CONSTIPATIA

- mai puţin de 3 scaune pe săptămînă; consistenţă crescută

- cantitate redusă (sub 100g/zi).
Subiectiv
senzaţia de eliminare incompletă
efort semnificativ
durerea abdominală

Sistemul nervos enteral - analizează şi sintetizează:

 stimuli de la nivelul mucoasei-mecanici
-osmolari
-chimici
 stimuli din SNV, SNC-hipotalamus, emisfere
 stimuli din sistemul endocrin
-prezintă activitate electrică înregistrabilă –potenţiale de vîrf

In funcţie de mecanism constipaţia poate fi:

-de transport
-de evacuare
-de retenţie
-prin obstrucţie

Constipaţia de transport
E produsă prin -atonia (hipotonia) colonului
-hipersegmentarea colonului (hiperhaustraţie)
1) Constipaţia prin hipotonia colonului
Sunt afectate mecanismele ce asigură transportul materiilor fecale în rect
Etiologie
Leziuni ale plexului mienteric (rol integrator)
-primare (miopatii viscerale familiale sau sporadice)
-secundare scleroză sistemică
amiloidoză
distrofie musculară progresivă

miopatii viscerale familiale:

Boala Hirschprung-(megacolonul congenital) lipsesc ganglionii din plexul mienteric şi subseros
Displazia neuronală intestinală-apar ganglioni giganţi nefuncţionali
Pseudoobstrucţia intestinală cronică-hiperplazie de plex mienteric

miopatii viscerale sporadice:

Infecţii cu Tripanosoma cruzi
Consum de purgative antrachinonice
Boala Crohn, RCUH (rectocolita ulcerohemoragică)
Afecţiuni ale SNV (sistemul nervos vegetativ)
-diabetul
-citostaticele
1
Afecţiuni ale SNC
Inflamaţie (IL-1, IL-6, IFNγ şi IFNβ)-sistemul de stress-catecolamine –constipaţie

Mecanism complex
Hipotiroidism-alterare de ATP-aze musculare şi disociere de plex mienteric
Hiperparatiroidism-hipercalcemie

Constipaţie prin creşterea contracţiilor haustrale

-saturnism
-colon iritabil
-hipertonie vagală
Clinic-nu au senzaţia de defecaţie imperioasă
dureri datorate spasmelor-prin creşterea contracţiilor haustrale
distensiei-prin acumulare de gaze, fecale datorită reducerii motilităţii
Durerile au caracter de- arsură (iritarea mucoasei)
- crampe (spasme)
sunt de regulă intermitente
iradierea durerii torace
coapse
abdomen
se ameliorează la defecaţie.

FIZIOPATOLOGIE

Apar şi scibale datorate creşterii contracţiilor haustrale

Pot apare semne generale - halenă fetidă
- cefalee
- astenie
- greaţă
- indispoziţie
- cancerofobie

2
 Constipaţia de Evacuare
-STERGEREA REFLEXULUI RECTOANAL prin
- inhibarea conştientă a defecaţiei
-hipertonia anală datorată iritaţiei din anite sau fistule anale
-abuzul de clisme
-boala Hirschprung
-TULBURAREA SENSIBILITATII porţiunii superioare a canalului (DZ, secţiune medulară transversă,
leziuni cerebrale)
TULBURAREA TIMPULUI CONSTIENT al defecaţiei anism (lipsa de coordonare a muşchilor planşeului
pelvin în cursul defecaţiei care duce la lipsa de relaxare a SAE, m.puborectal, m.levator ani
-rectocel anterior-la femei cu sau fără ruptură de perineu
TULBURAREA CONTROLULUI NERVOS AL DEFECATIEI în
-distrugeri de măduvă lombosacrată (traumatisme, tabes, tumori de coadă de cal)
-afectarea centrului defecaţiei din planşeul ventriculului IV (scleroza multiplă, traumatisme
medulare)
Clinic apare -senzaţie de defecaţie imperioasă
-efort mare la eliminarea scaunelor
-senzaţie de evacuare incompletă
-semne generale
-durere

Constipaţie prin obstrucţie

-obstrucţia mecanică prin tumori
bride
compresiuni extrinseci

Constipaţia de retenţie
anomalii morfologice -dolicocolon sau megacolon

Examenul fizic:
-contractură dureroasă a colonului: coardă colică
-palpare scibale, fecaloame- formaţiune pseudotumorală care îşi schimbă sediul
-meteorism cu hipersonoritate la percuţie
Tuşeu rectal:- spasm anal + materii fecale : constipaţia de evacuare
- fisuri, fistule
-hemoroizi, prolaps rectal
Examenul scaunului: -scibale
-sânge: -hemoroizi
-fisuri anale
-tumori
-RCUH
-mucus: -colon iritabil
-boală inflamatorie a colonului
Examen coprologic: -cantitate scăzută < 35g/ zi (n: 700-2000g/ zi)
-deshidratare < 78% apă
-hiperdigestie: -↓amidon, celuloză
3
 -↓reziduuri proteice, lipidice
-↓floră iodofilă
-↓acizi organici
-↑ NH3
-sînge în tumori, boala inflamatorie a colonului (detectare prin reacţia Adler)
Explorări imagistice
Irigografia: evidenţiază-obstacole mecanice (tumori, stenoze etc.)
-modificări funcţionale (de ex hiperhaustraţie, hipotonie, b.Hirschprung)
-modificări anatomice (megacolon, megarect, dolicosigmoid)
Rectosigmoidoscopia poate decela fisuri, hemoroizi,abcese
Poate stabili permeabilitatea segmentului distal
Colonoscopia se efectuează cînd irigografia sugerează stenoze organice sau cînd apar procese patologice în
scaun
Explorarea motilităţii- constipaţiile severe care nu răspund la tratament
Timpul de tranzit colonic.-măsoară durata tranzitului unor markeri radioopaci ingeraţi cu efectuarea
de radiografii seriate pînă la eliminarea a 80% din cantitatea de substanţă administrată (n<70h)
Timpul de tranzit gură anus -prin metoda capsulelor radioopace
-izotopic
In tulburările defecaţiei sunt utile:
Manometria de canal anal –măsurarea presiunea SAI în repaus şi consecutiv distensiei rectului
(senzaţia subiectivă). Presiunea maximă este de 60-120 cm apă şi presiunea forţată este de 100-200 cm apă.
Presiunea este crescută în boala Hirschprung. În mod normal SAI se relaxează la umflarea unui balonaş în
rect. Dispare în boala Hirschprung.
Defecograma: înregistrarea video a defecaţiei pentru vizualizarea deschiderii unghiului ano-rectal, a
prolapsului rectal, rectocelului, coborârii planşeului pelvin.
Perineometria: măsoară suprafaţa dintre tuberozităţile ischiale.

Sindromul de colon iritabil:

-este cea mai frecventă afecţiune asociată cu constipaţia
-apare mai ales la femei tinere, şi se asociază de regulă cu stressul,depresia, anxietatea.
Pacientele nu au dureri abdominale nocturne, hematochezie sau scădere ponderală.
Necesită irigografie + colonoscopie pentru a exclude afecţiuni organice şi uneori necesită studiul motilităţii
colonice.

Carcinomul colonic:
-este suspicionat la orice pacient de peste 40 ani cu istoric de constipaţie, recent instalată, însoţită sau
nu de hematochezie, scădere ponderală, anorexie
-în istoricul pacientului există de multe ori polipi colonici, colită ulceroasă, cancer colonic familial

Complicaţii ale constipaţiei:

 sindromul OGILVIE
 impactul fecal: ischemie şi inflamaţie a mucoasei colonice datorate presiunii exercitate de
bolul fecal asupra vascularizaţiei colonice, care poate duce la ulcer sau perforaţie
 prolapsul rectal (frecvent la femeile multipare)- protruzia mucoasei rectale sau a peretelui
rectal în rect, canalul anal sau la exterior
 hemoroizii
4
  diverticuloza colonică

Pseudoobstrucţia colonică acută (sindromul OGILVIE):

-reprezintă un ileus dinamic, care apare mai ales la vârstnicii imobilizaţi la pat şi se manifestă prin oprirea
tranzitului pentru gaze şi materii fecale.
-pacienţii au distensie abdominală, timpanism, tahipnee

DIAREEA:
Este un sindrom caracterizat prin eliminarea zilnică a mai mult de 3 scaune, cu un conţinut mai mare
de apă, şi în cantitate de peste 200g/ zi. Simptomele însoţitoare sunt: discomfort abdominal, dureri sau
crampe intestinale, senzaţie imperioasă de defecaţie.
Când durata depăşeşte 3 săptămâni se numeşte diaree cronică.
Pseudodiareea reprezintă eliminarea mai multor scaune pe zi dar cantitatea este sub 200g. (leziuni
rectale, colon iritabil).
Incontinenţa reprezintă pierderi involuntare de materii fecale.
Mecanismele fiziopatologice sunt:
 hipermotilitatea intestinală
 hipersecreţia de sucuri digestive
 creşterea proceselor de fermentaţie naturală
 procese de maldigestie şi malabsorbţie
Diareea acută:
-este uşor de diagnosticat cauza fiind adesea evidentă
-cauzele cele mai frecvente sunt: -infecţioase
-bacterii (Stafilococ, Salmonella)
-virusuri (Echo, Norwalk)
-parazitare (Giardia, Entamoeba)
-alergice (fragi, lapte)
-toxice (As, F)
-medicamentoase (purgative)
-nervoase (emoţii)
-secundare: -în infecţii (meningită)
-metabolice (uremie)
-endocrine (tireotoxicoză)

-infecţiile parazitare neinvazive: în aceste tipuri de infecţii (Giardia) inflamaţia este redusă, diareea fiind
apoasă. discomfort abdominal şi meteorism.

5
-în infecţiile cu germeni invazivi (Salmonella, Shigella) sau care produc citotoxine (Clostridium) apare o
inflamaţie marcată cu febră, dureri abdominale, diaree cu sânge
Examenul scaunului:
-PMN în infecţii bacteriene
-limfocite în infecţii virale
-paraziţi sau ouă în infecţii parazitare
Coprocultura poate evidenţia germenul infectant (Shigella, Salmonella, Yersinia, Campilobacter)
-în dizenteria bacilară scaunul este cu mucus, puroi, striuri sanguinolente
-în febră tifoidă, scaunul are aspect de piure de mazăre
-în holeră apar scaune riziforme, cu flocoane sau granule albicioase, comparate cu zeama de orez
-în infecţia cu Yersinia pot apare sindromul Reiter, tiroidită, pericardită, glomerulonefrită

Diareea cronică:
Fiziopatologic se clasifică în :
-inflamatorie
-osmotică
-secretorie
-prin tulburări de motilitate
-autoindusă
Diareea inflamatorie apare în:
- infecţii cu germeni enteroinvazivi: Shigella, Yersinia, Clostridium, Campilobacter
-infecţii cu protozoare invazive: Entamoeba histolitică, Blastocistis hominis
-infecţii virale (Citomegalovirus)
-boala inflamatorie a colonului
Clinic apar:
 febră
 dureri abdominale
 semne de hipoalbuminemie uneori
scaunul conţine sânge şi leucocite
Diareea osmotică:
-se datorează prezenţei unui component alimentar care nu este complet absorbit în intestinul subţire, ceea ce
duce la creşterea presiunii osmotice cu atragerea lichidelor în lumen şi depăşirea capacităţii de reabsorbţie
colonice
-cauze: - maldigestie (insuficienţă pancreatică cu steatoree)
- malabsorbţie (deficit de lactază, sucrază, etc)
-medicamente (lactuloză, sorbitol, manitol)
-deficit de enterokinază
-acest tip de diaree dispare la întreruperea alimentaţiei sau administrarea de medicamente
-malabsorbţia grăsimilor duce la steatoree (scaune moi, deschise la culoare, grăsoase, lucioase, voluminoa-
se)
-malabsorbţia proteinelor determină creatoree (creşte azotul fecal)
-suprapopularea bacteriană duce la deconjugarea sărurilor biliare cu maldigestia grăsimilor
- în diareea osmotică apare hiatusul osmotic (presiunea osmotică intraluminală este mai mare decât dublul
sumei Na + K)

6
Diareea secretorie:
-apare prin secreţia de fluide şi electroliţi în tubul digestiv (osmolaritatea fecală este normală)
-cauze:-toxine bacteriene
-hormoni, peptide creşte AMP ciclic
-mediatori ai inflamaţiei creşte GMP ciclic
creşte DAG
deschidere canale Cl,inhibarea absorbţiei de Na, Cl
pierdere de apă şi electroliţi intraluminal
Toxinele baxcteriene: -Vibrio-colerae
-E. Coli enterotoxigen cresc AMPc
-Campilobacter jejuni cresc GMPc
-Yersinia
-Clostridium
Peptide: -VIP (vipom)
-serotonină (sindromul carcinoid) cresc AC
-glucagon (glucagonom)
Mediatori ai inflamaţiei: -PGE
-bradichinina
Acizii biliari: -cresc secreţia de adenilat-ciclază

Diareea prin tulburări de motilitate:

-tranzitul intestinal este rapid cu evacuare precipitată în colon a conţinutului intestinal, fiind depăşită
capacitatea de reabsorbţie a colonului
-cauze: -DZ
-hipertiroidie
-tumori carcinoide
-postvagotomie

Diareea autoindusă:
-apare în tulburări psihice

Clinica diareii cronice:

-febră- în infecţii sau inflamaţii şi exclude o diaree funcţională
-scădere ponderală mai ales în afecţiuni organice cu malabsorbţie sau neo intestinal
- congestia facială în sindromul carcinoid
-dureri abdominale
-manifestări articulare în boala Crohn (spondilită anchilozantă), RCUH (artralgii, artrite), infecţii cu Yersinia

Examenul scaunului:
-cantitate crescută (600-800 ml/ zi) cu scaune apoase în diareea secretorie
-scaune explozive după lapte sau dulciuri în deficitul de lactază sau sucrază
-cantitate redusă (200-500 g) în afecţiunile inflamatorii intestinale
-scaunele nocturne exclud o afecţiune funcţională
-leucocite în scaun când există infecţie sau inflamaţie
-examen bacteriologic
-examen coproparazitologic
7
-determinarea grăsimilor din scaun (n< 6g/ 24 h).Creşterea peste 6g/24h evidenţiază o malabsorbţie de
grăsimi
Obiectiv:- deshidratare (pliu persistent cu creşterea turgorului)
-exoftalmia în hipertiroidism
-semne clinice de malabsorbţie în diareile cronice cu deficite vitaminice sau minerale
Rectosigmoidoscopia poate decela leziunile mucoasei (RCUH sau boală Crohn)
Colonoscopia explorează mucoasa întregului colon
Analize de laborator:
-hemoleucogramă, VSH, TGO, TGP, creatinină, glicemie, albuminemie, electroliţi
-hipocalcemie, hiposideremie în malabsorbţie
-examenul microbiologic şi parazitologic se impune la cei veniţi din ţări cu risc de amoebiază,
giardiază , la imunodeprimaţi, la cei cu diaree post tratament antibiotic şi sub vârsta de 6 ani
-pentru bacterii sau toxine se impune 1 examen al scaunului în timp ce pentru paraziţi cel puţin 3
-în diareea cu Citomegalovirus se impun biopsii colonice

SINDROMUL DE MALABSORBŢIE
Reprezintă totalitatea simtomelor care apar ca urmare a tulburărilor din cursul digestiei intraluminale
şi mucosale, transportului enterocitar, şi livrării în circulaţia sanguină sau limfatică a unuia sau mai multor
produse rezultate din procesarea intestinală a principiilor alimentare, substanţelor minerale şi vitaminelor.
-diaree cel mai frecvent osmotică, cu pH acid în malabsorbţia de glucide
- steatoree în malabsorbţia de lipide, de regulă lipsind produsele patologice
-flatulenţă, borborisme, distensie abdominală (mai ales în malabsorbţia de dizaharide)
-distensie abdominală fără borborigme apare în enteropatia glutenică
8
-dureri difuze abdominale în special în stenoze sau stricturi
-reducere în greutate datorită malabsorbţiei de glucide, proteine, lipide
-anemie, astenie, întârzieri ale creşterii datorită absorbţiei deficitare de proteine, glucide, lipide, vitamine,
metale bivalente

9
-biochimic : albumină, colesterol, fier, acid folic, vitamină B12, caroten, timp de protrombină
-determinarea steatoreeii – acizii grasi in 3 zile (n<6g/zi )
-testul la D-xiloză (pentoză ce se absoarbe în jejun şi nu e metabolizată hepatic, fiind eliminată urinar). Dacă
în 5 ore după ingestia a 25g de α-xiloză se elimină urinar mai mult de 5g, testul este negativ. Test pozitiv +
steatoree arată prezenţa unor leziuni de mucoasă jejunală cu pancreas normal.
-testul respirometriei: obiectivează leziuni de mucoasă jejunală, care împiedică absorbţia monozelor şi
dizaharidelor în jejun, cu prezenţa glucidelor în colon, care eliberează H în urma degradării bacteriene. Se
măsoară H în aerul expirat.
-test Schilling: pentru leziuni de ileon. Se administrează vitamina B12 marcată cu Co 58 sau Co 57 pe cale
orală concomitent cu vit.B12 parenteral. La normal se elimină urinar mai mult de 8%.
-imagistic - radiologia cu substanţă baritată
- enteroscopia
-biopsie enterală cu capsulă
Test de toleranta la lactoza
Oral 5g lactoza in 150ml apa –cresterea glicemiei cu mai putin de 1,1 mmol/l apare in malabsorbtia de
lactoza
Testul respirometriei cu H3 lactoza
Histologie din mucoasa jejunala (histochimie )- cu determinarea cantitativa a activitatii pentru
Lactaza
Sucraza
Maltaza
-dozarea aminoacizilor urinari –cistinurie
-boala HARTNUP
-Absorbtia taurinei conjugata cu acid homocolic marcat cu Se 75 metionina
absorbtia normala este de 41% ; patologic este sub 2%
-Jejunoculturi ( n<10000 microorganisme/ml)

10
11