DESNUTRICIÓN

Introducción

El pediatra y el enfermero de Atención Primaria (AP) son los mejores conocedores

del estado nutricional y de desarrollo de un niño, debido a que son los que realizan
el seguimiento periódico incluido en el Programa de Salud Infantil. Estos exámenes
de salud tienen como objetivo detectar de forma precoz diferentes patologías, entre
las que se encuentra la malnutrición, y hacer unas recomendaciones adecuadas
sobre la calidad y cantidad de la alimentación.

Concepto de malnutrición

Podríamos definir la malnutrición como "aquella situación en la que el organismo no

es capaz de mantener un adecuado aporte de calorías, vitaminas, minerales u otros
nutrientes necesarios para mantener la funcionalidad correcta de los diferentes
órganos y tejidos, lo cual interfiere en la respuesta normal del huésped frente a su
enfermedad y su tratamiento y, en el caso del niño, en su adecuado crecimiento y
desarrollo". Se considera un síndrome multifactorial en el que el factor común
principal lo constituyen las alteraciones de la alimentación, ya sea por exceso o por
defecto. Previamente, el término "malnutrición" se aplicaba exclusivamente al fallo
de medro, pero en el siglo xxi, en el que la obesidad infantil ha tomado cariz de
epidemia, debemos tener en cuenta que esta también se considera una forma de
malnutrición por exceso, la cual conlleva un riesgo para el desarrollo de otras
enfermedades como son la hipertensión arterial, la dislipemia, la diabetes, el
síndrome metabólico, la esteatosis hepática, la litiasis biliar, etc.

El término "fallo de medro" se aplica fundamentalmente a los pacientes menores de

tres años y lo constituye una situación en la que el niño no progresa
adecuadamente, incluso antes de que aparezcan signos evidentes de malnutrición.
Se define en función de la evolución del peso y la talla y en su detección juega un
papel esencial la consulta de AP. Los hallazgos que lo caracterizan son:

- Incremento de peso menor de dos desviaciones estándar durante un intervalo de

dos o más meses para lactantes menores de seis meses, o de tres o más meses
para los mayores de dicha edad.

- Una relación peso/talla inferior al percentil 3 (P3).

Clasificación y causas de desnutrición

Podemos clasificar la desnutrición según distintos criterios.

Según la etiología

- Primaria: por ingestión inadecuada o insuficiente de nutrientes, que generalmente

se asocia con problemas en relación con el entorno del niño:

• Alimentación insuficiente por escasez de recursos.

• Errores en la alimentación por defecto de técnica (biberones mal preparados,
frecuencia escasa) o dietas inadecuadas.

• Alteraciones en el vínculo madre-hijo y en el desarrollo de la conducta alimentaria

del niño. Los hábitos alimentarios se crean desde que el niño nace hasta la
adolescencia. Si la actitud de los padres es inadecuada, el niño desarrollará una
serie de alteraciones en relación con la comida que pueden llevarle a una ingesta
insuficiente (en cuanto a cantidad) o incorrecta (en cuanto a la calidad de los
alimentos ingeridos).

- Secundaria: debida a una enfermedad que dificulte el ingreso o la utilización

metabólica de los nutrientes:

• Imposibilidad de ingesta: encefalopatías, fisura palatina, anorexia secundaria a

enfermedades crónicas o quimioterapia, infecciones de repetición, etc.

• Maldigestión o malabsorción: fibrosis quística, parasitosis, enfermedad celiaca,

etc.

• Aumento del gasto, de las pérdidas o de los requerimientos: enfermedad

inflamatoria intestinal, cardiopatías, neumopatías, nefropatías, cáncer, etc.

Según la intensidad

Puede ser leve, moderada o grave, atendiendo a criterios antropométricos, clínicos

y/o analíticos, que se comentarán más adelante.

Según criterios clínicos

Clásicamente, y en especial para las formas más graves de desnutrición, se

describen tres tipos clínicos, atendiendo al componente predominante.

- Desnutrición tipo marasmo, también denominada desnutrición crónica o calórica:

debida a un déficit parcial o total de energía y nutrientes. Se caracteriza por
pérdida fundamental de masa grasa y en menor medida de masa muscular, que
aportarían sustrato energético cuando la ingesta se sitúa muy por debajo de los
requerimientos.

- Desnutrición tipo kwashiorkor, también denominada aguda por estrés o

desnutrición proteica: su etiopatogenia no está del todo aclarada y se piensa que
en ella influyen un inadecuado aporte proteico, carencia de potasio, retención de
sodio y mecanismos tóxicos. Se caracteriza por descenso de proteínas séricas,
edemas y disminución de la masa muscular.

- Desnutrición mixta, también denominada energético-proteica: engloba las dos

formas anteriores y es muy frecuente en la población hospitalaria, porque se
presenta en pacientes previamente desnutridos (tipo marasmo) que sufren una
enfermedad aguda (desnutrición tipo kwashiorkor).

Valoración del estado nutricional

El pediatra en su consulta de AP, apoyado por la Enfermería, tanto en las consultas

individuales como en las conjuntas, va a ser capaz de detectar precozmente la
existencia de un trastorno nutricional, así como determinar su gravedad y
comenzar tratamiento y/o remitirlo a un centro especializado en caso de que su
enfermedad lo precise. Esta labor se realiza a través de una historia clínica y una
exploración física y antropométrica adecuadas, además de algunas pruebas
complementarias seleccionadas.

Así, los objetivos de la valoración nutricional en AP serán:

- Controlar el estado de nutrición y crecimiento del niño sano, identificando

desviaciones.

- Orientar el origen del trastorno nutricional, en caso de detectarse.

- Evaluar la gravedad del trastorno.

- Valorar las reservas orgánicas y las alteraciones metabólicas que ocurren a

consecuencia del trastorno nutricional, en caso de contar con exploraciones
complementarias que lo posibiliten.

- Establecer las recomendaciones nutricionales o el tratamiento nutricional inicial en

el caso de necesitarlo, y valorar la respuesta al mismo.

Historia clínica

La historia clínica sigue siendo una herramienta muy importante para la valoración
nutricional en las diferentes consultas de AP. Así, debe realizarse tanto en consultas
programadas como a demanda, y en la valoración del pediatra y de Enfermería,
debiéndose hacer hincapié en los siguientes aspectos:

- Antecedentes personales:

• Evolución de la gestación y parto, para lo que contamos, entre otras fuentes de

información, con la colaboración de la matrona que ha seguido dicho proceso.

• Peso y talla al nacimiento, reflejando si el peso era adecuado a la edad

gestacional.

• Periodo neonatal inmediato y posterior, con los problemas que puedan haber
ocurrido.

• Tipo de lactancia, para lo que nuevamente contamos con la colaboración de la

matrona, apoyo fundamental durante los primeros días de lactancia.

• Cronología de la alimentación complementaria y tolerancia a la misma.

• Enfermedades padecidas, fundamentalmente gastrointestinales.

• Tiempo y calidad del sueño.

• Actividad física del niño.

• Tratamientos recibidos en el momento de la valoración o previamente.

- Antecedentes familiares: enfermedades hereditarias; enfermedades crónicas y
muertes precoces; situación nutricional de los padres, así como su desarrollo
durante la infancia, en cuanto a retrasos constitucionales de peso o de talla.

- Desarrollo:

• Evolución del peso, talla y perímetro craneal desde el nacimiento (si es posible
por medio de gráficas individuales y percentiladas).

• Desarrollo neurológico: adquisición de los hitos del desarrollo más importantes

(sostén cefálico, sedestación, bipedestación, habla, marcha liberada, etc.).

- Síntomas acompañantes (fundamentalmente digestivos): alteración del ritmo

intestinal (diarrea o estreñimiento), vómitos, dolor abdominal, rechazo de la
ingesta, irritabilidad en relación con las tomas, actitud y apetito frente a la comida.

- Valoración de la ingesta: el registro de la ingesta dietética nos aporta datos muy

valiosos en cuanto a cantidad y calidad de la ingesta de nutrientes, para conocer si
la ingesta calórica y de macro- y micronutrientes es adecuada para su edad y sexo.
Existen diversas técnicas de recogida, cada una de ellas con sus ventajas e
inconvenientes4:

• Recuerdo de 24 horas: consiste en referir de forma retrospectiva los alimentos

ingeridos el día previo a la consulta, con aproximación de las cantidades en forma
de medidas caseras o raciones. Es un método fiable, rápido y nos da una
información aproximada para el cálculo de energía y principios inmediatos. El
inconveniente es que el paciente puede omitir alimentos, infra- o sobrestimar
cantidades, o que el día registrado sea un día excepcional.

• Registro de varios días: consiste en que el paciente realice un registro prospectivo

de la ingesta de varios días, con aproximación de las cantidades en forma de
medidas caseras (habitualmente de tres o cuatro días, aunque se pueden registrar
hasta siete) y que debe incluir siempre un día de fin de semana. Es un método
fiable y preciso y nos da una, información detallada para el cálculo de energía y
principios inmediatos. El inconveniente es que requiere una importante colaboración
por parte del niño y de los padres y puede inducir a una modificación de la
alimentación durante los días que se está recogiendo. Esta herramienta es laboriosa
y difícil de desarrollar sin la colaboración de un dietista o de personal
específicamente entrenado, por lo que su aplicación en Atención Primaria es más
limitada.

• Cuestionario de frecuencias: consiste en la recogida de los alimentos ingeridos

organizados por grupos de alimentos, especificando el número de veces que se
consume durante un periodo de tiempo (día, semana, mes, etc.). Es de fácil
realización y útil en estudios epidemiológicos en niños mayores. Sin embargo, es
poco útil para valorar la ingesta calórica y en niños pequeños con dieta homogénea.

Para la valoración de la ingesta de energía y principios inmediatos, una vez

recogidos los datos, resulta útil contar con una herramienta informatizada que nos
facilite el procesamiento de los datos.

Exploración física
Se realizará con el paciente desnudo y nos fijaremos fundamentalmente en:

- La constitución del paciente: el aspecto que el niño tiene al desnudarlo debería

orientar al pediatra sobre su situación nutricional.

- Presencia de alteraciones sugestivas de organicidad: distensión abdominal,

hipotrofia de nalgas, palidez cutánea, alteraciones de los anejos cutáneos, mucosas
o esmalte dentario, etc. (tabla 1).

- Desarrollo puberal.

Valoración de las proporciones y la composición corporal

El análisis de la composición corporal es un elemento esencial en la valoración

nutricional. Existen diversos métodos para su estimación, con diferente precisión y
grado de complejidad: antropométrico, bioquímico, eléctrico, isotópico, etc. 6. Cada
método es diferente y valora distintos aspectos, por lo que muchas veces son
complementarios. No todos ellos son de aplicación rutinaria en la práctica clínica
diaria, siendo el más accesible en la consulta de AP el método antropométrico.

Método antropométrico

Se trata de una técnica de aplicación sencilla, rápida y barata, que resulta fiable
cuando es realizada por personal debidamente entrenado. Puede ser llevada a cabo
por el pediatra o enfermero, por lo que su uso, en mayor o menor profundidad,
debería estar sistematizado en AP. Se usan numerosas medidas antropométricas
para la valoración del estado nutricional, ya que ninguna medida aislada es
suficiente para la completa caracterización del estado nutricional. Debe emplearse
un equipo adecuado que incluya un tallímetro, una báscula, una cinta métrica y, en
caso de disponer de él, un lipocalibrador, cuya precisión debe revisarse
periódicamente. Cuando el pediatra o el personal de Enfermería recogen las
medidas antropométricas de forma adecuada y se comparan con los estándares de
referencia apropiados, el médico será capaz de evaluar el estado nutricional y
programar revisiones periódicas conjuntas, así como controlar el progreso
individual del paciente.

Peso

Es la medida antropométrica más usada y útil en la práctica pediátrica. Como

inconvenientes, presenta ser poco precisa y variable según la ingesta, la excreción
y el grado de hidratación, así como con la presencia de masas y colecciones líquidas
anormales. Indica aumento de tejido graso, magro, hueso, agua y vísceras, y por
tanto no discrimina los distintos compartimentos corporales ni valora la distribución
de la grasa. Presenta valores distintos en función de la edad y depende
fundamentalmente del sexo y la talla del individuo. Por tanto, para interpretarlo se
debe correlacionar con otras magnitudes como la talla y/o la proporción relativa de
tejidos graso y magro.

La medida debe realizarse con el paciente desnudo, o con muy poca ropa en el caso
de los escolares, en una báscula con 0,01 kg de margen en los lactantes y de 0,1
kg en el niño mayor.

Longitud o talla

La evolución lineal de la talla refleja la historia nutricional y la herencia, y ayuda a

distinguir las alteraciones nutricionales de corta y larga evolución. Una afectación
de la talla en un niño desnutrido va a ser un claro indicador de afectación
nutricional de larga evolución. La medición debe hacerse según las tablas de
referencia. Generalmente, por debajo de dos años se valora la longitud en decúbito
y en mayores de dos años la talla en posición supina.

Para la medición de la longitud en niños pequeños, debe emplearse un tallímetro

infantil horizontal o una tabla de longitud no flexible con la tabla cefálica fijada y
una tabla móvil para los pies. Se requieren dos personas, una fija la cabeza del
paciente firmemente contra la tabla cefálica, con el plano de Frankfurt
perpendicular al suelo (el plano de Frankfurt se extiende desde el margen inferior
de la órbita hasta el margen superior del canal auditivo externo), mientras que la
segunda desliza la tabla móvil.

La talla en los niños mayores debe medirse con un tallímetro vertical con tabla
cefálica que se desplace suavemente y esté totalmente perpendicular al tallímetro.
El niño ha de permanecer totalmente erecto con los talones, las nalgas y la zona
occipital apoyados contra el tallímetro.

Perímetro craneal

La medición del perímetro craneal debe incluirse en la exploración rutinaria de los

niños hasta los tres años de edad, pues detecta alteraciones relacionadas con el
sistema nervioso central, si bien no es útil como marcador nutricional en los niños
con macro- o microcefalia. La cinta métrica debe colocarse por encima del reborde
supraorbitario y ajustarse alrededor del reborde occipital hasta que se alcance la
circunferencia máxima.

Índices de relación peso/talla

Son sencillos de obtener y aportan información en ausencia de otras técnicas más

precisas. Los principales, así como su interpretación, se recogen en la tabla 2.
- La relación peso/talla informa sobre la masa corporal en relación con la talla
actual, independientemente de la edad del paciente. Se valora mediante el percentil
o la puntuación Z.

- El porcentaje de peso estándar, o índice de Waterlow para el peso, y el porcentaje

de talla ideal para la edad, o índice de Waterlow para la talla, se definieron para
categorizar únicamente la subnutrición.

- El índice nutricional o de Shukla relaciona el peso y la talla de cada individuo con

el P50 de ambos parámetros para su edad. Se utiliza para clasificar las alteraciones
por exceso y por defecto.

- El índice de masa corporal (IMC) se calcula dividiendo el peso en kg por el

cuadrado de la talla en metros. Las cifras absolutas para clasificar el IMC
empleadas en adultos no son válidas en niños, ya que la relación entre el peso y la
talla va cambiando con la edad. Por ello, se debe valorar el percentil o puntuación Z
del IMC en las tablas de referencia. Como puntos de corte para el sobrepeso, la
obesidad y la subnutrición, pueden utilizarse los criterios propuestos por Cole. Hay
que tener en cuenta que el IMC no permite distinguir entre la masa grasa y la masa
libre de grasa; así, la composición corporal puede variar mientras el peso y, por lo
tanto, el IMC permanecen estables. El IMC se va a modificar con el desarrollo
puberal, por lo que en niños con maduración temprana o tardía, estos datos deben
emplearse con precaución.

Perímetro braquial

Es una medida de los depósitos musculares y grasos. Debe emplearse una cinta
métrica colocada rodeando el brazo de forma perpendicular a su eje mayor, en el
punto medio entre el acromion y el olécranon, y con el antebrazo flexionado 90.

Pliegues grasos cutáneos

Son medidas del tejido adiposo de la zona subcutánea, donde se encuentra

aproximadamente el 50% de la grasa corporal. Se precisa un lipocalibrador con
escala de 0,2 mm. Su principal desventaja es que presenta una gran variabilidad
inter- e incluso intraobservador, por lo que es fundamental un adecuado
entrenamiento previo. Se pueden obtener en distintas zonas, siendo las más
frecuentes en las extremidades:

- El pliegue del tríceps va a estar relacionado con la grasa en las extremidades, y su

descenso es un buen indicador de malnutrición. Se mide en la cara posterior del
brazo, a la altura del punto medio entre el acromion y el olécranon.

- El pliegue subescapular está relacionado con la masa troncular, aunque no

directamente con la grasa visceral. Va a proporcionar datos sobre el estado
nutricional a largo plazo, fundamentalmente. Se toma 1 cm por debajo de la punta
de la escápula, en un ángulo de 45o con el raquis.

- El pliegue bicipital se mide en la cara anterior del brazo, en el punto medio entre
la fosa antecubital y la cabeza del húmero.

- El pliegue suprailíaco estima la grasa abdominal o central, y se mide en la

intersección entre la cresta ilíaca y la línea axilar media.

A partir de los pliegues cutáneos podemos calcular la masa grasa corporal total,
utilizando diferentes ecuaciones para el cálculo de la densidad corporal, como las de
Brook o Durnin1, y aplicando posteriormente la fórmula de Siri, en la que se asume
que la densidad de la masa grasa es de 0,9 g/l y la de la masa libre de grasa es de
1,21 g/l de forma constante (tabla 3).
Estándares de referencia

Los datos obtenidos en las mediciones antropométricas no sirven si no se comparan

con estándares de referencia. Así, expresaremos la situación de nuestro paciente en
percentiles o por medio de puntuaciones Z:

Los primeros sitúan al paciente en un punto que expresa qué porcentaje de niños
de la misma edad y sexo se encuentra por encima y por debajo de nuestro
paciente; es decir, sitúa al niño en el grupo de referencia. La puntuación Z muestra
cuánto se desvía el paciente de la mediana, expresándolo en número de
desviaciones estándar, y es de mayor utilidad en los pacientes que están fuera de
percentiles. Las equivalencias son: P50: Z = 0; P97: Z = +1,88; P3: Z = -1,88.

Diferentes curvas antropométricas de referencia han sido publicadas tanto en

Estados Unidos como en Europa. La OMS publicó en 2006 sus últimos estándares
de crecimiento hasta los cinco años. En Europa, son clásicas las publicadas por
Tanner en 1975 y, más recientemente, se ha publicado el estudio multicéntrico
Euro-Growth 2000, para niños europeos hasta los tres años. En España, en 1988
Hernández y cols. publicaron datos de un estudio semilongitudinal de niños de 0-18
años de edad. En los últimos años, otros grupos han publicado datos para peso,
talla, IMC y pliegues subcutáneos desde el nacimiento hasta los 24 años,
correspondientes a estudios transversales y longitudinales. Recientemente, se
analizaron conjuntamente los distintos estudios en uno solo y en abril de 2008
Carrascosa y cols. publicaron el Estudio Transversal Español de Crecimiento.

Método bioquímico

La medición de determinadas sustancias en sangre u orina puede aportar

información complementaria acerca del estado de algunos nutrientes en el
organismo, así como de la repercusión de la desnutrición sobre algunos
compartimentos corporales. Siempre se debe tener en cuenta que el diagnóstico de
la desnutrición es clínico, una observación analítica puede apoyar el diagnóstico
pero no servirá para descartarlo y debe ser siempre interpretada conjuntamente
con otros métodos de valoración. A continuación se citan algunas determinaciones
frecuentemente accesibles desde la consulta de AP.

Niveles de proteínas séricas

- Albúmina: su descenso refleja una disminución de la proteína corporal y/o de la

ingesta. Su prolongada vida media hace que no sea un marcador precoz. Su uso se
encuentra limitado por los diversos factores que pueden influir en sus niveles
plasmáticos (hepatopatía, alteraciones del estado de hidratación, salida al espacio
extravascular en situaciones de sepsis, etc.).

- Transferrina: sus valores se encuentran disminuidos en la malnutrición proteico-

calórica, aunque al tratarse de un reactante de fase aguda resulta muy importante
valorar simultáneamente otros reactantes de fase aguda. En situaciones de
ferropenia pueden aumentar sus niveles.

- Prealbúmina, proteína transportadora de retinol y fibronectina: de vida media más

corta, detectan de forma precoz la malnutrición proteica y sus niveles aumentan
rápidamente cuando se inicia la recuperación. En situaciones de uremia pueden
aumentar sus niveles, y disminuir en estados catabólicos intensos.

Niveles de vitaminas y oligoelementos

- Vitaminas: liposolubles (disminuidas en enfermedades que cursan con

maldigestión/malabsorción grasa, en síndromes colestáticos o en déficits
alimentarios); hidrosolubles (disminuidas en déficits alimentarios).

- Minerales y oligoelementos:

• Hierro: en los países desarrollados no es infrecuente la deficiencia de hierro sin

anemia, especialmente asociada a déficits alimentarios y malnutrición leves. Los
diversos parámetros disponibles para analizar su cinética pueden informar acerca
de una ferropenia latente (disminución del contenido de hemoglobina reticulocitaria
y ferritina), de una ferropenia manifiesta (además de lo anterior, disminución de la
sideremia y del índice de saturación de la transferrina, y aumento de la capacidad
total de fijación del hierro) o de una anemia ferropénica (disminución de las cifras
de hemoglobina y del volumen corpuscular medio).

• Zinc, cobre, cromo, selenio: disminuidos en malnutrición moderada-grave y

enfermedades con malabsorción4.

Estudio lipídico

Colesterol total, HDL, LDL y triglicéridos: sus niveles se encuentran disminuidos en

malnutrición crónica. En situaciones de sobrepeso y obesidad también puede haber
alteraciones del perfil lipídico.

Otros marcadores de patología asociada al sobrepeso y la obesidad

Hemoglobina glucosilada, índice de resistencia periférica a la insulina (alterados en

caso de diabetes tipo 2); hormona tiroestimulante y T4 libre.

Bibliografia:

-Herrero Álvarez M., Moráis López A.B., Pérez Macarrilla J.D.. Valoración nutricional en Atención Primaria,
¿es posible?. Rev Pediatr Aten Primaria [Internet]. 2011 Jun [citado 2017 Ago 22] ; 13( 50 ): 255-269.

-OMS

ALERGIA A PESCADOS Y MARISCOS

INTRODUCCIÓN

El consumo de pescado y mariscos ha aumentado en todo el mundo, debido en gran parte a la

preocupación de los niveles elevados de grasa por la ingesta de carne roja.
Los mariscos y el pescado han sido considerados como una alternativa saludable al ser una
fuente de proteínas y ácidos grasos como omega 3, el aumento en el consumo de estos
alimentos pudiera ser una de las causas de mayor número de reacciones.

Los crustáceos habitan en el ecosistema marino, tierra y en aguas dulces. Existen de 50,000 a
67,000 especies en todo el mundo, los moluscos comprenden el 23% de todas las especies
marinas. Existen aproximadamente 85,000 especies, fuente importante de alimento para
humanos.

DEFINICIÓN

Respuesta adversa ocasionada por mecanismos inmunológicos que ocurren posterior al

contacto con proteínas de pescado o mariscos.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia de 0.2-0.5% para pescado y hasta un 5% de reacciones a mariscos. En niños

hispanos, se ha encontrado alergia a crustáceos y moluscos en 3.8% y 1.6% respectivamente
mientras que en adultos hasta de 33%.

CLÍNICA

En individuos sensibles pueden aparecer síntomas con la sola inhalación de los vapores de
cocción o de las partículas desprendidas durante la manipulación.

Los síntomas suelen aparecer entre los 15 minutos y 2 horas después de la ingestión, aunque
en pacientes con alergias a moluscos con síntomas respiratorios y cutáneos se han descrito
reacciones tardías de hasta 7 horas después.

A veces la reacción alérgica requiere factores aceleradores coincidentes con la ingesta de

marisco, como es el caso de anafilaxia inducida por ejercicio asociada a alergia alimentos. En el
caso del marisco, también se pueden sufrir reacciones si coincide que antes de comerlo se
tomó algún antiinflamatorio.

Los pacientes atópicos suelen presentar con frecuencia síntomas más graves. La mayoría de los
alérgicos a mariscos son atópicos y el 80% suele estar sensibilizados a ácaros.

La urticaria y angioedemas agudos son los síntomas referidos más frecuentes en alergia a
crustáceos y moluscos. Es de destacar la dermatitis de contacto proteínica y la urticaria de
contacto, que se producen al manipular el alimento y se manifiestan con eccema (picor,
enrojecimiento, descamación y pequeñas ampollas) o ronchas y de predominio en manos.

Los alérgenos del marisco aerosolizados pueden provocar síntomas de rinoconjuntivitis y

asma. Esta vía de sensibilización es la causa de asma profesional, y esta sensibilización
respiratoria precede a síntomas de alergia alimentaria.

Existe identificado una patología laboral (dermatitis de contacto, urticaria y asma ocupacional)
en la industria alimentaria de la manipulación del marisco como consecuencia del desarrollo
de alergia al mismo por los trabajadores. La mejor estudiada es la industria del cangrejo, y
entre los factores de riesgo más importantes a la sensibilización alérgica mediada por Ige y
aparición de asma está la atopía y el tabaquismo.

Cuando esta alergia aparece en edad adulta suele ser persistente, por lo que deberá observar
las medidas de evitación de por vida.
ALÉRGENOS

La gamba es el marisco más estudiado desde el punto vista alérgico. Aunque los mariscos
tienen una gran variedad de proteínas, sólo unas pocas son alergénicas y la mayoría de ellas
son glicoproteínas hidrosolubles y termoestables.

Los alérgenos del marisco se extraen de extractos crudos y cocidos de los distintos géneros y
especies. Se ha valorado la necesidad de extractos purificados y bien caracterizados para
mejorar el diagnóstico.

El marisco cocido mantiene toda su alergenicidad y el agua de cocción contiene los mismos
alérgenos.

En el caso de la gamba existe la posibilidad de sensibilización a un único alérgeno, específico

de la especie, lo que puede explicar los síntomas. También se han aislado alérgenos del
cangrejo, percebe, calamar.

La tropomiosina es el alérgeno mayor de los crustáceos y puede justificar la reactividad

cruzada clínica entre diferentes especies de crustáceos y moluscos. Este panalérgeno justifica
la reactividad cruzada con otros artrópodos no comestibles, como son los ácaros.

La tropomiosina es el alérgeno mayor de los crustáceos y puede justificar la reactividad

cruzada clínica entre diferentes especies de crustáceos y moluscos. Este panalérgeno justifica
la reactividad cruzada con otros artrópodos no comestibles como son los ácaros. Sin embargo
la tropomiosina de los vertebrados no es alergénica.

Aunque los alérgicos a mariscos suelen estar sensibilizados a varias familias, hay personas con
alergia a una única familia.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico lo realiza el alergólogo en base a la historia clínica del paciente: síntomas de la

reacción ya sea local o sistémica, relación temporal con la ingestión, contacto o inhalación o
exposición a aerosoles del marisco. Tras ello se realizan las pruebas cutáneas con la técnica
prick y las pruebas serológicas (IgE específica).

Los mariscos son los alimentos con lo que parece existir una mejor correlación entre los
resultados de la prueba cutánea en prick y la reacción de hipersensibilidad clínicamente
demostrada.

La resolución de los síntomas tras la dieta exenta de marisco nos apoyará la sospecha de
alergia. En algunos casos se deberá valorar la necesidad de factores acompañantes, como la
realización de ejercicio o la administración de medicación antiinflamatoria.

A veces es necesario realizar diagnóstico diferencial debido a reacciones adversas por la

ingestión de mariscos contaminados con gérmenes, toxinas y parásitos o consecuencia de los
conservantes (sulfitos).

TRATAMIENTO

El único tratamiento de la alergia al marisco es la dieta de exclusión y en personas muy

sensibles se deberá evitar la exposición inhalativa.
Normalmente, si somos alérgicos a un tipo de marisco, por ejemplo crustáceos, tendremos que
evitar esa familia entera de alimentos.

Los individuos alérgicos al marisco deberían ser cuidadosos cuando comen en un restaurante.
Deberían evitar los restaurantes de pescados y mariscos, debido al riesgo de contaminación a
que están expuestas las comidas que no son a base de pescado al tomar contacto con
mostradores, espátulas, aceite de cocina, freidoras o parrillas en las que se preparó el pescado.
Además, la proteína de marisco puede ser transportada por el aire durante la preparación y
provocar una reacción alérgica.

Recordar que se debe evitar darle alimentos que hayan sido fritos en aceite en el que
previamente se haya cocinado marisco, o que hayan sido cocinados en recipientes o
manipulados con utensilios previamente utilizados en la elaboración de platos con marisco, y
que no hayan sido previamente lavados y enjuagados concienzudamente.

Si el paciente alérgico al marisco tiene asma o urticaria, observe si tiene agudizaciones cuando
Vds. cocinan marisco en casa (aunque el alérgico no llegue a comerlo), cuando entra en una
pescadería, o en un bar/restaurante en el que se esté cocinando marisco, etc. En caso de que
así sea, dejen de comprar y cocinar marisco en casa, y consulten con su Especialista.

Se recomienda siempre limitar al máximo el consumo de productos industriales y una lectura

cuidadosa del etiquetado.

También es muy recomendable que el alérgico porte, en un brazalete, pulsera o chapa

identificativa, con letra clara y bien visible, su calidad de alérgico y a qué alimento en concreto
lo es.

Se debe consultar al médico especialista la conveniencia de llevar adrenalina auto inyectable

(ALTELLUS o JEXT), y que paciente, familiares y cuidadores tengan el entrenamiento necesario
para su administración.

Se debe advertir siempre al médico y al farmacéutico la condición de alérgico y, aún así, ante
cualquier medicamento, se debe leer cuidadosamente el prospecto en el apartado de
composición.

ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LA LECHE DE VACA

Se define como una reacción adversa reproducible de tipo inmunológico inducida por la
proteína de la leche de vaca.

PREVALENCIA
Las alergias alimentarias se encuentran en cualquier grupo de edad, siendo más frecuentes en
la primera infancia. Al ser la leche el primer alimento no homólogo que se introduce en la dieta
de un lactante, es la APLV la primera alergia que debuta, afectando a un 2% de la población, En
España el porcentaje de alérgicos a leche de vaca en el primer año de vida se sitúa entre el
0,36% y el 1,95%. Ocupa el tercer lugar en las patologías alérgicas detrás de la alergia al huevo
y al pescado, Los datos varían según la fuente consultada, por lo que es difícil cuantificar el
número real de alérgicos, Se habla de obtención de tolerancia en un 85% antes de los 3 años.

Son factores de riesgo para sufrir alergia a las proteínas de la leche de vaca los siguientes:

 Rasgo atópico familiar

 Administración precoz de PLV con posterior lactancia materna (biberón en
maternidades)
 Administración intermitente de PLV durante la lactancia materna

CLÍNICA

Frecuentemente se ponen de manifiesto los síntomas en el primer contacto aparente con la

leche, como la introducción de biberón. Incluso a veces durante la lactancia materna se ven
síntomas por el paso de proteína a través de la secreción láctea como pueden ser la
exacerbación de dermatitis.

En el caso de alergia a proteínas lácteas de hipersensibilidad inmediata (IgE mediada), la clínica

aparece en menos de 60 minutos desde la toma, y la gravedad de los cuadros de alergia a la
leche es muy variable dependiendo del grado de sensibilización y de la cantidad ingerida.

Además de por ingestión, la leche puede producir síntomas por contacto cutáneo directo o
indirecto (besos, roces, vómitos) y también síntomas respiratorios por inhalación.

Por orden de frecuencia, lo más habitual son síntomas cutáneos, seguidos de digestivos o
asociación de ambos y finalmente respiratorios y anafilaxia. En ocasiones, los síntomas son
leves y poco valorados o no relacionados aparentemente con el alimento.

En el caso de alergia a proteínas lácteas no IgE mediadas, los síntomas tardan más en aparecer
y pueden ser crónicos, llegando a afectar el estado nutricional. Destacan los síntomas
digestivos aunque puede haber también síntomas cutáneos y respiratorios. El cuadro más
típico es la enteropatía a proteínas lácteas, más conocido como IPLV (intolerancia a proteínas
lácteas) Una descripción más detallada de los síntomas se puede ver en Manifestaciones
clínicas.

ALÉRGENOS

Las proteínas son las responsables de la alergenicidad de la leche:

CASEINAS: son el 80% de las proteínas de la leche entera:

 Bos d8: alfa caseína (pm 23,6KD) 42%

  Betacaseina (pm 23,9KD) 25%
 Kappacaseina (pm19 KD) 09%

SEROPROTEINAS: las proteínas del suero son un 2% del total de la leche entera.

 Betalactoglobulina (blg) bos d5 (pm 18,3 kd) 9%

 Alfalactoalbumina (ala) bos d4 (pm14,2 kd) 4%
 Seroalbumina bovina (bsa) bos d6 (pm 67 kd) 1%
 Inmunoglobulinas bovinas (bgg) bos d7 2%

Otras proteínas en menor proporción: lactoferrina, transferrina, lipasa

Cuando comienza la lactancia artificial los niños reciben un tipo de leche conocida como leche
de inicio y luego leche de continuación, la denominación médica correcta de este tipo de leche
para alimentar a lactantes es fórmula adaptada. Estas fórmulas se fabrican a partir de leche de
vaca, pero realizando modificaciones para acercarse lo máximo posible a la composición de la
leche materna. Se añade suero láctico para que la relación proteínas séricas/caseína pase de
20/80 de la leche de vaca a 40/60 que tienen las fórmulas adaptadas.

El inconveniente es el aumento que sufren en Betalactoglobulina, esta es una proteína

totalmente extraña para la especie humana ya que no existe en la leche materna. Por ello es
una proteína muy alergénica que se introduce en la alimentación del lactante en el momento
en que se están estableciendo los mecanismos de tolerancia inmunológica.

La caseína, también llamada alérgeno mayor se considera la responsable de la persistencia de

la alergia.

DIAGNÓSTICO

Al igual que en otras alergias alimentarias el estudio alergológico consiste en:

 Historia clínica
 Pruebas cutáneas: prick test a leche y sus fracciones. Se puede realizar con extractos
comerciales, leche de vaca y fórmulas adaptadas.
 Determinación sanguínea de IgE específica a las distintas proteinas.
 Exposición controlada, si no hay causa que lo desaconseje: anafilaxia o reacción
reciente
 La suma de ellos, interpretado por el alergólogo es lo que establece el verdadero
diagnóstico, Una vez establecido el diagnóstico se realizan revisiones periódicas en las
que el alergólogo evalúa la evolución. En el caso de la APLV, como el inicio suele
ocurrir en el primer semestre de vida, es habitual realizar una revisión seis meses
después del cuadro inicial. A partir de ese momento y hasta los 4 años de edad, en la
mayoría de los casos, se revisa al paciente anualmente repitiéndose el estudio
alérgico.

TRATAMIENTO

Dieta estricta de eliminación de leche, derivados y productos que la contengan, mientras no se

compruebe tolerancia.
Excluyendo también leche de cabra y oveja, ya que por la similitud de sus proteínas, puede
producir igualmente reacción alérgica.

Si se mantiene la lactancia materna, la madre seguirá una dieta sin PLV.

Si se establece lactancia artificial se usarán fórmulas especiales siguiendo las recomendaciones

del alergólogo. Se puede ver más información en la siguiente sección: Fórmulas especiales

Se debe prestar atención rigurosa al etiquetado de los alimentos, teniendo en cuenta que
podemos encontrar lecho como alérgeno oculto. Las PLV se encuentran en lácteos y derivados,
pero también están presentes en otros productos manufacturados como pan, fiambres,
embutidos, pescados congelados, golosinas, conservas, cosméticos y medicamentos.

También es destacable la presencia de PLV en cantidades traza en alimentos que originalmente

no las contiene, como consecuencia de contaminación industrial, debida a fabricación conjunta
con otros alimentos que si tienen PLV, o en la misma cadena de fabricación.

Numerosos aditivos empleados en la industria proceden de la leche.

La lactosa, al ser un azúcar, no provoca una reacción del sistema inmunitario, pero hay
proteínas que la acompañan y que no se pueden eliminar en los procesos de purificación y
ellas pueden desencadenar reacciones en individuos muy sensibilizados.

Se recomienda siempre limitar al máximo el consumo de productos industriales.

También es muy recomendable que el alérgico porte, en un brazalete, pulsera o chapa

identificativa, con letra clara y bien visible, su calidad de alérgico y a qué alimento en concreto
lo es.

Se debe consultar al médico especialista la conveniencia de llevar adrenalina auto inyectable

(ALTELLUS o JEXT), y que paciente, familiares y cuidadores tengan el entrenamiento necesario
para su administración.

Se debe advertir siempre al médico y al farmacéutico la condición de alérgico y, aun así, ante
cualquier medicamento, se debe leer cuidadosamente el prospecto en el apartado de
composición.

Alergia Alimentaria

Introducción

La alergia a alimentos es una patología clásica cuya frecuencia va en aumento. El desarrollo de

los métodos diagnósticos, no siempre sencillos, ha permitido conocer mejor esta enfermedad
y, por otra parte, el mayor conocimiento de la fisiopatología ha favorecido la identificación de
nuevos cuadros clínicos asociados a reacciones adversas a alimentos. Aunque el tratamiento
de la alergia alimentaria es la exclusión del alérgeno responsable, las investigaciones más
recientes han abierto el camino a la posibilidad de nuevas terapias. Otro de los temas
actualmente más debatidos es el de la prevención de la alergia a alimentos.

Epidemiologia

Las reacciones adversas a alimentos son muy comunes. En un estudio efectuado en España,
por ejemplo, ocuparon el quinto lugar entre los trastornos que trata un alergólogo, debidos a
diferentes causas. Sin embargo, únicamente se entiende por alergia alimentaria la que está
mediada por un mecanismo inmunológico. La prevalencia de reacciones adversas alimentarias
en adultos supera el 30%, mientras que la alergia alimentaria mediada por IgE no suele ser
mayor al 2%. En niños, se calculan cifras cercanas al 5% de alergia alimentaria, y las reacciones
son más frecuentes en personas que tienen historia personal o familiar de otras enfermedades
alérgicas. Más de un 15% de la población general cree ser alérgica a algún alimento, pero los
estudios realizados sugieren que el predominio real de alergia a los alimentos es del 1,5-2% en
la población adulta (Wesley Burks A. Food Allergies. ACP Medicine. 2003).

Conceptos

La Academia Europea de Alergología e Inmunología Clínica (EAAACI) propuso, en el año 2001,

una nomenclatura revisada para la alergia con objeto de facilitar el uso de unos términos
internacionalmente aceptados, actualizados a su vez en el 2003 por la Organización Mundial
de Alergia (WAO). La nomenclatura se basa en el mecanismo que inicia la reacción,
normalmente inflamatoria, y que causa los signos y síntomas de la enfermedad alérgica.

La hipersensibilidad describe los signos o síntomas, reproducibles objetivamente, que se

inician con la exposición a un estímulo a dosis tolerada por personas normales. Se ha
propuesto el término de hipersensibilidad a alimentos como sinónimo de cualquier reacción
adversa a alimentos.

El término alergia se reserva para aquellas reacciones en las que está implicado un mecanismo
inmunológico específico. La reacción de hipersensibilidad alérgica a alimentos es la alergia
alimentaria. Cuando no se demuestran estos mecanismos se utiliza el término de
hipersensibilidad no alérgica.

Atopia es la tendencia familiar o personal a producir anticuerpos específicos Ig E en respuesta

a dosis bajas de alergenos, generalmente proteínas, y a desarrollar síntomas típicos de asma,
rinoconjuntivitis, eczema o dermatitis. Este término hace referencia a una predisposición
genética. Alergeno de un alimento es el antígeno o proteína capaz de inducir una respuesta
alérgica. Anafilaxia es una reacción de hipersensibilidad generalizada o sistémica grave con
riesgo vital.

Clasificación

El Subcomité de Reacciones Adversas a Alimentos de la European Academy of Allergology and

Clinical Imnunology (EAACI) propone una clasificación de las reacciones adversas basada más
en los mecanismos que en las manifestaciones clínicas.

Reacciones adversas tóxicas

Están causadas por sustancias tóxicas que producen trastornos en cualquier persona. Entre los
ejemplos de contaminantes podemos citar las toxinas bacterianas (Clostridium botulinun), las
micotoxinas, los metales pesados, los pesticidas y los antibióticos; y entre los naturales están
los glucósidos cianógenos, los bociógenos (el berro y el nabo) y la solanina (patatas y tomates
verdes).

Reacciones adversas no tóxicas

Están causadas por sustancias no tóxicas y que solamente afectan a personas susceptibles.
Dentro de este tipo, encontramos:

• Reacciones alérgicas. Las con origen inmunológico, sobre todo mediadas por IgE. Hay otras
reacciones que pueden no estar mediadas por IgE, como la enfermedad celíaca.

• Intolerancia. Producidas por un mecanismo no inmunológico. Puede ser metabólica, en

relación con un déficit de enzimas involucradas en el metabolismo de un alimento (p. ej.,
déficit de lactasa, la enzima que metaboliza el azúcar de la leche); farmacológica, por
compuestos químicos presentes de forma natural en los alimentos (histamina, fenilalanina,
tiramina, etc.) o indeterminada, en la que participan ambos mecanismos u otros no bien
aclarados.

Manifestaciones Clínicas

La alergia o hipersensibilidad alimentaria es la reacción adversa que presenta un individuo, tras

la ingesta de un alimento, de patogenia inmunológica comprobada. Se produce sólo en
algunos individuos previamente sensibilizados y puede ocurrir después de entrar en contacto
con muy pequeñas cantidades de alimento.

El contacto del alérgeno, en este caso el alimento, con el organismo desencadena la reacción
alérgica. En esta reacción, el cuerpo del individuo produce anticuerpos que trataran de unirse
al antígeno o alérgeno para neutralizarlo y eliminarlo. Los anticuerpos conocidos como IgE
reaccionan ante los alérgenos, lo que, a su vez, produce una reacción en los mastocitos y
basófilos que con la secreción de histamina, leucotrienos y prostaglandinas, causarán la
sintomatología alérgica. Las características de estos síntomas dependerán del tipo de alérgeno,
la vía de entrada y la sensibilidad del paciente, como principales factores.

En un estudio realizado por SEAIC (Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica) en

1992, donde se relacionan la frecuencia de síntomas con los principales alérgenos
alimentarios. Se constata una aparición de síntomas cutá- neos en un 90% de los casos,
síntomas digestivos en un 20%, las crisis de asma y rinitis se presentan en un 13 y un 10%,
respectivamente, y se deduce, además, que los pacientes podían presentar uno o más
síntomas en la reacción alérgica. Las reacciones alérgicas pueden ser inmediatas y
normalmente localizadas, o reacciones de hipersensibilidad retardada que tardan horas o
incluso días en desarrollarse. La mayoría de las reacciones alérgicas es relativamente leve;
ahora bien, en ocasiones se puede dar anafilaxia (afección multisistémica, con implicación de
al menos dos órganos y un cuadro de gravedad variable). Se calcula que los alimentos son la
causa de aproximadamente un tercio de los cuadros de shock anafiláctico.
Principales alérgenos alimentarios

Los alérgenos alimentarios son de origen animal o vegetal. Cada alimento tiene un número
considerable de proteínas que potencialmente pueden ser alergénicas. La parte del alérgeno
que es reconocida por la IgE específica se denomina epitopo. Se considera que los alérgenos
alimentarios son glucoproteínas, que representan una mínima porción del alimento, pero
tienen una gran potencia biológica, por lo que reducidas cantidades bastan para desencadenar
síntomas importantes. Los alérgenos alimentarios pueden ser modificados por la acción del
calor, con lo que puede disminuir o aumentar su alergenidad. Por otra parte, la hidrólisis
enzimática es otra causa de modificación. Un elemento a tener en cuenta es la posibilidad de
reactividad cruzada. Esto se explica por la posibilidad de reacción del anticuerpo IgE frente a
epitopos iguales o similares de alérgenos diferentes. Un ejemplo demostrativo puede ser la
existencia de algunos antígenos del látex que están presentes en diferentes alimentos de
origen vegetal, sobre todo en frutas. Esto, en la práctica, significa pacientes con
hipersensibilidad al látex que presentan también reacciones alérgicas a determinados
alimentos. La aparición de la reacción alérgica en una persona concreta depende en gran
medida de la exposición al alérgeno; es por esto por lo que son determinantes, a la hora de
señalar los principales alimentos que causan alergia, los hábitos alimentarios. Si nos centramos
en España, en la infancia los alimentos implicados son la leche, el huevo, el pescado, las
legumbres y los frutos secos. Los niños tienen en la leche y derivados lácteos la base de la
dieta. El huevo (y alimentos que lo contienen) se utiliza también con frecuencia en la
alimentación infantil. El pescado es otro alimento que se introduce pronto en la dieta. Sin
embargo, en otros países, como Estados Unidos, donde se utiliza de manera frecuente la
mantequilla de cacahuete, este alimento es la tercera causa de alergia, o como en Italia, donde
el trigo (por el consumo de pasta) es también la tercera causa en alergia alimentaria. En los
adultos, el perfil va cambiando y por lo general desaparece la alergia a la leche y también
disminuye la alergia al huevo. Los alimentos más importantes en esta etapa son los frutos
secos, mariscos y frutas.
Diagnostico

Se establece en tres etapas:

• En la primera, se intenta determinar y relacionar la clínica del paciente con el alimento o

alimentos; se realiza la historia clínica y la exploración.

• En la segunda, se trata de identificar una sensibilización al alimento mediante la realización

de pruebas cutáneas o la determinación de IgE específica.

• En la tercera, se comprueba si el alimento sospechoso es el responsable de la clínica.

Tratamiento

Podemos hablar del tratamiento desde tres puntos de vista: el tratamiento etiológico, el
sintomático y el específico.

Tratamiento etiológico

El primer paso dentro de la terapéutica de la alergia es la eliminación del alérgeno causante de

la sintomatología clínica. Las recomendaciones de la EAACI (Comité de Reacciones Adversas a
Alimentos de la Sociedad Española de Alergia e Inmunología Clínica) aconsejan:

• La correcta identificación del alérgeno. Es básica para instaurar la dieta de eliminación.

• El conocimiento de fuentes de exposición inadvertidas. Conocimiento de los alimentos

preparados que puedan contener el ingrediente al que se es alérgico. Es importante la correcta
identificación del etiquetado en los productos manufacturados.

• El conocimiento de reactividades cruzadas. Con alimentos de la misma familia o diferentes.

• Otro apartado importante es la presencia de alérgenos ocultos en alimentos procesados

industrialmente por diferentes fallos en la cadena de producción o en el etiquetado.

En los casos en los que la eliminación signifique una dieta sustitutiva para la supervivencia,
como las alergias a las proteínas de vaca en lactantes, hay que controlar que las leches
adaptadas consigan una nutrición adecuada para el lactante. Estas fórmulas deben ser, por
supuesto, hipoalergénicas, es decir, aquellas en las que se han modificado las proteínas para
reducir la antigenicidad.
La eliminación del alimento en la dieta debe reconsiderarse periódicamente en algunos casos,
sobre todo en niños con alergia a leche o al huevo, porque se pueden conseguir altos grados
de tolerancia en los años sucesivos en porcentajes muy altos. También en adultos, en
ocasiones, se consigue una pérdida de sensibilidad en los primeros años que luego se traduce
en tolerancia.

Tratamiento sintomático

El tratamiento sintomático es difícil de instaurar en la alergia alimentaria con un rigor

estrictamente científico. El fármaco de elección en reacciones graves sería la adrenalina, que
se debe administrar vía subcutánea 0,1-0,5 ml en concentración 1:1000. En pacientes con
historia de reacciones graves o anafilácticas se aconseja que dispongan de jeringuillas
precargadas de adrenalina para poder utilizar de forma inmediata. En estos pacientes es
necesario el establecimiento de unas pautas para la prevención y manejo de situaciones
extremas.

Cuando se da un trastorno respiratorio en la reacción, a veces es necesaria la utilización de un

broncodilatador. Para la sintomatología restante, típica del proceso alérgico, se recomienda un
tratamiento con antihistamínicos. Normalmente se utilizan la terfenadina, ebastina, cetirizina,
loratadina o astemizol.

Los procesos cutáneos relacionados con la urticaria necesitan un tratamiento farmacológico

individualizado para cada situación clínica. El uso de probióticos se está generalizando en los
últimos años. Se trata de suplementos dietéticos en forma de colonias de bacterias, con
capacidad de fijarse a la mucosa del intestino y formar parte de la flora bacteriana normal.
Intervienen en el control de microorganismos patógenos, creación de nutrientes, eliminación
de sustancias tóxicas y estimulación del sistema inmune.