BACTÉRIAS MULTIRRESISTENTES

Pacientes com risco para serem colonizados por germes multirresistentes:

1.Hospitalização recente (<60 dias)
2.Pacientes procedentes de outros hospitais (com tempo de permanência superior a 48h ou
que tenham sido submetido a algum procedimento invasivo – Sondagem Vesical de Demora,
Inserção de acesso venoso central)
3.Pacientes encaminhados de instituições de longa permanência ou atendidos em regime de
“home care”
4.Pacientes admitidos em uso de dispositivos invasivos (sonda vesical de demora ou cateter
venoso central)
5.Pacientes já identificados sendo portadores de VRE (enterococo resistente a vancomicina),
VIE (enterococo intermediário a vancomicina), VRSA (estafilococo aureus resistente a
vancomicina).
6.Pacientes em esquema semanal de hemodiálise
7.Paciente portadores de úlceras crônicas

Obs: esses 7 itens são bem importantes, pois são eles que vão definir a nossa conduta na
chegada de um paciente.

Staphylococcus aureus:
-Cocos Gram positivos
-Infecções comunitárias e Hospitalares
Pele (celulite e impetigo)
Feridas em sítios diversos
-Agudas com possibilidade de Disseminação
Episódios mais graves, como bacteremia, pneumonia, osteomielite, endocardite,
miocardite, pericardite e meningite, também podem ocorrer.
-Glicopeptídeos - Opção aos MRSA
Cepas MRSA serão sempre resitentes: PROVA pratica
B-Lactâmicos
TODAS as cefalosporinas (4a. Geração)
Carbapenêmicos - Independente do resultado obtido no antibiograma.
OBS: nao usar carbapenemicos para tratar gram +
-MSSA Sempre responderá melhor a Oxacilina
-MRSA Sempre responderá melhor a Glicopeptídeos

Obs: Se tenho uma cepa resistente a oxacilina, ela vai ser resistente a todos os outros beta
lactamicos e compostos sintéticos ao beta lactamicos. E a opção terapêutica será a
vancomicina.

-Resistência aos Glicopeptídeos:

Em 2002 foi descrito o primeiro isolamento de estafilococo aureus com resistência total aos
glicopeptídeos nos EUA.
Mecanismo desconhecido
Espessamento da membrana celular
 Acúmulo de Material ou por alterações na parede celular

O Staphylococcus aureus é considerado um patógeno humano oportunista e

freqüentemente está associado a infecções adquiridas na comunidade e no ambiente
hospitalar. As infecções mais comuns envolvem a pele (celulite, impetigo) e feridas em sítios
diversos. Algumas infecções por S. aureus são agudas e podem disseminar para diferentes
tecidos e provocar focos metastáticos. Episódios mais graves, como bacteremia, pneumonia,
osteomielite, endocardite, miocardite, pericardite e meningite, também podem ocorrer.

Formas de Resistencias:
A resistência à penicilina foi detectada logo após o início de seu uso na década de 40.
Essa resistência era mediada pela aquisição de genes que codificavam enzimas, inicialmente
conhecidas como penicilinases, e agora chamadas β-lactamases. Na década de 1950, a
produção de penicilinases pelos S. aureus passou a predominar nas cepas isoladas de
pacientes hospitalizados. Em 1960, a meticilina foi lançada no mercado como alternativa
terapêutica para cepas produtoras de penicilinase, uma vez que essa droga não sofre ação
dessa enzima. Porém, já em 1961, relatos de cepas também resistentes à meticilina passaram
a ser descritos e foram identificados os denominados Staphylococcus aureus resistentes
à meticilina (MRSA).

Importante!!
Dados do National Nosocomical Infections Surveillance (NNIS), do Center
for Diseases Control and Prevention (CDC), nos Estados Unidos da América
(EUA), mostraram que, desde 1999, a proporção de Staphylococcus aureus
resistentes à meticilina (MRSA) ultrapassa 50% entre os pacientes em UTI.
No Brasil, os índices de cepas MRSA são também bastante elevados (40% a
80%), principalmente em UTIs.

Em relação a virulência e resistência bacteriana, recentes estudos demonstram índices de

mortalidade significativamente mais altos em pacientes que desenvolvem bacteremia por
MRSA, do que por Staphylococcus aureus sensível à meticilina (MSSA). Rubin e
colaboradores apontaram índices de mortalidade 2,5 vezes maior nos casos de infecções por
MRSA (21%) do que por MSSA (8%).
Atenção!
MRSA = Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (oxacilina)
MSSA = Staphylococcus aureus sensível à meticilina (oxacilina)
GISA = Staphylococcus aureus com resistência intermediária aos glicopeptídeos
GRSA = Staphylococcus aureus resistente aos glicopeptídeos

Obs: Com o surgimento e a disseminação da resistência à meticilina, a opção para o

tratamento desse patógeno foram os glicopeptídeos.

Mecanismo de Resistencia das cepas MRSA:

O mecanismo de resistência está relacionado à alteração de proteínas ligadoras de penicilina
(PBP), codificada pelo gene mecA e sem relação com a produção de betalactamases. A
presença da PBP2a faz com que a meticilina e os compostos penicilinase-resistentes tenham
baixa afinidade pelo local de ligação na bactéria, a parede celular, e por conseqüência deixem
de ser efetivos. O gene mecA é carreadopor um elemento genético móvel chamado cassete
cromossômico estafilocócico (SCCmec). Algumas cepas de Staphylococcus aureus
apresentam um tipo menos comum de resistência à oxacilina, não relacionado à presença do
gene mecA, a resistência bordeline, em que as CIMs de oxacilina estão próximos aos pontos
de corte. O mecanismo de resistência nesses isolados pode ser devido a:
• hiperprodução de β-lactamase: cepas conhecidas como BORSA (borderline oxacillin-resistant
S. aureus);
• modificações nas proteínas de ligação de penicilina (PBPs 1, 2 e 4): cepas conhecidas como
MODSA (modified penicillin-binding protein S.aureus).

Os glicopeptídeos (vancomicina e teicoplanina) são as drogas clássicas de escolha para o

tratamento de infecções causadas por MRSA. Cepas MRSA são sempre resistentes:
• a antibióticos β-lactâmicos;
• a todas as cefalosporinas, inclusive as de quarta geração;
• aos carbapenêmicos, independentemente do resultado obtido no antibiograma.
Outras classes mais recentes de antimicrobianos, como as oxazolidinonas (linezolida) podem
ser opções no tratamento de cepas MRSA. Porém são necessários estudos que avaliem a sua
eficácia em infecções graves como as bacteremias.

Resistência aos Glicopeptídeos:

O mecanismo de resistência nessas cepas se dá pela existência de um espessamento

importante da parede celular bacteriana do S. aureus, que dificulta a penetração dos
glicopeptídeos. Não foi descrito um gene específico, relacionado a essa resistência. Esse
mecanismo de resistência ainda não está claro, mas estudos sugerem que esse fenômeno
pode ser mediado pelo acúmulo de material ou por alterações na parede celular.
Apesar da classificação de resistência intermediária, essas cepas não respondem clinicamente
ao tratamento com vancomicina ou com teicoplanina. O primeiro caso de VRSA-
Staphylococcus aureus resistente à vancomicina (cepas que apresentam CIM de > ou =
32mcg/ml) foi reportado nos EUA, Michigan, em um paciente de 40 anos, com diabetes e
insuficiência renal crônica, e portador de VRE - Enterococo resistente à vancomicina. A
presença do gene vanA, nesse VRSA - Staphylococcus aureus resistente à vancomicina,
sugere que a resistência pode ter sido adquirida com a troca do material genético do VRE -
Enterococo resistente à vancomicina, isolado da mesma amostra.

MRSA adquirido na comunidade:

Inicialmente o MRSA foi observado somente em hospitais, mas atualmente está claro que ele
pode ser adquirido também na comunidade. Nos EUA, vários casos de MRSA na comunidade
(CA-MRSA) foram relatados no início dos anos 80, mas muitos deles envolviam usuários de
drogas, ou indivíduos com doenças de base ou hospitalização prévia.
Em anos recentes, novos relatos surgiram em pacientes (crianças e adultos jovens) com
manifestações cutâneas e de partes moles, aparentemente sem contato com hospitais. Esse
tipo de resistência, que também é mediado pelo gene MecA, é carreado por um elemento
genético móvel conhecido como cassete cromossômico estafilocócico (SCCmec) tipo IV, que é
bem menor que os outros tipos de SCCmec que possuem o gene MecA das cepas MRSA de
origem hospitalar (HA-MRSA).

PSEUDOMONAS (Gram negativos):

-P. aeruginosa raramente coloniza humanos
-Pacientes internados - aumentam as chances de ocorrer colonização
-70% infecções por P. aeruginosa – estão relacionadas a IRAS
-Pode ser o primeiro agente infeccioso em alguns serviços - Infec. Trato Respiratório e Urinário

Fatores de risco: extremo de idade, hemodiálise, transplante de órgão solido, neoplasia,

doença cardíaca, DM e DPOC (todo paciente com DPOC tem risco para ser colonizado por
pseudômonas na comunidade, por isso alguns protocolos de DPOC há uma indicação de fazer
azitromicina profilática).

ACINETOBACTER:
-Mais de 30 espécies classificadas
-A. baumannii, A. calcoaceticus, A. lwoffii – clinicamente patogênicos;
-Coco bacilo aeróbico Gram negativo imóvel e nãofermentador de lactose;
-Resiste em superfícies por 3 dias a 5 meses;
-Ampla capacidade de adquirir resistência a várias classes de ATB através de inúmeros
mecanismos diferentes.

-Importante microrganismo multirresistente emergente em infecções nosocomiais, associado

a surtos em UTI;
-Disseminação inter-institucional
-Disseminação mundial
-Gales et al .Microb Drug Resist.2004;10:286:91
Disseminação de clone epidêmico no Brasil e Argentina
-CDC, EUA – 3601 isolados em mais de 300 hospitais
Resistência a carbapenens: 9% em 1995 x 40% em 2004.

Fatores de Risco: Colonização por Staphylococcus aureus (MRSA), uso de beta-lactâmicos,

principalmente carbapenens, uso de fluoroquinolonas, internação em UTI, uso de cateter
venoso central ou procedimentos invasivos, ventilação mecânica, hemodiálise, malignidade,
cirurgias recentes e comorbidades também estão relacionadas com colonização por
acinetobacter. São 10 fatores de risco.

Resistência microbiana: nós temos 3 classificações de resistências:

-Multidroga-resistente (MDR):PROVA
Isolado não susceptível a pelo menos 01 agente em 03 ou mais classes de antibióticos;
-Extensamente droga-reistente (MXDR):
 Isolado não susceptível a pelo menos 01 agente e todas as classes;
-Pandroga-resistente (PDR):
Isolado não susceptível a todos os agentes.
-Quando falamos em mecanismo de resistência dos gram negativos, estamos falando de
Mecanismo complexo de resistência.
-A gente começa por meios mais simples que são: Aquisição de genes e cromossomos
Beta-Lactâmicos / Fluoroquinolonas
-Aumento da expressão de Bombas de Efluxo, ou seja, o antibiótico é jogado para fora pelas
bombas de efluxo.
-Perda de Porinas, assim dificultando a entrada dos antibióticos na bacteria
-Produção das enzimas Metalobectalactamase (vão inibir, degradar e destruir o antibiótico que
chega na superfície do germe) - 30% no sul do Brasil

#OBS:faltam dois slides: "entendo a.." e " Resistencia" (acompanhar o slide quando for ler o
audio!)

Perdendo a guerra..
-POLIMIXINAS B (são antibióticos antigos que saíram do mercado devido sua alta toxicidade, só
que tem que analisar o custo beneficio) como opção terapêutica para esses Gram negativo
multirresistente. A gente usa a polimixina B com o objetivo de desestabilizar a membrana.
-DOSE DOBRADA DO CARBAPENEMICO – consome a metalobectalactamase (carbapenemase)
circulante sobrando mais droga para poder entrar na célula, assim aumentando o nível sérico.
-PREVENÇÃO para evitar essas cepas ou para evitar que o paciente se infecte por essas cepa
-Ações individualizadas – individualizar o tratamento, utilizar o antibiótico de forma racional
-Não iniciar ATB por “medo"
USE OS RECURSOS PARA ACHAR O FOCO
-Laboratório de MICROBIOLOGIA eficaz
Não precisa ser moderno precisa ser BOM

Impacto:
-Aumento de mortalidade
-Aumento de Custo
Internamento Prolongado
Necessidade de Cirurgias
Uso Prolongado de Antimicrobianos