NOUVEAU PROGRAMME

ITEM 261
INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE CHEZ L’ADULTE ET
L’ENFANT
- Définir le stade d'une maladie rénale chronique.
- Connaître les facteurs de progression des maladies rénales chroniques et les mesures thérapeutiques adaptées.
- Diagnostiquer les complications des maladies rénales chroniques et connaître le principe de leur traitement.
- Expliquer les modalités des traitements de suppléance de l'insuffisance rénale terminale.
Zéros 1. Introduction :
- Clairance de la Définition - Anomalie rénale structurelle ou fonctionnelle ≥ 3 mois
créatinine - Et/ou DFG < 60mL/min depuis plus de 3 mois
- Troubles Epidémiologie - Incidence en constante augmentation de l’IRCt ; sex ratio : 3/1
phosphocalciques : Mesure du - Coockroft :
–
/1,73m2 (H : k=1,23 ; F : k=1,04)
hypocalcémie, DFG
- MDRD, CKD-EPI (référence)
hyperphophsorémie,
hyperparathyroïdie 2. Classification :
secondaire,
ostéodystrophie rénale Stade Description DFG (mL/min/1,73m2)
1 Maladie rénale chronique et fonction rénale normale ≥ 90
- Anémie
2 Insuffisance rénale légère 60-90
- Traitement : 3A 45-59
Insuffisance rénale modérée
o Prise en charge 3B 30-44
des FdRCV 4 Insuffisance rénale sévère 15-29
o Arrêt des 5 Insuffisance rénale terminale < 15
néphrotoxiques 3. Diagnostic :
(AINS, ADO…) -
Antécédents personnels médico-chirurgicaux et familiaux
o Traiter l’HTA -
Antécédents familiaux de pathologie rénale
o Diurétiques de -
Antécédents personnels de pathologie auto-immune
l’anse si rétention -
Antécédents personnels de lithiases ou d’infections urinaires à répétition
hydro-sodé Anamnèse -
Facteurs de risque cardio-vasculaire
o RHD : restriction -
Habitus : exposition professionnelle à des substances néphrotoxiques
sodé et protéique, -
Prise de traitement
augmenter les -
Bilans biologiques antérieurs avec créatininémie
apports en Ca -
Syndrome urémique : asthénie, crampe, nycturie… (cf. ci-dessous)
o Chélateurs du
-
Examen général : poids, taille, calcul de l’IMC
phosphore
-
Cardio-vasculaire : Pression artérielle
o Supplémentation
Palpation et auscultation des pouls périphériques
en vitamine D
Mesure de l’index de pression systolique
o EPO + Fer
Examen - Recherche d’œdèmes mous, blancs et prenants le Godet
o Hyperkaliémie :
physique - Abdominal : Palpation abdominale
Kayexalate
- Urinaire : Palpation des fosses lombaires
- Préparation à la - Touchers pelviens : recherche d’un obstacle
dialyse : préserver le - Bandelette urinaire
capital veineux, - Signes (cutanés, neurologiques…) en faveur d’une maladie systémique
vaccination contre - Bilan rénal : ionogramme sanguin, urée et créatininémie
l’hépatite B, Diagnostic - Calcul du débit de filtration glomérulaire
information, fistule positif - Protéinurie des 24h ou rapport protéinurie/créatininurie
artério-veineuse - Ionogramme urinaire avec Na et urée
- Inscription sur la liste - Cytologie urinaire quantitative
de greffe - NFS-plaquettes, CRP
- Prise en charge - Bilan phosphocalcique, PTH et vitamine D
Retentissement
100% ALD30 si grave - Uricémie, HCO3-
- Bilan hépatique avec protidémie et albuminémie
Orientation Paraclinique - Echographie rénale et des voies urinaires
Chronicité : - Glomérulaire : Ponction-biopsie rénale (sauf stade terminal)
- Antécédents de Etiologique Bilan immunologique cf. item 264
néphropathie - Vasculaire : exploration des artères rénales
- Taille des reins : - Interstitielle : cystographie rétrograde
grand axe < 10cm - Exploration des anomalies lipidiques, glycémie et HbA1c
Bilan cardio-
- Anémie - ECG
vasculaire
- Echographie cardiaque et des troncs supra-aortiques
- Hypocalcémie
4. Etiologies :
Etiologie :
Vasculaire - 20-25% : cf. item 260
- Glomérulaire : Diabétique - 20-25% : cf. item 245
protéinurie, signes
Glomérulaire - 10-15% : cf. item 258
extra-rénaux
Héréditaire - 5-10% : Polykystose rénale autosomique dominante et syndrome d’Alport
- Vasculaire : FdRCV
- Interstitielle : Interstitielle - < 5% : cf. item 259
rétention chronique Inconnue - > 10%
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5. Complications :
Insuffisance - HTA : volo-dépendante
rénale atypique - Athérosclérose : 1ière cause de mortalité
Cardio-vasculaires
- Atteinte cardiaque : Hypertrophie ventriculaire gauche
Calcifications valvulaires et coronariennes
IRC - Phosphocalcique : Hyperparathyroïdie secondaire précoce
- Reins de taille Par hypocalcémie : Carence en 1--vitamine D
normale : Ostéo-articulaire Chélation par le phosphore
o Diabète - Ostéodystrophie rénale : Ostéomalacie
o Amylose Ostéite fibreuse
o Hydronéphrose - Hyperuricémie : peut entrainer des crises de goutte
o Polykystose - Dyslipidémie : hypercholestérolémie
rénale Endocrino- - Hypogonadisme : Homme : impuissance, fertilité diminuée
- Hypercalcémie : métabolique Femme : aménorrhée, fertilité diminuée
sarcoïdose, - Dénutrition : Hypercatabolisme dû à l’acidose
myélome et toute Diminution de l’anabolisme (résistance à l’insuline)
cause surajoutée - Déficit d’EPO : anémie normochrome normocytaire arégénérative
d’hypercalcémie Hématologique - Troubles de l’hémostase : thrombopénie urémique
- Déficit immunitaire
IRA :
- Rétention hydro-sodé : aggravation de l’HTA
- Hypocalcémie : Hydroélectrolytique - Hyperkaliémie : Acidose
rhabdomyolyse Iatrogène : IEC
- Anémie : SHU, - Acidose métabolique : risque d’hyperkaliémie
choc hémorragique Iatrogène - Adaptation des traitements à élimination rénale
- Asthénie
Ostéodystrophie - Crampes : urée, dyskaliémie, hypocalcémie
rénale : - Digestif : Anorexie prédominant sur les viandes, goût métallique
Syndrome Nausées et vomissements
- Douleurs osseuses urémique - Prurit
- Déminéralisation - Syndrome des jambes sans repos
o Résorption des - Complications : Encéphalopathie urémique
houppes Péricardite urémique
phalangiennes Polynévrite urémique sensitivomotrice
o Aspect poivre 6. Prise en charge thérapeutique :
et sel de la - Eviction des néphrotoxiques
voute - Régime hyposodé et hypo-protidique (0,8g/kg/j à partir du stade III)
crânienne - Contrôle strict de la TA : Objectif : TA < 130/80mmHg
- Diminution de la IEC ou ARAII
vitamine D3 1,25OH Diurétiques thiazidiques ou de l’anse si échec
- Contrôle de la protéinurie : objectif < 0,5g/jour  IEC
- Augmentation de
- Prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires :
la PTH > 3N
Traitement Règles hygiéno-diététiques avec activité sportive, IMC < 25kg/m²
néphroprotecteur Sevrage tabagique
Préservation du Equilibre glycémique chez les diabétiques
capital veineux : Traitement d’une dyslipidémie : statines (objectif < 0,8g/L)
- Stimulation de l’érythropoïèse : EPO + supplémentation martiale
- Préserver le Objectif Hb > 11 – 12g/dL
membre supérieur
- Calcique : Supplémentation en calcium (1-2g/j) et vitamine D (1-)
mineur (gauche pour
Objectifs : calcémie normale, phosphore < 1,5mmol/L, PTH 2-8N
un droitier, droit pour
un gaucher)
- Hyperkaliémie : résines échangeuses de K+ et régime pauvre en K+
- Chélateurs du phosphore
- Eviter tout - Acidose : alcalinisation par HCO3- ou eau de Vichy
traumatisme sur le Etiologique - Traitement adapté à l’étiologie retrouvée
membre :
- Insuffisance rénale, évolution et complications
prélèvement sanguin,
perfusion
Education - Eviter les examens d’imagerie avec injection de produits de contraste
- Préparation aux traitements de suppléance : stade IV
- En cas de - Adaptation des traitements à élimination rénale
perfusion : préférer Mesures - Préservation du capital veineux
les veines du dos de
associées - Vaccination contre l’hépatite B, la grippe et le pneumocoque
la main
- Soutien psychologique
- Prise en charge à 100% avec reclassement professionnel si nécessaire
Observance du - Fréquence : DFG/10 : si DFG = 40mL/min, surveillance tous les 4 mois
régime : - Renouveler l’éducation du patient
- Surveillance nutritionnelle
- Consommation de
- A chaque consultation : Bilan rénal, phosphocalcique
sel = Protéinurie des 24h et ionogramme urinaire
Surveillance
- Protides = UréeU NFS plaquettes et bilan martial
(en mmol/24h) x - Annuel : PTH et vitamine D
0,21 EAL, glycémie et HbA1c
Ag HBs
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7. Stratégie thérapeutique initiale :

Insuffisance rénale chronique
DFG : 30 - 60mL/min

Protéinurie < 0,5g/24h

ET
TA < 130/80mmHg

Aggravation de Oui Non

l’insuffisance
rénale :
Surveillance IEC ou ARA II
- Chirurgie Restriction sodée 6g/j
- Déshydratation
Protéinurie < 0,5g/j
- HTA ET
- Insuffisance TA < 130/80mmHg
cardiaque
- Infections Oui Non

- Métaboliques :
hypercalcémie, Poursuite du Protéinurie > 0,5g/j TA > 130/80mmHg
hyperphosphorémie, traitement
hyperuricémie
Augmentation des doses d'IEC Diurétique de l'anse
- Néphrotoxiques ou ARA II
- Obstacles (calcul,
TA < 130/80mmHg
caillot sténos Protéinurie < 0,5g/j
inflammatoire ou
tumorale) Oui Non
Oui Non

Poursuite du b-bloquant
Poursuite du Association ou inhibiteur
traitement traitement
IEC + ARA II calcique

8. Traitements de suppléance :
- Inscription sur la liste d’attente au stade 4
Transplantation - Meilleur traitement : Qualité de vie
rénale Coût après la première année de traitement
Espérance de vie
Généralités - La plus utilisée en France, la plus couteuse
Principe - Diffusion des substances dissoutes au travers d’une
membrane semi-perméable
Hémodialyse Pratique - 3 séances par semaine, 4-6h par séance
- Nécessité d’une fistule artério-veineuse
Régime - Restriction hydrique 500mL/24h + diurèse résiduelle
- Alimentation peu salée
Généralités - Utilisation à domicile, moins couteuse mais moins efficace
- Utilisation limitée à 5 ans
- Membrane péritonéale utilisée comme filtre
Dialyse Principe - Contre-indiquée si syndrome néphrotique :
péritonéale  aggravation de la déperdition protéique
Pratique - Cathéter de dialyse inséré chirurgicalement
- 3-5 échanges par jour ou filtration nocturne
Régime - Restriction hydrique moins sévère
- Alimentation peu salée