Capítulo 98

Dolor postoperatorio agudo

ROBERT W. HURLEY  •  JAMIE D. MURPHY  •  CHRISTOPHER L. WU

Puntos clave

• La nocicepción es un proceso dinámico y plástico (es decir, neuroplasticidad) con

múltiples puntos de modulación. Una aferencia nociva persistente puede resultar en
una sensibilización neuronal relativamente rápida y, posiblemente, en dolor crónico.
• El dolor postoperatorio, sobre todo cuando está mal controlado, produce efectos
agudos perjudiciales (es decir, respuestas fisiológicas adversas) y efectos crónicos
(es decir, recuperación a largo plazo retrasada y dolor crónico).
• Al prevenir la sensibilización central, la analgesia preventiva puede disminuir el dolor
agudo y crónico. Aunque los estudios apoyan de forma mayoritaria el concepto
de analgesia preventiva, los ensayos clínicos son equívocos debido a aspectos
metodológicos.
• Al permitir una dosificación individual de los analgésicos, el uso de la analgesia
controlada por el paciente (oral, subcutánea, iontoforética, intravenosa, paravertebral
o epidural) puede proporcionar varias ventajas sobre la analgesia tradicionalmente
proporcionada por el personal (p. ej., inyecciones intramusculares o intravenosas
intermitentes) en el tratamiento del dolor postoperatorio.
• La incidencia de depresión respiratoria por opioides no parece ser significativamente
diferente entre las distintas rutas de administración (es decir, oral, intravenosa frente a
intramuscular frente a subcutánea frente a neuroaxial). La monitorización adecuada de
los pacientes que reciben analgésicos opioides es fundamental para detectar pacientes
con efectos secundarios relacionados con los opioides como la depresión respiratoria.
• El uso racional de fármacos coadyuvantes, como los fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), puede mejorar la analgesia postoperatoria y disminuir los efectos
secundarios relacionados con los analgésicos.
• Comparada con los opioides sistémicos, la analgesia epidural perioperatoria puede
conferir varias ventajas, entre ellas facilitar el retorno de la función gastrointestinal
y disminuir la incidencia de complicaciones pulmonares, episodios adversos
relacionados con la coagulación y sucesos cardiovasculares, sobre todo en pacientes
o intervenciones de alto riesgo. Sin embargo, los riesgos y beneficios de la analgesia
epidural deben evaluarse en cada paciente, y han de emplearse protocolos adecuados
de monitorización cuando se utilice analgesia epidural postoperatoria.
• La analgesia epidural no es una entidad genérica. La morbilidad perioperatoria
puede variar dependiendo de las diferentes localizaciones del catéter (catéter-incisión
congruente frente a catéter-incisión incongruente), las duraciones de la analgesia
postoperatoria y los regímenes analgésicos (anestésicos locales frente a opioides).
• El tratamiento del dolor postoperatorio debe ser individualizado en poblaciones
especiales (p. ej., en pacientes con tolerancia a opioides, pediátricos, obesos, con
apnea obstructiva del sueño), que pueden tener distintos aspectos anatómicos,
fisiológicos, farmacológicos o psicosociales.

2972 © 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Descargado para Daniela Muñoz (danii.munozr@gmail.com) en Universidad de Santiago de Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 31, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.

CONSIDERACIONES FUNDAMENTALES
Durante las cuatro últimas décadas ha tenido lugar una
revolución en el tratamiento del dolor postoperatorio agu­
do. Un amplio reconocimiento del infratratamiento del
dolor agudo por parte de médicos, economistas y expertos
en política sanitaria ha dado lugar al desarrollo de un pro­
tocolo de práctica clínica nacional para el tratamiento de
dicho dolor agudo por la Agency for Healthcare Quality
and Research (anteriormente llamada la Agency for Health
Care Policy and Research) del Department of Health and
Human Services de EE. UU.1. En este documento clave se
refleja un reconocimiento del inadecuado tratamiento del
dolor perioperatorio de forma histórica, la importancia de
un buen control del dolor, la necesidad de fiabilidad para
proporcionar una adecuada analgesia postoperatoria por
parte de las instituciones de atención sanitaria y una decla­
ración sobre la necesidad de implicar a especialistas en casos
concretos. Además, varias asociaciones profesionales (p. ej.,
American Society of Anesthesiologists, Joint Commission)
han desarrollado protocolos de prácticas clínicas para el
tratamiento del dolor agudo o han proporcionado nuevas
pautas para el tratamiento del dolor.
Con sus conocimientos y familiaridad con la farmaco­
logía, las diversas técnicas de anestesia regionales y la neu­
robiología de la nocicepción, los anestesiólogos ocupan un
puesto destacado en los avances clínicos y de investigación
en el tratamiento del dolor postoperatorio agudo. Ellos son
los responsables del desarrollo de los servicios de dolor post­
operatorio agudo (servicios dedicados al manejo del dolor
de pacientes ingresados), de la aplicación de una práctica
basada en la evidencia frente a dicho dolor y de la creación
de enfoques innovadores para su tratamiento. Todas estas
tareas forman parte del trabajo del anestesiólogo como
«médico perioperatorio», consultor y terapeuta a lo largo
de un ingreso y como experto altamente especializado en
el quirófano. Proporcionar una analgesia eficaz para pacientes
quirúrgicos y otros es un componente relevante de este papel
multidimensional. Un aspecto que a menudo no se tiene en
cuenta en servicios dedicados al dolor agudo perioperatorio
es el manejo del dolor agudo postquirúrgico en pacientes
con dolor crónico de base. Estos pacientes no pueden mane­
jarse correctamente empleando la distinción arbitraria entre
los servicios dedicados al dolor «agudo o crónico» en los hos­
pitales. Los anestesiólogos están bien entrenados para tratar
el dolor agudo en pacientes con dolor crónico asociado como
consecuencia de la importancia que se da al dolor crónico en
los programas de formación dentro de los planes de estudio
actuales de anestesiología. Aunque este capítulo se centra
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en el paciente con dolor agudo perioperatorio, también se
comenta el manejo intrahospitalario del dolor crónico.
VÍAS DEL DOLOR Y NEUROBIOLOGÍA
DE LA NOCICEPCIÓN
La cirugía produce lesiones tisulares con la consiguiente
liberación de histamina y de mediadores inflamatorios, como
péptidos (p. ej., bradicinina), lípidos (p. ej., prostaglandinas),
neurotransmisores (p. ej., serotonina) y neurotrofinas (factor
de crecimiento nervioso)2. La liberación de mediadores infla­
matorios activa los nocirreceptores periféricos, que inician la
transducción y transmisión de la información nociceptiva al
sistema nervioso central (SNC) y el proceso de inflamación
neurógena, en el cual la liberación de neurotransmisores (es
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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2973
decir, sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calci­
tonina) en la periferia induce vasodilatación y extravasación
plasmática2. Los estímulos nocivos son transducidos por los
nocirreceptores periféricos y transmitidos por las fibras ner­
viosas Ad y C desde las vísceras periféricas y las localizaciones
somáticas hasta las astas posteriores de la médula espinal,
donde se produce la integración de la nocicepción periférica
y las aferencias moduladoras descendentes (es decir, seroto­
nina, noradrenalina, ácido g-aminobutírico y encefalina).
Una transmisión ulterior de la información nociceptiva está
determinada por unas influencias moduladoras complejas en
la médula espinal. Algunos impulsos pasan hasta las astas
anteriores y anterolaterales para iniciar respuestas reflejas seg­
mentarias (espinales), que pueden asociarse con un aumen­
to del tono del músculo esquelético, una inhibición de la
función del nervio frénico o incluso una disminución de
la motilidad gastrointestinal. Otros son transmitidos a cen­
tros más altos a través de los tractos espinotalámicos y espi­
norreticulares, donde producen respuestas suprasegmentarias
y corticales que dan lugar en última instancia a la percepción
y al componente afectivo del dolor.
La liberación continua de mediadores de la inflamación
en la periferia sensibiliza a los nocirreceptores funcionales y
activa a los durmientes. Puede producirse una sensibilización
de los nocirreceptores periféricos, que se caracteriza por una
disminución en el umbral de activación, un aumento de la
frecuencia de descarga con la activación y un incremento de
la frecuencia basal (espontánea) de descarga. Una aferencia
nociceptiva intensa desde la periferia también puede dar
lugar a sensibilización central («cambios persistentes en el
SNC posteriores a una lesión que dan lugar a una hipersen­
sibilidad dolorosa»3) y a hiperexcitabilidad («una respuesta
exagerada y prolongada de las neuronas a los estímulos afe­
rentes normales después de la lesión tisular»3). Estas aferen­
cias nociceptivas pueden causar cambios funcionales en las
astas posteriores de la médula espinal y otras consecuencias
que, más tarde, provocan que en ocasiones el dolor postope­
ratorio se perciba como más doloroso de lo que de otra forma
hubiera sido. El circuito neuronal en las astas posteriores es
extremadamente complejo, y ahora se está empezando a
aclarar el papel específico de los distintos neurotransmisores
y receptores en el proceso de la nocicepción2. Sin embargo,
parece que ciertos receptores (p. ej., el N-metil-d-aspartato
[NMDA]) pueden ser fundamentales para el desarrollo del
dolor crónico después de una lesión aguda, aunque otros
neurotransmisores (p. ej., sustancia P y proteína cinasa C)
pueden también intervenir en la sensibilización de la médula
espinal y en el dolor crónico. Nuestro conocimiento sobre
la neurobiología de la nocicepción ha progresado desde el
sistema de conexiones rígidas propuesto por Descartes en
el siglo xvii hasta la actual visión de neuroplasticidad, en la
que existe una integración dinámica y una modulación de
la transmisión nociceptiva a distintos niveles. Sin embargo,
todavía existen muchos vacíos en el conocimiento de los
papeles específicos de los distintos receptores, neurotransmi­
sores y estructuras moleculares en el proceso de nocicepción.
Es importante una comprensión de la neurobiología de
la nocicepción para apreciar la transición del dolor agudo
al crónico. La tradicional dicotomía entre estos dos tipos de
dolor es arbitraria, ya que el dolor agudo puede convertirse
rápidamente en crónico4. Los estímulos dolorosos pueden
producir la expresión de nuevos genes (que son la base de la
sensibilización neuronal) en el asta posterior de la médula
espinal en 1 h, y estos cambios son suficientes para alterar
la conducta en el mismo plazo de tiempo5. La intensidad
2974 PARTE VII: Cuidados postoperatorios
del dolor postoperatorio agudo es un factor de predicción
significativo del dolor crónico6. El control del dolor peri­
operatorio (p. ej., analgesia preventiva) y el modo en que
se aplica (p. ej., tratamiento perioperatorio multimodal)
pueden ser importantes para facilitar la convalecencia del
paciente a corto y largo plazo después de la cirugía.
EFECTOS AGUDOS Y CRÓNICOS
DEL DOLOR POSTOPERATORIO
El dolor postoperatorio no controlado puede producir una
variedad de efectos perjudiciales agudos y crónicos. La
atenuación de la fisiopatología perioperatoria que aparece
durante la cirugía a través de la reducción de las aferencias
nociceptivas al SNC y la optimización de la analgesia peri­
operatoria pueden disminuir las complicaciones y facilitar la
recuperación del paciente durante el período postoperatorio
inmediato7 y después del alta hospitalaria.
Efectos agudos
El período perioperatorio tiene una variedad de respuestas
fisiopatológicas que pueden iniciarse o mantenerse a través
de las aferencias nociceptivas. Aunque estas respuestas han
tenido un propósito teleológico beneficioso, las mismas
respuestas a la naturaleza yatrógena de la cirugía moderna
actual pueden ser dañinas. El dolor perioperatorio incon­
trolado puede potenciar algunas de estas fisiopatologías
perioperatorias y aumentar la morbilidad y la mortalidad de
los pacientes. La atenuación del dolor postoperatorio, espe­
cialmente utilizando ciertos tipos de regímenes analgésicos,
puede disminuir la morbilidad y mortalidad perioperatorias.
La transmisión de los estímulos nociceptivos desde la
periferia al SNC da lugar a las respuestas de estrés neuroendo­
crino, una combinación de sustancias inflamatorias locales
(p. ej., citocinas, prostaglandinas, leucotrienos, factor de
necrosis tumoral a) y mediadores sistémicos de la respues­
ta neuroendocrina. Entre las respuestas neuroendocrinas
dominantes por dolor se incluyen interacciones hipotalá­
mico-hipofisario-corticosuprarrenales y simpático-supra­
rrenales. Las respuestas reflejas suprasegmentarias al dolor
producen un aumento del tono simpático, un incremento
de la secreción de catecolaminas y hormonas catabólicas
(p. ej., cortisol, hormona adrenocorticotropa, hormona
antidiurética, glucagón, aldosterona, renina y angiotensina
II) y una disminución de la secreción de hormonas anabó­
licas8. Los efectos comprenden la retención de sodio y agua
y un aumento de los niveles sanguíneos de glucosa, ácidos
grasos libres, cuerpos cetónicos y lactato. Aparece un estado
hipermetabólico, catabólico, a medida que el metabolismo y
el consumo de oxígeno aumentan y los sustratos metabólicos
son movilizados desde los depósitos de almacenamiento8. La
extensión de la respuesta al estrés está influida por muchos
factores, como el tipo de anestesia y la intensidad de la lesión
quirúrgica, con una respuesta al estrés proporcional al grado
de traumatismo quirúrgico9. El balance negativo de nitróge­
no y el catabolismo proteico pueden retrasar la convalecen­
cia del paciente; sin embargo, la atenuación de la respuesta
al estrés y del dolor postoperatorio puede facilitar y acelerar
la recuperación del paciente en el postoperatorio.
La respuesta al estrés neuroendocrino potencia en ocasiones
efectos fisiológicos perjudiciales en otras zonas del organismo.
Es posible que la respuesta al estrés sea un factor significativo
en el desarrollo postoperatorio de hipercoagulabilidad. El
aumento de la coagulación (es decir, disminución de los niveles
de anticoagulantes naturales y aumento de los niveles de pro­
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coagulantes), la inhibición de la fibrinólisis y el incremento de
la reactividad plaquetaria y de la viscosidad plasmática pueden
aumentar incidencia de episodios postoperatorios relacionados
con la hipercoagulabilidad, como trombosis venosa profunda,
fallo vascular del injerto e isquemia miocárdica10. La respuesta
al estrés también puede potenciar la inmunodepresión post­
operatoria, cuya extensión se correlaciona con la gravedad de
la lesión quirúrgica4. La hiperglucemia debida a la respuesta al
estrés puede contribuir a una mala cicatrización de las heridas
y a una depresión de la función inmunitaria.
El dolor postoperatorio incontrolado es capaz de activar
al sistema nervioso simpático, lo que puede contribuir a la
morbilidad o mortalidad. La activación simpática puede
aumentar el consumo de oxígeno miocárdico, que puede ser
relevante en el desarrollo de isquemia miocárdica e infarto10,
y puede disminuir el aporte de oxígeno miocárdico a través
de la vasoconstricción coronaria y la reducción de la vaso­
dilatación local coronaria metabólica11. Dicha activación
simpática también es posible que retrase la vuelta de la moti­
lidad gastrointestinal postoperatoria, algo que puede con­
vertirse en un íleo paralítico. Aunque el íleo paralítico post­
operatorio es el resultado de la combinación de aferencias
inhibidoras de factores centrales y locales10,11, un aumento
de la actividad simpática eferente, como ocurre con el dolor
no controlado, puede disminuir la actividad gastrointestinal
y retrasar la vuelta de la función gastrointestinal.
Los nocirreceptores que son activados después del trauma­
tismo quirúrgico pueden iniciar varios arcos reflejos espinales
perjudiciales. La función respiratoria postoperatoria está
disminuida de forma marcada, especialmente después de la
cirugía abdominal superior y torácica. La inhibición espinal
refleja de la actividad del nervio frénico es un componente
significativo de esta disminución de la función pulmonar
postoperatoria10. Sin embargo el paciente con un mal control
del dolor postoperatorio puede respirar menos profundamen­
te, toser de forma inadecuada y tener más probabilidades de
desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias11.
La activación de nocirreceptores también puede iniciar una
inhibición espinal refleja de la función del tubo digestivo y
retrasar la vuelta de la motilidad gastrointestinal10.
Muchos efectos fisiopatológicos postoperatorios per­
judiciales suceden en el período postoperatorio y pueden
activar los nocirreceptores y la respuesta al estrés. El dolor
incontrolado puede activar el sistema nervioso simpático, lo
que puede producir una variedad de respuestas fisiológicas
potencialmente dañinas. Estas, a su vez, pueden aumentar
la morbilidad y la mortalidad de los pacientes. La activación
de los nocirreceptores también puede dar lugar a varios refle­
jos inhibitorios espinales nocivos. El control de los proce­
sos fisiopatológicos asociados al dolor postoperatorio agudo
es capaz de atenuar la respuesta al estrés, el flujo simpático y
los reflejos espinales inhibitorios, y puede contribuir a mejo­
rar las tasas de morbilidad, mortalidad y otros resultados no
tradicionales (p. ej., calidad de vida relacionada con la salud
[CVRS] o satisfacción del paciente)10.
Efectos crónicos
El dolor posquirúrgico crónico (DPQC) es un problema no reco­
nocido en gran medida que puede aparecer en el 10-65% de
los pacientes posquirúrgicos (dependiendo del tipo de cirugía),
y un 2-10% de estos pacientes pueden experimentar DPQC
grave12. El dolor postoperatorio agudo mal controlado es un
factor predictivo significativo para el desarrollo de DPQC6,13.
La transición entre dolor agudo y crónico sucede muy rápi­
damente y los cambios conductuales y neurobiológicos a

largo plazo aparecen mucho antes de lo que se pensaba4. El
DPQC es relativamente frecuente después de intervenciones
como la amputación de miembros (30-83%), la toracotomía
(22-67%), la esternotomía (27%), la cirugía de mama (11-
57%) y la cirugía de vesícula biliar (hasta el 56%)6. Aunque
la gravedad del dolor postoperatorio agudo puede ser un
factor de predicción relevante en el desarrollo de DPQC6, no
se ha establecido definitivamente una relación causal, y otros
factores (p. ej., el área de hiperalgesia postoperatoria) pueden
ser importantes para predecir el desarrollo de DPQC14. Uno de
esos factores podría ser la intensidad del dolor preoperatorio
del paciente. Aquellos pacientes con niveles más altos de
dolor preoperatorio quizás desarrollen también cierto grado
de sensibilización del SNC que los predisponga a una mayor
probabilidad de sufrir dolor postoperatorio más intenso y
desarrollo posterior de dolor crónico14. Por tanto, es impor­
tante que los clínicos del servicio de dolor agudo conozcan
los trastornos de dolor crónico y se impliquen en la atención
preoperatoria del paciente. La mayor participación del equipo
de medicina del dolor agudo en las consultas preoperatorias
o servicios de anestesia puede mitigar positivamente la inci­
dencia y gravedad del dolor postoperatorio.
El control del dolor postoperatorio agudo puede mejorar
la recuperación a largo plazo o los resultados orientados al
paciente (p. ej., calidad de vida). Los pacientes cuyo dolor se
controla en el período postoperatorio precoz (especialmente
con el uso de técnicas epidurales continuas o de catéteres
periféricos) pueden ser capaces de participar de manera acti­
va en la rehabilitación postoperatoria, lo que es posible que
mejore la recuperación a corto y largo plazo después de la
cirugía15. Optimizar el tratamiento del dolor postoperatorio
agudo puede mejorar la CVRS16. El dolor crónico postope­
ratorio que se desarrolla como resultado de un mal control
del dolor postoperatorio puede interferir en las actividades
de la vida diaria del paciente.
ANALGESIA ANTICIPADA
La terminología anterior de analgesia «preventiva» hacía
referencia a una intervención analgésica que precedía a la
lesión quirúrgica y resultaba más eficaz para aliviar el dolor
postoperatorio agudo que ese mismo tratamiento después
de la cirugía. La definición precisa de analgesia anticipada es
uno de los principales aspectos controvertidos en esta área de
la medicina y contribuye a cuestionarse si dicha analgesia es
clínicamente relevante. Entre las definiciones de analgesia
anticipada destacan las siguientes: que se administra antes de
la incisión quirúrgica, que previene el establecimiento de la
sensibilización central que se origina solo de la lesión de inci­
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sión (es decir, en el período intraoperatorio), que impide la
sensibilización central resultado de las lesiones por incisión e
inflamatoria (es decir, en los períodos intraoperatorio y post­
operatorio), o el período perioperatorio completo, que abarca
la intervenciones preoperatorias, analgesia intraoperatoria y
manejo del dolor postoperatorio (esto es, analgesia preventi­
va)3. Las primeras dos definiciones son relativamente limita­
das y pueden contribuir a la falta de un efecto detectable de la
analgesia anticipada en los ensayos clínicos. El fundamento
de la analgesia preventiva se basaba en la inhibición del desa­
rrollo de sensibilización central. Efectivamente, las aferencias
nocivas desencadenadas por las técnicas quirúrgicas inducían
un estado de hiperactividad del SNC que acentuaba el dolor.
Aunque se trata de una teoría muy popular y debatida, un
único tratamiento analgésico (periférico o neuroaxial) antes
de la incisión no reduce el dolor postoperatorio más allá de la
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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2975
duración esperable del efecto analgésico17. Cuando el bloqueo
de las aferencias nociceptivas disminuye, la herida quirúrgica
es capaz de reiniciar la sensibilización central. Los estudios
clínicos han resultado negativos18. Por estos motivos se ha
abandonado esa terminología.
Como mencionamos previamente, un estímulo noci­
vo intenso (p. ej., dolor postoperatorio periférico) puede
modificar el SNC (es decir, causar sensibilización central)
para inducir hipersensibilidad al dolor e hiperexcitabilidad
(respuesta exagerada y prolongada de las neuronas a las afe­
rencias normales tras el daño tisular). La analgesia anticipada
tiene como objetivo inhibir el desarrollo de este tipo de dolor
crónico. Esta definición incluye, a grandes rasgos, todos los
regímenes administrados en cualquier momento del perío­
do perioperatorio capaces de controlar la sensibilización
inducida por el dolor. La sensibilización e hiperexcitabilidad
centrales pueden aparecer después de la incisión quirúrgica
en pacientes sin antecedentes de dolor preoperatorio.
Por el contrario, es posible que algunos pacientes ya
sufran dolor agudo o crónico y hayan desarrollado sensibili­
zación central antes de la incisión quirúrgica. Estos pacientes
con dolor preexistente pueden tener un dolor incluso más
intenso en el período postoperatorio. Esta potenciación de
un dolor ya presente aparece en pacientes hospitalizados
de manera aguda e incluso en aquellos atendidos en entor­
nos ambulatorios subagudos o crónicos. La prevención del
establecimiento del procesamiento central alterado mediante
tratamientos analgésicos tiene el potencial de resultar en
mejorías y aumento de la CVRS16 a corto plazo (p. ej., mejo­
ría del dolor postoperatorio y aceleración de la recupera­
ción) y largo plazo (p. ej., disminución del dolor crónico)
durante la convalecencia del paciente. Desafortunadamente,
muchos estudios clínicos (p. ej., ensayos) carecen de claridad
en cuanto a su diseño y terminología para diferenciar entre
analgesia preventiva y anticipada18,19.
Es posible que el momento de la intervención18 no sea tan
importante clínicamente como otros aspectos de la analgesia
anticipada (intensidad y duración de la intervención, por
ejemplo). Una intervención realizada antes de la incisión
quirúrgica no será analgesia anticipada si resulta incompleta o
insuficiente (es decir, no se previene la sensibilización central).
Las lesiones inflamatorias y por la incisión son importantes a
la hora de iniciar y mantener la sensibilización central. Res­
tringir la definición de analgesia anticipada solo al período
intraoperatorio (de incisión) no es relevante ni apropiado, por­
que la respuesta inflamatoria se extiende, sin duda, al período
postoperatorio y sigue manteniendo la sensibilización central.
El beneficio clínico máximo se observa cuando se produce
un bloqueo multisegmentario completo de los estímulos
dolorosos, con extensión de este efecto al período postope­
ratorio. La prevención de la sensibilización central mediante
intervenciones analgésicas multimodales intensivas18 podría
teóricamente reducir la intensidad o incluso eliminar el
dolor agudo o la hiperalgesia postoperatorios y el dolor
crónico posquirúrgico6.
TRATAMIENTO PERIOPERATORIO
MULTIMODAL
Los beneficios analgésicos de controlar el dolor postoperatorio
están en general potenciados cuando se introduce una estrate­
gia multimodal para facilitar la convalecencia del paciente. El
tratamiento del dolor postoperatorio puede no proporcionar
mejoras relevantes en algunos resultados, porque es poco
probable que intervenciones unimodales puedan ser eficaces
2976 PARTE VII: Cuidados postoperatorios
para resolver un problema complejo como el de los resulta­
dos perioperatorios7,20. Entre los principios de una estrategia
multimodal se incluyen el control del dolor postoperatorio del
paciente para permitir una movilización precoz, la nutrición
enteral precoz, la educación y la disminución de la respuesta
perioperatoria de estrés a través del uso de técnicas de anes­
tesia regional7 y una combinación de analgésicos (es decir,
analgesia multimodal). A pesar del caso de fraude académico,
ampliamente difundido, que incluyó21 múltiples artículos
publicados sobre la analgesia multimodal, las minuciosas
revisiones sistemáticas posteriores resultaron, en apariencia,
lo suficientemente sólidas como para respaldar su eficacia22. El
uso de analgésicos administrados por vía epidural puede lograr
una analgesia superior y beneficios psicológicos, y constituye,
por tanto, una parte integral de la estrategia multimodal.
Una estrategia multimodal para controlar la fisiopatología
postoperatoria y facilitar la rehabilitación da lugar a una
recuperación acelerada y a una disminución de la estancia
hospitalaria23. Los pacientes en los que se llevan a cabo
intervenciones mayores de cirugía abdominal o torácica
y que participan en una estrategia multimodal tienen una
disminución del estrés metabólico y hormonal, una conser­
vación de las proteínas corporales totales, menores plazos de
tiempo hasta la extubación traqueal, puntuaciones de dolor
más bajas y un retorno de la función intestinal más precoz,
y completan antes los criterios de alta de las unidades de
cuidados intensivos23. La estrategia multimodal integra los
datos y las técnicas más recientes procedentes de la cirugía,
la anestesiología, la neurobiología de la nocicepción y el
tratamiento del dolor, lo que la convierte en una extensión
de las vías clínicas (recuperación acelerada después de ciru­
gía [ERAS, del inglés enhanced recovery after surgery]) o «vías
rápidas» al revisar los programas clásicos de asistencia en
vías de rehabilitación postoperatoria eficaces23. Este enfoque
disminuirá potencialmente la morbilidad perioperatoria y la
estancia hospitalaria y mejorará la satisfacción del paciente
sin comprometer la seguridad. Sin embargo, la introducción ge­
neralizada de estos programas requiere una colaboración
multidisciplinar, cambios en los principios tradicionales de
cuidados postoperatorios, recursos adicionales y la expan­
sión de los servicios tradicionales de dolor agudo, algo que
puede ser limitado en el entorno económico actual.
MÉTODOS DE TRATAMIENTO
Se dispone de muchas opciones para el tratamiento del
dolor postoperatorio, como analgésicos sistémicos (es decir,
opioides y no opioides) y técnicas analgésicas regionales
(neuroaxiales y periféricas). Al considerar las preferencias
del paciente y una valoración individualizada de los riesgos
y beneficios de cada modalidad de tratamiento, el médico
puede optimizar el régimen analgésico postoperatorio para
cada enfermo. Los aspectos esenciales para la monitorización
de los pacientes que reciben diversos tratamientos analgé­
sicos postoperatorios están enumerados en el cuadro 98-1.
TÉCNICAS ANALGÉSICAS SISTÉMICAS
OPIOIDES
Ventajas y características
Los analgésicos opioides son una de las opciones fundamen­
tales para el tratamiento del dolor postoperatorio. Estos fár­
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CUADRO 98-1  Monitorización y documentación
de la analgesia postoperatoria
Medicación analgésica*
Nombre, concentración y dosis del fármaco
Parámetros del dispositivo de ACP: dosis de demanda, intervalo
de cierre, infusión continua
Cantidad de fármaco administrado (incluido el número de dosis
conseguidas y no conseguidas)
Límites fijados (p. ej., límites de 1 y 4 h de dosis administrada)
Analgésicos suplementarios o de reagudizaciones
Monitorización de rutina
Constantes vitales: temperatura, frecuencia cardíaca, presión
arterial, frecuencia respiratoria, analgesia
Dolor en reposo y con actividad, alivio del dolor
Uso de medicación en reagudizaciones
Efectos secundarios
Cardiovasculares: hipotensión, bradicardia o taquicardia
Estado respiratorio: frecuencia respiratoria, nivel de sedación
Náuseas y vómitos, prurito, retención urinaria
Examen neurológico
Valoración del bloqueo motor o de la función motora y del nivel
sensitivo
Evidencia de hematoma epidural
Instrucciones proporcionadas
Tratamiento de los efectos secundarios
Uso concurrente de otros depresores del SNC
Parámetros para iniciar notificación del médico responsable
La información de contacto debe proporcionarse (24 h/7 días
a la semana) si aparecen problemas
Tratamiento analgésico de emergencia si el dispositivo de ACP falla
*La analgesia postoperatoria comprende los opioides sistémicos y las técnicas de analgesia
regional. Esta lista incorpora algunos de los elementos significativos u órdenes preimpresas,
documentación y cuidados diarios de la ACP intravenosa y de la analgesia epidural
descritos en las ASA Practice Guidelines for Acute Pain Management24.
ACP, analgesia controlada por el paciente; SNC, sistema nervioso central.
macos ejercen generalmente sus efectos analgésicos a través
de receptores m en el SNC, aunque también pueden actuar
en receptores de opioides periféricos. Una ventaja teórica de
los analgésicos opioides es que no tienen techo analgésico.
De forma realista, la eficacia analgésica de los opioides está
limitada típicamente por el desarrollo de tolerancia o de
efectos secundarios relacionados con los mismos, como náu­
seas, vómitos, sedación o depresión respiratoria. Los opioides
pueden administrarse por vía subcutánea, transcutánea o
transmucosa, pero las vías más frecuentes de administración
postoperatoria de opioides sistémicos son la oral, la intra­
venosa y la intramuscular. Los opioides también pueden
aplicarse en lugares anatómicos específicos, como el espacio
intratecal o epidural (v. más adelante «Opioides neuroaxiales
en dosis única» y «Analgesia epidural continua»).
Existe una amplia variabilidad entre sujetos y en el mismo
sujeto en las relaciones entre dosis de opioides, concentracio­
nes plasmáticas y respuesta analgésica en el tratamiento del
dolor postoperatorio. Ciertas vías de administración (p. ej.,
intramuscular) pueden dar lugar a una más amplia varia­
bilidad en las concentraciones plasmáticas de los fármacos
que otras vías (p. ej., intravenosa). En general, los opioides
se administran de forma parenteral (por vía intravenosa o
intramuscular) para el tratamiento del dolor postoperatorio
de moderado a grave, en parte porque estas vías proporcio­
nan un inicio más rápido y fiable de la acción analgésica que
la vía oral. La administración de opioides parenterales puede
ser necesaria en pacientes que no son capaces de tolerar la
ingesta oral de forma postoperatoria. La transición de la

TABLA 98-1  REGÍMENES DE ANALGESIA INTRAVENOSA CONTROLADA POR EL PACIENTE
Concentración del fármaco Tamaño del bolo*
Agonistas
Morfina (1 mg/ml)
Adulto 0,5-2,5 mg
Pediátrico 0,01-0,03 mg/kg (máx. 0,15 mg/kg/h)
Fentanilo (0,01 mg/ml)
Adulto 10-20 mg
Pediátrico 0,5-1 mg/kg (máx. 4 mg/kg/h)
Hidromorfona (0,2 mg/ml)
Adulto 0,05-0,25 mg
Pediátrico 0,003-0,005 mg/kg (máx. 0,02 mg/kg/h)
Alfentanilo (0,1 mg/ml) 0,1-0,2 mg
Metadona (1 mg/ml) 0,5-2,5 mg
Oximorfona (0,25 mg/ml) 0,2-0,4 mg
Sufentanilo (0,002 mg/ml) 2-5 mg
Agonistas-antagonistas
Buprenorfina (0,03 mg/ml) 0,03-0,1 mg
Nalbufina (1 mg/ml) 1-5 mg
Pentazocina (10 mg/ml) 5-30 mg
*Todas las dosis son para pacientes adultos, a no ser que se indique de otra forma. Las unidades varían entre los fármacos respecto al tamaño del bolo
(mg frente a mg/kg frente a mg frente a mg/kg) e infusión continua (mg/kg/h frente a mg/kg/h). Si es necesario, el anestesiólogo debe proceder con
dosis intravenosas de carga dosificadas a fin de establecer una analgesia inicial. Las necesidades individuales del paciente varían mucho, con dosis
más pequeñas administradas por lo general en ancianos o pacientes inmunodeprimidos. Las infusiones continuas no se recomiendan en principio en
pacientes adultos que no han recibido tratamiento con opioides previamente.
administración p ­ arenteral a la oral de opioides suele produ­
cirse después de que el paciente inicia la ingesta oral y el dolor
postoperatorio se ha estabilizado con opioides parenterales.
Aunque los opioides orales (que habitualmente forman parte
de una combinación de productos con un adyuvante como
el paracetamol) se prescriben por lo general a demanda en el
postoperatorio, puede que los opioides orales de liberación
mantenida proporcionen una analgesia superior en compa­
ración con los regímenes convencionales a demanda, aunque
se necesitan más estudios y estos fármacos deberían adminis­
trarse de forma individualizada25. Aunque la forma tradicio­
nal (pasiva) de fentanilo transdérmico no está indicada para
el tratamiento rutinario del dolor postoperatorio agudo, se
ha desarrollado una nueva versión que implica la liberación
de fentanilo transdérmico activada eléctricamente por el
paciente para su uso en pacientes adultos hospitalizados26.
Analgesia intravenosa controlada
por el paciente
Varios factores, como la amplia variabilidad mencionada
anteriormente entre pacientes y en el mismo paciente en
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las necesidades de analgésicos, la variabilidad en los niveles
plasmáticos de los fármacos (en especial con inyecciones
intramusculares) y los retrasos en la administración, pueden
contribuir a una analgesia postoperatoria inadecuada. Un
régimen analgésico a demanda clásico probablemente no
sea capaz de compensar estas limitaciones. Al salvar algunos
de estos aspectos, la analgesia controlada por el paciente
(ACP) intravenosa optimiza la administración de los anal­
gésicos opioides y minimiza los efectos de la variabilidad
farmacocinética y farmacodinámica entre pacientes. La ACP
intravenosa se basa en la premisa de que existe un bucle de
retroalimentación negativa; cuando se experimenta dolor la
medicación analgésica es autoadministrada y, cuando aquel
disminuye, no existen más demandas. Si se quiebra el asa de
retroalimentación negativa puede aparecer una sedación exce­
siva o una depresión respiratoria27. Aunque pueden ocurrir
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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2977
Intervalo de cierre (min) Infusión continua
5-10 —
5-10 0,01-0,03 mg/kg/h
4-10 —
5-10 0,5-1 mg/kg/h
5-10 —
5-10 0,003-0,005 mg/kg/h
5-8 —
8-20 —
8-10 —
4-10 —
8-20 —
5-15 —
5-15 —
algunos fallos de funcionamiento relacionados con el equipo,
el dispositivo de ACP en sí mismo está relativamente libre de
problemas y la mayoría de los inconvenientes relacionados
con su uso se originan por errores del usuario o del operador28.
Un dispositivo de ACP puede programarse para distintas
variables, como la dosis (bolo) de demanda, el intervalo de
cierre y la infusión basal (tabla 98-1). La demanda óptima o
el bolo son esenciales para la eficacia analgésica de la ACP
intravenosa, ya que una dosis de demanda insuficiente puede
dar lugar a una analgesia inadecuada, mientras que una
dosis excesiva puede causar una mayor incidencia de efec­
tos secundarios indeseables, como depresión respiratoria27.
Aunque la dosis de demanda óptima no está clara, los datos
disponibles sugieren que para la morfina es de 1 mg y para
el fentanilo de 40 mg en pacientes sin tratamiento previo
con opioides; sin embargo, la dosis real para el fentanilo
(10-20 mg) es a menudo menor en la práctica clínica28. El
intervalo de cierre también puede afectar a la eficacia analgé­
sica de la ACP intravenosa. Un intervalo de cierre demasiado
largo puede dar lugar a una analgesia inadecuada y disminuir
la eficacia analgésica de la ACP intravenosa. Un intervalo de
cierre demasiado corto permite al paciente autoadministrarse
otra dosis de demanda antes de sentir el efecto analgésico
completo de la dosis previa, y puede contribuir a un aumento
de los efectos secundarios relacionados con la medicación.
En esencia, el intervalo de cierre es una característica de
seguridad de la ACP intravenosa y, aunque el intervalo ópti­
mo no se conoce, la mayoría de ellos varían de 5 a 10 min,
en función de la medicación que haya en la bomba de ACP.
Cambiar el intervalo dentro de este rango parece no influir
sobre la analgesia o los efectos secundarios28.
La mayoría de los dispositivos de ACP permiten la admi­
nistración de una perfusión continua o basal además de
la dosis a demanda. Inicialmente, el uso universal de una
perfusión basal anticipaba ciertas ventajas, como mayor
analgesia, especialmente durante el sueño; sin embargo, los
beneficios analgésicos de la perfusión basal no han tenido
éxito en pacientes que no usaran opioides previamente. La
2978 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

perfusión basal solo aumenta la dosis analgésica utilizada y TABLA 98-2  EFICACIA RELATIVA DE UNA DOSIS
la incidencia de acontecimientos respiratorios adversos en el ÚNICA DE ANALGÉSICOS PARA PROPORCIONAR
período postoperatorio, especialmente en adultos. Además, UN ALIVIO SUPERIOR AL 50% EN EL DOLOR
el uso de una perfusión basal durante la noche no mejora los POSTOPERATORIO DE MODERADO A GRAVE
patrones de sueño, la analgesia ni los perfiles de recuperación
Fármaco* NNT medio† IC al 95%
en el postoperatorio29. Aunque no se recomienda el uso
universal de una perfusión continua o basal como parte de Paracetamol (1.000 mg v.o.) 3,8 3,4-4,4
la ACP intravenosa en pacientes adultos sin tolerancia previa Ácido acetilsalicílico (600-650 mg v.o.) 4,4 4-4,9
a opioides, una perfusión basal en pacientes con tolerancia a Ácido acetilsalicílico (1.000 mg v.o.) 4 3,2-5,4
opioides o pediátricos podría ser eficaz (v. más adelante Diclofenaco (50 mg v.o.) 2,3 2-2,7
«Pacientes con tolerancia a opioides: casos con dolor pree­ Diclofenaco (100 mg v.o.) 1,9 1,6-2,2
xistente» y «Pacientes pediátricos»). Ibuprofeno (600 mg v.o.) 2,4 1,9-3,3
Comparado con los regímenes analgésicos clásicos a Ketorolaco (10 mg v.o.) 2,6 2,3-3,1
demanda, la ACP intravenosa logra una mayor analgesia Ketorolaco (30 mg i.m.) 3,4 2,5-4,9
Naproxeno (550 mg v.o.) 2,7 2,3-3,3
postoperatoria y mejora la satisfacción del paciente, pero
Celecoxib (200 mg v.o.) 3,5 2,9-4,4
no está clara la presencia de beneficio económico 30. Un
Celecoxib (400 mg v.o.) 2,1 1,8-2,5
metaanálisis reveló que la ACP intravenosa (comparada con
Tramadol (100 mg v.o.) 4,8 3,8-6,1
opioides a demanda) proporciona una analgesia y satisfac­ Gabapentina (600 mg v.o.) 11 6-3,5
ción del paciente significativamente mayores; sin embargo, Codeína (60 mg) + paracetamol 4,2 3,4-5,3
estos pacientes usaron más opioides y tenían una incidencia (600-650 mg v.o.)
mayor de prurito que los tratados con opioides a demanda, Oxicodona (5 mg) + paracetamol 2,5 2-3,2
aunque no se observaron diferencias en la incidencia de (325 mg v.o.)
acontecimientos adversos30. En lo que respecta a los resulta­ Codeína (60 mg v.o.) 16,7 11-48
dos económicos, no está claro si la ACP intravenosa es menos Morfina (10 mg i.m.) 2,9 2,6-3,6
cara que la clásica administración intramuscular de opioides Oxicodona (15 mg v.o.) 2,4 1,5-4,9
a demanda, porque los cálculos de los costes son complejos.
La ACP intravenosa puede proporcionar ventajas cuando *Datos obtenidos en parte y modificados de Bandolier con autorización.
Disponibles en http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acu-
se valoran otros resultados relacionados con el paciente,
trev/Analgesics/Leagtab.html.
como la satisfacción del mismo, que se ha vuelto más signifi­ †El NNT, en este caso, se refiere al número de pacientes que deben ser
cativa a medida que las organizaciones de atención sanitaria tratados para obtener un alivio del dolor postoperatorio de moderado a
utilizan estos resultados como un parámetro de la calidad grave mayor del 50%. El NNT confiere un significado estadístico y clínico,
y un instrumento con propósitos de marketing (v. también es útil para comparar la eficacia de intervenciones distintas y resume los
capítulo 6). Los pacientes suelen preferir la ACP intravenosa efectos del tratamiento de una forma clínicamente relevante. Un NNT
más bajo implica mayor eficacia analgésica en este ejemplo. Véase la
a la administración intravenosa, intramuscular o subcutánea
figura 98-1 para una representación gráfica de estos datos.
de opioides. La mayor satisfacción de los enfermos con la
IC, intervalo de confianza; i.m., intramuscular; NNT, número necesario
ACP intravenosa puede ser resultado de una analgesia supe­ para tratar; v.o., vía oral.
rior, de una percepción de control sobre la administración de
la medicación analgésica y de la menor intervención de las
enfermeras para asegurar dicha medicación. Sin embargo, propiedades farmacocinéticas. El mecanismo principal por
las razones para la satisfacción del paciente son comple­ el que los AINE ejercen sus efectos analgésicos se produce a
jas y muchos factores pueden contribuir a predecir dicha través de la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) y la síntesis
satisfacción con la ACP intravenosa. Aunque el uso de ACP de prostaglandinas, que son mediadores significativos en la
intravenosa logra una mayor satisfacción global, puede ser sensibilización periférica y la hiperalgesia. Además de ser
difícil evaluar correctamente la satisfacción del paciente31. analgésicos de acción periférica, los AINE también pueden
La incidencia de efectos secundarios relacionados con los ejercer sus efectos analgésicos a través de la inhibición de
opioides por la ACP intravenosa no difiere de la administrada la COX espinal35. El descubrimiento de al menos dos iso­
por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea. La frecuencia formas de la COX (es decir, COX-1, constitutiva, y COX-2,
de depresión respiratoria asociada a la ACP intravenosa es baja inducible) con diferentes funciones (la COX-1 participa en
(aproximadamente el 1,5%) y no es mayor que la que se pro­ la agregación plaquetaria, la hemostasia y la protección
duce con opioides sistémicos o neuroaxiales32. Los factores que de la mucosa gástrica, mientras que la COX-2 interviene en
pueden influir en la frecuencia y la intensidad de la depresión el dolor, la inflamación y la fiebre) ha dado lugar al desa­
respiratoria en la ACP intravenosa son el uso de una infusión ba­ rrollo de inhibidores selectivos de la COX-2 que difieren de
sal, la edad avanzada, la administración concomitante de los AINE tradicionales, los cuales bloquean la COX-1 y la
fármacos sedantes o hipnóticos y una enfermedad pulmonar COX-236. El descubrimiento de una variante COX-3 puede
coexistente, como la apnea obstructiva del sueño33. La depre­ representar un mecanismo primario central por el que el
sión respiratoria relacionada con la ACP intravenosa puede paracetamol y otros antipiréticos disminuyen el dolor y la
también estar relacionada con errores en la programación o fiebre; sin embargo, la relación precisa entre la COX-3 y el
la administración (es decir, errores del operador)34. paracetamol continúa siendo incierta37.
Los AINE, administrados solos, generalmente proporcionan
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES analgesia eficaz en el dolor de leve a moderado. También son
considerados de forma tradicional un adyuvante útil con los
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos opioides para el tratamiento del dolor de moderado a grave,
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), entre aunque algunas revisiones cuantitativas sistemáticas sugieren
ellos el ácido acetilsalicílico y el paracetamol, consisten en que los AINE aislados o en combinación con opioides pue­
un diverso grupo de compuestos analgésicos con diferentes den ser más beneficiosos de lo que se pensaba previamente

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 Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2979

Figura 98-1.  Número necesario para tratar (NNT) para aliviar al menos el 50% del dolor en pacientes con dolor de moderado a grave. Se mues-
tran la media y el intervalo de confianza (IC) al 95% para el NNT de varios analgésicos opioides y no opioides de la tabla 98-2. Los NNT se derivan
de ensayos clínicos que investigan la eficacia de una dosis única de un analgésico opioide frente a placebo, a fin de proporcionar un alivio del dolor de
más del 50% en el dolor postoperatorio de moderado a grave. Los números con los nombres del fármaco son dosis en miligramos. (Tomado
de Bandolier. Available at http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/.)

(fig. 98-1 y tabla 98-2). Los AINE pueden administrarse por
vía oral o parenteral y son particularmente útiles como com­
ponentes de un régimen analgésico multimodal al producir
analgesia a través de un mecanismo diferente al de los opioides
o los anestésicos locales. Varios metaanálisis han examinado la
eficacia analgésica de los AINE (incluidos los inhibidores de
la COX-2) y del paracetamol cuando se añadían a la ACP intra­
venosa con opioides. Sorprendentemente (y es importante
mencionarlo), los AINE38, no el paracetamol39, produjeron una
reducción de las escalas de dolor estadísticamente significativa
(aunque probablemente sin valor clínico)40,41. Aunque todos
los regímenes disminuyeron de forma significativa el consumo
de morfina, solo los AINE (aunque no el paracetamol) reduje­
ron el riesgo de efectos adversos relacionados con los opioides
como náuseas, vómitos y sedación.
El empleo perioperatorio de los AINE puede estar asociado
a efectos secundarios como disminución de la hemostasia,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
otros tejidos esqueléticos no están tan claros44. Dos revisiones
sistemáticas recientes indicaron que, al examinar los estudios
de mayor calidad, no había un riesgo más alto de seudo­
artrosis con el uso de AINE. Sin duda, es posible emplear un
régimen de AINE a corto plazo en el tratamiento del dolor
por fracturas sin aumentar significativamente el riesgo de
alteraciones de la consolidación45. Un uso breve (< 14 días) de
AINE en dosis normales (p. ej., ketorolaco, < 120 mg/día)
resultó seguro tras artrodesis vertebral; sin embargo, el uso de
ketorolaco en dosis altas (> 120 mg/día) aumentaba el riesgo
de seudoartrosis, lo que apunta a un efecto dosis-dependien­
te de los AINE perioperatorios sobre la consolidación de la
artrodesis vertebral46. Los cirujanos de columna se equivo­
carán con más frecuencia por ser excesivamente conserva­
dores y rechazarán que los pacientes sometidos a artrodesis
vertebral reciban AINE en el postoperatorio.
La disfunción renal perioperatoria inducida por AINE

disfunción renal y hemorragias gastrointestinales La inhibi­
ción de la COX y la formación de prostaglandinas pueden
causar estos efectos, que median muchos procesos en todo
el organismo. La disminución de la hemostasia por el uso de
AINE se debe a la disfunción plaquetaria y la inhibición del
tromboxano A2 (generado por la COX-1), que es un mediador
relevante de la agregación plaquetaria y la vasoconstricción42.
Las evidencias del efecto de los AINE sobre las hemorragias
perioperatorias son equívocas y en un estudio de vigilancia
sobre ketorolaco postoperatorio no se demostró un aumento
significativo de las hemorragias en la zona quirúrgica. Es
objeto de debate si los AINE tienen también un efecto nocivo
sobre la consolidación ósea y la osteogenia43. Aunque se han
usado AINE en el postoperatorio de fracturas de acetábulo/
cadera y prótesis de cadera para reducir las osificaciones
heterotópicas, los efectos a corto plazo de los AINE sobre
puede aparecer en pacientes de alto riesgo, como aquellos
con hipovolemia, función renal alterada o electrólitos plas­
máticos anómalos, ya que las prostaglandinas dilatan los
lechos vasculares renales y median en los efectos renales
diuréticos y natriuréticos. No hay que dejar de usar AINE en
pacientes con función renal preoperatoria normal porque
es improbable que los pacientes euvolémicos con función
renal normal se vean afectados clínicamente, aunque los
AINE pueden causar una reducción transitoria clínicamente
irrelevante de la función renal al comienzo del período post­
operatorio en pacientes con función renal preoperatoria
normal47. Las hemorragias digestivas48 serían más probables
con la toma de AINE por la inhibición de la COX-1, necesaria
para la síntesis de las prostaglandinas citoprotectoras de la
mucosa gástrica. Puede inducirse un broncoespasmo debido
a AINE (entre ellos el ácido acetilsalicílico) o a paracetamol, y

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2980 PARTE VII: Cuidados postoperatorios
puede haber sensibilidad cruzada con paracetamol en sujetos
asmáticos sensibles al ácido acetilsalicílico49. Dado que la
expresión de la COX-2 periférica está aumentada durante
la inflamación, la inhibición selectiva de la COX-2 teórica­
mente podría proporcionar analgesia sin los efectos secun­
darios asociados a la inhibición de la COX-1. Los inhibidores
de la COX-2 se hallan asociados a una menor incidencia de
complicaciones gastrointestinales50 y muestran una mínima
inhibición plaquetaria incluso cuando se administran a dosis
supraterapéuticas51. Sin embargo, el uso a largo plazo de
inhibidores de la COX-2 se ha asociado a un exceso de riesgo
cardiovascular de tal modo que el rofecoxib fue retirado del
mercado52. Aunque la toxicidad cardiovascular es un efecto
de clase de todos los inhibidores de la COX-2, los riesgos
cardiovasculares de los inhibidores de la COX-2 parecen ser
heterogéneos y estar influidos por muchos factores como la
medicación específica, la dosificación y las características del
paciente52. Las cuestiones que afectan al uso perioperatorio
de inhibidores de la COX-2 son ligeramente distintas de
las del uso a más largo plazo de inhibidores de la COX-253.
Un ensayo aleatorizado sobre valdecoxib y su profármaco
intravenoso parecoxib frente a placebo evaluó la seguridad
de estos fármacos en pacientes que iban a ser sometidos a
injerto de derivación arterial coronaria (IDAC)54. Cuando se
compararon con el grupo al que se administró solo placebo,
tanto el grupo de parecoxib y valdecoxib como el grupo de
placebo y valdecoxib tuvieron una proporción más alta
de pacientes con al menos un efecto adverso confirmado54.
El uso de parecoxib y valdecoxib tras la IDAC se asoció a
un aumento en la incidencia de episodios cardiovasculares,
por lo que la utilización de estos fármacos en tales circuns­
tancias es un serio motivo de preocupación. Sin embargo,
un estudio controlado y aleatorizado posterior que evaluó
la seguridad y eficacia de parecoxib y valdecoxib tras cirugía
mayor no cardíaca encontró que los pacientes que recibieron
los inhibidores de la COX-2 tenían frecuencias similares
de los acontecimientos adversos predefinidos que el grupo
al que se administró placebo55.
Gabapentinoides
La gabapentina y la pregabalina, fármacos antiepilépticos
usados también en el tratamiento del dolor neuropático,
interaccionan con ligandos a2d de los canales de calcio e
inhiben la entrada de calcio y la liberación consiguiente
de neurotransmisores excitadores. La pregabalina oral se
absorbe más rápido y su biodisponibilidad absoluta es mayor
(≥ 90 frente a < 60%) que la de la gabapentina56. A pesar
de estas diferencias, la gabapentina oral mejora la eficacia
analgésica de los opioides en reposo y con el movimiento,
y reduce el consumo de opioides y sus efectos secundarios,
pero a costa de una mayor incidencia de efectos secundarios
tales como sedación y mareo57-59. Los datos a favor de la
eficacia analgésica de la pregabalina no son tan convincentes
como los de la gabapentina. Un metaanálisis sobre la eficacia
analgésica de la pregabalina en el dolor postoperatorio agudo
demostró que el uso de este fármaco se asociaba con una
reducción en el consumo de opioides y efectos secundarios
relacionados con los opioides, pero no había diferencias en
la intensidad del dolor60. Otro metaanálisis indicó que la
administración perioperatoria de pregabalina podría aportar
una analgesia adicional a corto plazo, pero también resulta
en mayores efectos secundarios como mareo/vahído o alte­
raciones visuales61. Aunque se necesitan más estudios para
dilucidar los parámetros específicos (p. ej., dosis, duración
del uso) de los gabapentinoides en el período perioperatorio,
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es posible considerar estos analgésicos como parte de una
estrategia multimodal de analgesia postoperatoria. Además,
puede que la administración perioperatoria de gabapentina
y pregabalina reduzca la incidencia de DCPQ62.
Ketamina
La ketamina se considera clásicamente un anestésico intraope­
ratorio; sin embargo, la ketamina en dosis bajas (analgésicas)
puede facilitar la analgesia postoperatoria por sus propiedades
antagonistas de NMDA, que quizás sean importantes para
atenuar la sensibilización central y la tolerancia a opioides63.
La ketamina se administra por vía oral, intravenosa (ACP o
en perfusión continua), subcutánea o intramuscular. Una
revisión sistemática sobre el uso perioperatorio de ketamina
encontró que dosis analgésicas perioperatorias de ketami­
na reducían los requerimientos de analgésicos de rescate o la
intensidad del dolor64. Además, la ketamina perioperatoria
redujo el consumo de morfina durante 24 h en la ACP y las
náuseas o vómitos postoperatorios y tuvo unos efectos adver­
sos mínimos64. Una revisión sistemática posterior encontró
que la ketamina intravenosa era una medida complementaria
eficaz para la analgesia postoperatoria, especialmente en
pacientes sometidos a intervenciones dolorosas, como cirugía
del abdomen superior, tórax y traumatológica mayor65. La
administración de ketamina en el postoperatorio de pacientes
pediátricos también se asocia con una menor intensidad del
dolor postoperatorio (v. también capítulo 93)66. Un problema
potencial es el posible impacto de los efectos amnésicos de
la ketamina sobre la neurofarmacología y el nivel cognitivo
de los pacientes que reciben perfusiones perioperatorias de
ketamina67. Aunque son posibles, estos efectos casi nunca
aparecen cuando se administra en dosis analgésicas. La keta­
mina también se ha empleado por vía epidural e intratecal,
pero las mezclas racémicas de ketamina son neurotóxicas, y
por tanto se desaconseja encarecidamente el uso neuroaxial
de ketamina racémica.
Tramadol
El tramadol es un opioide sintético que muestra una activi­
dad agonista m débil e inhibe la recaptación de serotonina y
noradrenalina, aunque el grado de contribución relativa de
cada mecanismo a la analgesia postoperatoria es incierto68.
Pese a que el tramadol ejerce sus efectos analgésicos princi­
palmente por mecanismos centrales, es posible que posea
propiedades anestésicas locales periféricas y se ha usado
como anestésico local subcutáneo para intervenciones qui­
rúrgicas menores69. El tramadol es eficaz para tratar el dolor
postoperatorio moderado70, y es comparable en eficacia anal­
gésica al ácido acetilsalicílico (650 mg) con codeína (60 mg)
o ibuprofeno (400 mg) (v. fig. 98-1 y tabla 98-2)70. La adi­
ción de paracetamol al tramadol (comparado con tramadol
exclusivamente) podría disminuir la incidencia de efectos
secundarios del tramadol sin reducir su eficacia analgésica71.
El uso de tramadol en la ACP intravenosa resulta en índices
de dolor similares a los obtenidos con ACP intravenosa de
opioides; sin embargo, el perfil de efectos secundarios es dife­
rente (mayor incidencia de náuseas/vómitos postoperatorios
pero menos prurito con tramadol)72. Entre las ventajas del
tramadol para la analgesia postoperatoria se encuentran la
relativa falta de depresión respiratoria, de toxicidad de órga­
nos principales y de depresión de la motilidad gastrointes­
tinal, así como un bajo potencial para el abuso (1 caso por
cada 100.000 pacientes)68. Sus efectos secundarios habituales
(incidencia global del 1,6 al 6,1%) son mareo, somnolencia,
sudoración, náuseas, vómitos, sequedad de boca y cefalea70.
 Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2981

El tramadol debería utilizarse con precaución en pacientes tiende a proporcionar una analgesia de inicio rápido, mientras
con convulsiones o aumento de la presión intracraneal que el aclaramiento del LCR puede limitar la extensión cefá­
(v. también capítulo 70), y está contraindicado en aquellos que lica y el desarrollo de ciertos efectos secundarios, como una
toman inhibidores de la monoaminooxidasa70. depresión respiratoria diferida. El lugar de acción analgésica
para los opioides hidrófilos es sobre todo espinal, pero el lugar
de acción principal (espinal frente a sistémico) para la dosis
TÉCNICAS ANALGÉSICAS REGIONALES única de opioides lipófilos no está tan claro75.
Para el tratamiento eficaz del dolor postoperatorio puede Las diferencias en la farmacocinética entre los opioides
emplearse una variedad de técnicas analgésicas regionales lipófilos e hidrófilos pueden influir en la elección del opioide
neuroaxiales (sobre todo epidural) y periféricas. En general, en un intento de optimizar la analgesia y minimizar los
las técnicas epidurales y periféricas pueden proporcionar una efectos secundarios para una situación clínica concreta. La
analgesia superior (en concreto cuando se utilizan anestési­ administración intratecal con dosis única de un opioide lipó­
cos locales) si se comparan con los opioides sistémicos73, y el filo puede ser útil en situaciones (p. ej., pacientes de cirugía
uso de estas técnicas puede incluso disminuir la morbilidad y ambulatoria) en las que es necesario un inicio analgésico
la mortalidad10,74. No obstante, al igual que sucede con todos rápido (minutos) combinado con una duración de acción
los planteamientos, hay que sopesar los riesgos y beneficios, moderada (< 4 h) y un riesgo mínimo de depresión respira­
especialmente respecto a la controversia sobre el uso de estas toria76. La administración de una dosis única de un opioide
técnicas en presencia de distintos anticoagulantes. hidrófilo proporciona una analgesia postoperatoria eficaz,
y puede resultar útil en pacientes monitorizados ingresados
Opioides neuroaxiales en dosis única en los que una duración larga de analgesia sería beneficiosa.
La administración de una única dosis de opioides puede ser La administración epidural de dosis únicas de opioides
eficaz como fármaco analgésico único o coadyuvante cuando lipófilos e hidrófilos se utiliza para proporcionar analgesia
se administra por vía intratecal o epidural. Uno de los facto­ postoperatoria, con consideraciones por lo general parecidas
res más relevantes para establecer la farmacología clínica de a las discutidas con la administración de dosis únicas de
un opioide en concreto es su grado de lipofilicidad (frente a opioides intratecales. Un bolo único de fentanilo epidural
hidrofilicidad) (tabla 98-3). Una vez dentro del líquido cefalo­ puede administrarse para proporcionar una analgesia post­
rraquídeo (LCR), a través de una inyección directa intratecal operatoria rápida; sin embargo, diluir la dosis epidural de
o por una migración gradual desde el espacio epidural, los fentanilo (a menudo de 50-100 mg) en al menos 10 ml
opioides hidrófilos (morfina e hidromorfona) tienden a per­ de salino normal sin conservantes disminuirá el inicio y
manecer dentro del LCR y a producir una analgesia retrasada, prolongará la duración de la analgesia, posiblemente como
pero más larga, junto con una incidencia por lo general mayor resultado de un aumento de la diseminación inicial y la
de efectos secundarios, debido a la diseminación cefálica o difusión del opioide lipófilo. La dosis única de morfina epi­
supraespinal de estos compuestos. La administración neuro­ dural es eficaz para la analgesia postoperatoria y el uso de
axial de opioides lipófilos, como el fentanilo y el sufentanilo, una dosis única de opioide hidrófilo puede resultar útil sobre
todo para proporcionar analgesia epidural postoperatoria
cuando la localización del catéter epidural no es congruente
con la incisión quirúrgica (p. ej., catéter epidural lumbar
TABLA 98-3  PROPIEDADES DE LOS OPIOIDES para cirugía torácica). Dosis menores de morfina epidural
NEUROAXIALES pueden ser necesarias en pacientes mayores y en catéteres
Propiedades Opioides lipófilos Opioides hidrófilos de localización torácica. Las dosis utilizadas en general para
la administración intratecal y epidural de opioides neuro­
Fármacos Fentanilo, Morfina,
habituales sufentanilo hidromorfona
axiales se indican en la tabla 98-4.
Inicio de la Inicio rápido Inicio retardado Recientemente se ha comercializado una presentación
analgesia (5-10 min) (30-60 min) de liberación sostenida (dosis única) de morfina epidural
Duración de la Duración más corta Duración más larga encapsulada dentro de liposomas que proporciona hasta
analgesia* (2-4 h) (6-24 h) 48 h de analgesia77. Hay que tomar algunas precauciones
Distribución Mínima distribución Distribución extensa al utilizar esta nueva formulación de morfina epidural. Para
en el LCR en el LCR en el LCR reconstituir las partículas inmediatamente antes de su retira­
Lugar de acción Espinal ± sistémico Sobre todo da del interior del vial, este debería invertirse con suavidad
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espinal ± evitando una agitación agresiva o excesiva. La adminis­

supraespinal tración simultánea de morfina liposómica de liberación
Efectos secundarios sostenida y anestésicos locales puede aumentar las concen­
Náuseas y Menor incidencia traciones máximas de morfina. Según esto, el fabricante ha
vómitos con opioides recomendado a los facultativos que incrementen el intervalo
lipófilos frente entre la administración de anestésico local (incluidas las
a hidrófilos dosis de prueba) y la morfina liposómica de liberación sos­
Prurito Menor incidencia tenida en al menos 15 min para minimizar esta interacción
con opioides farmacocinética. Además, dado que la morfina liposómica
lipófilos frente
de liberación sostenida no contiene bacteriostáticos, debería
a hidrófilos
administrarse dentro de las primeras 4 h tras su extracción
Depresión Sobre todo precoz; Posible tanto precoz
del vial. Por último, al igual que con los opioides neuroa­
respiratoria retraso mínimo (< 6 h) como
tardía (> 6 h)
xiales tradicionales de dosis única, los clínicos deberían
administrar una dosis más baja de morfina liposómica de
*La duración de la analgesia varía. liberación sostenida en ancianos o en pacientes con una
LCR, líquido cefalorraquídeo. reserva fisiológica disminuida o una enfermedad coexistente.

Descargado para Daniela Muñoz (danii.munozr@gmail.com) en Universidad de Santiago de Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 31, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2982 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

Por el momento no se ha estudiado ni aprobado la morfina Fármacos analgésicos

liposómica de liberación sostenida en pacientes pediátricos.
Analgesia epidural continua
La analgesia proporcionada a través de un catéter epidural
insertado es un método eficaz y seguro para el tratamiento
del dolor postoperatorio agudo78. La analgesia epidural post­
operatoria puede proporcionar una analgesia superior si
se compara con los opioides sistémicos (fig. 98-2)79,80. Sin
embargo, es fundamental darse cuenta de que la analgesia
epidural no es un término genérico, si bien incorpora una
gran variedad de opciones, incluidas la elección y la dosis
de analgésicos, la localización de la colocación del catéter y
el inicio y la duración del uso perioperatorio78. Aunque esta
sección se centra en el control postoperatorio de la analgesia
epidural, el uso intraoperatorio del catéter epidural como
parte de una técnica anestésica combinada epidural-general
supone menor dolor y una recuperación más rápida del
paciente justo después de la cirugía que una anestesia general
seguida de opioides sistémicos81. Cada una de estas opciones
puede afectar a la calidad de la analgesia postoperatoria, a
los resultados orientados al paciente e incluso a las tasas de
morbilidad y mortalidad.
Anestésicos locales. Las infusiones epidurales de anestésicos
locales solos pueden utilizarse para analgesia postoperatoria,
pero, en general, no son tan eficaces a la hora de controlar
el dolor como las combinaciones analgésicas epidurales de
opioides-anestésicos locales79,80. La localización precisa de la
acción de los anestésicos locales en el espacio epidural no
está clara, y entre los lugares potenciales se encuentran las
raíces nerviosas espinales, el ganglio dorsal de la raíz o la
misma médula espinal75. Las infusiones epidurales de anes­
tésicos locales solos pueden estar justificadas para analgesia
postoperatoria en un intento de evitar los efectos secun­
darios relacionados con los opioides; sin embargo, el uso
único de anestésicos locales es menos habitual que el uso de
combinaciones de opioides-anestésicos locales debido a la
significativa tasa de fallo (por regresión del bloqueo sensitivo
y analgesia inadecuada) y a la relativamente alta incidencia
de hipotensión y bloqueo motor78.
Opioides para infusiones epidurales. Los opioides pueden
emplearse solos en infusiones epidurales postoperatorias y
en general no producen bloqueo motor o hipotensión por
bloqueo simpático78. Existen diferencias entre las infusiones

TABLA 98-4  DOSIS DE OPIOIDES NEUROAXIALES*

Fármaco Dosis única intratecal o subaracnoidea Dosis única epidural Infusión continua epidural
Fentanilo 5-25 mg 50-100 mg 25-100 mg/h
Sufentanilo 2-10 mg 10-50 mg 10-20 mg/h
Alfentanilo — 0,5-1 mg 0,2 mg/h
Morfina 0,1-0,3 mg 1-5 mg 0,1-1 mg/h
Hidromorfona — 0,5-1 mg 0,1-0,2 mg/h
Morfina de liberación sostenida† No recomendada 5-15 mg No recomendada

*Las dosis están basadas en el uso de opioides neuroaxiales solos. No se proporcionan infusiones intratecales o subaracnoideas continuas. Dosis más bajas
pueden ser eficaces cuando se administran a ancianos o cuando se inyectan en la región torácica o cervical. Las unidades varían entre los fármacos para
una dosis única (mg frente a mg) y las infusiones continuas (mg/h frente a mg/h).
†Véase el prospecto para los detalles en cuanto a dosificación y administración.

Figura 98-2.  Desviaciones media y estándar de las

puntuaciones de la escala analógica visual (EAV) (eje y)
tanto para la analgesia epidural (representada por cír­
culos azules sólidos) como para los opioides parenterales
(representados por círculos rojos huecos) para cada día
del postoperatorio (eje x) hasta el cuarto día después de
la cirugía. (Tomado de Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ,
et al: Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-
analysis, JAMA 290:2455-2463, 2003, con autorización.)

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 Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2983

epidurales continuas de opioides lipófilos (p. ej., fentanilo,
sufentanilo) e hidrófilos (p. ej., morfina, hidromorfona). El
lugar de acción analgésica (espinal frente a sistémico) para
las infusiones epidurales continuas de los opioides lipófilos
no está claro. Aunque algunos datos sugieren un beneficio
de las infusiones epidurales (frente a las intravenosas) de
opioides lipófilos82, la ventaja global de administrar infu­
siones continuas epidurales de opioides lipófilos solos se
revela marginal78.
El lugar de acción analgésica para las infusiones continuas
hidrófilas es sobre todo espinal. Las infusiones continuas de
un opioide hidrófilo pueden resultar especialmente útiles
para proporcionar analgesia postoperatoria cuando el lugar
de inserción del catéter no es congruente con el lugar de la
cirugía o cuando los efectos secundarios (p. ej., hipotensión,
bloqueo motor) se atribuyen al anestésico local epidural. El
uso de una infusión continua en lugar de bolos intermitentes
de morfina epidural puede producir una analgesia superior
con menores efectos secundarios. Las infusiones continuas
epidurales de opioides hidrófilos pueden proporcionar una
analgesia superior cuando se comparan con la adminis­
tración tradicional a demanda de opioides sistémicos.
Combinaciones de anestésicos locales-opioides. El uso de un
anestésico local y un opioide en una infusión epidural puede
tener ventajas sobre las infusiones que usan un anestésico
local o un opioide solo. Comparada con un anestésico local o
un opioide solo, una combinación de anestésico local-opioide
proporciona una analgesia postoperatoria superior (inclui­
do un mejor alivio del dolor dinámico), limita la regresión
del bloqueo sensitivo y, posiblemente, disminuye la dosis
de anestésico local administrado, aunque el efecto sobre
la incidencia es incierto78. La infusión epidural continua
de una combinación de anestésico local-opioide también
proporciona una analgesia superior si se compara con la ACP
intravenosa con opioides79. No está claro si el efecto analgé­
sico del anestésico local y el opioide en la analgesia epidural
es aditivo o sinérgico. La elección del anestésico local para la
infusión epidural continua varía. En general, la bupivacaína,
la ropivacaína o la levobupivacaína son las elegidas debido al
bloqueo sensitivo clínico diferencial y preferente con mínima
alteración de la función motora. Las concentraciones utili­
zadas para la analgesia epidural postoperatoria son menores
que las usadas para la anestesia intraoperatoria. La elección
del opioide también varía, aunque muchos clínicos prefieren
utilizar un opioide lipófilo (p. ej., fentanilo o sufentanilo)
para permitir una rápida dosificación de la analgesia78. El
uso de un opioide hidrófilo (morfina o hidromorfona) como
parte de un régimen analgésico epidural anestésico local-
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la adrenalina. La clonidina desarrolla su efecto analgésico
principalmente a través de los receptores a2 del asta posterior
medular sobre las aferencias primarias y las interneuronas,
así como en la vía noradrenérgica descendente, y la dosis
epidural habitualmente usada varía entre 5 y 20 mg/h83,84.
La aplicación clínica de la clonidina está limitada por sus
efectos secundarios: hipotensión, bradicardia y sedación85.
La hipotensión y la bradicardia son ambas dependientes de
la dosis. La adrenalina puede mejorar la analgesia epidural,
aumentar el bloqueo sensitivo y, en general, se administra
a una concentración de 2 a 5 mg/ml86,87. La administración
epidural de antagonistas NMDA, como la ketamina, en teoría
puede ser útil para disminuir la sensibilización central y
potenciar el efecto analgésico de los opioides epidurales,
pero se requieren datos adicionales de seguridad y analgesia.
Localización de la inserción del catéter
La inserción del catéter epidural congruente con el der­
matoma de incisión (es decir, analgesia congruente caté­
ter-incisión) (tabla 98-5) resulta en una analgesia epidural
postoperatoria óptima, pues infunde los analgésicos en los
dermatomas de incisión apropiados, lo que proporciona
una analgesia superior, minimiza los efectos secundarios
(p. ej., menor bloqueo motor de extremidades inferiores y
retención urinaria) y disminuye la morbilidad10,78. Cuando
se compara con la analgesia epidural congruente catéter-
incisión, la analgesia epidural incongruente catéter-incisión
(p. ej., colocación de catéter lumbar para procedimientos
abdominales o torácicos) provoca un aumento del dolor
con una retirada más precoz del catéter epidural debido a
una analgesia ineficaz. Al ajustar la distribución de los anal­
gésicos a los dermatomas apropiados, la analgesia epidural
congruente catéter-incisión puede producir menores necesi­
dades de fármacos y menos efectos secundarios relacionados
con la medicación. Existe una mayor incidencia de bloqueo
TABLA 98-5  LOCALIZACIÓN RECOMENDADA
DE LA INSERCIÓN DEL CATÉTER PARA
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
Ejemplos Colocación
Localización de intervenciones congruente
de la incisión quirúrgicas del catéter epidural
Torácica Reducción pulmonar, T4-8
mastectomía
radical, toracotomía,
timectomía
Abdominal alta Colecistectomía, T6-8
esofagectomía,

opioide también puede proporcionar una analgesia post­ gastrectomía, resección

operatoria eficaz. Se desconoce la dosis óptima de anestésico hepática, intervención
local y opioide que proporciona las menores puntuaciones de de Whipple
dolor con los menores efectos secundarios relacionados con Abdominal Cistoprostatectomía, T7-10
la medicación, y se precisan más investigaciones con el fin media nefrectomía
de establecer las combinaciones óptimas para otros tipos de Abdominal Reparación de aneurismas T8-11
procedimientos quirúrgicos con distintos lugares de inserción baja aórticos abdominales,
colectomía,
de catéteres epidurales y para comparar la eficacia de estas
prostatectomía radical,
infusiones continuas óptimas con la analgesia epidural con­
histerectomía total
trolada por el paciente (AECP).
abdominal
Extremidad Derivación L1-4
Fármacos adyuvantes. Se puede añadir una gran variedad inferior femoropoplítea,
de adyuvantes a las infusiones epidurales para potenciar artroplastia total de
la analgesia mientras se minimizan los efectos secunda­ cadera o rodilla
rios, pero ninguno ha obtenido una aceptación amplia.
Dos de los coadyuvantes más estudiados son la clonidina y L, nivel lumbar; T, nivel torácico.

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2984 PARTE VII: Cuidados postoperatorios
motor de extremidades inferiores con el uso de catéteres
epidurales lumbares, lo que también puede ocasionar un
cese más precoz de lo previsto de la analgesia epidural88. El
uso de epidurales torácicos altos para la cirugía torácica o
abdominal no inhibe la actividad nerviosa simpática en las
extremidades inferiores, y puede dar lugar a una incidencia
relativamente baja de retención urinaria que llegue a redu­
cir las necesidades de cateterismo rutinario de la vejiga 83.
La colocación de catéteres epidurales torácicos parece ser
relativamente segura, y no está documentada una mayor
incidencia de complicaciones neurológicas con la coloca­
ción de un catéter epidural torácico (frente al lumbar). Los
beneficios de la analgesia epidural con respecto a la dis­
minución de la morbilidad en pacientes sometidos a cirugía
abdominal y torácica solo se observan con la colocación de
catéteres epidurales torácicos (congruentes) y no lumbares
(incongruentes)84.
Efectos secundarios de los fármacos
analgésicos neuroaxiales
Pueden aparecer muchos efectos secundarios relacionados
con la medicación (opioides y anestésicos locales) debido
al uso de analgesia epidural postoperatoria, pero antes de
atribuir automáticamente la causa al régimen de analgesia
epidural, hay que considerar otras causas, como un volumen
intravascular bajo, hemorragia, un gasto cardíaco bajo que
produzca hipotensión y un accidente cerebrovascular, edema
pulmonar y sepsis en progresión que dé lugar a una depresión
respiratoria. Órdenes establecidas y protocolos de enfermería
para regímenes analgésicos, monitorización neurológica, tra­
tamiento de los efectos secundarios y notificación al médico
acerca de parámetros críticos deberían constituir el estándar
para todos los pacientes que reciban analgesia postoperatoria
neuroaxial y de otros tipos (v. cuadro 98-1).
Hipotensión. Los anestésicos locales utilizados en un régi­
men analgésico epidural pueden bloquear fibras simpáticas
y contribuir a la hipotensión postoperatoria. Aunque la inci­
dencia de hipotensión postoperatoria con analgesia epidural
postoperatoria puede llegar a ser del 7%, la media puede estar
más cerca del 0,7-3%78,89. Una revisión sistemática de los
estudios sobre analgesia postoperatoria encontró una inci­
dencia media (intervalo de confianza [IC] al 95%) de hipo­
tensión en la analgesia epidural de 5,6% (3-10,2%)32. Entre
las estrategias para tratar la hipotensión no crítica debida a
la analgesia epidural se encuentran: disminuir la dosis total
del anestésico local administrado (reduciendo el ritmo o la
concentración), infundir un opioide epidural porque es poco
probable que la administración de opioides neuroaxiales
contribuya a la hipotensión postoperatoria y tratar la causa
subyacente del descenso en la presión arterial78.
Bloqueo motor. El uso de anestésicos locales para la analgesia
epidural postoperatoria también puede contribuir al bloqueo
motor de las extremidades inferiores en aproximadamente el
2-3% de los pacientes78,89, y esto puede conducir al desarro­
llo de úlceras por presión en los talones90. Un metaanálisis
observó una incidencia media de bloqueo motor del 3,2%
con la AECP79. Una concentración menor de anestésicos
locales y la colocación congruente de los catéteres epidurales
con respecto a la incisión para las intervenciones abdomi­
nales y torácicas puede disminuir la incidencia de bloqueo
motor. Aunque este se resuelve en la mayoría de los casos
después de parar la infusión epidural en aproximadamente
2 h, un bloqueo motor persistente o en aumento debería
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evaluarse pronto, y han de considerarse el hematoma espi­
nal, el absceso espinal y la migración intratecal del catéter
como parte del diagnóstico diferencial78.
Náuseas y vómitos. Las náuseas y vómitos asociados con
la administración neuroaxial de opioides en dosis única se
producen hasta en el 50% de los pacientes, y la incidencia
acumulada en los que reciben perfusiones continuas de
opioides puede llegar al 80%. Los datos globales (opioides
neuroaxiales con o sin anestésicos locales) indican que la
incidencia de vómitos postoperatorios es similar con analge­
sia epidural y opioides sistémicos, pero las mujeres mostrarán
una incidencia mayor independientemente de la modalidad
analgésica91. La incidencia de náuseas y vómitos relaciona­
dos con opioides neuroaxiales podría ser dependiente de la
dosis, aunque un metaanálisis reciente indicó que una dosis
mayor (≥ 0,3 mg) de morfina intratecal no aumentaba el
riesgo de náuseas o vómitos postoperatorios comparado con
una dosis más baja (< 0,3 mg) de este fármaco92. Las náuseas
y los vómitos por los opioides neuroaxiales pueden relacio­
narse con la migración cefálica de los opioides dentro del
LCR al área postrema en el bulbo. El uso de fentanilo, solo o
en combinación con un anestésico local en una infusión epi­
dural, se asocia a una menor incidencia de náuseas y vómitos
si se compara con infusiones de morfina. Se ha utilizado de
forma satisfactoria una diversidad de fármacos para tratar las
náuseas y los vómitos inducidos por opioides neuroaxiales,
entre ellos la naloxona, el droperidol, la metoclopramida, la
dexametasona y la escopolamina transdérmica93,94.
Prurito. El prurito es uno de los efectos secundarios más
comunes de la administración epidural o intratecal de
opioides, con una incidencia de aproximadamente el 60%,
frente a aproximadamente el 15-18% para la administración
epidural de anestésicos locales o de opioides sistémicos95.
Una revisión sistemática de estudios sobre analgesia post­
operatoria encontró una incidencia media (IC al 95%) de
prurito con analgesia epidural del 16,1% (12,8-20%), compa­
rado con el 13,8% (10,7-17,5%) para la ACP intravenosa con
opioides91. Aunque la causa del prurito inducido por opioi­
des neuroaxiales es incierta, la liberación periférica de his­
tamina no es la causa, sino que puede estar relacionada con
la activación central de un «centro de picor» en el bulbo o la
activación de receptores opioides en el núcleo trigeminal o
en las raíces nerviosas con la migración cefálica del opioide.
No queda claro si la incidencia de prurito relacionado con
los opioides neuroaxiales depende de la dosis, dado que una
revisión cuantitativa sistemática95 no sugirió evidencia de
relación, mientras que otros estudios clínicos y experimenta­
les indicaron una correlación significativa96. Se han evaluado
muchos fármacos para la prevención y el tratamiento del
prurito secundario a opioides, que puede ser difícil de tratar
y bastante molesto en algunos pacientes. La administración
intravenosa de naloxona, naltrexona, nalbufina y droperidol
parece ser eficaz para controlar farmacológicamente el pruri­
to secundario a opioides95. Un metaanálisis ha demostrado
que los antagonistas serotoninérgicos también podrían ser
una opción eficaz en la prevención del prurito provocado
por opioides neuroaxiales94. El uso de morfina epidural se
asocia con reactivación posparto del herpes simple labial.
Depresión respiratoria. Los opioides neuroaxiales utilizados
a dosis apropiadas no están asociados a una incidencia de
depresión respiratoria mayor a la observada con la adminis­
tración sistémica de opioides. La incidencia de depresión
 Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2985

respiratoria relacionada con la administración neuroaxial de de un sistema controlado por el paciente (AECP) se ha vuelto
opioides es dependiente de la dosis y suele ser del 0,1-0,9%. más habitual. Como la ACP intravenosa, la AECP permite
La incidencia de depresión respiratoria después de la admi­ una individualización de las necesidades analgésicas post­
nistración de opioides neuroaxiales no es más frecuente que operatorias, y puede tener algunas ventajas sobre la IEC,
la que se registra después de la administración de opiáceos como un uso menor de fármacos y una mayor satisfacción
por vía sistémica. La incidencia de depresión respiratoria, del paciente. La AECP también puede proporcionar una
definida por frecuencia respiratoria baja, debería ser inferior analgesia superior a la obtenida con la ACP intravenosa79.
al 1%32. La incidencia exacta de depresión respiratoria en la La AECP es una técnica relativamente segura y eficaz para
práctica clínica real podría ser difícil de determinar porque la analgesia postoperatoria en las plantas quirúrgicas nor­
se han usado muchos criterios (p. ej., frecuencia respiratoria, males. Datos observacionales de dos series de más de 1.000
saturación de oxígeno, presión parcial de dióxido de carbono pacientes cada una revelan que más del 90% de los enfermos
y necesidad de administrar estimulantes respiratorios/fár­ con AECP recibían una adecuada analgesia, con una media
macos antídoto) para definir la depresión respiratoria32. Se de valoración del dolor de 1 (de un posible 10) en reposo
considera que los opioides lipófilos neuroaxiales producen y de 4 con actividad89,101. La incidencia de efectos secunda­
menos depresión respiratoria tardía que los opioides hidró­ rios es de 1,8-16,7% de prurito, 3,8-14,8% de náuseas, 13,2%
filos, aunque la administración de opioides lipófilos puede de sedación, 4,3-6,8% de hipotensión, 0,1-2% de bloqueo
asociarse a una depresión respiratoria precoz significativa. La motor y 0,2-0,3% de depresión respiratoria89,101. Estas tasas
depresión respiratoria tardía se asocia sobre todo a opioides son favorables y comparables a las publicadas con la IEC.
hidrófilos, pues la distribución cefálica del opioide sucede La solución óptima analgésica AECP y los parámetros
por lo general en las 12 h siguientes a la inyección de morfi­ de administración no están claros. El uso de una infusión
na. Entre los factores de riesgo para la depresión respiratoria continua o basal, además de los bolos a demanda, es más
con opioides neuroaxiales se encuentran: dosis en aumento, frecuente con la AECP que con la ACP intravenosa, y pue­
edades avanzadas, uso concomitante de opioides sistémicos de proporcionar una analgesia superior al uso de dosis de
o sedantes y, posiblemente, cirugía prolongada o extensa, demanda solo102. En general, la mayoría de los especialistas
presencia de comorbilidades (p. ej., apnea obstructiva del de dolor agudo tienden hacia una variedad de combinacio­
sueño). Valoraciones clínicas como la frecuencia respiratoria nes de anestésicos locales-opioides de baja concentración
pueden no predecir de forma fiable la situación de ventila­ (tabla 98-6) en un intento de mejorar la analgesia a la vez que
ción del enfermo o una depresión respiratoria inminente. El se minimizan efectos secundarios como el bloqueo motor
tratamiento con naloxona (y el control de la vía respiratoria
si es necesario) resulta eficaz en incrementos de 0,1 a 0,4 mg;
sin embargo, la duración clínica de la acción es relativamente TABLA 98-6  REGÍMENES DE ANALGESIA
corta si se compara con el efecto de depresión respiratoria de EPIDURAL CONTROLADA POR EL PACIENTE
los opioides neuroaxiales, y puede ser necesaria una infusión Ritmo Dosis de Intervalo
continua de naloxona (0,5-5 mg/kg/h)97. Aunque la morfina continuo demanda de cierre
epidural de liberación prolongada en dosis única (frente a Solución analgésica* (ml/h) (ml) (min)
ACP intravenosa con opioides) podría ser eficaz en el alivio
Regímenes generales
del dolor postoperatorio durante 48 h como máximo, es
Bupivacaína al 0,05% 4 2 10-20
posible que la depresión respiratoria sea más probable98. Se
+ 4 mg/ml de fentanilo
han publicado guías de práctica clínica para la prevención,
Bupivacaína al 0,0625% 4-8 3-5 10-20
detección y tratamiento de la depresión respiratoria asociada + 5 mg/ml de fentanilo†
a la administración neuroaxial de opioides99. Bupivacaína al 0,1% 6 2 10-20
+ 5 mg/ml de fentanilo
R etención urinaria . La retención urinaria asociada a la
Ropivacaína al 0,2% 5 2 20
administración neuroaxial de opioides es el resultado de + 5 mg/ml de fentanilo
una interacción con los receptores opioides en la médula
Cirugía torácica
espinal que disminuye la fuerza de contracción del músculo Bupivacaína al 0,0625- 3-4 2-3 10-20
detrusor. La incidencia de retención urinaria parece ser más 0,125% + 5 mg/ml
alta con los opioides administrados por vía neuroaxial que de fentanilo†
los administrados de forma sistémica. La retención urinaria Cirugía abdominal
no depende de la dosis de opioide y puede tratarse con nalo­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Bupivacaína al 4-8 3-5 10-20

xona en dosis bajas, aunque con el riesgo de revertir el efecto 0,0625% + 5 mg/ml
analgésico. La retención urinaria se produjo en el 23% de los de fentanilo†
pacientes, con la frecuencia máxima en los que recibieron Bupivacaína al 3-5 2-3 10-20
analgesia epidural91. Otra revisión bibliográfica descubrió 0,125% + 0,5 mg/ml
una incidencia global de retención urinaria del 9%100. Sin de sufentanilo
embargo, la incidencia exacta de retención urinaria observa­ Ropivacaína al 0,1-0,2% 3-5 2-5 10-20
da clínicamente puede ser difícil de determinar, ya que los + 2 mg/ml de fentanilo
pacientes a quienes se practican intervenciones quirúrgicas Cirugía de extremidad inferior
mayores a menudo son cateterizados de forma rutinaria. Bupivacaína al 0,0625- 4-8 3-5 10-20
0,125% + 5 mg/ml
Analgesia epidural controlada de fentanilo†
por el paciente
*Los regímenes enumerados son ejemplos de combinaciones de
La analgesia epidural se ha administrado tradicionalmente a anestésicos locales y opioides lipófilos recogidos en la literatura médica.
un ritmo fijo o como una infusión epidural continua (IEC); †Regímenes analgésicos epidurales controlados por el paciente

sin embargo, la administración de analgesia epidural a través habitualmente utilizados en el Johns Hopkins Hospital.

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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2986 PARTE VII: Cuidados postoperatorios
y la depresión respiratoria. Como para la IEC, añadir un
opioide al anestésico local puede proporcionar una analgesia
superior a la de cualquier fármaco solo. Por lo general se elige
un opioide lipófilo, ya que el rápido efecto analgésico y la
duración de acción más corta pueden resultar más adecuados
para el uso con AECP89. El uso de concentraciones más bajas
de un anestésico local (p. ej., bupivacaína, ropivacaína)
podría lograr una analgesia excelente sin bloqueo motor
importante103.
Beneficios de la analgesia epidural
El uso de anestesia y analgesia epidural perioperatorias,
sobre todo con soluciones analgésicas basadas en anestésicos
locales, puede atenuar la respuesta fisiopatológica a la cirugía
y asociarse a una reducción de la morbilidad y la mortalidad
en comparación con la analgesia con fármacos sistémicos
(opioides)10,11. Un metaanálisis de datos aleatorizados (141
ensayos que reclutaron a 9.559 personas) demostraba que el
uso perioperatorio de anestesia y analgesia neuroaxial (frente
a la anestesia general y los opioides sistémicos) disminuía
la mortalidad global (sobre todo en pacientes ortopédicos)
en aproximadamente un 30%104. El uso de analgesia epi­
dural puede reducir la incidencia de complicaciones post­
operatorias gastrointestinales, pulmonares y, posiblemente,
cardíacas10,74.
Al inhibir la activación simpática, disminuir la dosis total
de opioides y atenuar un reflejo espinal de inhibición del
tubo digestivo, la analgesia epidural torácica postoperatoria
puede facilitar la vuelta de la motilidad gastrointestinal
sin contribuir a una dehiscencia de la anastomosis intes­
tinal74,105. Ensayos clínicos aleatorizados demuestran que
el uso de analgesia epidural torácica postoperatoria con
una solución analgésica basada en un anestésico local per­
mite una vuelta más precoz de la función gastrointestinal
y un cumplimiento más rápido de los criterios de alta106.
Comparados con aquellos que reciben opioides epidurales
para la analgesia postoperatoria, los pacientes a quienes se
administran anestésicos locales epidurales tienen un retorno
más precoz de la motilidad gastrointestinal tras la cirugía
abdominal106.
El uso perioperatorio de analgesia epidural con un régi­
men basado en anestésico local en pacientes en los que se
realiza cirugía abdominal y torácica disminuye las com­
plicaciones pulmonares postoperatorias107,108, presumible­
mente porque preserva la función pulmonar postoperato­
ria al proporcionar una analgesia superior y atenuar una
inhibición refleja espinal de la función diafragmática74. Un
metaanálisis de 48 ensayos clínicos aleatorizados109 y otro
gran ensayo clínico aleatorizado110 demostraron que el uso
de analgesia epidural torácica con un régimen basado en
anestésico local disminuía la incidencia de infecciones y
complicaciones pulmonares. Sin embargo, los pacientes
que recibían opioides epidurales postoperatorios, bloqueos
intercostales, infiltración de la herida o analgesia intrapleural
no tenían una reducción significativa de la incidencia de
complicaciones pulmonares109. Un metaanálisis posterior
confirmó los beneficios de la analgesia epidural torácica para
reducir las complicaciones pulmonares perioperatorias111.
El uso de analgesia epidural postoperatoria torácica, pero
no lumbar, puede minimizar la incidencia de infarto de
miocardio postoperatorio84, posiblemente al atenuar la res­
puesta al estrés y la hipercoagulabilidad, mejorar la analgesia
postoperatoria y proporcionar una redistribución favorable
del flujo sanguíneo coronario74. El hallazgo de que solo
la analgesia epidural torácica disminuye la incidencia de
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infarto de miocardio postoperatorio corrobora los datos
experimentales sobre los beneficios fisiológicos de la analge­
sia epidural torácica, como la reducción en la gravedad de la
isquemia miocárdica o el tamaño del infarto, la atenuación
de la vasoconstricción coronaria mediada por el simpático y
la mejora del flujo coronario a zonas en riesgo de isquemia74.
El uso de analgesia epidural torácica en pacientes sometidos
a cirugía cardíaca redujo el riesgo de arritmias supraven­
triculares y complicaciones respiratorias postoperatorias112.
Aunque la analgesia epidural postoperatoria reduce la
morbilidad postoperatoria gastrointestinal, pulmonar y,
posiblemente, cardíaca, los beneficios de la analgesia epidu­
ral postoperatoria no están tan claros en otras áreas como
la coagulación postoperatoria, la disfunción cognitiva113
y la función inmunitaria. A pesar de que el uso de anestesia
regional intraoperatoria reduce la incidencia de episodios
relacionados con la hipercoagulabilidad (p. ej., trombosis
venosa profunda, embolia pulmonar, fallo del injerto vas­
cular)104, la analgesia epidural postoperatoria no disminuye
de forma concluyente la incidencia de episodios relaciona­
dos con la hipercoagulabilidad.
Los beneficios de la analgesia epidural postoperatoria
se optimizan cuando el catéter epidural se inserta en una
localización que corresponde a los dermatomas cubiertos
por la incisión quirúrgica (es decir, analgesia congruente
catéter-incisión), lo que resulta en una menor dosis de fár­
maco administrado y disminución de la incidencia de
efectos secundarios inducidos por fármacos, como prurito,
náuseas, vómitos, retención urinaria, bloqueo motor e
hipotensión89. Comparada con la analgesia epidural con
incongruencia catéter-incisión, la analgesia congruente
catéter-incisión proporciona una vuelta más precoz de la
función gastrointestinal, una menor incidencia de infarto
miocárdico84 y una analgesia superior74. La capacidad de
la analgesia epidural postoperatoria para atenuar la fisio­
patología postoperatoria y mejorar los resultados también
depende del tipo de fármaco utilizado (opioides frente a
anestésicos locales). La atenuación máxima de la fisiopato­
logía perioperatoria se produce con el uso de una solución
analgésica epidural basada en anestésico local. El uso de
una solución analgésica basada en anestésico local (fren­
te a la basada en opioide) se asocia a una recuperación
más precoz de la motilidad gastrointestinal tras la cirugía
abdominal106 y a una aparición menos frecuente de com­
plicaciones pulmonares109. La analgesia epidural no es una
entidad genérica, ya que diferentes localizaciones del catéter
y regímenes analgésicos pueden afectar de forma diferencial
a la morbilidad perioperatoria.
No está claro si la analgesia epidural perioperatoria pue­
de mejorar los resultados subjetivos del paciente114. El uso
de analgesia epidural postoperatoria se relaciona con una
mejora de la analgesia postoperatoria y otros resultados no
tradicionales como la satisfacción del paciente31 y la CVRS16.
En comparación con los opioides sistémicos, los anestésicos
locales epidurales proporcionan una analgesia superior79,80.
Aunque el concepto de satisfacción es complejo y difícil
de medir de forma precisa, los beneficios analgésicos de la
analgesia epidural postoperatoria pueden contribuir a una
mayor satisfacción del paciente31 y a mejorar la CVRS16.
Es posible que exista una relación entre el uso periope­
ratorio de anestesia/analgesia regional y un descenso en las
recidivas del cáncer115. Hay varias razones hipotéticas por
las que el uso perioperatorio de anestesia y analgesia regional
sería útil en pacientes sometidos a cirugía del cáncer, como
atenuación de la inmunodepresión perioperatoria y menor

uso de anestésicos inhalados/opioides. La simpatectomía
regional inducida por el anestésico debería incrementar el
flujo sanguíneo de las extremidades, con la consiguiente
mejora de la oxigenación tisular y un efecto anestésico local
potencialmente favorable sobre la destrucción de células
tumorales116. Sin embargo, muchos son los factores que
influyen potencialmente en la recidiva del cáncer y el impac­
to de las técnicas analgésicas regionales perioperatorias sobre
resultados a largo plazo como recidivas del cáncer es incierto
por ahora. El uso de anestesia/analgesia neuroaxial en las
prótesis totales de cadera o rodilla tal vez reduzca el riesgo
de infecciones del sitio quirúrgico, comparado con la anes­
tesia general117.
Riesgos de la analgesia epidural
Los beneficios de la anestesia-analgesia epidural postopera­
toria se han de valorar frente a los riesgos de esta técnica.
Algunas complicaciones se asocian a la colocación de un
catéter epidural con diferentes riesgos relacionados con la
introducción de catéteres epidurales (es decir, hematomas y
abscesos epidurales) que deberían discutirse en el contexto de
la analgesia epidural postoperatoria. Una revisión de las
complicaciones neurológicas tras anestesia regional mostró
que la tasa de complicaciones neurológicas tras el bloqueo
neuroaxial central es menor del 4 por 10.000 (0,04%); la
incidencia de neuropatía tras un bloqueo nervioso periférico
es menor del 3 por 100 (3%)118. Sin embargo, en la práctica
anestésica actual es rara una lesión neurológica permanente
después de un bloqueo neuroaxial central o de un bloqueo
nervioso periférico118. Los elementos de monitorización de
rutina para pacientes que reciben analgesia neuroaxial se
proporcionan en el cuadro 98-1.
El uso concurrente de anticoagulantes y de anestesia y
analgesia neuroaxial ha sido siempre un tema relativamente
controvertido, aunque esta cuestión se ha puesto de relieve
durante la década pasada, con el aumento en la incidencia
de hematomas espinales después de la introducción de las
heparinas de bajo peso molecular en Norteamérica en 1993.
Los distintos tipos y clases de anticoagulantes tienen
diferentes propiedades farmacocinéticas que afectan en el
momento de la inserción de la aguja o el catéter neuroaxial
y en la retirada del catéter. A pesar de los estudios observa­
cionales y retrospectivos que investigan la incidencia de
hematomas espinales en el contexto de diversos anticoa­
gulantes y técnicas neuroaxiales, no existe una conclusión
definitiva respecto a la absoluta seguridad de la anestesia
neuroaxial y la anticoagulación. La American Society of
Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) enumera una
serie de directrices que se basan en la literatura disponible
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
para la administración (inserción y retirada) de las técnicas
neuroaxiales en presencia de diversos anticoagulantes, como
los anticoagulantes orales (warfarina), fármacos antiplaque­
tarios, trombolíticos-fibrinolíticos, heparina estándar no
fraccionada y heparina de bajo peso molecular119. Las direc­
trices de la ASRA recomiendan que el momento de la inser­
ción de la aguja o el catéter neuroaxial o la retirada refleje las
propiedades farmacocinéticas del anticoagulante específico.
La monitorización neurológica frecuente es esencial. El uso
concurrente de múltiples anticoagulantes puede aumentar
el riesgo de hemorragia y el régimen analgésico debe ajus­
tarse para facilitar la monitorización, que puede continuarse
en algunos casos durante las 24 h siguientes a la retirada
del catéter epidural. Aunque las directrices de la ASRA se
crearon con la última bibliografía existente, están limitadas
por la incidencia relativamente infrecuente de hematoma
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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2987
epidural; se han llevado a cabo estudios observacionales
en los que se realizaron técnicas (p. ej., retirada del catéter
epidural) fuera de los límites presentados en las directrices
de la ASRA120. La página web de la ASRA (www.asra.com)
contiene una versión actualizada de sus directrices sobre
anestesia neuroaxial y anticoagulación119, y algunos de sus
planteamientos se ocupan de los nuevos anticoagulantes. Las
sociedades de anestesiología fuera de Norteamérica también
han publicado sus propias directrices respecto a la anestesia
regional y distintos anticoagulantes121. Por último, es posible
que el riesgo de hematoma epidural sea diferente en las
pacientes obstétricas que en los quirúrgicos122,123.
Las infecciones asociadas a la analgesia epidural post­
operatoria pueden originarse en fuentes exógenas o endóge­
nas78. Las infecciones graves (p. ej., meningitis, absceso espi­
nal) asociadas a la analgesia epidural son raras (< 1 por cada
10.000)124, aunque se ha observado una incidencia mayor
(aproximadamente 1 por cada 1.000-2.000)124. Un examen
más profundo de los estudios que publican una incidencia
mayor de abscesos epidurales revela que los pacientes tenían
una duración de la analgesia epidural relativamente más lar­
ga o la presencia de inmunodepresión o complicaciones por
enfermedades coexistentes (p. ej., tumor, traumatismo)78. El
uso de la analgesia epidural en la población quirúrgica gene­
ral con una duración típica de cateterismo postoperatorio
(alrededor de 2 a 4 días) en general no se relaciona con la
formación de abscesos epidurales89. Incluso a pesar de que
las complicaciones infecciosas graves son raras en infusiones
epidurales a corto plazo (< 4 días), puede existir una inciden­
cia relativamente mayor de inflamación superficial o celu­
litis (4-14%) e incluso una mayor tasa de colonización del
catéter (20-35%), con una proporción de cultivos positivos
que aumenta con la duración del cateterismo; no obstante,
la tasa de colonización del catéter puede no ser un buen
factor predictivo de infección del espacio epidural125. Se ha
publicado una recomendación de práctica de la American
Society of Anesthesiologists sobre prevención, diagnóstico
y tratamiento de las complicaciones infecciosas asociadas a
técnicas neuroaxiales126.
Aunque la analgesia epidural puede proporcionar una
analgesia postoperatoria superior, la migración del catéter
epidural fuera del espacio epidural y dentro de los espacios
intratecal, intravascular o subcutáneo disminuye la eficacia
de esta técnica. La tasa de fallo (p. ej., dejar de usar el catéter
antes de lo previsto por cualquier razón, colocación de
un catéter no funcionante) varía aproximadamente entre
el 6 y el 25%, con muchos centros que publican una tasa
del 10-20%, aunque la incidencia real de la salida prema­
tura del catéter epidural puede ser menor (media, 5,7%;
IC al 95%, 4-7,4%)73,89. Por fortuna, la tasa de migración
intratecal e intravascular de un catéter epidural es mucho
menor que la tasa de fallo. A pesar de la menor frecuencia
de aparición de migración intravascular e intratecal de los
catéteres epidurales postoperatorios, el uso de una dosis
de prueba que contenga adrenalina, la administración de
anestésicos locales en dosis fraccionadas y la aspiración del
catéter antes de la administración de bolos de anestésicos
locales pueden prevenir las complicaciones (p. ej., espinal
alta o total, convulsiones, neurotoxicidad)78. La cuestión de
si un síndrome compartimental de la extremidad inferior
puede enmascararse mediante el uso de un régimen anal­
gésico epidural basado en anestésico local no está resuelta,
ya que el uso de analgesia sistémica con opioides también
se ha relacionado con un retraso diagnóstico del síndrome
compartimental127.
2988 PARTE VII: Cuidados postoperatorios
Analgesia regional periférica
El uso de técnicas analgésicas regionales periféricas como
una inyección única o una infusión continua puede propor­
cionar una analgesia superior si se compara con opioides sis­
témicos128, y puede incluso dar lugar a una mejoría de varios
resultados129. Puede utilizarse una diversidad de técnicas
de infiltración de heridas y técnicas regionales periféricas
(bloqueos de plexo braquial, plexo lumbar, nervioso femoral,
ciático-poplíteo y de cuero cabelludo) para mejorar la analge­
sia postoperatoria. Las técnicas regionales periféricas pueden
tener varias ventajas sobre los opioides sistémicos (p. ej., de
analgesia superior y disminución de los efectos secundarios
relacionados con opioides) y sobre las técnicas neuroaxiales
(p. ej., reducción del riesgo de hematoma espinal)130.
La inyección en una vez de un bolo de anestésico local en
las técnicas regionales periféricas puede utilizarse principal­
mente para la anestesia intraoperatoria o como adyuvante
para la analgesia postoperatoria. Si se comparan con place­
bo, los bloqueos nerviosos periféricos con anestésico local
proporcionan una analgesia superior y están asociados a un
menor uso de opioides, disminución de los efectos secun­
darios relacionados con opioides y mayor satisfacción del
paciente130. La duración de la analgesia postoperatoria que
resulta del anestésico local en el bloqueo nervioso periférico
varía, pero puede durar hasta 24 h después de la inyección.
Una revisión sistemática anterior indicó que los anestésicos
locales también pueden proporcionar una analgesia eficaz
mediante infiltración de la herida en el postoperatorio de
diversos procedimientos quirúrgicos131. Un metaanálisis
más reciente indicó que los anestésicos locales adminis­
trados a través de catéteres en la herida quizás no reduzcan
la intensidad del dolor después de la cirugía132.
Las infusiones continuas de anestésicos locales pueden
administrarse a través de catéteres nerviosos periféricos. Los
catéteres de nervios periféricos pueden insertarse con distin­
tos métodos, como estimulación del nervio, guía ecográfica
y provocación de parestesias133. Los estudios controlados y
aleatorizados apuntan a que el uso de analgesia regional peri­
férica podría facilitar la rehabilitación postoperatoria, puesto
de manifiesto por una recuperación más rápida del recorrido
articular pasivo, reducción del tiempo necesario para que sea
posible el alta, y alta real más precoz del hospital o centro
de rehabilitación133,134. Los bloqueos continuos de nervios
periféricos pueden realizarse en pacientes ambulatorios (en
domicilio), típicamente mediante una bomba ambulatoria
portátil133. Comparado con los opioides sistémicos, el uso de
infusiones continuas o analgesia periférica controlada por el
paciente se traduce en una analgesia superior, disminución
de los efectos secundarios relacionados con opioides y mayor
satisfacción del paciente128,130. Los parámetros óptimos (es
decir, concentración de anestésicos locales, opioides, adyu­
vantes, y continua frente a ACP frente a bolos intermitentes)
para la analgesia periférica aún no han sido determinados.
Analgesia torácica o no epidural
Diversas técnicas analgésicas regionales no epidurales pue­
den utilizarse para el control del dolor torácico postope­
ratorio, como los bloqueos paravertebrales e intercostales,
bloqueos del plano transverso abdominal (PTA), la analgesia
interpleural (intrapleural) y la crioanalgesia. La técnica más
prometedora parece ser el bloqueo paravertebral torácico,
que se ha usado para cirugía torácica, de mama y abdominal
superior, y para el tratamiento del dolor por fracturas cos­
tales135. Entre los posibles sitios de analgesia para el bloqueo
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paravertebral torácico se encuentran el nervio somático, el
nervio simpático y el bloqueo epidural135. El bloqueo para­
vertebral torácico puede administrarse como una inyección
única o por infusión continua a través de un catéter, puede
proporcionar una analgesia igual o superior comparado con
la analgesia epidural torácica y es una alternativa útil a la
analgesia epidural torácica136,137. Los bloqueos paraverte­
brales podrían resultar especialmente útiles para propor­
cionar analgesia postoperatoria tras cirugía de mamas138. Si
se compara con la analgesia epidural torácica, la analgesia
paravertebral ha demostrado que logra una analgesia equi­
valente, pero con mejor perfil de efectos secundarios (p. ej.,
incidencia menor de hipotensión) y también un riesgo más
bajo de complicaciones pulmonares postoperatorias137,139.
Las perfusiones continuas de anestésicos locales a través de
un catéter paravertebral son preferibles a los bolos intermi­
tentes, porque las primeras se asocian con índices de dolor
más bajos140.
El bloqueo nervioso del PTA es una estrategia para blo­
quear las aferencias nerviosas de la pared abdominal con
el fin de proporcionar analgesia postoperatoria. Realizados
habitualmente con guía ecográfica, los bloqueos del PTA se
han descrito sobre todo en pacientes adultos (y algunos en
niños) y se han utilizado en distintos tipos de cirugía141,142.
Al menos dos revisiones sistemáticas indican que los blo­
queos del PTA podrían reducir las necesidades de morfina, la
incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, y posible­
mente la intensidad del dolor tras cirugía abdominal143,144.
Aunque parece contribuir a una analgesia superior en el
postoperatorio precoz (en las 24 h siguientes a la cirugía), es
necesario seguir investigando en qué intervenciones quirúr­
gicas está indicado, qué pauta de analgésicos se debe selec­
cionar, qué técnicas y en qué momento se debe realizar para
conseguir una analgesia óptima con el bloqueo del PTA141.
La eficacia analgésica y el mecanismo de acción de la
analgesia interpleural ya no generan controversia, (bloqueo
sensitivo o simpático, o ambos). La analgesia interpleural es
inferior a la analgesia epidural o paravertebral para el control
del dolor postoperatorio, la preservación de la función pul­
monar después de una toracotomía y la disminución de las
complicaciones pulmonares postoperatorias109. Una revisión
sistemática reciente demostró que la analgesia intrapleural
no era adecuada para el tratamiento del dolor postopera­
torio139. Los bloqueos intercostales pueden proporcionar
analgesia postoperatoria a corto plazo y repetirse de forma
postoperatoria; sin embargo, la incidencia de neumotórax
aumenta con cada nervio intercostal bloqueado (1,4% por
nervio, con una incidencia global del 8,7% por paciente)145.
Al igual que la analgesia interpleural, los bloqueos intercos­
tales no reducen la incidencia de complicaciones pulmona­
res de forma postoperatoria si se comparan con la analgesia
epidural109.
Analgesia intraarticular
La administración periférica de opioides (p. ej., inyección
intraarticular tras cirugía de rodilla) puede proporcionar, en
teoría, analgesia hasta 24 h después de la cirugía146 y dismi­
nuir la incidencia de dolor crónico147, ya que se encuentran
receptores opioides periféricos en las terminaciones perifé­
ricas de los nervios aferentes primarios, y están regulados
al alza durante la inflamación de los tejidos periféricos148.
Los resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados que
investigan este asunto se han publicado resumidos146. El uso
de mayores dosis de morfina intraarticular (5 frente a 1 mg)
da lugar a una analgesia superior; sin embargo, puede no

haber ventajas en el grado de analgesia proporcionado entre
los opioides intraarticulares y sistémicos146. Una revisión sis­
temática cualitativa posterior no encontró indicios de efectos
analgésicos de la morfina intraarticular en la artroscopia de
rodilla149. No es posible descartar un efecto sistémico de la
morfina inyectada dentro de la articulación. Otra revisión
sistemática apuntó a que la administración intraarticular
de AINE podría lograr una analgesia periférica clínicamente
relevante150. La inyección intraarticular de anestésicos loca­
les quizás proporcione analgesia postoperatoria de duración
limitada, pero no está claro el beneficio clínico de esta téc­
nica151. Los clínicos deben conocer que hay casos descritos
de condrólisis glenohumeral asociados a la perfusión post­
artroscopia de anestésico local152.
OTRAS TÉCNICAS
Otras técnicas no farmacológicas, como la neuroestimula­
ción eléctrica transcutánea (TENS, del inglés transcutaneous
electrical nerve stimulation), la acupuntura, el ejercicio/acti­
vidad y los tratamientos psicológicos, pueden utilizarse en
un intento de aliviar el dolor postoperatorio. El mecanismo
a través del cual la TENS produce analgesia no está claro,
aunque puede estar relacionado con la modulación de los
impulsos nociceptivos en la médula espinal, la liberación
de encefalinas endógenas o una combinación de estos y
otros mecanismos. Aunque la eficacia analgésica de tales
técnicas resulta controvertida, la TENS y la acupuntura
pueden proporcionar analgesia postoperatoria, reducir
las necesidades postoperatorias de opioides, disminuir los
efectos secundarios relacionados con los opioides y atenuar
la activación del sistema simpático-suprarrenal. En general,
todos estos tratamientos para el dolor postoperatorio son
relativamente seguros, no invasivos y evitan los efectos
sistémicos secundarios observados con otras opciones de
tratamiento analgésico153. Es posible que la TENS sea útil
para aportar analgesia postoperatoria y reducir el consumo
de analgésicos154,155. La movilización precoz y la fisioterapia
mejoran los resultados funcionales en el postoperatorio de
cirugía ortopédica156 y son eficaces para reducir las con­
ductas de dolor en modelos animales de dolor neuropático
quirúrgico157. Aunque se han detectado problemas meto­
dológicos en muchos de los estudios existentes y no está
claro el lugar exacto de estos tratamientos en el manejo
del dolor postoperatorio, representan alternativas que se
suman al arsenal del médico. Los programas de ejercicio
y actividad, en concreto, son tratamientos baratos y fácil­
mente aplicables.
Aunque este capítulo se ha centrado en la neurobiolo­
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gía de la nocicepción y los tratamientos farmacológicos
disponibles para el tratamiento del dolor postoperatorio,
la experiencia del dolor es complicada, multifacetaria y «una
experiencia desagradable sensitiva y emocional», como se
define en parte por la International Association for the Study
of Pain. La diferente respuesta conductual a la incisión qui­
rúrgica puede estar relacionada con factores psicológicos
globales (es decir, personalidad, sexo, edad y cultura) y espe­
cíficos (es decir, miedo, depresión, enfado y afrontamien­
to)158. Las terapias conductuales y conductuales cognitivas
pueden resultar eficaces para disminuir el dolor y aliviar los
factores psicológicos asociados al dolor159. Identificar y diri­
gir los factores psicológicos puede reducir el dolor, mejorar
la eficacia de los analgésicos farmacológicos y disminuir
el estrés del paciente, en parte gracias a la potenciación
del efecto placebo158. Aunque es posible que su origen sea
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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2989
psicológico, la respuesta al placebo podría ejercer parte de
sus efectos mediante la activación de opioides endógenos y
sería útil para reducir la intensidad del dolor160.
ANALGESIA POSTOPERATORIA
EN POBLACIONES ESPECIALES
La discusión anterior ha proporcionado un acercamiento
general a los principios y la práctica del tratamiento del
dolor postoperatorio agudo, pero este abordaje puede no
ser aplicable a algunas poblaciones que tengan aspectos
especiales anatómicos, fisiológicos, farmacológicos, afectivos
y cognitivos. El control del dolor agudo debería ajustarse a
las necesidades específicas de una población concreta. Aun­
que cada población merecería un capítulo aparte en deter­
minados libros de texto, en este capítulo se describen los
principios y temas generales asociados con cada población
y se proporcionan referencias a otras fuentes más extensas.
PACIENTES CON TOLERANCIA A OPIOIDES:
CASOS CON DOLOR PREEXISTENTE
Los pacientes con tolerancia a opioides pueden dividirse
en tres grupos: 1) aquellos que tienen dolor crónico para el
que reciben un tratamiento analgésico basado en opioides;
2) los que consumen opioides de forma recreativa debido a
un trastorno por uso de sustancias, y 3) aquellos que toman
opioides por una combinación de los dos primeros motivos.
Independientemente de la razón por la que el individuo esté
consumiendo opioides, el tratamiento de su dolor periope­
ratorio es considerablemente más complejo que el de los
pacientes sin opioides.
Aunque no existe un umbral específico ni marco temporal
de cuándo un paciente se hace tolerante a los opioides, la Food
and Drug Administration (FDA) estadounidense ha publicado
recientemente directrices para definir al paciente con toleran­
cia a opioides161. En resumen, los pacientes considerados tole­
rantes a opioides son aquellos que consumen regularmente
al menos uno de los siguientes: 60 mg/día de morfina oral;
25 mg/h de fentanilo transdérmico; 30 mg/día de oxicodona
oral; 8 mg/día de hidromorfona oral; 25 mg/día de oximor­
fona oral, o una dosis equianalgésica de otro opioide durante
1 semana o más.
El dolor postoperatorio puede ser difícil de tratar en
pacientes con tolerancia a opioides porque las estrategias
habituales empleadas para la evaluación basal y valoración
de la respuesta al tratamiento en pacientes sin opioides o de
investigación suelen ser menos precisas en los pacientes con
tolerancia. Aunque los pacientes con tolerancia a opioides
necesitan mayores dosis de medicaciones analgésicas (ade­
más de sus necesidades basales de medicación para el dolor)
en el período postoperatorio inmediato, mucho personal
sanitario continúa sin proporcionar un alivio adecuado del
dolor postoperatorio, en parte debido al temor de la adicción
o de los efectos secundarios relacionados con la medicación.
Al tratar a pacientes con uso crónico de opioides, el personal
sanitario a menudo intercambia de forma errónea varios
términos farmacológicos (es decir, tolerancia, dependencia
física y adicción), una práctica que puede dar lugar a errores
y a decisiones terapéuticas inapropiadas.
La tolerancia se refiere a una propiedad farmacológica de
un opioide en virtud de la cual se requiere que se aumente la
cantidad para mantener un nivel determinado de analgesia.
2990 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

La dependencia física es otra propiedad farmacológica de La administración solo de un tratamiento analgésico

los opioides caracterizada por la aparición de un síndrome a demanda para los pacientes con tolerancia a opioides
de abstinencia con la interrupción brusca del opioide o es muy desaconsejable, ya que la sustitución de las nece­
la administración de un antagonista. Como propiedades sidades de opioides basales en el período postoperatorio
farmacológicas, la tolerancia y la dependencia física no cons­ puede optimizar el alivio del dolor y posiblemente evitar la
tituyen un sinónimo del estado psicológico aberrante o las abstinencia a opioides. Las necesidades basales de opioides
conductas asociadas a la adicción, una alteración crónica pueden administrarse de forma sistémica (por lo general de
caracterizada por el uso compulsivo de una sustancia que forma intravenosa), hasta que el paciente tolere un régimen
provoca un daño físico, psicológico o social en el usuario analgésico oral28. Por ejemplo, el 50-100% de las necesi­
y que continúa a pesar del daño. El temor exagerado de dades basales de opioides del paciente pueden adminis­
la adicción contribuye al infratratamiento del dolor post­ trarse como una infusión continua que forme parte de un
operatorio por parte del personal sanitario; sin embargo, régimen con ACP intravenosa, con una dosis de demanda
existe un riesgo mínimo de adicción yatrógena con el uso a fin de cubrir el dolor de incisión adicional. Las tablas
de opioides para el control del dolor en pacientes sin una de conversión (tabla 98-7) pueden facilitar la conversión
historia previa de adicción162,163. equianalgésica de opioides (distintas vías de administración
En el tratamiento postoperatorio de los pacientes con de un opioide o conversión entre dos opioides diferentes);
tolerancia a opioides se pueden aplicar varios principios sin embargo, estas tablas solo proporcionan estimaciones
de evaluación y tratamiento del dolor. El médico tiene que para asistir al personal sanitario al iniciar la dosificación
anticipar puntuaciones elevadas de dolor referidas por el de opioides168.
paciente. Las decisiones terapéuticas deberían basarse en la Los pacientes con tolerancia a opioides suelen requerir
evaluación objetiva del dolor (p. ej., capacidad de respirar niveles analgésicos postoperatorios mayores, como una dosis
profundamente, toser, deambular) junto a las puntuaciones de demanda mayor28,167. Los pacientes pueden precisar un
de dolor referidas por los pacientes. Los clínicos tienen que ajuste frecuente (p. ej., dos o tres veces al día) de la dosis
conocer la necesidad de identificar y tratar dos problemas de demanda de ACP intravenosa o una infusión continua,
importantes: el mantenimiento de la necesidad basal de según las necesidades analgésicas. Existe una variabilidad
opioides y el control del dolor por la incisión. Por último, interindividual como respuesta a diferentes opioides, y si
los profesionales deben reconocer que la desintoxicación se toma la decisión de cambiar de opioide, la elección del
no suele ser un objetivo apropiado en el período periope­ mismo probablemente no sea tan esencial como utilizar una
ratorio164-166. dosis equianalgésica. Los pacientes pueden experimentar
El tratamiento de pacientes con consumo previo de distintos efectos secundarios con diversos opioides, y la
opioides supone ocuparse de las expectativas del paciente, rotación a otro opioide puede ser razonable si el paciente
su familia y los colegas cirujanos del médico. El objetivo del
tratamiento del dolor durante el ingreso en pacientes con
dolor crónico o dolor agudo sobre crónico es estabilizar y
racionalizar (en caso necesario) el régimen ambulatorio de TABLA 98-7  DIRECTRICES SOBRE DOSIS
medicación analgésica del paciente. El fin no es tratar un EQUIANALGÉSICAS DE AGONISTAS OPIOIDES*
dolor persistente de larga evolución que se ha abordado de Dosis equianalgésica
Potencia relativa
forma ambulatoria, porque es improbable que en el corto (mg)
en comparación
espacio de tiempo en que usted forme parte del equipo asis­
Fármaco con morfina Oral Parenteral
tencial del paciente sea capaz de realizar cambios signi­
ficativos. Por tanto, es posible emplear varias estrategias Morfina — 30 10
generales en el tratamiento del dolor postoperatorio de un Buprenorfina Muchísimo más N/A 0,4 (7,5
paciente con tolerancia a opioides o en pacientes con dolor potente mg/h TD)
crónico que estén recibiendo opioides. Aunque ser pacien­ Butorfanol Mucho más potente N/A 2
te con dolor crónico no es sinónimo de tener tolerancia Codeína Más débil 200 125
a opioides, muchos de esos pacientes tienen, asimismo, Fentanilo Muchísimo más N/A 0,1 (16,5
potente mg/h TD)
tolerancia a estos compuestos, y también se les podrían
Hidrocodona De equivalente a 30 N/A
aplicar los principios y las estrategias generales mencionados
ligeramente más
anteriormente. El médico puede crear con anterioridad un
débil
plan de tratamiento que deberá discutir con el paciente, el Hidromorfona Mucho más potente 7,5 1,5
equipo quirúrgico y el personal de enfermería; reemplazar Levorfanol Mucho más potente 4 N/A
los niveles basales del paciente o sus necesidades basales de Metadona Más potente 10 5
forma postoperatoria; anticipar un aumento de las necesida­ Nalbufina Equivalente N/A 10
des analgésicas postoperatorias de opioides167; maximizar la Oxicodona Más potente 20 N/A
utilización de fármacos coadyuvantes; considerar el uso de Oximorfona Más potente 10 1
técnicas de analgesia regional, y planear la transición hacia Pentazocina Más débil 150 60
un tratamiento oral. El médico, paciente y otros profesiona­ Tapentadol Más débil 100 N/A
les tienen que ser conscientes de que es posible que se inicie Tramadol Mucho más débil 300 N/A
tratamiento con fármacos complementarios no opioides (sin
incluir tramadol, AINE ni paracetamol) mientras el paciente *Las dosis equianalgésicas son aproximadas y su objetivo es servir
únicamente como una estimación de las necesidades de opioides.
está ingresado, pero es improbable que afecten significativa­
Las dosis reales pueden cambiar, en parte debido a la gran
mente al dolor crónico del paciente durante el ingreso. La variabilidad de la respuesta a los opioides entre los pacientes.
identificación y el abordaje de las fuentes no nociceptivas Hay que individualizar la dosis y ajustarla gradualmente hasta alcanzar
de malestar pueden ser especialmente importantes en los el efecto deseado.
pacientes con dolor crónico158. TD, transdérmico.

Descargado para Daniela Muñoz (danii.munozr@gmail.com) en Universidad de Santiago de Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 31, 2018.
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no tolera el primer opioide169. Los fármacos auxiliares tales
como AINE deben administrarse con una pauta regular para
optimizar su eficacia analgésica y, posiblemente, alcanzar un
efecto de ahorro de opioides. El uso de técnicas analgésicas
regionales con opioides neuroaxiales podría aportar una
analgesia excelente en pacientes con tolerancia a opioides,
al mismo tiempo que previenen en teoría los síntomas de
abstinencia, aunque el clínico debe estar preparado para
diagnosticar y tratar la abstinencia perioperatoria de opioides
en estos pacientes.
Después de que el paciente haya iniciado la ingesta oral,
debe iniciarse la conversión de los opioides intravenosos a la
forma oral que sea más adecuada para dar el alta. Los pacien­
tes con tolerancia a opioides pueden pasar, generalmente,
a una formulación de opioides de liberación mantenida (es
decir, morfina de liberación mantenida) y opioides de acción
corta y liberación inmediata administrados a demanda. Aun­
que la conversión de un opioide intravenoso a una forma
oral puede realizarse durante un período de 1-2 días en los
pacientes con tolerancia a opioides, este proceso puede llevar
varios días en casos muy difíciles. En pacientes con una
necesidad basal relativamente alta de opioides intravenosos
(p. ej., una ACP intravenosa con opioides con perfusión
basal continua elevada), los clínicos deben tener cuidado
de no suspender bruscamente la perfusión intravenosa de
opioide en esta transición, sino óptimamente reducir la
elevada necesidad basal de opioide intravenoso de forma
gradual para dejar tiempo al inicio más lento de la formu­
lación de liberación mantenida. Pasar un opioide de una
forma intravenosa a una forma oral o transdérmica no es
una ciencia exacta, y las tablas de conversión disponibles
pueden servir solo como una guía aproximada, debido a la
gran variabilidad entre pacientes y en un mismo paciente en
la sensibilidad a los opioides, la falta de tolerancia cruzada
completa entre opioides (lo que puede dar lugar a una poten­
cia mayor de lo esperado de un nuevo opioide) y los cambios
en los niveles de dolor, que pueden disminuir rápidamen­
te en el período postoperatorio inmediato168. Debido a estos
factores, puede ser razonable un punto de inicio en pacientes
cuyo dolor esté razonablemente controlado la conversión de
aproximadamente el 50-75% de la dosis equianalgésica en
una preparación de liberación sostenida del opioide o un
parche de fentanilo transdérmico, con el resto convertido en
un opioide de acción corta administrado a demanda, aunque
puede ser necesaria una dosificación adicional.
Aunque los opioides son los fármacos más usados en estos
pacientes, atendidos a través de una interconsulta a los ser­
vicios de dolor para pacientes ingresados (si existen), los
médicos podrían plantearse el uso de ketamina en dosis
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bajas (analgésicas)170. Es posible administrar ketamina en
perfusión basal formando parte de una ACP con ketamina o
bien como ACP con ketamina y opioides combinados, por vía
subcutánea u oral. La ketamina tal vez tenga ventajas impor­
tantes (p. ej., mayor respuesta analgésica, tasas menores de
depresión respiratoria y afectación mínima del sistema diges­
tivo) respecto al uso de más opioides en el postoperatorio de
pacientes con tolerancia a opioides o dolor crónico.
Los pacientes tratados con fármacos que contienen bupre­
norfina plantean ciertos problemas similares a los de aquellos
con tolerancia a opioides o dolor crónico en el periopera­
torio, pero plantean además las dificultades añadidas inhe­
rentes a la farmacodinámica del agonista m-opioide parcial
buprenorfina. Aunque este fármaco es un agonista parcial,
cuando se administra junto a un agonista m-opioide com­
pleto funciona como antagonista farmacológico. Además,
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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2991
con la buprenorfina, el tiempo necesario para disociarse
del receptor de opioides es variable; por tanto, si se usa en
combinación con un agonista completo, resulta complejo
determinar el momento en que el antagonismo de la acción
del receptor m-opioide se transforma en el agonismo com­
pleto de morfina, oxicodona, hidromorfona y otros opioides
similares. Esto puede provocar situaciones peligrosas en las
que una dosis previamente idónea de uno de los agonistas
completos pasa a causar depresión respiratoria o desencadena
otros acontecimientos adversos relacionados con la dosis.
Aunque lo ideal sería no tomar buprenorfina 2 días antes de
la cirugía, esto no es posible en muchos casos quirúrgicos en
los que el anestesiólogo ve al paciente por primera vez justo
antes de la intervención. Cuando el paciente no haya sus­
pendido la buprenorfina con el tiempo necesario antes de la
cirugía, debería recibir buprenorfina basal por vía sublingual
o transdérmica. Otra alternativa en caso necesario es conver­
tir la dosis de buprenorfina en un equivalente intravenoso
durante el período perioperatorio inmediato. Aunque el
paciente se mantiene con una dosis estable de buprenorfina,
es posible ajustar otros opioides agonistas completos hasta
lograr la reducción del dolor o bien usar de forma comple­
mentaria otros fármacos no opioides (incluidas la clonidina,
la ketamina o la dexmedetomidina) en vez de opioides para
tratar el dolor postoperatorio del paciente.
PACIENTES PEDIÁTRICOS
Al igual que sucede en los adultos, un porcentaje notable de
niños no recibe un tratamiento adecuado del dolor agudo171.
Los pacientes pediátricos siguen siendo infratratados 167.
Además de las diferencias anatómicas, fisiológicas, farmaco­
dinámicas y farmacocinéticas entre los niños y los adultos,
existen barreras únicas para los pacientes pediátricos que
pueden interferir en el control eficaz del dolor postopera­
torio. El control del dolor postoperatorio es esencial en el
paciente pediátrico porque un mal control del mismo puede
provocar un aumento de la morbilidad y mortalidad172.
Una de las mayores barreras para el control del dolor en
los pacientes pediátricos son los mitos de que los niños y los
lactantes no sienten dolor, de que el dolor no es recordado y
de que no existen consecuencias adversas por experimentar
dolor171. Estas asunciones incorrectas pueden dificultar el
tratamiento del dolor pediátrico. Debido a las diferencias
de desarrollo, cognitivas y emocionales, la valoración del
dolor en pacientes pediátricos puede ser difícil. Los pacientes
pediátricos pueden tener dificultad a la hora de conceptuar
y cuantificar una experiencia subjetiva como el dolor. La
falta de valoración y reevaluación rutinarias del dolor puede
interferir en el control eficaz del dolor agudo171. Se dispone
de escalas especiales para asistir a la autovaloración del dolor
en los niños pequeños; sin embargo, la interpretación de los
parámetros de conducta y fisiológicos puede utilizarse para
estimar la intensidad del dolor en los niños que no hablan
o en aquellos que no son capaces de valorar su dolor. Además,
la evaluación del dolor en niños con discapacidad intelectual
conlleva problemas particulares173.
Debe discutirse un plan con la familia y el paciente para
el control del dolor postoperatorio antes de la cirugía, por­
que los pacientes pediátricos pueden tener mucha ansiedad
en relación con el dolor y el uso de analgésicos después de la
cirugía. En general, la vía oral es la preferida para la adminis­
tración de analgésicos para dolor de leve a moderado. La
analgesia intravenosa o regional resulta apropiada para
dolor postoperatorio de moderado a grave 171,174. El uso
2992 PARTE VII: Cuidados postoperatorios
de inyecciones intramusculares es altamente desaconseja­
ble, debido al dolor asociado a la inyección y a la variable
absorción de la medicación analgésica. El miedo a las agujas
puede inhibir el control del dolor postoperatorio, ya que
los pacientes pediátricos pueden preferir sufrirlo en silencio
antes que recibir una inyección intramuscular dolorosa
y que provoca ansiedad. Explicar los efectos secundarios
relacionados con la medicación es fundamental para aliviar
el estrés asociado al paciente y mejorar la conformidad
con el tratamiento analgésico postoperatorio.
El uso de dispositivos de ACP intravenosa permite indi­
vidualizar las necesidades analgésicas y a menudo ofrece
autonomía a los pacientes pediátricos. Con 4 años, los niños
ya tienen las capacidades cognitivas y físicas para utilizar de
forma apropiada un dispositivo de ACP intravenosa175. Aun­
que es el referente con el que se comparan otros opioides, la
morfina no parece tener una ventaja analgésica sobre otros
opioides (p. ej., hidromorfona) cuando se administra en
dosis equianalgésicas. Debido a la toxicidad de su metabolito
y las alternativas, mucho mejores, no debería usarse meperi­
dina en el tratamiento del dolor de pacientes pediátricos (ni
adultos)171. Un metaanálisis que evaluó si la adición de una
perfusión basal o continua a un régimen de ACP intravenosa
con opioide se asociaba con un riesgo mayor de depresión
respiratoria indicó que la adición de una perfusión conti­
nua o basal se relacionaba con una incidencia más alta de
efectos respiratorios en pacientes adultos, no en niños29. La
analgesia controlada por la enfermera o un familiar también
es eficaz, y puede utilizarse en determinadas circunstancias,
aunque puede ser necesaria una monitorización cercana del
paciente, ya que la depresión respiratoria significativa apa­
rece en aproximadamente el 1,7% de los pacientes (aunque
algunos datos indican que los niños que reciben ACP con­
trolada por otra persona no tienen una incidencia mayor
de acontecimientos adversos, comparado con aquellos que
no recibieron este tipo de ACP176,177). Para pacientes pediá­
tricos incapaces de utilizar una ACP intravenosa, la adminis­
tración de opioides intravenosos en infusión continua o
intermitente resulta eficaz para proporcionar analgesia post­
operatoria178. Aunque puede aparecer depresión respiratoria
con opioides independientemente de la vía de adminis­
tración, la depresión respiratoria clínicamente significativa
en enfermos pediátricos es relativamente infrecuente175.
A diferencia de los adultos, los pacientes pediátricos no
parecen mostrar múltiples episodios de desaturación de
oxígeno significativa desde el punto de vista clínico en el
postoperatorio cuando se tratan con opioides neuroaxiales,
intravenosos o intramusculares179. El uso de analgésicos no
opioides, como los AINE o el paracetamol, puede mejorar
la analgesia global, disminuir la cantidad de opioide usada
en el postoperatorio y reducir algunos de los efectos secun­
darios relacionados con los opioides, como las náuseas y los
vómitos postoperatorios180. Para la administración rectal
del paracetamol de forma postoperatoria, una dosis mayor
(40 mg/kg seguidos de tres dosis de 20 mg/kg en intervalos
de 6 h) que la previamente recomendada puede dar lugar
a niveles plasmáticos analgésicos adecuados181. Además, es
posible plantear otros analgésicos, ketamina y tramadol,
por ejemplo, como fármacos complementarios para el tra­
tamiento del dolor postoperatorio pediátrico en situaciones
clínicas específicas66,182.
Las técnicas de analgesia regional neuroaxiales y peri­
féricas se usan de manera habitual y eficazmente en el tra­
tamiento del dolor agudo en pacientes pediátricos. Se ha
descrito el uso de técnicas analgésicas regionales guiadas
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por ecografía, que podría aumentar aún más el empleo de
técnicas analgésicas regionales eficaces en el tratamiento del
dolor postoperatorio pediátrico183. Una de las técnicas más
utilizadas es la analgesia epidural, que puede administrarse
mediante una dosis única o con una técnica de infusión
continua por catéter. Este puede insertarse (habitualmente
bajo anestesia general) en cualquier localización a lo largo del
espacio epidural (p. ej., torácico, lumbar, caudal), aunque el
abordaje caudal parece ser la técnica más común, ya que
el catéter puede avanzarse con facilidad rostralmente has­
ta el dermatoma apropiado. Los anestésicos locales o los
opioides, o ambos, pueden administrarse a través del catéter
epidural o la aguja para proporcionar una analgesia postope­
ratoria eficaz. Aunque la analgesia epidural (caudal) puede
administrarse de forma segura a los neonatos, el médico
debe reconocer que la dosis máxima de infusión continua
probablemente sea inferior a la de los niños mayores, debi­
do a los menores niveles de glucoproteína ácida a1 (que se
une a los anestésicos locales) y a la capacidad disminuida
del hígado relativamente inmaduro para metabolizar los
anestésicos locales de tipo amida184. La adición de fármacos
coadyuvantes como la clonidina en la infusión epidural
puede potenciar la analgesia postoperatoria185.
La analgesia epidural (caudal) continua puede usarse en
el contexto postoperatorio, y la tasa de infección asocia­
da a ella es muy baja, a pesar de su relativamente elevada
tasa de colonización125. Además, las técnicas periféricas
continuas con catéter pueden utilizarse de forma eficaz en
pacientes pediátricos. Las técnicas de analgesia regional
pueden resultar útiles para proporcionar analgesia en las
heridas de la incisión (p. ej., herniorrafia u orquiopexia),
en toracotomía y en procedimientos ortopédicos186. Los
anestésicos locales también pueden administrarse de forma
tópica para proporcionar analgesia. Aunque existe una falta
de datos que comparen la evolución de la analgesia regional
frente a los opioides sistémicos en la población pediátrica,
alguna evidencia sugiere que el uso de analgesia epidural
se asocia a una mejora de resultados, como una extubación
traqueal y una vuelta de la función gastrointestinal más
precoces y un menor tiempo de estancia hospitalaria187. Por
último, otras modalidades como la acupuntura podrían ser
complementos potencialmente útiles en el tratamiento del
dolor postoperatorio pediátrico, aunque son necesarios más
estudios clínicos controlados y aleatorizados a gran escala
para definir el lugar de estas modalidades en el tratamiento
del dolor postoperatorio de los niños188.
OBESIDAD Y APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
Los pacientes con obesidad y apnea obstructiva del sueño
(AOS) pueden tener un riesgo mayor de complicaciones
postoperatorias. La obesidad y la AOS son entidades clínicas
distintas, pero existe alguna asociación entre las dos, ya que
la AOS aparece en un porcentaje relativamente mayor de
pacientes obesos que de no obesos189. La analgesia epidural
puede disminuir las complicaciones en los pacientes obe­
sos190; el tratamiento postoperatorio óptimo y el grado de
monitorización para los pacientes con AOS no están claros.
Los datos sugieren que el sueño se interrumpe en el perío­
do postoperatorio inmediato y puede influir en la morbilidad
postoperatoria y en los resultados orientados al paciente.
La obesidad se define como un índice de masa corporal
(IMC) de más de 30 kg/m2, y la obesidad mórbida y super­
mórbida como un IMC de más de 35 y 55 kg/m2, respectiva­
mente. La prevalencia de obesidad ha seguido aumentando

en las últimas décadas hasta alcanzar cifras de epidemia
(niños y adolescentes incluidos) y es similar en los distintos
grupos étnicos, de educación e ingresos191-194. Aunque los
pacientes obesos no presentan necesariamente una AOS, la
obesidad es la característica física más importante asociada
a aquella. Aproximadamente, el 60-90% de los pacientes
con AOS son obesos, y al menos el 5% de los pacientes con
obesidad mórbida tienen AOS, que se define como más de
cinco episodios por hora de interrupción del flujo aéreo
durante más de 10 s a pesar de un esfuerzo ventilatorio con­
tinuo189. Aproximadamente el 4% de los hombres y el 2% de
las mujeres (18 millones de estadounidenses en conjunto)
tienen AOS, y que el 95% de las personas con AOS no están
diagnosticadas189. Los pacientes con AOS suelen presentar
un riesgo mayor de hipertensión pulmonar, miocardiopatía,
hipertensión sistémica y, posiblemente, infarto de miocar­
dio195. La fisiopatología de la obstrucción del flujo aéreo
se relaciona principalmente con el colapso faríngeo de la
vía respiratoria superior, incluyendo la faringe retropalatal,
retroglosa y retroepiglótica, durante el sueño, especialmente
durante el sueño de movimiento ocular rápido189. Durante
los episodios obstructivos los pacientes con AOS pueden
mostrar hipoxia, bradiarritmias o taquiarritmias, isquemia
miocárdica, disminuciones bruscas del volumen de eyección
ventricular izquierdo y del gasto cardíaco, o aumentos en la
presión arterial pulmonar o sistémica195.
De acuerdo con lo que sabemos de la fisiopatología de la
AOS, el tratamiento del dolor postoperatorio resulta difícil
en esta población. Es posible que los pacientes con AOS
tengan un riesgo mayor de parada respiratoria196. Aunque no
está claro si la AOS aumentará el riesgo de hipoxemia post­
operatoria en comparación con otras personas con obesidad
mórbida sin AOS, las personas con obesidad mórbida (con
o sin AOS) con más probabilidad presentarán episodios
frecuentes de desaturación de oxígeno en el período post­
operatorio, incluso con oxígeno complementario197. El
uso de dosis sedantes de benzodiacepinas y opioides podría
resultar en episodios frecuentes de hipoxemia y apnea, que
serían especialmente peligrosos en pacientes con AOS196. La
administración de fármacos no opioides (p. ej., tramadol,
dexmedetomidina) o las técnicas ahorradoras de opioides
limitarían parte de los efectos respiratorios en el postoperato­
rio; el hecho de que la tasa de efectos respiratorios por hora
estuviera relacionada con la dosis de morfina postoperatoria
respalda esta propuesta198. El riesgo de depresión y parada
respiratorias podría atenuarse optimizando el uso de AINE o
fármacos complementarios no opioides (clonidina, ketami­
na, dexmedetomidina) y evitando por completo las benzo­
diacepinas y la analgesia epidural con anestésicos locales.
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Los opioides epidurales y sistémicos se asocian, en ocasiones,
con parada respiratoria postoperatoria súbita196,199. Además,
el uso de técnicas analgésicas regionales (p. ej., analgesia
epidural torácica) sería útil para facilitar la recuperación de
los valores espirométricos en pacientes obesos200.
La Task Force en Perioperative Management of Patients
with Obstructive Sleep Apnea de la American Society of
Anesthesiologists creó las directrices que recogen las reco­
mendaciones para la analgesia postoperatoria en pacientes
con AOS201. A pesar de que los consultores reconocieron
que las conclusiones sobre las opciones analgésicas post­
operatorias estaban basadas en un número insuficiente de
publicaciones que valorara los efectos de diversas técnicas
analgésicas, en una literatura científica equívoca acerca del
uso de opioides epidurales frente a opioides intramusculares
o intravenosos para reducir una depresión respiratoria y en
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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2993
una literatura científica insuficiente sobre la adición de una
infusión basal a los opioides sistémicos controlados por el
paciente, recomendaron, no obstante, que deberían usarse
técnicas regionales mejor que opioides sistémicos en un
intento de reducir la probabilidad de resultados adversos
en pacientes con un mayor riesgo perioperatorio debido a
AOS201. Además, los consultores recomendaron la exclusión
(frente a la inclusión) de opioides de la analgesia postope­
ratoria neuroaxial para reducir el riesgo postoperatorio y el
uso de AINE para reducir los resultados adversos mediante
su efecto de ahorro de opioides. Los consultores no estaban
seguros de si, al evitar una infusión basal de opioides en
pacientes con AOS, se reducía la probabilidad de resultados
desfavorables201. Desgraciadamente, los ensayos clínicos
aleatorizados carecen de recomendaciones basadas en una
evidencia definitiva de alta calidad para la administración
de analgesia postoperatoria en pacientes con AOS.
SERVICIOS DE DOLOR PARA PACIENTES
INGRESADOS
Los términos servicio de dolor agudo (SDA) o medicina del
dolor agudo (MDA) no son sinónimos de servicio de dolor
mediante anestesia regional (SDAR) o servicio de dolor perio­
peratorio (SDP). Cada término describe una entidad única, y
la terminología resulta confusa a otros médicos del sistema
sanitario. Los SDA/MDA son servicios más completos que
una unidad perioperatoria. Se ocupan de todos los aspectos
del dolor agudo de pacientes ingresados, incluidos dolor
perioperatorio, dolor médico y dolor agudo en pacientes con
dolor crónico previo, como el que aparece en la drepanoci­
tosis, la pancreatitis y la reagudización de una enfermedad
inflamatoria intestinal y otras enfermedades que precisan
técnicas a base de fármacos o catéteres para aliviar el dolor.
Los SDP abordan únicamente el dolor perioperatorio en
pacientes con las mismas técnicas, y el SDAR se ocupa solo
de los pacientes con un catéter insertado por un anestesiólogo
para el dolor postoperatorio. El tipo de servicio que ofrece
cada hospital depende en gran medida de la experiencia local,
los recursos económicos locales disponibles y la población de
pacientes. Los servicios de dolor crónico surgieron a partir
de las necesidades de los pacientes en hospitales con las ver­
siones menos inclusivas o unidades de dolor tipo SDAR/SDP,
porque estos servicios ofrecen tratamiento a una población
muy restringida. A medida que los anestesiólogos regionales
académicos han ido expandiendo sus funciones para incluir
las del médico de dolor perioperatorio o de medicina de dolor
agudo, han desarrollado servicios que engloban todos los
aspectos relacionados con el dolor en pacientes ingresados,
y se ha reducido la participación o la necesidad del médico
de unidades de dolor principalmente ambulatorias (habitual­
mente denominado médico del dolor crónico) en el hospital.
Aunque hay varios modelos para el desarrollo de SDA/MDA,
los aspectos organizativos clave son similares (cuadro 98-2). El
desarrollo y mantenimiento de los SDA/MDA exige un com­
promiso y soporte económico nacional y local (institucional
y departamental). En EE. UU. existe una dicotomía a nivel
nacional y de terceros pagadores entre las solicitudes de
mejorar el control del dolor en pacientes ingresados (junto
a la introducción de directrices de práctica o mayores fun­
ciones de los SDA) y el menor reembolso por la provisión
de dichos servicios. Como el establecimiento de un servicio
de dolor para pacientes ingresados se asocia con una carga
económica sustancial, probablemente serán los hospitales
con mayor volumen o tamaño los que dispongan de estos
2994 PARTE VII: Cuidados postoperatorios
CUADRO 98-2  Aspectos organizativos
de un servicio de dolor agudo
Actividad educativa
Anestesiólogos
Docencia de residentes-doctorado (si procede)
Empresas de seguros sanitarios
Administradores del hospital
Enfermeros
Pacientes y familias
Farmacéuticos
Cirujanos
Actividad administrativa
Aspectos económicos
Evaluación del equipo
Recursos humanos: personal del servicio de dolor, apoyo
administrativo y de secretaría
Actividad administrativa institucional
Mejora y afianzamiento de la calidad
Investigación (si procede)
Enfermería
Educación continua y en servicio
Definir roles en la atención al paciente
Normas de enfermería e intervenciones
Enfermero del servicio de dolor (si procede)
Mejora y afianzamiento de la calidad
Documentación
Normas del hospital y procedimientos
Flujo de documentos de valoración del tratamiento del dolor
a la cabecera del paciente
Notas de consulta diarias
Paquetes educativos
Protocolos preimpresos
servicios y accedan a técnicas analgésicas más sofisticadas
tecnológicamente, como la analgesia regional202. Los servi­
cios de dolor formales para pacientes ingresados que utilicen
protocolos de dolor postoperatorio estarán presentes con
más frecuencia en hospitales docentes/académicos que en
aquellos hospitales sin docencia203. No está del todo claro
si los SDA realmente mejoran la evolución. Dos revisiones
sistemáticas han examinado el impacto de los SDA en la
evolución del paciente100,204 y, aunque ambas sugieren que la
introducción de SDA se asocia a un descenso en las puntua­
ciones de dolor, el efecto de los SDA sobre los efectos secun­
darios relacionados con la analgesia (p. ej. náuseas, vómitos),
la satisfacción y los costes globales es incierto. A pesar de
los costes directos (esto es, personal, equipamiento, medi­
cación) asociados al manejo de un SDA, no hay disponible
ningún estudio farmacoeconómico adecuadamente dirigido
que examine la relación coste-eficacia de un SDA. El uso de
analgesia epidural postoperatoria en el contexto de los SDA
puede minimizar el coste del paciente a través de estancias
más cortas en cuidados intensivos y una disminución de las
complicaciones10. No obstante, un estudio controlado y alea­
torizado que comparó un grupo de SDA dirigido por anes­
tesiólogos y manejado por personal de enfermería tratado
mediante analgesia controlada por el paciente con un grupo
control que empleaba bolos sistémicos de opioides para
analgesia observó que el SDA probablemente sea rentable
cuando se amplía a un grupo específico de intervenciones
quirúrgicas mayores205.
Un servicio dedicado al dolor de pacientes ingresados
permite a los anestesiólogos extender su presencia en el
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
campo de la medicina perioperatoria, aunque no hay con­
senso universal sobre la provisión de estos servicios de una
forma económicamente viable206. Esto representa una de
las numerosas dificultades a las que se enfrenta el desarro­
llo de estos servicios. Si el servicio resulta útil al contexto
médico local, casi siempre se seguirá de apoyo económico
de una forma u otra. A medida que los servicios de MDA
en pacientes ingresados sigan transformándose en servi­
cios exhaustivos de medicina de dolor en ingresados, será
menos necesaria la separación de los SDA y crónico en la
atención a pacientes ingresados con dolor. La eliminación
de esta duplicación y de las funciones indeterminadas de
los servicios reducirá gastos y mejorará la continuidad del
tratamiento del dolor en los pacientes. A pesar de los costes
asociados a la implantación de un servicio integrador de
dolor para pacientes ingresados, estos servicios constituyen
un recurso valioso a nivel individual, institucional y social.
Con el desarrollo de SDA/MDA, actualmente contamos con
distintos objetivos docentes para los programas clásicos de
formación especializada en anestesia regional, incluidos una
educación más formal en trastornos que cursan con dolor
crónico y el tratamiento de esos trastornos cuando el pacien­
te esté ingresado por enfermedades agudas. Esto supondría
formación sobre el tratamiento médico de estos trastornos
a corto plazo, mantenimiento de los tratamientos crónicos
del paciente y conocimiento de cómo interaccionan esas
medidas a largo plazo con el tratamiento del dolor agudo.
Con su habilidad en las técnicas anestésicas regionales
y el conocimiento de la neurobiología de la nocicepción y
la farmacología de los analgésicos y anestésicos locales, así
como la formación especializada en el tratamiento de los
trastornos con dolor agudo y crónico, los anestesiólogos
están a la vanguardia del alivio del dolor perioperatorio y el
desarrollo de SDA. La provisión de analgesia para ingresados,
junto con otros servicios como medicina intensiva y eva­
luación preoperatoria, es muy compatible con la identidad
naciente de los anestesiólogos como médicos del período
perioperatorio y fomenta su función de consultores útiles
fuera del quirófano.
Bibliografía completa disponible online en expertconsult.com.
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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2995
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