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Capítulo 98

Dolor postoperatorio agudo


ROBERT W. HURLEY  •  JAMIE D. MURPHY  •  CHRISTOPHER L. WU

Puntos clave

• La nocicepción es un proceso dinámico y plástico (es decir, neuroplasticidad) con


múltiples puntos de modulación. Una aferencia nociva persistente puede resultar en
una sensibilización neuronal relativamente rápida y, posiblemente, en dolor crónico.
• El dolor postoperatorio, sobre todo cuando está mal controlado, produce efectos
agudos perjudiciales (es decir, respuestas fisiológicas adversas) y efectos crónicos
(es decir, recuperación a largo plazo retrasada y dolor crónico).
• Al prevenir la sensibilización central, la analgesia preventiva puede disminuir el dolor
agudo y crónico. Aunque los estudios apoyan de forma mayoritaria el concepto
de analgesia preventiva, los ensayos clínicos son equívocos debido a aspectos
metodológicos.
• Al permitir una dosificación individual de los analgésicos, el uso de la analgesia
controlada por el paciente (oral, subcutánea, iontoforética, intravenosa, paravertebral
o epidural) puede proporcionar varias ventajas sobre la analgesia tradicionalmente
proporcionada por el personal (p. ej., inyecciones intramusculares o intravenosas
intermitentes) en el tratamiento del dolor postoperatorio.
• La incidencia de depresión respiratoria por opioides no parece ser significativamente
diferente entre las distintas rutas de administración (es decir, oral, intravenosa frente a
intramuscular frente a subcutánea frente a neuroaxial). La monitorización adecuada de
los pacientes que reciben analgésicos opioides es fundamental para detectar pacientes
con efectos secundarios relacionados con los opioides como la depresión respiratoria.
• El uso racional de fármacos coadyuvantes, como los fármacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE), puede mejorar la analgesia postoperatoria y disminuir los efectos
secundarios relacionados con los analgésicos.
• Comparada con los opioides sistémicos, la analgesia epidural perioperatoria puede
conferir varias ventajas, entre ellas facilitar el retorno de la función gastrointestinal
y disminuir la incidencia de complicaciones pulmonares, episodios adversos
relacionados con la coagulación y sucesos cardiovasculares, sobre todo en pacientes
o intervenciones de alto riesgo. Sin embargo, los riesgos y beneficios de la analgesia
epidural deben evaluarse en cada paciente, y han de emplearse protocolos adecuados
de monitorización cuando se utilice analgesia epidural postoperatoria.
• La analgesia epidural no es una entidad genérica. La morbilidad perioperatoria
puede variar dependiendo de las diferentes localizaciones del catéter (catéter-incisión
congruente frente a catéter-incisión incongruente), las duraciones de la analgesia
postoperatoria y los regímenes analgésicos (anestésicos locales frente a opioides).
• El tratamiento del dolor postoperatorio debe ser individualizado en poblaciones
especiales (p. ej., en pacientes con tolerancia a opioides, pediátricos, obesos, con
apnea obstructiva del sueño), que pueden tener distintos aspectos anatómicos,
fisiológicos, farmacológicos o psicosociales.

2972 © 2016. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos

Descargado para Daniela Muñoz (danii.munozr@gmail.com) en Universidad de Santiago de Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 31, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2973

decir, sustancia P y péptido relacionado con el gen de la calci­


CONSIDERACIONES FUNDAMENTALES
tonina) en la periferia induce vasodilatación y extravasación
Durante las cuatro últimas décadas ha tenido lugar una plasmática2. Los estímulos nocivos son transducidos por los
revolución en el tratamiento del dolor postoperatorio agu­ nocirreceptores periféricos y transmitidos por las fibras ner­
do. Un amplio reconocimiento del infratratamiento del viosas Ad y C desde las vísceras periféricas y las localizaciones
dolor agudo por parte de médicos, economistas y expertos somáticas hasta las astas posteriores de la médula espinal,
en política sanitaria ha dado lugar al desarrollo de un pro­ donde se produce la integración de la nocicepción periférica
tocolo de práctica clínica nacional para el tratamiento de y las aferencias moduladoras descendentes (es decir, seroto­
dicho dolor agudo por la Agency for Healthcare Quality nina, noradrenalina, ácido g-aminobutírico y encefalina).
and Research (anteriormente llamada la Agency for Health Una transmisión ulterior de la información nociceptiva está
Care Policy and Research) del Department of Health and determinada por unas influencias moduladoras complejas en
Human Services de EE. UU.1. En este documento clave se la médula espinal. Algunos impulsos pasan hasta las astas
refleja un reconocimiento del inadecuado tratamiento del anteriores y anterolaterales para iniciar respuestas reflejas seg­
dolor perioperatorio de forma histórica, la importancia de mentarias (espinales), que pueden asociarse con un aumen­
un buen control del dolor, la necesidad de fiabilidad para to del tono del músculo esquelético, una inhibición de la
proporcionar una adecuada analgesia postoperatoria por función del nervio frénico o incluso una disminución de
parte de las instituciones de atención sanitaria y una decla­ la motilidad gastrointestinal. Otros son transmitidos a cen­
ración sobre la necesidad de implicar a especialistas en casos tros más altos a través de los tractos espinotalámicos y espi­
concretos. Además, varias asociaciones profesionales (p. ej., norreticulares, donde producen respuestas suprasegmentarias
American Society of Anesthesiologists, Joint Commission) y corticales que dan lugar en última instancia a la percepción
han desarrollado protocolos de prácticas clínicas para el y al componente afectivo del dolor.
tratamiento del dolor agudo o han proporcionado nuevas La liberación continua de mediadores de la inflamación
pautas para el tratamiento del dolor. en la periferia sensibiliza a los nocirreceptores funcionales y
Con sus conocimientos y familiaridad con la farmaco­ activa a los durmientes. Puede producirse una sensibilización
logía, las diversas técnicas de anestesia regionales y la neu­ de los nocirreceptores periféricos, que se caracteriza por una
robiología de la nocicepción, los anestesiólogos ocupan un disminución en el umbral de activación, un aumento de la
puesto destacado en los avances clínicos y de investigación frecuencia de descarga con la activación y un incremento de
en el tratamiento del dolor postoperatorio agudo. Ellos son la frecuencia basal (espontánea) de descarga. Una aferencia
los responsables del desarrollo de los servicios de dolor post­ nociceptiva intensa desde la periferia también puede dar
operatorio agudo (servicios dedicados al manejo del dolor lugar a sensibilización central («cambios persistentes en el
de pacientes ingresados), de la aplicación de una práctica SNC posteriores a una lesión que dan lugar a una hipersen­
basada en la evidencia frente a dicho dolor y de la creación sibilidad dolorosa»3) y a hiperexcitabilidad («una respuesta
de enfoques innovadores para su tratamiento. Todas estas exagerada y prolongada de las neuronas a los estímulos afe­
tareas forman parte del trabajo del anestesiólogo como rentes normales después de la lesión tisular»3). Estas aferen­
«médico perioperatorio», consultor y terapeuta a lo largo cias nociceptivas pueden causar cambios funcionales en las
de un ingreso y como experto altamente especializado en astas posteriores de la médula espinal y otras consecuencias
el quirófano. Proporcionar una analgesia eficaz para pacientes que, más tarde, provocan que en ocasiones el dolor postope­
quirúrgicos y otros es un componente relevante de este papel ratorio se perciba como más doloroso de lo que de otra forma
multidimensional. Un aspecto que a menudo no se tiene en hubiera sido. El circuito neuronal en las astas posteriores es
cuenta en servicios dedicados al dolor agudo perioperatorio extremadamente complejo, y ahora se está empezando a
es el manejo del dolor agudo postquirúrgico en pacientes aclarar el papel específico de los distintos neurotransmisores
con dolor crónico de base. Estos pacientes no pueden mane­ y receptores en el proceso de la nocicepción2. Sin embargo,
jarse correctamente empleando la distinción arbitraria entre parece que ciertos receptores (p. ej., el N-metil-d-aspartato
los servicios dedicados al dolor «agudo o crónico» en los hos­ [NMDA]) pueden ser fundamentales para el desarrollo del
pitales. Los anestesiólogos están bien entrenados para tratar dolor crónico después de una lesión aguda, aunque otros
el dolor agudo en pacientes con dolor crónico asociado como neurotransmisores (p. ej., sustancia P y proteína cinasa C)
consecuencia de la importancia que se da al dolor crónico en pueden también intervenir en la sensibilización de la médula
los programas de formación dentro de los planes de estudio espinal y en el dolor crónico. Nuestro conocimiento sobre
actuales de anestesiología. Aunque este capítulo se centra la neurobiología de la nocicepción ha progresado desde el
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en el paciente con dolor agudo perioperatorio, también se sistema de conexiones rígidas propuesto por Descartes en
comenta el manejo intrahospitalario del dolor crónico. el siglo xvii hasta la actual visión de neuroplasticidad, en la
que existe una integración dinámica y una modulación de
la transmisión nociceptiva a distintos niveles. Sin embargo,
VÍAS DEL DOLOR Y NEUROBIOLOGÍA todavía existen muchos vacíos en el conocimiento de los
papeles específicos de los distintos receptores, neurotransmi­
DE LA NOCICEPCIÓN
sores y estructuras moleculares en el proceso de nocicepción.
La cirugía produce lesiones tisulares con la consiguiente Es importante una comprensión de la neurobiología de
liberación de histamina y de mediadores inflamatorios, como la nocicepción para apreciar la transición del dolor agudo
péptidos (p. ej., bradicinina), lípidos (p. ej., prostaglandinas), al crónico. La tradicional dicotomía entre estos dos tipos de
neurotransmisores (p. ej., serotonina) y neurotrofinas (factor dolor es arbitraria, ya que el dolor agudo puede convertirse
de crecimiento nervioso)2. La liberación de mediadores infla­ rápidamente en crónico4. Los estímulos dolorosos pueden
matorios activa los nocirreceptores periféricos, que inician la producir la expresión de nuevos genes (que son la base de la
transducción y transmisión de la información nociceptiva al sensibilización neuronal) en el asta posterior de la médula
sistema nervioso central (SNC) y el proceso de inflamación espinal en 1 h, y estos cambios son suficientes para alterar
neurógena, en el cual la liberación de neurotransmisores (es la conducta en el mismo plazo de tiempo5. La intensidad

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2974 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

del dolor postoperatorio agudo es un factor de predicción coagulantes), la inhibición de la fibrinólisis y el incremento de
significativo del dolor crónico6. El control del dolor peri­ la reactividad plaquetaria y de la viscosidad plasmática pueden
operatorio (p. ej., analgesia preventiva) y el modo en que aumentar incidencia de episodios postoperatorios relacionados
se aplica (p. ej., tratamiento perioperatorio multimodal) con la hipercoagulabilidad, como trombosis venosa profunda,
pueden ser importantes para facilitar la convalecencia del fallo vascular del injerto e isquemia miocárdica10. La respuesta
paciente a corto y largo plazo después de la cirugía. al estrés también puede potenciar la inmunodepresión post­
operatoria, cuya extensión se correlaciona con la gravedad de
EFECTOS AGUDOS Y CRÓNICOS la lesión quirúrgica4. La hiperglucemia debida a la respuesta al
DEL DOLOR POSTOPERATORIO estrés puede contribuir a una mala cicatrización de las heridas
y a una depresión de la función inmunitaria.
El dolor postoperatorio no controlado puede producir una El dolor postoperatorio incontrolado es capaz de activar
variedad de efectos perjudiciales agudos y crónicos. La al sistema nervioso simpático, lo que puede contribuir a la
atenuación de la fisiopatología perioperatoria que aparece morbilidad o mortalidad. La activación simpática puede
durante la cirugía a través de la reducción de las aferencias aumentar el consumo de oxígeno miocárdico, que puede ser
nociceptivas al SNC y la optimización de la analgesia peri­ relevante en el desarrollo de isquemia miocárdica e infarto10,
operatoria pueden disminuir las complicaciones y facilitar la y puede disminuir el aporte de oxígeno miocárdico a través
recuperación del paciente durante el período postoperatorio de la vasoconstricción coronaria y la reducción de la vaso­
inmediato7 y después del alta hospitalaria. dilatación local coronaria metabólica11. Dicha activación
simpática también es posible que retrase la vuelta de la moti­
Efectos agudos lidad gastrointestinal postoperatoria, algo que puede con­
El período perioperatorio tiene una variedad de respuestas vertirse en un íleo paralítico. Aunque el íleo paralítico post­
fisiopatológicas que pueden iniciarse o mantenerse a través operatorio es el resultado de la combinación de aferencias
de las aferencias nociceptivas. Aunque estas respuestas han inhibidoras de factores centrales y locales10,11, un aumento
tenido un propósito teleológico beneficioso, las mismas de la actividad simpática eferente, como ocurre con el dolor
respuestas a la naturaleza yatrógena de la cirugía moderna no controlado, puede disminuir la actividad gastrointestinal
actual pueden ser dañinas. El dolor perioperatorio incon­ y retrasar la vuelta de la función gastrointestinal.
trolado puede potenciar algunas de estas fisiopatologías Los nocirreceptores que son activados después del trauma­
perioperatorias y aumentar la morbilidad y la mortalidad de tismo quirúrgico pueden iniciar varios arcos reflejos espinales
los pacientes. La atenuación del dolor postoperatorio, espe­ perjudiciales. La función respiratoria postoperatoria está
cialmente utilizando ciertos tipos de regímenes analgésicos, disminuida de forma marcada, especialmente después de la
puede disminuir la morbilidad y mortalidad perioperatorias. cirugía abdominal superior y torácica. La inhibición espinal
La transmisión de los estímulos nociceptivos desde la refleja de la actividad del nervio frénico es un componente
periferia al SNC da lugar a las respuestas de estrés neuroendo­ significativo de esta disminución de la función pulmonar
crino, una combinación de sustancias inflamatorias locales postoperatoria10. Sin embargo el paciente con un mal control
(p. ej., citocinas, prostaglandinas, leucotrienos, factor de del dolor postoperatorio puede respirar menos profundamen­
necrosis tumoral a) y mediadores sistémicos de la respues­ te, toser de forma inadecuada y tener más probabilidades de
ta neuroendocrina. Entre las respuestas neuroendocrinas desarrollar complicaciones pulmonares postoperatorias11.
dominantes por dolor se incluyen interacciones hipotalá­ La activación de nocirreceptores también puede iniciar una
mico-hipofisario-corticosuprarrenales y simpático-supra­ inhibición espinal refleja de la función del tubo digestivo y
rrenales. Las respuestas reflejas suprasegmentarias al dolor retrasar la vuelta de la motilidad gastrointestinal10.
producen un aumento del tono simpático, un incremento Muchos efectos fisiopatológicos postoperatorios per­
de la secreción de catecolaminas y hormonas catabólicas judiciales suceden en el período postoperatorio y pueden
(p. ej., cortisol, hormona adrenocorticotropa, hormona activar los nocirreceptores y la respuesta al estrés. El dolor
antidiurética, glucagón, aldosterona, renina y angiotensina incontrolado puede activar el sistema nervioso simpático, lo
II) y una disminución de la secreción de hormonas anabó­ que puede producir una variedad de respuestas fisiológicas
licas8. Los efectos comprenden la retención de sodio y agua potencialmente dañinas. Estas, a su vez, pueden aumentar
y un aumento de los niveles sanguíneos de glucosa, ácidos la morbilidad y la mortalidad de los pacientes. La activación
grasos libres, cuerpos cetónicos y lactato. Aparece un estado de los nocirreceptores también puede dar lugar a varios refle­
hipermetabólico, catabólico, a medida que el metabolismo y jos inhibitorios espinales nocivos. El control de los proce­
el consumo de oxígeno aumentan y los sustratos metabólicos sos fisiopatológicos asociados al dolor postoperatorio agudo
son movilizados desde los depósitos de almacenamiento8. La es capaz de atenuar la respuesta al estrés, el flujo simpático y
extensión de la respuesta al estrés está influida por muchos los reflejos espinales inhibitorios, y puede contribuir a mejo­
factores, como el tipo de anestesia y la intensidad de la lesión rar las tasas de morbilidad, mortalidad y otros resultados no
quirúrgica, con una respuesta al estrés proporcional al grado tradicionales (p. ej., calidad de vida relacionada con la salud
de traumatismo quirúrgico9. El balance negativo de nitróge­ [CVRS] o satisfacción del paciente)10.
no y el catabolismo proteico pueden retrasar la convalecen­
cia del paciente; sin embargo, la atenuación de la respuesta Efectos crónicos
al estrés y del dolor postoperatorio puede facilitar y acelerar El dolor posquirúrgico crónico (DPQC) es un problema no reco­
la recuperación del paciente en el postoperatorio. nocido en gran medida que puede aparecer en el 10-65% de
La respuesta al estrés neuroendocrino potencia en ocasiones los pacientes posquirúrgicos (dependiendo del tipo de cirugía),
efectos fisiológicos perjudiciales en otras zonas del organismo. y un 2-10% de estos pacientes pueden experimentar DPQC
Es posible que la respuesta al estrés sea un factor significativo grave12. El dolor postoperatorio agudo mal controlado es un
en el desarrollo postoperatorio de hipercoagulabilidad. El factor predictivo significativo para el desarrollo de DPQC6,13.
aumento de la coagulación (es decir, disminución de los niveles La transición entre dolor agudo y crónico sucede muy rápi­
de anticoagulantes naturales y aumento de los niveles de pro­ damente y los cambios conductuales y neurobiológicos a

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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2975

largo plazo aparecen mucho antes de lo que se pensaba4. El duración esperable del efecto analgésico17. Cuando el bloqueo
DPQC es relativamente frecuente después de intervenciones de las aferencias nociceptivas disminuye, la herida quirúrgica
como la amputación de miembros (30-83%), la toracotomía es capaz de reiniciar la sensibilización central. Los estudios
(22-67%), la esternotomía (27%), la cirugía de mama (11- clínicos han resultado negativos18. Por estos motivos se ha
57%) y la cirugía de vesícula biliar (hasta el 56%)6. Aunque abandonado esa terminología.
la gravedad del dolor postoperatorio agudo puede ser un Como mencionamos previamente, un estímulo noci­
factor de predicción relevante en el desarrollo de DPQC6, no vo intenso (p. ej., dolor postoperatorio periférico) puede
se ha establecido definitivamente una relación causal, y otros modificar el SNC (es decir, causar sensibilización central)
factores (p. ej., el área de hiperalgesia postoperatoria) pueden para inducir hipersensibilidad al dolor e hiperexcitabilidad
ser importantes para predecir el desarrollo de DPQC14. Uno de (respuesta exagerada y prolongada de las neuronas a las afe­
esos factores podría ser la intensidad del dolor preoperatorio rencias normales tras el daño tisular). La analgesia anticipada
del paciente. Aquellos pacientes con niveles más altos de tiene como objetivo inhibir el desarrollo de este tipo de dolor
dolor preoperatorio quizás desarrollen también cierto grado crónico. Esta definición incluye, a grandes rasgos, todos los
de sensibilización del SNC que los predisponga a una mayor regímenes administrados en cualquier momento del perío­
probabilidad de sufrir dolor postoperatorio más intenso y do perioperatorio capaces de controlar la sensibilización
desarrollo posterior de dolor crónico14. Por tanto, es impor­ inducida por el dolor. La sensibilización e hiperexcitabilidad
tante que los clínicos del servicio de dolor agudo conozcan centrales pueden aparecer después de la incisión quirúrgica
los trastornos de dolor crónico y se impliquen en la atención en pacientes sin antecedentes de dolor preoperatorio.
preoperatoria del paciente. La mayor participación del equipo Por el contrario, es posible que algunos pacientes ya
de medicina del dolor agudo en las consultas preoperatorias sufran dolor agudo o crónico y hayan desarrollado sensibili­
o servicios de anestesia puede mitigar positivamente la inci­ zación central antes de la incisión quirúrgica. Estos pacientes
dencia y gravedad del dolor postoperatorio. con dolor preexistente pueden tener un dolor incluso más
El control del dolor postoperatorio agudo puede mejorar intenso en el período postoperatorio. Esta potenciación de
la recuperación a largo plazo o los resultados orientados al un dolor ya presente aparece en pacientes hospitalizados
paciente (p. ej., calidad de vida). Los pacientes cuyo dolor se de manera aguda e incluso en aquellos atendidos en entor­
controla en el período postoperatorio precoz (especialmente nos ambulatorios subagudos o crónicos. La prevención del
con el uso de técnicas epidurales continuas o de catéteres establecimiento del procesamiento central alterado mediante
periféricos) pueden ser capaces de participar de manera acti­ tratamientos analgésicos tiene el potencial de resultar en
va en la rehabilitación postoperatoria, lo que es posible que mejorías y aumento de la CVRS16 a corto plazo (p. ej., mejo­
mejore la recuperación a corto y largo plazo después de la ría del dolor postoperatorio y aceleración de la recupera­
cirugía15. Optimizar el tratamiento del dolor postoperatorio ción) y largo plazo (p. ej., disminución del dolor crónico)
agudo puede mejorar la CVRS16. El dolor crónico postope­ durante la convalecencia del paciente. Desafortunadamente,
ratorio que se desarrolla como resultado de un mal control muchos estudios clínicos (p. ej., ensayos) carecen de claridad
del dolor postoperatorio puede interferir en las actividades en cuanto a su diseño y terminología para diferenciar entre
de la vida diaria del paciente. analgesia preventiva y anticipada18,19.
Es posible que el momento de la intervención18 no sea tan
importante clínicamente como otros aspectos de la analgesia
ANALGESIA ANTICIPADA
anticipada (intensidad y duración de la intervención, por
La terminología anterior de analgesia «preventiva» hacía ejemplo). Una intervención realizada antes de la incisión
referencia a una intervención analgésica que precedía a la quirúrgica no será analgesia anticipada si resulta incompleta o
lesión quirúrgica y resultaba más eficaz para aliviar el dolor insuficiente (es decir, no se previene la sensibilización central).
postoperatorio agudo que ese mismo tratamiento después Las lesiones inflamatorias y por la incisión son importantes a
de la cirugía. La definición precisa de analgesia anticipada es la hora de iniciar y mantener la sensibilización central. Res­
uno de los principales aspectos controvertidos en esta área de tringir la definición de analgesia anticipada solo al período
la medicina y contribuye a cuestionarse si dicha analgesia es intraoperatorio (de incisión) no es relevante ni apropiado, por­
clínicamente relevante. Entre las definiciones de analgesia que la respuesta inflamatoria se extiende, sin duda, al período
anticipada destacan las siguientes: que se administra antes de postoperatorio y sigue manteniendo la sensibilización central.
la incisión quirúrgica, que previene el establecimiento de la El beneficio clínico máximo se observa cuando se produce
sensibilización central que se origina solo de la lesión de inci­ un bloqueo multisegmentario completo de los estímulos
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sión (es decir, en el período intraoperatorio), que impide la dolorosos, con extensión de este efecto al período postope­
sensibilización central resultado de las lesiones por incisión e ratorio. La prevención de la sensibilización central mediante
inflamatoria (es decir, en los períodos intraoperatorio y post­ intervenciones analgésicas multimodales intensivas18 podría
operatorio), o el período perioperatorio completo, que abarca teóricamente reducir la intensidad o incluso eliminar el
la intervenciones preoperatorias, analgesia intraoperatoria y dolor agudo o la hiperalgesia postoperatorios y el dolor
manejo del dolor postoperatorio (esto es, analgesia preventi­ crónico posquirúrgico6.
va)3. Las primeras dos definiciones son relativamente limita­
das y pueden contribuir a la falta de un efecto detectable de la TRATAMIENTO PERIOPERATORIO
analgesia anticipada en los ensayos clínicos. El fundamento MULTIMODAL
de la analgesia preventiva se basaba en la inhibición del desa­
rrollo de sensibilización central. Efectivamente, las aferencias Los beneficios analgésicos de controlar el dolor postoperatorio
nocivas desencadenadas por las técnicas quirúrgicas inducían están en general potenciados cuando se introduce una estrate­
un estado de hiperactividad del SNC que acentuaba el dolor. gia multimodal para facilitar la convalecencia del paciente. El
Aunque se trata de una teoría muy popular y debatida, un tratamiento del dolor postoperatorio puede no proporcionar
único tratamiento analgésico (periférico o neuroaxial) antes mejoras relevantes en algunos resultados, porque es poco
de la incisión no reduce el dolor postoperatorio más allá de la probable que intervenciones unimodales puedan ser eficaces

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2976 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

para resolver un problema complejo como el de los resulta­


dos perioperatorios7,20. Entre los principios de una estrategia CUADRO 98-1  Monitorización y documentación
multimodal se incluyen el control del dolor postoperatorio del de la analgesia postoperatoria
paciente para permitir una movilización precoz, la nutrición Medicación analgésica*
enteral precoz, la educación y la disminución de la respuesta Nombre, concentración y dosis del fármaco
perioperatoria de estrés a través del uso de técnicas de anes­ Parámetros del dispositivo de ACP: dosis de demanda, intervalo
tesia regional7 y una combinación de analgésicos (es decir, de cierre, infusión continua
analgesia multimodal). A pesar del caso de fraude académico, Cantidad de fármaco administrado (incluido el número de dosis
ampliamente difundido, que incluyó21 múltiples artículos conseguidas y no conseguidas)
publicados sobre la analgesia multimodal, las minuciosas Límites fijados (p. ej., límites de 1 y 4 h de dosis administrada)
revisiones sistemáticas posteriores resultaron, en apariencia, Analgésicos suplementarios o de reagudizaciones
lo suficientemente sólidas como para respaldar su eficacia22. El Monitorización de rutina
uso de analgésicos administrados por vía epidural puede lograr Constantes vitales: temperatura, frecuencia cardíaca, presión
una analgesia superior y beneficios psicológicos, y constituye, arterial, frecuencia respiratoria, analgesia
por tanto, una parte integral de la estrategia multimodal. Dolor en reposo y con actividad, alivio del dolor
Una estrategia multimodal para controlar la fisiopatología Uso de medicación en reagudizaciones
postoperatoria y facilitar la rehabilitación da lugar a una Efectos secundarios
recuperación acelerada y a una disminución de la estancia Cardiovasculares: hipotensión, bradicardia o taquicardia
hospitalaria23. Los pacientes en los que se llevan a cabo Estado respiratorio: frecuencia respiratoria, nivel de sedación
intervenciones mayores de cirugía abdominal o torácica Náuseas y vómitos, prurito, retención urinaria
Examen neurológico
y que participan en una estrategia multimodal tienen una
Valoración del bloqueo motor o de la función motora y del nivel
disminución del estrés metabólico y hormonal, una conser­
sensitivo
vación de las proteínas corporales totales, menores plazos de
Evidencia de hematoma epidural
tiempo hasta la extubación traqueal, puntuaciones de dolor Instrucciones proporcionadas
más bajas y un retorno de la función intestinal más precoz, Tratamiento de los efectos secundarios
y completan antes los criterios de alta de las unidades de Uso concurrente de otros depresores del SNC
cuidados intensivos23. La estrategia multimodal integra los Parámetros para iniciar notificación del médico responsable
datos y las técnicas más recientes procedentes de la cirugía, La información de contacto debe proporcionarse (24 h/7 días
la anestesiología, la neurobiología de la nocicepción y el a la semana) si aparecen problemas
tratamiento del dolor, lo que la convierte en una extensión Tratamiento analgésico de emergencia si el dispositivo de ACP falla
de las vías clínicas (recuperación acelerada después de ciru­
gía [ERAS, del inglés enhanced recovery after surgery]) o «vías *La analgesia postoperatoria comprende los opioides sistémicos y las técnicas de analgesia
regional. Esta lista incorpora algunos de los elementos significativos u órdenes preimpresas,
rápidas» al revisar los programas clásicos de asistencia en
documentación y cuidados diarios de la ACP intravenosa y de la analgesia epidural
vías de rehabilitación postoperatoria eficaces23. Este enfoque descritos en las ASA Practice Guidelines for Acute Pain Management24.
disminuirá potencialmente la morbilidad perioperatoria y la ACP, analgesia controlada por el paciente; SNC, sistema nervioso central.
estancia hospitalaria y mejorará la satisfacción del paciente
sin comprometer la seguridad. Sin embargo, la introducción ge­ macos ejercen generalmente sus efectos analgésicos a través
neralizada de estos programas requiere una colaboración de receptores m en el SNC, aunque también pueden actuar
multidisciplinar, cambios en los principios tradicionales de en receptores de opioides periféricos. Una ventaja teórica de
cuidados postoperatorios, recursos adicionales y la expan­ los analgésicos opioides es que no tienen techo analgésico.
sión de los servicios tradicionales de dolor agudo, algo que De forma realista, la eficacia analgésica de los opioides está
puede ser limitado en el entorno económico actual. limitada típicamente por el desarrollo de tolerancia o de
efectos secundarios relacionados con los mismos, como náu­
seas, vómitos, sedación o depresión respiratoria. Los opioides
MÉTODOS DE TRATAMIENTO pueden administrarse por vía subcutánea, transcutánea o
transmucosa, pero las vías más frecuentes de administración
Se dispone de muchas opciones para el tratamiento del postoperatoria de opioides sistémicos son la oral, la intra­
dolor postoperatorio, como analgésicos sistémicos (es decir, venosa y la intramuscular. Los opioides también pueden
opioides y no opioides) y técnicas analgésicas regionales aplicarse en lugares anatómicos específicos, como el espacio
(neuroaxiales y periféricas). Al considerar las preferencias intratecal o epidural (v. más adelante «Opioides neuroaxiales
del paciente y una valoración individualizada de los riesgos en dosis única» y «Analgesia epidural continua»).
y beneficios de cada modalidad de tratamiento, el médico Existe una amplia variabilidad entre sujetos y en el mismo
puede optimizar el régimen analgésico postoperatorio para sujeto en las relaciones entre dosis de opioides, concentracio­
cada enfermo. Los aspectos esenciales para la monitorización nes plasmáticas y respuesta analgésica en el tratamiento del
de los pacientes que reciben diversos tratamientos analgé­ dolor postoperatorio. Ciertas vías de administración (p. ej.,
sicos postoperatorios están enumerados en el cuadro 98-1. intramuscular) pueden dar lugar a una más amplia varia­
bilidad en las concentraciones plasmáticas de los fármacos
que otras vías (p. ej., intravenosa). En general, los opioides
TÉCNICAS ANALGÉSICAS SISTÉMICAS se administran de forma parenteral (por vía intravenosa o
intramuscular) para el tratamiento del dolor postoperatorio
OPIOIDES de moderado a grave, en parte porque estas vías proporcio­
nan un inicio más rápido y fiable de la acción analgésica que
Ventajas y características la vía oral. La administración de opioides parenterales puede
Los analgésicos opioides son una de las opciones fundamen­ ser necesaria en pacientes que no son capaces de tolerar la
tales para el tratamiento del dolor postoperatorio. Estos fár­ ingesta oral de forma postoperatoria. La transición de la

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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2977

TABLA 98-1  REGÍMENES DE ANALGESIA INTRAVENOSA CONTROLADA POR EL PACIENTE


Concentración del fármaco Tamaño del bolo* Intervalo de cierre (min) Infusión continua
Agonistas
Morfina (1 mg/ml)
Adulto 0,5-2,5 mg 5-10 —
Pediátrico 0,01-0,03 mg/kg (máx. 0,15 mg/kg/h) 5-10 0,01-0,03 mg/kg/h
Fentanilo (0,01 mg/ml)
Adulto 10-20 mg 4-10 —
Pediátrico 0,5-1 mg/kg (máx. 4 mg/kg/h) 5-10 0,5-1 mg/kg/h
Hidromorfona (0,2 mg/ml)
Adulto 0,05-0,25 mg 5-10 —
Pediátrico 0,003-0,005 mg/kg (máx. 0,02 mg/kg/h) 5-10 0,003-0,005 mg/kg/h
Alfentanilo (0,1 mg/ml) 0,1-0,2 mg 5-8 —
Metadona (1 mg/ml) 0,5-2,5 mg 8-20 —
Oximorfona (0,25 mg/ml) 0,2-0,4 mg 8-10 —
Sufentanilo (0,002 mg/ml) 2-5 mg 4-10 —
Agonistas-antagonistas
Buprenorfina (0,03 mg/ml) 0,03-0,1 mg 8-20 —
Nalbufina (1 mg/ml) 1-5 mg 5-15 —
Pentazocina (10 mg/ml) 5-30 mg 5-15 —

*Todas las dosis son para pacientes adultos, a no ser que se indique de otra forma. Las unidades varían entre los fármacos respecto al tamaño del bolo
(mg frente a mg/kg frente a mg frente a mg/kg) e infusión continua (mg/kg/h frente a mg/kg/h). Si es necesario, el anestesiólogo debe proceder con
dosis intravenosas de carga dosificadas a fin de establecer una analgesia inicial. Las necesidades individuales del paciente varían mucho, con dosis
más pequeñas administradas por lo general en ancianos o pacientes inmunodeprimidos. Las infusiones continuas no se recomiendan en principio en
pacientes adultos que no han recibido tratamiento con opioides previamente.

administración p ­ arenteral a la oral de opioides suele produ­ algunos fallos de funcionamiento relacionados con el equipo,
cirse después de que el paciente inicia la ingesta oral y el dolor el dispositivo de ACP en sí mismo está relativamente libre de
postoperatorio se ha estabilizado con opioides parenterales. problemas y la mayoría de los inconvenientes relacionados
Aunque los opioides orales (que habitualmente forman parte con su uso se originan por errores del usuario o del operador28.
de una combinación de productos con un adyuvante como Un dispositivo de ACP puede programarse para distintas
el paracetamol) se prescriben por lo general a demanda en el variables, como la dosis (bolo) de demanda, el intervalo de
postoperatorio, puede que los opioides orales de liberación cierre y la infusión basal (tabla 98-1). La demanda óptima o
mantenida proporcionen una analgesia superior en compa­ el bolo son esenciales para la eficacia analgésica de la ACP
ración con los regímenes convencionales a demanda, aunque intravenosa, ya que una dosis de demanda insuficiente puede
se necesitan más estudios y estos fármacos deberían adminis­ dar lugar a una analgesia inadecuada, mientras que una
trarse de forma individualizada25. Aunque la forma tradicio­ dosis excesiva puede causar una mayor incidencia de efec­
nal (pasiva) de fentanilo transdérmico no está indicada para tos secundarios indeseables, como depresión respiratoria27.
el tratamiento rutinario del dolor postoperatorio agudo, se Aunque la dosis de demanda óptima no está clara, los datos
ha desarrollado una nueva versión que implica la liberación disponibles sugieren que para la morfina es de 1 mg y para
de fentanilo transdérmico activada eléctricamente por el el fentanilo de 40 mg en pacientes sin tratamiento previo
paciente para su uso en pacientes adultos hospitalizados26. con opioides; sin embargo, la dosis real para el fentanilo
(10-20 mg) es a menudo menor en la práctica clínica28. El
intervalo de cierre también puede afectar a la eficacia analgé­
Analgesia intravenosa controlada sica de la ACP intravenosa. Un intervalo de cierre demasiado
por el paciente largo puede dar lugar a una analgesia inadecuada y disminuir
Varios factores, como la amplia variabilidad mencionada la eficacia analgésica de la ACP intravenosa. Un intervalo de
anteriormente entre pacientes y en el mismo paciente en cierre demasiado corto permite al paciente autoadministrarse
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las necesidades de analgésicos, la variabilidad en los niveles otra dosis de demanda antes de sentir el efecto analgésico
plasmáticos de los fármacos (en especial con inyecciones completo de la dosis previa, y puede contribuir a un aumento
intramusculares) y los retrasos en la administración, pueden de los efectos secundarios relacionados con la medicación.
contribuir a una analgesia postoperatoria inadecuada. Un En esencia, el intervalo de cierre es una característica de
régimen analgésico a demanda clásico probablemente no seguridad de la ACP intravenosa y, aunque el intervalo ópti­
sea capaz de compensar estas limitaciones. Al salvar algunos mo no se conoce, la mayoría de ellos varían de 5 a 10 min,
de estos aspectos, la analgesia controlada por el paciente en función de la medicación que haya en la bomba de ACP.
(ACP) intravenosa optimiza la administración de los anal­ Cambiar el intervalo dentro de este rango parece no influir
gésicos opioides y minimiza los efectos de la variabilidad sobre la analgesia o los efectos secundarios28.
farmacocinética y farmacodinámica entre pacientes. La ACP La mayoría de los dispositivos de ACP permiten la admi­
intravenosa se basa en la premisa de que existe un bucle de nistración de una perfusión continua o basal además de
retroalimentación negativa; cuando se experimenta dolor la la dosis a demanda. Inicialmente, el uso universal de una
medicación analgésica es autoadministrada y, cuando aquel perfusión basal anticipaba ciertas ventajas, como mayor
disminuye, no existen más demandas. Si se quiebra el asa de analgesia, especialmente durante el sueño; sin embargo, los
retroalimentación negativa puede aparecer una sedación exce­ beneficios analgésicos de la perfusión basal no han tenido
siva o una depresión respiratoria27. Aunque pueden ocurrir éxito en pacientes que no usaran opioides previamente. La

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2978 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

perfusión basal solo aumenta la dosis analgésica utilizada y TABLA 98-2  EFICACIA RELATIVA DE UNA DOSIS
la incidencia de acontecimientos respiratorios adversos en el ÚNICA DE ANALGÉSICOS PARA PROPORCIONAR
período postoperatorio, especialmente en adultos. Además, UN ALIVIO SUPERIOR AL 50% EN EL DOLOR
el uso de una perfusión basal durante la noche no mejora los POSTOPERATORIO DE MODERADO A GRAVE
patrones de sueño, la analgesia ni los perfiles de recuperación
Fármaco* NNT medio† IC al 95%
en el postoperatorio29. Aunque no se recomienda el uso
universal de una perfusión continua o basal como parte de Paracetamol (1.000 mg v.o.) 3,8 3,4-4,4
la ACP intravenosa en pacientes adultos sin tolerancia previa Ácido acetilsalicílico (600-650 mg v.o.) 4,4 4-4,9
a opioides, una perfusión basal en pacientes con tolerancia a Ácido acetilsalicílico (1.000 mg v.o.) 4 3,2-5,4
opioides o pediátricos podría ser eficaz (v. más adelante Diclofenaco (50 mg v.o.) 2,3 2-2,7
«Pacientes con tolerancia a opioides: casos con dolor pree­ Diclofenaco (100 mg v.o.) 1,9 1,6-2,2
xistente» y «Pacientes pediátricos»). Ibuprofeno (600 mg v.o.) 2,4 1,9-3,3
Comparado con los regímenes analgésicos clásicos a Ketorolaco (10 mg v.o.) 2,6 2,3-3,1
demanda, la ACP intravenosa logra una mayor analgesia Ketorolaco (30 mg i.m.) 3,4 2,5-4,9
Naproxeno (550 mg v.o.) 2,7 2,3-3,3
postoperatoria y mejora la satisfacción del paciente, pero
Celecoxib (200 mg v.o.) 3,5 2,9-4,4
no está clara la presencia de beneficio económico 30. Un
Celecoxib (400 mg v.o.) 2,1 1,8-2,5
metaanálisis reveló que la ACP intravenosa (comparada con
Tramadol (100 mg v.o.) 4,8 3,8-6,1
opioides a demanda) proporciona una analgesia y satisfac­ Gabapentina (600 mg v.o.) 11 6-3,5
ción del paciente significativamente mayores; sin embargo, Codeína (60 mg) + paracetamol 4,2 3,4-5,3
estos pacientes usaron más opioides y tenían una incidencia (600-650 mg v.o.)
mayor de prurito que los tratados con opioides a demanda, Oxicodona (5 mg) + paracetamol 2,5 2-3,2
aunque no se observaron diferencias en la incidencia de (325 mg v.o.)
acontecimientos adversos30. En lo que respecta a los resulta­ Codeína (60 mg v.o.) 16,7 11-48
dos económicos, no está claro si la ACP intravenosa es menos Morfina (10 mg i.m.) 2,9 2,6-3,6
cara que la clásica administración intramuscular de opioides Oxicodona (15 mg v.o.) 2,4 1,5-4,9
a demanda, porque los cálculos de los costes son complejos.
La ACP intravenosa puede proporcionar ventajas cuando *Datos obtenidos en parte y modificados de Bandolier con autorización.
Disponibles en http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acu-
se valoran otros resultados relacionados con el paciente,
trev/Analgesics/Leagtab.html.
como la satisfacción del mismo, que se ha vuelto más signifi­ †El NNT, en este caso, se refiere al número de pacientes que deben ser
cativa a medida que las organizaciones de atención sanitaria tratados para obtener un alivio del dolor postoperatorio de moderado a
utilizan estos resultados como un parámetro de la calidad grave mayor del 50%. El NNT confiere un significado estadístico y clínico,
y un instrumento con propósitos de marketing (v. también es útil para comparar la eficacia de intervenciones distintas y resume los
capítulo 6). Los pacientes suelen preferir la ACP intravenosa efectos del tratamiento de una forma clínicamente relevante. Un NNT
más bajo implica mayor eficacia analgésica en este ejemplo. Véase la
a la administración intravenosa, intramuscular o subcutánea
figura 98-1 para una representación gráfica de estos datos.
de opioides. La mayor satisfacción de los enfermos con la
IC, intervalo de confianza; i.m., intramuscular; NNT, número necesario
ACP intravenosa puede ser resultado de una analgesia supe­ para tratar; v.o., vía oral.
rior, de una percepción de control sobre la administración de
la medicación analgésica y de la menor intervención de las
enfermeras para asegurar dicha medicación. Sin embargo, propiedades farmacocinéticas. El mecanismo principal por
las razones para la satisfacción del paciente son comple­ el que los AINE ejercen sus efectos analgésicos se produce a
jas y muchos factores pueden contribuir a predecir dicha través de la inhibición de la ciclooxigenasa (COX) y la síntesis
satisfacción con la ACP intravenosa. Aunque el uso de ACP de prostaglandinas, que son mediadores significativos en la
intravenosa logra una mayor satisfacción global, puede ser sensibilización periférica y la hiperalgesia. Además de ser
difícil evaluar correctamente la satisfacción del paciente31. analgésicos de acción periférica, los AINE también pueden
La incidencia de efectos secundarios relacionados con los ejercer sus efectos analgésicos a través de la inhibición de
opioides por la ACP intravenosa no difiere de la administrada la COX espinal35. El descubrimiento de al menos dos iso­
por vía intravenosa, intramuscular o subcutánea. La frecuencia formas de la COX (es decir, COX-1, constitutiva, y COX-2,
de depresión respiratoria asociada a la ACP intravenosa es baja inducible) con diferentes funciones (la COX-1 participa en
(aproximadamente el 1,5%) y no es mayor que la que se pro­ la agregación plaquetaria, la hemostasia y la protección
duce con opioides sistémicos o neuroaxiales32. Los factores que de la mucosa gástrica, mientras que la COX-2 interviene en
pueden influir en la frecuencia y la intensidad de la depresión el dolor, la inflamación y la fiebre) ha dado lugar al desa­
respiratoria en la ACP intravenosa son el uso de una infusión ba­ rrollo de inhibidores selectivos de la COX-2 que difieren de
sal, la edad avanzada, la administración concomitante de los AINE tradicionales, los cuales bloquean la COX-1 y la
fármacos sedantes o hipnóticos y una enfermedad pulmonar COX-236. El descubrimiento de una variante COX-3 puede
coexistente, como la apnea obstructiva del sueño33. La depre­ representar un mecanismo primario central por el que el
sión respiratoria relacionada con la ACP intravenosa puede paracetamol y otros antipiréticos disminuyen el dolor y la
también estar relacionada con errores en la programación o fiebre; sin embargo, la relación precisa entre la COX-3 y el
la administración (es decir, errores del operador)34. paracetamol continúa siendo incierta37.
Los AINE, administrados solos, generalmente proporcionan
ANALGÉSICOS NO OPIOIDES analgesia eficaz en el dolor de leve a moderado. También son
considerados de forma tradicional un adyuvante útil con los
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos opioides para el tratamiento del dolor de moderado a grave,
Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), entre aunque algunas revisiones cuantitativas sistemáticas sugieren
ellos el ácido acetilsalicílico y el paracetamol, consisten en que los AINE aislados o en combinación con opioides pue­
un diverso grupo de compuestos analgésicos con diferentes den ser más beneficiosos de lo que se pensaba previamente

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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2979

Figura 98-1.  Número necesario para tratar (NNT) para aliviar al menos el 50% del dolor en pacientes con dolor de moderado a grave. Se mues-
tran la media y el intervalo de confianza (IC) al 95% para el NNT de varios analgésicos opioides y no opioides de la tabla 98-2. Los NNT se derivan
de ensayos clínicos que investigan la eficacia de una dosis única de un analgésico opioide frente a placebo, a fin de proporcionar un alivio del dolor de
más del 50% en el dolor postoperatorio de moderado a grave. Los números con los nombres del fármaco son dosis en miligramos. (Tomado
de Bandolier. Available at http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/.)

(fig. 98-1 y tabla 98-2). Los AINE pueden administrarse por otros tejidos esqueléticos no están tan claros44. Dos revisiones
vía oral o parenteral y son particularmente útiles como com­ sistemáticas recientes indicaron que, al examinar los estudios
ponentes de un régimen analgésico multimodal al producir de mayor calidad, no había un riesgo más alto de seudo­
analgesia a través de un mecanismo diferente al de los opioides artrosis con el uso de AINE. Sin duda, es posible emplear un
o los anestésicos locales. Varios metaanálisis han examinado la régimen de AINE a corto plazo en el tratamiento del dolor
eficacia analgésica de los AINE (incluidos los inhibidores de por fracturas sin aumentar significativamente el riesgo de
la COX-2) y del paracetamol cuando se añadían a la ACP intra­ alteraciones de la consolidación45. Un uso breve (< 14 días) de
venosa con opioides. Sorprendentemente (y es importante AINE en dosis normales (p. ej., ketorolaco, < 120 mg/día)
mencionarlo), los AINE38, no el paracetamol39, produjeron una resultó seguro tras artrodesis vertebral; sin embargo, el uso de
reducción de las escalas de dolor estadísticamente significativa ketorolaco en dosis altas (> 120 mg/día) aumentaba el riesgo
(aunque probablemente sin valor clínico)40,41. Aunque todos de seudoartrosis, lo que apunta a un efecto dosis-dependien­
los regímenes disminuyeron de forma significativa el consumo te de los AINE perioperatorios sobre la consolidación de la
de morfina, solo los AINE (aunque no el paracetamol) reduje­ artrodesis vertebral46. Los cirujanos de columna se equivo­
ron el riesgo de efectos adversos relacionados con los opioides carán con más frecuencia por ser excesivamente conserva­
como náuseas, vómitos y sedación. dores y rechazarán que los pacientes sometidos a artrodesis
El empleo perioperatorio de los AINE puede estar asociado vertebral reciban AINE en el postoperatorio.
a efectos secundarios como disminución de la hemostasia, La disfunción renal perioperatoria inducida por AINE
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disfunción renal y hemorragias gastrointestinales La inhibi­ puede aparecer en pacientes de alto riesgo, como aquellos
ción de la COX y la formación de prostaglandinas pueden con hipovolemia, función renal alterada o electrólitos plas­
causar estos efectos, que median muchos procesos en todo máticos anómalos, ya que las prostaglandinas dilatan los
el organismo. La disminución de la hemostasia por el uso de lechos vasculares renales y median en los efectos renales
AINE se debe a la disfunción plaquetaria y la inhibición del diuréticos y natriuréticos. No hay que dejar de usar AINE en
tromboxano A2 (generado por la COX-1), que es un mediador pacientes con función renal preoperatoria normal porque
relevante de la agregación plaquetaria y la vasoconstricción42. es improbable que los pacientes euvolémicos con función
Las evidencias del efecto de los AINE sobre las hemorragias renal normal se vean afectados clínicamente, aunque los
perioperatorias son equívocas y en un estudio de vigilancia AINE pueden causar una reducción transitoria clínicamente
sobre ketorolaco postoperatorio no se demostró un aumento irrelevante de la función renal al comienzo del período post­
significativo de las hemorragias en la zona quirúrgica. Es operatorio en pacientes con función renal preoperatoria
objeto de debate si los AINE tienen también un efecto nocivo normal47. Las hemorragias digestivas48 serían más probables
sobre la consolidación ósea y la osteogenia43. Aunque se han con la toma de AINE por la inhibición de la COX-1, necesaria
usado AINE en el postoperatorio de fracturas de acetábulo/ para la síntesis de las prostaglandinas citoprotectoras de la
cadera y prótesis de cadera para reducir las osificaciones mucosa gástrica. Puede inducirse un broncoespasmo debido
heterotópicas, los efectos a corto plazo de los AINE sobre a AINE (entre ellos el ácido acetilsalicílico) o a paracetamol, y

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2980 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

puede haber sensibilidad cruzada con paracetamol en sujetos es posible considerar estos analgésicos como parte de una
asmáticos sensibles al ácido acetilsalicílico49. Dado que la estrategia multimodal de analgesia postoperatoria. Además,
expresión de la COX-2 periférica está aumentada durante puede que la administración perioperatoria de gabapentina
la inflamación, la inhibición selectiva de la COX-2 teórica­ y pregabalina reduzca la incidencia de DCPQ62.
mente podría proporcionar analgesia sin los efectos secun­
darios asociados a la inhibición de la COX-1. Los inhibidores Ketamina
de la COX-2 se hallan asociados a una menor incidencia de La ketamina se considera clásicamente un anestésico intraope­
complicaciones gastrointestinales50 y muestran una mínima ratorio; sin embargo, la ketamina en dosis bajas (analgésicas)
inhibición plaquetaria incluso cuando se administran a dosis puede facilitar la analgesia postoperatoria por sus propiedades
supraterapéuticas51. Sin embargo, el uso a largo plazo de antagonistas de NMDA, que quizás sean importantes para
inhibidores de la COX-2 se ha asociado a un exceso de riesgo atenuar la sensibilización central y la tolerancia a opioides63.
cardiovascular de tal modo que el rofecoxib fue retirado del La ketamina se administra por vía oral, intravenosa (ACP o
mercado52. Aunque la toxicidad cardiovascular es un efecto en perfusión continua), subcutánea o intramuscular. Una
de clase de todos los inhibidores de la COX-2, los riesgos revisión sistemática sobre el uso perioperatorio de ketamina
cardiovasculares de los inhibidores de la COX-2 parecen ser encontró que dosis analgésicas perioperatorias de ketami­
heterogéneos y estar influidos por muchos factores como la na reducían los requerimientos de analgésicos de rescate o la
medicación específica, la dosificación y las características del intensidad del dolor64. Además, la ketamina perioperatoria
paciente52. Las cuestiones que afectan al uso perioperatorio redujo el consumo de morfina durante 24 h en la ACP y las
de inhibidores de la COX-2 son ligeramente distintas de náuseas o vómitos postoperatorios y tuvo unos efectos adver­
las del uso a más largo plazo de inhibidores de la COX-253. sos mínimos64. Una revisión sistemática posterior encontró
Un ensayo aleatorizado sobre valdecoxib y su profármaco que la ketamina intravenosa era una medida complementaria
intravenoso parecoxib frente a placebo evaluó la seguridad eficaz para la analgesia postoperatoria, especialmente en
de estos fármacos en pacientes que iban a ser sometidos a pacientes sometidos a intervenciones dolorosas, como cirugía
injerto de derivación arterial coronaria (IDAC)54. Cuando se del abdomen superior, tórax y traumatológica mayor65. La
compararon con el grupo al que se administró solo placebo, administración de ketamina en el postoperatorio de pacientes
tanto el grupo de parecoxib y valdecoxib como el grupo de pediátricos también se asocia con una menor intensidad del
placebo y valdecoxib tuvieron una proporción más alta dolor postoperatorio (v. también capítulo 93)66. Un problema
de pacientes con al menos un efecto adverso confirmado54. potencial es el posible impacto de los efectos amnésicos de
El uso de parecoxib y valdecoxib tras la IDAC se asoció a la ketamina sobre la neurofarmacología y el nivel cognitivo
un aumento en la incidencia de episodios cardiovasculares, de los pacientes que reciben perfusiones perioperatorias de
por lo que la utilización de estos fármacos en tales circuns­ ketamina67. Aunque son posibles, estos efectos casi nunca
tancias es un serio motivo de preocupación. Sin embargo, aparecen cuando se administra en dosis analgésicas. La keta­
un estudio controlado y aleatorizado posterior que evaluó mina también se ha empleado por vía epidural e intratecal,
la seguridad y eficacia de parecoxib y valdecoxib tras cirugía pero las mezclas racémicas de ketamina son neurotóxicas, y
mayor no cardíaca encontró que los pacientes que recibieron por tanto se desaconseja encarecidamente el uso neuroaxial
los inhibidores de la COX-2 tenían frecuencias similares de ketamina racémica.
de los acontecimientos adversos predefinidos que el grupo
al que se administró placebo55. Tramadol
El tramadol es un opioide sintético que muestra una activi­
Gabapentinoides dad agonista m débil e inhibe la recaptación de serotonina y
La gabapentina y la pregabalina, fármacos antiepilépticos noradrenalina, aunque el grado de contribución relativa de
usados también en el tratamiento del dolor neuropático, cada mecanismo a la analgesia postoperatoria es incierto68.
interaccionan con ligandos a2d de los canales de calcio e Pese a que el tramadol ejerce sus efectos analgésicos princi­
inhiben la entrada de calcio y la liberación consiguiente palmente por mecanismos centrales, es posible que posea
de neurotransmisores excitadores. La pregabalina oral se propiedades anestésicas locales periféricas y se ha usado
absorbe más rápido y su biodisponibilidad absoluta es mayor como anestésico local subcutáneo para intervenciones qui­
(≥ 90 frente a < 60%) que la de la gabapentina56. A pesar rúrgicas menores69. El tramadol es eficaz para tratar el dolor
de estas diferencias, la gabapentina oral mejora la eficacia postoperatorio moderado70, y es comparable en eficacia anal­
analgésica de los opioides en reposo y con el movimiento, gésica al ácido acetilsalicílico (650 mg) con codeína (60 mg)
y reduce el consumo de opioides y sus efectos secundarios, o ibuprofeno (400 mg) (v. fig. 98-1 y tabla 98-2)70. La adi­
pero a costa de una mayor incidencia de efectos secundarios ción de paracetamol al tramadol (comparado con tramadol
tales como sedación y mareo57-59. Los datos a favor de la exclusivamente) podría disminuir la incidencia de efectos
eficacia analgésica de la pregabalina no son tan convincentes secundarios del tramadol sin reducir su eficacia analgésica71.
como los de la gabapentina. Un metaanálisis sobre la eficacia El uso de tramadol en la ACP intravenosa resulta en índices
analgésica de la pregabalina en el dolor postoperatorio agudo de dolor similares a los obtenidos con ACP intravenosa de
demostró que el uso de este fármaco se asociaba con una opioides; sin embargo, el perfil de efectos secundarios es dife­
reducción en el consumo de opioides y efectos secundarios rente (mayor incidencia de náuseas/vómitos postoperatorios
relacionados con los opioides, pero no había diferencias en pero menos prurito con tramadol)72. Entre las ventajas del
la intensidad del dolor60. Otro metaanálisis indicó que la tramadol para la analgesia postoperatoria se encuentran la
administración perioperatoria de pregabalina podría aportar relativa falta de depresión respiratoria, de toxicidad de órga­
una analgesia adicional a corto plazo, pero también resulta nos principales y de depresión de la motilidad gastrointes­
en mayores efectos secundarios como mareo/vahído o alte­ tinal, así como un bajo potencial para el abuso (1 caso por
raciones visuales61. Aunque se necesitan más estudios para cada 100.000 pacientes)68. Sus efectos secundarios habituales
dilucidar los parámetros específicos (p. ej., dosis, duración (incidencia global del 1,6 al 6,1%) son mareo, somnolencia,
del uso) de los gabapentinoides en el período perioperatorio, sudoración, náuseas, vómitos, sequedad de boca y cefalea70.

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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2981

El tramadol debería utilizarse con precaución en pacientes tiende a proporcionar una analgesia de inicio rápido, mientras
con convulsiones o aumento de la presión intracraneal que el aclaramiento del LCR puede limitar la extensión cefá­
(v. también capítulo 70), y está contraindicado en aquellos que lica y el desarrollo de ciertos efectos secundarios, como una
toman inhibidores de la monoaminooxidasa70. depresión respiratoria diferida. El lugar de acción analgésica
para los opioides hidrófilos es sobre todo espinal, pero el lugar
de acción principal (espinal frente a sistémico) para la dosis
TÉCNICAS ANALGÉSICAS REGIONALES única de opioides lipófilos no está tan claro75.
Para el tratamiento eficaz del dolor postoperatorio puede Las diferencias en la farmacocinética entre los opioides
emplearse una variedad de técnicas analgésicas regionales lipófilos e hidrófilos pueden influir en la elección del opioide
neuroaxiales (sobre todo epidural) y periféricas. En general, en un intento de optimizar la analgesia y minimizar los
las técnicas epidurales y periféricas pueden proporcionar una efectos secundarios para una situación clínica concreta. La
analgesia superior (en concreto cuando se utilizan anestési­ administración intratecal con dosis única de un opioide lipó­
cos locales) si se comparan con los opioides sistémicos73, y el filo puede ser útil en situaciones (p. ej., pacientes de cirugía
uso de estas técnicas puede incluso disminuir la morbilidad y ambulatoria) en las que es necesario un inicio analgésico
la mortalidad10,74. No obstante, al igual que sucede con todos rápido (minutos) combinado con una duración de acción
los planteamientos, hay que sopesar los riesgos y beneficios, moderada (< 4 h) y un riesgo mínimo de depresión respira­
especialmente respecto a la controversia sobre el uso de estas toria76. La administración de una dosis única de un opioide
técnicas en presencia de distintos anticoagulantes. hidrófilo proporciona una analgesia postoperatoria eficaz,
y puede resultar útil en pacientes monitorizados ingresados
Opioides neuroaxiales en dosis única en los que una duración larga de analgesia sería beneficiosa.
La administración de una única dosis de opioides puede ser La administración epidural de dosis únicas de opioides
eficaz como fármaco analgésico único o coadyuvante cuando lipófilos e hidrófilos se utiliza para proporcionar analgesia
se administra por vía intratecal o epidural. Uno de los facto­ postoperatoria, con consideraciones por lo general parecidas
res más relevantes para establecer la farmacología clínica de a las discutidas con la administración de dosis únicas de
un opioide en concreto es su grado de lipofilicidad (frente a opioides intratecales. Un bolo único de fentanilo epidural
hidrofilicidad) (tabla 98-3). Una vez dentro del líquido cefalo­ puede administrarse para proporcionar una analgesia post­
rraquídeo (LCR), a través de una inyección directa intratecal operatoria rápida; sin embargo, diluir la dosis epidural de
o por una migración gradual desde el espacio epidural, los fentanilo (a menudo de 50-100 mg) en al menos 10 ml
opioides hidrófilos (morfina e hidromorfona) tienden a per­ de salino normal sin conservantes disminuirá el inicio y
manecer dentro del LCR y a producir una analgesia retrasada, prolongará la duración de la analgesia, posiblemente como
pero más larga, junto con una incidencia por lo general mayor resultado de un aumento de la diseminación inicial y la
de efectos secundarios, debido a la diseminación cefálica o difusión del opioide lipófilo. La dosis única de morfina epi­
supraespinal de estos compuestos. La administración neuro­ dural es eficaz para la analgesia postoperatoria y el uso de
axial de opioides lipófilos, como el fentanilo y el sufentanilo, una dosis única de opioide hidrófilo puede resultar útil sobre
todo para proporcionar analgesia epidural postoperatoria
cuando la localización del catéter epidural no es congruente
con la incisión quirúrgica (p. ej., catéter epidural lumbar
TABLA 98-3  PROPIEDADES DE LOS OPIOIDES para cirugía torácica). Dosis menores de morfina epidural
NEUROAXIALES pueden ser necesarias en pacientes mayores y en catéteres
Propiedades Opioides lipófilos Opioides hidrófilos de localización torácica. Las dosis utilizadas en general para
la administración intratecal y epidural de opioides neuro­
Fármacos Fentanilo, Morfina,
habituales sufentanilo hidromorfona
axiales se indican en la tabla 98-4.
Inicio de la Inicio rápido Inicio retardado Recientemente se ha comercializado una presentación
analgesia (5-10 min) (30-60 min) de liberación sostenida (dosis única) de morfina epidural
Duración de la Duración más corta Duración más larga encapsulada dentro de liposomas que proporciona hasta
analgesia* (2-4 h) (6-24 h) 48 h de analgesia77. Hay que tomar algunas precauciones
Distribución Mínima distribución Distribución extensa al utilizar esta nueva formulación de morfina epidural. Para
en el LCR en el LCR en el LCR reconstituir las partículas inmediatamente antes de su retira­
Lugar de acción Espinal ± sistémico Sobre todo da del interior del vial, este debería invertirse con suavidad
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espinal ± evitando una agitación agresiva o excesiva. La adminis­


supraespinal tración simultánea de morfina liposómica de liberación
Efectos secundarios sostenida y anestésicos locales puede aumentar las concen­
Náuseas y Menor incidencia traciones máximas de morfina. Según esto, el fabricante ha
vómitos con opioides recomendado a los facultativos que incrementen el intervalo
lipófilos frente entre la administración de anestésico local (incluidas las
a hidrófilos dosis de prueba) y la morfina liposómica de liberación sos­
Prurito Menor incidencia tenida en al menos 15 min para minimizar esta interacción
con opioides farmacocinética. Además, dado que la morfina liposómica
lipófilos frente
de liberación sostenida no contiene bacteriostáticos, debería
a hidrófilos
administrarse dentro de las primeras 4 h tras su extracción
Depresión Sobre todo precoz; Posible tanto precoz
del vial. Por último, al igual que con los opioides neuroa­
respiratoria retraso mínimo (< 6 h) como
tardía (> 6 h)
xiales tradicionales de dosis única, los clínicos deberían
administrar una dosis más baja de morfina liposómica de
*La duración de la analgesia varía. liberación sostenida en ancianos o en pacientes con una
LCR, líquido cefalorraquídeo. reserva fisiológica disminuida o una enfermedad coexistente.

Descargado para Daniela Muñoz (danii.munozr@gmail.com) en Universidad de Santiago de Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 31, 2018.
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2982 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

Por el momento no se ha estudiado ni aprobado la morfina Fármacos analgésicos


liposómica de liberación sostenida en pacientes pediátricos. Anestésicos locales. Las infusiones epidurales de anestésicos
Analgesia epidural continua locales solos pueden utilizarse para analgesia postoperatoria,
pero, en general, no son tan eficaces a la hora de controlar
La analgesia proporcionada a través de un catéter epidural el dolor como las combinaciones analgésicas epidurales de
insertado es un método eficaz y seguro para el tratamiento opioides-anestésicos locales79,80. La localización precisa de la
del dolor postoperatorio agudo78. La analgesia epidural post­ acción de los anestésicos locales en el espacio epidural no
operatoria puede proporcionar una analgesia superior si está clara, y entre los lugares potenciales se encuentran las
se compara con los opioides sistémicos (fig. 98-2)79,80. Sin raíces nerviosas espinales, el ganglio dorsal de la raíz o la
embargo, es fundamental darse cuenta de que la analgesia misma médula espinal75. Las infusiones epidurales de anes­
epidural no es un término genérico, si bien incorpora una tésicos locales solos pueden estar justificadas para analgesia
gran variedad de opciones, incluidas la elección y la dosis postoperatoria en un intento de evitar los efectos secun­
de analgésicos, la localización de la colocación del catéter y darios relacionados con los opioides; sin embargo, el uso
el inicio y la duración del uso perioperatorio78. Aunque esta único de anestésicos locales es menos habitual que el uso de
sección se centra en el control postoperatorio de la analgesia combinaciones de opioides-anestésicos locales debido a la
epidural, el uso intraoperatorio del catéter epidural como significativa tasa de fallo (por regresión del bloqueo sensitivo
parte de una técnica anestésica combinada epidural-general y analgesia inadecuada) y a la relativamente alta incidencia
supone menor dolor y una recuperación más rápida del de hipotensión y bloqueo motor78.
paciente justo después de la cirugía que una anestesia general
seguida de opioides sistémicos81. Cada una de estas opciones Opioides para infusiones epidurales. Los opioides pueden
puede afectar a la calidad de la analgesia postoperatoria, a emplearse solos en infusiones epidurales postoperatorias y
los resultados orientados al paciente e incluso a las tasas de en general no producen bloqueo motor o hipotensión por
morbilidad y mortalidad. bloqueo simpático78. Existen diferencias entre las infusiones

TABLA 98-4  DOSIS DE OPIOIDES NEUROAXIALES*


Fármaco Dosis única intratecal o subaracnoidea Dosis única epidural Infusión continua epidural
Fentanilo 5-25 mg 50-100 mg 25-100 mg/h
Sufentanilo 2-10 mg 10-50 mg 10-20 mg/h
Alfentanilo — 0,5-1 mg 0,2 mg/h
Morfina 0,1-0,3 mg 1-5 mg 0,1-1 mg/h
Hidromorfona — 0,5-1 mg 0,1-0,2 mg/h
Morfina de liberación sostenida† No recomendada 5-15 mg No recomendada

*Las dosis están basadas en el uso de opioides neuroaxiales solos. No se proporcionan infusiones intratecales o subaracnoideas continuas. Dosis más bajas
pueden ser eficaces cuando se administran a ancianos o cuando se inyectan en la región torácica o cervical. Las unidades varían entre los fármacos para
una dosis única (mg frente a mg) y las infusiones continuas (mg/h frente a mg/h).
†Véase el prospecto para los detalles en cuanto a dosificación y administración.

Figura 98-2.  Desviaciones media y estándar de las


puntuaciones de la escala analógica visual (EAV) (eje y)
tanto para la analgesia epidural (representada por cír­
culos azules sólidos) como para los opioides parenterales
(representados por círculos rojos huecos) para cada día
del postoperatorio (eje x) hasta el cuarto día después de
la cirugía. (Tomado de Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ,
et al: Efficacy of postoperative epidural analgesia: a meta-
analysis, JAMA 290:2455-2463, 2003, con autorización.)

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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2983

epidurales continuas de opioides lipófilos (p. ej., fentanilo, la adrenalina. La clonidina desarrolla su efecto analgésico
sufentanilo) e hidrófilos (p. ej., morfina, hidromorfona). El principalmente a través de los receptores a2 del asta posterior
lugar de acción analgésica (espinal frente a sistémico) para medular sobre las aferencias primarias y las interneuronas,
las infusiones epidurales continuas de los opioides lipófilos así como en la vía noradrenérgica descendente, y la dosis
no está claro. Aunque algunos datos sugieren un beneficio epidural habitualmente usada varía entre 5 y 20 mg/h83,84.
de las infusiones epidurales (frente a las intravenosas) de La aplicación clínica de la clonidina está limitada por sus
opioides lipófilos82, la ventaja global de administrar infu­ efectos secundarios: hipotensión, bradicardia y sedación85.
siones continuas epidurales de opioides lipófilos solos se La hipotensión y la bradicardia son ambas dependientes de
revela marginal78. la dosis. La adrenalina puede mejorar la analgesia epidural,
El lugar de acción analgésica para las infusiones continuas aumentar el bloqueo sensitivo y, en general, se administra
hidrófilas es sobre todo espinal. Las infusiones continuas de a una concentración de 2 a 5 mg/ml86,87. La administración
un opioide hidrófilo pueden resultar especialmente útiles epidural de antagonistas NMDA, como la ketamina, en teoría
para proporcionar analgesia postoperatoria cuando el lugar puede ser útil para disminuir la sensibilización central y
de inserción del catéter no es congruente con el lugar de la potenciar el efecto analgésico de los opioides epidurales,
cirugía o cuando los efectos secundarios (p. ej., hipotensión, pero se requieren datos adicionales de seguridad y analgesia.
bloqueo motor) se atribuyen al anestésico local epidural. El
uso de una infusión continua en lugar de bolos intermitentes Localización de la inserción del catéter
de morfina epidural puede producir una analgesia superior La inserción del catéter epidural congruente con el der­
con menores efectos secundarios. Las infusiones continuas matoma de incisión (es decir, analgesia congruente caté­
epidurales de opioides hidrófilos pueden proporcionar una ter-incisión) (tabla 98-5) resulta en una analgesia epidural
analgesia superior cuando se comparan con la adminis­ postoperatoria óptima, pues infunde los analgésicos en los
tración tradicional a demanda de opioides sistémicos. dermatomas de incisión apropiados, lo que proporciona
una analgesia superior, minimiza los efectos secundarios
Combinaciones de anestésicos locales-opioides. El uso de un (p. ej., menor bloqueo motor de extremidades inferiores y
anestésico local y un opioide en una infusión epidural puede retención urinaria) y disminuye la morbilidad10,78. Cuando
tener ventajas sobre las infusiones que usan un anestésico se compara con la analgesia epidural congruente catéter-
local o un opioide solo. Comparada con un anestésico local o incisión, la analgesia epidural incongruente catéter-incisión
un opioide solo, una combinación de anestésico local-opioide (p. ej., colocación de catéter lumbar para procedimientos
proporciona una analgesia postoperatoria superior (inclui­ abdominales o torácicos) provoca un aumento del dolor
do un mejor alivio del dolor dinámico), limita la regresión con una retirada más precoz del catéter epidural debido a
del bloqueo sensitivo y, posiblemente, disminuye la dosis una analgesia ineficaz. Al ajustar la distribución de los anal­
de anestésico local administrado, aunque el efecto sobre gésicos a los dermatomas apropiados, la analgesia epidural
la incidencia es incierto78. La infusión epidural continua congruente catéter-incisión puede producir menores necesi­
de una combinación de anestésico local-opioide también dades de fármacos y menos efectos secundarios relacionados
proporciona una analgesia superior si se compara con la ACP con la medicación. Existe una mayor incidencia de bloqueo
intravenosa con opioides79. No está claro si el efecto analgé­
sico del anestésico local y el opioide en la analgesia epidural
es aditivo o sinérgico. La elección del anestésico local para la TABLA 98-5  LOCALIZACIÓN RECOMENDADA
infusión epidural continua varía. En general, la bupivacaína, DE LA INSERCIÓN DEL CATÉTER PARA
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS
la ropivacaína o la levobupivacaína son las elegidas debido al
bloqueo sensitivo clínico diferencial y preferente con mínima Ejemplos Colocación
alteración de la función motora. Las concentraciones utili­ Localización de intervenciones congruente
zadas para la analgesia epidural postoperatoria son menores de la incisión quirúrgicas del catéter epidural
que las usadas para la anestesia intraoperatoria. La elección Torácica Reducción pulmonar, T4-8
del opioide también varía, aunque muchos clínicos prefieren mastectomía
utilizar un opioide lipófilo (p. ej., fentanilo o sufentanilo) radical, toracotomía,
para permitir una rápida dosificación de la analgesia78. El timectomía
uso de un opioide hidrófilo (morfina o hidromorfona) como Abdominal alta Colecistectomía, T6-8
parte de un régimen analgésico epidural anestésico local- esofagectomía,
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opioide también puede proporcionar una analgesia post­ gastrectomía, resección


operatoria eficaz. Se desconoce la dosis óptima de anestésico hepática, intervención
local y opioide que proporciona las menores puntuaciones de de Whipple
dolor con los menores efectos secundarios relacionados con Abdominal Cistoprostatectomía, T7-10
la medicación, y se precisan más investigaciones con el fin media nefrectomía
de establecer las combinaciones óptimas para otros tipos de Abdominal Reparación de aneurismas T8-11
procedimientos quirúrgicos con distintos lugares de inserción baja aórticos abdominales,
colectomía,
de catéteres epidurales y para comparar la eficacia de estas
prostatectomía radical,
infusiones continuas óptimas con la analgesia epidural con­
histerectomía total
trolada por el paciente (AECP).
abdominal
Extremidad Derivación L1-4
Fármacos adyuvantes. Se puede añadir una gran variedad inferior femoropoplítea,
de adyuvantes a las infusiones epidurales para potenciar artroplastia total de
la analgesia mientras se minimizan los efectos secunda­ cadera o rodilla
rios, pero ninguno ha obtenido una aceptación amplia.
Dos de los coadyuvantes más estudiados son la clonidina y L, nivel lumbar; T, nivel torácico.

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2984 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

motor de extremidades inferiores con el uso de catéteres evaluarse pronto, y han de considerarse el hematoma espi­
epidurales lumbares, lo que también puede ocasionar un nal, el absceso espinal y la migración intratecal del catéter
cese más precoz de lo previsto de la analgesia epidural88. El como parte del diagnóstico diferencial78.
uso de epidurales torácicos altos para la cirugía torácica o
abdominal no inhibe la actividad nerviosa simpática en las Náuseas y vómitos. Las náuseas y vómitos asociados con
extremidades inferiores, y puede dar lugar a una incidencia la administración neuroaxial de opioides en dosis única se
relativamente baja de retención urinaria que llegue a redu­ producen hasta en el 50% de los pacientes, y la incidencia
cir las necesidades de cateterismo rutinario de la vejiga 83. acumulada en los que reciben perfusiones continuas de
La colocación de catéteres epidurales torácicos parece ser opioides puede llegar al 80%. Los datos globales (opioides
relativamente segura, y no está documentada una mayor neuroaxiales con o sin anestésicos locales) indican que la
incidencia de complicaciones neurológicas con la coloca­ incidencia de vómitos postoperatorios es similar con analge­
ción de un catéter epidural torácico (frente al lumbar). Los sia epidural y opioides sistémicos, pero las mujeres mostrarán
beneficios de la analgesia epidural con respecto a la dis­ una incidencia mayor independientemente de la modalidad
minución de la morbilidad en pacientes sometidos a cirugía analgésica91. La incidencia de náuseas y vómitos relaciona­
abdominal y torácica solo se observan con la colocación de dos con opioides neuroaxiales podría ser dependiente de la
catéteres epidurales torácicos (congruentes) y no lumbares dosis, aunque un metaanálisis reciente indicó que una dosis
(incongruentes)84. mayor (≥ 0,3 mg) de morfina intratecal no aumentaba el
riesgo de náuseas o vómitos postoperatorios comparado con
Efectos secundarios de los fármacos una dosis más baja (< 0,3 mg) de este fármaco92. Las náuseas
analgésicos neuroaxiales y los vómitos por los opioides neuroaxiales pueden relacio­
Pueden aparecer muchos efectos secundarios relacionados narse con la migración cefálica de los opioides dentro del
con la medicación (opioides y anestésicos locales) debido LCR al área postrema en el bulbo. El uso de fentanilo, solo o
al uso de analgesia epidural postoperatoria, pero antes de en combinación con un anestésico local en una infusión epi­
atribuir automáticamente la causa al régimen de analgesia dural, se asocia a una menor incidencia de náuseas y vómitos
epidural, hay que considerar otras causas, como un volumen si se compara con infusiones de morfina. Se ha utilizado de
intravascular bajo, hemorragia, un gasto cardíaco bajo que forma satisfactoria una diversidad de fármacos para tratar las
produzca hipotensión y un accidente cerebrovascular, edema náuseas y los vómitos inducidos por opioides neuroaxiales,
pulmonar y sepsis en progresión que dé lugar a una depresión entre ellos la naloxona, el droperidol, la metoclopramida, la
respiratoria. Órdenes establecidas y protocolos de enfermería dexametasona y la escopolamina transdérmica93,94.
para regímenes analgésicos, monitorización neurológica, tra­
tamiento de los efectos secundarios y notificación al médico Prurito. El prurito es uno de los efectos secundarios más
acerca de parámetros críticos deberían constituir el estándar comunes de la administración epidural o intratecal de
para todos los pacientes que reciban analgesia postoperatoria opioides, con una incidencia de aproximadamente el 60%,
neuroaxial y de otros tipos (v. cuadro 98-1). frente a aproximadamente el 15-18% para la administración
epidural de anestésicos locales o de opioides sistémicos95.
Hipotensión. Los anestésicos locales utilizados en un régi­ Una revisión sistemática de estudios sobre analgesia post­
men analgésico epidural pueden bloquear fibras simpáticas operatoria encontró una incidencia media (IC al 95%) de
y contribuir a la hipotensión postoperatoria. Aunque la inci­ prurito con analgesia epidural del 16,1% (12,8-20%), compa­
dencia de hipotensión postoperatoria con analgesia epidural rado con el 13,8% (10,7-17,5%) para la ACP intravenosa con
postoperatoria puede llegar a ser del 7%, la media puede estar opioides91. Aunque la causa del prurito inducido por opioi­
más cerca del 0,7-3%78,89. Una revisión sistemática de los des neuroaxiales es incierta, la liberación periférica de his­
estudios sobre analgesia postoperatoria encontró una inci­ tamina no es la causa, sino que puede estar relacionada con
dencia media (intervalo de confianza [IC] al 95%) de hipo­ la activación central de un «centro de picor» en el bulbo o la
tensión en la analgesia epidural de 5,6% (3-10,2%)32. Entre activación de receptores opioides en el núcleo trigeminal o
las estrategias para tratar la hipotensión no crítica debida a en las raíces nerviosas con la migración cefálica del opioide.
la analgesia epidural se encuentran: disminuir la dosis total No queda claro si la incidencia de prurito relacionado con
del anestésico local administrado (reduciendo el ritmo o la los opioides neuroaxiales depende de la dosis, dado que una
concentración), infundir un opioide epidural porque es poco revisión cuantitativa sistemática95 no sugirió evidencia de
probable que la administración de opioides neuroaxiales relación, mientras que otros estudios clínicos y experimenta­
contribuya a la hipotensión postoperatoria y tratar la causa les indicaron una correlación significativa96. Se han evaluado
subyacente del descenso en la presión arterial78. muchos fármacos para la prevención y el tratamiento del
prurito secundario a opioides, que puede ser difícil de tratar
Bloqueo motor. El uso de anestésicos locales para la analgesia y bastante molesto en algunos pacientes. La administración
epidural postoperatoria también puede contribuir al bloqueo intravenosa de naloxona, naltrexona, nalbufina y droperidol
motor de las extremidades inferiores en aproximadamente el parece ser eficaz para controlar farmacológicamente el pruri­
2-3% de los pacientes78,89, y esto puede conducir al desarro­ to secundario a opioides95. Un metaanálisis ha demostrado
llo de úlceras por presión en los talones90. Un metaanálisis que los antagonistas serotoninérgicos también podrían ser
observó una incidencia media de bloqueo motor del 3,2% una opción eficaz en la prevención del prurito provocado
con la AECP79. Una concentración menor de anestésicos por opioides neuroaxiales94. El uso de morfina epidural se
locales y la colocación congruente de los catéteres epidurales asocia con reactivación posparto del herpes simple labial.
con respecto a la incisión para las intervenciones abdomi­
nales y torácicas puede disminuir la incidencia de bloqueo Depresión respiratoria. Los opioides neuroaxiales utilizados
motor. Aunque este se resuelve en la mayoría de los casos a dosis apropiadas no están asociados a una incidencia de
después de parar la infusión epidural en aproximadamente depresión respiratoria mayor a la observada con la adminis­
2 h, un bloqueo motor persistente o en aumento debería tración sistémica de opioides. La incidencia de depresión

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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2985

respiratoria relacionada con la administración neuroaxial de de un sistema controlado por el paciente (AECP) se ha vuelto
opioides es dependiente de la dosis y suele ser del 0,1-0,9%. más habitual. Como la ACP intravenosa, la AECP permite
La incidencia de depresión respiratoria después de la admi­ una individualización de las necesidades analgésicas post­
nistración de opioides neuroaxiales no es más frecuente que operatorias, y puede tener algunas ventajas sobre la IEC,
la que se registra después de la administración de opiáceos como un uso menor de fármacos y una mayor satisfacción
por vía sistémica. La incidencia de depresión respiratoria, del paciente. La AECP también puede proporcionar una
definida por frecuencia respiratoria baja, debería ser inferior analgesia superior a la obtenida con la ACP intravenosa79.
al 1%32. La incidencia exacta de depresión respiratoria en la La AECP es una técnica relativamente segura y eficaz para
práctica clínica real podría ser difícil de determinar porque la analgesia postoperatoria en las plantas quirúrgicas nor­
se han usado muchos criterios (p. ej., frecuencia respiratoria, males. Datos observacionales de dos series de más de 1.000
saturación de oxígeno, presión parcial de dióxido de carbono pacientes cada una revelan que más del 90% de los enfermos
y necesidad de administrar estimulantes respiratorios/fár­ con AECP recibían una adecuada analgesia, con una media
macos antídoto) para definir la depresión respiratoria32. Se de valoración del dolor de 1 (de un posible 10) en reposo
considera que los opioides lipófilos neuroaxiales producen y de 4 con actividad89,101. La incidencia de efectos secunda­
menos depresión respiratoria tardía que los opioides hidró­ rios es de 1,8-16,7% de prurito, 3,8-14,8% de náuseas, 13,2%
filos, aunque la administración de opioides lipófilos puede de sedación, 4,3-6,8% de hipotensión, 0,1-2% de bloqueo
asociarse a una depresión respiratoria precoz significativa. La motor y 0,2-0,3% de depresión respiratoria89,101. Estas tasas
depresión respiratoria tardía se asocia sobre todo a opioides son favorables y comparables a las publicadas con la IEC.
hidrófilos, pues la distribución cefálica del opioide sucede La solución óptima analgésica AECP y los parámetros
por lo general en las 12 h siguientes a la inyección de morfi­ de administración no están claros. El uso de una infusión
na. Entre los factores de riesgo para la depresión respiratoria continua o basal, además de los bolos a demanda, es más
con opioides neuroaxiales se encuentran: dosis en aumento, frecuente con la AECP que con la ACP intravenosa, y pue­
edades avanzadas, uso concomitante de opioides sistémicos de proporcionar una analgesia superior al uso de dosis de
o sedantes y, posiblemente, cirugía prolongada o extensa, demanda solo102. En general, la mayoría de los especialistas
presencia de comorbilidades (p. ej., apnea obstructiva del de dolor agudo tienden hacia una variedad de combinacio­
sueño). Valoraciones clínicas como la frecuencia respiratoria nes de anestésicos locales-opioides de baja concentración
pueden no predecir de forma fiable la situación de ventila­ (tabla 98-6) en un intento de mejorar la analgesia a la vez que
ción del enfermo o una depresión respiratoria inminente. El se minimizan efectos secundarios como el bloqueo motor
tratamiento con naloxona (y el control de la vía respiratoria
si es necesario) resulta eficaz en incrementos de 0,1 a 0,4 mg;
sin embargo, la duración clínica de la acción es relativamente TABLA 98-6  REGÍMENES DE ANALGESIA
corta si se compara con el efecto de depresión respiratoria de EPIDURAL CONTROLADA POR EL PACIENTE
los opioides neuroaxiales, y puede ser necesaria una infusión Ritmo Dosis de Intervalo
continua de naloxona (0,5-5 mg/kg/h)97. Aunque la morfina continuo demanda de cierre
epidural de liberación prolongada en dosis única (frente a Solución analgésica* (ml/h) (ml) (min)
ACP intravenosa con opioides) podría ser eficaz en el alivio
Regímenes generales
del dolor postoperatorio durante 48 h como máximo, es
Bupivacaína al 0,05% 4 2 10-20
posible que la depresión respiratoria sea más probable98. Se
+ 4 mg/ml de fentanilo
han publicado guías de práctica clínica para la prevención,
Bupivacaína al 0,0625% 4-8 3-5 10-20
detección y tratamiento de la depresión respiratoria asociada + 5 mg/ml de fentanilo†
a la administración neuroaxial de opioides99. Bupivacaína al 0,1% 6 2 10-20
+ 5 mg/ml de fentanilo
R etención urinaria . La retención urinaria asociada a la
Ropivacaína al 0,2% 5 2 20
administración neuroaxial de opioides es el resultado de + 5 mg/ml de fentanilo
una interacción con los receptores opioides en la médula
Cirugía torácica
espinal que disminuye la fuerza de contracción del músculo Bupivacaína al 0,0625- 3-4 2-3 10-20
detrusor. La incidencia de retención urinaria parece ser más 0,125% + 5 mg/ml
alta con los opioides administrados por vía neuroaxial que de fentanilo†
los administrados de forma sistémica. La retención urinaria Cirugía abdominal
no depende de la dosis de opioide y puede tratarse con nalo­
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Bupivacaína al 4-8 3-5 10-20


xona en dosis bajas, aunque con el riesgo de revertir el efecto 0,0625% + 5 mg/ml
analgésico. La retención urinaria se produjo en el 23% de los de fentanilo†
pacientes, con la frecuencia máxima en los que recibieron Bupivacaína al 3-5 2-3 10-20
analgesia epidural91. Otra revisión bibliográfica descubrió 0,125% + 0,5 mg/ml
una incidencia global de retención urinaria del 9%100. Sin de sufentanilo
embargo, la incidencia exacta de retención urinaria observa­ Ropivacaína al 0,1-0,2% 3-5 2-5 10-20
da clínicamente puede ser difícil de determinar, ya que los + 2 mg/ml de fentanilo
pacientes a quienes se practican intervenciones quirúrgicas Cirugía de extremidad inferior
mayores a menudo son cateterizados de forma rutinaria. Bupivacaína al 0,0625- 4-8 3-5 10-20
0,125% + 5 mg/ml
Analgesia epidural controlada de fentanilo†
por el paciente
*Los regímenes enumerados son ejemplos de combinaciones de
La analgesia epidural se ha administrado tradicionalmente a anestésicos locales y opioides lipófilos recogidos en la literatura médica.
un ritmo fijo o como una infusión epidural continua (IEC); †Regímenes analgésicos epidurales controlados por el paciente

sin embargo, la administración de analgesia epidural a través habitualmente utilizados en el Johns Hopkins Hospital.

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2986 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

y la depresión respiratoria. Como para la IEC, añadir un infarto de miocardio postoperatorio corrobora los datos
opioide al anestésico local puede proporcionar una analgesia experimentales sobre los beneficios fisiológicos de la analge­
superior a la de cualquier fármaco solo. Por lo general se elige sia epidural torácica, como la reducción en la gravedad de la
un opioide lipófilo, ya que el rápido efecto analgésico y la isquemia miocárdica o el tamaño del infarto, la atenuación
duración de acción más corta pueden resultar más adecuados de la vasoconstricción coronaria mediada por el simpático y
para el uso con AECP89. El uso de concentraciones más bajas la mejora del flujo coronario a zonas en riesgo de isquemia74.
de un anestésico local (p. ej., bupivacaína, ropivacaína) El uso de analgesia epidural torácica en pacientes sometidos
podría lograr una analgesia excelente sin bloqueo motor a cirugía cardíaca redujo el riesgo de arritmias supraven­
importante103. triculares y complicaciones respiratorias postoperatorias112.
Aunque la analgesia epidural postoperatoria reduce la
Beneficios de la analgesia epidural morbilidad postoperatoria gastrointestinal, pulmonar y,
El uso de anestesia y analgesia epidural perioperatorias, posiblemente, cardíaca, los beneficios de la analgesia epidu­
sobre todo con soluciones analgésicas basadas en anestésicos ral postoperatoria no están tan claros en otras áreas como
locales, puede atenuar la respuesta fisiopatológica a la cirugía la coagulación postoperatoria, la disfunción cognitiva113
y asociarse a una reducción de la morbilidad y la mortalidad y la función inmunitaria. A pesar de que el uso de anestesia
en comparación con la analgesia con fármacos sistémicos regional intraoperatoria reduce la incidencia de episodios
(opioides)10,11. Un metaanálisis de datos aleatorizados (141 relacionados con la hipercoagulabilidad (p. ej., trombosis
ensayos que reclutaron a 9.559 personas) demostraba que el venosa profunda, embolia pulmonar, fallo del injerto vas­
uso perioperatorio de anestesia y analgesia neuroaxial (frente cular)104, la analgesia epidural postoperatoria no disminuye
a la anestesia general y los opioides sistémicos) disminuía de forma concluyente la incidencia de episodios relaciona­
la mortalidad global (sobre todo en pacientes ortopédicos) dos con la hipercoagulabilidad.
en aproximadamente un 30%104. El uso de analgesia epi­ Los beneficios de la analgesia epidural postoperatoria
dural puede reducir la incidencia de complicaciones post­ se optimizan cuando el catéter epidural se inserta en una
operatorias gastrointestinales, pulmonares y, posiblemente, localización que corresponde a los dermatomas cubiertos
cardíacas10,74. por la incisión quirúrgica (es decir, analgesia congruente
Al inhibir la activación simpática, disminuir la dosis total catéter-incisión), lo que resulta en una menor dosis de fár­
de opioides y atenuar un reflejo espinal de inhibición del maco administrado y disminución de la incidencia de
tubo digestivo, la analgesia epidural torácica postoperatoria efectos secundarios inducidos por fármacos, como prurito,
puede facilitar la vuelta de la motilidad gastrointestinal náuseas, vómitos, retención urinaria, bloqueo motor e
sin contribuir a una dehiscencia de la anastomosis intes­ hipotensión89. Comparada con la analgesia epidural con
tinal74,105. Ensayos clínicos aleatorizados demuestran que incongruencia catéter-incisión, la analgesia congruente
el uso de analgesia epidural torácica postoperatoria con catéter-incisión proporciona una vuelta más precoz de la
una solución analgésica basada en un anestésico local per­ función gastrointestinal, una menor incidencia de infarto
mite una vuelta más precoz de la función gastrointestinal miocárdico84 y una analgesia superior74. La capacidad de
y un cumplimiento más rápido de los criterios de alta106. la analgesia epidural postoperatoria para atenuar la fisio­
Comparados con aquellos que reciben opioides epidurales patología postoperatoria y mejorar los resultados también
para la analgesia postoperatoria, los pacientes a quienes se depende del tipo de fármaco utilizado (opioides frente a
administran anestésicos locales epidurales tienen un retorno anestésicos locales). La atenuación máxima de la fisiopato­
más precoz de la motilidad gastrointestinal tras la cirugía logía perioperatoria se produce con el uso de una solución
abdominal106. analgésica epidural basada en anestésico local. El uso de
El uso perioperatorio de analgesia epidural con un régi­ una solución analgésica basada en anestésico local (fren­
men basado en anestésico local en pacientes en los que se te a la basada en opioide) se asocia a una recuperación
realiza cirugía abdominal y torácica disminuye las com­ más precoz de la motilidad gastrointestinal tras la cirugía
plicaciones pulmonares postoperatorias107,108, presumible­ abdominal106 y a una aparición menos frecuente de com­
mente porque preserva la función pulmonar postoperato­ plicaciones pulmonares109. La analgesia epidural no es una
ria al proporcionar una analgesia superior y atenuar una entidad genérica, ya que diferentes localizaciones del catéter
inhibición refleja espinal de la función diafragmática74. Un y regímenes analgésicos pueden afectar de forma diferencial
metaanálisis de 48 ensayos clínicos aleatorizados109 y otro a la morbilidad perioperatoria.
gran ensayo clínico aleatorizado110 demostraron que el uso No está claro si la analgesia epidural perioperatoria pue­
de analgesia epidural torácica con un régimen basado en de mejorar los resultados subjetivos del paciente114. El uso
anestésico local disminuía la incidencia de infecciones y de analgesia epidural postoperatoria se relaciona con una
complicaciones pulmonares. Sin embargo, los pacientes mejora de la analgesia postoperatoria y otros resultados no
que recibían opioides epidurales postoperatorios, bloqueos tradicionales como la satisfacción del paciente31 y la CVRS16.
intercostales, infiltración de la herida o analgesia intrapleural En comparación con los opioides sistémicos, los anestésicos
no tenían una reducción significativa de la incidencia de locales epidurales proporcionan una analgesia superior79,80.
complicaciones pulmonares109. Un metaanálisis posterior Aunque el concepto de satisfacción es complejo y difícil
confirmó los beneficios de la analgesia epidural torácica para de medir de forma precisa, los beneficios analgésicos de la
reducir las complicaciones pulmonares perioperatorias111. analgesia epidural postoperatoria pueden contribuir a una
El uso de analgesia epidural postoperatoria torácica, pero mayor satisfacción del paciente31 y a mejorar la CVRS16.
no lumbar, puede minimizar la incidencia de infarto de Es posible que exista una relación entre el uso periope­
miocardio postoperatorio84, posiblemente al atenuar la res­ ratorio de anestesia/analgesia regional y un descenso en las
puesta al estrés y la hipercoagulabilidad, mejorar la analgesia recidivas del cáncer115. Hay varias razones hipotéticas por
postoperatoria y proporcionar una redistribución favorable las que el uso perioperatorio de anestesia y analgesia regional
del flujo sanguíneo coronario74. El hallazgo de que solo sería útil en pacientes sometidos a cirugía del cáncer, como
la analgesia epidural torácica disminuye la incidencia de atenuación de la inmunodepresión perioperatoria y menor

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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2987

uso de anestésicos inhalados/opioides. La simpatectomía epidural; se han llevado a cabo estudios observacionales
regional inducida por el anestésico debería incrementar el en los que se realizaron técnicas (p. ej., retirada del catéter
flujo sanguíneo de las extremidades, con la consiguiente epidural) fuera de los límites presentados en las directrices
mejora de la oxigenación tisular y un efecto anestésico local de la ASRA120. La página web de la ASRA (www.asra.com)
potencialmente favorable sobre la destrucción de células contiene una versión actualizada de sus directrices sobre
tumorales116. Sin embargo, muchos son los factores que anestesia neuroaxial y anticoagulación119, y algunos de sus
influyen potencialmente en la recidiva del cáncer y el impac­ planteamientos se ocupan de los nuevos anticoagulantes. Las
to de las técnicas analgésicas regionales perioperatorias sobre sociedades de anestesiología fuera de Norteamérica también
resultados a largo plazo como recidivas del cáncer es incierto han publicado sus propias directrices respecto a la anestesia
por ahora. El uso de anestesia/analgesia neuroaxial en las regional y distintos anticoagulantes121. Por último, es posible
prótesis totales de cadera o rodilla tal vez reduzca el riesgo que el riesgo de hematoma epidural sea diferente en las
de infecciones del sitio quirúrgico, comparado con la anes­ pacientes obstétricas que en los quirúrgicos122,123.
tesia general117. Las infecciones asociadas a la analgesia epidural post­
operatoria pueden originarse en fuentes exógenas o endóge­
Riesgos de la analgesia epidural nas78. Las infecciones graves (p. ej., meningitis, absceso espi­
Los beneficios de la anestesia-analgesia epidural postopera­ nal) asociadas a la analgesia epidural son raras (< 1 por cada
toria se han de valorar frente a los riesgos de esta técnica. 10.000)124, aunque se ha observado una incidencia mayor
Algunas complicaciones se asocian a la colocación de un (aproximadamente 1 por cada 1.000-2.000)124. Un examen
catéter epidural con diferentes riesgos relacionados con la más profundo de los estudios que publican una incidencia
introducción de catéteres epidurales (es decir, hematomas y mayor de abscesos epidurales revela que los pacientes tenían
abscesos epidurales) que deberían discutirse en el contexto de una duración de la analgesia epidural relativamente más lar­
la analgesia epidural postoperatoria. Una revisión de las ga o la presencia de inmunodepresión o complicaciones por
complicaciones neurológicas tras anestesia regional mostró enfermedades coexistentes (p. ej., tumor, traumatismo)78. El
que la tasa de complicaciones neurológicas tras el bloqueo uso de la analgesia epidural en la población quirúrgica gene­
neuroaxial central es menor del 4 por 10.000 (0,04%); la ral con una duración típica de cateterismo postoperatorio
incidencia de neuropatía tras un bloqueo nervioso periférico (alrededor de 2 a 4 días) en general no se relaciona con la
es menor del 3 por 100 (3%)118. Sin embargo, en la práctica formación de abscesos epidurales89. Incluso a pesar de que
anestésica actual es rara una lesión neurológica permanente las complicaciones infecciosas graves son raras en infusiones
después de un bloqueo neuroaxial central o de un bloqueo epidurales a corto plazo (< 4 días), puede existir una inciden­
nervioso periférico118. Los elementos de monitorización de cia relativamente mayor de inflamación superficial o celu­
rutina para pacientes que reciben analgesia neuroaxial se litis (4-14%) e incluso una mayor tasa de colonización del
proporcionan en el cuadro 98-1. catéter (20-35%), con una proporción de cultivos positivos
El uso concurrente de anticoagulantes y de anestesia y que aumenta con la duración del cateterismo; no obstante,
analgesia neuroaxial ha sido siempre un tema relativamente la tasa de colonización del catéter puede no ser un buen
controvertido, aunque esta cuestión se ha puesto de relieve factor predictivo de infección del espacio epidural125. Se ha
durante la década pasada, con el aumento en la incidencia publicado una recomendación de práctica de la American
de hematomas espinales después de la introducción de las Society of Anesthesiologists sobre prevención, diagnóstico
heparinas de bajo peso molecular en Norteamérica en 1993. y tratamiento de las complicaciones infecciosas asociadas a
Los distintos tipos y clases de anticoagulantes tienen técnicas neuroaxiales126.
diferentes propiedades farmacocinéticas que afectan en el Aunque la analgesia epidural puede proporcionar una
momento de la inserción de la aguja o el catéter neuroaxial analgesia postoperatoria superior, la migración del catéter
y en la retirada del catéter. A pesar de los estudios observa­ epidural fuera del espacio epidural y dentro de los espacios
cionales y retrospectivos que investigan la incidencia de intratecal, intravascular o subcutáneo disminuye la eficacia
hematomas espinales en el contexto de diversos anticoa­ de esta técnica. La tasa de fallo (p. ej., dejar de usar el catéter
gulantes y técnicas neuroaxiales, no existe una conclusión antes de lo previsto por cualquier razón, colocación de
definitiva respecto a la absoluta seguridad de la anestesia un catéter no funcionante) varía aproximadamente entre
neuroaxial y la anticoagulación. La American Society of el 6 y el 25%, con muchos centros que publican una tasa
Regional Anesthesia and Pain Medicine (ASRA) enumera una del 10-20%, aunque la incidencia real de la salida prema­
serie de directrices que se basan en la literatura disponible tura del catéter epidural puede ser menor (media, 5,7%;
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para la administración (inserción y retirada) de las técnicas IC al 95%, 4-7,4%)73,89. Por fortuna, la tasa de migración
neuroaxiales en presencia de diversos anticoagulantes, como intratecal e intravascular de un catéter epidural es mucho
los anticoagulantes orales (warfarina), fármacos antiplaque­ menor que la tasa de fallo. A pesar de la menor frecuencia
tarios, trombolíticos-fibrinolíticos, heparina estándar no de aparición de migración intravascular e intratecal de los
fraccionada y heparina de bajo peso molecular119. Las direc­ catéteres epidurales postoperatorios, el uso de una dosis
trices de la ASRA recomiendan que el momento de la inser­ de prueba que contenga adrenalina, la administración de
ción de la aguja o el catéter neuroaxial o la retirada refleje las anestésicos locales en dosis fraccionadas y la aspiración del
propiedades farmacocinéticas del anticoagulante específico. catéter antes de la administración de bolos de anestésicos
La monitorización neurológica frecuente es esencial. El uso locales pueden prevenir las complicaciones (p. ej., espinal
concurrente de múltiples anticoagulantes puede aumentar alta o total, convulsiones, neurotoxicidad)78. La cuestión de
el riesgo de hemorragia y el régimen analgésico debe ajus­ si un síndrome compartimental de la extremidad inferior
tarse para facilitar la monitorización, que puede continuarse puede enmascararse mediante el uso de un régimen anal­
en algunos casos durante las 24 h siguientes a la retirada gésico epidural basado en anestésico local no está resuelta,
del catéter epidural. Aunque las directrices de la ASRA se ya que el uso de analgesia sistémica con opioides también
crearon con la última bibliografía existente, están limitadas se ha relacionado con un retraso diagnóstico del síndrome
por la incidencia relativamente infrecuente de hematoma compartimental127.

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2988 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

Analgesia regional periférica paravertebral torácico se encuentran el nervio somático, el


El uso de técnicas analgésicas regionales periféricas como nervio simpático y el bloqueo epidural135. El bloqueo para­
vertebral torácico puede administrarse como una inyección
una inyección única o una infusión continua puede propor­
única o por infusión continua a través de un catéter, puede
cionar una analgesia superior si se compara con opioides sis­
proporcionar una analgesia igual o superior comparado con
témicos128, y puede incluso dar lugar a una mejoría de varios
resultados129. Puede utilizarse una diversidad de técnicas la analgesia epidural torácica y es una alternativa útil a la
de infiltración de heridas y técnicas regionales periféricas analgesia epidural torácica136,137. Los bloqueos paraverte­
brales podrían resultar especialmente útiles para propor­
(bloqueos de plexo braquial, plexo lumbar, nervioso femoral,
ciático-poplíteo y de cuero cabelludo) para mejorar la analge­ cionar analgesia postoperatoria tras cirugía de mamas138. Si
se compara con la analgesia epidural torácica, la analgesia
sia postoperatoria. Las técnicas regionales periféricas pueden
tener varias ventajas sobre los opioides sistémicos (p. ej., de paravertebral ha demostrado que logra una analgesia equi­
valente, pero con mejor perfil de efectos secundarios (p. ej.,
analgesia superior y disminución de los efectos secundarios
incidencia menor de hipotensión) y también un riesgo más
relacionados con opioides) y sobre las técnicas neuroaxiales
(p. ej., reducción del riesgo de hematoma espinal)130. bajo de complicaciones pulmonares postoperatorias137,139.
Las perfusiones continuas de anestésicos locales a través de
La inyección en una vez de un bolo de anestésico local en
un catéter paravertebral son preferibles a los bolos intermi­
las técnicas regionales periféricas puede utilizarse principal­
tentes, porque las primeras se asocian con índices de dolor
mente para la anestesia intraoperatoria o como adyuvante
más bajos140.
para la analgesia postoperatoria. Si se comparan con place­
El bloqueo nervioso del PTA es una estrategia para blo­
bo, los bloqueos nerviosos periféricos con anestésico local
quear las aferencias nerviosas de la pared abdominal con
proporcionan una analgesia superior y están asociados a un
el fin de proporcionar analgesia postoperatoria. Realizados
menor uso de opioides, disminución de los efectos secun­
habitualmente con guía ecográfica, los bloqueos del PTA se
darios relacionados con opioides y mayor satisfacción del
han descrito sobre todo en pacientes adultos (y algunos en
paciente130. La duración de la analgesia postoperatoria que
resulta del anestésico local en el bloqueo nervioso periférico niños) y se han utilizado en distintos tipos de cirugía141,142.
varía, pero puede durar hasta 24 h después de la inyección. Al menos dos revisiones sistemáticas indican que los blo­
Una revisión sistemática anterior indicó que los anestésicos queos del PTA podrían reducir las necesidades de morfina, la
locales también pueden proporcionar una analgesia eficaz incidencia de náuseas y vómitos postoperatorios, y posible­
mediante infiltración de la herida en el postoperatorio de mente la intensidad del dolor tras cirugía abdominal143,144.
Aunque parece contribuir a una analgesia superior en el
diversos procedimientos quirúrgicos131. Un metaanálisis
postoperatorio precoz (en las 24 h siguientes a la cirugía), es
más reciente indicó que los anestésicos locales adminis­
necesario seguir investigando en qué intervenciones quirúr­
trados a través de catéteres en la herida quizás no reduzcan
gicas está indicado, qué pauta de analgésicos se debe selec­
la intensidad del dolor después de la cirugía132.
Las infusiones continuas de anestésicos locales pueden cionar, qué técnicas y en qué momento se debe realizar para
administrarse a través de catéteres nerviosos periféricos. Los conseguir una analgesia óptima con el bloqueo del PTA141.
La eficacia analgésica y el mecanismo de acción de la
catéteres de nervios periféricos pueden insertarse con distin­
analgesia interpleural ya no generan controversia, (bloqueo
tos métodos, como estimulación del nervio, guía ecográfica
sensitivo o simpático, o ambos). La analgesia interpleural es
y provocación de parestesias133. Los estudios controlados y
aleatorizados apuntan a que el uso de analgesia regional peri­ inferior a la analgesia epidural o paravertebral para el control
férica podría facilitar la rehabilitación postoperatoria, puesto del dolor postoperatorio, la preservación de la función pul­
de manifiesto por una recuperación más rápida del recorrido monar después de una toracotomía y la disminución de las
articular pasivo, reducción del tiempo necesario para que sea complicaciones pulmonares postoperatorias109. Una revisión
sistemática reciente demostró que la analgesia intrapleural
posible el alta, y alta real más precoz del hospital o centro
no era adecuada para el tratamiento del dolor postopera­
de rehabilitación133,134. Los bloqueos continuos de nervios
periféricos pueden realizarse en pacientes ambulatorios (en torio139. Los bloqueos intercostales pueden proporcionar
analgesia postoperatoria a corto plazo y repetirse de forma
domicilio), típicamente mediante una bomba ambulatoria
postoperatoria; sin embargo, la incidencia de neumotórax
portátil133. Comparado con los opioides sistémicos, el uso de
infusiones continuas o analgesia periférica controlada por el aumenta con cada nervio intercostal bloqueado (1,4% por
paciente se traduce en una analgesia superior, disminución nervio, con una incidencia global del 8,7% por paciente)145.
Al igual que la analgesia interpleural, los bloqueos intercos­
de los efectos secundarios relacionados con opioides y mayor
tales no reducen la incidencia de complicaciones pulmona­
satisfacción del paciente128,130. Los parámetros óptimos (es
decir, concentración de anestésicos locales, opioides, adyu­ res de forma postoperatoria si se comparan con la analgesia
vantes, y continua frente a ACP frente a bolos intermitentes) epidural109.
para la analgesia periférica aún no han sido determinados. Analgesia intraarticular
La administración periférica de opioides (p. ej., inyección
Analgesia torácica o no epidural intraarticular tras cirugía de rodilla) puede proporcionar, en
Diversas técnicas analgésicas regionales no epidurales pue­ teoría, analgesia hasta 24 h después de la cirugía146 y dismi­
den utilizarse para el control del dolor torácico postope­ nuir la incidencia de dolor crónico147, ya que se encuentran
ratorio, como los bloqueos paravertebrales e intercostales, receptores opioides periféricos en las terminaciones perifé­
bloqueos del plano transverso abdominal (PTA), la analgesia ricas de los nervios aferentes primarios, y están regulados
interpleural (intrapleural) y la crioanalgesia. La técnica más al alza durante la inflamación de los tejidos periféricos148.
prometedora parece ser el bloqueo paravertebral torácico, Los resultados de varios ensayos clínicos aleatorizados que
que se ha usado para cirugía torácica, de mama y abdominal investigan este asunto se han publicado resumidos146. El uso
superior, y para el tratamiento del dolor por fracturas cos­ de mayores dosis de morfina intraarticular (5 frente a 1 mg)
tales135. Entre los posibles sitios de analgesia para el bloqueo da lugar a una analgesia superior; sin embargo, puede no

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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2989

haber ventajas en el grado de analgesia proporcionado entre psicológico, la respuesta al placebo podría ejercer parte de
los opioides intraarticulares y sistémicos146. Una revisión sis­ sus efectos mediante la activación de opioides endógenos y
temática cualitativa posterior no encontró indicios de efectos sería útil para reducir la intensidad del dolor160.
analgésicos de la morfina intraarticular en la artroscopia de
rodilla149. No es posible descartar un efecto sistémico de la
morfina inyectada dentro de la articulación. Otra revisión
sistemática apuntó a que la administración intraarticular ANALGESIA POSTOPERATORIA
de AINE podría lograr una analgesia periférica clínicamente EN POBLACIONES ESPECIALES
relevante150. La inyección intraarticular de anestésicos loca­
les quizás proporcione analgesia postoperatoria de duración La discusión anterior ha proporcionado un acercamiento
limitada, pero no está claro el beneficio clínico de esta téc­ general a los principios y la práctica del tratamiento del
nica151. Los clínicos deben conocer que hay casos descritos dolor postoperatorio agudo, pero este abordaje puede no
de condrólisis glenohumeral asociados a la perfusión post­ ser aplicable a algunas poblaciones que tengan aspectos
artroscopia de anestésico local152. especiales anatómicos, fisiológicos, farmacológicos, afectivos
y cognitivos. El control del dolor agudo debería ajustarse a
las necesidades específicas de una población concreta. Aun­
OTRAS TÉCNICAS que cada población merecería un capítulo aparte en deter­
Otras técnicas no farmacológicas, como la neuroestimula­ minados libros de texto, en este capítulo se describen los
ción eléctrica transcutánea (TENS, del inglés transcutaneous principios y temas generales asociados con cada población
electrical nerve stimulation), la acupuntura, el ejercicio/acti­ y se proporcionan referencias a otras fuentes más extensas.
vidad y los tratamientos psicológicos, pueden utilizarse en
un intento de aliviar el dolor postoperatorio. El mecanismo PACIENTES CON TOLERANCIA A OPIOIDES:
a través del cual la TENS produce analgesia no está claro, CASOS CON DOLOR PREEXISTENTE
aunque puede estar relacionado con la modulación de los
impulsos nociceptivos en la médula espinal, la liberación Los pacientes con tolerancia a opioides pueden dividirse
de encefalinas endógenas o una combinación de estos y en tres grupos: 1) aquellos que tienen dolor crónico para el
otros mecanismos. Aunque la eficacia analgésica de tales que reciben un tratamiento analgésico basado en opioides;
técnicas resulta controvertida, la TENS y la acupuntura 2) los que consumen opioides de forma recreativa debido a
pueden proporcionar analgesia postoperatoria, reducir un trastorno por uso de sustancias, y 3) aquellos que toman
las necesidades postoperatorias de opioides, disminuir los opioides por una combinación de los dos primeros motivos.
efectos secundarios relacionados con los opioides y atenuar Independientemente de la razón por la que el individuo esté
la activación del sistema simpático-suprarrenal. En general, consumiendo opioides, el tratamiento de su dolor periope­
todos estos tratamientos para el dolor postoperatorio son ratorio es considerablemente más complejo que el de los
relativamente seguros, no invasivos y evitan los efectos pacientes sin opioides.
sistémicos secundarios observados con otras opciones de Aunque no existe un umbral específico ni marco temporal
tratamiento analgésico153. Es posible que la TENS sea útil de cuándo un paciente se hace tolerante a los opioides, la Food
para aportar analgesia postoperatoria y reducir el consumo and Drug Administration (FDA) estadounidense ha publicado
de analgésicos154,155. La movilización precoz y la fisioterapia recientemente directrices para definir al paciente con toleran­
mejoran los resultados funcionales en el postoperatorio de cia a opioides161. En resumen, los pacientes considerados tole­
cirugía ortopédica156 y son eficaces para reducir las con­ rantes a opioides son aquellos que consumen regularmente
ductas de dolor en modelos animales de dolor neuropático al menos uno de los siguientes: 60 mg/día de morfina oral;
quirúrgico157. Aunque se han detectado problemas meto­ 25 mg/h de fentanilo transdérmico; 30 mg/día de oxicodona
dológicos en muchos de los estudios existentes y no está oral; 8 mg/día de hidromorfona oral; 25 mg/día de oximor­
claro el lugar exacto de estos tratamientos en el manejo fona oral, o una dosis equianalgésica de otro opioide durante
del dolor postoperatorio, representan alternativas que se 1 semana o más.
suman al arsenal del médico. Los programas de ejercicio El dolor postoperatorio puede ser difícil de tratar en
y actividad, en concreto, son tratamientos baratos y fácil­ pacientes con tolerancia a opioides porque las estrategias
mente aplicables. habituales empleadas para la evaluación basal y valoración
Aunque este capítulo se ha centrado en la neurobiolo­ de la respuesta al tratamiento en pacientes sin opioides o de
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gía de la nocicepción y los tratamientos farmacológicos investigación suelen ser menos precisas en los pacientes con
disponibles para el tratamiento del dolor postoperatorio, tolerancia. Aunque los pacientes con tolerancia a opioides
la experiencia del dolor es complicada, multifacetaria y «una necesitan mayores dosis de medicaciones analgésicas (ade­
experiencia desagradable sensitiva y emocional», como se más de sus necesidades basales de medicación para el dolor)
define en parte por la International Association for the Study en el período postoperatorio inmediato, mucho personal
of Pain. La diferente respuesta conductual a la incisión qui­ sanitario continúa sin proporcionar un alivio adecuado del
rúrgica puede estar relacionada con factores psicológicos dolor postoperatorio, en parte debido al temor de la adicción
globales (es decir, personalidad, sexo, edad y cultura) y espe­ o de los efectos secundarios relacionados con la medicación.
cíficos (es decir, miedo, depresión, enfado y afrontamien­ Al tratar a pacientes con uso crónico de opioides, el personal
to)158. Las terapias conductuales y conductuales cognitivas sanitario a menudo intercambia de forma errónea varios
pueden resultar eficaces para disminuir el dolor y aliviar los términos farmacológicos (es decir, tolerancia, dependencia
factores psicológicos asociados al dolor159. Identificar y diri­ física y adicción), una práctica que puede dar lugar a errores
gir los factores psicológicos puede reducir el dolor, mejorar y a decisiones terapéuticas inapropiadas.
la eficacia de los analgésicos farmacológicos y disminuir La tolerancia se refiere a una propiedad farmacológica de
el estrés del paciente, en parte gracias a la potenciación un opioide en virtud de la cual se requiere que se aumente la
del efecto placebo158. Aunque es posible que su origen sea cantidad para mantener un nivel determinado de analgesia.

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2990 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

La dependencia física es otra propiedad farmacológica de La administración solo de un tratamiento analgésico


los opioides caracterizada por la aparición de un síndrome a demanda para los pacientes con tolerancia a opioides
de abstinencia con la interrupción brusca del opioide o es muy desaconsejable, ya que la sustitución de las nece­
la administración de un antagonista. Como propiedades sidades de opioides basales en el período postoperatorio
farmacológicas, la tolerancia y la dependencia física no cons­ puede optimizar el alivio del dolor y posiblemente evitar la
tituyen un sinónimo del estado psicológico aberrante o las abstinencia a opioides. Las necesidades basales de opioides
conductas asociadas a la adicción, una alteración crónica pueden administrarse de forma sistémica (por lo general de
caracterizada por el uso compulsivo de una sustancia que forma intravenosa), hasta que el paciente tolere un régimen
provoca un daño físico, psicológico o social en el usuario analgésico oral28. Por ejemplo, el 50-100% de las necesi­
y que continúa a pesar del daño. El temor exagerado de dades basales de opioides del paciente pueden adminis­
la adicción contribuye al infratratamiento del dolor post­ trarse como una infusión continua que forme parte de un
operatorio por parte del personal sanitario; sin embargo, régimen con ACP intravenosa, con una dosis de demanda
existe un riesgo mínimo de adicción yatrógena con el uso a fin de cubrir el dolor de incisión adicional. Las tablas
de opioides para el control del dolor en pacientes sin una de conversión (tabla 98-7) pueden facilitar la conversión
historia previa de adicción162,163. equianalgésica de opioides (distintas vías de administración
En el tratamiento postoperatorio de los pacientes con de un opioide o conversión entre dos opioides diferentes);
tolerancia a opioides se pueden aplicar varios principios sin embargo, estas tablas solo proporcionan estimaciones
de evaluación y tratamiento del dolor. El médico tiene que para asistir al personal sanitario al iniciar la dosificación
anticipar puntuaciones elevadas de dolor referidas por el de opioides168.
paciente. Las decisiones terapéuticas deberían basarse en la Los pacientes con tolerancia a opioides suelen requerir
evaluación objetiva del dolor (p. ej., capacidad de respirar niveles analgésicos postoperatorios mayores, como una dosis
profundamente, toser, deambular) junto a las puntuaciones de demanda mayor28,167. Los pacientes pueden precisar un
de dolor referidas por los pacientes. Los clínicos tienen que ajuste frecuente (p. ej., dos o tres veces al día) de la dosis
conocer la necesidad de identificar y tratar dos problemas de demanda de ACP intravenosa o una infusión continua,
importantes: el mantenimiento de la necesidad basal de según las necesidades analgésicas. Existe una variabilidad
opioides y el control del dolor por la incisión. Por último, interindividual como respuesta a diferentes opioides, y si
los profesionales deben reconocer que la desintoxicación se toma la decisión de cambiar de opioide, la elección del
no suele ser un objetivo apropiado en el período periope­ mismo probablemente no sea tan esencial como utilizar una
ratorio164-166. dosis equianalgésica. Los pacientes pueden experimentar
El tratamiento de pacientes con consumo previo de distintos efectos secundarios con diversos opioides, y la
opioides supone ocuparse de las expectativas del paciente, rotación a otro opioide puede ser razonable si el paciente
su familia y los colegas cirujanos del médico. El objetivo del
tratamiento del dolor durante el ingreso en pacientes con
dolor crónico o dolor agudo sobre crónico es estabilizar y
racionalizar (en caso necesario) el régimen ambulatorio de TABLA 98-7  DIRECTRICES SOBRE DOSIS
medicación analgésica del paciente. El fin no es tratar un EQUIANALGÉSICAS DE AGONISTAS OPIOIDES*
dolor persistente de larga evolución que se ha abordado de Dosis equianalgésica
Potencia relativa
forma ambulatoria, porque es improbable que en el corto (mg)
en comparación
espacio de tiempo en que usted forme parte del equipo asis­
Fármaco con morfina Oral Parenteral
tencial del paciente sea capaz de realizar cambios signi­
ficativos. Por tanto, es posible emplear varias estrategias Morfina — 30 10
generales en el tratamiento del dolor postoperatorio de un Buprenorfina Muchísimo más N/A 0,4 (7,5
paciente con tolerancia a opioides o en pacientes con dolor potente mg/h TD)
crónico que estén recibiendo opioides. Aunque ser pacien­ Butorfanol Mucho más potente N/A 2
te con dolor crónico no es sinónimo de tener tolerancia Codeína Más débil 200 125
a opioides, muchos de esos pacientes tienen, asimismo, Fentanilo Muchísimo más N/A 0,1 (16,5
potente mg/h TD)
tolerancia a estos compuestos, y también se les podrían
Hidrocodona De equivalente a 30 N/A
aplicar los principios y las estrategias generales mencionados
ligeramente más
anteriormente. El médico puede crear con anterioridad un
débil
plan de tratamiento que deberá discutir con el paciente, el Hidromorfona Mucho más potente 7,5 1,5
equipo quirúrgico y el personal de enfermería; reemplazar Levorfanol Mucho más potente 4 N/A
los niveles basales del paciente o sus necesidades basales de Metadona Más potente 10 5
forma postoperatoria; anticipar un aumento de las necesida­ Nalbufina Equivalente N/A 10
des analgésicas postoperatorias de opioides167; maximizar la Oxicodona Más potente 20 N/A
utilización de fármacos coadyuvantes; considerar el uso de Oximorfona Más potente 10 1
técnicas de analgesia regional, y planear la transición hacia Pentazocina Más débil 150 60
un tratamiento oral. El médico, paciente y otros profesiona­ Tapentadol Más débil 100 N/A
les tienen que ser conscientes de que es posible que se inicie Tramadol Mucho más débil 300 N/A
tratamiento con fármacos complementarios no opioides (sin
incluir tramadol, AINE ni paracetamol) mientras el paciente *Las dosis equianalgésicas son aproximadas y su objetivo es servir
únicamente como una estimación de las necesidades de opioides.
está ingresado, pero es improbable que afecten significativa­
Las dosis reales pueden cambiar, en parte debido a la gran
mente al dolor crónico del paciente durante el ingreso. La variabilidad de la respuesta a los opioides entre los pacientes.
identificación y el abordaje de las fuentes no nociceptivas Hay que individualizar la dosis y ajustarla gradualmente hasta alcanzar
de malestar pueden ser especialmente importantes en los el efecto deseado.
pacientes con dolor crónico158. TD, transdérmico.

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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2991

no tolera el primer opioide169. Los fármacos auxiliares tales con la buprenorfina, el tiempo necesario para disociarse
como AINE deben administrarse con una pauta regular para del receptor de opioides es variable; por tanto, si se usa en
optimizar su eficacia analgésica y, posiblemente, alcanzar un combinación con un agonista completo, resulta complejo
efecto de ahorro de opioides. El uso de técnicas analgésicas determinar el momento en que el antagonismo de la acción
regionales con opioides neuroaxiales podría aportar una del receptor m-opioide se transforma en el agonismo com­
analgesia excelente en pacientes con tolerancia a opioides, pleto de morfina, oxicodona, hidromorfona y otros opioides
al mismo tiempo que previenen en teoría los síntomas de similares. Esto puede provocar situaciones peligrosas en las
abstinencia, aunque el clínico debe estar preparado para que una dosis previamente idónea de uno de los agonistas
diagnosticar y tratar la abstinencia perioperatoria de opioides completos pasa a causar depresión respiratoria o desencadena
en estos pacientes. otros acontecimientos adversos relacionados con la dosis.
Después de que el paciente haya iniciado la ingesta oral, Aunque lo ideal sería no tomar buprenorfina 2 días antes de
debe iniciarse la conversión de los opioides intravenosos a la la cirugía, esto no es posible en muchos casos quirúrgicos en
forma oral que sea más adecuada para dar el alta. Los pacien­ los que el anestesiólogo ve al paciente por primera vez justo
tes con tolerancia a opioides pueden pasar, generalmente, antes de la intervención. Cuando el paciente no haya sus­
a una formulación de opioides de liberación mantenida (es pendido la buprenorfina con el tiempo necesario antes de la
decir, morfina de liberación mantenida) y opioides de acción cirugía, debería recibir buprenorfina basal por vía sublingual
corta y liberación inmediata administrados a demanda. Aun­ o transdérmica. Otra alternativa en caso necesario es conver­
que la conversión de un opioide intravenoso a una forma tir la dosis de buprenorfina en un equivalente intravenoso
oral puede realizarse durante un período de 1-2 días en los durante el período perioperatorio inmediato. Aunque el
pacientes con tolerancia a opioides, este proceso puede llevar paciente se mantiene con una dosis estable de buprenorfina,
varios días en casos muy difíciles. En pacientes con una es posible ajustar otros opioides agonistas completos hasta
necesidad basal relativamente alta de opioides intravenosos lograr la reducción del dolor o bien usar de forma comple­
(p. ej., una ACP intravenosa con opioides con perfusión mentaria otros fármacos no opioides (incluidas la clonidina,
basal continua elevada), los clínicos deben tener cuidado la ketamina o la dexmedetomidina) en vez de opioides para
de no suspender bruscamente la perfusión intravenosa de tratar el dolor postoperatorio del paciente.
opioide en esta transición, sino óptimamente reducir la
elevada necesidad basal de opioide intravenoso de forma PACIENTES PEDIÁTRICOS
gradual para dejar tiempo al inicio más lento de la formu­
lación de liberación mantenida. Pasar un opioide de una Al igual que sucede en los adultos, un porcentaje notable de
forma intravenosa a una forma oral o transdérmica no es niños no recibe un tratamiento adecuado del dolor agudo171.
una ciencia exacta, y las tablas de conversión disponibles Los pacientes pediátricos siguen siendo infratratados 167.
pueden servir solo como una guía aproximada, debido a la Además de las diferencias anatómicas, fisiológicas, farmaco­
gran variabilidad entre pacientes y en un mismo paciente en dinámicas y farmacocinéticas entre los niños y los adultos,
la sensibilidad a los opioides, la falta de tolerancia cruzada existen barreras únicas para los pacientes pediátricos que
completa entre opioides (lo que puede dar lugar a una poten­ pueden interferir en el control eficaz del dolor postopera­
cia mayor de lo esperado de un nuevo opioide) y los cambios torio. El control del dolor postoperatorio es esencial en el
en los niveles de dolor, que pueden disminuir rápidamen­ paciente pediátrico porque un mal control del mismo puede
te en el período postoperatorio inmediato168. Debido a estos provocar un aumento de la morbilidad y mortalidad172.
factores, puede ser razonable un punto de inicio en pacientes Una de las mayores barreras para el control del dolor en
cuyo dolor esté razonablemente controlado la conversión de los pacientes pediátricos son los mitos de que los niños y los
aproximadamente el 50-75% de la dosis equianalgésica en lactantes no sienten dolor, de que el dolor no es recordado y
una preparación de liberación sostenida del opioide o un de que no existen consecuencias adversas por experimentar
parche de fentanilo transdérmico, con el resto convertido en dolor171. Estas asunciones incorrectas pueden dificultar el
un opioide de acción corta administrado a demanda, aunque tratamiento del dolor pediátrico. Debido a las diferencias
puede ser necesaria una dosificación adicional. de desarrollo, cognitivas y emocionales, la valoración del
Aunque los opioides son los fármacos más usados en estos dolor en pacientes pediátricos puede ser difícil. Los pacientes
pacientes, atendidos a través de una interconsulta a los ser­ pediátricos pueden tener dificultad a la hora de conceptuar
vicios de dolor para pacientes ingresados (si existen), los y cuantificar una experiencia subjetiva como el dolor. La
médicos podrían plantearse el uso de ketamina en dosis falta de valoración y reevaluación rutinarias del dolor puede
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bajas (analgésicas)170. Es posible administrar ketamina en interferir en el control eficaz del dolor agudo171. Se dispone
perfusión basal formando parte de una ACP con ketamina o de escalas especiales para asistir a la autovaloración del dolor
bien como ACP con ketamina y opioides combinados, por vía en los niños pequeños; sin embargo, la interpretación de los
subcutánea u oral. La ketamina tal vez tenga ventajas impor­ parámetros de conducta y fisiológicos puede utilizarse para
tantes (p. ej., mayor respuesta analgésica, tasas menores de estimar la intensidad del dolor en los niños que no hablan
depresión respiratoria y afectación mínima del sistema diges­ o en aquellos que no son capaces de valorar su dolor. Además,
tivo) respecto al uso de más opioides en el postoperatorio de la evaluación del dolor en niños con discapacidad intelectual
pacientes con tolerancia a opioides o dolor crónico. conlleva problemas particulares173.
Los pacientes tratados con fármacos que contienen bupre­ Debe discutirse un plan con la familia y el paciente para
norfina plantean ciertos problemas similares a los de aquellos el control del dolor postoperatorio antes de la cirugía, por­
con tolerancia a opioides o dolor crónico en el periopera­ que los pacientes pediátricos pueden tener mucha ansiedad
torio, pero plantean además las dificultades añadidas inhe­ en relación con el dolor y el uso de analgésicos después de la
rentes a la farmacodinámica del agonista m-opioide parcial cirugía. En general, la vía oral es la preferida para la adminis­
buprenorfina. Aunque este fármaco es un agonista parcial, tración de analgésicos para dolor de leve a moderado. La
cuando se administra junto a un agonista m-opioide com­ analgesia intravenosa o regional resulta apropiada para
pleto funciona como antagonista farmacológico. Además, dolor postoperatorio de moderado a grave 171,174. El uso

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2992 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

de inyecciones intramusculares es altamente desaconseja­ por ecografía, que podría aumentar aún más el empleo de
ble, debido al dolor asociado a la inyección y a la variable técnicas analgésicas regionales eficaces en el tratamiento del
absorción de la medicación analgésica. El miedo a las agujas dolor postoperatorio pediátrico183. Una de las técnicas más
puede inhibir el control del dolor postoperatorio, ya que utilizadas es la analgesia epidural, que puede administrarse
los pacientes pediátricos pueden preferir sufrirlo en silencio mediante una dosis única o con una técnica de infusión
antes que recibir una inyección intramuscular dolorosa continua por catéter. Este puede insertarse (habitualmente
y que provoca ansiedad. Explicar los efectos secundarios bajo anestesia general) en cualquier localización a lo largo del
relacionados con la medicación es fundamental para aliviar espacio epidural (p. ej., torácico, lumbar, caudal), aunque el
el estrés asociado al paciente y mejorar la conformidad abordaje caudal parece ser la técnica más común, ya que
con el tratamiento analgésico postoperatorio. el catéter puede avanzarse con facilidad rostralmente has­
El uso de dispositivos de ACP intravenosa permite indi­ ta el dermatoma apropiado. Los anestésicos locales o los
vidualizar las necesidades analgésicas y a menudo ofrece opioides, o ambos, pueden administrarse a través del catéter
autonomía a los pacientes pediátricos. Con 4 años, los niños epidural o la aguja para proporcionar una analgesia postope­
ya tienen las capacidades cognitivas y físicas para utilizar de ratoria eficaz. Aunque la analgesia epidural (caudal) puede
forma apropiada un dispositivo de ACP intravenosa175. Aun­ administrarse de forma segura a los neonatos, el médico
que es el referente con el que se comparan otros opioides, la debe reconocer que la dosis máxima de infusión continua
morfina no parece tener una ventaja analgésica sobre otros probablemente sea inferior a la de los niños mayores, debi­
opioides (p. ej., hidromorfona) cuando se administra en do a los menores niveles de glucoproteína ácida a1 (que se
dosis equianalgésicas. Debido a la toxicidad de su metabolito une a los anestésicos locales) y a la capacidad disminuida
y las alternativas, mucho mejores, no debería usarse meperi­ del hígado relativamente inmaduro para metabolizar los
dina en el tratamiento del dolor de pacientes pediátricos (ni anestésicos locales de tipo amida184. La adición de fármacos
adultos)171. Un metaanálisis que evaluó si la adición de una coadyuvantes como la clonidina en la infusión epidural
perfusión basal o continua a un régimen de ACP intravenosa puede potenciar la analgesia postoperatoria185.
con opioide se asociaba con un riesgo mayor de depresión La analgesia epidural (caudal) continua puede usarse en
respiratoria indicó que la adición de una perfusión conti­ el contexto postoperatorio, y la tasa de infección asocia­
nua o basal se relacionaba con una incidencia más alta de da a ella es muy baja, a pesar de su relativamente elevada
efectos respiratorios en pacientes adultos, no en niños29. La tasa de colonización125. Además, las técnicas periféricas
analgesia controlada por la enfermera o un familiar también continuas con catéter pueden utilizarse de forma eficaz en
es eficaz, y puede utilizarse en determinadas circunstancias, pacientes pediátricos. Las técnicas de analgesia regional
aunque puede ser necesaria una monitorización cercana del pueden resultar útiles para proporcionar analgesia en las
paciente, ya que la depresión respiratoria significativa apa­ heridas de la incisión (p. ej., herniorrafia u orquiopexia),
rece en aproximadamente el 1,7% de los pacientes (aunque en toracotomía y en procedimientos ortopédicos186. Los
algunos datos indican que los niños que reciben ACP con­ anestésicos locales también pueden administrarse de forma
trolada por otra persona no tienen una incidencia mayor tópica para proporcionar analgesia. Aunque existe una falta
de acontecimientos adversos, comparado con aquellos que de datos que comparen la evolución de la analgesia regional
no recibieron este tipo de ACP176,177). Para pacientes pediá­ frente a los opioides sistémicos en la población pediátrica,
tricos incapaces de utilizar una ACP intravenosa, la adminis­ alguna evidencia sugiere que el uso de analgesia epidural
tración de opioides intravenosos en infusión continua o se asocia a una mejora de resultados, como una extubación
intermitente resulta eficaz para proporcionar analgesia post­ traqueal y una vuelta de la función gastrointestinal más
operatoria178. Aunque puede aparecer depresión respiratoria precoces y un menor tiempo de estancia hospitalaria187. Por
con opioides independientemente de la vía de adminis­ último, otras modalidades como la acupuntura podrían ser
tración, la depresión respiratoria clínicamente significativa complementos potencialmente útiles en el tratamiento del
en enfermos pediátricos es relativamente infrecuente175. dolor postoperatorio pediátrico, aunque son necesarios más
A diferencia de los adultos, los pacientes pediátricos no estudios clínicos controlados y aleatorizados a gran escala
parecen mostrar múltiples episodios de desaturación de para definir el lugar de estas modalidades en el tratamiento
oxígeno significativa desde el punto de vista clínico en el del dolor postoperatorio de los niños188.
postoperatorio cuando se tratan con opioides neuroaxiales,
intravenosos o intramusculares179. El uso de analgésicos no OBESIDAD Y APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
opioides, como los AINE o el paracetamol, puede mejorar
la analgesia global, disminuir la cantidad de opioide usada Los pacientes con obesidad y apnea obstructiva del sueño
en el postoperatorio y reducir algunos de los efectos secun­ (AOS) pueden tener un riesgo mayor de complicaciones
darios relacionados con los opioides, como las náuseas y los postoperatorias. La obesidad y la AOS son entidades clínicas
vómitos postoperatorios180. Para la administración rectal distintas, pero existe alguna asociación entre las dos, ya que
del paracetamol de forma postoperatoria, una dosis mayor la AOS aparece en un porcentaje relativamente mayor de
(40 mg/kg seguidos de tres dosis de 20 mg/kg en intervalos pacientes obesos que de no obesos189. La analgesia epidural
de 6 h) que la previamente recomendada puede dar lugar puede disminuir las complicaciones en los pacientes obe­
a niveles plasmáticos analgésicos adecuados181. Además, es sos190; el tratamiento postoperatorio óptimo y el grado de
posible plantear otros analgésicos, ketamina y tramadol, monitorización para los pacientes con AOS no están claros.
por ejemplo, como fármacos complementarios para el tra­ Los datos sugieren que el sueño se interrumpe en el perío­
tamiento del dolor postoperatorio pediátrico en situaciones do postoperatorio inmediato y puede influir en la morbilidad
clínicas específicas66,182. postoperatoria y en los resultados orientados al paciente.
Las técnicas de analgesia regional neuroaxiales y peri­ La obesidad se define como un índice de masa corporal
féricas se usan de manera habitual y eficazmente en el tra­ (IMC) de más de 30 kg/m2, y la obesidad mórbida y super­
tamiento del dolor agudo en pacientes pediátricos. Se ha mórbida como un IMC de más de 35 y 55 kg/m2, respectiva­
descrito el uso de técnicas analgésicas regionales guiadas mente. La prevalencia de obesidad ha seguido aumentando

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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2993

en las últimas décadas hasta alcanzar cifras de epidemia una literatura científica insuficiente sobre la adición de una
(niños y adolescentes incluidos) y es similar en los distintos infusión basal a los opioides sistémicos controlados por el
grupos étnicos, de educación e ingresos191-194. Aunque los paciente, recomendaron, no obstante, que deberían usarse
pacientes obesos no presentan necesariamente una AOS, la técnicas regionales mejor que opioides sistémicos en un
obesidad es la característica física más importante asociada intento de reducir la probabilidad de resultados adversos
a aquella. Aproximadamente, el 60-90% de los pacientes en pacientes con un mayor riesgo perioperatorio debido a
con AOS son obesos, y al menos el 5% de los pacientes con AOS201. Además, los consultores recomendaron la exclusión
obesidad mórbida tienen AOS, que se define como más de (frente a la inclusión) de opioides de la analgesia postope­
cinco episodios por hora de interrupción del flujo aéreo ratoria neuroaxial para reducir el riesgo postoperatorio y el
durante más de 10 s a pesar de un esfuerzo ventilatorio con­ uso de AINE para reducir los resultados adversos mediante
tinuo189. Aproximadamente el 4% de los hombres y el 2% de su efecto de ahorro de opioides. Los consultores no estaban
las mujeres (18 millones de estadounidenses en conjunto) seguros de si, al evitar una infusión basal de opioides en
tienen AOS, y que el 95% de las personas con AOS no están pacientes con AOS, se reducía la probabilidad de resultados
diagnosticadas189. Los pacientes con AOS suelen presentar desfavorables201. Desgraciadamente, los ensayos clínicos
un riesgo mayor de hipertensión pulmonar, miocardiopatía, aleatorizados carecen de recomendaciones basadas en una
hipertensión sistémica y, posiblemente, infarto de miocar­ evidencia definitiva de alta calidad para la administración
dio195. La fisiopatología de la obstrucción del flujo aéreo de analgesia postoperatoria en pacientes con AOS.
se relaciona principalmente con el colapso faríngeo de la
vía respiratoria superior, incluyendo la faringe retropalatal, SERVICIOS DE DOLOR PARA PACIENTES
retroglosa y retroepiglótica, durante el sueño, especialmente INGRESADOS
durante el sueño de movimiento ocular rápido189. Durante
los episodios obstructivos los pacientes con AOS pueden Los términos servicio de dolor agudo (SDA) o medicina del
mostrar hipoxia, bradiarritmias o taquiarritmias, isquemia dolor agudo (MDA) no son sinónimos de servicio de dolor
miocárdica, disminuciones bruscas del volumen de eyección mediante anestesia regional (SDAR) o servicio de dolor perio­
ventricular izquierdo y del gasto cardíaco, o aumentos en la peratorio (SDP). Cada término describe una entidad única, y
presión arterial pulmonar o sistémica195. la terminología resulta confusa a otros médicos del sistema
De acuerdo con lo que sabemos de la fisiopatología de la sanitario. Los SDA/MDA son servicios más completos que
AOS, el tratamiento del dolor postoperatorio resulta difícil una unidad perioperatoria. Se ocupan de todos los aspectos
en esta población. Es posible que los pacientes con AOS del dolor agudo de pacientes ingresados, incluidos dolor
tengan un riesgo mayor de parada respiratoria196. Aunque no perioperatorio, dolor médico y dolor agudo en pacientes con
está claro si la AOS aumentará el riesgo de hipoxemia post­ dolor crónico previo, como el que aparece en la drepanoci­
operatoria en comparación con otras personas con obesidad tosis, la pancreatitis y la reagudización de una enfermedad
mórbida sin AOS, las personas con obesidad mórbida (con inflamatoria intestinal y otras enfermedades que precisan
o sin AOS) con más probabilidad presentarán episodios técnicas a base de fármacos o catéteres para aliviar el dolor.
frecuentes de desaturación de oxígeno en el período post­ Los SDP abordan únicamente el dolor perioperatorio en
operatorio, incluso con oxígeno complementario197. El pacientes con las mismas técnicas, y el SDAR se ocupa solo
uso de dosis sedantes de benzodiacepinas y opioides podría de los pacientes con un catéter insertado por un anestesiólogo
resultar en episodios frecuentes de hipoxemia y apnea, que para el dolor postoperatorio. El tipo de servicio que ofrece
serían especialmente peligrosos en pacientes con AOS196. La cada hospital depende en gran medida de la experiencia local,
administración de fármacos no opioides (p. ej., tramadol, los recursos económicos locales disponibles y la población de
dexmedetomidina) o las técnicas ahorradoras de opioides pacientes. Los servicios de dolor crónico surgieron a partir
limitarían parte de los efectos respiratorios en el postoperato­ de las necesidades de los pacientes en hospitales con las ver­
rio; el hecho de que la tasa de efectos respiratorios por hora siones menos inclusivas o unidades de dolor tipo SDAR/SDP,
estuviera relacionada con la dosis de morfina postoperatoria porque estos servicios ofrecen tratamiento a una población
respalda esta propuesta198. El riesgo de depresión y parada muy restringida. A medida que los anestesiólogos regionales
respiratorias podría atenuarse optimizando el uso de AINE o académicos han ido expandiendo sus funciones para incluir
fármacos complementarios no opioides (clonidina, ketami­ las del médico de dolor perioperatorio o de medicina de dolor
na, dexmedetomidina) y evitando por completo las benzo­ agudo, han desarrollado servicios que engloban todos los
diacepinas y la analgesia epidural con anestésicos locales. aspectos relacionados con el dolor en pacientes ingresados,
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Los opioides epidurales y sistémicos se asocian, en ocasiones, y se ha reducido la participación o la necesidad del médico
con parada respiratoria postoperatoria súbita196,199. Además, de unidades de dolor principalmente ambulatorias (habitual­
el uso de técnicas analgésicas regionales (p. ej., analgesia mente denominado médico del dolor crónico) en el hospital.
epidural torácica) sería útil para facilitar la recuperación de Aunque hay varios modelos para el desarrollo de SDA/MDA,
los valores espirométricos en pacientes obesos200. los aspectos organizativos clave son similares (cuadro 98-2). El
La Task Force en Perioperative Management of Patients desarrollo y mantenimiento de los SDA/MDA exige un com­
with Obstructive Sleep Apnea de la American Society of promiso y soporte económico nacional y local (institucional
Anesthesiologists creó las directrices que recogen las reco­ y departamental). En EE. UU. existe una dicotomía a nivel
mendaciones para la analgesia postoperatoria en pacientes nacional y de terceros pagadores entre las solicitudes de
con AOS201. A pesar de que los consultores reconocieron mejorar el control del dolor en pacientes ingresados (junto
que las conclusiones sobre las opciones analgésicas post­ a la introducción de directrices de práctica o mayores fun­
operatorias estaban basadas en un número insuficiente de ciones de los SDA) y el menor reembolso por la provisión
publicaciones que valorara los efectos de diversas técnicas de dichos servicios. Como el establecimiento de un servicio
analgésicas, en una literatura científica equívoca acerca del de dolor para pacientes ingresados se asocia con una carga
uso de opioides epidurales frente a opioides intramusculares económica sustancial, probablemente serán los hospitales
o intravenosos para reducir una depresión respiratoria y en con mayor volumen o tamaño los que dispongan de estos

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2994 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

campo de la medicina perioperatoria, aunque no hay con­


CUADRO 98-2  Aspectos organizativos senso universal sobre la provisión de estos servicios de una
de un servicio de dolor agudo forma económicamente viable206. Esto representa una de
Actividad educativa
las numerosas dificultades a las que se enfrenta el desarro­
Anestesiólogos llo de estos servicios. Si el servicio resulta útil al contexto
Docencia de residentes-doctorado (si procede) médico local, casi siempre se seguirá de apoyo económico
Empresas de seguros sanitarios de una forma u otra. A medida que los servicios de MDA
Administradores del hospital en pacientes ingresados sigan transformándose en servi­
Enfermeros cios exhaustivos de medicina de dolor en ingresados, será
Pacientes y familias menos necesaria la separación de los SDA y crónico en la
Farmacéuticos atención a pacientes ingresados con dolor. La eliminación
Cirujanos de esta duplicación y de las funciones indeterminadas de
Actividad administrativa los servicios reducirá gastos y mejorará la continuidad del
Aspectos económicos tratamiento del dolor en los pacientes. A pesar de los costes
Evaluación del equipo asociados a la implantación de un servicio integrador de
Recursos humanos: personal del servicio de dolor, apoyo dolor para pacientes ingresados, estos servicios constituyen
administrativo y de secretaría un recurso valioso a nivel individual, institucional y social.
Actividad administrativa institucional Con el desarrollo de SDA/MDA, actualmente contamos con
Mejora y afianzamiento de la calidad distintos objetivos docentes para los programas clásicos de
Investigación (si procede) formación especializada en anestesia regional, incluidos una
Enfermería
educación más formal en trastornos que cursan con dolor
Educación continua y en servicio
crónico y el tratamiento de esos trastornos cuando el pacien­
Definir roles en la atención al paciente
te esté ingresado por enfermedades agudas. Esto supondría
Normas de enfermería e intervenciones
Enfermero del servicio de dolor (si procede)
formación sobre el tratamiento médico de estos trastornos
Mejora y afianzamiento de la calidad a corto plazo, mantenimiento de los tratamientos crónicos
Documentación del paciente y conocimiento de cómo interaccionan esas
Normas del hospital y procedimientos medidas a largo plazo con el tratamiento del dolor agudo.
Flujo de documentos de valoración del tratamiento del dolor Con su habilidad en las técnicas anestésicas regionales
a la cabecera del paciente y el conocimiento de la neurobiología de la nocicepción y
Notas de consulta diarias la farmacología de los analgésicos y anestésicos locales, así
Paquetes educativos como la formación especializada en el tratamiento de los
Protocolos preimpresos trastornos con dolor agudo y crónico, los anestesiólogos
están a la vanguardia del alivio del dolor perioperatorio y el
desarrollo de SDA. La provisión de analgesia para ingresados,
junto con otros servicios como medicina intensiva y eva­
servicios y accedan a técnicas analgésicas más sofisticadas luación preoperatoria, es muy compatible con la identidad
tecnológicamente, como la analgesia regional202. Los servi­ naciente de los anestesiólogos como médicos del período
cios de dolor formales para pacientes ingresados que utilicen perioperatorio y fomenta su función de consultores útiles
protocolos de dolor postoperatorio estarán presentes con fuera del quirófano.
más frecuencia en hospitales docentes/académicos que en
aquellos hospitales sin docencia203. No está del todo claro Bibliografía completa disponible online en expertconsult.com.
si los SDA realmente mejoran la evolución. Dos revisiones
sistemáticas han examinado el impacto de los SDA en la
evolución del paciente100,204 y, aunque ambas sugieren que la Bibliografía
introducción de SDA se asocia a un descenso en las puntua­ 1. Carr DB, et al: Clinical practice guideline: acute pain management:
ciones de dolor, el efecto de los SDA sobre los efectos secun­ operative or medical procedures and trauma. Rockville, Md, 1992,
darios relacionados con la analgesia (p. ej. náuseas, vómitos), Agency for Health Care Policy and Research, U.S. Department of
la satisfacción y los costes globales es incierto. A pesar de Health and Human Services.
los costes directos (esto es, personal, equipamiento, medi­ 2. Julius D, Basbaum AI: Nature 413:203, 2001.
3. Kissin I: Anesthesiology 93:1138, 2000.
cación) asociados al manejo de un SDA, no hay disponible 4. Carr DB, Goudas LC: Lancet 353:2051, 1999.
ningún estudio farmacoeconómico adecuadamente dirigido 5. Besson JM: Lancet 353:1610, 1999.
que examine la relación coste-eficacia de un SDA. El uso de 6. Perkins FM, Kehlet H: Anesthesiology 93:1123, 2000.
analgesia epidural postoperatoria en el contexto de los SDA 7. Kehlet H, Holte K: Br J Anaesth 87:62, 2001.
puede minimizar el coste del paciente a través de estancias 8. Kehlet H: Modification of responses to surgery by neural blockade,
más cortas en cuidados intensivos y una disminución de las In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural blockade in clinical
anesthesia and management of pain, 3rd ed. Philadelphia, 1998,
complicaciones10. No obstante, un estudio controlado y alea­ Lippincott-Raven, p 129.
torizado que comparó un grupo de SDA dirigido por anes­ 9. Desborough JP: Br J Anaesth 85:109, 2000.
tesiólogos y manejado por personal de enfermería tratado 10. Wu CL, Fleisher LA: Anesth Analg 91:1232, 2000.
mediante analgesia controlada por el paciente con un grupo 11. Liu S, et al: Anesthesiology 82:1474, 1995.
control que empleaba bolos sistémicos de opioides para 12. Kehlet H, et al: Lancet 367:1618, 2006.
analgesia observó que el SDA probablemente sea rentable 13. Macrae WA: Br J Anaesth 87:88, 2001.
14. Eisenach JC: Reg Anesth Pain Med 31:146, 2006.
cuando se amplía a un grupo específico de intervenciones 15. Capdevila X, et al: Anesthesiology 91:8, 1999.
quirúrgicas mayores205. 16. Carli F, et al: Anesthesiology 97:540, 2002.
Un servicio dedicado al dolor de pacientes ingresados 17. Brennan TJ, Taylor BK: J Pain 1:96, 2000.
permite a los anestesiólogos extender su presencia en el 18. Moiniche S, et al: Anesthesiology 96:725, 2002.

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Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo 2995

19. Ong CK, et al: Anesth Analg 100:757, 2005, table of contents. 95. Kjellberg F, Tramer MR: Eur J Anaesthesiol 18:346, 2001.
20. Boisseau N, et al: Br J Anaesth 87:564, 2001. 96. Ko MC, Naughton NN: Anesthesiology 92:795, 2000.
21. White PF, et al: Anesth Analg 112:512, 2011. 97. Wang J, et al: Br J Anaesth 80:565, 1998.
22. Marret E, et al: Anesthesiology 111:1279, 2009. 98. Sumida S, et al: J Opioid Manag 5:301, 2009.
23. Kehlet H, Wilmore DW: Am J Surg 183:630, 2002. 99. Horlocker TT, et al: Anesthesiology 110:218, 2009.
24. Anesthesiology 82:1071, 1995. 100. Werner MU, et al: Anesth Analg 95:1361, 2005, table of contents.
25. Ginsberg B, et al: Pain Med 4:31, 2003. 101. Wigfull J, Welchew E: Anaesthesia 56:70, 2001.
26. Viscusi ER, et al: JAMA 291:1333, 2004. 102. Komatsu H, et al: Br J Anaesth 87:633, 2001.
27. Camu F, et al: Anesth Analg 87:890, 1998. 103. Halpern SH, Carvalho B: Anesth Analg 108:921, 2009.
28. Macintyre PE: Br J Anaesth 87:36, 2001. 104. Rodgers A, et al: BMJ 321:1493, 2000.
29. George JA, et al: J Opioid Manag 6:47, 2010. 105. Holte K, Kehlet H: Reg Anesth Pain Med 26:111, 2001.
30. Hudcova J, et al: Cochrane Database Syst Rev 4:CD003348, 2006. 106. Jorgensen H, et al: Cochrane Database Syst Rev 4:CD001893, 2000.
31. Wu CL, et al: Reg Anesth Pain Med 26:196, 2001. 107. Liu SS, et al: Anesthesiology 101:153, 2004.
32. Cashman JN, Dolin SJ: Br J Anaesth 93:212, 2004. 108. Nishimori M, et al: Cochrane Database Syst Rev 3:CD005059, 2006.
33. Looi-Lyons LC, et al: J Clin Anesth 8:151, 1996. 109. Ballantyne JC, et al: Anesth Analg 86:598, 1998.
34. Schein JR, et al: Drug Saf 32:549, 2009. 110. Rigg JR, et al: Lancet 359:1276, 2002.
35. Svensson CI, Yaksh TL: Annu Rev Pharmacol Toxicol 42:553, 2002. 111. Popping DM, et al: Arch Surg 143:990, 2005, discussion 1000.
36. Sinatra RJ: Pain Symptom Manage 24:S18, 2002. 112. Svircevic V, et al: Anesthesiology 114:271, 2011.
37. Kis B, et al: J Pharmacol Exp Ther 315:1, 2005. 113. Wu CL, et al: Reg Anesth Pain Med 29:257, 2004.
38. Elia N, et al: Anesthesiology 103:1296, 2005. 114. Liu SS, Wu CL: Anesth Analg 105:789, 2007.
39. Remy C, et al: Br J Anaesth 94:505, 2005. 115. Snyder GL, Greenberg S: Br J Anaesth 105:106, 2010.
40. Straube S, et al: Acta Anaesthesiol Scand 49:601, 2005. 116. Sessler DI: Eur J Cancer Prev 17:269, 2008.
41. Marret E, et al: Anesthesiology 102:1249, 2005. 117. Chang CC, et al: Anesthesiology 113:279, 2010.
42. FitzGerald GA: Am J Cardiol 89:26D, 2002. 118. Brull R, et al: Anesth Analg 104:965, 2007.
43. Pountos I, et al: ScientificWorldJournal 2012:606404, 2012. 119. Horlocker TT, et al: Reg Anesth Pain Med 35:64, 2010.
44. O’Connor JP, Lysz T: Drugs Today (Barc) 44:693, 2008. 120. Liu SS, et al: Reg Anesth Pain Med 36:231, 2011.
45. Dodwell ER, et al: Calcif Tissue Int 87:193, 2010. 121. Gogarten W, et al: Eur J Anaesthesiol 27:999, 2010.
46. Li Q, et al: Spine (Phila Pa 1976) 36:E461, 2011. 122. Bateman BT, et al: Anesth Analg 116:1380, 2012.
47. Lee A, et al: Cochrane Database Syst Rev 2:CD002765, 2007. 123. Ruppen W, et al: Anesthesiology 105:394, 2006.
48. Strom BL, et al: JAMA 275:376, 1996. 124. Horlocker TT, Wedel DJ: Reg Anesth Pain Med 25:83, 2000.
49. Knowles SR, et al: Ann Pharmacother 41:1191, 2007. 125. Simpson RS, et al: Reg Anesth Pain Med 25:360, 2000.
50. Laine LJ: Pain Symptom Manage 23:S5, 2002. 126. Anesthesiology 112:530, 2010.
51. Leese PT, et al: J Clin Pharmacol 40:124, 2000. 127. Harrington P, et al: Injury 31:387, 2000.
52. Brophy JM: Expert Opin Drug Saf 4:1005, 2005. 128. Richman JM, et al: Anesth Analg 102:248, 2006.
53. Kharasch ED: Anesth Analg 98:1, 2004. 129. Wang H, et al: Reg Anesth Pain Med 27:139, 2002.
54. Nussmeier NA, et al: N Engl J Med 352:1081, 2005. 130. Liu SS, Salinas FV: Anesth Analg 96:263, 2003.
55. Nussmeier NA, et al: Anesthesiology 104:518, 2006. 131. Dahl V, Raeder JC: Acta Anaesthesiol Scand 44:1191, 2000.
56. Bockbrader HN, et al: Clin Pharmacokinet 49:661, 2010. 132. Gupta A, et al: Acta Anaesthesiol Scand 55:785, 2011.
57. Mathiesen O, et al: BMC Anesthesiol 7:6, 2007. 133. Ilfeld BM: Anesth Analg 113:904, 2011.
58. Peng PW, et al: Pain Res Manag 12:85, 2007. 134. Ilfeld BM, et al: Pain 150:477, 2010.
59. Hurley RW, et al: Reg Anesth Pain Med 31:237, 2006. 135. Karmakar MK: Anesthesiology 95:771, 2001.
60. Zhang J, et al: Br J Anaesth 106:454, 2011. 136. Rawal N: Reg Anesth Pain Med 37:310, 2012.
61. Engelman E, Cateloy F: Acta Anaesthesiol Scand 55:927, 2011. 137. Davies RG, et al: Br J Anaesth 96:418, 2006.
62. Clarke H, et al: Anesth Analg 115:428, 2012. 138. Schnabel A, et al: Br J Anaesth 105:842, 2010.
63. Celerier E, et al: Anesthesiology 92:465, 2000. 139. Joshi GP, et al: Anesth Analg 107:1026, 2008.
64. Bell RF, et al: Cochrane Database Syst Rev 1:CD004603, 2006. 140. Kotze A, et al: Br J Anaesth 103:626, 2009.
65. Laskowski K, et al: Can J Anaesth 58:911, 2011. 141. Abdallah FW, et al: Reg Anesth Pain Med 37:193, 2012.
66. Dahmani S, et al: Paediatr Anaesth 21:636, 2011. 142. Mai CL, et al: Paediatr Anaesth 22:831, 2012.
67. Morgan CJ, Curran HV: Psychopharmacology (Berl) 188:408, 2006. 143. Johns N, et al: Colorectal Dis 14:e635, 2012.
68. Reeves RR, Burke RS: Drugs Today (Barc) 44:827, 2008. 144. Abdallah FW, et al: Br J Anaesth 109:679, 2012.
69. Altunkaya H, et al: Anesth Analg 99:1461, 2005, table of contents. 145. Shanti CM, et al: J Trauma 51:536, 2001.
70. Edwards JE, et al: J Pain Symptom Manage 23:121, 2002. 146. Kalso E, et al: Pain 98:269, 2002.
71. Ali M, Khan FA: Eur J Anaesthesiol 26:475, 2009. 147. Oeltjenbruns J, Schafer M: Curr Pain Headache Rep 9:36, 2005.
72. Murphy JD, et al: J Opioid Manag 6:141, 2010. 148. Stein CN: N Engl J Med 332:1685, 1995.
73. Dolin SJ, et al: Br J Anaesth 89:409, 2002. 149. Rosseland LA: Reg Anesth Pain Med 30:83, 2005.
74. Liu SS, Wu CL: Anesth Analg 104:689, 2007. 150. Romsing J, et al: Acta Anaesthesiol Scand 44:672, 2000.
75. Liu SS, Bernards CM: Reg Anesth Pain Med 27:122, 2002. 151. Moiniche S, et al: Reg Anesth Pain Med 24:430, 1999.
76. Liu SS, McDonald SB: Anesthesiology 94:888, 2001. 152. Scheffel PT, et al: J Shoulder Elbow Surg 19:944, 2010.
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

77. Viscusi ER, et al: Anesthesiology 102:1014, 2005. 153. Ernst E, White AR: Am J Med 110:481, 2001.
78. Wheatley RG, et al: Br J Anaesth 87:47, 2001. 154. Bjordal JM, et al: Eur J Pain 7:181, 2003.
79. Wu CL, et al: Anesthesiology 103:1079, 2005, quiz 109. 155. Sbruzzi G, et al: Rev Bras Cir Cardiovasc 27:75, 2012.
80. Block BM, et al: JAMA 290:2455, 2003. 156. Khan F, et al: Cochrane Database Syst Rev 2:CD004957, 2008.
81. Handley GH, et al: Reg Anesth 22:435, 1997. 157. Chen YW, et al: Anesth Analg 114:1330, 2012.
82. Salomaki TE, et al: Anesthesiology 75:790, 1991. 158. Eccleston C: Br J Anaesth 87:144, 2001.
83. Basse L, et al: Reg Anesth Pain Med 25:498, 2000. 159. Morley S, et al: Pain 80:1, 1999.
84. Beattie WS, et al: Anesth Analg 93:853, 2001. 160. Hrobjartsson A, Gotzsche PC: N Engl J Med 344:1594, 2001.
85. Paech MJ, et al: Anesth Analg 84:1323, 1997. 161. Rappaport BA: Proposed transmucosal immediate release fentanyl
86. Niemi G, Breivik H: Acta Anaesthesiol Scand 42:897, 1998. (TIRF) risk evaluation and mitigation strategy (REMS). <http://
87. Sakaguchi Y, et al: Anaesth Intensive Care 28:522, 2000. www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafety
88. Brodner G, et al: Eur J Anaesthesiol 17:566, 2000. InformationforPatientsandProviders/UCM289730.pdf> (Accessed
89. Liu SS, et al: Anesthesiology 88:688, 1998. 04.03.12.).
90. Shah JL: BMJ 321:941, 2000. 162. Aronoff GM: JAMA 283:2931, 2000.
91. Dolin SJ, Cashman JN: Br J Anaesth 95:584, 2005. 163. Savage SR: J Pain Symptom Manage 11:274, 1996.
92. Gehling M, Tryba M: Anaesthesia 64:643, 2009. 164. Huxtable CA, et al: Anaesth Intensive Care 39:804, 2011.
93. Choi JH, et al: Can J Anaesth 47:33, 2000. 165. Gordon D, et al: J Pain 9:383, 2008.
94. Bonnet MP, et al: Br J Anaesth 101:311, 2008. 166. Rozen D, DeGaetano NP: J Opioid Manag 2:353, 2006.

Descargado para Daniela Muñoz (danii.munozr@gmail.com) en Universidad de Santiago de Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 31, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2996 PARTE VII: Cuidados postoperatorios

167. Patanwala AE, et al: Pharmacotherapy 28:1453, 2008. 87. Cassady JF Jr, et al: Reg Anesth Pain Med 25:246, 2000.
1
68. Anderson R, et al: J Pain Symptom Manage 21:397, 2001.
1 188. Wu S, et al: Pediatr Crit Care Med 10:291, 2009.
169. Woodhouse A, et al: Pain 80:545, 1999. 189. Benumof JL: J Clin Anesth 13:144, 2001.
170. Adam F, et al: Anesth Analg 100:475, 2005. 190. Rawal N, et al: Anesth Analg 63:583, 1984.
171. Pediatrics 108:793, 2001. 191. Ljungvall A, Zimmerman FJ: Soc Sci Med 75:109, 2012.
172. Anand KJ, Hickey PR: N Engl J Med 326:1, 1992. 192. Ogden CL, et al: JAMA 307:483, 2012.
173. Breau LM, Burkitt C: Pain Res Manag 14:116, 2009. 193. Hullett BJ, et al: Paediatr Anaesth 16:648, 2006.
174. Suresh S, et al: Anesthesiol Clin 30:101, 2012. 194. Zhuang PJ, et al: Anaesthesia 66:989, 2011.
175. Kost-Byerly S: Anesthesiol Clin North America 20:115, 2002. 195. Roux F, et al: Am J Med 108:396, 2000.
176. Monitto CL, et al: Anesth Analg 91:573, 2000. 196. Cullen DJ: J Clin Anesth 13:83, 2001.
177. Voepel-Lewis T, et al: Anesth Analg 107:70, 2008. 197. Ahmad S, et al: Anesth Analg 107:138, 2008.
178. van Dijk M, et al: Pain 98:305, 2002. 198. Blake DW, et al: Anaesth Intensive Care 37:720, 2009.
179. Tyler DC, et al: Anesth Analg 80:14, 1995. 199. Garpestad E, et al: J Appl Physiol 73:1743, 1992.
180. Michelet D, et al: Anesth Analg 114:393, 2012. 200. von Ungern-Sternberg BS, et al: Br J Anaesth 94:121, 2005.
181. Birmingham PK, et al: Anesthesiology 94:385, 2001. 201. Gross JB, et al: Anesthesiology 104:1081, 2005, quiz 1117.
182. Akbay BK, et al: J Anesth 24:705, 2010. 202. Carr DB, et al: J Clin Anesth 10:77, 1998.
183. Tsui B, Suresh S: Anesthesiology 112:473, 2010. 203. Nasir D, et al: Pain Res Treat 2011:934932, 2011.
184. Pirotte T, Veyckemans F: Reg Anesth Pain Med 27:110, 2002. 204. McDonnell A, et al: J Adv Nurs 41:261, 2003.
185. De Negri P, et al: Anesth Analg 93:71, 2001. 205. Lee A, et al: Anesth Analg 111:1042, 2010.
186. Collins JJ, et al: J Pediatr 129:722, 1996. 206. Sun E, et al: Anesth Analg 111:841, 2010.

Descargado para Daniela Muñoz (danii.munozr@gmail.com) en Universidad de Santiago de Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 31, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo  2996.e1

Bibliografía infusion on respiratory depression: a meta-analysis, J Opioid Manag


6:47-54, 2010.
1. Carr DB, Jacox AK, Chapman RC, et al: Clinical practice guideline: 30. Hudcova J, McNicol E, Quah C, et al: Patient controlled opioid
acute pain management: operative or medical procedures and trauma, analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative
Rockville, Md, 1992, Agency for Health Care Policy and Research, pain, Cochrane Database Syst Rev 4:CD003348, 2006.
U.S. Department of Health and Human Services. 31. Wu CL, Naqibuddin M, Fleisher LA: Measurement of patient sat­
2. Julius D, Basbaum AI: Molecular mechanisms of nociception, Nature isfaction as an outcome of regional anesthesia and analgesia: a
413:203-210, 2001. systematic review, Reg Anesth Pain Med 26:196-208, 2001.
3. Kissin I: Preemptive analgesia, Anesthesiology 93:1138-1143, 2000. 32. Cashman JN, Dolin SJ: Respiratory and haemodynamic effects of
4. Carr DB, Goudas LC: Acute pain, Lancet 353:2051-2058, 1999. acute postoperative pain management: evidence from published
5. Besson JM: The neurobiology of pain, Lancet 353:1610-1615, 1999. data, Br J Anaesth 93:212-223, 2004.
6. Perkins FM, Kehlet H: Chronic pain as an outcome of surgery. A 33. Looi-Lyons LC, Chung FF, Chan VW, McQuestion M: Respiratory
review of predictive factors, Anesthesiology 93:1123-1133, 2000. depression: an adverse outcome during patient controlled analgesia
7. Kehlet H, Holte K: Effect of postoperative analgesia on surgical therapy, J Clin Anesth 8:151-156, 1996.
outcome, Br J Anaesth 87:62-72, 2001. 34. Schein JR, Hicks RW, Nelson WW, et al: Patient-controlled analge­
8. Kehlet H: Modification of responses to surgery by neural blockade, sia-related medication errors in the postoperative period: causes
In Cousins MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural blockade in clinical and prevention, Drug Saf 32:549-559, 2009.
anesthesia and management of pain, 3rd ed. Philadelphia, 1998, 35. Svensson CI, Yaksh TL: The spinal phospholipase-cyclooxygenase-
Lippincott-Raven, p 129-175. prostanoid cascade in nociceptive processing, Annu Rev Pharmacol
9. Desborough JP: The stress response to trauma and surgery, Br J Toxicol 42:553-583, 2002.
Anaesth 85:109-117, 2000. 36. Sinatra R: Role of COX-2 inhibitors in the evolution of acute pain
10. Wu CL, Fleisher LA: Outcomes research in regional anesthesia and management, J Pain Symptom Manage 24:S18-27, 2002.
analgesia, Anesth Analg 91:1232-1242, 2000. 37. Kis B, Snipes JA, Busija DW: Acetaminophen and the cycloox­
11. Liu S, Carpenter RL, Neal JM: Epidural anesthesia and analgesia. ygenase-3 puzzle: sorting out facts, fictions, and uncertainties,
Their role in postoperative outcome, Anesthesiology 82:1474-1506, J Pharmacol Exp Ther 315:1-7, 2005.
1995. 38. Elia N, Lysakowski C, Tramer MR: Does multimodal analgesia
12. Kehlet H, Jensen TS, Woolf CJ: Persistent postsurgical pain: risk with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or
factors and prevention, Lancet 367:1618-1625, 2006. selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-controlled
13. Macrae WA: Chronic pain after surgery, Br J Anaesth 87:88-98, 2001. analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-
14. Eisenach JC: Treating and preventing chronic pain: a view from analyses of randomized trials, Anesthesiology 103:1296-1304,
the spinal cord-Bonica Lecture, ASRA Annual Meeting, 2005, Reg 2005.
Anesth Pain Med 31:146-151, 2006. 39. Remy C, Marret E, Bonnet F: Effects of acetaminophen on morphine
15. Capdevila X, Barthelet Y, Biboulet P, et al: Effects of perioperative side-effects and consumption after major surgery: meta-analysis of
analgesic technique on the surgical outcome and duration of reha­ randomized controlled trials, Br J Anaesth 94:505-513, 2005.
bilitation after major knee surgery, Anesthesiology 91:8-15, 1999. 40. Straube S, Derry S, McQuay HJ, Moore RA: Effect of preoperative
16. Carli F, Mayo N, Klubien K, et al: Epidural analgesia enhances Cox-II-selective NSAIDs (coxibs) on postoperative outcomes: a
functional exercise capacity and health-related quality of life after systematic review of randomized studies, Acta Anaesthesiol Scand
colonic surgery: results of a randomized trial, Anesthesiology 97:540- 49:601-613, 2005.
549, 2002. 41. Marret E, Kurdi O, Zufferey P, Bonnet F: Effects of nonsteroidal
17. Brennan TJ, Taylor BK: Analgesic treatment before incision com­ antiinflammatory drugs on patient-controlled analgesia morphine
pared with treatment after incision provides no improvement in side effects: meta-analysis of randomized controlled trials, Anesthe-
postoperative pain relief, J Pain 1:96-98, 2000. siology 102:1249-1260, 2005.
18. Moiniche S, Kehlet H, Dahl JB: A qualitative and quantitative sys­ 42. FitzGerald GA: Cardiovascular pharmacology of nonselective non­
tematic review of preemptive analgesia for postoperative pain relief: steroidal anti-inflammatory drugs and coxibs: clinical consider­
the role of timing of analgesia, Anesthesiology 96:725-741, 2002. ations, Am J Cardiol 89:26D-32D, 2006.
19. Ong CK, Lirk P, Seymour RA, Jenkins BJ: The efficacy of preemptive 43. Pountos I, Georgouli T, Calori GM, Giannoudis PV: Do nonsteroidal
analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis, anti-inflammatory drugs affect bone healing? A critical analysis,
Anesth Analg 100:757-773, 2005, table of contents. ScientificWorldJournal 2012:606404, 2006.
20. Boisseau N, Rabary O, Padovani B, et al: Improvement of ‘dynamic 44. O’Connor JP, Lysz T: Celecoxib, NSAIDs and the skeleton, Drugs
analgesia’ does not decrease atelectasis after thoracotomy, Br J Today (Barc) 44:693-709, 2008.
Anaesth 87:564-569, 2001. 45. Dodwell ER, Latorre JG, Parisini E, et al: NSAID exposure and risk
21. White PF, Rosow CE, Shafer SL: The Scott Reuben saga: one last of nonunion: a meta-analysis of case-control and cohort studies,
retraction, Anesth Analg 112:512-515, 2011. Calcif Tissue Int 87:193-202, 2010.
22. Marret E, Elia N, Dahl JB, et al: Susceptibility to fraud in systematic 46. Li Q, Zhang Z, Cai Z: High-dose ketorolac affects adult spinal
reviews: lessons from the Reuben case, Anesthesiology 111:1279- fusion: a meta-analysis of the effect of perioperative nonsteroidal
1289, 2009. anti-inflammatory drugs on spinal fusion, Spine (Phila Pa 1976)
23. Kehlet H, Wilmore DW: Multimodal strategies to improve surgical 36:E461-468, 2011.
outcome, Am J Surg 183:630-641, 2002. 47. Lee A, Cooper MG, Craig JC, et al: Effects of nonsteroidal anti-
24. Practice guidelines for acute pain management in the periopera­ inflammatory drugs on postoperative renal function in adults with
tive setting: A report by the American Society of Anesthesiologists normal renal function, Cochrane Database Syst Rev 2:CD002765,
Task Force on Pain Management, Acute Pain Section. Anesthesiology 2006.
82:1071-1081, 1995. 48. Strom BL, Berlin JA, Kinman JL, et al: Parenteral ketorolac and risk
25. Ginsberg B, Sinatra RS, Adler LJ, et al: Conversion to oral controlled- of gastrointestinal and operative site bleeding. A postmarketing
release oxycodone from intravenous opioid analgesic in the post­ surveillance study, JAMA 275:376-382, 1996.
operative setting, Pain Med 4:31-38, 2003. 49. Knowles SR, Drucker AM, Weber EA, Shear NH: Management
26. Viscusi ER, Reynolds L, Chung F, et al: Patient-controlled transder­ options for patients with aspirin and nonsteroidal antiinflamma­
mal fentanyl hydrochloride vs intravenous morphine pump for tory drug sensitivity, Ann Pharmacother 41:1191-1200, 2007.
postoperative pain: a randomized controlled trial, JAMA 291:1333- 50. Laine L: Gastrointestinal Safety of Coxibs and Outcomes Studies:
1341, 2004. what’s the Verdict? J Pain Symptom Manage 23:S5-S10, 2006.
27. Camu F, Van Aken H, Bovill JG: Postoperative analgesic effects 51. Leese PT, Hubbard RC, Karim A, et al: Effects of celecoxib, a novel
of three demand-dose sizes of fentanyl administered by patient- cyclooxygenase-2 inhibitor, on platelet function in healthy adults:
controlled analgesia, Anesth Analg 87:890-895, 1998. a randomized, controlled trial, J Clin Pharmacol 40:124-132, 2000.
28. Macintyre PE: Safety and efficacy of patient-controlled analgesia, 52. Brophy JM: Celecoxib and cardiovascular risks, Expert Opin Drug
Br J Anaesth 87:36-46, 2001. Saf 4:1005-1015, 2005.
29. George JA, Lin EE, Hanna MN, et al: The effect of intravenous 53. Kharasch ED: Perioperative COX-2 inhibitors: knowledge and chal­
opioid patient-controlled analgesia with and without background lenges, Anesth Analg 98:1-3, 2004.

Descargado para Daniela Muñoz (danii.munozr@gmail.com) en Universidad de Santiago de Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 31, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2996.e2  PARTE VII: Cuidados postoperatorios

54. Nussmeier NA, Whelton AA, Brown MT, et al: Complications of the versus intravenous patient-controlled analgesia with opioids: a
COX-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after cardiac surgery, meta-analysis, Anesthesiology 103:1079-101088, 2005, quiz 109-110.
N Engl J Med 352:1081-1091, 2005. 80. Block BM, Liu SS, Rowlingson AJ, et al: Efficacy of postoperative
55. Nussmeier NA, Whelton AA, Brown MT, et al: Safety and efficacy epidural analgesia: a meta-analysis, JAMA 290:2455-2463, 2003.
of the cyclooxygenase-2 inhibitors parecoxib and valdecoxib after 81. Handley GH, Silbert BS, Mooney PH, et al: Combined general and
noncardiac surgery, Anesthesiology 104:518-526, 2006. epidural anesthesia versus general anesthesia for major abdominal
56. Bockbrader HN, Wesche D, Miller R, et al: A comparison of the surgery: postanesthesia recovery characteristics, Reg Anesth 22:435-
pharmacokinetics and pharmacodynamics of pregabalin and gaba­ 441, 1997.
pentin, Clin Pharmacokinet 49:661-669, 2010. 82. Salomaki TE, Laitinen JO, Nuutinen LS: A randomized double-blind
57. Mathiesen O, Moiniche S, Dahl JB: Gabapentin and postoperative comparison of epidural versus intravenous fentanyl infusion for
pain: a qualitative and quantitative systematic review, with focus analgesia after thoracotomy, Anesthesiology 75:790-795, 1991.
on procedure, BMC Anesthesiol 7:6, 2006. 83. Basse L, Werner M, Kehlet H: Is urinary drainage necessary during
58. Peng PW, Wijeysundera DN, Li CC: Use of gabapentin for periopera­ continuous epidural analgesia after colonic resection? Reg Anesth
tive pain control-a meta-analysis, Pain Res Manag 12:85-92, 2007. Pain Med 25:498-501, 2000.
59. Hurley RW, Cohen SP, Williams KA, et al: The analgesic effects of 84. Beattie WS, Badner NH, Choi P: Epidural analgesia reduces post­
perioperative gabapentin on postoperative pain: a meta-analysis, operative myocardial infarction: a meta-analysis, Anesth Analg
Reg Anesth Pain Med 31:237-247, 2006. 93:853-858, 2001.
60. Zhang J, Ho KY, Wang Y: Efficacy of pregabalin in acute postopera­ 85. Paech MJ, Pavy TJ, Orlikowski CE, et al: Postoperative epidural
tive pain: a meta-analysis, Br J Anaesth 106:454-462, 2011. infusion: a randomized, double-blind, dose-finding trial of cloni­
61. Engelman E, Cateloy F: Efficacy and safety of perioperative pre­ dine in combination with bupivacaine and fentanyl, Anesth Analg
gabalin for post-operative pain: a meta-analysis of randomized- 84:1323-1328, 1997.
controlled trials, Acta Anaesthesiol Scand 55:927-943, 2011. 86. Niemi G, Breivik H: Adrenaline markedly improves thoracic epi­
62. Clarke H, Bonin RP, Orser BA, et al: The prevention of chronic dural analgesia produced by a low-dose infusion of bupivacaine,
postsurgical pain using gabapentin and pregabalin: a combined fentanyl and adrenaline after major surgery, A randomised, double-
systematic review and meta-analysis, Anesth Analg 115:428-442, blind, cross-over study with and without adrenaline Acta Anaesthe-
2012. siol Scand 42:897-909, 1998.
63. Celerier E, Rivat C, Jun Y, et al: Long-lasting hyperalgesia induced 87. Sakaguchi Y, Sakura S, Shinzawa M, Saito Y: Does adrenaline
by fentanyl in rats: preventive effect of ketamine, Anesthesiology improve epidural bupivacaine and fentanyl analgesia after abdomi­
92:465-472, 2000. nal surgery? Anaesth Intensive Care 28:522-526, 2000.
64. Bell RF, Dahl JB, Moore RA, Kalso E: Perioperative ketamine for 88. Brodner G, Mertes N, Buerkle H, et al: Acute pain management:
acute postoperative pain, Cochrane Database Syst Rev 1:CD004603, analysis, implications and consequences after prospective experi­
2006. ence with 6349 surgical patients, Eur J Anaesthesiol 17:566-575,
65. Laskowski K, Stirling A, McKay WP, Lim HJ: A systematic review of 2000.
intravenous ketamine for postoperative analgesia, Can J Anaesth 89. Liu SS, Allen HW, Olsson GL: Patient-controlled epidural analgesia
58:911-923, 2011. with bupivacaine and fentanyl on hospital wards: prospective
66. Dahmani S, Michelet D, Abback PS, et al: Ketamine for periopera­ experience with 1,030 surgical patients, Anesthesiology 88:688-695,
tive pain management in children: a meta-analysis of published 1998.
studies, Paediatr Anaesth 21:636-652, 2011. 90. Shah JL: Lesson of the week: postoperative pressure sores after
67. Morgan CJ, Curran HV: Acute and chronic effects of ketamine upon epidural anaesthesia, BMJ 321:941-942, 2000.
human memory: a review, Psychopharmacology (Berl) 188:408-424, 91. Dolin SJ, Cashman JN: Tolerability of acute postoperative pain
2006. management: nausea, vomiting, sedation, pruritus, and urinary
68. Reeves RR, Burke RS: Tramadol: basic pharmacology and emerging retention. Evidence from published data, Br J Anaesth 95:584-591,
concepts, Drugs Today (Barc) 44:827-836, 2008. 2005.
69. Altunkaya H, Ozer Y, Kargi E, et al: The postoperative analgesic 92. Gehling M, Tryba M: Risks and side-effects of intrathecal morphine
effect of tramadol when used as subcutaneous local anesthetic, combined with spinal anaesthesia: a meta-analysis, Anaesthesia
Anesth Analg 99:1461-1464, 2004, table of contents. 64:643-651, 2009.
70. Edwards JE, McQuay HJ, Moore RA: Combination analgesic efficacy: 93. Choi JH, Lee J, Bishop MJ: Epidural naloxone reduces pruritus
individual patient data meta-analysis of single-dose oral tramadol and nausea without affecting analgesia by epidural morphine in
plus acetaminophen in acute postoperative pain, J Pain Symptom bupivacaine, Can J Anaesth 47:33-37, 2000.
Manage 23:121-130, 2002. 94. Bonnet MP, Marret E, Josserand J, Mercier FJ: Effect of prophylactic
71. Ali M, Khan FA: Comparison of analgesic effect of tramadol alone 5-HT3 receptor antagonists on pruritus induced by neuraxial opioids:
and a combination of tramadol and paracetamol in day-care lapa­ a quantitative systematic review, Br J Anaesth 101:311-319, 2008.
roscopic surgery, Eur J Anaesthesiol 26:475-479, 2009. 95. Kjellberg F, Tramer MR: Pharmacological control of opioid-induced
72. Murphy JD, Yan D, Hanna MN, et al: Comparison of the postopera­ pruritus: a quantitative systematic review of randomized trials, Eur
tive analgesic efficacy of intravenous patient-controlled analgesia J Anaesthesiol 18:346-357, 2001.
with tramadol to intravenous patient-controlled analgesia with 96. Ko MC, Naughton NN: An experimental itch model in monkeys:
opioids, J Opioid Manag 6:141-147, 2010. characterization of intrathecal morphine-induced scratching and
73. Dolin SJ, Cashman JN, Bland JM: Effectiveness of acute postop­ antinociception, Anesthesiology 92:795-805, 2000.
erative pain management: i. Evidence from published data, Br J 97. Wang J, Pennefather S, Russell G: Low-dose naloxone in the treat­
Anaesth 89:409-423, 2002. ment of urinary retention during extradural fentanyl causes exces­
74. Liu SS, Wu CL: Effect of postoperative analgesia on major postop­ sive reversal of analgesia, Br J Anaesth 80:565-566, 1998.
erative complications: a systematic update of the evidence, Anesth 98. Sumida S, Lesley MR, Hanna MN, et al: Meta-analysis of the effect
Analg 104:689-702, 2007. of extended-release epidural morphine versus intravenous patient-
75. Liu SS, Bernards CM: Exploring the epidural trail, Reg Anesth Pain controlled analgesia on respiratory depression, J Opioid Manag
Med 27:122-124, 2002. 5:301-305, 2009.
76. Liu SS, McDonald SB: Current issues in spinal anesthesia, Anesthe- 99. Horlocker TT, Burton AW, Connis RT, et al: Practice guidelines for
siology 94:888-906, 2001. the prevention, detection, and management of respiratory depres­
77. Viscusi ER, Martin G, Hartrick CT, et al: Forty-eight hours of post­ sion associated with neuraxial opioid administration, Anesthesiology
operative pain relief after total hip arthroplasty with a novel, 110:218-230, 2009.
extended-release epidural morphine formulation, Anesthesiology 100. Werner MU, Soholm L, Rotboll-Nielsen P, Kehlet H: Does an
102:1014-1022, 2005. acute pain service improve postoperative outcome? Anesth Analg
78. Wheatley RG, Schug SA, Watson D: Safety and efficacy of postop­ 95:1361-1372, 2002, table of contents.
erative epidural analgesia, Br J Anaesth 87:47-61, 2001. 101. Wigfull J, Welchew E: Survey of 1057 patients receiving postopera­
79. Wu CL, Cohen SR, Richman JM, et al: Efficacy of postoperative tive patient-controlled epidural analgesia, Anaesthesia 56:70-75,
patient-controlled and continuous infusion epidural analgesia 2001.

Descargado para Daniela Muñoz (danii.munozr@gmail.com) en Universidad de Santiago de Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 31, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo  2996.e3

102. Komatsu H, Matsumoto S, Mitsuhata H: Comparison of patient- 125. Simpson RS, Macintyre PE, Shaw D, et al: Epidural catheter tip cul­
controlled epidural analgesia with and without night-time infusion tures: results of a 4-year audit and implications for clinical practice,
following gastrectomy, Br J Anaesth 87:633-635, 2001. Reg Anesth Pain Med 25:360-367, 2000.
103. Halpern SH, Carvalho B: Patient-controlled epidural analgesia for 126. Practice advisory for the prevention: diagnosis, and management
labor, Anesth Analg 108:921-928, 2009. of infectious complications associated with neuraxial techniques:
104. Rodgers A, Walker N, Schug S, et al: Reduction of postoperative a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force
mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results on infectious complications associated with neuraxial techniques,
from overview of randomised trials, BMJ 321:1493, 2006. Anesthesiology 112:530-545, 2010.
105. Holte K, Kehlet H: Epidural analgesia and risk of anastomotic leak­ 127. Harrington P, Bunola J, Jennings AJ, et al: Acute compartment syn­
age, Reg Anesth Pain Med 26:111-117, 2001. drome masked by intravenous morphine from a patient-controlled
106. Jorgensen H, Wetterslev J, Moiniche S, Dahl JB: Epidural local analgesia pump, Injury 31:387-389, 2000.
anaesthetics versus opioid-based analgesic regimens on postop­ 128. Richman JM, Liu SS, Courpas G, et al: Does continuous peripheral
erative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal nerve block provide superior pain control to opioids? A meta-
surgery, Cochrane Database Syst Rev 4:CD001893, 2006. analysis, Anesth Analg 102:248-257, 2006.
107. Liu SS, Block BM, Wu CL: Effects of perioperative central neuraxial 129. Wang H, Boctor B, Verner J: The effect of single-injection femoral
analgesia on outcome after coronary artery bypass surgery: a meta- nerve block on rehabilitation and length of hospital stay after total
analysis, Anesthesiology 101:153-161, 2004. knee replacement, Reg Anesth Pain Med 27:139-144, 2002.
108. Nishimori M, Ballantyne JC, Low JH: Epidural pain relief versus 130. Liu SS, Salinas FV: Continuous plexus and peripheral nerve blocks
systemic opioid-based pain relief for abdominal aortic surgery, for postoperative analgesia, Anesth Analg 96:263-272, 2003.
Cochrane Database Syst Rev 3:CD005059, 2006. 131. Dahl V, Raeder JC: Non-opioid postoperative analgesia, Acta Anaes-
109. Ballantyne JC, Carr DB, deFerranti S, et al: The comparative effects thesiol Scand 44:1191-1203, 2000.
of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome: cumu­ 132. Gupta A, Favaios S, Perniola A, et al: A meta-analysis of the efficacy
lative meta-analyses of randomized, controlled trials, Anesth Analg of wound catheters for post-operative pain management, Acta
86:598-612, 1998. Anaesthesiol Scand 55:785-796, 2011.
110. Rigg JR, Jamrozik K, Myles PS, et al: Epidural anaesthesia and 133. Ilfeld BM: Continuous peripheral nerve blocks: a review of the
analgesia and outcome of major surgery: a randomised trial, Lancet published evidence, Anesth Analg 113:904-925, 2011.
359:1276-1282, 2002. 134. Ilfeld BM, Mariano ER, Girard PJ, et al: A multicenter, randomized,
111. Popping DM, Elia N, Marret E, et al: Protective effects of epidural triple-masked, placebo-controlled trial of the effect of ambulatory
analgesia on pulmonary complications after abdominal and tho­ continuous femoral nerve blocks on discharge-readiness following
racic surgery: a meta-analysis, Arch Surg 143:990-999, 2008, discus­ total knee arthroplasty in patients on general orthopaedic wards,
sion 1000. Pain 150:477-484, 2010.
112. Svircevic V, van Dijk D, Nierich AP, et al: Meta-analysis of thoracic 135. Karmakar MK: Thoracic paravertebral block, Anesthesiology 95:771-
epidural anesthesia versus general anesthesia for cardiac surgery, 780, 2001.
Anesthesiology 114:271-282, 2011. 136. Rawal N: Epidural technique for postoperative pain: gold standard
113. Wu CL, Hsu W, Richman JM, Raja SN: Postoperative cognitive no more? Reg Anesth Pain Med 37:310-317, 2012.
function as an outcome of regional anesthesia and analgesia, Reg 137. Davies RG, Myles PS, Graham JM: A comparison of the analgesic
Anesth Pain Med 29:257-268, 2004. efficacy and side-effects of paravertebral vs epidural blockade for
114. Liu SS, Wu CL: The effect of analgesic technique on postoperative thoracotomy-a systematic review and meta-analysis of randomized
patient-reported outcomes including analgesia: a systematic review, trials, Br J Anaesth 96:418-426, 2006.
Anesth Analg 105:789-808, 2007. 138. Schnabel A, et al: Efficacy and safety of paravertebral blocks in
115. Snyder GL, Greenberg S: Effect of anaesthetic technique and other breast surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials, Br
perioperative factors on cancer recurrence, Br J Anaesth 105:106- J Anaesth 105:842-852, 2010.
115, 2010. 139. Joshi GP, Bonnet F, Shah R, et al: A systematic review of random­
116. Sessler DI: Does regional analgesia reduce the risk of cancer recur­ ized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy
rence? A hypothesis, Eur J Cancer Prev 17:269-272, 2008. analgesia, Anesth Analg 107:1026-1040, 2008.
117. Chang CC, Lin HC, Lin HW: Anesthetic management and surgical 140. Kotze A, Scally A, Howell S: Efficacy and safety of different tech­
site infections in total hip or knee replacement: a population-based niques of paravertebral block for analgesia after thoracotomy: a
study, Anesthesiology 113:279-284, 2010. systematic review and metaregression, Br J Anaesth 103:626-636,
118. Brull R, McCartney CJ, Chan VW, El-Beheiry H: Neurological com­ 2009.
plications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk, 141. Abdallah FW, Chan VW, Brull R: Transversus abdominis plane
Anesth Analg 104:965-974, 2007. block: a systematic review, Reg Anesth Pain Med 37:193-209, 2012.
119. Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, et al: Regional anesthesia 142. Mai CL, Young MJ, Quraishi SA: Clinical implications of the trans­
in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic thera­ versus abdominis plane block in pediatric anesthesia, Paediatr
py: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Anaesth 22:831-840, 2012.
Evidence-Based Guidelines (Third Edition), Reg Anesth Pain Med 143. Johns N, O’Neill S, Ventham NT, et al: Clinical effectiveness of
35:64-101, 2010. transversus abdominis plane (TAP) block in abdominal surgery: a
120. Liu SS, Buvanendran A, Viscusi ER, et al: Uncomplicated removal systematic review and meta-analysis, Colorectal Dis 14:e635-642,
of epidural catheters in 4365 patients with international normal­ 2012.
ized ratio greater than 1.4 during initiation of warfarin therapy, 144. Abdallah FW, Halpern SH, Margarido CB: Transversus abdominis
Reg Anesth Pain Med 36:231-235, 2011. plane block for postoperative analgesia after Caesarean delivery
121. Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, et al: Regional anaes­ performed under spinal anaesthesia? A systematic review and
thesia and antithrombotic agents: recommendations of the Euro­ meta-analysis, Br J Anaesth 109:679-687, 2012.
pean Society of Anaesthesiology, Eur J Anaesthesiol 27:999-1015, 145. Shanti CM, Carlin AM, Tyburski JG: Incidence of pneumothorax
2010. from intercostal nerve block for analgesia in rib fractures, J Trauma
122. Bateman BT, Mhyre JM, Ehrenfeld J, et al: The Risk and Outcomes 51:536-539, 2001.
of Epidural Hematomas After Perioperative and Obstetric Epidural 146. Kalso E, Smith L, McQuay HJ, Andrew Moore R: No pain, no gain:
Catheterization: a Report from the Multicenter Perioperative Out­ clinical excellence and scientific rigour-lessons learned from IA
comes Group Research Consortium, Anesth Analg 116:1380-1385, morphine, Pain 98:269-275, 2002.
2013. 147. Oeltjenbruns J, Schafer M: Peripheral opioid analgesia: clinical
123. Ruppen W, Derry S, McQuay H, Moore RA: Incidence of epidural applications, Curr Pain Headache Rep 9:36-44, 2005.
hematoma, infection, and neurologic injury in obstetric patients 148. Stein C: The control of pain in peripheral tissue by opioids, N Engl
with epidural analgesia/anesthesia, Anesthesiology 105:394-399, J Med 332:1685-1690, 1995.
2006. 149. Rosseland LA: No evidence for analgesic effect of intra-articular
124. Horlocker TT, Wedel DJ: Neurologic complications of spinal and morphine after knee arthroscopy: a qualitative systematic review,
epidural anesthesia, Reg Anesth Pain Med 25:83-98, 2000. Reg Anesth Pain Med 30:83-98, 2005.

Descargado para Daniela Muñoz (danii.munozr@gmail.com) en Universidad de Santiago de Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 31, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
2996.e4  PARTE VII: Cuidados postoperatorios

150. Romsing J, Moiniche S, Ostergaard D, Dahl JB: Local infiltration 176. Monitto CL, Greenberg RS, Kost-Byerly S, et al: The safety and
with NSAIDs for postoperative analgesia: evidence for a peripheral efficacy of parent-/nurse-controlled analgesia in patients less than
analgesic action, Acta Anaesthesiol Scand 44:672-683, 2000. six years of age, Anesth Analg 91:573-579, 2000.
151. Moiniche S, Mikkelsen S, Wetterslev J, Dahl JB: A systematic review 177. Voepel-Lewis T, Marinkovic A, Kostrzewa A, et al: The prevalence
of intra-articular local anesthesia for postoperative pain relief after of and risk factors for adverse events in children receiving patient-
arthroscopic knee surgery, Reg Anesth Pain Med 24:430-437, 1999. controlled analgesia by proxy or patient-controlled analgesia after
152. Scheffel PT, Clinton J, Lynch JR, et al: Glenohumeral chondrolysis: surgery, Anesth Analg 107:70-75, 2008.
a systematic review of 100 cases from the English language litera­ 178. van Dijk M, Bouwmeester NJ, Duivenvoorden HJ, et al: Efficacy
ture, J Shoulder Elbow Surg 19:944-949, 2010. of continuous versus intermittent morphine administration after
153. Ernst E, White AR: Prospective studies of the safety of acupuncture: major surgery in 0-3-year-old infants; a double-blind randomized
a systematic review, Am J Med 110:481-485, 2001. controlled trial, Pain 98:305-313, 2002.
154. Bjordal JM, Johnson MI, Ljunggreen AE: Transcutaneous electrical 179. Tyler DC, Woodham M, Stocks J, et al: Oxygen saturation in chil­
nerve stimulation (TENS) can reduce postoperative analgesic con­ dren in the postoperative period, Anesth Analg 80:14-19, 1995.
sumption. A meta-analysis with assessment of optimal treatment 180. Michelet D, Andreu-Gallien J, Bensalah T, et al: A meta-analysis
parameters for postoperative pain, Eur J Pain 7:181-188, 2003. of the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs for pediatric
155. Sbruzzi G, Silveira SA, Silva DV, et al: Transcutaneous electrical nerve postoperative pain, Anesth Analg 114:393-406, 2012.
stimulation after thoracic surgery: systematic review and meta-anal­ 181. Birmingham PK, Tobin MJ, Fisher DM, et al: Initial and subsequent
ysis of 11 randomized trials, Rev Bras Cir Cardiovasc 27:75-87, 2012. dosing of rectal acetaminophen in children: a 24-hour pharma­
156. Khan F, Ng L, Gonzalez S, et al: Multidisciplinary rehabilitation cokinetic study of new dose recommendations, Anesthesiology
programmes following joint replacement at the hip and knee in 94:385-389, 2001.
chronic arthropathy, Cochrane Database Syst Rev 2:CD004957, 2006. 182. Akbay BK, Yildizbas S, Guclu E, et al: Analgesic efficacy of topical
157. Chen YW, Li YT, Chen YC, et al: Exercise training attenuates neu­ tramadol in the control of postoperative pain in children after
ropathic pain and cytokine expression after chronic constriction tonsillectomy, J Anesth 24:705-708, 2010.
injury of rat sciatic nerve, Anesth Analg 114:1330-1337, 2012. 183. Tsui B, Suresh S: Ultrasound imaging for regional anesthesia in
158. Eccleston C: Role of psychology in pain management, Br J Anaesth infants, children, and adolescents: a review of current literature
87:144-152, 2001. and its application in the practice of extremity and trunk blocks,
159. Morley S, Eccleston C, Williams A: Systematic review and meta- Anesthesiology 112:473-492, 2010.
analysis of randomized controlled trials of cognitive behaviour 184. Pirotte T, Veyckemans F: Postoperative apnea in a former preterm
therapy and behaviour therapy for chronic pain in adults, exclud­ infant: clonidine or too much unbound bupivacaine? Reg Anesth
ing headache, Pain 80:1-13, 1999. Pain Med 27:110-111, 2002.
160. Hrobjartsson A, Gotzsche PC: Is the placebo powerless? An analysis 185. De Negri P, Ivani G, Visconti C, et al: The dose-response relation­
of clinical trials comparing placebo with no treatment, N Engl J Med ship for clonidine added to a postoperative continuous epidural
344:1594-1602, 2001. infusion of ropivacaine in children, Anesth Analg 93:71-76, 2001.
161. Rappaport BA: Proposed transmucosal immediate release fentanyl 186. Collins JJ, Geake J, Grier HE, et al: Patient-controlled analgesia for
(TIRF) risk evaluation and mitigation strategy (REMS). <http:// mucositis pain in children: a three-period crossover study compar­
www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafety ing morphine and hydromorphone, J Pediatr 129:722-728, 1996.
InformationforPatientsandProviders/UCM289730.pdf> (Accessed 187. Cassady JF Jr, Lederhaas G, Cancel DD, et al: A randomized com­
04.03.12.). parison of the effects of continuous thoracic epidural analgesia
162. Aronoff GM: Medical treatment of opiate addiction, JAMA and intravenous patient-controlled analgesia after posterior spinal
283:2931-2932, 2000. fusion in adolescents, Reg Anesth Pain Med 25:246-253, 2000.
163. Savage SR: Long-term opioid therapy: assessment of consequences 188. Wu S, Sapru A, Stewart MA, et al: Using acupuncture for acute pain
and risks, J Pain Symptom Manage 11:274-286, 1996. in hospitalized children, Pediatr Crit Care Med 10:291-296, 2009.
164. Huxtable CA, Roberts LJ, Somogyi AA, MacIntyre PE: Acute pain 189. Benumof JL: Obstructive sleep apnea in the adult obese patient:
management in opioid-tolerant patients: a growing challenge, implications for airway management, J Clin Anesth 13:144-156,
Anaesth Intensive Care 39:804-823, 2011. 2001.
165. Gordon D, Inturrisi CE, Greensmith JE, et al: Perioperative pain 190. Rawal N, Sjostrand U, Christoffersson E, et al: Comparison of
management in the opioid-tolerant individual, J Pain 9:383-387, intramuscular and epidural morphine for postoperative analgesia
2008. in the grossly obese: influence on postoperative ambulation and
166. Rozen D, DeGaetano NP: Perioperative management of opioid- pulmonary function, Anesth Analg 63:583-592, 1984.
tolerant chronic pain patients, J Opioid Manag 2:353-363, 2006. 191. Ljungvall A, Zimmerman FJ: Bigger bodies: long-term trends and
167. Patanwala AE, Jarzyna DL, Miller MD, Erstad BL: Comparison of disparities in obesity and body-mass index among U.S. adults,
opioid requirements and analgesic response in opioid-tolerant 1960-2008, Soc Sci Med 75:109-119, 2012.
versus opioid-naive patients after total knee arthroplasty, Pharma- 192. Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM: Prevalence of obesity
cotherapy 28:1453-1460, 2008. and trends in body mass index among US children and adolescents,
168. Anderson R, Saiers JH, Abram S, Schlicht C: Accuracy in equianal­ 1999-2010, JAMA 307:483-490, 2012.
gesic dosing conversion dilemmas, J Pain Symptom Manage 21:397- 193. Hullett BJ, Chambers NA, Pascoe EM, Johnson C: Tramadol vs
406, 2001. morphine during adenotonsillectomy for obstructive sleep apnea
169. Woodhouse A, Ward ME, Mather LE: Intra-subject variability in in children, Paediatr Anaesth 16:648-653, 2006.
post-operative patient-controlled analgesia (PCA): is the patient 194. Zhuang PJ, Wang X, Zhang XF, et al: Postoperative respiratory and
equally satisfied with morphine, pethidine and fentanyl? Pain analgesic effects of dexmedetomidine or morphine for adenoton­
80:545-553, 1999. sillectomy in children with obstructive sleep apnoea, Anaesthesia
170. Adam F, Chauvin M, Du Manoir B, et al: Small-dose ketamine infu­ 66:989-993, 2011.
sion improves postoperative analgesia and rehabilitation after total 195. Roux F, D’Ambrosio C, Mohsenin V: Sleep-related breathing disor­
knee arthroplasty, Anesth Analg 100:475-480, 2005. ders and cardiovascular disease, Am J Med 108:396-402, 2000.
171. The assessment and management of acute pain in infants: children, 196. Cullen DJ: Obstructive sleep apnea and postoperative analgesia-a
and adolescents, Pediatrics 108:793-797, 2001. potentially dangerous combination, J Clin Anesth 13:83-85, 2001.
172. Anand KJ, Hickey PR: Halothane-morphine compared with high- 197. Ahmad S, Nagle A, McCarthy RJ, et al: Postoperative hypoxemia in
dose sufentanil for anesthesia and postoperative analgesia in neo­ morbidly obese patients with and without obstructive sleep apnea
natal cardiac surgery, N Engl J Med 326:1-9, 1992. undergoing laparoscopic bariatric surgery, Anesth Analg 107:138-
173. Breau LM, Burkitt C: Assessing pain in children with intellectual 143, 2008.
disabilities, Pain Res Manag 14:116-120, 2009. 198. Blake DW, Yew CY, Donnan GB, Williams DL: Postoperative analge­
174. Suresh S, Birmingham PK, Kozlowski RJ: Pediatric pain manage­ sia and respiratory events in patients with symptoms of obstructive
ment, Anesthesiol Clin 30:101-117, 2012. sleep apnoea, Anaesth Intensive Care 37:720-725, 2009.
175. Kost-Byerly S: New concepts in acute and extended postopera­ 199. Garpestad E, Katayama H, Parker JA, et al: Stroke volume and car­
tive pain management in children, Anesthesiol Clin North America diac output decrease at termination of obstructive apneas, J Appl
20:115-135, 2002. Physiol 73:1743-1748, 1992.

Descargado para Daniela Muñoz (danii.munozr@gmail.com) en Universidad de Santiago de Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 31, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
Capítulo 98: Dolor postoperatorio agudo  2996.e5

200. von Ungern-Sternberg BS, Regli A, Reber A, Schneider MC: Effect 203. Nasir D, Howard JE, Joshi GP, Hill GE: A survey of acute pain service
of obesity and thoracic epidural analgesia on perioperative spirom­ structure and function in United States hospitals, Pain Res Treat
etry, Br J Anaesth 94:121-127, 2005. 2011:934932, 2006.
201. Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL, et al: Practice guidelines for 204. McDonnell A, Nicholl J, Read SM: Acute pain teams and the man­
the perioperative management of patients with obstructive sleep agement of postoperative pain: a systematic review and meta-
apnea: a report by the American Society of Anesthesiologists Task analysis, J Adv Nurs 41:261-273, 2003.
Force on Perioperative Management of patients with obstructive 205. Lee A, Chan SK, Chen PP, et al: The costs and benefits of extending
sleep apnea, Anesthesiology 104:1081-1093, 2006, quiz 117-118. the role of the acute pain service on clinical outcomes after major
202. Carr DB, Miaskowski C, Dedrick SC, Williams GR: Management elective surgery, Anesth Analg 111:1042-1050, 2010.
of perioperative pain in hospitalized patients: a national survey, 206. Sun E, Dexter F, Macario A: Can an acute pain service be cost-
J Clin Anesth 10:77-85, 1998. effective? Anesth Analg 111:841-844, 2010.

Descargado para Daniela Muñoz (danii.munozr@gmail.com) en Universidad de Santiago de Chile de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 31, 2018.
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