Check List Andamios

PROCEDIMIENTOS DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES
Item Registros Codigo

1 Carta Inicio Obra R-001
2 Declaración Preocupacional R-002
3 Historia Ocupacional R-003
4 Charla de Inducción Hombre Nuevo R-004
5 Charla de Induccion Línea de Mando R-005
6 Test de Evaluación Charla de Inducción R-006
7 Acta de Constitución Comité Paritario R-007
8 Check List Baños y Duchas R-008
9 Check List Comedores y Vestidores R-009
10 Check List Oficinas R-010
11 Declaración de Residuos en Obra R-011
12 Catastro Mensual de Residuos en Obra R-012
13 Check List de Iluminación R-013
14 Check List Tableros Eléctricos R-014
15 Registro Control de Ingreso R-015
16 Check List de Vehículos R-016
17 Check List Almacén de Combustibles R-017
18 Check List Almacén de Gases R-018
19 Check List Almacén de Sustancias Peligrosas R-019
20 Ruta de Riego para Camión Cisterna R-020
21 Hoja de Control de Riego R-021
22 Check List Control de Polvo R-022
23 Check List Control de Ruido R-023
24 Check List Dispensador de Agua Potable R-024
25 Control de Distribución de Combustible R-025
26 Check List Equipos Mayores R-026
27 Check List Movimiento de Tierra R-027
28 Check List de Señaletica R-028
29 Análisis Seguro de Trabajo R-029
30 Check List Arnés de Seguridad R-030
31 Tarjeta de Control de Almacén de EPP R-031
32 Inspección de EPP R-032
33 Check List Reconocimiento y Motivación R-033
34 Contacto Personal R-034
35 Check List Excavaciones R-035
36 Check List Estación de Emergencia R-036
37 Check List Código de Colores R-037
38 Check List Herramientas Manuales R-038
39 Check List Herramientas Eléctricas R-039
40 Check List Orden y Aseo R-040
41 Check List Sierra Circular R-041
42 Esmeril Angular R-042
43 Check List Cilindro de Gases Comprimidos R-043
44 Inventario de Sustancias Peligrosas en Centros de Almacenamiento R-044
45 Check List Sustancias Peligrosas R-045
46 Check List Manejo Manual de Materiales R-046
47 Check List Manejo de Encofrados R-047
48 Check List Enfierrado R-048
49 Check List Vaciado de Concreto R-049
50 Check List Trabajos en Caliente R-050
51 Formulario de Permiso Trabajo en Caliente R-051
52 Check List Escaleras R-052
53 Check List Andamios R-053
54 Tarjetas de Andamio R-054
55 Check List Trabajos en Altura R-055
56 Check List Pantallas de Protección R-056
57 Check List Eslingas de Cadenas R-057
58 Check List Cables de Acero, Eslingas/Estrobos R-058
59 Check List Ganchos y Grilletes R-059
60 Check List Compresor R-060
61 Permiso de Bloqueo R-061
62 Tarjeta de Bloqueo R-062
63 Check List Montaje de Estructura R-063
64 Planilla Control de Detectores de Radiaciones Ionizantes R-064
65 Check list Inspección Gamagrafia y radiografía industrial con equipos móviles R-065
66 Check List Soldadura y Oxicorte R-066
67 Permiso de Ingreso Espacios Confinados R-067
68 Registro Charla Diaria C- 01
69 Registro de Capacitación C- 02
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-001
MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INICIO DE
INICIO DE OBRA OBRA
Fecha:
Señores:
Cía Aseguradora ………………………………………..
De mi consideración:
Por la presente informo a usted que nuestra empresa, ha iniciado una Obra en
(dirección), denominada (nombre de la obra), la cual contará con un número
aproximado de ………. trabajadores y cuyo Ingeniero Residente es el Sr
……………………… Por consiguiente, solicito a usted, continuar con la entrega
de los siguientes servicios:
1. Asesoría en Prevención de Riesgos

2. Material de apoyo visual para nuestra obra (letreros)
3. Material de capacitación (trípticos, manuales)
Además comunico a usted, que el Proyecto contará con un Experto en

Prevención de Riesgos, a tiempo completo, quién tendrá la responsabilidad de
liderar la gestión del Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio
Ambiente de la Obra.
Les saluda Atte.
Ing. Residente de Obra

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
DECLARACIÓN PREOCUPACIONAL
OBRA :
EMPRESA :
FECHA :
NOMBRE :
DNI :
FECHA DE NACIMIENTO :
EDAD :
ESTADO CIVIL :
DIRECCIÓN :
TELÉFONO FIJO O CELULAR :
PROFESIÓN U OFICIO :
CARGO AL QUE POSTULA :
GRUPO SANGUÍNEO :
1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

SI NO PREGUNTAS
¿ HA SUFRIDO ALGÚN ACCIDENTE DEL TRABAJO ?
¿ HA SIDO OPERADO ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA CARDÍACO, PULMONAR O RENAL ?
¿ HA SUFRIDO LESIÓN DE ESPALDA, HUESOS O MÚSCULOS ?
¿ SUFRE DE VÉRTIGOS, MAREOS O NÁUSEAS EN ALTURA ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA ALÉRGICO ?
¿ TIENE VISIÓN NORMAL ?
¿ USA LENTES ÓPTICOS ?
¿ TIENE OÍDOS NORMAL ?
¿ TIENE ALGÚN PROBLEMA NERVIOSO O DE EPILEPSIA ?
¿ PADECE DE DIABETES ?
¿ SUFRE DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL ?
2.- EXAMEN MÉDICO
PESO :
ESTATURA :
3.- HÁBITOS
SI NO
¿ FUMA Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ BEBE Y QUÉ TAN A MENUDO LO HACE ?
¿ QUÉ MEDICAMENTO TOMA E INDIQUE CUÁL TOMA ?
¿ CONSUME O HA CONSUMIDO DROGAS ? (INDIQUE QUE TIPO)
¿ PRACTICA ALGÚN DEPORTE LOS FINES DE SEMANA ?
INDICAR DEPORTE QUE PRACTICA.
4.- EXPERIENCIA LABORAL

INDICAR OCUPACIÓN, LUGAR, OBRA Y FECHA DE ÚLTIMO TRABAJO
¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN Pérgola?

OBSERVACIONES DE PREVENCION DE RIESGOS
Doy fe que todas las respuestas contestadas son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitución
política del Perú Título I Capítulo 2 Art. 7°, Código Penal Art. 168° y el DS 009-2005-TR, autorizo a mi empleador y a la
Cía de Seguros para divulgar los resultados de esta Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados,
si éstos fueran requeridos.
Consentimiento Informado
V° B° Jefe de HSE Obra FIRMA DEL POSTULANTE

R-002
ESTÁNDAR SALUD
OCUPACIONAL
ESPECIFICAR
as son verdaderas y en cumplimiento a lo dispuesto en la Constitución
ódigo Penal Art. 168° y el DS 009-2005-TR, autorizo a mi empleador y a la
de esta Declaración, de los exámenes médicos y de laboratorio realizados,
FIRMA DEL POSTULANTE

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
HISTORIA OCUPACIONAL
OBRA:
Fechas
Empresa Obra Ocupación Exposición a Observaci
Desde Hasta
DNI del Trabajador Nombres y Apellidos Firma
ESTA AREA SERA COMPLETADA POR EL AREA DE SALUD OCUPACIONAL*

APTO OBSERVACIONES
APTO CON RESTRICCIÓN
Indicación del examen preocupacional:
OBSERVADO
NO APTO
Observaciones Departamento de SSOMA:
Nombre y Firma Jefe HSE

R-003
ESTANDAR SALUD
OCUPACIONAL
Observaciones
Firma Huella Indice Derecho
OBSERVACIONES
Nombre y Firma Jefe HSE Obra
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-004
MEDIO AMBIENTE
INDUCCIÓN DE TRABAJA
ACTA DERECHO A SABER PERSONAL DE OBRA NUEVO
OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DNI
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA
ACTA DERECHO A SABER
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
1.- Ley de Accidentes del trabajo y Enfermedades profesionales, DS 009-2005-TR; RM 480-2008-SA
2.- Reglamento Interno de Seguridad.
3.- Políticas de Seguridad y Salud Ocupacional y Medio Ambiente.
4.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
5.- Reconocimiento del área de trabajo.
6.- Elementos de protección personal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
7.- Control de Emergencias, Incendios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados.
8.- Procedimiento Trabajo en Altura, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
9.- Superficies de Trabajo; andamios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
10.- Manejo de materiales; maniobras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
11.- Riesgos eléctricos, equipos energizados.
12.- Esmeril angular; uso seguro.
13.- Oxicorte; uso, riesgos y medidas preventivas.
14.- Cilindros de Gases Comprimidos; manejo, almacenamiento y transporte.
15.- Trabajos de soldadura.
16.- Excavaciones, Entibaciones, Fortificaciones y Taludes.
17.- Vaciado de Concreto.
18.- Housekeeping (Orden y Aseo).
19.- Señales y Señaleros de advertencia
20.- Exposición a Ruidos, polvo y vibraciones.
21.- Desplazamientos por áreas de trabajo.
22.- Higiene Personal, Recomendaciones.
23.- Manejo, uso y transporte de sustancias peligrosas.
24.- Sistemas de bloqueos y uso de Tarjeta de Seguridad.
25.- Procedimiento Operacional de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
26.- Combustibles; Manejo, Almacenamiento y Transporte.
27.- Cambio de conducta, Autocuidado.
28.- Prohibición de ingreso al Proyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
29.- Identificación de Aspectos e Impactos Ambientales.
30.- Sobre Riesgos Ambientales, Manejo de residuos.
31.- Equipos Radioactivos
32.- Otros (Especificar).........................................................................................................................
INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA DEL TRABAJADOR
R-004
INDUCCIÓN DE TRABAJADOR
NUEVO
Hrs.
do informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
mo las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
s aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
o y Enfermedades profesionales, DS 009-2005-TR; RM 480-2008-SA
uridad.
ud Ocupacional y Medio Ambiente.
alud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental
trabajo.
rsonal, tipos requeridos, manejo correcto y Obligatoriedad.
dios, Uso de Extintores, Primeros Auxilios, Atención de lesionados.
a, Procedimientos de Trabajo Seguro, uso correcto de arnés de seguridad.
amios, escaleras, plataformas, elevadores de personas, etc.
obras, trabajo con equipos de levante (Tirford, tecles, estrobos, etc.).
energizados.
.
didas preventivas.
midos; manejo, almacenamiento y transporte.
, Fortificaciones y Taludes.
o).
ertencia
y vibraciones.
de trabajo.
daciones.
sustancias peligrosas.
de Tarjeta de Seguridad.
de Equipos, Maquinarias y Herramientas, uso de canastillo.
acenamiento y Transporte.
uidado.
oyecto bajo la influencia de alcohol y/o drogas.
Impactos Ambientales.
Manejo de residuos.
..........................................................................................................

MEDIO AMBIENTE
INDUCCIÓN DE TRABA
ACTA DERECHO A PROFESIONALES NUEVO
OBRA
EMPRESA
NOMBRE DEL PROFESIONAL
DNI
PROFESION
CARGO
FECHA DURACIÓN DE LA CHARLA
A través de esta acta declaro haber sido informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
que desarrollaré en mi trabajo, así como las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
un método seguro de trabajo, además aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
1.- Descripción (Nombre de Tu empresa), Objetivos y Alcance.
2.- Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa.
3.- Organización de HSE; Estrategia (Nombre de Tu empresa), en el SG HSE
4.- Definición de la Organización Operativa.
5.- Nuestras razones para la seguridad.
6.- Estrategia (Nombre de Tu empresa), con el SG HSE
7.- Evolución en Seguridad.
8.- Visión de la Seguridad.
9.- Visión Ambiental.
10.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
11.- Programa de Seguridad y Salud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personal
12.- Resultados estadísticos últimos 6 años.
13.- Filosofía Cero Accidentes.
14.- Introducción a las Sistemas de HSE
15.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO
16.- Procedimientos del Sistema de Gestión de MA
Definiciones (Accidentes; Incidente; Seguridad y SO, identificación de peligro; Plan de Prevención Ambiental
17.- Aspectos Ambientales, Peligro; Riesgo, AST).
18.- Componentes de un incidente.
19.- Marco Legal (Ley 29783, D.S 005- 2012; NT G.050, DS 003-98-SA y RM 480-2008-SA
20.- Puntos Críticos
21.- Plan Personalizado de Actividades
22.- Uso de extintores.
23.- Emergencia y Primeros Auxilios.
24.- Otros (especificar)
INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FIRMA DEL PROFESIONAL
R-005
INDUCCIÓN DE TRABAJADOR
NUEVO
Hrs:
do informado acerca de todos los riesgos que entrañan las labores
mo las medidas preventivas que debo tomar para hacer de esto
s aquellos aspectos ambientales que tengan relación con mi trabajo.
empresa), Objetivos y Alcance.
sión, Misión y Valores de la Empresa.
tegia (Nombre de Tu empresa), en el SG HSE
n Operativa.
guridad.
mpresa), con el SG HSE
d Ocupacional y Medio Ambiente
alud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personalizado
mos 6 años.
de HSE
de Gestión de SSO
de Gestión de MA
ente; Seguridad y SO, identificación de peligro; Plan de Prevención Ambiental;

Riesgo, AST).
te.
05- 2012; NT G.050, DS 003-98-SA y RM 480-2008-SA

dades
lios.
FIRMA DEL PROFESIONAL

MEDIO AMBIENTE INDUCCIÓN DE TRABAJADOR
TEST DE EVALUACIÓN CHARLA DE INDUCCIÓN NUEVO
NOMBRE DEL PROYECTO
NOMBRE DEL TRABAJADOR
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
ESPECIALIDAD
CATEGORIA
FECHA FIRMA DEL
TRABAJADOR
DURACION DEL TEST
CUESTIONARIO
I. Responda con una V si es verdadero o F si es Falso a las siguientes oraciones:
1. DISPOSICIONES LEGALES
a) Toda lesión que sufra un trabajador debe ser denunciada dentro de la jornada de trabajo.
b) Las disposiciones del Reglamento interno son de cumplimiento voluntario.
c) Cada vez que participe en alguna capacitación debo firma para constatar mi asistencia.
d) Debo cumplir con las recomendaciones del Comité de Seguridad.
2. SUPERFICIES DE TRABAJO.
a) Toda superfice improvisada como tinetas, tablones sobrepuestos, etc., no debe ser utilizada.
b) La tarjeta roja, en un andamio, me indica que puedo utilizarlo, pero con mucho cuidado.
c) La escalera debe estar debidamente afianzada para ser utilizada.
d) En andamios de 1 cuerpo no es necesario el uso de barandas de protección.
3. TRABAJO EN ALTURA.
a) El arnés de seguridad debo usarlo con 2 colas de seguridad.
b) Las argollas laterales del arnés, ofrecen la mejor protección, en caso de caídas.
c) En todo trabajo en altura debo usar barbiquejo.
d) El lugar de enganche de la cola de seguridad debe ser firme y capaz de resistir la caída del trabajador.
4. RIESGO ELECTRICO.
a) El agua es un medio aislante de la electricidad.
b) Cualquier trabajador puede manipular un tablero eléctrico.
c) La herramienta que no cuente con el distintivo del color del mes, debe ser ocupada en forma normal.
d) Antes de manipular herramientas y equipos eléctricos se debe revisar su enchufe y extensiones.
5. MANEJO DE MATERIALES
a) El uso del pito del rigger o señalero me indica que se traslada carga suspendida.
b) El realizar esfuerzos con la espalda me permite una mejor capacidad de levante.
c) Debo evitar dejar objetos como tablones, alzaprimas, etc. Apoyados en los muros donde puedan caer.
d) Antes de levantar una carga, debo revisar que no exista ningún peligro para mis manos.
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS.
a) La alarma de retroceso debe ser considerada como señal de advertencia y precaución.
b) Cualquier disco puede ser utilizado en un esmeril angular.
c) Antes de encender una herramienta debe comprobar que el botón de encendido no esté accionado.
d) En trabajos con llama abierta debo contar con un extintor en el lugar de trabajo.
7. EXCAVACIONES.
a) No se deben almacenar materiales al borde de las excavaciones.
b) La falta de entibación o talud apropiado favorece la generación de derrumbes.
c) No importa la ubicación de las fuentes generadoras de vibración en las excavaciones.
d) Debo utilizar los accesos habilitados y no desplazarme por los costados de la excavación.
8. PLAN DE EMERGENCIA.
a) Sólo la Brigada de emergencia puede dar la alarma en caso de una emergencia.
b) Para sofocar fuegos con equipos eléctricos energizados puedo usar agua.
c) Toda herida debe ser curada para evitar infecciones.
d) Una manera de evitar el estado de shock de una víctima, es dándole a beber agua y medicamentos.
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES.
a) El uso de manga larga favorece el control de la radiación solar.
b) La sordera profesional es una enfermedad irreversible.
c) No debo manipular o guardar cualquier sustancia, dispositivo o material desconocido.
d) El uso de endotapones o tapones auditivos es una medida que me protege contra el ruido.
10. MEDIO AMBIENTE.
a) La exclusiva responsabilidad, en el cuidado del medio ambiente, es de la Residencia de la Obra.
b) Antes de barrer se debe humedecer el lugar para evitar el levantamiento de polvo.
c) Al acumular basuras en los comedores y vestidores se favorece la propagación de vectores. (Moscas, ratas).
d) Los derrames de petróleo y aceites, también pueden contaminar las napas subterráneas de agua.
EVALUACION DEL TEST
ITEMES EVALUADOS
1. DISPOSICIONES LEGALES NOTA AL EVALUADOR
2. SUPERFICIES DE TRABAJO El puntaje por pregunta es de 5 puntos.
3. TRABAJO EN ALTURA Para calcular el promedio final se debe aplicar la
4. RIESGO ELECTRICO siguiente formula:
5. MANEJO DE MATERIALES (P1+P2+P3+P4+P5+P6+P7+P8+P9+P10)
6. HERRAMIENTAS Y EQUIPOS 10
7. EXCAVACIONES
8. PLAN DE EMERGENCIA Nota mínima aprobatoria es 11
9. ENFERMEDADES PROFESIONALES
10. MEDIO AMBIENTE
PROMEDIO FINAL 0
Observaciones de Prevención de Riesgos:
EVALUADOR DPTO. SSOMA
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD R-007
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
COMITÉ DE SEGURIDAD
ACTA DE CONSTITUCION DEL (PARITARIO)
COMITÉ PARITARIO
ACTA DE ELECCIÓN DE REPRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMITÉ
PARITARIO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE OBRA
1. APERTURA DE LA MESA ESCRUTADORA GENERAL DE SUFRAGIOS
En ____________, a __ de _____________ de 2011__, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa
escrutadora general de los sufragios para elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comité Paritario de
Higiene y Seguridad.
La mesa escrutadora general de sufragios es presidida por el señor ________________, como secretario a
el señor _______________ y como vocal a el señor __________________.
Se deja constancia que:
Con fecha __ de ___________ de 2011__, mediante circular N° ____ y avisos colocados en la Empresa se dieron a
conocer los nombres de los representantes de la empresa ante el Comité Paritario y se convocó para el día de hoy
__ de _________ de 20__ a la elección de los trabajadores.
2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS
Siendo las ____ horas del __ de _____________de 2011__, el Presidente que suscribe procede a cerrar a
recepción de votos, dejando constancia que:
Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.
3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS
A las _____ horas del __ de _________ de 2011__, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia
de quienes suscriben. Los resultados son los siguientes:
MAYORIA NOMBRES Y APELLIDOS Nº DE VOTOS

1a
2a
3a
4a
5a
6a
De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N°009-2005-TR Y RM N° 148-2007-TR fueron elegidos

miembros del Comité Paritario en representación de los trabajadores señores:
Miembros Titulares
1
2
3
Miembros Suplentes
1
2
3
3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:
Nombres y Apellidos Nº de Votos
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
3.2 De la votación:
N° de votos entregados en la mesa:

N° de votos sufragados:
N° de votos contabilizados en urnas:
N° de votos válidos:
N° de votos nulos:
N° de votos en blanco:
Total de trabajadores de la empresa en obra:
N° de votantes:
N° de votantes ausentes:
4. CONSTANCIA
Siendo las ____ horas, se procede a cerrar el proceso de elección y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
efectuó de acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N°009-2005-TR Y RM N° 148-2007-TR
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
Señor:
DNI:
Cargo: Firma
R-007
COMITÉ DE SEGURIDAD
(PARITARIO)
PRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMITÉ

, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE DE OBRA
____ de 2011__, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa

elegir a los representantes de los trabajadores ante el Comité Paritario de
s es presidida por el señor ________________, como secretario a

a el señor __________________.
_, mediante circular N° ____ y avisos colocados en la Empresa se dieron a

es de la empresa ante el Comité Paritario y se convocó para el día de hoy
e los trabajadores.
________de 2011__, el Presidente que suscribe procede a cerrar a

ue:
de 2011__, se procede a efectuar el recuento de votos, ante la presencia

los siguientes:
o Supremo N°009-2005-TR Y RM N° 148-2007-TR fueron elegidos

entación de los trabajadores señores:
ar el proceso de elección y los abajo firmantes dan fe que el proceso se
Decreto Supremo N°009-2005-TR Y RM N° 148-2007-TR
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-008
AMBIENTE INSTALACIONES
CHECK LIST BAÑOS Y DUCHAS PRELIMINARES DE OBRA
ÁREA:
OBRA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución

BAÑOS
¿Existe cantidad de baños suficientes conforme al número de trabajadores?
¿Acceso a baños es expedito y libre de obstrucciones?
¿Se mantiene los baños limpios y desinfectados?
¿Se cuenta con papeleras en cada baño?
¿Los excusados cuentan con separaciones y puertas en buen estado?
¿Existen baños independientes para hombres y mujeres?
¿La empresa que desarrolla limpieza de baños químicos cuenta con Reg. Sanitario?
¿Existe cantidad suficiente de lavamanos?
DUCHAS
¿Existe número suficiente de duchas conforme a dotación de trabajadores?
¿Cuentan las duchas con agua fría y caliente?
¿Se ubica la terma fuera del recinto de duchas?
¿Piso de duchas es antideslizante?
LIMPIEZA Y DESINFECCION
¿Se cumple la frecuencia de limpieza y desinfección de baños y duchas?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza de baños y duchas?
¿Existe un encargado para la limpieza de baños y duchas?
Otros:
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA
R-008
INSTALACIONES
PRELIMINARES DE OBRA
ÁREA:
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
MEDIO AMBIENTE
INSTALACIONES DE OBRA
CHECK LIST COMEDORES Y VESTIDORES
ÁREA:
OBRA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A Responsable ejecución Fecha

VESTIDORES
¿Se cuenta con casilleros suficientes para cada trabajador?
¿Existe casillero adicional para el trabajador que manipule sustancias tóxicas?
¿Se prohíbe el uso de vestidores como comedores?
¿Los vestidores cuentan con una ventilación adecuada?
¿Se prohíbe el uso de vestidor para almacenar materiales?
¿Se mantienen libres de acumulación de agua?
COMEDORES
¿Se cuenta con bancas y mesas suficientes para los trabajadores?
¿Cuentan con superficies lavables para bancas, sillas y mesas?
¿El piso es sólido y de fácil limpieza?
¿Se realiza desratización, desinsectación y sanitización programada?
¿Se cuenta con lavaplatos con agua potable?
¿Se cuenta con artefacto de refrigeración para los alimentos?
¿Se cuenta con cocina con quemadores en buen estado?
¿Las cañerías de la instalación de gas son de cobre?
¿Existe iluminación adecuada y red eléctrica?
¿Se provee de contenedores suficientes para la disposición de residuos?
¿Existe señalética con prohibición de fumar?
¿Se cuenta con extintor operativo en comedor?
¿Se conducen las aguas servidas al alcantarillado o planta de tratamiento?
¿Se proporcionan artículos suficientes para la limpieza del comedor?
¿Existe un encargado para la limpieza de comedor?
Otros:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-010
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR INSTALACIONES DE OBRA
CHECK LIST OFICINAS
ÁREA:
OBRA:
EMPRESA:

¿Existe iluminación adecuada?
¿Se mantiene en buen estado el piso y paredes?
¿Existe cantidad suficiente de escritorios y en buen estado?
¿Las sillas se encuentran en buen estado?
¿Existe señalética con prohibición de furmar?
¿Existen papeleras suficientes?
¿Existe cantidad suficiente de enchufes para evitar la sobrecarga con extensiones?
¿Existe extintor operativo y debidamente ubicado con su señalética?
¿Existen vías de evacuación debidamente señalizadas?
Hay ventilación adecuada
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-010
ESTANDAR INSTALACIONES DE OBRA
ÁREA:
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
DECLARACIÓN DE RESIDUOS EN OBRA

N° CORRELATIVO
OBRA:
NOMBRE DEL CENTRO GENERADOR:
DESTINATARIO:
CLASIFICACIÓN CONTENEDOR CANTIDAD
NOMBRE DEL
RESIDUO Capacidad del
RM RV RPC RPL RO RG RP N° de Contenedores
Contenedor
Capacidad del Contenedor:

OBSERVACIONES:
NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA DEL DESPACHADOR: FECHA:

TRANSPORTISTA
EMPRESA: MARCA VEHICULO

RUC EMPRESA TRANSPORTISTA: PLACA DEL VEHICULO:
OBSERVACIONES:
NOMBRE DEL DESPACHADOR: FIRMA DEL DESPACHADOR: FECHA:

RM: RESIDUOS METALICOS RO: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RPL: RESIDUOS PLASTICOS RO: RESIDUOS ORGANICOS
RG: RESIDUOS GENERALES RP: RESIDUOS PELIGROSOS

R-011
MANEJO DE RESIDUOS
DATOS DEL DESTINATARIO
UNIDAD NOMBRE DEL

DESTINATARIO:
CANTIDAD RECIBIDA
DISCREPANCIAS
OBSERVACIONES
FECHA:
NOMBRE Y FIRMA ACEPTACIÓN
(EXCEPTO DISCREPANCIAS)
FECHA:
RO: RESIDUOS ORGANICOS
CATASTRO MENSUAL DE RESIDUOS POR OBRA

OBRA: FECHA: CONTRATO:
CLASIFICACIÓN CANTIDAD MENSUAL

N° NOMBRE DEL RESIDUO
RM RV RPC RPL RO RG RP GENERADA
TOTALES: 0 0 0 0 0 0
RM: RESIDUOS METALICOS RO: RESIDUOS VIDRIO RPC: RESIDUOS PAPELES Y CARTONES RPL: RESIDUOS PLASTICOS RO: RESIDUOS ORGANICOS
RG: RESIDUOS GENERALES RP: RESIDUOS PELIGROSOS
NOMBRE FIRMA NOMBRE FIRMA

R-012
URIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR MANEJO DE
NSUAL DE RESIDUOS POR OBRA RESIDUOS
CONTRATO:
CANTIDAD MENSUAL UNIDAD DISPOSICIÓN FINAL

GENERADA (Kg) U OTRO USO
0
RPL: RESIDUOS PLASTICOS RO: RESIDUOS ORGANICOS
FECHA:
R-013
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
ESTANDAR DE ILUMINACION
CHECK LIST ILUMINACION
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO N.A OBSERVACIONES

¿Existe un plano referencial del sistema de distribución de luminarias en la obra?
¿Las luminarias son de capacidad suficiente?
¿Las vías para el tránsito se encuentran bien iluminadas?
¿Las áreas de trabajo se encuentran bien iluminadas?
¿Existe buena iluminación en las oficinas?
¿Existe buena iluminación en los comedores?
¿Existe buena iluminación en los vestuarios?
¿Existe buena iluminación en los baños y duchas?
¿Existe buena iluminación en los almacenes?
¿Existe la capacidad suficiente de luminarias en las áreas de trabajo?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-013
ESTANDAR DE ILUMINACION
ÁREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-014
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD
TABLEROS ELECTRICOS
CHECK LIST TABLEROS ELECTRICOS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Tableros eléctricos cuentan con interruptores diferenciales?
¿Existen separadores de fase en buen estado?
¿Se ha implementado protección para las conexiones?
¿Se identifican las fases y neutro?
¿Los cables de conexión están ordenados?
¿Existe conexión a tierra al interior de tablero?
¿Existe conexión de línea a tierra en exterior?
¿La línea de tierra está identificada?
¿Existen tomas de corriente embutidos y en buenas condiciones?
¿Tablero cuenta con protección contra la humedad?
¿Cuenta con sistema de soporte o fijación adecuada?
¿Se cuenta con candado que impida su apertura por trabajadores no autorizados?
¿Tablero eléctrico cuenta con señalética?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-015
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR DE INGRESO
REGISTRO INGRESO DE PERSONAS Y VEHICULOS A OBRAS
PLACA HORA HORA
N° NOMBRE DNI EMPRESA DESTINO OBSERVACIONES
VEHICULO INGRESO SALIDA
10
11
12
13
14
15
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA FECHA

VIVAR/HSE/F-CH/016
Versión 02
CHECK LIST VEHíCULOS VEHÍCULOS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
Nombre del Operador Color:
Licencia de Conducir N°: Kilometraje:
Placa del vehículo: Fecha de revisión técnica:
Marca del Vehículo: Otros:
Año de Fabricación del Vehículo:
El vehículo se encuentra con sus documentos al día (SOAT, Tarj. Propied, Lic Conducir
El vehículo tiene revisión técnica autorizada y/o programa de mantenimiento
El sistema de dirección del vehículo se encuentra en buenas condiciones
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones
Los neumáticos se encuentran en buenas condiciones de uso
El vehículo tiene neumático de repuesto
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones
Los parabrisas y ventanas se encuentran en buen estado
La bocina del vehículo se encuentra en buen estado
Los cinturones de seguridad se encuentran en buenas condiciones de uso
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso
El vehículo cuenta con: gata hidraúlica, caja de herramientas y llave de rueda en buen estado
El vehículo cuenta con cuñas, conos de seguridad, cintas reflectivas y triángulos de seguridad
El vehículo cuenta con circulina operativa
El vehículo cuenta con alarma y luz de retroceso
El extintor se encuentra operativo y en buenas condiciones
El vehículo tiene botiquín de primeros auxilios
Comentarios:
Comentarios:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

VIVAR/HSE/F-CH/016
1/24/2016
VEHÍCULOS
ÁREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-016
VEHÍCULOS MENORES
CHECK LIST VEHICULOS MENORES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿El vehículo se encuentra con sus documentos al día? (SOAT, Tarj. Propied, Lic Conducir?
¿El vehículo tiene revisión técnica autorizada y/o programa de mantenimiento?
¿El sistema de dirección del vehículo se encuentra en buenas condiciones?
¿El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehículo tiene neumático de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del vehículo se encuentra en buen estado?
¿Los cinturones de seguridad se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El vehículo cuenta con: gata hidraúlica, caja de herramientas y llave de rueda en buen estado?
¿El vehículo cuenta con cuñas, conos de seguridad, cintas reflectivas, extintor y triángulos de seguridad?
¿El vehículo cuenta con circulina operativa?
¿El vehículo cuenta con alarma y luz de retroceso?
VehÍculo a cargo del Sr: Kilometraje:
Licencia de Conducir N°: Fecha de revisión técnica:
Placa del vehículo: Número de extintor:
Marca del Vehículo: Botiquín:
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-016
VEHÍCULOS MENORES
ÁREA
Responsable ejecución
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R - 017
ALMACEN DE COMBUSTIBLES
CHECK LIST ALMACEN DE COMBUSTIBLES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Los combustibles se acopian en un almacén exclusivo?
¿Los combustibles se encuentran identificados de acuerdo a la norma?
¿El almacén de combustibles se encuentra separado de los otros almacenes?
¿El almacén de combustibles se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?
¿Existe un encargado del almacén?
¿Existe extintor en el almacén?
¿Existe un inventario del almacén de combustibles?
¿Existe un medio de transvasar los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles
almacenados?
¿La temperatura de almacenaje y condiciones atmósfericas son las adecuadas?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-018
ALMACEN DE GASES
CHECK LIST ALMACEN DE GASES COMPRIMIDOS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Los gases comprimidos se acopian en un almacén exclusivo?
¿Los gases comprimidos se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿El almacén de gases comprimidos se encuentra separado de las otros Almacenes?
¿El almacén de gases comprimidos se encuentra señalizado?
¿El almacén de gases comprimidos, esta construido de acuerdo al estándar?
¿ Los gases comprimidos se encuentran almacenados en forma vertical?
¿Existe un inventario del almacén de gases comprimidos?
¿Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los cilindros de gases
comprimidos almacenados?
Los gases comprimidos se encuentran en su carretilla y su cadena
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-019
ALMACÉN SUSTANCIAS
CHECK LIST ALMACEN DE SUSTANCIAS PELIGROSAS PELIGROSAS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Las sustancias peligrosas se acopian en un almacén de sustancias peligrosas?
¿Las sustancias peligrosas se encuentran identificadas de acuerdo a la norma?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra separado de las otros almacenes?
¿El almacén de sustancias peligrosas se encuentra señalizado?
¿El almacén de sustancias peligrosas, esta construido de acuerdo al estándar?
¿Existe un inventario del almacén de sustancias peligrosas?
¿Existe un medio de trasvasije para las sustancias peligrosas?
¿Los depósitos de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado?
¿Existe medio para contener derrames de sustancias peligrosas?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada una de las sustancias peligrosas
almacenadas?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-020
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE CONTROL DE POL
RUTA DE RIEGO PARA CAMION CISTERNA

OBRA:
EMPRESA:
NOMBRE DEL CONDUCTOR:
PLACA DE RODAJE MARCA DEL VEHICULO
CANTIDAD DE AGUA A REGAR Gl SECTOR / AREA
DESCRIPCIÓN
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

R-020
CONTROL DE POLVO
N CISTERNA
REVISADO Y APROBADO
FECHA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD R-021
CONTROL DE POLVO
HOJA DE CONTROL DE (RIEGO DIARIO)
HOJA CONTROL DE RIEGO (Diario)

CANTIDAD DE AGUA
Nº FECHA HORA SECTOR / AREA RUTA REGADA
UTILIZADA (Gl)
10
11
12
13
14
15
REALIZADO REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

R-021
CONTROL DE POLVO
JA CONTROL DE RIEGO (Diario)

CANTIDAD DE AGUA
UTILIZADA (Gl)
REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)
NOMBRE
CARGO
FECHA
R-022
CONTROL DE POLVO
CHECK LIST CONTROL DE POLVO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se humedecen o cubren las fuentes de generación de polvo?
¿Se humedecen las zonas de acopio, para evitar la polución cuando existan fuertes vientos?
¿Se lavan las ruedas de los camiones al salir de la obra?
¿Existen mallas de retención de polvo en los perimetros?
¿Se controla la velocidad de los vehiculos en la obra?
¿La tolva de los camiones sale desde la obra enmallada?
¿Los residuos sólidos y escombros se mojan por conductos plásticos desde distintos niveles?
¿Se humedecen las áreas de trabajo durante la limpieza?
¿En las áreas exteriores, las veredas y calzadas se encuentran limpias?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-023
CONTROL DE RUIDO
CHECK LIST CONTROL DE RUIDO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se han realizado mediciones de ruido en las áreas de trabajo?
¿Se controla periódicamente las fuentes emisoras de ruido?
¿Los trabajadores cuentan con protección auditiva adecuada?
¿Los niveles de presión sonora se encuentran de acuerdo a la norma?
¿Los equipos cuentan con carcaza de aislamiento?
¿Los vehículos y equipos cuentan con silenciadores en buen estado?
¿Se realizan trabajos ruidosos en lugares confinados?
¿Se encuentran señalizadas las áreas de trabajo con exposición a ruido?
¿Se ha capacitado a los trabajadores sobre la protección auditiva?
Otros:
REALIZADO REVISADO Y APROBADO (Medio Ambiente)

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FECHA: FIRMA: FECHA: FIRMA:

R-024
CHECK LIST DISPENSADOR DE AGUA AGUA POTABLE
POTABLE
OBRA:
EMPRESA:
UBICACIÓN: SECTOR:
N° DISPENSADOR:
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. OBSERVACIONES RESPONSABLE
1.0 CODIGO DE FALLAS
1.1 Letrero con leyenda Agua Potable
1.2 Llave exterior para evitar contaminación
1.3 Vasos desechables para un sólo uso
1.4 Basurero para botar vasos usados
1.5 Mantenimiento diario de dispensadores
1.6 Ubicación adecuada del dispensador
1.7 Persona responsable del dispensador
1.8 Plano de ubicación y distribución
1.9 Otros
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-024
AGUA POTABLE
SECTOR:
FECHA
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FECHA
R-025
DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE
CHECK LIST DISTRIBUCIÓN DE COMBUSTIBLE
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existe una persona encargada de la distribución de combustible?
¿Existe un área designada para el abastecimiento de combustible?
¿El área de abastecimiento de combustible se encuentra señalizada?
¿En el área de abastecimiento de combustible no existen fuentes de ignición?
¿El vehículo de distribución de combustible cuenta con autorización?
¿Existe extintor en el área de distribución de combustible?
¿Existe un control de entrega de combustibles?
¿Existe un medio de abastecimiento (bomba manual) para los combustibles?
¿Los depósitos de combustibles se encuentran en buen estado e identificados?
¿Existe medio para contener derrames de combustibles?
¿Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los combustibles?
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO VIVAR/HSE/F-CH/026
AMBIENTE Versión 02 1/24/2016
CHECK LIST VEHíCULOS VEHÍCULOS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
Nombre del Operador Color:
Licencia de Conducir N°: Kilometraje:
Placa del vehículo: Fecha de revisión técnica:
Marca del Vehículo: Otros:
El vehículo se encuentra con sus documentos al día (SOAT, Tarj. Propied, Lic Conducir
El vehículo tiene revisión técnica autorizada y/o programa de mantenimiento
El sistema de dirección del vehículo se encuentra en buenas condiciones
El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación
El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones
Los neumáticos se encuentran en buenas condiciones de uso
El vehículo tiene neumático de repuesto
Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones
Los parabrisas y ventanas se encuentran en buen estado
La bocina del vehículo se encuentra en buen estado
Los cinturones de seguridad se encuentran en buenas condiciones de uso
Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso
El vehículo cuenta con: gata hidraúlica, caja de herramientas y llave de rueda en buen estado
El vehículo cuenta con cuñas, conos de seguridad, cintas reflectivas, y triángulos de seguridad
El vehículo cuenta con circulina operativa
El vehículo cuenta con alarma y luz de retroceso
El extintor se encuentra operativo y en buenas condiciones
El vehículo tiene botiquín de primeros auxilios
Comentarios:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y R-026
MEDIO AMBIENTE EQUIPOS MAYORES
CHECK LIST EQUIPOS MAYORES REV: FECHA:
OBRA O CONTRATO ÁREA
INSPECCIONADA POR
FIRMA

¿El equipo se encuentra con sus documentos legales al día?
¿El equipo cuenta con un programa de mantención vigente?
¿ El sistema de dirección del equipo se encuentra en buenas condiciones?
¿ El sistema de frenos se encuentra en buenas condiciones de operación?
¿El sistema de luces se encuentra en buenas condiciones?
¿Los neumáticos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El equipo tiene neumático de repuesto?
¿Los limpia parabrisas se encuentran en buenas condiciones?
¿Los parabrisas y vidrios se encuentran en buen estado?
¿La bocina del equipo se encuentra en funcionamiento?
¿El cinturón de seguridad se encuentran buenas condiciones de uso?
¿Los espejos se encuentran en buenas condiciones de uso?
¿El equipo cuenta con extintor, triángulos, gata y llave de rueda en buen estado?
Otros:
Equipo a cargo del Sr:
Equipo Patente:
N.A: NO APLICABLE
OBSERVACIONES: SE APLICA ESTANDAR DE EQUIPOS
REALIZÓ REVISÓ
NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO

R-027
MOVIMIENTO DE TIERRA
CHECK LIST MOVIMIENTO DE TIERRA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
Existe un control de las maquinarias y camiones en forma diaria
Todas las maquinarias cumplen con la documentación legal
Los choferes tienen su licencia de conducir al día
Existe un área definida para el lavado de los ruedas de camiones
Las maquinarias se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento
Los camiones se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento
Los operadores de maquinarias se encuentran capacitados en base al procedimiento de operación de esta
Existen señaleros para la circulación segura de los camiones y maquinarias
El área del movimiento de tierra se encuentra señalizada
Los camiones tienen mallas en buenas condiciones para proteger la carga al salir de la obra
Otros:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-028
ESTANDAR DE SEÑALIZACION
CHECK LIST SEÑALIZACION
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existe señales indicativa de E.P.P al ingresar a la Obra?
¿Se señalizan adecuadamente extintores y equipos de emergencia?
¿Se señalizan correctamente los tableros eléctricos?
¿Existen letreros de advertencia para trabajos en altura y caída de materiales?
¿Se advierte la capacidad máxima de andamios y plataformas?
¿Se señalizan las excavaciones existentes?
¿Existe letrero indicativo con la velocidad máxima al interior de la Obra?
¿Existe señalización para indicar el ingreso y salida de camiones?
¿Se mantiene en buen estado y bien afianzada la señalización de la Obra?
¿Se identifican los peligros con su correspondiente letrero de advertencia?
¿Se mantiene en lugar visible la señalización en todas las áreas de trabajo?
¿Existe señalización de las vías de evacuación y puntos de reuniones?
¿Existe panel informativo con información actualizada de SSOMA?
Otros:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-029
OBRA:
ANÁLISIS SEGURO DE TRABAJO (AST) AST
EMPRESA: SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSA
TRABAJO O ACTIVIDAD: SECTOR DE TRABAJO: ESPECIALIDAD: FECHA:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO NO REQUIERE NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO CÓDIGO
LA TAREA ESTA
NORMADA POR
*MARCAR SI, NO, N/A (no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.
7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condic
1.- ¿ El RIESGO más crítico de la actividad fue identificado? de ser usadas según estándares establecidos y según la codificación de
del mes?
2.- ¿Evaluó las condiciones del entorno de trabajo (Ej.: Niveles de ruido, Espacio 8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para ene
disponible, Iluminación, Temperatura, Sup. de trabajo, Desniveles, Polvo, Etc.)? peligrosas?
3.- ¿Identificó los Aspectos Amb.: derrames de aceite o hidrocarburos, Sust. Pel. 9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El áre
contaminación del aire, generación de residuos y descargas a cursos de agua? trabajo se encuentra limpia y ordenada?
4.- ¿ Se identificó el EPP adecuado para la tarea: Casco, Zapatos, Anteojo,

10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de
Guantes, Protectores Auditivos, Arnés de Seguridad, Respirador, ¿se encuentra
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
en buen estado?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde vi
5.- ¿ El personal está capacitado para realizar la actividad?
si se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incend
6.- ¿ Se coordinó adecuadamente INTERFERENCIAS o interfases con otras
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Ex
actividades y/o operaciones?
Biombos?
PROCEDIMIENTOS ESPECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
Procedimientos SI NO Procedimientos SI
Manejo de productos químicos peligrosos Izaje de cargas críticas
Bloqueo señalización Ensamblaje de Estructuras en altura
Ingreso a espacios Confinados Excavaciones a profundidad > 3m
Trabajos en caliente Otros
CONSIDERACIONES ADICIONALES
¿Se requiere entrenamiento especial? SI
Especifique:
¿Las condiciones climáticas pueden afectar el trabajo? SI
Especifique:
SE ASEGURÓ DE DAR RESPUESTA A TODAS LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST
SI NO
DETERMINACION DE PELIGROS Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

ETAPAS DEL TRABAJO RIESGOS POTENCIALES MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESG
PERSONAL PARTICIPANTE DEL TRABAJO

N° PERSONAL DNI FIRMA N° PERSONAL DNI
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
10 20
NOMBRE: NOMBRE: NOMBRE:
FIRMA DEL JEFE DE GRUPO O SUPERVISOR DE CAMPO FIRMA DEL ING. DE CAMPO Y/O RESIDENTE DE OBRA FIRMA DE SSOMA
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea.

* El AST de terreno es una herramienta destinada a controlar los riesgos en el punto de trabajo para y por el trabajador, * Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, e
dado que las condiciones cambian permanentemente, permite identificar las diferencias que pueden existir con respecto a control de peligros y aspectos.
procedimientos u otros documentos generados con anterioridad a la actividad. * Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas
* Todo trabajo debe poseer un análisis de riesgo antes de iniciar la tarea. medidas de control se deben considerar como base para la realización del trabajo, y además se deben considera
* Para realizar una actividad, usted debe reunirse con su equipo de actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
trabajo en el punto a realizar la tarea, anotando en su AST de terreno los pasos, los riesgos y las medidas de control, *La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mi
enfatizando en aquellos de mayor potencial relacionados con seguridad, salud ocupacional y medio ambiente (en el AST formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.
de terreno, usted puede hacer referencia y anexar la lista de verificación u otras).
R-029
AST
SUPERVISOR / CAPATAZ RESPONSABLE:
HORA:
CÓDIGO
(no aplica), SEGÚN CORRESPONDA.

7.- ¿ Las herramientas, equipos e instalaciones eléctricas, están en condiciones
de ser usadas según estándares establecidos y según la codificación de color
del mes?
8.- ¿ Evaluó la aplicación de bloqueos físicos requeridos para energías

peligrosas?
9.- ¿Evaluó el riesgo de incendio y vías de escape disponibles? ¿El área de

trabajo se encuentra limpia y ordenada?
10.- ¿Para trabajos en altura evaluó: escalas, escaleras, accesos, líneas de vida,
plataformas, andamios, atrapa soga, soga o cordel de perlón ?
11.- ¿Los andamios se encuentran aprobados con tarjeta de color verde visible,
si se están armando, éstos cuentan con tarjeta roja?
12.-¿ Para trabajos en caliente se cuenta con equipo de extinción de incendio?
¿El equipo de extinción se encuentra en buenas condiciones? ¿Existen
Biombos?
PECIALES Y PERMISOS REQUERIDOS
NO
RACIONES ADICIONALES
NO
NO
LAS PREGUNTAS DEL PROCESO DE ELABORACIÓN DEL AST
Y RIESGOS EN LA ACTIVIDAD A REALIZAR

MEDIDAS PARA CONTROLAR LOS RIESGOS
PARTICIPANTE DEL TRABAJO

FIRMA
NOMBRE:
FIRMA DE SSOMA
* Los AST deben considerar los peligros, aspectos y emergencias identificadas en la matriz de identificación, evaluación y
control de peligros y aspectos.
* Cuando las tareas o trabajos que se realizan tengan procedimientos, normas o prácticas establecidas, estas
medidas de control se deben considerar como base para la realización del trabajo, y además se deben considerar otras
actividades que no esten contempladas dentro de estos estándares.
*La calidad del AST será autoevaluada por los trabajadores en el mismo
formulario y revisada en terreno por el SUPERVISIOR.
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD HSE-SERVI-CHAS-030
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE Fecha: 01/08/15
Rev. 02
CHECK LIST ARNÉS DE SEGURIDAD Pág. 1 de 1

OBRA: ÁREA
EMPRESA:
Las fibras del tejido o correa están exentas de roturas, grietas o desgaste excesivo
Las costuras se encuentran en buen estado

El arnés de seguridad está libre de quemaduras, sustancias químicas, exposición a
ácidos
Las partes metálicas del arnés están libres de corrosión, deterioro, grietas
El arnés cuenta con doble línea de sujeción
El arnés cuenta con línea con absorbedor de impacto
El mosquetón cuenta con doble seguro y éste cierra sin trabamientos

Los ganchos, argollas, hebillas y mosquetones están libres de deformaciones,
grietas, deterioro
Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) está bien trenzada
Las líneas de sujeción (estrobo o cola de seguridad) es flexible

Las líneas de vida están libres de cortes,desgaste excesivo, deterioro, corrosión,
quemaduras
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
TARJETA DE CONTROL DEL ALMACEN DE ARTÍCULOS DE SEGURIDAD

OBRA: SECTOR DE TRABAJO:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: SUPERVISOR:
V° B° EXPERTO SSOMA
DNI:
FECHA FIRMA
CARGO:
ESPECIALIDAD:
CODIGO DE TRABAJADOR:
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN
DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
C /ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)
ARNES DE SEGURIDAD NORMADO
S/ABSORBEDOR DE IMPACTO (2 COLA
MOSQUETON 3/4)
BOTAS DE JEBE C/PUNTA DE ACERO
CAMISA DE SOLDADURA
CAPUCHA DE SOLDADURA
CARETA O PROTECTOR FACIAL
CARETA PARA SOLDADURAS
CASCO DE SEGURIDAD
CHALECO DE SEGURIDAD
ESCARPINES DE CUERO
GUANTES DE BADANA
GUANTES DE CUERO
GUANTES DE JEBE CORTOS
PRIMERA ENTREGA PRIMERA DEVOLUCIÓN SEGUNDA ENTREGA SEGUNDA DEVOLUCIÓN

DESCRIPCIÓN DEL ARTICULO
FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA FECHA FIRMA
GUANTES DE JEBE LARGOS
GUANTES DE LATEX NEOPRENO
GUANTES DE LATEX/LANA
GUANTES DE SOLDADOR
GUANTES DE SOLDADURA
GUANTES DIELECTRICOS
LENTES DE SEGURIDAD CLAROS
LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS
LENTES DE SEGURIDAD SOBREMONTURA
MANDIL DE SOLDADURA
OREJERAS AMBIENTALES
OVEROL O UNIFORME
PANTALON DE SOLDADURA
PROTECTOR AUDITIVO
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA GASES
RESPIRADOR DE DOBLE VÍA POLVO
RESPIRADOR DE UNA VÍA
RODILLERAS
TAPON AUDITIVO
ZAPATOS DIELECTRICOS C/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS DIELECTRICOS S/PUNTA DE
ACERO
ZAPATOS PUNTA DE ACERO
ZAPATOS PUNTA Y PLANTA DE ACERO

R-031
ONAL Y MEDIO AMBIENTE
CULOS DE SEGURIDAD
V° B° EXPERTO SSOMA
FECHA FIRMA
TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN

TERCERA ENTREGA TERCERA DEVOLUCIÓN
SISTEMA GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
INSPECCIÓN DE ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL

TRABAJADOR CONTROLADO ELEMENTOS INSPECCIONADOS
CASCO ZAPATOS GUANTES LENTES PROT. AUDIT. RESPIRADOR
NOMBRES CARGO
USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA
ESTADO DE ELEMENTO : B: BUENO R: REGULAR M: MAL ESTADO
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISADO Y APRO

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

R-032
URIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
EQ. PROT. PERSONAL.
EMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL
ELEMENTOS INSPECCIONADOS
RESPIRADOR ARNES SEGURIDAD COLAS SEGURIDAD
ESTADO USA ESTADO USA ESTADO USA ESTADO
USA: S: SI N: NO
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
R-033
MEDIO AMBIENTE
RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
CHECK LIST RECONOCIMIENTO Y MOTIVACIÓN
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Existe plan con parámetros de premiación para la Obra?
¿Se publican los requisitos para participar en la premiación?
¿Se mantiene registro de trabajadores premiados y amonestados?
¿Se da cumplimiento a la premiación cuando se cumplen las metas?
¿Participa el Residente de Obra en las ceremonias de premiación?
¿Participa el Gerente de Proyecto en las ceremonias de premiación?
¿Participa el Comité de Seguridad en la definición de los candidatos para la premiación?
¿Se difunde lista de acciones causantes de amonestación?
¿Se publica el listado de reconocimientos?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-034
AMBIENTE
ESTÁNDAR DE
CONTACTO PERSONAL RECONOCIMIENTO
OBRA:
REALIZADO POR: CARGO:
AREA O SECTOR: FECHA:
LUGAR: FIRMA:
IDENTIFICACIÓN DEL TRABAJADOR

NOMBRE: DNI:
CARGO:
ESPECIALIDAD:
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
TOMA DE CONOCIMIENTO
REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE SSOMA FECHA
CONTACTO PERSONAL: sEste puede ser de características positivas como negativas, permite indicarle directamente
al trabajador en forma positiva o negativa en la cual, realizó su trabajo
R-034
ESTÁNDAR DE
RECONOCIMIENTO
CARGO:
FECHA:
FIRMA:
CIÓN DEL TRABAJADOR

DNI:
BSERVACIONES
COMENDACIONES

FECHA
terísticas positivas como negativas, permite indicarle directamente
R-035
ESTÁNDAR EXCAVACIONES
CHECK LIST EXCAVACIONES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Se señalizan y protegen las excavaciones?
¿Los taludes se realizan conforme a mecánicas de suelos?
¿Se acopia el material a 0,5 m como mínimo del borde de la excavación?
¿La circulación de maquinarias o equipos con vibración se mantiene a una distancia de
1,5 veces de la profundidad de la excavación?
¿Existen escaleras de ingreso y evacuación a no más de 15 m entre ellas?
¿Existen pasarelas para el tránsito de trabajadores?
¿Existe estudio de mecánica de suelos con calicatas?
¿Existe entibación de zanjas con profundiad superior a 1,2 m cuando no existe estudio
de mecánica de suelos que indique lo contrario?
¿Se colocan rodapiés o similares para evitar la caída de objetos al interior de la
excavación?
¿Se mantine una iluminación adecuada al interior y proximidad de las excavaciones?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-036
EQUIPOS DE EMERGENCIA
CHECK LIST EQUIPOS DE EMERGENCIA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿El área de trabajo cuenta con una estación de emergencia?
¿Existe un cuadrilla de emergencia entrenada en el área de trabajo?
¿Los extintores se encuentran en buenas condiciones y certificados?
¿La camilla de rescate se encuentra en buenas condiciones?
¿La tabla rígida se encuentra en buenas condiciones?
¿La tabla rígida cuenta con estabilizador de cabeza?
¿Existen frazadas?
¿Existe un maletín de primeros auxilios?
¿Existe un medio sonoro de alarma?
¿Se encuentra identificado el punto de encuentro, despejado y seguro?
¿Existe un listado con las personas capacitadas en primeros auxilios del área?
¿Se encuentra identificado al encargado de la estación de emergencia?
¿La estación de emergencia se encuentra obstaculizada?

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-036
EQUIPOS DE EMERGENCIA
ÁREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-037
CÓDIGO DE COLORES
CHECK LIST CÓDIGO DE COLORES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Se implementa el código de colores en todos los siguientes elementos?
Equipos eléctricos
Equipos elevadores
Equipos control de incendio
Bombas y compresores
Sistemas de alarmas
Herramientas
Elementos auxiliares para el manejo de materiales
Elementos de izaje
¿Existe bandera u otro medio de publicación en almacén y lugares visibles?
¿Se retira el color del o los meses anteriores para no producir confusión en la revisión?
¿El distintivo de revisión se implementa conforme a calendario preestablecido?
¿Conocen los trabajadores el significado del procedimiento de mantenimientodel código de colores?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
HSE-A&A-CHHM-038
MEDIO AMBIENTE Rev. 02 Fecha: 01/08/15
Pág. 1 de 1
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas
Las cabezas de martillos y combas están sin saltaduras o rotas
Alicates, tenazas sin dientes gastadas o sueltas
Alicates, tenazas se encuentran en buen estado, sin bordes filosos
La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras
Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados
Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas
Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas
Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras
Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes
Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro
Las limas y escofinas cuentan con mangos
Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa
Las hojas de llanas y espátulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas
Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin melladuras
Cuchilos cuentan con vainas de protección
La hoja y mango de la pala estan en buen estado
El mango del pico esta bien sujeto
Los buguis tienen las llantas en buen estado
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

HSE-SERVI-CHHM-038
Pág. 1 de 1
CHECK LIST HERRAMIENTAS MANUALES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

Los mangos se encuentran firmes, sin trizaduras o con astillas
Las cabezas de martillos y combas están sin saltaduras o rotas
Alicates, tenazas sin dientes gastadas o sueltas
Alicates, tenazas se encuentran en buen estado, sin bordes filosos
La hoja de sierras y serrucho se encuentran bien colocadas y sin torceduras
Los dientes de hoja de sierras y serrucho se encuentran bien afilados
Las bocas de llaves y dados se encuentran libres de deformaciones y grietas
Las hojas de destornilladores están sin melladuras o torcidas
Los vástagos de destornilladores están bien templados y sin torceduras
Los puntos y cinceles presentan cabezas sin saltaduras o rebordes
Los mangos de puntos y cinceles son lo suficientemente largos para un uso seguro
Las limas y escofinas cuentan con mangos
Las puntas de las limas se encuentran libres de trizaduras o con grasa
Las hojas de llanas y espátulas se encuenttran sin curvaturas, agrietadas o rotas
Las hojas de chuchillos están bien afiladas y sin melladuras
Cuchilos cuentan con vainas de protección
La hoja y mango de la pala estan en buen estado
El mango del pico esta bien sujeto
Los buguis tienen las llantas en buen estado
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y HSE-SERVI-CHHE-039
CHECK LIST DE HERRAMIENTAS ELÉCTRICAS Pág. 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
El enchufe es de tipo industrial y se encuentra en buenas condiciones de uso
Los interruptores se encuentran en buenas condiciones
Los diferenciales y automáticos se encuentran en buenas condiciones de uso
Los cables se encuentran en buenas condiciones de uso
Las conexiones se encuentran bien hechas
Los conductores poseen cable de tierra protección
La carcaza de la herramienta se encuentra en buenas condiciones de uso
La herramienta cuenta con mango de sujeción
La herramienta cuenta con el código de color del mes
Se ha realizado mantenimiento a la herramienta
Las herramientas están limpias y cuidadas
Los esmeriles cuentan con guardas y los soportes de los discos o piedras son los
adecuados
Se observa deterioro en las roscas o tornillo de las ruedas abrasivas
Se almacenan en lugares limpios y ordenados
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL R-040
Y MEDIO AMBIENTE
ORDEN Y LIMPIEZA
CHECK LIST ORDEN Y LIMPIEZA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿El sistema de iluminación permanece limpio y en buenas condiciones?
¿Los equipos de extinción están accesibles y debidamente identificados?
¿Los pasillos permanecen limpios y despejados?
¿Existen áreas de tránsito definidas al interior de la Obra?
¿Los pisos permanecen libres de obstáculos o sustancias deslizantes?
¿Existe número adecuado de contenedores para residuos?
¿Las herramientas son guardadas en forma ordenada y protegidas?
¿Existe un lugar definido para el estacionamiento de máquinas y equipos?
¿Se controla los despuntes con clavos doblados o libres de éstos?
¿Las extensiones eléctricas se mantienen por vía aérea?
¿Existen sectores definidos para el acopio de diferentes materiales?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
MEDIO AMBIENTE
SIERRA CIRCULAR
CHECK LIST MANEJO DE SIERRA CIRCULAR
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?
¿Herramienta cuenta con código de color del mes?
¿El protector de la hoja está operativo?
¿La hoja de la sierra está en buen estado? (Sin dientes saltados o quebrados, sin resinas pegada)
¿El botón de encendido está en buenas condiciones?
¿Existe mesa de trabajo estable?
¿Lugar de trabajo libre de obstáculos y de sustancias deslizantes?
¿Trabajador autorizado para operar la herramienta?
¿La faja de transmisión se encuentra debidamente tensada?
¿La faja de transmisión se encuentra en condiciones adecuadas?
¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones?
¿El equipo cuenta con señalización y equipo extintor?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-042
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
ESMERIL ANGULAR
CHECK LIST ESMERIL ANGULAR
OBRA: CONSTRUCCIÓN DE GALPON PARA ACONDICIONAMIENTO DE BIENES CAPITAL ÁREA
EMPRESA: PETREX

¿El esmeril cuenta con una cubierta o casquete de protección del disco, encontrándose bien ajustado y en buenas condiciones?
¿La parte expuesta del disco presenta un ángulo máximo de abertura de 180° (grados)?
¿Se mantiene una adecuada presión sobre la herramienta, evitando golpes y torsiones laterales sobre el disco?
¿La velocidad máxima indicada en el disco en r.p.m es igual o superior al esmeril angular?
¿Se evita el almacenamiento del esmeril angular en lugares donde no quede expuesto a golpes producidos por otras
herramientas o por golpear sus caras laterales contra otros objetos?
¿Se guarda en la bodega en un lugar limpio y seco?
¿El tipo de disco es el apropiado conforme a un trabajo de corte o desbaste?
¿El montaje del disco es correcto para evitar trizaduras y destrucciones bruscas?
¿Los flanges son adecuados?
¿Se ajusta adecuadamente el disco, evitando trizaduras, mal ajuste al eje y roces con el casquete protector del disco?
¿El operador utiliza el disco de desbaste por su periferia (cara esmeriladora) y no por las caras laterales?
¿El cable de alimentación se mantiene en buenas condiciones y cuenta con enchufe industrial?
¿El operador usa ropa ajustada y adecuada, evitando el empleo de mangas largas, ropa suelta u otros elementos que impidan
la sujeción firme y manipulación segura del equipo?
¿El operador del esmeril utiliza todos sus elementos de protección personal? (Protector facial, anteojos de seguridad, protector
auditivo, casco de seguridad, guantes, mandil, zapatos de seguridad, otros)
¿Herramienta cuenta con el código del color del mes?
¿El cable y enchufe de alimentación está en buen estado?

¿Los botones de encendido y apagado se encuentran en óptimas condiciones?
¿El equipo cuenta con señalización y equipo extintor?
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-042
ESMERIL ANGULAR
ÁREA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
HSE-SERVI-CHCGC-043
CHECK LIST MANEJO DE CILINDRO DE GAS COMPRIMIDO Pág. 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

Los cilindros se encuentran con la identificación del producto en forma visible
Se encuentran separados los cilindros llenos de los que estan vacÍos?
Esta disponible la hoja de datos de seguridad (MSDS) del gas utilizado
Está vigente la prueba hidrostática
Corresponde el color del cilindro al contenido del mismo
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran ubicados en posición vertical
Los cilindros de gases comprimidos son transportados sobre una carretilla
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran sujetos evitando posibles volcaduras
Los cilindros de gases comprimidos se encuentran en buenas condiciones
Se ha verificado la ausencia de fugas en el cilindro y en las conexiones
Las válvulas de los cilindros se encuentran cerradas
Están ubicados los cilindros lejos de fuentes de calor, chispas, electricidad
Si el cilindro es de oxígeno, ¿está libre de grasa el cilindro y los guantes del operador?
Están correctamente sujetados los cilindros a la carretilla transportadora
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
INVENTARIO SUSTANCIAS PELIGROSAS Y
COMBUSTIBLES EN CENTROS DE ALMACENAMIENTO
OBRA:
EMPRESA:
FICHA DE SEGURIDAD UBICACIÓN CENTRO DE

N° NOMBRE SUSTANCIA STOCK
CODIGO ALMACENAMIENTO
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

R-044
SUSTANCIAS PELIGROSAS
ÁREA
USO EN PROYECTO
REVISADO Y APROBADO
FECHA
R-045
CHECK LIST DE SUSTANCIAS PELIGROSAS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿El Trabajador está capacitado para manipular adecuadamente la sustancia peligrosa?
¿El Trabajador conoce la hoja de seguridad de la sustancia peligrosa que utilizará?
¿La sustancia peligrosa se encuentra identificada?
¿El área de trabajo donde se aplicará la sustancia peligrosa se encuentra libre de fuentes de
ignición?
¿Trabajador cuenta con un medio para combatir una emergencia?
¿Trabajador cuenta con un envase adecuado para el traslado de la sustancia peligrosa?
¿Trabajador posee un medio seguro para el trasvase de la sustancia peligrosa?
OBSERVACIONES

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-045
ÁREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-046
MANEJO MANUAL MATERIALES
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE MATERIALES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Trabajador emplea técnica de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?

¿El peso del material es menor a 50 kg. o a 20 kg. en el caso de mujeres y
menores de 18años?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege el traslado de materiales contra caídas a pisos inferiores?
¿Se evita el traslado de materiales al subir por escaleras?
¿Los elementos auxiliares se encuentran en buen estado?
¿Se evita la sobrecarga de los elementos auxiliares?
¿El traslado con elementos auxiliares se realiza con una distribución estable?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-046
MANEJO MANUAL MATERIALES
ÁREA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD R-047
MANEJO MANUAL DE
ENCOFRADO
CHECK LIST MANEJO MANUAL DE ENCOFRADOS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se realiza la secuencia correcta tanto al retirar como al colocar el encofrado?
¿Se aisla e identifica la zona de descimbre?

¿Se resguarda que no existan trabajadores bajo la zona de caída del encofrado cuando
se quita el apuntalamiento?
¿Se ulilizan los aparejos adecuados para el traslado del encofrado con grúa?
¿Se utilizan guía (vientos) para dirigir el encofrado durante su traslado con grúa?
¿Existe la colocación suficiente de alzaprimas conforme a indicaciones del plano?
¿Se prohíbe el uso de la grúa para liberar encofrados anclados total o parcialmente?
¿Se evita el derrame del desencofrado?
¿El encofrado se acopia en sectores previamente definidos?
¿Los accesorios del encofrado permanece en canastillas o en recipientes adecuados?
¿Se evita el uso de fierro de construcción como pasador en el alzaprimado?
¿Se evita el almacenamiento vertical de alzaprimas (riesgo de caída)?
¿Se controla que el encofrado no quede apoyado sobre muro sin afianzarse?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-048
MEDIO AMBIENTE
ACEROS
CHECK LIST ARMADO DE ACERO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existen equipos de izaje para la descarga de fierro en la obra?
¿Existen elementos de izaje certificados para realizar maniobras con fierro?
¿Se conoce el peso de los paquetes de fierro?
¿Existe un área para el acopio de materiales?
¿Los trabajadores están capacitados en técnicas de manipulación de fierro?
¿Los trabajadores emplean técnicas de levantamiento correcto?
¿Trabajador utiliza guantes apropiados para el traslado de materiales?
¿Las vías para el tránsito de materiales están expeditas y bien iluminadas?
¿Se traslada manualmente fierros con peso menor a 50 kg.?
¿Existe coordinación para trasladar material entre 2 o más trabajadores?
¿Se protege los extremos sobresalientes de las estacas de fierro con protectores?
¿Los equipos de corte de fierro se encuentran en buenas condiciones?
¿Los trabajadores que realizan corte de fierro con esmeril angular utilizan la careta facial?
¿Existe un depósito para el acopio de retazo de fierros?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-048
EROS
IONES
O
A
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-049
AMBIENTE
ESTÁNDAR CONCRETO
CHECK LIST VACIADO DE CONCRETO
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Los trabajadores estan capacitados respecto al vaciado de concreto?
¿Los trabajadores cuentan con EPP apropiados para la tarea?
¿Las vías para el tránsito se encuentran expeditas y bien iluminadas?
¿Los equipos se encuentran en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Las herramientas de vibrado está en buenas condiciones de funcionamiento?
¿Existe coordinación para el vaciado del concreto?
¿Se protegen las áreas adyacentes o niveles inferiores contra la caídas de materiales?
¿Los andamios o plataformas de trabajos se encuentran aprobados para su utilización?
¿Los accesos se encuentran en buen estado?
¿Existen líneas eléctricas identificadas en las áreas de maniobras?
¿Las vías se encuentran libres de concreto?
¿Existe un acopio de residuos de concreto en el área de trabajo?
¿Las mallas de acero se encuentran protegidas con placas para realizar el vaciado de la losa?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

49
CONCRETO
NES
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y R-050
MEDIO AMBIENTE
TRABAJO EN CALIENTE
CHECK LIST TRABAJO EN CALIENTE
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Existe un permiso de trabajo para realizar la tarea?
¿Se han identificado los peligros del área de trabajo?
¿Se ha instruido a los trabajadores acerca de los riesgos de la tarea?
¿Se encuentra identificada el área de trabajo en caliente?
¿El área de trabajo se encuentra libre de fuentes de ignición?
¿Existe un extintor en el área de trabajo en caliente?
¿Existe un vigia para realizar el trabajo en caliente?
¿Los equipos adyacentes al área de trabajo se encuentran protegidos?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y
MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DÍA
3. Todos los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designa
Estas últimas los archivarán en la carpeta de "Permisos Vencidos"
5. El original del permiso de trabajo debe estar en el lugar del trabajo
NOMBRE DEL PROYECTO
EMPRESA O CONTRATO
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
EN EL PRESENTE PERMISO
RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANEACION DEL TRABAJO
DURACION: HORA DE EMISIÓN: HORA DE VENCIMIENTO:
SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados
en la planificación del trabajo?
¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?
¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros trabajosque
puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
Nombre del Operario:
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
FINALIZACIÓN DEL TRABAJO
1. ¿Ha finalizado el trabajo y el permiso devuelto al emisor o persona asignada?
2. ¿En caso de que el trabajo esté incompleto, qué tareas quedan pendientes?
OBERVACIONES:

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta
FIRMA EMISOR FIRMA RECEPTOR

Original : SalfaCorp en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Duplicado : Emisor al recibir en devolución el original, lo archivará en carpeta "Permisos Vencidos"
R-051
TRABAJO EN
CALIENTE
FECHA DE EMISION
MES AÑO
a persona designada.
ENCIMIENTO:
SI NO
Firma
NTE (RECEPTOR)
MBRE
RMA
REA
SI NO
do según consta más arriba
ECEPTOR
a designada.
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL
Y MEDIO AMBIENTE
PERMISO DE TRABAJO EN CALIENTE

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE E
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DÍA
3. Todos los pre-requisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona design
NOMBRE DEL PROYECTO
EMPRESA O CONTRATO
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
RIESGOS POTENCIALES
IDENTIFICADOS EN LA
PLANEACION DEL TRABAJO
DURACION: HORA DE EMISIÓN: HORA DE VENCIMIENTO:
SEGURIDAD EN EL ÁREA DE TRABAJO
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificación del trabajo?
¿Hay material combustible en áreas cercanas al trabajo en caliente?
¿Se han identificado los procedimientos de emergencia?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otros
trabajosque puedan ser peligrosos para los trabajadores involucrados en este trabajo en caliente?
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE (RECEPTOR)
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
OBERVACIONES:

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta m

Original : SalfaCorp en el lugar de trabajo, devolverlo al finalizar el trabajo al Emisor o persona designada.
Duplicado : Emisor al recibir en devolución el original, lo archivará en carpeta "Permisos Vencidos"
R-051
TRABAJO EN
CALIENTE
FECHA DE EMISION
MES AÑO
o a la persona designada.
VENCIMIENTO:
SI NO
Firma
ANTE (RECEPTOR)
OMBRE
FIRMA
AREA
SI NO
gado según consta más arriba
A RECEPTOR
sona designada.
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y HSE-SERVI-CHE-052
CHECK LIST ESCALERAS Pág. 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

La Escalera cuenta con inclinación adecuada (De 4 a 1)
El ángulo de abertura de la escalera de tijera es el correcto
El apoyo es estable, prohibiéndose su ubicación sobre superficies improvisadas
Escalera sobresale por lo menos 1m. más arriba del apoyo superior
Escalera cuenta con afianzamiento en su parte superior e inferior
Se mantienen peldaños en buen estado y libres de sustancias deslizantes
El espaciamiento de los peldaños es el adecuado (No mayor de 30 cm y menos de 25
cm)
Peldaños encajados o reforzados evitando sólo clavarlos en los largueros
El ascenso y descenso se realizará de frente a la escalera
Se prohíbe el uso de escaleras metálicas cerca de circuitos o líneas eléctricas
Se mantienen libres de grietas en soldadura, cantos afilados las escaleras de acero o
aluminio
Las bases de la escalera cuentan con una superficie antideslizante
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y HSE-SERVI-CHA-053
Pág. 1 de 1
CHECK LIST ANDAMIOS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
Los andamios cuentan con tarjeta verde o roja conforme a su estado de operación
Se instalan lejos de tendidos eléctricos (3 m para líneas de tensión de hasta 5.000 V)
El piso de sustentación del andamio es sólido, parejo y absolutamente estable

Cuenta con arriostramiento o apuntalamiento suficiente para evitar su caída
Los andamios se encuentran bien nivelados y aplomados
Se retiran objetos o elementos inestables de los andamios
Se conoce la resistencia del andamio y se evita su sobrecarga
Cuentan con barandas y rodapiés
Se prohíbe el uso de tablones de madera
Diagonales cuentan con chavetas y no con clavos
Se cubre totalmente la superficie con los tablones o bandejas suficientes
Andamio cuenta con accesos interiores
La superficie del andamio es antideslizante
Los elementos metálicos cuentan con protección contra la corrosión (Pintura anti-óxido o
galvanizado)
Se señaliza el primer cuerpo del andamio en aquellos casos que se ubiquen próximos a vías de
circulación de vehículos o maquinaria
Andamios móviles cuentan con ruedas con frenos operativos
Los andamios colgantes cuentan con cuerda de vida independiente de la plataforma
Los andamios colgantes móviles cuentan con dispositivos de freno automático
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-054
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD, SALUD
OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ANDAMIOS
TARJETA DE SEGURIDAD DE ANDAMIO
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente
NO LO
MODIFIQUE
ESTE ANDAMIO HA SIDO CONSTRUIDO DE
ACUERDO CON LAS ESPECIFICACIONES DE
SEGURIDAD DEL PROYECTO.
Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIÓN, usted esta:
* Generando un peligro de Accidente.

* Faltando a los Procedimientos.
* Exponiéndose a una sanción grave.
NOMBRE:
ESPECIALIDAD:
FECHA DE INICIO: FECHA DE TERMINO:

HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una semana
NO LO MODIFIQUE
FECHA V°B° SSOMA OBSERVACIÓN
R-054
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD,
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE ANDAMIOS
PELIGRO
NO USAR
ESTE ANDAMIO ESTA SIENDO LEVANTADO O
DESMANTELADO POR LO TANTO NO CUMPLE CON
LAS NORMAS DE SEGURIDAD Y ES:
"UN ANDAMIO INSEGURO"

Si usted modifica este andamio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIÓN, usted
esta:
* Faltando a los Procedimientos.
* Exponiéndose a una sanción grave.
NOMBRE:
ESPECIALIDAD:
FECHA DE INICIO: FECHA DE TERMINO:
HORA: FIRMA:
IMPORTANTE: La fecha de término no puede exceder una semana.

R-054
ANDAMIOS
IDAD DE ANDAMIO
Ocupacional y Medio Ambiente
DO CONSTRUIDO DE
SPECIFICACIONES DE
L PROYECTO.
ra esta tarjeta
ACIÓN, usted esta:
o no puede exceder una semana
RIDAD DE ANDAMIO
OBSERVACIÓN
R-054
ANDAMIOS
RIDAD DE ANDAMIO
GRO
SIENDO LEVANTADO O
TANTO NO CUMPLE CON
SEGURIDAD Y ES:
O INSEGURO"
mio o retira esta tarjeta
SIN AUTORIZACIÓN, usted
ta:
o no puede exceder una semana.

SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y HSE-SERVI-CHTA-055
Pág. 1 de 1
CHECK LIST TRABAJOS EN ALTURA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

Se utiliza arnés de seguridad con anclaje sólido en trabajos por sobre 1,8 m
Se emplea un absorbedor de impacto (shock absorver) en trabajos por sobre los 5 m
Se utilizan línea de vida de doble gancho
Se controla que los trabajos en altura sean desarrollados por más de 1 trabajador para
que en caso de accidente se dé aviso en forma inmediata
Se asegura que tanto herramientas manuales como materiales no caigan a niveles
inferiores
Se emplea el barbiquejo en todo trabajo en altura
Se instalan delimitaciones y señales de advertencia en las áreas donde pueda caer
herramientas o materiales
Se instalan líneas de vida de cable acerado de 1/2" de diámetro con sus extremos fijos
a la instalación existente
Se instalan debidamente las grapas crosby en las líneas de vida
Se prohíbe el uso de cordeles de fIbra u otros elementos de sujeción para reemplazar
cables de acero
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

MEDIO AMBIENTE
PANTALLAS DE PROTECCIÓN
CHECK LIST PANTALLAS DE PROTECCIÓN
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Se instalan las pantallas a una distancia no mayor a 7 m desde la losa de avance?
¿Se prohíbe su elaboración con fierro de construcción?
¿Se instalan con una inclinación a la horizontal, entre 30° y 45°?

¿Se implementa el sistema de suspensión con cable acerado y no alambre y fibras
sintéticas o naturales?
¿Se installan 3 grapas crosby en los cables de sujeción en la posición correcta?
¿Se realiza la limpieza periódica de las pantallas?

¿Se detiene la operación en niveles superiores e inferiores cuando se suben las
pantallas?
¿Se encuentran libres de óxido, desgaste, deformaciones, daños o deterioros que
afecten la resistencia de la pantalla?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-057
EQUIPOS DE LEVANTE
CHECK LIST ESLINGAS DE CADENAS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿Se retira la suciedad, aceite, grasa o similares que puedan ocultar imperfecciones,
antes de la inspección?
¿Los eslabones se encuentran libres de mellas, estrías, muescas transversales
agudas, abolladuras, marcas y superficies pulidas que pueden debilitar los
eslabones?
¿Eslabones se encuentran sin fracturas o fisuras?
¿Las cadenas que no se están usando se mantienen en soportes colgadas y en

orden?
¿Los grilletes y acoplamientos son los adecuados a la eslinga de cadena?
¿Las cadenas están libres de corrosión severa?
¿Se identifican las eslingas de cadena que no están operativas?
¿Se mide el largo de los ramales de la eslinga par verificar elonganciones?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-057
EQUIPOS DE LEVANTE
ÁREA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R-058
AMBIENTE
EQUIPOS DE LEVA
CHECK LIST CABLES DE ACERO, ESLINGAS/ESTROBOS
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Están libres de cocas y distorsión de alambres y torones?
¿Sin estiramiento o alargamiento del cable?
¿Corte inferior a 3 hebras por lay o 5 en total en diferentes torones?
¿Libres de cocas o jaulas de pájaro?
¿Exentos de corrosión?
¿Lubricación adecuada, evitando la sequedad?
¿Libres de torcimiento?
¿Condición adecuada del alma o soporte central?
¿Medición normal del diámetro del cable?
¿Alambres sin desgaste?
¿Ausencia de abuso mecánico?
¿Existe lugar definido de almacenamiento?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-058
EQUIPOS DE LEVANTE
ÁREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
AMBIENTE
EQUIPOS DE LEVA
CHECK LIST GANCHOS Y GRILLETES
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
¿Cuenta con seguro del gancho operativo?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Ausencia de grietas y fisuras?
¿Ausenica de torcedura en ojal y plano del gancho?
¿Abertura de la garganta sin distorsión excesiva?
¿Ausencia de desgaste o deformación?
¿Pasador sin desgaste, centrado y con asentamiento normal?
¿Abertura de la boca normal?
¿Ausencia de torceduras o dobladuras?
¿Puntos de resistencia sin deficiencias?
¿Existe lugar de almacenamiento definido?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-059
EQUIPOS DE LEVANTE
ÁREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R-060
MEDIO AMBIENTE
COMPRESOR
CHECK LIST COMPRESORA
OBRA: ÁREA
EMPRESA:

¿La estructura del compresora se encuentra en buen estado?
¿El compresora tiene sistema de minimización acustica en su estructura?
¿Las puertas del compresora tienen chapa y/o candado?
¿El motor de la compresora se encuentra en buen estado?
¿Las mangueras del compresora se encuentran en buenas condiciones?
¿Las uniones chicago se encuentran protegidas con cadenas?
¿Los neumáticos de la compresora se encuentran en buen estado?
¿Las correas de transmisión se encuentran en buen estado?
¿El radiador se encuentra en buen estado?
¿Las válvulas de los cilindros se encuentran cerradas?
¿Los indicadores de Tº se encuentran en buen estado?
¿Los manómetros se encuentran en buen estado?
¿El compresor tiene fugas de aceite?
¿Existe un programa de mantenimiento del compresor?
¿El compresor tiene señalética de advertencia de peligros?
¿Se establece un área de seguridad en el perímetro del compresor?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R-060
COMPRESOR
ÁREA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y R-061
MEDIO AMBIENTE ESTANDAR DE
PERMISO DE BLOQUEO BLOQUEO
OBRA:
EMPRESA:
FECHA BLOQUEO HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
NOMBRE SOLICITANTE AREA
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO N° DE TARJETA O CANDADO FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
OBSERVACIONES:
CADA TRABAJADOR USARÁ SU PROPIO CANDADO O TARJETA DE BLOQUEO.

TODO EL PERSONAL FIRMANTE ESTÁ EN CONOCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSOMA

FIRMA DEL SOLICITANTE FIRMA JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSOMA
R-061
ESTANDAR DE
BLOQUEO
EQUIPO O SISTEMA A BLOQUEAR
AREA
SONAL INVOLUCRADO
FIRMA
DO O TARJETA DE BLOQUEO.
OCIMIENTO DEL PROCEDIMIENTO DE BLOQUEO
FIRMA JEFE SSOMA

FIRMA JEFE SSOMA
R-062
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD,
ESTÁNDAR DE
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE BLOQUEO
TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD
PELIGRO
NO
RETIRAR
EQUIPO BLOQUEADO POR
Departamento de Seguridad, Salud Ocupacional y

Medio Ambiente
VEASE AL DORSO
TARJETA DE BLOQUEO DE SEGURIDAD
PELIGRO
ESTA TARJETA SOLO PUEDE SER RETIRADA POR:
NOMBRE:
DNI:
ESPECIALIDAD:
FECHA: HORA:
FIRMA:
¡RECUERDE!
AL RETIRAR ESTA TARJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA:
* Faltando a los Procedimientos de Trabajo Seguro.
* Exponiéndose a una grave sanción.

R-062
ESTÁNDAR DE
BLOQUEO
BLOQUEO DE SEGURIDAD
ELIGRO
BLOQUEADO POR
e Seguridad, Salud Ocupacional y

Medio Ambiente
SE AL DORSO
BLOQUEO DE SEGURIDAD
ELIGRO
OLO PUEDE SER RETIRADA POR:
HORA:
RECUERDE!
ARJETA SIN AUTORIZACION USTED ESTA:
ligro de Accidente.
ocedimientos de Trabajo Seguro.
una grave sanción.
ridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

R-0
MEDIO AMBIENTE MONTA
ESTRU
CHECK LIST MONTAJE DE ESTRUCTURA
Fecha: ______ / ________ / ____
Asignado a: Contratista:
Especialidad Nombre de la Empresa Contratista
Lugar de Trabajo: Supervisor de Area:
Operador: Rigger:
Nombre del Operador Nombre del Rigger
Descripción del trabajo y carga a levantar:
El Peso es: Conocido Estimado:

Toneladas métricas o kilogramos Toneladas métricas o kilog
Si el peso es estimado, confirmar y/o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.
Si el terreno no está nivelado, ubicar un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
El terreno de apoyo de la grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
Descripción de la GRUA a usar:

Marca: Modelo: Capacidad:
Toneladas métricas Nominal
Condiciones en que se va a usar la GRUA:
Largo de Pluma: Angulo de pluma: Radio Máximo:
Metros o pies Grados Metros o pies
Altura de Levante: Angulo de Giro:

Metros o pies Grados
De acuerdo a la tabla de carga de la grúa y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio
ángulo de giro, determine la capacidad de carga bruta.
Kilos / Toneladas
Estrobada:
Cantidad de Eslingas o Estrobos:
Tipo: Largo: Capacidad:

Nylon - cadena - cable Metros o pies Toneladas m
Tipo de estrobado:
Observaciones:
CONDICIONES DEL SITIO
A.- Condiciones del suelo SI NO
Superficie dura
Compactado
Arena
Gravilla
Relleno
Barro
B.- ¿Es el suelo adecuado para soporte?
C.- ¿Existen líneas eléctricas sobre la Grúa?
D.- ¿Iza equipos sobre área de trabajo indistinto a la maniobra?
E.- Servicios bajo tierra
Alcantarillado
Líneas eléctricas
Estanques
Drenajes
Líneas de proceso
Líneas de gas
F.- ¿El radio de giro de la grúa está despejado?
G.- ¿Son las condiciones ambientales aceptables?
Iluminación
Velocidad del Viento
Lluvia
Nieve
Temperatura extrema
H.- ¿El trabajo fue comunicado a otros en el área?
FIRMAS
Operador: Nombre: Firma:
Rigger: Nombre: Firma:
Supervisor: Nombre: Firma:
EQUIVALENCIAS:
1 - Tonelada (métrica) = 1000 Kilógramos = 2205 Libras
1 - Tonelada (larga) = 1016 Kilógramos = 2240 Libras
1 - Tonelada (corta) = 907 Kilógramos = 2000 Libras
1 - Kilógramo = 2205 Kilógramos = 1 - libra = 453,59 gramos
1 - Metro = 1,09 yardas = 3,28 pies = 39,37 pulgadas

R-063
MONTAJE DE
ESTRUCTURA
Fecha: ______ / ________ / ______ /
Nombre de la Empresa Contratista
Nombre del Rigger
Toneladas métricas o kilogramos
o calcular el peso real, antes de proceder con el izado.

un punto a nivel para la grúa o preparar un lugar nivelado.
grúa debe estar nivelado y sólido para apoyos.
Capacidad:
Metros o pies
a y tomando en cuenta el largo y ángulo de la pluma, radio y

termine la capacidad de carga bruta.
Toneladas métricas
R-064
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA
PLANILLA DE CONTROL DE DETECTORES DE RADIACIONES IONIZANTES
INTERVALO DE INSTITUTO QUE REALIZA LA CONDICIONES

ITEM MODELO Nº SERIE FECHA DE VENCIMIENTO NÚMERO DE CERTIFICADO SEÑAL ACÚSTICA
MEDICIÓN CALIBRACIÓN OPERATIVAS
NOMBRE DNI Nª DOSIMETRO Nª AUTORIZACION FECHA VENCIMIENTO Nª AUTORIZACIÓN TRANSPORTE CARNET OPERADOR
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPAIONAL Y R- 065
MEDIO AMBIENTE
ESTANDAR PROTECCIÓN
LISTA DE CHEQUEO PARA INSPECCIÓN DE GAMAGRAFÍA Y RADIOLÓGICA
RADIOGRAFÍA INDUSTRIAL CON EQUIPOS MÓVILES
Fecha de inspección: ____/____/____
Nombre de los Inspectores:
NOMBRE DEL INSPECTOR DNI CARGO DEL INSPECTOR
1. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCIÓN CONTROLADA
1.1 Razón social:
1.2 Dirección:
1.3 Teléfono:__________________ Fax:_____________ Email:__________________________________
1.4 Encargado de Protección Radiológica en la obra:

NOMBRE DEL INSPECTOR DNI CARGO DEL INSPECTOR
2. DOCUMENTACION (colocar SI o NO en el paréntesis, según corresponda):
2.1 Manual de Protección Radiológica Operacional de la Institución aprobada por la IPEN

2.2 Certificados de calibración vigente de los detectores de radiaciones ionizantes
2.3 Certificados de calibración vigente de los dosímetros de lectura directa
2.4 Instrucciones para situaciones de emergencia
2.5 Autorizaciones de Operación otorgada por el IPEN, MEM
2.6 Autorizaciones de transporte vigente
2.7 Autorizaciones de Operador vigente con su respectivo carnet
Observaciones:
3. ASPECTOS DE SEGURIDAD RADIOLOGICA

Verificación de las condiciones impuestas en la Autorización de Operación
( )
3.1
Observaciones:
Observaciones:
3.2 Institución que entrega el Servicio de Dosimetría:

3.3 La institución está reconocida por el IPEN, MEM
3.4 El personal usa los dosímetros individuales correctamente (con nombre)
4. ALMACENAMIENTO
4.1 Ubicación:
4.2 Tipo: Subterránea ( ) Superficial ( ) Movil ( )
4.3 Seguridad Física ( ) (Candados de Vigilancia)
4.4 Seguridad Radiológica ( ) (letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de área)
5. MATERIALES Y EQUIPOS PARA EMERGENCIAS
Blindajes ( ) Señales luminosas ( ) Herramientas ( )

Cronómetro ( ) Contenedor de rescate ( ) Manipuladores ( )
Distancia ( )
6. TRANSPORTE
Vehículo de transporte: ___________________________Placa de Rodaje: ____________________
Señalizaciones ( ) Caja de transporte, fija al vehículo ( )
Condiciones de Seguridad ( )
R- 065
ESTANDAR PROTECCIÓN
RADIOLÓGICA
Nombre de los Inspectores:
_ Fax:_____________ Email:____________________________________
ica Operacional de la Institución aprobada por la IPEN ( )

nte de los detectores de radiaciones ionizantes ( )
nte de los dosímetros de lectura directa ( )
de emergencia ( )
torgada por el IPEN, MEM ( )
igente ( )
gente con su respectivo carnet ( )
impuestas en la Autorización de Operación

( )
por el IPEN, MEM ( )
individuales correctamente (con nombre) ( )
Movil ( )
(letreros con leyenda, balizas luminosas, cintas demarcadoras de área)
ñales luminosas ( ) Herramientas ( )

ntenedor de rescate ( ) Manipuladores ( )
_____________________Placa de Rodaje: ____________________

SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y HSE-SERVI-CHSO-066
CHECK LIST SOLDADURA Y OXICORTE Pág. 1 de 1
OBRA: ÁREA
EMPRESA:
El equipo de oxicorte se encuentra en buenas condiciones de uso
El equipo de oxicorte cuenta con válvulas anti retorno de las llamas
Los cilindros de gas se encuentran asegurados con cadenas sobre un carro
Las válvulas se encuentran en buenas condiciones de uso

Los manómetros se encuentran en buen estado de funcionamiento
Las uniones de las mangueras son de bronce y se encuentran aseguradas con abrazaderas
El operario se encuentra con todo sus EPP adecuados y libres de combustibles
El área de trabajo se encuentra señalizada
El área de trabajo se encuentra libre de combustibles inflamables en todos los niveles

En espacios confinados se realiza una medición de gases explosivos
El operario cuenta con un extintor disponible en el lugar
El equipo de soldadura y oxicorte se revisa de acuerdo al código de color

Las mangueras están libres de fugas
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y R- 067
MEDIO AMBIENTE
ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
OBRA:
EMPRESA:
El presente es válido sólo por 8 horas. Todas las copias del permiso deberán quedar en el lugar de trabajo hasta
que la tarea se haya completado.
FECHA HORA INICIO HORA TÉRMINO EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
NOMBRE SOLICITANTE AREA
DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO
SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO

SI
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales
identificados en la planificación del trabajo?
¿El sistema de ventilación y extracción es de tipo industrial y se encuentra operativo?
¿La iluminación es adecuada para la labor a realizar?
¿La atmósfera del espacio confinado se encuentra libre de gases tóxicos?
¿Se han identificado los procedimientos y equipos de emergencia?
¿Cuénta con el EPP específico (arnés, líneas de vida y otros)
¿Las condiciones de accesibilidad al espacio confinado reune la seguridad necesaria?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras
actividades en el espacio confinado?
EQUIPOS INVOLUCRADOS EN LA TAREA
BUENO (B) /
N° EQUIPO OBSERVACION
MALO (M)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
7.
8.
9.
10.
FIRMA SOLICITANTE FIRMA ING JEFE CAMPO FIRMA JEFE SSOMA
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y R- 067

MEDIO AMBIENTE
ESPACIOS CONFINADOS
PERMISO DE INGRESO A ESPACIOS CONFINADOS
En esta etapa se certifica que los trabajadores que ejecutan la actividada conocen los
riesgos y la forma de controlarlos.
PERSONAL INVOLUCRADO
N° NOMBRE COMPLETO DNI FIRMA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
14.
15.
16.
17
18
19
20
Una vez terminado el trabajo, este permiso deberá

ser devuelto al Departamento de Seguridad, Salud
Ocupacional y Medio Ambiente (Firmado)
R- 067
ESPACIOS CONFINADOS
s copias del permiso deberán quedar en el lugar de trabajo hasta
EQUIPO O SISTEMA DE INGRESO
AREA
AD EN EL AREA DE TRABAJO
NO
INVOLUCRADOS EN LA TAREA
BUENO (B) /
MALO (M)
FIRMA JEFE SSOMA
R- 067
ESPACIOS CONFINADOS
adores que ejecutan la actividada conocen los
RSONAL INVOLUCRADO
FIRMA
l trabajo, este permiso deberá
rtamento de Seguridad, Salud
Medio Ambiente (Firmado)
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIE
CHARLA DIARIA
FECHA: HORA:
OBRA:
ÁREA DE TRABAJO:
PERSONAL (de tu empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS

TEMAS TRATADOS
Nª NOMBRE TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
20.-
OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA (de tu empresa)
NOMBRE
STAFF DE OBRA
STAFF OFICINA CENTRAL
CARGO
TRABAJADORES
SUPERVISION
EMPRESA
PROPIETARIO DE OBRA
LOCATARIO
VISITANTES FIRMA
TOTAL DE PARTICIPANTES
R - 068
SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
CAPACITACION
A DIARIA
HORA:
PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES

TRATADOS
EMPRESA FIRMA
RELATOR
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD R - 069
CHARLA DIARIA FECHA :
SUPERVISOR / CAPATAZ ÁREA DE TRABAJO
FECHA HORA
TRABAJO RIESGOS MEDIDA DE CONTROL
OBSERVACIONES:
PERMISOS EQUIPOS DE PROTECCIÓN ESPECÍFICOS
SÍ NO SÍ
RECINTOS CERRADOS CONTRA CAÍDAS
ENTRADA A ÁREAS EN PROCESO RESPIRADORES
LLAMA ABIERTA QUÍMICOS
BLOQUEO DE SEGURIDAD OÍDOS
ESPACIOS CONFINADOS OTROS
OTROS
SÍ
SI
SEEL TRABAJO ESLOS
CONSIDERAN DE ALTO RIESGO,
RIESGOS SE COMUNICÓ
DERIVADOS AL MANIPULACIÓN
DEL USO, DEPARTAMENTOY DE SEGURIDAD, SALUD
ALMACENAMIENTO OCUPACIONAL Y MA
DE SUSTANCIAS
PELIGROSAS
SI VA A TRABAJAR SOBRE ANDAMIOS, ÉSTOS CUENTAN CON LA TARJETA DE ANDAMIO (VERDE) QUE AUTORIZA SU USO
SI EL TRABAJO ES DE ALTO RIESGO, SE REALIZÓ EL ANÁLISIS DE RIESGOS DEL TRABAJO (ART)
LE CORRESPONDE INSPECCIONAR, LOS ELEMENTOS DE PROTECCIÓN, DE SUS TRABAJADORES
EXISTE UN PROCEDIMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO OPERACIONAL PARA EL TRABAJO
DEPARTAMENTO DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

R - 069
FECHA :
MEDIDA DE CONTROL
EQUIPOS DE PROTECCIÓN ESPECÍFICOS
NO
NO
D, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y M
AMBIENTE
REGISTRO DE CAPACITACIÓN
OBRA:
ÁREA DE TRABAJO
LUGAR DE REUNIÓN
TEMAS TRATADOS
TEMAS GENERALES
ANÁLISIS DE RIESGOS
ACCIONES PREVENTIVAS
N° NOMBRE TRABAJADOR DNI ESPECIALIDAD
1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
OBSERVACIONES:
PARTICIPANTES RELATOR
GERENCIA (de tu empresa)
NOMBRE
STAFF DE OBRA
STAFF OFICINA CENTRAL
CARGO
TRABAJADORES
SUPERVISION
EMPRESA
PROPIETARIO DE OBRA
LOCATARIO
VISITANTES FIRMA
TOTAL DE PARTICIPANTES
E SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO R - 070
AMBIENTE
CAPACITACION
TRO DE CAPACITACIÓN
TIPO DE CHARLA
CAPACITACIÓN INTERNA
CAPACITACIÓN EXTERNA
INDUCCION LARGA
ATADOS
REINDUCCION
REUNION DE TRABAJO
PROCEDIMIENTO
TEMA(S)
SEGURIDAD
SALUD OCUPACIONAL
MEDIO AMBIENTE
FECHA Y HORA
PERSONAL (De tu empresa)
PERSONAL SUBCONTRATO
EMPRESA FIRMA
RELATOR
SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENT
CHECK LIST CANASTILLA CON GRUA

OBRA:
EMPRESA:
ELEMENTOS A INSPECCIONAR SI NO
CANASTILLO CON GRUA
¿La Canastilla ha sido diseñada} por ingeniero estructural?
¿Diseño considera factor de seguridad 5?
¿Soldadura ha sido diseñada con factor de seguridad 5?
¿Soldaduras han sido realizadas por personal calificado?
¿Argolla y grilletes de suspensión al gancho minimizan balanceo?
¿Superficie de trabajo interior cuenta con 1.2 m como mínimo?
¿La protección perimetral es sólida?
¿Aberturas de la protección perimetral no mayores a 1.5 cm?
¿Puerta abre hacia adentro?
¿Puerta tiene cerradura positiva?
¿Pasamanos internos a 1 m de altura?
¿La Canastilla cuenta con techo de protección?
¿Superficies internas son lisas?
¿Cuenta con letrero indicando tara y N° trabajadores y la capacidad máxima de carga del
canastillo?
¿La Canastilla está pintado para mayor visibilidad?
¿La Canastilla cuenta con conexiones para vientos guías?
ACCESORIOS DE LEVANTE
¿Se han seleccionado los accesorios de levante considerando un factor de seguridad 5?
¿Accesorios de levante están en buenas condiciones?
¿Gancho de grúa cuenta con cierre de seguridad?
¿Se cuenta con cable de seguridad adicional enlazado por sobre el gancho de la grúa?
¿Existe certificación de calidad en todos los accesorios de levante?
CONDICIONES DE SEGURIDAD DE LA GRUA
¿Grúa cuenta con inclinómetro?
¿Existe limitador automático de carrera del gancho?
¿Existe indicador de la extensión de la pluma?
¿Cuenta con caída libre del gancho bloqueada?
¿Los frenos, trinquetes y prensas están en buenas condiciones?
¿Cuenta con indicador de momento de carga?
¿Existe controlador de velocidad manual (máx 30 m/min)?
¿Existe tabla de carga en español?
¿Existe señalética en español?
¿Cuenta con control de izamiento de la pluma?
POSICIONAMIENTO DE LA GRUA
¿La grúa esta nivelada (No más de 1% de su nivel total?
¿El terreno está compactado?
¿Se extienden completamente los gatos hidráulicos?
¿Se usan bases bajo los gatos?
PRUEBA DE CARGA
¿El peso a usar en la prueba está certificado (200% del peso que se pretende levantar)?
¿Se inspecciona la grúa después de la prueba?
¿Se inspeccionan los accesorios de levante después de la prueba?
¿La prueba de carga es realizada satisfactoriamente?
¿Se inspecciona el canastillo después de la prueba?
¿Se inspecciona el terreno después de la prueba?
COORDINACION DE LA MANIOBRA
¿Se realizó un AsT estableciendo las responsabilidades de todos los involucrados?
¿Se definieron los ayudantes a cargo de los vientos guías?
¿Existen métodos y puntos de anclaje de protección contra caídas?
¿Existen métodos y medios de acceso y egreso del canastillo?
¿Existen puntos de aseguramiento del canastillo a la estructura sólida más próxima?
CONDICIONES DE OPERACIÓN
¿Todos los trabajadores cuentan con arneses de seguridad en el canastillo?
¿Se cuenta con radios de comunicación en perfectas condiciones de operación?
¿Existe visibilidad entre rigger y operador?
¿La velocidad del viento es inferior a 35 km. por hora?
OBSERVACIONES:
REALIZADO REVISAD
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
FIRMA FECHA FIRMA

R-071
AD Y SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
USO DE CANASTILLO
ANASTILLA CON GRUA
AREA
N.A OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA FECHA
AMBIENTE
PROTECCIÓN DE RADIACIÓN
ULTRA VIOLETA (UV)
CHECK LIST PROTECCION RADIACION UV
OBRA: AREA
EMPRESA:

¿Se evidencia la capacitación en los riesgos de la radiación UV y sus medidas de control?
¿Existe letrero indicativo de niveles de radiación ultravioleta?
¿Trabajadores conocen significado de letrero indicador de niveles de radiación?
¿Existe dispensador de bloqueador solar?
¿Se mantiene en almacén la resolución de bloqueador del Instituto de Salud Pública?
¿Trabajadores expuestos utilizan adecuadamente el bloqueador solar?
¿Se registra la entrega inicial del bloqueador solar?
¿Talleres cuentan con protección contra la radiación UV? (Toldos, mallas, techos, etc)
¿Se evita el uso de manga corta en trabajadores expuestos a la radiación UV?
¿Se mantiene número suficiente de dispensadores de agua y están protegidos del sol?
¿Se utilizan biombos o pantallas en los trabajos con soldadura?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO
R-072
PROTECCIÓN DE RADIACIÓN
ULTRA VIOLETA (UV)
AREA
Fecha
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
R - 073
ALMACÉN DE RESIDUOS
CHECK LIST ALMACEN DE RESIDUOS PELIGROSOS PELIGROSOS
OBRA: AREA
EMPRESA:

¿Las paredes del almacén son de malla metálica?
¿La base del almacén es un radier de concreto impermeable con perfil de contención de
derrames?
¿El almacén de residuos peligrosos se encuentra separada de los otros almacenes?
¿El almacén de residuos peligrosos se encuentra señalizado?
¿El almacén cuenta con un equipo de extinción de incendios?
¿Existen medios para contener derrames de residuos peligrosos?
¿Los depósitos y recipientes de sustancias peligrosas se encuentran en buen estado y son
adecuados para las características de cada residuo?
¿Existe un medio de trasvasije de residuos peligrosos?
¿Los recipientes y depósitos de residuos peligrosos se encuentran en buen estado?
¿ Se encuentran disponibles las hojas de seguridad de cada uno de los residuos peligrosos
almacenados?
¿El área circundante al almacén tiene vías de tránsito despejadas?
¿El almacén cuenta con un listado actualizado de números de contacto de emergencia y
estos están en un lugar visible?
¿Los residuos se encuentran adecuadamente rotulados?
OBSERVACIONES:
NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

R - 073
ALMACÉN DE RESIDUOS
PELIGROSOS
AREA
OBSERVACIONES
REVISADO Y APROBADO
NOMBRE
CARGO
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD R - 074
GRÚA TORRE
CHECK LIST GRUA TORRE
OBRA: AREA
EMPRESA:

¿Está estabilizada y nivelada (verticalidad) la grúa torre?
¿Existen cables eléctricos a 3m del radio de operación de la grúa?
¿El operador tiene visible la capacidad máxima de la carga en función de la longitud de la flecha?
¿Las condiciones atmosféricas y climatológicas permiten la operatividad del equipo ?

¿La luz de baliza se encuentra operativa?
¿Los radios de comunicación operador/rigger se encuentran operativos?
¿Los riggers tienen conocimiento de las señales?
¿Los accesorios de izaje se encuentran en buen estado?
¿Existe un sistema de alerta de maniobras de carga suspendida?
¿Existe el AST para cada actividad a realizar?
¿Se ha comprabado el adecuado funcionamiento del sistema de conexión a tierra?
¿El cable de alimentación eléctrica se encuentra en buenas condiciones?
¿Las líneas de vida son usadas por 2 trabajadores como máximo, entre soportes?
¿El operador cuenta con el arnés de seguridad de 2 colas?
¿El sistema de climatización de la cabina funciona correctamente?
¿La bocina funciona correctamente?
¿El sistema de iluminación se encuentra operativo?
OBSERVACIONES:

NOMBRE NOMBRE
CARGO CARGO

P - 001
MEDIO AMBIENTE CARGAS CRITI
PERMISO DE TRABAJO PARA CARGAS CRÌTICAS

1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado. FECHA DE EMISION
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso DIA MES
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de
emitir el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
OBRA
AREA DE TRABAJO
TAREA CONTEMPLADA
RIESGOS POTENCIALES
Identificados en la
Planificación del trabajo
DURACION HORA DE EMISION HORA DE VENCIMIENTO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO
SI
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados
en la planificación del trabajo?
¿El sistema de levante del equipo se encuentra operativo?
¿El terreno de tránsito presenta características de uniformidad para realizar la tarea?
¿Se verificó el estado de las cadenas, eslingas, grilletes, ganchos, estrobos, etc?
¿Se verificó la capacidad de carga del equipo?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades
en el área de trabajo?

Firma:
APROBACIONES
APROBACIONES
REPRESENTANTE DESIGNADO DEL LUGAR (EMISOR) REPRESENTANTE (de La Empresa) (RECEPT
NOMBRE NOMBRE
FIRMA FIRMA
AREA AREA
SI
OBERVACIONES:

El trabajo ha sido entregado según consta más arriba El trabajo ha sido entregado según consta más arriba

P - 001
RGAS CRITICAS
EMISION
AÑO
ona designada.
NO
ma:
esa) (RECEPTOR)
NO
a más arriba
MEDIO AMBIENTE PERMISOS
ESPECIALES
PERMISO DE TRABAJO NOCTURNO
1. Este permiso sólo es válido por el tiempo especificado.
2. De cambiar las condiciones de trabajo se debe emitir un nuevo permiso
3. Todos los prerequisitos exigidos en este permiso deberán ser completados antes de el mismo.
4. Una vez finalizado el permiso o el trabajo deberá devolverse el permiso a la persona que lo emitió o a la persona designada.
5. El original del permiso de trabajo nocturno deberá estar en el área de donde se realiza la actividad en lugar visible
6. El formato deberá presentarse hasta las 16:00 horas del día a realizar la actividad
7. Deberá realizarse la reunión de coordinación a las 18:00 horas sobre trabajo nocturno
OBRA:
SECTOR DE TRABAJO: AREA:
PERSONAL (De la Empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES
EMPRESA:
FECHA DE AUTORIZACION: HORA DE RECEPCION DE LA AUTORIZACION:
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.
ACTIVIDAD A REALIZAR:
PROCEDIMIENTO INSTRUCTIVO REGLAMENTO OTRO DOCUMENTO

LA TAREA ESTA
NORMADA POR
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
NO REQUIERE
ESPECIALIDAD DE LA CUADRILLA:
TIPO AUTOMOVIL CAMIONETA OTRO VEHICULO

VEHICULO DE APOYO:
PLACA
CAR. FRONTAL EXCAVADORA RETROEXCAV. VOLQUETE CAMION GRUA RODILLO OTROS

EQUIPO PESADO A CARGO
ILUMINACION: ADECUADA INADECUADA NULA NUMERO DE LUMINARIAS
PREVISION DE ALIMENTOS Y AGUA SI NO PREVISION DE MOVILIDAD SI NO

SEGURIDAD EN EL AREA DE TRABAJO SI
El área de trabajo ¿Ha sido inspeccionada para asegurar que no existen riesgos potenciales identificados en la planificación del trabajo?
¿Se han tomado las precauciones necesarias para asegurar que no se estén realizando otras actividades en el área de trabajo?
¿Existirá supervisor de seguridad durante la actividad?
Ing. Responsable
NOMBRE FIRMA Nº de Teléfono
Ing. Responsable
Contratista/Subcontratista
Supervisor SSOMA
Contratista/Subcontratista
PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD

Nª NOMBRE TRABAJADOR Doc. Nac. De Identidad FIRMA
1.-
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22.-
23.-
23.-
24.-
25.-
V°B° JEFE INGENIERIA DE CAMPO V°B° JEFE SSOMA

PERMISOS
ESPECIALES
ANTES
RS.
OTRO DOCUMENTO
NO REQUIERE
OTRO VEHICULO
OTROS
NO
NO
Nº de Teléfono
Nº de Teléfono
Nº de Teléfono
FIRMA
NO CONFORMIDAD
OBRA:
SECTOR DE TRABAJO: AREA:
PERSONAL (de la empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS VISITANTES
EMPRESA:
ACTIVIDAD:
FECHA: HORA:
ACCIONES CORRECTIVAS
PLAZO PARA EL LEVANTAMIENTO DE LA NO CONFORMIDAD
Ing Responsable FIRMA
Ing Responsable Contratista/Subcontratistas FIRMA

Supervisor Contratista/Subcontratistas FIRMA
Supervisor SSOMA ( de la Empresa) FIRMA
JEFE SSOMA (De la empresa) FIRMA

CUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
DAD
VISITANTES
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO SISTEMA DE GE
AMBIENTE
SUSPENSIÓN AL TRABAJADOR S
OBRA: OBRA:
SECTOR DE TRABAJO: AREA: SECTOR DE TRABAJO:
PERSONAL ( Nombre de l Empresa) PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS PERSONAL (Nombre de la Empresa)
EMPRESA: EMPRESA:
FECHA HORA FECHA
HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS. HORARIO DE TRABAJO AUTORIZADO:
AMONESTACION VERBAL SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA: AMONESTACION VERBAL
DIAS DE SUSPENSION: DESDE: HASTA: DIAS DE SUSPENSION:
MOTIVO DE LA AMONESTACION: MOTIVO DE LA AMONESTACION:
NOMBRE DEL TRABAJADOR: NOMBRE DEL TRABAJADOR:
DNI DEL TRABAJADOR CARGO FIRMA DEL TRABAJADOR DNI DEL TRABAJADOR
*Según Reglamento de obra *Según Reglamento de obra
Ing Responsable Ing Responsable

NOMBRE FIRMA
Ing Responsable Ing Responsable
Contratista/Subcontratista Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA
Supervisor SSOMA Supervisor SSOMA

Contratista/Subcontratista Contratista/Subcontratista
NOMBRE FIRMA
Supervisor SSOMA (de la empresa) Supervisor SSOMA (de la empresa)

NOMBRE FIRMA
Jefe SSOMA (de la empresa) Jefe SSOMA (de la empresa)

NOMBRE FIRMA
SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO
AMBIENTE
SUSPENSIÓN AL TRABAJADOR
AREA:
PERSONAL CONTRATISTA PERSONAL SUBCONTRATISTAS TERCEROS
HORA
ADO: DESDE: HRS. HASTA: HRS.
SUSPENSION DE LABORES SEPARACION DEFINITIVA DE OBRA:
DESDE: HASTA:
ON:
CARGO: FIRMA DEL TRABAJADOR
o de obra
NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA
NOMBRE FIRMA

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PROCEDIMIENTOS DE ESTANDARES DE SEGURIDAD Y BUENAS PRÁCTICAS AMBIENTALES

Item Registros Codigo

Cía Aseguradora ………………………………………..

1. Asesoría en Prevención de Riesgos

Además comunico a usted, que el Proyecto contará con un Experto en

Les saluda Atte.

Ing. Residente de Obra

1.- CUESTIONARIO DE ENFERMEDADES

2.- EXAMEN MÉDICO

4.- EXPERIENCIA LABORAL

¿ CUÁNTO TIEMPO LABORA EN Pérgola?

V° B° Jefe de HSE Obra FIRMA DEL POSTULANTE

FIRMA DEL POSTULANTE

DNI del Trabajador Nombres y Apellidos Firma

ESTA AREA SERA COMPLETADA POR EL AREA DE SALUD OCUPACIONAL*

Nombre y Firma Jefe HSE

Firma Huella Indice Derecho

FIRMA DEL TRABAJADOR

1.- Descripción (Nombre de Tu empresa), Objetivos y Alcance.

2.- Antecedentes Generales: Visión, Misión y Valores de la Empresa.

3.- Organización de HSE; Estrategia (Nombre de Tu empresa), en el SG HSE

4.- Definición de la Organización Operativa.

5.- Nuestras razones para la seguridad.

6.- Estrategia (Nombre de Tu empresa), con el SG HSE

7.- Evolución en Seguridad.

8.- Visión de la Seguridad.

9.- Visión Ambiental.

10.- Políticas de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio Ambiente

12.- Resultados estadísticos últimos 6 años.

13.- Filosofía Cero Accidentes.

14.- Introducción a las Sistemas de HSE

15.- Procedimientos del Sistema de Gestión de SSO

16.- Procedimientos del Sistema de Gestión de MA

18.- Componentes de un incidente.

21.- Plan Personalizado de Actividades

22.- Uso de extintores.

23.- Emergencia y Primeros Auxilios.

24.- Otros (especificar)

INSTRUCTOR DPTO. SEGURIDAD, SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE

empresa), Objetivos y Alcance.

sión, Misión y Valores de la Empresa.

tegia (Nombre de Tu empresa), en el SG HSE

mpresa), con el SG HSE

d Ocupacional y Medio Ambiente

alud Ocupacional, Plan de Prevención Ambiental, Programa Personalizado

ente; Seguridad y SO, identificación de peligro; Plan de Prevención Ambiental;

05- 2012; NT G.050, DS 003-98-SA y RM 480-2008-SA

FIRMA DEL PROFESIONAL

Observaciones de Prevención de Riesgos:

EVALUADOR DPTO. SSOMA

Se deja constancia que:

2. CIERRE DE MESAS RECEPTORAS

Se presentaron a votar ___ trabajadores, los cuales emitieron su voto respectivo.

3. RECUENTO DE VOTOS Y NOMINA DE ELEGIDOS

MAYORIA NOMBRES Y APELLIDOS Nº DE VOTOS

De acuerdo a lo establecido en el Decreto Supremo N°009-2005-TR Y RM N° 148-2007-TR fueron elegidos

3.1 Listado de personas que obtuvieron votos en orden decreciente:

Nombres y Apellidos Nº de Votos

N° de votos entregados en la mesa:

PRESENTANTES DE LOS TRABAJADORES AL COMITÉ

____ de 2011__, siendo las ______ horas, se procede a constituir la mesa

s es presidida por el señor ________________, como secretario a

_, mediante circular N° ____ y avisos colocados en la Empresa se dieron a

________de 2011__, el Presidente que suscribe procede a cerrar a

de 2011, siendo las ____ horas, se procede a constituir la mesa

______de 2011, el Presidente que suscribe procede a cerrar a