FORMATO INICIAL

FORMATO
ACTUALIZADO

FICHA DE PLAN DE PARTO

MR SAN CLEMENTE
Nombre de la gestante:_________________________________________________ Edad: ____________
Dirección o referencia: _______________________________________ Teléfono: ___________________
Fórmula Obstétrica: __________Fecha Probable de Parto: __________ Grupo y factor
___________
Establecimiento: _______________________ Red: ___________________ Micro red:
________________
Nombre de acompañante: ________________________________________________________________
Fecha de llenado de Ficha de Plan de Parto: _______________________________________________
Nombre del responsable del Control Pre-Natal
______________________________________________
 1ra. Entrevista 2da.Entrevista 3ra.Entrevista
E. G : E. G : E. G :
Fecha:
Casa
¿Dónde Centro de Salud
atenderá su Puesto de Salud
parto?
Hospital
Otro
¿Qué Mi pareja
personas le Mis padres
gustaría Alguna amiga
estuvieran
Una partera
presentes
durante el Algún pariente
parto? Otros.
¿Quién desea que atienda
su parto?

¿En qué Echada

posición Cuclillas
prefiere dar Parada
a luz?
Otro
Si debieran Rotura de las
inducir el membranas
parto ¿que Utilizar hierbas
método naturales
preferiría? Estimulación de
los pezones
Realizar breves
caminatas

Uso de
medicamentos
estimuladores
del trabajo de
parto

Durante la Le gustaría
primera comer y beber
etapa del algo durante el
trabajo de trabajo de parto
parto: Preferiría que le
suministraran
calmantes sólo
si lo solicitara/ o
si no pudiera
soportar los
dolores
Preferiría que
no se le
realizaran
exámenes
internos a
menos que
fuera necesario
para controlar
la salud de su
bebé.
Formas en Masajes
las que me Técnicas de
gustaría respiración
controlar el
Relajación
dolor
Medicación
Distracciones

Segunda Preferiría que

etapa del no me
trabajo de practicaran una
parto episiotomía, sin
importar que
sólo implicara
rasgar el tejido
vaginal
Preferiría que
me practicaran
una episiotomía
si hubiera
riesgo de rotura
de tejidos
A menos que
fuera
médicamente
necesario,
preferiría que
no me
ofrecieran
como opción
una episiotomía

Luego del Me gustaría

parto deseo cortar el cordón
que se umbilical
realice lo Me gustaría
siguiente: preservar
células
sanguíneas del
cordón
umbilical o que
se me entregue
la placenta
Me gustaría
disponer de
una habitación
privada
Si mi bebé
recién nacido
no quisiera o
no pudiera
estar conmigo,
desearía que
mi pareja se
encargara de
él/ ella
TRANSPORTE:

Carro
¿Cómo se va
a transportar Mototaxi
en el
momento del Camilla
parto o en
caso de Otro
emergencia?

¿A Quién pertenece?

¿Dónde se encuentra?

Horas en llegar a su casa

Horas en llegar al
establecimiento

Costo

Información Adicional
COLABORADORES:

¿Quién avisará al personal de

salud en el momento del
parto u emergencia?
¿ Quién cuidará de sus hijos,
su casa o animales durante
su ausencia?
NOMBRE PARENTESC DOMICILIO O TIPO DE DNI FIRMA
O REFERENCIA AYUDA

FIRMA DE LA GESTANTE

FIRMA DE LA PAREJA
ACOMPAÑANTE O FAMILIAR
FIRMA DE PERSONA QUE
REALIZA C.P.N

ADICIONALES: