Sunteți pe pagina 1din 2

Chestionar

Nume și prenume:
Vârstă:
Nationalitate:
Data Nașterii:
1. Gen
Masculin femenin
2. Ati primit următoarele:
Transfuzie de sânge sau transplant de organe înainte de iulie 1992
Da Nu Nu știu
Concentrat de factori de coagulare înainte de 1987
Da Nu Nu știu
3. Ați fost diagnosticat cu următoarele:
Diabet
Da Nu Nu știu
Boli cu transmitere sexuală (BTS)
Da Nu Nu știu
HIV/SIDA
Da Nu Nu știu
Boală cronică de ficat
Da Nu Nu știu
Coagulopatii
Da Nu Nu știu
Boală cronică de rinichi
Da Nu Nu știu
Hipertensiune arterială
Da Nu Nu știu
V-ați injectat vreodată droguri, chiar dacă o singură dată?
Da Nu Nu știu
Ați vreodată cu cineva același ac sau alte instrumente injectbile?
Da Nu Nu știu
Ați trăit cu cineva care a fost diagnosticat cu Hepatită B?
Da, trăiesc în prezent cu cineva diagnosticat cu Hepatită B
Da, am trăit cu cineva diagnosticat cu Hepatită B
Da, dar nu știu cu ce tip de hepatită era diagnosticat/ă
Nu știu
4. Ați fost vaccinați pentru:
Hepatită A
Da Nu Nu știu
Hepatită B
Da Nu Nu știu
5. Mama dumneavoastră are Hepatită B (transmisie verticală)?
Da Nu Nu știu
6. Ați călătorit în țări cu prevalență ridicată sau medie pentru Hepatita B ( Africa Subsahariană, Asia
de Sud?
Da Nu
7. Ați făcut vreodată hemodializă?
Da Nu
8. Când v-ați testat ultima oară de hepatită?
Niciodată Data celui mai recent test
9. Care a fost rezultatul celui mai recent test?
Pozitiv Negativ Nu știu
10. Dacă a fost pozitiv, ce tip de hepatită a fost determinată?
Hepatită A
Hepatită B
Hepatită C
Hepatită B + C
Hepatită E
11. V-ați înțepat accidental cu ace de seringă în ultimul an?
Da Nu Nu știu
12. Pentru femei:
Sunteți însărcinată, în celuna?
Da Nu Nu știu
Menopaulză? Alte probleme menstruale?
Da Nu
Luați contraceptive orale?
Da Nu
Alte precizări din partea dumneavoastră?
Da Nu

Medic: ………….. Semnatura parafa : Data :