Revisión actual del tratamiento psicológico y farmacológico para Trastorno por Estrés Formatted

Postraumático

Cynthia Sthefanie Salazar Murillo1, Myriam Eunice Hernández Núñez1, Julián Bustamante
Flores2, Edgar Landa Ramírez.1,3

1
Universidad Nacional Autónoma de México, Facultad de Psicología. 2 Universidad
Autónoma de Baja California. 3 Hospital General “Dr. Manuel Gea González”.

Correo electrónico: cssm_105@hotmail.com

Palabras clave: TEPT, TBCFT, EMDR, ISRS, etiología.

Introducción
El Instituto Nacional de Salud Mental define al Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT)
como:
“un desorden que se desarrolla en algunas personas que han experimentado
un evento impresionante, temeroso o peligroso. El miedo desencadena
algunos cambios en fracción de segundos en el cuerpo para ayudar a
defenderse contra el peligro o evitarlo (…). Aquellos quienes continúan
experimentando problemas pueden ser diagnosticados con TEPT (…) y
pueden sentirse estresados o asustados, aunque no estén en peligro” (NIMH,
2016).
La Organización Mundial de la Salud, de acuerdo a su clasificación en el CIE-10, añade
“trastorno que surge como respuesta tardía o diferida a un acontecimiento estresante o a
una situación (breve o duradera) de naturaleza excepcionalmente amenazante o
catastrófica, que causaría el mismo malestar generalizado en casi todo el mundo” (OMS,
1992).
El desencadenante del trastorno es el evento traumático. No obstante, existen eventos que
pueden interpretarse como traumáticos por una mayor cantidad de personas. El hecho de
que la persona o alguien cercano presencie estos eventos, no asegura que se desarrollará
TEPT. Los eventos traumáticos asociados al desarrollo de TEPT son: desastres naturales,
ataques físicos, guerras, violaciones, presenciar muerte o daño y verse involucrado en un
accidente. Por ejemplo, los hombres son más propensos a vivir alguno de estos eventos
(con excepción de las violaciones); sin embargo, las mujeres tienen mayor riesgo de
desarrollar TEPT.
Los factores de riesgo son el sexo, la edad en que se presenta el evento traumático, la
personalidad y factores precedentes al evento, el evento en sí mismo, factores post-evento,
factores culturales y antecedentes personales de depresión, ansiedad y trastornos mentales
severos (Young, 2017).
El trastorno se caracteriza por la presencia de tres tipos de respuesta frente al trauma o
estímulos relacionados: hiperactivación e hipervigilancia, evitación evocación.
La hiperactivación e hiperviligilancia son resultantes de la respuesta sobresaltada a un
evento que resulta traumático.
El TEPT se clasifica dentro de los trastornos de ansiedad. Las personas que lo padecen ven
afectada su vida a nivel físico, psicológico y social. Como veremos a profundidad más
adelante, la evidencia científica encuentra comorbilidad entre el TEPT y otros trastornos
mentales, tales como demencias, trastornos del estado de ánimo y daño cognitivo (Li et. al.,
2016). Asimismo, son personas que tienen condicionada la respuesta al miedo.
De acuerdo con la Secretaría de Salud (2011), la incidencia de este trastorno es mayor en
sobrevivientes del Holocausto, en pacientes con diagnóstico de cáncer y en pacientes a
quienes se les ha realizado cirugía de corazón.
Asimismo, la SS refiere que, “a nivel mundial, la prevalencia y distribución de eventos
traumáticos en Sudáfrica es de 73.8%; por otro lado, en Europa y Japón es de 54 a 64%. En
España, de 54%; en Italia, de 56.1%. En Japón, de 60%. Y en el Norte de Irlanda es de
60.6%.
El Trastorno por Estrés Postraumático representa el 16 % de la carga mundial de
morbilidad”.
De acuerdo a la Encuesta Nacional de Epidemiología Psiquiátrica (2011), a nivel nacional se
estima que la prevalencia de este trastorno es de 1.45%; 2.3% en mujeres; y 0.49% en
hombres. En adolescentes de 12 a 17 años, la prevalencia es de 0.3% en hombres y 1.7%
en mujeres. La detección y diagnóstico de TEPT entre adultos mayores puede ser confuso,
dado que los síntomas pueden ser confundidos con demencia u otras condiciones.
A nivel físico, Li et. al. en 2016, reportan que existe un deterioro en memoria declarativa,
aprendizaje, control fino y mayor riesgo de deterioro cognitivo en un futuro, así como
disminución de los niveles de dopamina, que produce niveles altos y continuos de estrés.
Las concentraciones elevadas y baja activación de sus receptores, por lo que existe
asociación con pesadillas y flashbacks en el TEPT. Por otro lado, la exposición a estímulos
traumáticos puede condicionar el miedo, viéndose afectadas la amígdala principalmente.
También se observa incremento en la monoaminooxidasa; como consecuencia, existe un
decremento en serotonina durante la vejez (Khouzam, 2008). La disminución de la
serotonina conlleva a irritabilidad y violencia propias del trastorno. Cuando se encuentra
comorbilidad con trastornos disociativos, existe déficit en atención, memoria autobiográfica,
memoria verbal; mayor que en sólo la presencia de TEPT.
Enfermedades crónico degenerativas refieren mayor mortalidad en comorbilidad con TEPT
(Li et. al., 2016). Las complicaciones de este trastorno son el suicidio y desarrollo de
trastornos del estado de ánimo. A nivel social, se observa que las personas que desarrollan
TEPT tienen menos preferencia a escoger trabajos de tiempo completo y son más proclives
a recibir asistencia pública por discapacidad. Además, se observa mayor deterioro del apoyo
social percibido (Davidson, 2000).
Debido a lo anterior, resulta relevante generar conocimiento que permita al psicólogo de la
salud, tomar decisiones fundamentadas para brindar tratamiento y recomendaciones clínicas
seguras y efectivas en el tratamiento del TEPT. Así, el objetivo del presente estudio es
realizar una revisión narrativa para encontrar la efectividad de varios tratamientos
farmacológicos y psicológicos.

MÉTODO
Diseño: es una revisión narrativa de la literatura científica. Para ello, se utilizaron revisiones
sistemáticas, obtenidos en diversas bases de datos (Cochrane Sistematic Review, PubMed,
CINAHL, PsycInfo, Redalyc). Se utilizaron términos MeSH (Post Traumatic Stress Disorder,
psychotherapy, PTSD, Eye Movement Desensitization Reprocessing), Tw (PTSD treatment,
pharmacotherapy, psychotherapy PTSD, pharmacology PTSD), de febrero a marzo del
2017.
Los artículos seleccionados abarcaron revisiones sistemáticas, que analizaban la eficacia de
fármacos y tratamientos psicológicos para tratar el TEPT en adultos. Se excluyeron aquellos
estudios que se enfocaban en otros trastornos de ansiedad, en comorbilidad con otros
trastornos y en población infantil y adolescente; también se excluyeron protocolos. Para
obtener los resultados, se tomó en cuenta el tamaño del efecto dentro de los Forest Plots de
cada revisión sistemática. Todos los datos cuentan con un intervalo de confianza de 95%.

RESULTADOS
Stein et. al., en 2006, concluyen que los fármacos mayormente recomendados para el
tratamiento del TEPT son los Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina puesto
que se consideran de primera línea debido a su seguridad y eficacia (Mean Difference: -
5.95). El tratamiento farmacológico está indicado para controlar síntomas tales como
agitación, disociación, ansiedad, depresión, efectos en la cognición e impulsividad . Sin
embargo, también se prescriben antipsicóticos, estabilizadores de ánimo, agentes
adrenérgicos, estimulantes, antidepresivos, ansiolíticos, hipnóticos-sedantes y
antihistamínicos, dirigidos a evitar sintomatología asociada a TEPT. En cualquier caso, la
farmacoterapia tiene un efecto positivo en los pacientes (Mean Difference: - 5.76).
En Bisson et. al. en 2013, se investigó en diversas bases de datos para encontrar evidencia
acerca del tratamiento psicológico que tenía mayores resultados en pacientes con TEPT.
Encontraron que la Terapia cognitivo conductual enfocada en el trauma (TBCFT, por sus
siglas en inglés) y la terapia de desensibilización y reprocesamiento por movimientos
oculares (EMDR, por sus siglas en inglés), ofrecían resultados positivos (Std. Mean
Difference: -1.57; Std. Mean Difference: -1.17, respectivamente). Comparando ambos, el
forest plot reporta un tamaño del efecto nulo (Std. Mean Difference: -.03).
En comparación, la TBCFT y la Terapia Cognitivo Conductual no enfocada en el trauma
(TCC) muestran diferencias (Std. Mean Difference: -0.27).
En cuanto a terapias grupales, la TBCFT grupal presenta mayor efecto que otros
tratamientos (Std. Mean Difference: -1.28; Std. Mean Difference: -0.12 en comparación con
TCC grupal). Sin embargo, el artículo concluye que la evidencia existente es poca. En
resumen, utilizar cualquier tipo de psicoterapia tiene mayor efecto que no ofrecer este
tratamiento (Std. Mean Difference: -0.58).
Respecto a la terapia psicológica de otras terapias que aún no ofrecen suficiente evidencia
pero que han sido utilizadas y actualizadas son las Terapias cognitivo conductuales basadas
en Internet, Terapia de Exposición Prolongada, y Terapia de Procesamiento Cognitivo
(Lewis et. al., 2015).
Roberts et. al. comparan diversas terapias de múltiples sesiones para la prevención del
TEPT después del evento traumático. Su revisión sistemática no encuentra datos
significativamente estadísticos debido a la cantidad insuficiente de evidencia que hay
respecto al tema, pues no hubo mucho que comparar.

DISCUSIÓN
Los autores y la búsqueda en bases de datos arrojan que existe muy poca evidencia. De
acuerdo cona estos estudios, existen diferencias entre los diferentes tratamientos; sin
embargo, no existe gran diferencia. Aunado a ello, existen pocos estudios que comparen los
beneficios obtenidos a corto, mediano y largo plazo, especialmente en tratamiento
psicológico. Aunque el tratamiento ofrece beneficios, encontramos que, en la terapia
psicológica, no existen grandes diferencias entre una psicoterapia y otra, aunque ofrece
mejores resultados aquellas enfocadas al trauma y a la desensibilización. En cuanto al
diagnóstico, existen controversias diferencias en debido a los criterios taxonómicos. , como
puede serUn ejemplo es la clasificación planteada por el Manual Diagnóstico y Estadístico
de los Trastornos Mentales (DSM-IV) (1995) y el DSM-V, su versión actual, que muestra
criterios nosológicos y diferenciales del trastorno;; así como losexisten también test
psicométricos, que pueden ser útiles para el diagnóstico: instrumentos de tamizaje,
entrevistas especializadas para TEPT e instrumentos específicos de TEPT (Kjaergaard,
Arfwedson-Wang, Waterloo & Jorde, 2014). Por ejemplo: Escala de Depresión y Ansiedad Commented [D71]: Revisar redacción
en Hospitales (por sus siglas en inglés, HADS), Inventario de Depresión de Beck II (por sus
siglas en inglés, BDI-II) y Escala de Depresión Montgomery-Asberg (por sus siglas en inglés,
MADRS), todos estos recursos muestran alta validez y confiabilidad, alta sensibilidad y
especificidad; recordemos la dificultad de medir el evento traumático, dada su subjetividad.

CONCLUSIONES
Dado lo anterior, es necesario que se genere y se haga una actualización de la evidencia
para el tratamiento del TEPT, específicamente en ensayos controlados aleatorizados. La
importancia de lo anterior radica en que el Trastorno por Estrés Postraumático resulta
disfuncional para quien la padece, dada su comorbilidad con otros trastornos, la
susceptibilidad a vivir un evento traumático y los efectos a largo plazo.

Commented [D72]: Corregir de acuerdo al manual

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