IDENTIFICACION DEL CLIENTE

NOMBRE
EDAD
GENERO
RUT
DIRECCION
TELEFONO CASA
TELEFONO TRABAJO
CELULAR
OCUPACION
TELEFONO DE EMERGENCIA
CONTCTO DE EMERGENCIA

RECOMENDADO POR:_____________________

HISTORIA MEDICA
Ha sido tratado, diagnosticado o tiene alguna de las siguientes condiciones?

1. Tumores en la piel, cáncer de piel o melanomas? SI NO

2. Cancer de algún tipo? SI NO
3. Enfermedades de la piel, inflamación, llagas abiertas, erupciones? SI NO
4. Algún desorden circulatorio con presión arterial alta o enfermedades al Corazón? SI NO
5. Flebitis o Trombosis venosa profunda en el último año? SI NO
6. Usa mediación anticoagulante? SI NO
7. Algún trastorno neurológico como convulsiones, desmayos o parálisis? SI NO
8. Es usted diabético? SI NO
9. Tiene algún tipo de alergia? SI NO
10. Ha recibido inyecciones de colágeno o corticoides? SI NO
11. Toma mediación laxante o diurética? SI NO
12. Tiene usted piel sensible o fragilidad capilar? SI NO
13. Es usted sensible a las temperatura (frio y/o calor)? SI NO
14. Ha tenido cirugía mayor en los últimos 6 meses? SI NO
15. Ha tenido alguna cirugía cosmética en los últimos 6 meses? SI NO
16. Ha tenido liposucción? SI NO
17. Esta embarazada o amamantando? SI NO
18. Tiene usted un marcapasos o desfibrilador? SI NO
19. Tiene usted alguna infección en desarrollo en el área a tratar como psoriasis,
edema, erupción cutánea o piel seca o frágil? SI NO
20. Tiene usted alguna enfermedad que sea estimulable con el calor, como herpes
simple (en el área de tratamiento)? SI NO
21. Tiene usted algún implante metálico en el área a tratar? SI NO
22. Se encuentra actualmente en dieta o realizando ejercicio de algún tipo? SI NO

TRATAMIENTO
FOTOGRAFIAS
Tripollar MR.
La tecnología tripollar esta diseñada para simultáneamente redefinir formas y contraer la piel en la
zona de tratamiento mediante la elevación de temperatura en las capas más profundas de la piel.

El tratamiento no garantiza:
- Resultados específicos a ninguna persona
- Reducción de la celulitis de forma permanente
- Reafirmación cutánea a largo plazo si no se realizan sus mantenimientos
- Ninguna cura o prevención a ningún tipo de enfermedad
- Ningún efecto en la estructura o las funciones biológicas del cuerpo humano

Los tratamientos TriPollar garantizan resultados inmediatos y visibles desde la primera sesión

Antes de comenzar el tratamiento, el cliente puede estar obligado a proporcionar un certificado médico,
si así se lo solicita el operador

Antes de comenzar con cualquier tratamiento triPollar; se aclara que han sido explicados los posibles
efectos secundarios y las contraindicaciones al cliente, así como también, se ha ofrecido la oportunidad
de que el cliente pregunte y se ha dado respuesta a todas las consultas. Como por ejemplo:
___________________________________________

La duración mínima del tratamiento será de 6 sesiones de 5 a 45 minutos de duración, dependiendo del
área de tratamiento. Algunos clientes pueden necesitar tiempo adicional y sesiones para lograr
resultados óptimos, así como también sesiones de mantenimiento para optimizar los resultados a largo
plazo.

El cliente autoriza a tomar fotografías de él o ella, las cuales serán utilizas en su tratamiento y en la
documentación de los resultados.

Según lo anterior, el cliente toma conocimiento, entiende y consiente recibir tratamiento tripollar por el
operador. El cliente confirma que ha entregado toda la información médica al operador.

Firma paciente

Nombre:_____________________________________________

Rut:_________________________

CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE