Universidad de Guadalajara - Instituto de Neurociencias

CUESTIONARIO PARA PADRES

Nombre del niño: __________________________________________________ Sexo : Masc Fem .
Edad ______ Fecha de Nacimiento:_________/___________/_________ Grado Escolar:_______ Grupo______
Escuela:__________________________________________ Turno _______ Municipio:____________________
Llenado por: Padre Madre Otro ___________________ Fecha:_______/__________/________
Nombre_________________________________________________ Teléfono:____________________________
1.- En cada renglón marque con una X la frecuencia con la que observa Algunas Muchas Casi
Nunca
cada uno de los siguientes comportamientos en su niño. veces veces siempre
No pone atención a los detalles y comete errores por descuido en sus tareas
Mueve en exceso manos o pies, o se muestra inquieto cuando está sentado
Tiene dificultades para mantener la atención en las tareas o en los juegos
Se levanta de su asiento en situaciones donde debe estar sentado
Parece no escuchar cuando se le habla directamente
Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo
No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones
Tiene dificultades para relajarse o practicar juegos donde deba permanecer quieto
Tiene dificultades para organizar sus actividades
Está permanentemente en movimiento como si tuviera un motor por dentro
Evita o le disgusta dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
Habla demasiado
Pierde sus útiles o las cosas necesarias para hacer sus actividades
Contesta o actúa antes de que se le terminen de hacer preguntas
Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes
Tiene dificultades para hacer filas o esperar turnos en los juegos
Es descuidado en las actividades diarias
Interrumpe las conversaciones , juegos o actividades de los demás
Por favor No deje renglones sin contestar

2 - Solamente para los comportamientos que se presentan en su niño Muchas Veces

o Casi Siempre marque con una X :
a) ¿Desde cuándo los ha observado? d) ¿Ha recibido algún tipo de apoyo?
Antes de los 7 años ……. .
No  Si 
Después de los 7 años …. .
Si ha recibido indique:
b) ¿En qué otros lugares los presenta? e) ¿De qué tipo?
Escuela Casa de familiares
. Médico  Educativo 
En la Calle Casa de amigos Actualmente . Actualmente .
. Hace menos de 1 año . Hace menos de 1 año .
Otro:_____________________________________ Hace más de un año . Hace más de un año .
Nombre del medicamento:
c) ¿Le ocasionan problemas en … _____________________________
_____________________________
su RENDIMIENTO ACADÉMICO? Si
No .
Psicológico  Otro 
sus RELACIONES FAMILIARES? Si Actualmente . __________________________
No . Hace menos de 1 año . Actualmente .
Hace más de un año . Hace menos de 1 año .
sus RELACIONES SOCIALES? Si Hace más de un año .
No .
3.-. En cada renglón marque con una X la frecuencia con la que observa Alguna
Muchas Casi
cada uno de los siguientes comportamientos en el niño Nunca s
veces siempre
veces
Se enoja fácilmente
Discute con adultos
Desafía activamente a los adultos o rehúsa cumplir sus órdenes
Molesta a otras personas de manera intencional
Acusa a otros de sus propios errores o mal comportamiento
Es sensible o fácilmente molestado por otros
Es colérico y resentido
Es rencoroso o vengativo
Fanfarronea , amenaza o intimida a otros
Inicia riñas o peleas físicas
Se ha escapado o ausentado de la escuela
Miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones
Manifiesta crueldad física con las personas
A los demás les gusta jugar con él / ella

Por favor revise que todas las preguntas estén contestadas