Anamnesis Adultos

Fecha de evaluación: Evaluador:

1.- Datos de identificación:

Nombre Completo
Fecha de nacimiento
Edad
Domicilio
Teléfono
Escolaridad
Lateralidad
Profesión u oficio
Ocupación actual
Nacionalidad
Idiomas
Estado civil
N° de hijos
¿Con quién vive?
Previsión social
Diagnósticos
Fonoaudiológicos

2- Motivo de Consulta:
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3.- Antecedentes Mórbidos:

¿Enfermedades? Sí No ¿Cuáles?:
¿Operaciones? Sí No ¿Por qué?
¿Hospitalizaciones? Sí No ¿Por qué?
Medicamentos:

4.- Ayudas técnicas:

Ayuda técnica Si/No Detalles

Audífonos
Anteojos
Prótesis Dental ¿Completa? ¿Superior e inferior? ¿Ajustada?
Órtesis Bastón
Órtesis Silla de ruedas
Órtesis andador
Órtesis Cojín
antiescaras

Otras ayudas técnicas:

5.- Funciones cognitivas:

5.1 Atención
¿Le cuesta concentrarse?
¿A que le atribuye la dificultad para concentrarse?

5.2 Memoria
¿Se le olvidan algunas cosas? ¿Cuáles?
¿Con que frecuencia?________________________________________________
¿Sus olvidos son de hechos recientes o antiguos?

5.3 Comunicación
¿Le cuesta comprender instrucciones o entender lo que le hablan?
¿Siente que se le dificulta expresarse, pronunciar?
¿Tiene dificultades para entender las letras?
¿Siente que le cuesta escribir?
¿Siente que ha cambiado su voz?

5.4 Función ejecutiva

¿Le cuesta planificar su día?
¿Le es difícil tomar decisiones?
¿Le dificulta resolver problemas?
¿Es capaz de seguir una receta de comida?

6.- Alimentación:

¿Se alimenta solo o necesita ayuda?

¿Cuándo se alimenta está acompañado?

¿Dónde se alimenta? (cama-comedor)

¿Cuánto demora en alimentarse?

¿Utiliza los servicios o prefiere comer con sus manos?

¿Cuáles alimentos consume habitualmente?

¿Qué tipos de alimentos le cuesta consumir?

¿Tose luego de comer o mientas come? ¿Con que alimentos?

¿Se le cae comida al comer?

Observaciones:___________________________________________________________
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