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NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA
HOSPITAL REGIONAL
LIC. ADOLFO LOPEZ MATEOS
HEMORRAGIA OBSTÉTRICA
ALUMNA:
PROFESOR:
Cada día mueren unas 1.000 mujeres por causas prevenibles relacionadas con el embarazo y el
parto. En México, en 2010, la hemorragia obstétrica ocupó el segundo lugar (19.6 %) como causa
directa de muerte materna.
La clasificación de la muerte materna incluye las causas directas e indirectas. Las primeras se
refieren a las que resultan de las complicaciones originadas en el embarazo, trabajo de parto, parto
y puerperio, de intervenciones u omisiones médicas o quirúrgicas, de tratamiento incorrecto, o de
una cadena de acontecimientos originada en cualquiera de las circunstancias mencionadas. Entre
las causas directas e indirectas de muerte materna se encuentra la causa básica, definida como la
enfermedad o lesión que desencadenó la secuencia de eventos que condujo a la muerte, o las
circunstancias del accidente o agresión que provocaron la lesión mortal.
DEFINICIÓN
De acuerdo con el momento en que se presenta la hemorragia obstétrica se puede clasificar en:
Hemorragia anteparto que ocurre a partir de las 24 semanas de gestación y antes del parto.
Hemorragia posparto que refiere a la pérdida sanguínea de más de 500 ml posterior a un
parto vaginal, o la pérdida de más de 1000 ml posterior a una cesárea.
La hemorragia obstétrica grave se define como la pérdida sanguínea de origen obstétrico, con
presencia de alguno de los siguientes criterios: pérdida del 25% de la volemia, caída del hematocrito
mayor de 10 puntos, presencia de cambios hemodinámicos o pérdida mayor de 150 ml/min.
ETIOLOGÍA
a) Antes de parto:
Placenta previa (0.5%)
Desprendimiento de placenta (10%)
Ruptura uterina
Vasa previa
PLACENTA PREVIA
Los factores de riesgo son: edad Materna mayor a 35 años, multiparidad, cicatrices uterinas previas
(legrado, aspiración manual endouterina, miomectomia, cesáreas), tabaquismo.
Se caracteriza por una hemorragia genital indolora, con expulsión de sangre líquida de cantidad
variable, roja rutilante, que inicia de forma brusca e inesperada, la mayoría de las veces en reposo
e incluso durante el sueño. Se presenta al final del segundo trimestre, habitualmente sin actividad
uterina. La etiología del sangrado se debe a la dinámica del desarrollo del segmento uterino, es decir,
la formación del segmento uterino inferior y la dilatación del OCI dan por resultado el desgarro de las
fijaciones placentarias; o bien es provocado por las contracciones uterinas.
La distancia entre el borde placentario y el OCI medida por US transvaginal después de las 35
semanas de gestación es valioso en el planeamiento de la ruta adecuada de parto.
Se tiende a realizar un manejo conservador expectante de las pacientes sintomáticas con placenta
previa antes del término y buen estado hemodinámico, con esto se pretende alcanzar la madurez
pulmonar fetal en ausencia de compromiso hemodinámico para la madre y con vigilancia estricta del
bienestar fetal.
Antes del parto, la paciente debe ser informada de las diferentes alternativas (parto vaginal o
cesárea) en función del tipo de placenta previa que presente.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMOINSERTA (DPPNI)
Con feto muerto se puede interrumpir el embarazo por vía vaginal y si existe compromiso del estado
general materno la interrupción debe ser por cesárea.
ROTURA UTERINA
Los signos clínicos son: Dolor abdominal, dolor a la palpación, pérdida de bienestar fetal, palpación
fácil de partes fetales, muerte fetal, hemorragia vaginal, colapso circulatorio materno; taquicardia,
hipotensión.
Ante la sospecha de ruptura uterina debe practicar una laparotomía para valorar la severidad de esta
y decidir la conducta. La histerorrafia se usa en pacientes jóvenes, que deseen preservar su fertilidad
y que se encuentren hemodinámicamente estables. La histerectomía se recomienda en pacientes
añosas, con paridad satisfecha, cuando la rotura es amplia y anfractuosa o cuando existe
compromiso del estado general.
Existe una inserción velamentosa del cordón, que atraviesa las membranas en el segmento inferior
del útero por delante de la presentación fetal. Clínicamente se evidencia sangrado genital que ocurre
después de la ruptura de membranas, con un útero relajado.
Ante la sospecha se debe analizar la sangre vaginal para determinar si existe hemoglobina fetal y se
debe proceder a interrupción inmediata del embarazo por la vía más expedita.
Las tres causas más frecuentes son: Atonía uterina (50-60%), placenta retenida, restos placentarios
(20-30%), laceraciones cervicales y/o vaginales (10%).
ATONÍA UTERINA
Incapacidad del útero para contraerse y mantener la contracción durante el puerperio inmediato.
Los factores de riesgo son: sobre distensión uterina por gestación múltiple, hidramnios o macrosomía
fetal, agotamiento muscular por parto prolongado, rápido y/o gran multiparidad; y corioamnionitis por
rotura prematura de membrana.
RETENCIÓN PLACENTARIA
Placenta que permanece retenida 30 minutos después de realizar la tracción del cordon y del
alumbramiento.
Manejo:
RESTOS PLACENTARIOS
La expulsión incompleta de la placenta impide una contracción uterina eficaz por lo que se presenta
un sangrado persistente.
La hemorragia transvaginal puede ser secundaria a laceraciones del cuello uterino o de la vagina, la
severidad de estas lesiones varía de acuerdo con su extensión. Se manifiesta con una hemorragia
persistente pero menos cuantiosa que en la atonía y la retención de tejidos.
PLACENTA ACRETA
Es la inserción anormal de parte o de toda la placenta, con ausencia total o parcial de la decidua
basal y anormalidad de la caduca verdadera con penetración de las vellosidades coriales al
miometrio. Existen tres variedades de adherencia anormal de la placenta:
Caracterizada por la triada: Hemorragia transvaginal profusa, dolor y choque. Puede ser parcial; la
inversion esta aun dentro el conducto vaginal diagnosticada por examen vaginal y total; el útero se
exterioriza a través de la vulva.
Se debe revertir el útero manualmente mantener sostenido con oxitócicos, en caso necesario
tocolíticos, ritrodina, terbutalina, sulfato de magnesio y/o los anestésicos halogenados, para facilitar
reversión uterina. El fracaso requiere tratamiento quirúrgico.
TRATAMIENTO
Medidas generales
Resucitación
Control del sangrado
A. Tratamiento no quirúrgico
B. Tratamiento quirúrgico
Cirugía conservadora
Cirugía radical
CONCLUSIONES
Anaya, E. C., & Infante, A. D. (2010). Rotura Uterina. Ginecologia y Obstetricia de Mexico, 254-258.
Darcia, S. A., Moya, T. A., & Soriano, J. O. (2016). Generalidades de placenta previa y acretismo
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