Sub redacfia:

Prof. Dr. Maria Dorobantu

FESC, FACC, Membru al Academiei de $tiinle Medicale

URGENTE MEDICALE

ME
uM
EDITURA MEDICALA
BUCURE$TI,2017
 Cu prins

INTRODUCERE
t1
Provocarea medicinei de urgenfd in era exploririi multimodale.
Ce rol mai are clinica? - Maria Dorobanfu
t7
PARTEA I
SINDROAME MEDICALE
2t
l. Durerea toracici acuti - Cdlin pop, Claudia Matei, Carmen
Cimpoesu
_Diana 23
2. Durerea abdominali acuti la adult * Daniela Bartoq, Cristian
Balahura
43
J. Dispneea acuti - Doina Dimulescu 59
4. Sincopa - Gheorghe Andrei Dan............
61
5. Hemoptizia - Tudor Constantinescu, Miron Alexandru Bogdan ....
89
6. Hipoxemia si cianoza - Adriana Mihaera Ilieqiu, Andreea ii-orru
Hodorogea
99
7. sindroame edematoase * Tiberiu Nanea, Silvia Gabriela Gheorghe.. 111
8. Diareea acuti - Gabriel Constantinescu, Vasile
$andru, Teo'do.a
Manuc
127
9. sindroamele icterice - Mdddlina Ilie, oana plotogea, Gabriel
Constantinescu ........... 149
10. cefaleea acuti qi subacuti - Simona petrescu, Horia Nicorae,
Cristina Panea 168
11. Alteririle stirii de conqtienfi. comele diagnostic diferen{ial gi
principii terapeutice - Ovidiu Bdjenaru,- Athena Ribigan ........... 189
12. Paraliziile centrale si periferice: diagnostic diferenfial
gi etio-
logic - Ovidiu Bdjenaru, Athena Ribigan 199
13. stirile confuzionale: diagnostic diferen{ial si etiologic ovidiu
Bdjenaru, Athena Ribigan
-
215
14. Febra gi hipotermia - Ioana Marina Grinlescu, Liliana Mirea,
IoanaCristinaGrinfescu,MihaelaBuiuc'....... 222
15' Protocoale de management al urgen{elor la primur contact medi-
cal - Diana Dobrin, Doina Dimulescu 239

PARTEA A II-A
URGENTE CARDIOVASCULARE 251
l. Tahiaritmiile supraventriculare - Dan Dobreanu 253
2. Tahiaritmiile ventriculare - Radu Vitisescu, Alexandrina Ndstasd.. 276
3. Bradiaritmiile - $tefan Bogdan
308
t4 Urgenle medicole

4. Insuficienta cardiaci acuti Maria Dorobanfu, Alexandru Deaconu 324

5. Tamponada cardiaci - Mircea Cintezd 346
6. Infarctul miocardic cu supradenivelare de segment ST - Maria
Dorobanlu, Silvia Iancovici........... 360
7. Sindroamele coronariene acute flri supradeniyelare de segment
ST * Alexandru Scafa UdriEte 391
8. Sindromul coronarian acut silen{ios - Vlad Vintil5 420
9. Miocardita acutl - Ruxandra Jurcu!, Sebastian Militaru, Carmen
Ginghind 432
10. Moartea subiti cardiaci - Gheorghe-Andrei Dan, Anca Dan ...... 452
11. Disecfia acuti de aorti - Lucian DorobanJu, Andrada Bogdan... 490
12. Regurgitirile valvulare acute qi endocardita infec{ioasX - Andreea
Calarina Popescu, Bogdan Alexandru Popescu, Doina Dimulescu .. 517
13. Urgen{ele hipertensive - Maria Dorobanlu, Oana Florentina Tdutu 540
14. Sindromul de ischemie periferici acuti a membrelor infe-
rioare - Roxana Darabont, Ruxandra Copciag 557
15. Sindromul de ischemie acutd mezenterici - Iulia-Cristina Roca,
Ovidiu Mitu, Mihai Roca, Florin Mitu .......... 575
16. Tromboembolismul venos - Crina Sinescu, Alexandru Cristian
Ion, Cdtdlina Andrei 603
17. Supradozajul medicamentos (antiaritmice, digoxin, anticoagu-
lante) - Cdtdlina Arsenescu-Georgescu, Dragog Tudor Marius Marcu 627
18, Traumatismele cardiace - Silvia Iancovici, Deniz Cadil ............. 644

PARTEA A III-A
URGENTE RESPIRATORII 657

1. Aspirafia de corp striin - Ariadna Petronela Fildan, Elena Danteq 659

2. Pneumotoraxul - $tefan Dumitrache-Rujinski, Claudia Toma, Miron
Alexandru Bogdan .. 673
3. Astmul acut grav al adultului - Cristian Oancea, Ovidiu Fira-
Mlddinescu, Voicu Tudorache ..........,......... 682
4. Urgenfe in bronhopneumopatia obstructivi cronici - Claudia Lucia
Toma, $tefan Dumitrache-Rujinski, Ionela Nicoleta Belaconi, Tudor
Constantinescu, Miron Alexandru Bogdan 695
5. Urgen{e in infecfiile respiratorii - Dragoq Zaharia, Alexandru
Muntean, Miron Alexandru Bogdan 105
6. Sindromul de detresi respiratorie acuti - Anca Macri, Radu Stoica,
Ruxandra Ulmeanu, Florin Mihdllan 717
7. Managementul insuficienfei respiratorii cronice agravate - Dragog
Bumbdcea, Alexandru Tudor Steriade 739
8. Urgen{e in pneumopatiile interstifiale difuze qi vasculitele cu
determinare pulmonari - Claudia Lucia Toma, Ionela Nicoleta
Belaconi, Miron Alexandru Bogdan 764
9. Gestica medicali in departamentul de urgen{i in fafa unei ur-
genfe respiratorii - Dragog Bumbdcea 118
10. Ecografia toracici in urgen{ele respiratorii - Tudor Toma........ 190
Cuprils 15

PARTEA A IV-A
URGENTE NEFROLOGICE 801
1. rnsuficienfa renald acuti - Mircea penescu, Luminila Ardelean.. 803
2. complicafiile hemodiarizei - Eugen Mofa, Ilie Robeit Dinu........ 827

PARTEA A V-A
URGENTE GASTROINTESTINALE ............... 84g
1. Hernoragii digestive - Ruxandra Oprild g5l
2. rnsu-ficienfa hepatici acuti - DanJ romescu, Bogdan Dorobanlu,
Emil Matei, Mihai popescu g75
3. Encefalopatia hepatici - Alexandru Oproiu
4. Pancreatita acutd - cristian Balahura, Gabriel constantinescu..... glg
PARTEA A I/I-A
URGENTE NEUROLOGICE s4t
l. Accidentele vasculare cerebrale - cristina Tiu, Rdzvan Alexandru
Radu......... e43
2. Tromboz"t"
'"r,.io, ; ;;;;;;;ii;; ;;;;;;;;;;;;;il - A;i;t"*
Tiu, Elena Oana Terecoasd .......... 967
3. Sindroamele vertiginoase qi vestibulare acute - diagnostic dife-
qenfial gi etiologic - Ovidiu Bdjenaru, Athena Ribigan
. crizele gg4
4. epileptice gi statusul epileptic - Irina popa, iA.nca Arbune,
Ioana Mindru!5 ........... gg3
5. Yeningite qi encefarite acute - Luminita Alexandra opriqan, Bogdan
Ovidiu Popescu ................... l0l0
6. Mielitele acute - Eugenia Irene Davidescu ........... 1024
7. Lombosciatica * Andrei Ddneasa, Ioana Mindruld ............ 1039
8. Polineuropatii acute gi subacute - vlad Tiu, Nicolae Grecu, Ioana
Mindruli 1053

PARTEA A I/II-A
TULBURARI IMUNOALERGICE SISTEMICE .... IO81
1. Alergiile, anafilaxia - Elena Camelia Berghea l0g3
2. Vasculitele sistemice acute - Daniela Opriq-Belinski .................... I I l3

PARTEA A I/III-A
URGENTE ENDOCRTNOLOGICE gI METABOLrCE............. 1133
l. Criza hipertensivi din feocromocitom - Diana piun .................. ll35
2_. Criza adrenali ;i apoplexia pituitari
- Diana pdun ................... ll47
3. criza tireotoxici - cdtilina poiani, Raluca Trifdnescu lr54
4. coma mixedematoasi - corin Badiu, Monica Livia Gheorghiu... 1163
5' comele hiperglicemice - Maria Mo!a, Simona Georgiana popa,
, Adina Popa .........
6. Hipog_licemiile gi coma hipoglicemici ra pacientul cu diabet
.. tI72
Cornelia Bala, Nicolae H6ncu -
1196
7. Acidoza lacticl - Cristian Guja ......... lll3
 16 Uryenle medicale

PARTEA A IX.A
URGENTE TOXrCOLOGICE......... 1229

1. Intoxicafii acute cu substanfe de abuz - Radu Alexandru Macovei,

Mihai Ionic6, Anca Monica Macovei Oprescu...... 1231
2. Intoxicafia alcoolic[ - Radu Ciprian Jincu, Cristian Cobilinschi,
Radu Alexandru Macovei................ 1256
3. Intoxica{ia acuti cu etilenglicol - Cristian Cobilinschi, Radu
Ciprian Jincu, Radu Alexandru Macovei........'....... l2'7 1

4. Expunerea acuti la veninuri qi toxine - Elisabeta 84di15.......... 1283

PARTEA A X-A
PACIENTUL CRITIC. 1313

1. $ocul cardiogen - Andrada Bogdan, Maria Doroban{u..."'...."....' 1315

2. Oprirea cardio-respiratorie qi resuscitarea - Liliana Mirea, Raluca
Ungureanu, Ioana Marina Grinlescu 1343
3. Coagularea intravasculari diseminati - Carmen $aguna, Anca
Roxana LuPu........... 1359
4. Sindromul hemoragic sever - Ana-Maria Vlddireanu, Minodora
Onisdi, Alina Mitite1u..........,... 1373
5. Accidentele qi incidentele transfuzionale - Liliana Mirea, Ioana
Cristina Grinlescu, Ioana Marina Grinlescu 1408
6. Tulburlri hidroelectrolitice Ei acido-bazice - Ioana Marina
Grinfescu, Liliana Mirea, Ioana Cristina Grin{escu, Monica Berbec 1420

PARTEA A XI-A
PROBLEME COMPLEXE DE DIAGNOSTIC $I TRATAMENT
MULTIDISCTPLTNAR iX URCEXTELE MEDICALE 1435
i 1. Sindromul coronarian acut la pacientul cu sAngerare activi -
Silvia Iancovici, Ruxandra Opri!d.. 1437
2. Asocierea infarct miocardic acut - accident vascular cerebral -
Cornelia Predescu, Sebastian Onciul........ .. 1454
3. Sindromul coronarian acut la pacientul neoplazic - Irinel-Raluca
Parepa, Laura Ma211u................ 1465
4. Sindromul coronarian acut la pacientul cu hemodializi * Oana-
Florentina Tdutu, Maria Manea, Luminila Rddulescu... .. 1486
5. Endoscopia interven{ionald la pacientul sub tratament antitrom-
botic - Ruxandra Opri{[, Cristian Nedelcu 1496
6. Manifestiri neurologice asociate procedurilor invazive - Cornelia
Predescu, Corneliu Iorgulescu, Cosmin Mihai.......... 1509
7. Tromboembolismul pulmonar cu accident vascular cerebral acut -
Daniel Lighezan..... 1523
Pa rtea I

SINDROAME MEDICALE

d
 l.'l . Durerea toracica acutd
CSlin Popa, Claudia Matei, Carmen Diana Cimpoegu

Introducere
Durerea toracici acttd, definitd in general cu aparilie qi evolulie
<24 ore, este dupd durerea abdominali cea mai frecventd simptoma-
tologie pentru care se solicitd asistenJi medicald de urgenJd si are o
semnificalie diferitd in func{ie de patologia care o poate determina.
Aproximativ 25Yo din populalie a prezentat de-a lungul vielii simpto-
matologie dureroasd toracici bine identificatd, (1). cauzele benigne sunt
cele mai frecvente, dar existenla patologiilor cu risc vital ar trebui sd
motiveze prezentarea cat mai rapidi la medic. cu tqate acestea se
estimeaz[ cd 75-77%o dintre pacienlii care prezintd durere toracici nu
se prezinti la o consultalie medicald (2).

Diagnostic etiologic
O anamnezd minulioasd rdmAne cheia diagnosticului etiologic al
durerii toracice acute, chiar qi in epoca modernd, in care accesul la
diferite examene gi investigaJii paraclinice specifice este mult mai
facil. Aceasta trebuie sd identifice toate informaliile referitoare la
modul de aparilie gi frecvenla crizelor dureroase, a sediului qi
intensit[1ii lor, a iradierii, precum gi a modului de disparilie. Se va
urmiri dacd, simptomatologia dureroasd cedeazd la anumite
medicamente qi in special la nitroglicerind (NTG) fiind de interes Ei
numirul de tablete consumate. Diagnosticul diferenJial al durerii toraci-
ce se face de principiu cu toate afec{iunile care pot genera dureri
toracice acute qi care sunt prezentate schematic in figura I.1.1. o serie
de particularitili ale examenului obiectiv coroborate cu rezultatele
examindrilor paraclinice tranqeazd in cele mai multe dintre cazuri eti-
ologia.
24 Urgen,te medicale

k**U*l** $ ettot*g&l *€*rii ttrlc*+ **rt!

*r*&mls *-- Srl:
I*dr*J fu*r*srd
kfrdsxfi*l :- -/F- hGrcG6-g.rr$
SraqASd f*xsd#&rS*
ry*iLx* Ahec*e#frxd*
:rdrdrsM *x*ddacrdrt
hu{*&sf stGrf.fE*d.f
k*s#tuf kls
I***tad6#rt **rci.rtu6#
klrui***d$ krclhdr*isxlud
ktM
k*WrSd

Mr,F
"ffib*qi.r&!.
W
b.*do€*s.t
te1tu|3r&
MttKdr
Sd:p&d *w*p#d ffic**e6d
tAdsldighefGdlrE &G&{d-dir€*Ei*dd !*a, irM
S*G*!t€d ktdk*M *sffc
*!rx*e1* F#rlrldd *ttxS@llsc
}fi..€'"rd e6*t#**{ *dscrid
kb lClrl€.&ndc* M
Fig. 1.1.1.

1 . Durerile cardiopericardice
. in angina pectorald (AP), durerea este descrisd ca un discon-
fort sau senzalie constrictiva toracicd, localizatd, uneod gi la baza gdtu-
lui, cu sau fara iradiere dorsal[ sau la nivelul umerilor qi bralilor,
mai frecvent interesat fiind cel stAng. Caracterul paroxistic al durerii
este tipic pentru AP. Simptomatologia este declan$ati de efort sau
stres emolional, dispare in repaus $i este calmati prin administrarea
de NTG sublingual. Simptomatologia este denumitd instabili atunci
cdnd forma clinicd preexistenti se agraveazd brusc ;i fdrd un motiv
aparent, dacd manifest[rile clinice apar la sarcina relativ redusd qi in
repaus, sau survin la un subiect care pAnd atunci nu prezentase sim-
ptomatologie anginoasd. Durata durerii este in medie de 3-5 minute,
dar poate fi pdnd la 15-30 minute. peste acest interval, dacd se
prstreazd caracterele tipice, vorbim de infarct miocardic acut (IMA),
atunci cdnd nu existd rdspuns ta NTG administrati sublingual qi se
constatd modificdri electrocardiografice (ECG) gi enzimatice sugestive
(3 ).
. in
diseclia de aortA durerea toracic[ debuteazl brusc (,,ca o
lovituri de pumnal") gi frecv ent iradiazd posterior sau interscapulo-
vertebral stang. Examenul clinic poate evidenfia o inegalitate a pul-
sului qi a tensiunii arteriale sistolice la cele dou6 bra1e, iar auscrilta-
fia cordului poate surprinde existenfa unui suflu diastolic sugestiv pen-
tru insuficienld aortici. Traseul ECG nu indic6, de obicei, supradeni-
velare de segment ST sugestivd pentru STEMI (infarct miocardic acut
cu supradenivelare de segment sr), dar exist[ disec{ii de aortd tora-
Durerea toracicd acuti 25

cicd ascendentd, la care faldul de diseclie progreseazd gi pe una din-

tre arterele coronare, inducdnd ischemie in teritoriul coronarian res-
pectiv qi chiar IMA. Examenul ecocardiografic poate tranqa diagnos-
ticul prin evidenJierea faldului de diseclie.
. in pericardita qi miocardita acutd, precum gi in formele com-
binate, durerea toracici debtteazd progresiv, are intensitate moderatd,
se exacerbeazd in inspir qi eventual la digitopresiunea exercitatd in
spaliile intercostale st6ngi qi se atenueazd in pozilie ,,aplecat in fa!6".
Durerea nu are iradierea tipicd din etiologia ischemicd, dar existi
situalii in care prin iritarea nervului frenic stAng, aceasta poate ira-
dia supraclavicular. La auscultalia cordului se poate surprinde prezenla
frecdturii pericardice. ECG poate inregistra supradenivelare de segment
ST cu aspect concav gi de tip concordant (vizibilS in mai toate deri-
vafiile), dar existi qi cazuri in care supradenivelarea de segment ST
apare localizatd intr-un teritoriu limitat mim6nd aspectul IMA.
Ecocardiografia transtoracici poate ajttta la definitivarea diagnosti-
cului. in miocardita acutd este mai frecvent tabloul clinic de
insuficienli cardiac6 gi existd reacjie enzimaticd miocardicd. Cele 2
entitdli evolueazd adesea impreund qi survin cel mai frecvent la
pacienli tineri care nu prezintd factori de risc cardiovasculari majori,
dar care au fost expuqi recent la o infeclie virali sau bacterian[ in
sfera respiratorie.
. Cordul neurogen qi sindromul tako-tsubo se referd la o pato-
logie cardiacd ce apare la pacienlii cu accidente vasculare cerebrale,
de reguld hemoragice (in special hemoragia subarahnoidianb) qi care
se traduce prin modificiri de contractilitate ale ventriculului stAng qi
modificdri ECG asemdndtoare cu cele din ischemia miocardic6.
Sindromul tako-tsubo, mai frecvent la femei, se referi la o patologie
cardiaci identici cu cea int6lnitd in cordul neurogen, diferenla con-
stAnd din faptul ci tulburirile sunt induse de un stres emolional foar-
te puternic. Durerea toracicd poate mima durerea din IMA, dispneea
este uneori foarte severe, palpitaliile sunt frecvente, evolulia se poate
face cu colaps qi chiar aspect de qoc cardiogen. in ambele entit[tri
diagnosticul este sugerat de aspectul ecocardiografic particular, carac'
terizat prin hipokinezie sau akinezie apicald a ventriculului stdng, aso-
ciatd cu hiperkinezia segmentelor bazale ce realizeazd o balonizare
apicald a ventriculului stdng (4).

2. Durerile pleuropulmonare
Prezintd o serie de caracteristici care permit asocierea cu o
afecfiune pleuropulm onard:
 26 Urgenle medicale

- se insotesc de tuse, stare generald, altentd cu febrd qi frisoane;

- se asociazd, cu sindrom de condensare pulmonard sau sindrom
pleural;
- se intensificd cu miqcirile respiratorii, pot iradia dorsal sau in
epigastru;
- se amelioreazl, la imobilizarea hemitoracelui afectat (aqezare pe
partea bolnavd) qi se agraveazd, la flectarea acestuia spre partea
s[nitoas5.
' in tromboembolismul pulmonar (TEp) durerea toracicd se insta-
leazi brusc, poate fi exacerbatd (uneori) de inspirul profund, se inso-
leqte de dispnee de intensitate variabild pdnd la o iormd severd, cia-
nozd, anxietate, astenie fizicd marcatd. Asociat, poate fi prezentd tusea,
sputa hemoptoicd sau hemoptizia franci qi sincopa care poate fi gi
prima manifestare a TEP. Anamneza poate depista existentra unor con-
dilii emboligene: imobilizari prelungite prin aparat gipsat sau inter-
venlii chirurgicale la nivelul membrelor inferioare, intirvenlii chirur-
gicale recente pe abdomen sau in sfera urologici, naqtere recentd,
insuficienld venoasd cronicd la nivelul membrelor pelvine, anteceden-
te neoplazice, tromboflebitd acutd sau ptezentd in antecedentele recen-
te, zbor cu avionul pe distanle lungi.
Examenul clinic poate depista:
- semne de tromboflebiti profundd la nivelul membrelor pelvi-
ne;
hipotensiune arteriald;
puls paradoxal (Kusmaul);
jugulare turgescente;
zgomorul II intirit gi/sau dedublat in focarul de auscultalie al
arterei pulmonare:
- galop protodiastolic drept (audibil pe marginea stdngd a ster-
nului la nivelul spaliului IV-V intercostal);
- suflu sistolic de insuficienld tricuspidiand func{ional[.
ECG poate evidenfia: aspectul speciiic de 51
e111, supradenive-
lare de segment ST in derivaliile infirioare (Drr,'Dlri,' aVb) qi mai
rar supradenivelare de segment ST in derivatiile^v1-v3, sau unde T
negative in derivafiile precordiale drepte. Modificirit" -gcc pot crea
confuzia cu un infarct miocardic inferior sau anteroseptal. in irp u*u
electricd a QRS este deviati spre dreapta (fapt care creeazd aspectul
de ,,undd S in derivalia D1 - undi e 1n derivalia D111.,) ,p." d"or"_
bire de infarctul miocardic inferior sau anteroseptal in .ur" axa este
deviati la st6nga.
' In pneumotorax durerea toracici apare brusc, violent, fiind dese-
ori declangatd de efortul de tuse sau de strdnut. Dispneea, de obicei
prezentd, este severd in caz de pneumotorax masirr. sirrcopa poate
fi
Durerea toracici acuti 27

o modalitate de debut. Examenul obiectiv este diagnostic prin con-

statarea unui timpanism la perculia unui hemitorace qi absenla mur-
murului veziclular in acelagi teritoriu. ECG nu eviden{iazd modificdri-
le ST-T sugestive pentru IMA. Examenul radiologic poate tranqa dia-
gnosticul prin eviden{ierea parenchimului pulmonar colabat.
. In pneumonia acutd durerea este de tip pleuritic cu debut
uneori insidios, asociatd cu febrb, tuse, expectora{ie hemoptoici sau
purulentd. La auscultalie se deceleazd raluri pulmonare Ei diminuarea
murmurului vezicular la nivelul hemitoracelui afectat. Examenul radio-
logic clarificd diagnosticul prin evidenlierea focarului de condesare
pulmonard (4).

3. Durerile mediastinale
Apar qi se manifestd ca o evolulie a proceselor inflamatorii sau
infec!ioase (mediastinite acute sau cronice), infiltrative (vasculare,
mezenchimale, ganglionare) qi a tumorilor cu localizare sau extensie
in compartimentele mediastinale (guqd, timoame, limfoame, adenopatii
etc.). Caracteristicile generale sunt reprezentate de:
- localizarea retrosternald cu senzalia de plenitudine, uneori
insoliti de dureri iritative ale nervilor toracici intercostali, paralizii
ale plexului cervico-branhial, sau sindrom Claude Bernard Horner
(ptoza palpebrald, enoftalmie gi mioza unilaterald)
- exacerbarea in decubit dorsal sau lateral, la miqcbrile toracelui,
prin tuse sau rAs.
Asociazd
- tuse firi expectora{ie, iritativd;
- dispnee;
- hemoptizii;
- tiraj, cornaj;
- ,,edem in pelerini" - prin comprimarea vaselor toracice;
- bradicardie, sialoree, paralizia vagului;
- sughil, parahzia hemidiafragmului prin iritalia nervului frenic.
4. Durerile peretelui toracic
Sunt cele mai frecvente (-75Vo din cazlurile cu dureri toracice)
qi au drept caracteristici:
- durerea de scurtd duratd (secunde) sau durerea prelungit[ (ore,
zile) care dispare la administrarea de antalgice sau antiinflamatorii qi
nu este influenfatd de NTG: nevralgii asociate cu afecliuni vertebrale
sau pe traiectul nervilor intercostali in caz de zona Zoster (arsurd cu
parestezie local6; precedi leziunea veziclulard cu 2-3 siptimdni), mas-
todinia in afecliunile glandelor mamare;
28 Urgenle medicale

- durerea acuti sub formi de junghiuri, impunsdturi (fracturile

costale, osteomielita, metastazele osoase, caracterizate de dureri la
compresiune qi miqcdri toracice);
- declanqarea durerii prin miqciri ale toracelui, bralelor, de
anumite pozi\ii, sau de respiralia profundi (afecjiunile pielii gi !esu-
tului subcutanat cu congestie, edem, celulitd, durere vie la palpare;
artroze sternocostale, artroza de umdr, periartrita scapulohumerald)
- sensibilitatea regiunii la palpare sau digitopresiune (sindromul
Tietze caracterizat prin dureri la nivelul articulaliilor sterno-clavicu-
lare I-IV, limitate, durere la miqc[rile toracice);
- dureri ,,in centur6" cu limitarea miqcrrilor de flexie a coloanei
vertebrale; pozilia fixd, prelungitd agraveazd, durerea, in timp ce
migcarea moderatd o amelioreazi (discopatii, spondilitd, traumatiime).
Se pot asocia cu dispnee, palpitalii, vertij, astenie, antecedente
traumatice.

5. Boli ale esofagului, stomacului sau colecistului

' Spasmul esofagian gi boala de reflux gastroesofagian sunt dese-
ori greu de diferenliat de o durere anginoas[, dat fiind localizarea
retrosternald a durerii, precum gi faptul ci spasmul esofagian poate
ceda la administrarea de nitroglicerini. ECG nu eviden!iazd, modificd,-
rile ST-T sugestive pentru IMA.
. Ulcerul gastroduodenal evolueazd cu durerea ce apare in epi-
gastru gi are ritmicitate qi periodicitate tipicd.
' In colica biliar[ durerea apare in hipocondrul drept gi are
intensitate variabild", palparea abdomenului poate rocaliza dureiea in
epigastru qi/sau in hipocondrul drept, evidenliind, eventual qi apirare
musculard la acest nivel.
in pancreatira actt1 qi cronicd in puseu, durerile sunt in bard,
legate de mese sau consumul de alcool, poate exista apilrare muscular[
abdominalS qi reaclie enzimaticd liticd sugestivd.
confuzia clasic[ constd in considerarea unui IMA de topografie
inferioari drept spasm esofagian, ulcer esofagian, ulcer gastroduode-
nal sau colecistitd acutd gi (net mai rar) invers. ECG nu eviden{iaz[,
la acegti pacienli, modificdrile sugestive ale unui infarct de miocard (4j

6. Afecliuni psihiatrice - atacul de panici

Atacul de panicd poate mima simptomatologia dureroasi din
IMA. Simptomul dominant in aceste cazuri este anxietatea extremd cu
senzafie de moarte iminentS, insolitd de dureri toracice, de reguli pre-
cordiale, raportate sub formi de presiune, inlepdturi, arsuri, u
localizare se schimbd rapid gi a cdror intensitate este, de regul6,"^drot
Durerea toracici acut5 29

suportabili. Traseele ECG nu sunt sugestive pentru ischemie miocar-

dicd. Totugi, mai ales la femei (cele mai frecvente paciente), se pot
inregistra modificdri tranzitorii ale segmentului ST qi ale undei T, care
?n contextul clinic enuntat pot ridica suspiciunea unui IMA. De relinut
faptul cd atacul de panicd poate apdrea gi la pacien{ii cu cardiopatie
ischemicd documentat5, situalie in care diagnosticul diferen{ial devine
mai dificil. in astfel de situaJii este bine ca pacientul sd fie trans-
portat la un departament de urgen!5 unde sd fie supravegheat pe par-
cursul urmitoarelor ore, inclusiv prin determinarea seriatd a markeri-
lor de necrozd miocardici. De reguld, durata unui atac de panicd este
de 5-20 de minute dupi care simptomatologia se remite complet (4).
Tabelul l.l.l, realizeazd o sintezd a principalelor etiologii ale durerii tora-
cice acute, precum qi a probabilitefii ca in funclie de simptomatologia
qi semiologia clinicd o anumitd etiologie si fie prezentd (adaptat dupn 5).

Tubelal 1.1.1
Diagnosticul etiologic al durerilor toracice acute precum qi probabilita-
tea ca in funcfie de simptomatologia qi semiologia clinici o anumiti
etiolo sA fie adaptat du
Etiologie Simptomatologie qi semne Probabilitate Probabilitate
clinice +
Infarct miocardic Durere toracicd care iradia- '7) 0,6'7
acut (6) zd, in ambele brale
Zgomot de galop la auscul-
ta!ie 7'.) 0,88
Hipotensiune arteriald 3.1 0.96
PericarditS/Miocar- Durere toracici agravatd de NA NA
dits (7) inspir qi diminuatl de
pozilia aplecat inainte, fre-
cdturd pericardicd, modifi-
cdri ECG difuze cu fST qi
JPR, cu absenla modificiri-
lor reciproce
Insuficien!5 car- Semne radiologice de incdr- 11 0,48
diacd (8) care vasculard
Semne clinice de congestie
vasculard 9,9 0,65
Istoric de insuficienld car-
diacd 5,8 0,45
Istoric de IMA 3,1 0,69
Diseclia acutd de Durere toracicd cu iradiere 5? NA
aortd (9) posterioard gi inegalitate de
puls qi presionald la nivelul
membrelor superioare