HISTORIA CLINICA COMPLETA

ANAMNESIS
FECHA: 17/10/17 HORA: 10:42 A.M.
INFORMANTE: Paciente
FILIACION:
A.NOMBRE COMPLETO: NOEHMIA TANANTA PUTPAÑA
B.LUGAR DE ORIGEN: Bajo Viabo - Nuevo Lima - Bellavista
C.FECHA DE NACIMIENTO: 07/04/1965
D.EDAD: 52 años
F.RAZA: Mestiza
G.SEXO: Femenino
H.DIRECCIÓN ACTUAL: Chontamuyo/Banda de Shilcayo
I.PROCEDENCIA: Bellavista
J.DNI: 00870072
K.SEGURO SOCIAL: SIS
L.ESTADO CIVIL: Soltera
M.GRADO DE INSTRUCCIÓN: Primaria (6to grado)
N.OCUPACION: Ama de casa
O.IDIOMA: ESPAÑOL
P.RELIGION: Católica
Q.ACOMPAÑANTE (PARENTESCO): Jessica Molocho Tananta – hija
R.FECHA DE INGRESO: 13/11/2017
S.FECHA DE ELABORACION DE LA HISTORIA CLINICA: 17/10/17
T.NUMERO DE HISTORIA CLINICA: 22561
PERFIL DE PACIENTE:
A.DATOS BIOGRAFICOS:
1. NACIMIENTO: Parto normal
2. INFANCIA: No refiere antecedentes de importancia
3. NIÑEZ: No refiere antecedentes de importancia
4. ADOLESCENCIA: Paciente atlética (diversos deportes)
5. ADULTEZ: Refiere diagnóstico clínico de “artritis” con tratamiento de
corticoides desde hace 7 años, presenta diagnóstico de psoriasis por
biopsia desde hace 1 año con tratamiento de clobetasol.
B.ESTADO ACTUAL
1. HOGAR Y FAMILIA: 4 hijos de diferentes padres, actualmente vive sola
con 3 hijos
2. CONDICIONES DE LA VIVIENDA: material noble con todos los
3. SERVICIOS BÁSICOS: electricidad, agua y desagüe
4. SITUACION ECONOMICA, SOCIAL Y CULTURAL: Clase media baja
dependiente de sus hijos
5. OCUPACION ACTIVIDADES: Ama de casa
6. HABITOS: Labores hogareñas
7. TIPO DE ALIMENTACION:
- Antes del diagnóstico de psoriasis dieta balanceada: pescados,
verduras, carnes, grasas, frutas.
- Después del diagnóstico de psoriasis alimentación a base de
verduras gallina de chacra y frutas (en raciones pequeñas)
8. INGESTA DE BEBIDAS ALCOHOLICAS: Niega
9. TABAQUISMO: Niega
10. USO DE DROGAS: Niega
11. VIAJES RECIENTES: Niega
12. SINTOMÁTICO RESPIRATORIO: Niega
13. HACINAMIENTO: Casa alquilada con 3 habitaciones y 4 ocupantes
 C.DESCRIPCION DE UN DIA RUTINARIO DE SU VIDA: Se levanta prepara el
desayuno para todos los integrantes de la familia pasa la mañana limpiando la
casa, prepara el almuerzo mira tv en la tarde y descansa hasta la noche y luego
prepara la cena y se va a dormir

ENFERMEDAD ACTUAL
A.TIEMPO DE ENFERMEDAD: ± 7años
B. FORMA DE INICIO: Insidioso
C.CURSO: Progresivo
D.MOTIVO DE CONSULTA: Dolor articular generalizado y placas eritematosas
descamativas generalizadas
I. RELATO CRONOLOGICO:
Hace 7 años: empezó dolor de forma brusca pero con baja intensidad a nivel profundo
de las articulaciones de ambas rodillas con curso intermitente, de tipo punzante que se
irradio hacia sus piernas, con una frecuencia matutina, de duración de 1 a 2 horas, esto
ocurría cuando realizaba sus actividades domésticas y se agravaba con el esfuerzo y el
agua fría, el dolor se atenuaba con el descanso.
Va al hospital y refiere ser diagnosticada con “artritis reumatoide”, por lo que fue
medicada con “analgésicos” (corticoides principalmente prednisona); se automedicaba
con este medicamento hasta 3 veces al día o cada vez que presentaba dolor, dejo de su
tratamiento hace 5 años, por lo cual el dolor se irradia a las demás articulaciones
incluyendo miembros superiores, inferiores, y columna.
Hace 1 año: se presentó prurito en forma brusca en ambas piernas y en todo el abdomen
con frecuencia en las mañanas y en las tardes, de color rojizo, con bordes regulares de
tamaño pequeño, textura escamosa y seca, que empeoraba con el sol y calmaba con el
baño.
Hace 9 meses: acudió al hospital por persistencia y empeoramiento del prurito el cual
se tornó en placas eritematosas descamativas en todo su cuerpo, por lo cual le
realizaron una biopsia de la pierna izquierda para descarte y/o confirmación de
psoriasis, lo cual dio un resultado positivo, le recetaron clobetazol en crema.
Hace 7 meses dejo de tomar medicinas para la “artritis reumatoide” ya que estos le
provocaban dolores estomacales moderados y de tipo cólico por lo tanto persistieron
los dolores articulares en todo el cuerpo.
Hace 5 días fue internada por emergencias por dolor articular brusco, de mayor
intensidad que en ocasiones anteriores siendo traída cargada por uno de sus hijos, e
inflamación purulenta de las lesiones cutáneas en el pecho producidas por la psoriasis,
trasladada al servicio de hospitalización hace 1 día con tratamiento para psoriasis.
II.DATOS NEGATIVOS PERTINENTES:
A. FIEBRE: no presenta
B. NAUSEAS: niega
C. MAREOS: niega
D. VOMITOS: niega
E. CEFALEA: niega
III.FUNCIONES BIOLOGICAS:
A.APETITO: Disminuido
B SED: Aumentada
C.ORINA: Color amarillo/turbio, micción abundante
D. DEPOSICIONES: Normales
E.SUEÑO: Disminuido
F.PESO: Ha perdido 5 kg desde que empezó su dieta por diagnóstico de psoriasis

ANTECEDENTES:
A.PERSONALES:
1. GENERALES:
- VIVIENDA: Vivienda material noble con todos los servicios
básicos.
- MASCOTAS: No tiene
- MEDIO ECONOMICO: Ayuda económica de sus hijos
- ALIMENTACION - MENÚ HABITUAL: gallina de chacra arroz
verduras, lentejas y refresco con poca azúcar.
- NUTRIENTE PREDOMINANTE: proteínas
- INTOLERANCIA: ninguna
-VESTIMENTA: holgada y adecuada a la estación
-HIGIENE: adecuado se baña dos veces al día
-DEPORTE Y EJERCICIOS: ninguno
-HABITOS NOCIVOS: ninguno
-SITUACION SOCIOECONÓMICA: media baja
 -TRABAJO, DESCANSO Y SUEÑO: no trabaja, horas de sueño por
día, 11.
-PASATIEMPOS Y HOBBIES: ver televisión y escuchar la radio
-ACTITUD ANTE LA VIDA: lamentada por no llevar una vida
saludable en su juventud y no cumplir con el tratamiento

2. FISIOLOGICOS:
a) Antecedentes postnatales:
Vida sexual activa:

 Inicio: 15 años
 Hábitos de riesgo: no usaba protección ni métodos
anticonceptivos
- GINECOLOGICOS
MENOPAUSIA: hace 8 años
MENARQUIA: a los 13 años
RÉGIMEN CATAMENIAL: irregular -3dias
FECHA DE ÚLTIMA REGLA: hace 5-6 años
FECHA DE ULTIMO PARTO: Hace 20 años
PARIDAD: 4 hijos con parto eutócico y aún vivos -0 abortos

3. PATOLOGICOS:
- MEDICOS:
Diagnosticada con artritis desde hace 7 años por clínica
Diagnosticada con psoriasis desde hace 1 año por biopsia
- QUIRURGICOS: Niega
3. FARMACOLOGICOS:
Prednisona cada vez que siente dolor articular, hasta 3 veces al
día
Clobetazol en crema todos los días en las lesiones por psoriasis
B.FAMILIARES:
 1. HERENCIA GENETICA: Padre: tumor pulmonar y abuela con Alzheimer
2. ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS: Niega

EXAMEN FISICO:
1. FUNCIONES VITALES Y SOMATOMETRIA:
A) TEMPERATURA: 36.4°c
B) PRESIÓN ARTERIAL: 150/60 mm hg
C) FRECUENCIA CARDIACA: 76 lpm
D) FRECUENCIA RESPIRATORIA: 22
E) SATURACIÓN DE OXIGENO: 97%
F) PESO: 62 kg
G) TALLA: 1.65 cm
H) IM: 22.77

2. APRECIACION GENERAL:
 Paciente en decúbito dorsal, ventilación normal, sin ninguna dificultad
respiratoria
 Tiene constitución normotipo
 Estado nutricional: anémica
 Estado de conciencia: lucida y se ubica en tiempo, espacio y persona
 Se encuentra quejumbrosa por el malestar general pero muy cooperativa

3. PIEL: Presenta lesiones con borde irregular, planas y diseminadas con forma de placas
eritematosas descamativas de textura lisa que suelen tornarse pustulosas. No presenta
dolor a la palpación. Presenta equimosis en ambos brazos por traumatismos al extraer
sangre y colocar vías
4. TCSC: Hay edema en miembros inferiores y en el rostro (signo de fóvea +++)
5. SISTEMA PILOSO:
A) CABELLO: Color negro, distribución normal, cantidad normal (cabello corto),
de grosor grueso, textura lisa, implantación normal y no hay fragilidad
B) VELLO CORPORAL: no presenta vellosidad en brazos ni piernas y poco vello
facial
6. UÑAS: Presenta leuconiquia transversal en la mayoría, color rosado, llenado capilar
normal.
7. CABEZA: Normaocefala, volumen normal, movimiento normal, presenta placas
eritematosas en el cuero cabelludo. No hay dolor a la palpación ni hundimiento y hay
pulso temporal.
8. CARA: facie edematosa con posible Cushing, movimientos normales (silbar, arrugar la
frente, enseñar dientes), simetría normal
A) OJOS:

 cejas: poco pobladas

 pestañas: cantidad normal.
 parpados: ptosis palpebral
 globo ocular: movimientos normales
 conjuntiva: pterigion en el ojo derecho, conjuntiva tarsal de color rosado
claro
 esclerótica: rojiza en el ojo izquierdo
 iris: normal
 pupilas : normal (isocoricas fotoreactivas)

B) NARIZ: platirrino (pequeña y añatada), simetría normal

C) OÍDO: audición normal y simetría normal
D) BOCA: mucosa seca, labios pequeños, dientes postizos, lengua rosácea ancha con
movilidad normal.
9. CUELLO: corto, con edema, ingurgitación yugular, dolor en la flexión del cuello,
posición central.
10. TIROIDES: no se puede palpar por el dolor y el edema
11. TÓRAX Y PULMONES: simétrico, amplitud conservada, buen paso del murmullo
vesicular en ambos pulmones, no ruidos agregados.
12. ABDOMEN: forma globuloso, presencia de ruidos hidroaéreos, no dolor a la
palpación, matidez hepática, altura hepática: 15 cm
13. COLUMNA Y EXTREMIDADES: dolor lumbar, tono y fuerza muscular conservado,
dolor articular (poliarticular), malformación de dedos de la mano con nódulos por artritis
reumatoide