Manual Glnico de Protests FlaManual Clinico de Prétesis Fija Prélogo Alescribir este libro el propésito de los auto- resha sido conseguir un tratado sencillo, de apli- cacién clinica. Dirigido al profesional que quiere tener unas ideas claras sobre la forma de enfo- car las fases que se presentan en la consulta, al realizar una Prétesis Fija del tipo que sea. Queremos unificar criterios y dar ideas basi- cas sobre las fases mas importantes, como son la preparacién de los dientes, las impresiones, la tetraccién gingival, los puentes provisionales, la oclusién, el cementado, la prétesis ceramo-metalica, la estética, etc. Se trata, por tanto, de un manual para poder hacer una consulta rapida. Por ello, al final de cada capitulo se ha puesto un resumen para fa- cilitar la memoria. Agradecimientos No es.un tratado exhaustivo, hemos intentado hacer un libro facil de leer, para acceder sin difi- cultad a los temas que nos han parecido mas apremiantes en Protesis Fija, de cara al profe- sional y también para el recién graduado. Hemos pensado, por otra parte, en los alum- nos con conocimientos de Protesis Fija que em- piezan a trabajar sobre pacientes, para ayudar- les a resolver los primeros problemas. Finalmente, va dirigido a los alumnos de postgrado, para que les sirva de manual de con- sulta durante su periodo de formacién No se han tratado todos los temas que se refieren a la Prétesis Fija, sino solamente los que nos han parecido mas importantes. LOS AUTORES Al Dr. Daniel Llombart Jaques, Profesor Titular de la Universidad de Barcelona, por la revision cientifica de este tratado. AI Dr. Ernesto Mallat Desplats, por su orientacion. Al Sr. Ferran Prat Grau y a su esposa Elisabeth Camprubi Vilchez, por su colaboracién en las. ilustraciones. AISr. Alberto Pujol Tarrats, por la realizacién de los trabajos protésicos que se presentan en este libro. Al Sr. Antonio Malgosa Codina, por sus ideas sobre los capitulos.Indice General <> Or yoyiati Come Or Tevial tow Capitulo 3 Capitulo 4 Capitulo 5 Capitulo 6 Or Tos tibl OMe Capitulo 8 Capitulo 9 Generalidades. Introduccion a la Prétesis Fija aOR eR ACB aCe aye are a ae UCONN n LS AOE ar wate Baa AON RL ae NaC Ae CUR OCR MRL LOMO mT SO) SaaS AURORA ma Os) RM Rea On rac aTUE mera MOR area em Lg eas Bo agree ON MOM a RM Mele Ce rclelend CN Re OM R STTeele Capitulo 10 Capitulo 11 Capitulo 12 Capitulo 13 Capitulo 14 Capitulo 15 Capitulo 16 Capitulo 17 Bibliografia Rea Leela Sle eo ened Ce cn ea MICU Tea VR CCR aire Os Técnicas para levantar puentes NOTH EOI RecA BR Te Temenos eine PSCC TUES Oe TUN Rar M ea em Ota MCT Cane Ce acuraCapitulo 1 [9 /#|<|>| 2] Generalidades. Introducci6n a la Protesis Fija La prétesis, tanto fija como removible, tiene como objetivo sustituir dientes ausentes, que se han perdido o que no existieron. Yatrogenia por exodoncias Cuando un diente se pierde y no se repone dentro de un tiempo oportuno, se producen los siguientes movimientos (fig. 1): = Migracion mesial de los dientes situados por detras del diente perdido. Enlos dientes pos- teriores de la mandibula este movimiento va acompafiado de la elevacién de la cuspide distovestibular. - Diastemas delos dientes restantes. Esto pro- vocara retencion y empaquetamiento de res- tos alimenticios. - En laarcada contrarialos dientes se elongan, para ocupar el espacio del diente perdido, con alteracidn del plano oclusal. 1.-Componentes de la Prétesis Fija La Prétesis Fija (P. F.) esta compuesta por (fig. 2) - Dientes pilares. Son los que sostienen o soportan la prétesis. - Retenedores. Es la parte de la prétesis fija que se apoya sobre los dientes pilares. - Pénticos. Son los dientes artificiales que, sostenidos por los retenedores, ocupan los espacios desdentados. - Conectores. Son los puntos de union de los retenedores con los pénticos. Pueden ser fi- jos 0 méviles (interlocks 0 anclajes). Zonas criticas de faP. F. Los puntos criticos, en los que se pueden poner de manifieste los principales errores dela prétesis fija, son: los margenes, los puntos de contacto y la oclusién. Los margenes: deben tener en la prepara- cién una definicion muy precisa, para que pue- dan reproducirse claramente en la impresion y ser encerados con exactitud. Para conseguirlo deben estar definidos en el tallado y hacer munofies desmontables de los dientes pilares del modelo. Se trata de un punto critico, porque una falta de ajuste en esta zona puede ser cau- sa de una caries de cuello. Los puntos de contacto: son otro de los Figura2Generalidades. Introduccién a la Protesi: Fija 2|@/s|<|>] 2] Figura3. puntos clave, donde se pueden producir erro- res. Los conseguiremos con buenos modelos, y los comprobaremos en la prueba de metal. Un defecto de contacto en este punto dara origen a un empaquetamiento de alimentos con despegamiento dela insercién epitelial, acimulo de placa y la patologia correspondiente. La oclusi6n: es uno de los puntos criticos mas importantes. Conseguiremos una buena oclusi6n si uti- lizamos correctamente un articulador, ya sea semiajustable 0 totalmente ajustable, segun la dificultad de la rehabilitaci6n. Una oclusién de- fectuosa nos puede producir varios tipos de al- teraciones, desde problemas pulpares o periodontales a disfuncion témporomandibular, segin la naturaleza del paciente. Dificuttades Aparte de lo que hemos dicho, la prétesis fija convencional, soportada por dientes na- turales, presenta las siguientes dificuftades: - TALLADOopreparacin de los dientes. Esta condicionado por el material que va a for- mar parte de los retenedores, creando espa- cio suficiente para el mismo: en la cara oclusal, en las caras axiales y en los marge- nes perfectamente definidos (fig. 3). - IMPRESIONES: esla segunda dificultad. La reproduccin de la preparacion que hemos realizado con gran perfeccién, ha de ser de alta precisi6n. Sin deformaciones, estira- Figura4 mientos, poros ni falta de detalle, especial- mente en los margenes (fig. 4). - LAOCLUSION: ya nos hemos referido ala misma en el apartado anterior. Si domina- mos perfectamente el uso de los articuladores y los empleamos en todos los casos, com- prenderemos mejor todos los problemas que se presentan en este tema tan importante. - LOS MATERIALES: en protesis fija, han de ser de gran calidad, ademas de manejarlos correctamente. Para combinaciones de metal-resina lo mas aconsejable es el oro de 22 quilates, aunque se pueden utilizar otros tipos de aleaciones, especialmente de oro-paladio. Para trabajos de metal-ceramica usaremos buenas alea- ciones de paladio, oro-paladio, 0 aleaciones con alto contenido de oro especiales para ce- ramica. No son aconsejables aleaciones de niquel- crome, ni de niquel-cobalto, por el gran nu- mero de pacientes que presentan alergias a estos metales. Asi como las dificultades que presentan estos materiales por su elevade punto de fusién y por la dificultad técnica de la soldadura Dificultades en fa P. F. implantada Cuando se trata de prétesis fija implanto- soportada, las dificultades son diferentes. = Enprimer lugar, nohay preparacién de, dien- tes en general, ya que normalmente no se aconseja la protesis con apoyos mixtos, sal- vo casos especiales. Normalmente sdlo ha- bra preparacion quirirgica. La tendencia ac- tual es la siguiente: para un solo molar, uno © dos implantes, para varios dientes oGeneralidades. Introduccion a la Protesis Fija =|9\=/<|>[2| Figura 5 molares, 1 implante para cada uno, y a ser posible que no sean en linea. - Esto quiere decir que siempre que el hueso sea lo suficientemente compacto, intenta- remos minimizar el numero de implantes. - Las impresiones son faciles de realizar, no se necesitan retractores de encia, tan solo los acoplamientos correspondientes al tipo de implantes que vamos a utilizar. = La oclusién requiere los mismos cuidados. - Lo mismo podemos decir en cuantoa los ma- tetiales: para prétesis implanto-soportada va- mos a utilizar siempre metales nobles, o titanio puro (técnica Procera). - El asentamiento sobre los implantes ha de ser pasivo, si hay tensiones el fracaso es se- guro. Por ello es tan importante la precision en latoma de impresiones, el colado, la oclu- sidn, etc. - Un punto importante a tener en cuenta en la Prétesis Implantosoportada es la emergencia del diente que sale del implante. La estética de lazona gingival es un problema que hemos de resolver al estudiar la parte quirurgica. 2. - Indicaciones de la P. F. Prétesis fija o protesis removible, este es di- lema en muchos casos. - Laestética es una indicacion importante, es- pecialmente del grupo anterior. En caso de dientes muy reconstruidos, con cambios de forma, de color, con diastemas o pequefias malformaciones (figs. 5 y 5a) En estos casos, si procedemos a la exodoncia, la solucion de tipo social sera mas sencilla y econémica con un aparato Figura 6 removible. La protesis fija es propia de adultos. En pa- cientes jévenes, con dientes poco erupcionados, con la calcificacion incomple- ta (en adolescentes), no es prudente este tipo de prétesis -un tallado severo podria lesio- nar la pulpa-. En adolescentes esta indicada la protesis fija adhesiva. Pérdida parcial de dientes. Cuando hay dientes pilares suficientes, para soportar los dientes que faltan (fig. 6). Si no los hay, pen- saremos en una protesis dento-muco-soportada (removible), 0 en la colocacién de implantes. Cuando hay muchos espacios intercalares, que obligarian a tallar todos los dientes re- manentes, hay que decidir si es mejor una prétesis removible, que casino necesita pre- paracién (solo para apoyos oclusales y pla- nos guia) y por tanto no es irreversible. He- mos de tener en cuenta que siempre la po- dremos convertir en fija del tipo que sea, si alguna vez se producen otras circunstancias.Generalidades. Introduccién a la Protesi: Fija 2|@/s|<|>] 2] - Laremoci6n de los dientes anteriores al acostarse es untrauma psiquicoy social. Por ello intentaremos que por lo menos este grupo anterior no sea removible. Sino es po- sible la protesis fija, a veces podra resolver- se con una prétesis mixta, de manera que la parte anterior sea fija. Incluso puede ser esta zona implanto-soportada. - Buena higiene. La limpieza y conservacién de los dientes pilares esta supeditada a una higiene meticulosa. La mayor parte de fra- casos en Odontologia en generaly en Prote- sis particularmente, son debidos a la dificul- tad de eliminar la placa bacteriana en cier- tas zonas. - Lareposicién protésicade los puntos de contacto es otra indicacion, cuando no se puede conseguir con materiales de obtura- cién. Entonces se pueden emplear coronas de recubrimiento total, de recubrimiento par- cial oincrustaciones, ya sean metalicas oce- ramicas. - Cuando faltan pocos dientes. Esta es la indicacién mas frecuente, siempre que exis- ta un pilar posterior. Es el puente clasico de uno 0 dos penticos. En la actualidad, para este ultimo caso al- gunos pacientes eligen la protesis implan- to-soportada. 3.- Contraindicaciones de la P. F. - La falta de higiene es la primera causa de fra- casos, no sélo en Prétesis Fija sino también en cualquier especialidad de la Odontologia, como ya habiamos dicho antes (fig. 7). - _Nifios y adolescentes sin completar la erup- cién coronaria. Es una indicacién de la pré- tesis fija adhesiva. Pilares de mala calidad, con mala oclusi6n o poco resistentes para soportar los pénticos y permitir la preparacién (fig. 8). Falta de pilares. Extremes libres con falta de pilar posterior. Tramos desdentados muy largos (recordar la ley de Ante}. En este caso los pilares no tendran resistencia para soportar los pénti- cos. Tanto en este caso como el del aparta- do anterior, estar indicada la protesis fija sostenida por implantes. Enfermedad periodontal. No es conveniente realizar protesis de ningun tipo mientras exis- ta patologia del periodonto. Indice de caries alto. Como hemos visto en el primer apartado, si hay un indice de placa alto y por tanto un defecto de higiene, se pue- den producir caries en los margenes de la restauraci6n. Debemos adiestrar y mentali- zar al paciente a una buena higiene bucal. Pacientes especiales. Los trabajos de prétesis fija son laboriosos y requieren sesiones clini- cas largas; por tanto, habra dificultades en pacientesinestables, nerviosos, connauseas, temblores o neurépatas, pacientes con deter- minadas enfermedades, disminuidos fisicos © psiquicos, etcétera. En estos casos sera pre- cisa una preparacién previa, de acuerdo con el especialista que corresponda Finalmente debemos considerar que la pré- tesis fia tiene un precio elevado, debido al tiempo necesario para realizarla, por la alta tecnologia y por los materiales. En estos ca- sos una solucién de tipo social ser hacer una prétesis removible profilactica, esperan- do a realizar la P. F. en el momento oportu- no. Figura7 FiguraGeneralidades. Introduccion a la Protesis Fija 4.- istoria cli ica y exploracion La historia clinica debe ser muy breve, y puede realizarse en forma de cuestionario. Nos interesa saber la edad del paciente, en- fermedades -especialmente circulatorias, cardio- vasculares, hematicas, sistemicas, neuroldgicas, alérgicas, infecciosas-, medicamentos que toma, ete. Seguidamente realizaremos una exploraci6n de todo el sistema estomatognatico, para de- tectar si hay alguna disfuncion. Observaremos el estado de la mucosa oral, encia y dientes. Haremos un sondaje periodontal para ver el grado de insercién 0 la existencia de bolsas. Exploraremos el nimero y calidad de los dientes, si hay abrasiones, caries, movilidad, desgaste, dientes impactados, etc. Seria conveniente, para tener una visién de conjunto, realizar una ortopantomografia, que nos dara informacién sobre la calidad del hueso y la resistencia de los dientes pilares. Si necesitamos més detalle de la zona de los apices, procederemos a realizar radiogratias periapicales. Conviene explorar la articulacién témpo- romandibular, verificar si hay ruidos articulares, dolor, disfuncién, bloqueos, limitacién de movi- mientos, contracturas musculares, etcétera. Con todos estos datos completaremos la hoja de exploracién Diagnostico Para poder llevar a cabo un plan de trabajo necesitaremos modelos de estudio y fotografias hechas antes de empezar el tratamiento (fig. 9) Con los modelos de estudio montados en el articulador podemos hacer un encerado de prueba para los casos mas complejos (fig. 10); incluso un "Set-up", para ver con mas claridad la solucién correcta. Los modelos de estudio y los enceradosdiag- nésticos nos serviran para preparar las prétesis provisionales. §. - Plan de trabajo Ahora estamos en disposicién de preparar un plan de trabajo y valorar los costos. Figura 10 a) En la primera sesién realizaremos los ta- llados, el ajuste y colocacién de los provisio- nales. Es dificil calcular el tiempo, cada pro- fesional sabe el que necesita. Pero debemos ser generosos para trabajar relajados y sin tension En otra sesién haremos la retraccién gingival y tomaremos impresiones, que deben ser de gran precision. Colocaremos el arco facial para hacer el montaje del modelo superior un articulador semiajustable, 0 totalmente ajustable, si la rehabilitacién que vamos a realizar asi lo re- quiere. Para el modelo inferior tomaremos los registros intraorales o extraorales que sean oportunos. Para todo ello debemos re- servar un tiempo suficientemente holgado. Con este material el taller procede a confec- cionar la parte metélica, para cuya prueba vamos a destinar una sesién. En ella com- probaremos el ajuste de madrgenes, la oclu- sion y los puntos de contacto, comprobando el espacio que queda para el material estéti- b) 5Generalidades. Introduccion a la Protesis Fija 2|9(8[<|>] 2] dq) co (cerémico 0 acrilico) En otra sesion probamos el metal de sopor- te con la porcelana en fase de bizcocho, en los trabajos de metal-ceramica. Ahora vol- vemos a comprobar los margenes (su esté- tica), los puntos de contacto (si son correc- tos). La oclusién debemos dejarla lo mas ajustada posible, tanto en céntrica como en movimientos excursivos, _evitando prematuridades e interferencias. Con la por- celana en este estado podemos hacer todos los ajustes que sean precisos, tanto funcio- nales como estéticos. También podemos rea- lizar algunas correcciones de color. Finalmente, cuando tengamos la restaura- cién terminada, debemos dejarla colocada con un cemento de tipo provisional que no contenga eugenol. Pondremos muy poca cantidad y sélo en los margenes. f) Después de unos dias de prueba de la préte- sis terminada -con cemento provisional-, pro- cedemos al cemento definitive. g) Esconveniente un seguimiento de esta pré tesis a los 15 dias, para comprobar la oclu- sién y hacer un ajuste de la misma, si proce- de. Estas siete fases del plan de tratamiento son las que hemos de tener en cuenta para planifi- car las visitas de una forma regular, sin prisas y sin pausas innecesarias. Para ello reservaremos las primeras horas de nuestro horario; el motivo es estar descansa- dos y relajados al empezar este trabajo, que re- quiere mucha atenci6n.Generalidades. Introduccion a la Protesis Fija Yatrogenia por exodoncias, produce: Migraciones. Inclinaciones. Alteracién del plano oclusal Diastemas. Elongaciones. Componentes dela protesis fija: Pilares. Retenedores. Pénticos. Conectores. Zonas criticas de la P. F.: Margenes Puntos de contacto. Oclusion Dificultades de la P. F.: Tallado. Impresiones. Oclusion Materiales. Dificultades en la P. F. implantada: Fase quirirgica y estética Impresiones con las réplicas (que no varien de posicién) Oclusion. Materiales. Indicaciones de la P. F.: Estética. Edad Extension. Social. 6. -Resumen Higiene. Falta de puntos de contacto. Tramos desdentados cortos. Contraindicaciones: Poca higiene. Nifios y adolescentes (protesis adhesiva) Pilares poco resistentes. Falta de pilares. Extremos libres. Tramos desdentados muy largos. Enfermedad periodontal. Indice de caries alto. Pacientes especiales. Econdémica. Historia clinica y exploracién: Anamnesis. Mucosa oral, eneia y dientes. Radiografias. Hoja de exploracion Diagnéstico: Modelos articulados. Set-up. Encerado diagnéstico. Fotografias. Plan de trabajo: Tallados. Retraccién e impresiones y montaje en articulador. Prueba de metal. Prueba de porcelana en bizcocho. Colocacién con cemento temporal Cementado definitive. Equilibrado finalCapitulo 2 Preparacion de dientes para Protesis Fija: generalidades 1. -Introducci6n Larazén de ser dela preparacién de los dien- tes para P. F. es dar espacio para los materiales que van a formar parte de la misma, de manera que la anatomia del diente varie lo menos posi- ble. La preparacion de los cientes pilares que han de soportar los retenedores debe tener en cuen- ta estas condiciones: I? Reduceién de tejido cental suficiente para el material que va a formar parte del retenedor. 2.° Dar retencién y forma de resistencia 0 es- tabilidad al retenedor protésico. 3.° Preparacion que respete la vitalidad pulpar dentro de lo posible. En caso de duda, endo- donciar el diente. 4.° No lesionar los tejides del periodonto, y que permita al retenecor conservar sanos estos tejidos, 5.° Buena definicién del margen, para que el re- tenedor tenga un ajuste perfecto del mismo. 6.° Finalmente, pulido y acabado de la pre- paracion El tallado ideal seria el que permitiera que la anatomia del diente antes y después del tallado fuera la misma pero a escala reducida (fig. 11). Figura 11 Y que la restauracién devolviera la forma primi- tiva, ano ser que la morfologia fuera defectuosa y desearamos mejoraria. Esto es muy importan- te, especialmente en la zona del margen, donde debemos conservar el angulo de emergencia. Lo mismo debemos decir de la parte oclusal, si ésta era correcta En la actualidad, para realizar el tallado 0 preparacién de los cientes utilizamos turbinas de alta velocidad, 0 micromotores Los instrumentos que colocamos en ellos se- ran diamantes o fresas. Los diamantes los empleamos de grano grueso al empezar el trabajo con alta velocidad, mientras desbastamos el esralte. Las fresas las usaremos con alta o bajave- locidad (micromotores) para definir angulos inter- nos, © para marcar elementos de retencién (rieleras, pins, cajas 0 pozos). Estos deben ser (para P. F.) de cuchillas lisas, no de cuchillas dentadas, porque estas Litimas nos dan super- ficies mas rugosas. La forma de las fresas y de los instrumentos diamantados condiciona la forma del tallado, es- pecialmente en los margenes (fig. 12). Hemos hablado de turbinas y micromotores La ventaja de la turbina es que su rotacion Figura 12Preparacién de dientes para Prétesis Fija: generalidades es sin vibraciones; en la actualidad se puede dis- minuir 0 aumentar la velocidad de la misma has- ta 300.000 revoluciones. Funciona en un solo sentido de rotacién, que no se puede invertir. Los micromotores funcionan con motores eléctricos o de aire, con cierto dispositive de en- granaje que le confiere mas vibracién que la tur- bina. La velocidad con estos aparatos oscila des- de 120,000 revoluciones, hasta velocidadeslen- tas. Una de sus ventajas es que se puede variar el sentido de rotacién, en favor o en contra de las agujas del reloj (horario o antihorario). 2. -Sentido de rotaci6n Esta particularidad es un factor que s6lo po- demos aprovechar con los micromotores, en los que podemos variarlo, ya sea en sentido horario 0 antihorario. Hay que tener en cuenta que las fresas cam- bian de eficacia cuando lo hace el sentido de giro, por la orientacién inclinada de sus cuchi- llas Con las puntas diamantadas no varia la efi- cacia cuando cambia el sentido de rotacion del instrumento, solamente disminuye la vibracién si lo utilizamos con movimiento natural (dejan- do que el instrumento avance por su propia ro- tacion), (fig. 13). Cuando lo usamos con un mo- vimiento contranatural -arrastrando hacia no- sotros el instrumento que quiere avanzar y que al hacerlo se hunde sobre la superficie, como lo haria un arado en la tierra- (fig. 14), entonces aumenta a vibracién, En las fresas siempre se consigue la maxi- ma eficacia cuando ruedan en sentido horario, con el movimiento contranatural (arrastrando ha- cia nosotros). Ello es debido a la posicién incli- Figura 13 nada de sus cuchillas, como ya hemos dicho. No es tan manifiesto en los diamantes al no estar orientados en un solo sentido. En el movi- miento contranatural, con la fuerza de arrastre aumenta la friccién, oponiéndose al movimiento que quiere llevarlo en sentido contrario. Pero al no tener cuchillas orientadas en el sentido de corte, sino cristales de diamante, la direccién del Movimiento no condiciona tanto la eficacia del tallado, sino sdlo la presion que se hace sobre la superficie. Ahora bien, el movimiento natural es mas suave y con menos vibracién que el mo- vimiento contranatural. Esta peculiaridad de presién, arrastre o em- puje, combinadas con el sentido de rotacién del instrumento, son de gran ayuda para conseguir ciertas formas de tallado. Cuando empezamos a preparacion de un dien- te usando turbina, con instrumentos diamantados de grano grueso, logramos la maxima eficacia con el movimiento contranatural, con el que maneja- mos el instrumento arrastrando (fig. 14) Cuando hemos quitado suficiente cantidad de material dentario y queremos una superficie pulida y bien definida, usaremos el movimiento natural (dejar deslizar el instrumento sobre la su- perficie por su propio movimiento de rotacién) (fig. 13). Conseguiremos todavia mas perfeccién en el acabado, si en el extremo de [a turbina colocamos instrumentos de pulir (Fresas con 18, hojas o diamantes de grano muy fino). Sitallamos determinadas formas, como son los elementos de retencién (cajas, rieleras, po- Zos © pins), el tallado esta mas condicionade con la forma de los instrumentos y con el senti- do de rotacion, como vamos a ver. Al hundir un diamante cilindrico sobre una superficie, con un sentido de rotaci6n invaria- Figura 14Preparacion de dientes para Protesis Fija: generalidades 2|a|s|[<[>| —_—- «~ pS ll ) 2 1 Ww ( ) Figura 14a Figura 14¢ Figura 14b ble, por ejemplo accionado porla turbina, se pro- duce un dngule agudo de ataque: 1, y un angulo de salida biselado: 2. Sdlo el Angulo agudo sera retentivo (fig. 14a). Si deseamos dos angulos retentivos, debe- mos primero hacer presién sobre el primer an- gulo de ataque y luego invertir el senticio de ro- tacién (micromotor} haciendo presién sobre el otro angulo (fig. 14). Hemos de tener en cuenta también, que pa- ra que esta rielera sea retentiva el centro de ro- tacién del instrumento debe quedar por debajo de la superficie de tallado Lo mismo va a suceder si queremos una caja con dos angules retentivos. Los conseguiremos come hemos visto antes, con un micromotor pro- visto de un diamante cilfndrico, invirtiendo el sen- tido de rotacién (fig. 14¢). Después de estas consideracionestécnicas sobre la fora de utilizar los instrumentos, va- mos a hablar de las consideraciones funda- mentales. Laretenci6n es la union fisica entre el dien- te y el retenedor, que impide la separacién de ambos siguiendo el eje longitudinal del diente. Esta fuerza de retencion es maxima cuando las paredes axiales del diente son totalmente para- lelas (tallado cilindrico en una corona de re- cubrimiento total, 0 caras opuestas paralelas en una caja). Este paralelismo ideal producira una presién hidraulica que impedira la cementacion. Solo vamos a usar este tipo de preparacion en diet tes muy cortos por abrasion o desgaste. En pi- lares de tamafio normal se da cierta divergencia a las paredes axiales. La retencién es buena mientras esta divergencia no exceda de 10°. La resistencia o estabilidad es la fuerza fi- sica que se opone a la separacién del diente del retenedor, segun un eje oblicuo con respecto al eje del diente. Por ejemplo, una fuerza oclusal, cuyo componente tuviera como centro de rota- cién un punto situado en el margen. Es una re- sistencia a las fuerzas rotacionales o basculan- tes. Vamos a ampliar estos conceptos. 3.-Laretencién Esta condicionada, como hemos visto, por el paralelismo: a mas paralelismo mas reten- cién. Este paralelismo se da especialmente en- tre caras opuestas -la mesial con la distal, la vestibular con la lingual- en las coronas com- pletas. En coronas parciales o incrustaciones seran dos surcos opuestos o dos caras de una caja que se oponen También por la longitud de las paredes. Con el mismo paralelismo, tiene menos retencién un diente corto que un diente largo. Por tanto, en dientes cortos vamos a extremar el paralelismo. 102|@/s|<|>] 2] Preparacion de dientes para Protesis Fija: generalidades La superficie de contacto aumentara la re- tencién. Un diente ancho es mas retentivo que un diente estrecho, con la misma longitud. Por tanto, aumentaremos Ia retencién si aumenta- mos la superficie, tallando concavidades, ta- llando cajas o rieleras, exagerando la anatomia de las caras concavas. Por ejemplo, la cara mesial del primer premolar superior, o la con- cavidad de la cara vestibular en la zona mar- ginal de los primeros molares superiores 0 in- feriores, o la lingual de los inferiores. Se trata de no tallar caras axiales totalmente cilindricas, sino aumentar la superficie de contacto al dejar con- cavidades y convexidades en el contomo de las mismas. El eje de insercion. Una preparacion que disponga de un solo eje de insercién es mas re- tentiva que una preparacién con varios ejes de insercién. En el eje de insercion influyen el para- lelismo del diente tallado, ademas de los puntos de contacto de los dientes contiguos. El sellado de margenes. Aqui tienen gran importancia los biseles. Al afiadir biseles a los margenes que lo permiten, aumenta la superf- cie de contacto y por tanto aumenta la reten- cién. Asi, un hombro biselado es mas retentivo que un hombro sin biselar. Lo mismo que un chaflan profundo, sera mas retentivo si le hace- mos un bisel de 0,3 0 0,5 mm de ancho. EI pulido de las preparaciones. Dos su- perficies finamente pulidas tienen mas adhesion por tener mejor contacto. Si pulimos cuidadosa- mente el ciente pilar, obtendremos mejores im- presiones de estos dientes al eliminar pequefios arrastres, y el retenedor podra tener mejor ajus- te con el mismo, por tener mas adaptacion. 4. -Laresistencia 0 estabilidad Este factor esta condicionado por las fuer- zas que se oponen a la basculacion y al giro alrededor de un punto situado en alguna zona del margen o en un eje oblicuo. Se oponen a la basculacion 0 a pivotar a- rededor de un eje, los siguientes factores: - Unradio de rotacién pequefio. - Las paredes altas - Las paredes rectas (no redondeadas). - Cuando se afiaden rieleras a las paredes cortas. - Los puntos de contacto combinados con los ejes de insercion Propiamente se oponen al pivotaje o giro los Angulos rectos, los angulos agudos y las rieleras, © surcos. Por el contrario, empeoran la resistencia o estabilidad: Los puentes largos, por tener menos pun- tos de contacto, cuando el retenedor distal es el Ultimo diente, por tener muchas fuerzas que no se transmiten por el eje del diente y son bascu- lantes. Cuando hay pilares intermedios, porejem- plo, puentes sostenicos por tres pilares: el pilar intermedio actiia como fulcro. Cuando hay un pontico en extensi6n (can- tilever). Mas de tres retenedores. En este caso hay muchas fuerzas de flexion que pueden despe- gar los retenedores extremos. Cuando hay poca resistencia o estabilidad en los dientes pilares, si no tenemos paredes altas, ni podemos aumentar la superficie de fric- cion con concavidades o angulos internos, afia- diremos elernentos de retencidn, especialmente en los pilares menos retentivos, para que todos los pilares tengan una retencion parecida. 5. - Elementos de retenci6n Los elementos de retencién son formas de tallado que se afiaden para aumentar la reten- cién de las preparaciones. Figura 15 11Preparacion de dientes para Protesis Fij 2|@/s|<|>] 2] : generalidades Figura 16 Son los siguientes: CAJAS, con paredes opuestas paralelas, se hacen aprovechando defectos anatémicos 0 zo- nas reblandecidas por caries (fig. 18) SURCOS 0 RIELERAS, especialmente usa- dos en dientes o molares cortos, para reducir el eje de giro, y también empleadosen las coronas parciales (fig. 16). POZOS Y PINS, son perforaciones cilindri- cas de didmetro grande (pozos) o mas finas (pins), para afadir retencién, especialmente a las incrustaciones metalicas y a las coronas par- ciales. 6. - Control de profundidad La preparacién de los cientes para prétesis fila debe ser lo mas conservadora posible Hemos dicho que la preparacién, en principio, es para quitar un espesor de material dentario, que corresponda exactamente al grosor del ma- terial protésico que vamos a poner. Por tanto, si vamos a colocar una corona de metal ceramica en la cara vestibular, por ejemplo, necesitare- mos un grosor de 0,5 mm. para el metal y 1 mm. para la porcelana, que en total son 1,5 mm. Esta sera la cantidad de material dental que cdebe- mos eliminar en esta cara, y asi sucesivamente en las demas, segin los grosores de los mate- tiales protésicos. Para tallar, por tanto, los dientes pilares de Figura 17 Figura 17a forma suficiente, pero a la vez conservando el maximo de su estructura, hay que seguir una técnica que nos permita controlar la profundi- dad de la preparacion. Schillingburg recomienda instrumentos dia- mantados cilindricos de calibre conocido, por ejemplo 1 mm de diametro. Con ellos jabra dos 0 tres surcos en la cara vestibular, hundiendo exac- tamente el grosor del instrumento en su superfi- cie. De esta forma cada surco tendra una profun- didad de 1 mm. Siunimos los surcos conservan- do esta profundidad conseguimos una superficie uniformemente desgastada (fig. 17). Lo mismo haremos en las distintas caras del diente. Si en vez de 1 mm deseamos 1,5 mm, uti- lizaremos este otro calibre. Cambiaremos el ins- trumento cada vez que en las distintas caras necesitemos profundidades diferentes. McLeen utiliza diamantes esféricos (en for- ma de bola), también de un diametro escogido seguin la profundidad del surco que va a realizar en las distintas caras del diente (fig 17a). Este sistema es mas versatil, y los surcos se pueden realizar con mas facilidad. Es mas facil hundir 122|@/s|<|>] 2] Preparacion de dientes para Protesis Fija: generalidades la bola diarnantada que un diamante cilindrico, en cada cara, por ser mas facil de colocarlo en distinta posicion. El instrumento cilindrico es di- ficil colocarlo paralelo a cada superficie. También se pueden utilizar instrumentos con topes de profundidad, que sdlo se hunden lo que el calibre de este les permite. Son empleados especialmente para carillas de porcelana. Otra técnica interesante consiste en tallar medio diente (fig. 18). Se llama control de re- lieve o de bajo relieve. En este caso vemos exac- tamente la cantidad de diente preparado, com- parando con la parte que falta preparar. Asiapre- ciamos perfectamente los grosores, tanto en defecto corno en exceso. Hay que tener en cuenta el siguiente princ+ pio, desde un punto de vista ideal. El tallado no consiste en tallar cada cara en un solo plano, sino en dos o mas, segiin sea la anatomia del diente. Después de la preparacion el diente deberia que- dar con una anatomia parecida -naturalmente sin tetenciones- y a escala reducida. Este es un ideal dificil que intentaremos alcanzar. Otro principio importante es empezar por la cara oclusal o bien porlos bordes incisales. De esta forma conocemos la altura de la corona preparada, su retencion, y asi podemos elegir el margen mas retentivo, como detallaremos mas adelante. Si tallamos poco en esta region, sera imposible colocar el material necesario para que sea resistente, sin interferir la oclusién. Si la pre- paracién es excesiva, y especialmente sino res- petamos la anatomia, nos acercamos peligro- samente a la pulpa de los dientes vivos. De modo que en estas caras oclusales, lo mismo que en los bordes incisales, el tallado debe ser del grosor exacto quenecesitamos. Si- guiendo la forma de las cuspides, vertientes y surcos, profundizando en ellos. Pero siernpre si- guiendo la anatomia. Nunca aplanar la cara oclusal si esta no era su forma. Una vez realizado el control de profundidad y unidos los surcos calibrados, comprobamos si el tallado realizado, especialmente en la cara oclusal, es suficiente. Para ello utilizamos cera extra-dura (tipo Moyco) que calentarnosa 52°C. Tomamos un registro oclusal y lo enfriamos con agua fria. En este momento medimos la cera con un calibrador en las zonas deseadas, para comprobar los grosores (fig. 182). éPor qué hemos de empezar por la cara oclusal o borde incisal? La respuesta es que el tallado de las caras axiales en las diferentes preparaciones esta con- dicionado por e| desgaste oclusal. Por ejemplo: en.un primer molar inferior que requiere una res- tauracion o un retenedor -cuando se trata de un diente corto-, después de tallar correctamente la cara oclusal nos queda muy poca corona (a no ser que se haga un alargamiento quirirgico), entonces las caras axiales se deben preparar totalmente paralelas, o afiadirle elementos de retencién y ademas aumentar la misma con un margen en forma de escalon biselado. Si hubiéramos empezado por las caras axia- les, al tallar la cara oclusal y quedar el diente tan corto hubiéramos tenido que modificar otra vez las caras del contorno, para mejorar sus con- diciones retentivas, y también el margen, por otro mas retentivo. 7. - Separaci6n de las caras proximales Alhacer una preparacion debemos respetar los dientes proximales. Siéstosnonecesitan pre- Figura 18 Figura 18a 13Preparacion de dientes para Protesis Fij (s[als|<|>[2] : generalidades Figura 19 paracién, al llegar cerca de los puntos de con- tacto debemos seguir una técnica que permita la separacién sin lesionar el punto de contacto del diente vecino. Esto se consigue tallando la cara vestibular hasta llegar cerca de este punto; cuando llegamos a esta zona, dejamos bien mar- cado un sureo (fig. 19). Lo mismo haremos por la cara lingual. Entonces; con un instrumento diamantado afilado de pequefio calibre, avan- zamos por la parte intema del surco, de forma Figura 20 que el borde externo del mismo protege al dien- te contiguo (fig. 20). Seguimos avanzando por la pared interna, hasta conseguir romper el pun- to de contacto, uniendo la pared vestibular con la lingual.Preparacién de dientes para Prétesis Fija: generalidades 8.-Resumen PREPARACION DE DIENTES Introduccion: Retencién y forma de resistencia Reduccién suficiente. Respetar la vitalidad pulpar. Conservar el periodonto sano. Buena definicién del margen. Pulido y acabado. Turbinas y micromotores. Diamantes de grano grueso y de grano fino La forma de los diamantes y de las fresas condiciona el tallado. Sentido de rotaci6n: Las fresas cambian la eficacia al cambiar el sentido de giro. Los diamantes, no. El sentido de rotacién tiene relacién con la forma de preparacién en las cajas y tieleras. Tiene relacién con la retencién en las rieleras. Retencion: Condicionada por paralelismo, buena hasta 10°. Por longitud de las paredes, més longitud, mas retencion Por superficie, mas superficie de contacto, mas retencién Caras iguales opuestas: - externas - coronas. - internas - incrustaciones. Eje de insercion - més retenci6n con un solo eje. Buen sellado de margenes: - los biseles aumentan la superficie de contacto. Resistencia 0 estabilidad: Mejora con - fuerzas que se oponen al giro, Angulos rectos, angulos agudos y rieleras, - fuerzas que se oponen a pivotar por un eje: ~ radio de rotacion pequefio, - paredes altas, - paredes rectas, - paredes cortas con rieleras - puntos de contacto con el eje de insercién. Empeora con - puentes largos, - pilares intermedios, - mas de dos pilares, = ponticos en extension Elementos de retencion: cajas, surcos, rieleras, pozos, pins. Control de profundidad: Instrumentos calibrados. Diamantados de bola, cilindricos,o troncocénicos, calibrados para hacer surcos precisos, Instrumentos especiales con topes calibrados. Control de relieve, tallando medio. diente y comparando con lo que falta tallar. Control de la cara oclusal con cera dura y calibrador. Separacién de caras proximales: Tallar cara lingual y vestibular con instrumento calibrado hasta cerca del punto de contacto, dejando marcado un surco en esta zona. Con instrumento fino tallar dentro del surco, hasta unir la cara vestibular con la lingual, sin tocar el diente contiguo. 15Capitulo 3 Precauciones para la proteccién de los dientes preparados para Prdétesis Fijas Con la aparicion de la prétesis fija por los sis- temas adhesivos, corno también en las soporta- das por implantes, vemos una tendencia conser- vadora, evitando el traumatismo que supone la preparacién de los dientes, con las diferentes técnicas del tallado de sus estructuras. Durante muchos anos, para soportar una pré- tesis fija se han tenido que quitar estructuras den- tales, para sustituirlas por materiales protésicos. Es posible que dentro de unos afios se pue- dan cambiar estas técnicas por otros sistemas menos traumaticos. Pero de momento, gran par- te de las rehabilitaciones fijas, como las prote- sis combinadas (fija y removible) precisan de la preparacién de los dientes pilares, que van aso- portar un retenedor, como también los dientes que van a sostener anclajes en las prétesis mix- tas, en las que se combina una parte movil con otra fija. Vamos a considerar los factores que debe- mos tener en cuenta para evitar lesionar tanto los tejidos blandos come los tejidos dentales pro- piamente dichos. Para ello vamos a emplear distintos medios, como veremos a continuacion. 1.-Anestesia En primer lugar es necesario proceder a la anestesia de los dientes sobre los que vamos a intervenir. No quiere esto decir que este diente, al que no se le va a producir dolor, pueda ser tratado de cualquier manera. La anestesia debe servir para evitar la hipe- remia pulpar, al evitar el dolor. También nos per- mite trabajar con mas pulso, menos tension ner- viosa y mas delicadeza, con el paciente relaja- do. Pero no debe servir para trabajar mas depri- sa y con menos cuidado. Siempre que podamos utilizaremos anestesia regional. Si es preciso prepararemos al pacien- te con una medicacion sedante que, por otra parte, disminuye la secrecién de saliva cuando utilizamos ansioliticos. En la actualidad se esta extendiendo el uso. del éxido nitroso para la anestesia en Odontolo- gia, De todas maneras, su utilizacién conlleva administrar anestesia convencional. 2. -Refrigeracién y humedad Los instrumentos de alta velocidad, espe- cialmente si utilizamos una presién excesiva, de- sarrollan gran cantidad de calor, elevando la tem peratura del diente y por tanto de la zona pulpar. La refrigeracion con agua sirve para evitar este calentamiento, ademas de evitar el embo- tamiento de las fresas y diamantes. El chorro de agua finamente pulverizado debe estar correc- tamente ditigido a la zona del instrumento de mas friecién. La refrigeracién con aire no es suficiente, pro- duce deshidratacién y no evita el embotamiento de los instrumentos. Por tanto, es menos eficaz y puede desecar peligrosamente los tejidos den- tales. Hay que evitar la desecacién o deshidrata- cién del diente tallado. La humedad favorece la conservacién de los tejidos vives y la salud pul- par. La refigeracién con agua sirve para evitar el calentamiento y la deshidratacién. Sin embar- go, la mezcla agua-aire produce, por evapora- cién, mayor descenso de la temperatura 3. - Presién, velocidad, calor A mayor presién de los instrumentos sobre la superficie del diente se produce mas desarro- Ilo de calor. Cuando usamos turbinas de alta ve- locidad la presin no puede sobrepasar los 100 gr. En principio, cuanta mas velocidad, menos presion Los instrumentos de rotacién accionados por 16(3/8 =i <|>| Precauciones para la proteccion de los dientes preparados para Protesis Fija turbina se frenan con exceso de presién, desa- rrollando calor. Esto no es tan manifiesto en los, que estan accionados por un motor eléctrico; con ellos debemos tener la precaucion de evitar la presion excesiva, ya que con poca velocidad pueden desarrollar mucho calor. 4. -Proteccién para después del tallado Terminada la preparacién vamos a proteger los tubos dentinales que han quedado abiertos. Para ello podemos utilizar barnices con alta con- centracién de fluor (Duraphaf), con los que cu- brimos los dientes preparados, durante 5 minu- tos (fig. 21). Se esta investigando el uso de la técnica con adhesivos dentinarios, como veremos en el apar- tado siguiente. Finalmente protegeremos los dientes y los margenes fisicamente, ya sea con coronas, si se trata de dientes individuales, o con prétesis fijas temporales si se trata de rehabilitaciones més extensas, Estas protesis provisionales de- ben tener unos margenes perfectos -para prote- ger esta zona que hemos preparado, de forma que no produzca ninguna iritacién de los teji- dos periodontales- sin defectos ni sobrecontor- nos que presionen la encia marginal, y puedan producir retracciones irreversible. También han de tener buena oclusién y bue- nos puntos de contacto. Estas rehabilitaciones provisionales deben permitir una higiene perfec- ta. Trataremos este terna con mas extension en el capitulo 11. Sin embargo, vamos a adelantar algunas ideas. Figura 21 5. - Tratamiento de la hiperestesia dentinaria Uno de los problemas que se nos presentan después de la preparacion de los dientes es la sensibilidad residual que puede aparecer des- pués del tallado. En la mayor parte de casos desaparece al cabo de poco tiempo, pero algu- na vez persiste durante unos meses. Siesta sen- sibilidad es molesta y va en aumento, debemos pensar en un tratamiento de endodoncia. Para evitar llegar a estos extremos es con- veniente tratar los dientes preparados para dis- minuir la hiperestesia dentinaria o incluso evi- tarla. Hay una serie de farmacos que nos pue- den ser de utilidad para disminuir esta hiperestesia, que aparece con mucha frecuencia después de la preparacién de los dientes. Los farmacos que vamos a utilizar cuando hay hiperestesia dentinal son los siguientes: El cloruro de estroncio. El cloruro de estroncio asociado al fluoruro sédico El nitrato potasico. Elnitrato potésico asociado al fiuoruro sédico El hidréxido céilcico diluide en agua destilada, de forma que quede una mezcla cremosa. Debe- mos tener la precaucion de embadurnar con esta crema solamente los tejidos dentarios sin tocar los tejidos blandos, de lo contrario se producen lesiones de estos tejides por su causticidad. El oxalato férrico y el oxalato potasico. El fluoruro de estafio y el fluoruro sédico, asociados 0 no. De ellos es mas eficaz el fluo- ruro de estafio. También podemos utilizar diversas formulas: una de ellas es la de Fry-Mosteller, que es la siguiente: Acetato de prednisolona, 0,1 gr. Paraclorofenol, 0,25 gr. Cresatina, 0,25 gr Alcanfor, 0,50 gr. Otra formula menos empleada en la actuali- dad es la de Hoyit: Se obtiene mezclando fluo- Turo sédico, caolin y glicerina a partes iguales; con esta pasta se embadurna 1 diente durante cinco minutos. Un producto comercial muy usado para la hiperestesia dentinaria es el Duraphat, con el que se embadurna el diente durante cinco mi- 172|9(8[<|>] 2] Precauciones para la proteccion de los dientes preparados para Protesis Fija nutos; se trata de un barniz con alta concentra- cién de fluor. Finalmente, en la actualidad se utilizan ad- hesivos dentinarios. Consiste en la aplicacion de un adhesivo dentinarios y colocar Una resina sin carga; finalmente, polimerizar con luz halégena Esta técnica ha de ser muy cuidadosa, porque hay que colocar los distintos productos con el diente limpio. Esto es dificil de conseguir al ter- minar el tallado, por la facilidad con que se pro- ducen pequefios puntos de hemorragia en los margenes. Terminamos la proteccién de los dientes pre- parados con la colocacién de la prétesis provi- sional (como veremos en el capitulo 11). Esta prétesis la cementamos con cementos tempo- rales que ademas son protectores de la dentina Son cementos a base de dxido de cinc, o de hi- dréxido calcico, mezolados con productos que, no tengan eugenol, porque esta sustancia per- meabiliza los tubulos dentinarios. En cementos temporales el eugenol se ha sustituido por jale- as petroliferas. Una de las cualidades que hade tener este tipo de cemento es que sea facil de remover. Muchos autores emplean como cemen- tos temporales preparados a base de hidréxido de calcio, pero estos materiales presentan en el momento de retirar los provisionales, por que- dar muy adheridos a la parte interna de éstos. En la actualidad han aparecido cementos temporales fotopolimerizables, que son muy fé- ciles de remover. 182/8 Precauciones para la proteccion de los dientes preparados para Protesis Fija 6. - Resumen Precauciones para proteccién de los dientes preparados paraRF. Anestesia. Refrigeraci6n. Humedad. Presién, velocidad y calor. Tratamiento de la hiperestesia dentinaria. - Duraphat, 5 minutos sobre los tallados. - Fluoruro de estafio, 3 minutos. - Cloruro de estroncio mas fluoruro, sddico, 3 minutos. - Nitrato potasico. - Formula de Hoyt. fluoruro sédico, caolin, glicerina a partes iguales. - Férmula de Fry-Mosteller: acetato de prednisolona 0,01 gr. paraclorofenol 0,25 gr. cresatina 0,25 gr alcanfor 0,50 gr. - Hidréxido calcico. - Técnica con adhesives dentinarios: - grabar, - adhesivo dentinario, - resina sin carga, - polimerizar con luz halégena. - Cementos temporales: - 6xido de cine y jaleas petrolife- ras, - hidréxide calcico, - cementos temporales fotopolimerizables. Coronas de proteccién Prétesis provisionales 19Capitulo 4 [9 /#|<|>| 2] Paralelismo y margenes Paralelismo Concepto Las coronas completas individuales estan su- peditadas para su insercion, al paralelismo de las paredes axiales, A su vez deben permitir que su eje de insercién sea paralelo alas tangentes de los puntos de contacto de los dientes conti- guos. Cuando estamos preparando dientes para una rehabilitacion, si esta tiene varios re- tenedores, deben tener el mismo eje de inser- cién. En este caso el paralelismo debe ser de todas las paredes axiales y de todoslos dientes pilares. Durante la preparacién, conviene por este motivo -una vez talladas las caras oclusales- ta- llar sirnultaneamente los pilares que llevaran re- tenedores con conectores fijos. Para controlar el paralelismo de 2 pilares que van a estar unidos por un puente, podemos se- guir varias técnicas. Una de ellas es utilizar apa- ratos que fijan el instrumento de tallado, para hacer una paralelizacién mecanica. La rigidez de estos instrumentos los hacen poco maneja- bles en ciertos lugares de la boca, por falta de espacio o por la dificultad de darles la inclina- cién adecuada. Otro sistema de paralelizacién para pins, es el de construir en el taller unas férulas de resina con tubos calibrados como las fresas, que se colocan en el taller con un paralelémetro de pre- cision. Los tubos se han orientado previamente en un modelo de estudio. A través de los tubos se hacen los elementos de retencion, especial- mente pins. Pero se puede conseguir una buena pa- ralelizacién con la informacion que nos pro- porcionan nuestros propios ojos, y alin hay me- nor distorsién si cerramos uno de ellos. Para esta observacién podemos utilizar espejoscon lineas paralelas (fig. 22), Algunos de ellos estan fabri- cados asi, 0 podernos nosctros mismos trazar lineas paralelas con un rotulador permanente, sobre los espejos de rodio que usamos para fo- tografias intraorales. Debemostener en cuenta que, paratallar ele- mentos de retencién debemos utilizar fresas de contrangulo de mancriles largos, ya que asi se detecta mejor el paralelismo. Insisto que el mejor paralelizador es siem- pre el ojo humane; para ver si han quedado so- cavados debemos cerrar uno de los ojos. En ca- sos de duda, durante la preparacién de los dien- tes se puede interrumpir el trabajo para tomar una impresion, hacer un vaciado con yeso rap do y obtener asi un modelo donde comprobar si varnos por buen camino o precisa hacer rectifi- caciones. Margenes Concepto En esta zona de los retenedores es donde mas se manifiestan los errores que se han co- metido durante su construccién. Cuando realizamos una corona individual, en la prueba de metal comprobarnos, como ya he- mos dicho, el ajuste de los margenes, de los puntos de contacto y de la oclusién. Si fallan los des primeros habré que comenzar de nuevo. En 20Paralelismo y margenes 29)211 2] la oclusién, en cambio, podemos hacer correc- ciones. En rehabilitaciones mas extensas, hacemos las mismas comprobaciones. Pero al ser cons- trucciones protésicas mas amplias, los peque- fios defectos se magnifican y donde mas se po- nen de manifiesto es en los margenes. Cuando esto ocurre separamos uno de los conectores. Generalmente basta esta maniobra para conseguir un ajuste correcto. Por ello mu- chas veces se hace esta prueba con unién de un solo conector. Pero ello supone una soldadura posterior y un posible lugar de menor resistencia Si los dos conectores forman parte del co- lado el armazén metélico es mas resistente. Cuando hemos tenido que separar un co- nector, una vez conseguido un ajuste correcto, se une dicho conector con Duralay, y si quere- mos tener la seguridad de que no se va a sepa- rar, se toma una llave de yeso de este conjunto antes de quitarlo de la boca. Se suelda y se vuel- ve a probar hasta que conseguimos un ajuste perfecto. Sidespuésde separar uno de los conectores no conseguimos una perfecta adaptacién de méargenes, hemos de volver a tomar impresio- nes, puesto que nos indica una discrepancia entre el modelo y la realidad. La falta de ajuste puede ser debida en pri- mer lugar a defectos de[ modelo. Lo vemos al examinar el vaciado con una lupa. Otras veces puede ser debida a que la expansion del revesti- miento no ha estado en armonia con la contrac- cién del colado. En este caso es un fallo técnico que también obliga a repetir el trabajo. Insisto en que todos estos fallos se mani- fiestan de forma ostensible en los margenes. Para examinar los margenes utilizaremos una sonda de exploracién fina. El margen sera co- rrecto si pasamos de la superficie del diente a la superficie del metal sin notar ningun resalte. Hemos hablado de los motivos que producen defectos en los margenes, pero puede ocurrir que después de la ultima prueba todo esté co- rrecto y que por un defecto de técnica durante el cementado, se produzca una falta de ajuste en esta Ultima etapa. Este caso ocurre por ejemplo cuando el ce- mento es demasiado denso, por una mezcla in- correcta, rapidez del fraguado, etc. De ello ha- blaremos en las técnicas de cementado. Hemos visto diferentes motivos que en con- junto 0 por separado pueden manifestarse en desajustes de la prétesis, especialmente magnificados en el margen. A pesar de que todo se haga muy bien, siempre hay un pequefiisimo defecto en esta zona critica. La forma del mar- gen ha de servir para disminuir esta pequefia discrepancia. De aqui la idea de las juntas de deslizamiento. 1. - Junta de deslizamiento Cuando dos cuerpos se separan, esta se- paracién es mas manifiesta en las paredes per- pendiculares a la direccion de separacion, que en las paredes paralelas a la misma (fig. 23). Este concepto condiciona la forma del margen. En un margen en forma de filo de cuchillo la discrepancia sera minima; por el contrario, don- de se manifiesta mas el error es en el margen en forma de escalén u hombro de 90" Dicho de otra manera, el error es mas pe- quefio cuando el angulo del margen del retenedor es pequefio, el error es mas grande cuando se acerca al Angulo recto La forma de disminuir el error en un margen de 901 sera afiadirle un bisel. 2. - Margenes mas frecuentes - Filo de cuchillo (fig, 24) - Escalén recto u hombro de 900 (fig, 24a). Figura 23 21Paralelismo y margenes 2/9|8|<[>|¢ Figura 24 Figura 26 Figura 24a Figura 25 Escalon obtuso. En este caso la preparacién tiene en el margen un Angulo obtuso, por ejemplo de 130°, que en el retenedor le co- rresponderia de 50° (fig. 25). Hombro biselado (fig. 26) Chanter (fig. 27). Chanter profundo, con o sin bisel (fig. 28). Ef filo de cuchilio se utiliza para coronas total- mente metalicas en zonas que no deteriora Figura 28 la estética. Es un tallado conservador, intere- sante cuando conviene conservar estructura dentaria, Tiene la dificultad de ser un margen poco definico, es dificil distinguir en el mo- delo dénde termina la preparacién. El escalén recto esté indicado para las pre- paraciones que van a recibir coronas de porce- lana, la clasica corona "jacket". El escalén obtuso se emplea para metal-ce- 22Paralelismo y margenes 2|9(8[<|>] 2] ramica cuando en el diente hay abrasiones de cuello que facilitan esta forma del margen. El escalén biselado es la preparacién clésica para metal-ceramica o pata metal-resina. En estos casos el bisel debe ser totalmente metali- co, sin cubrirlo de porcelana. El "chanfer”o chaflan es el mas usado en la actualidad por la facilidad técnica de conseguirlo. Sirve tanto para preparaciones totalmente me- talicas como para preparaciones de metal-ceramica. El Angulo ideal para este tipo de retenedor es el de 50°. Normalmente es el resultado de utilizar un instrumento con el extre- mo en forma de bala (instrumentos de Lustick). En el extremo del retenedor -en el caso del chanfer normal para metal-ceramica- coinciden el metal, el opaquer y la ceramica. Sera una Ii- nea poco estética, por lo que debe ser ligera- mente subgingival (0,5 mm) El chénfer profundo lo conseguimes con un instrumento diamantado, cilindrice o tronco-c6- nico, con el extremo redondeado. Es como un escalén de 90° con el angulo interno redondea- do. Estara indicado para metal-ceramica, y en este caso, puede ser con o sin bisel. También estara indicado para ceramica colada tipo “Empress”. 3. - Condiciones de los margenes Vamos aver algunas caracteristicas que de- ben tener los margenes. - Hay que evitar profundos margenes subgingivales. El margen debe llegar hasta la mitad de la distancia que va de la inser- cién epitelial a la cresta marginal de la encia (espacio biolégico). - Utilizar margenes metalicos siempre que sea posible. - Considerar que el margen esta condiciona- do por la estética - No cubrir de ceramica los biseles metdlicos. - Alelegir una técnica determinada debemos pensar si sera posible realizarla, ya sea por nuestras limitaciones o las del laboratorio. 4, -Situacién Estas consideraciones nos orientan sobre la colocacién del margen En los dientes anteriores debemos tener muy en cuenta la estética, a no ser que otros facto- res sean més importantes. En este caso debe- mos dialogar con el paciente, para decidir el tipo y la situacién del margen. Ello no quiere decir que en las zonas laterales podamos prescindir de la estética. También en estos casos conviene exponer al paciente esta circunstancia En la colocacion del margen debemos tener en cuenta que debe estar en una zona que pro- teja e impida la disolucién del cemento. Siempre que haya materiales de recons- truccién en la zona del margen, la restauracion debe proteger estos materiales. Sino es posible que los retenedores cubran estos margenes, debemos pensar en sustituirlos por los que nos ofrecen mas seguridad. De la colocacién y forma del margen depen- de también la retencién y estabilidad. Ya hemos dicho que los biseles aumentan la superficie de contacto y por tanto la retencién. Como también por su inclinacién compensan los ejes de giro largos, por lo que contribuyen a una mejor esta- bilidad. ‘Siempre que haga falta una gran retencién o estabilidad, debemos elegir el escalon biselado, especialmente en dientes cortos. También tendremos en cuenta, al situar el margen, si hay algun defecto anatémico en esta zona critica. En cuyo caso debemos considerar sicon la preparacién podernos corregir este de- fecto o bien si es mejor alejarnos del mismo. En dientes con sensibilidad dentinaria en la zona del cuello, el recubrimiento por una corona completa puede ser la solucién. Sin embargo, este no debe ser el tratamiento. Solo lo vamos a emplear cuando esté indicado colocar un rete- nedor de recubrimiento total, por alguno de los. motivos que hemos mencionado anteriormente El problema de la sensibilidad dentinaria o cervical es que al realizar el tallado puede au- mentar esta sensibilidad; en este caso haremos un tratamiento previo y si no mejora pensare- mos en hacer un tratamiento endodéntico, 5. - Funcion de los biseles Con las consideraciones siguientes podemos comprender mejor la funcién de los biseles en los colados: - Los biseles reducen los defectos inherentes 23Paralelismo y margenes 29)211 2] al colado y a la cementacién = Protegen el esmalte en los margenes. Esto tiene importancia cuando los prismas del es- malte han quedado sin soporte (espe- cialmente en dientes endodonciados) - Los biseles metalicos permiten pulir y brufiir el metal sobre el diente. = Finalmente, como ya se ha comentado, au- mentan la retencién circunferencial al aumen- tar la zona de contacto. Quiero insistir en laidea, especialmente, para los trabajos de metal-cerémica, que la inclina- cién del margen del retenedor en esta zona criti- ca -donde coinciden el metal, el opaquer y la ceramica- no puede ser inferior de 50° para que sea estético: es lo que se llama angulo critico (Kuwata). 24Paralelismo y margenes 6.- Resumen Paralelismo. El ojo. Espejos paralelizados. Mandriles largos y vastagos guia. Férulas de paralelizacion. Paralelometros. Margenes. Es donde se ponen de manifiesto los errores. Causas de desajuste. Concepto de junta de deslizamiento: cuando dos cuerpos se separan, esta separacién es mas manifiesta en las paredes perpendiculares a la direo- cidn de separacién que en las paredes paralelas a la misma Tipos de margenes: Filo de cuchillo. Hombro o escalén recto. Chanfer. Chanfer profundo, con o sin bisel. Escalén obtuso (130°). Hombro biselado. Condi Por la estética. Por la retenci6n y estabilidad. Para proteger el cemento. Para proteger zonas reconstruidas. jones delos margenes: Para corregir defectos anatomicos. Para la sensibilidad de cuellos. Precauciones: Evitar margenes gingivales profundos. Usar margenes metalicos Considerar la estética. No cubrir los biseles de material estético, Conocer las limitaciones. Funcién del bisel en los margenes: Reducci6n de los defectos del colado y del cementado. Proteccién del esmalte. Posibilidad de pulir. Aumentar la retencién circunferencial Angulo critico para porcelana: 50° 25Capitulo 5 <|>le Preparaciones protésicas mas importantes en Protesis Fija (I) Generalidades En primer lugar vamos a enumerar las pre- paraciones mas importantes que se utilizan para coronas completas, 0 sea de recubrimiento to- tal: = Preparaciones para coronas totalmente de porcelana, - Preparaciones para retenedores totalmente metalicos. - Preparaciones para coronas mixtas. 0 sea con materiales estéticos. En este caso veremos las variaciones que pueden existir segun el tipo de diente, espe- cialmente caninos, premolares y molares. - Preparaciones parciales. Estas preparaciones en la actualidad son poco utilizadas. Son preparaciones de alta pre- cision, lo que conlleva una cierta dificultad en su preparacién. Con la perfeccién que se ha con- seguido en los trabajos de metal-ceramica, han desaparecido las ventajas estéticas que tenian las coronas parciales, especialmente con refe- rencia a las coronas metalicas y también sobre los trabajos de metal-resina. Sin embargo, cree- mos que este tipo de retenedores no deberia desaparecer por sus multiples ventajas. Son aconsejables por los siguientes con- ceptos: En primer lugar, desde el punto de vista pe- riodontal es el retenedor que permite un margen menos interferente, especialmente si se consi- gue pulir bien su contorno. También debemos considerar que son pre- paraciones muy conservadoras, ya que en to- das ellas respetamos la cara vestibular, la mas profundamente tallada cuando utilizamos para ella materiales estéticos. En la actualidad, con la técnica de los puen- tes adhesivos se han vuelto a emplear en cierta manera estas preparaciones. Los tipos mas frecuentes de coronas parcia- les son los siguientes: - Coronas tres cuartos en anteriores - Coronas cuatro quintos en superiores. - Coronas cuatro quintos en inferiores. - Coronas siete octaves para molares supe- riores. Retenedores de recubrimiento total Entre ellos se cuentan las coronas metali- cas, las coronas mixtas y las coronas de porce- lana. En sus preparaciones, es frecuente que se tropiece con los siguientes errores: = Reduccién oclusal o incisal insuficiente. Esto ocurre por un error visual, normalmente ne- cesitamos de 1,5. 2 mm de espacio, y cuan- do hemos llegadoa 1 mm creemos que ya lo hemos conseguido. La forma de comprobar- lo es calibrando este espacio por el método que hemos descrito (cera dura, morder, en- friar y calibrar). - Reduccién desigual de la superficie ves- tibular. Debemos utilizar alguno de los sis- temas de control de profundidad que nos per- mitan un desgaste controlado y uniforme = Reduccién axial minima en vestibular y lin- gual de los posteriores, La forma de evitarlo es, como en el caso anterior, seguir alguna técnica de control de profundidad - Sino seguimos alguna de las técnicas que hemos mencionade anteriormente, caemos en elerror de tallar en exceso las areas mas accesibles y poco las zonas de mas dificul- tad - Margenes poco definidos. Cualquier tipo de margen debe ser muy claro, incluso cuando se trata de un margen en filo de cuchillo; este es el més dificil de definir, pero no es impo- sible, aunque sea una linea muy tenue. Si el margen no es claro sera dificil conseguir un encerado exacto del mismo. Si el encerado no es perfecto tampoco va a serlo el colado. 26Preparaciones protésicas mas importantes en Protesis 2|@/s|<|>] 2] ‘ija(l) - Un error frecuente es dejar zonas retentivas en la union de la cara distal con la cara lin- gual. Es una zona poco visible y poco acce- sible. Debernos observar atentamente con espejos que no produzcan deformacién, lupas, ete.; y no dar por terminada la prepa- racién hasta que sea perfecta. - Finalmente, un error muy frecuente es el de dar un paralelismo inadecuado a las caras axiales, especialmente en las proximales. Ya hemos dicho como ha de ser el angulo de convergencia, pero en dientes muy cortos debe ser menor de 5°. Insistimos que los dos pilares de un puente deben tener una reten- cién parecida; si uno de ellos tiene mas su- perficie, este puede tener las paredes axiales con mayor grado de convergencia, para compensar su mayor retencién y darle una retencién parecida al otro pilar, para que no se produzca el despegamiento del otro rete- nedor. Una vez vistos los errores que se producen en la preparacién de dientes, vamos a conside- rar cada una de las preparaciones, segtin el tipo de retenedor a utilizar. 1. - Coronas metalicas Estos retenedores se utilizan en P. F. para zonas que no precisan estética. Sus principales indicaciones son las siguientes: - Como retenedor posterior en zonas poco vi- sibles, cuando no hay espacio para ma- teriales estéticos. - Para proteger molares fragiles. - Para restituir puntos de contacto en dientes posteriores, cuando no s posible hacerlo con incrustaciones. - En dientes posteriores que van a soportar ganchos 0 anclajes. - Para restablecer el plano oclusal en dientes posteriores, sino es posible hacerlo con otro tipo de restauracion. - Yengeneral, siempre que se ha de proteger un dente posterior con un retenedor de re- cubrimiento total y ala vez con una prepara- cién lo mas conservadora posible. Preparacion Como es habitual en toda preparacién, em- pezaremos por la cara oclusal. En este caso el grosor que debemos elimi- nar en esta cara esde 1,5 mm. Tallarernos como siempre, siguiendo la anatomia oclusal hacien- do surcos paralelos a la inclinaci6n de las ver- tientes. Es muy importante considerar que las ciispi- des de apoyo, o sea las que mantienen la di- mension vertical (cuspides funcionales de tra- bajo) hay que tallarlas en sus dos vertientes, porque ambas intervienen en los movirnientos excursivos. Por el contrario, las cuspides queno son funcionales sdlo deben ser talladas en sus vertientes internas. Para esta preparacién oclusal utilizaremos un instrumento diamantado cilindrico, general- mente de 1,5 mm de diémetro, segun el espesor que deseamos para la cara oclusal. El diametro de estos instrumentos nos permite el control de profundidad que deseamos. Comprobamos esta profundidad con cera extradura, que calentamos a 52°C en agua caliente, segin hemos descrito anteriormente. Una vez preparada la cara oclusal, tallamos la cara vestibular. Utilizamos un instrumento dia- mantado en forma de bala (Lustick), de 0,8 a 1 mm de diametro, para hacer un tallado (fig. 29) suficiente, para una corona metalica. Colocamos el instrumento paralelo al eje del diente y lo hundimos totalmente en esta zona, en dos 0 tres lugares distintos, para tener con- trol de profundidad. Luego unimos desde distal a mesial estos surcos que hemos realizado. Cuando Ilegamos a los puntos de contacto, va- mos avanzando en direccion lingual hasta cerca de estos puntos. Luego tallamos la cara lingual siguiendo la misma técnica. En esta cara también nos para- mos cerca de las caras mesial y distal. En este Figura 29 27Preparaciones protésicas mas importantes en Protesis 2|@/s|<|>] 2] ‘ija(l) momento cambiamos el instrumento diamanta- do por otro mas fino, con el que avanzamos ha- cia vestibular desde la cara lingual, rompiendo el punto de contacto sin tocar el diente contiguo, tal corno describimos al hablar de la técnica de separacion. Una vez terminada la preparacién, pulimos cuidadosamente todas las caras eliminando las aristas. Finalmente acabamos los margenes afi- nando cuidadosamente esta zona para dejarla lisa y bien definida. Este pulido de margenes lo hacemos con un instrumento de la misma for- ma y calibre con el que hemos tallado las caras axiales, pero de diamante de grano fino o con fresas de pulir, siempre de la misma forma. La ventaja de las fresas sobre los diamnantes es que producen una superficie mas fina, especialmen- te silo realizamos con un movimiento natural (a favor del sentido de rotacién). 2. -Coronas mixtas con frente estético Indicaciones Las indicaciones para este tipo de res- tauraciones son las siguientes - Restauraciones individuales o retenedores que requieren estética y resistencia. Por ejemplo, dientes cortos que han de ser pro- tegidos, por estar muy abrasionados o muy destruidos. En estos casos una corona me- talica no seria estética, y una corona de por- celana no seria resistente. - En casosde ferulizaciones que requieren es- tética. - Para proteger dientes anteriores que van a llevar anclajes o ganchos. - Para restablecer el plano oclusal en zonas visibles que requieren estética. - Cuando en el frente anterior queremos el maximo de belleza y no es posible la ce- ramica pura; por su oclusion, por falta de soporte incisal del diente, por ser un re- tenedor, o en el caso de que el retenedor ha de tener un anclaje del tipo que sea. Vamos a sefialar algunas diferencias entre las coronas de metal-resina y las coronas de metal-cerémica. Coronas de metal-resina - Las coronas de metal-resina estan realizadas en forma de caja retentiva donde se incrusta el acrilico. - Elmargen siempre debe llevar bisel metalico. - Sélo el bisel metalico puede ser subgingival, ya que la resina no puede estar en contacto con los tejicos blandos - Estas coronas son poco empleadas en la actualidad. Coronas de metat-ceramica - Laceramica es envolvente respecto al metal - Estas coronas pueden tener cualquier tipo de margen, incluso de porcelana pura. - El margen puede ser subgingival (incluso si es ceramico) Después de lo que hemos dicho, para los trabajos de metal ceramica los margenes que mas se utilizan son los siguientes: - Hombro 0 escalén biselado (fig. 30}. En este caso hemos de tener en cuenta que el bisel no puede estar cubierto de porcelana. Este margen debe extenderse por toda la cara ves- tibular, desde la mitad de la cara mesial has- ta el inicio de la cara distal. Tiene la ventaja que limita muy bien la situacién de la cerami- ca y deja espacio suficiente para el metal, el opaquer y la porcelana. Su realizacién es la que tiene mas dificultades técnicas. - ChAnfer suave (fig. 31). Es el mas conserva- dor, pero sino se respeta el angulocritico de 50°, hay poco espacio para los tres materia- 282/8] ea] ] Preparaciones protésicas mas importantes en Protesis Fija (I) Figura 32 les de que hemos hablado, con los defectos de estética que representa. Desde el punto de vista técnico es el de menos dificultades. Si el retenedor tiene menos de 50° el mar- gen debe ser metalico - Chanter profundo (fig. 32). En este caso la porcelana esta bien soportada por el metal hasta el extremo del margen. Hay espacio suficiente para los tres materiales, por lo que la estética no esta comprometida. En este tipo de margen se puede conseguir, con téc- nicas especiales, que el borde exterior del retenedor sea de porcelana pura. - Hombroo escalén obtuso (fig. 33). Como ya hemos dicho anteriormente, se emplea cuan- do en el diente hay abrasiones de cuello que dan esta forma al margen. 3. - Corona Jacket de porcelana En este caso el material es porcelana pura. Por ello podemos conseguir el color y la translucidez del diente natural. Figura 33 Preparacion Para este material necesitamos una prepa- racién en hombro de 90°, en todo su contorno. Leiwobitch aconseja que el hombro de las caras proximales sea mas estrecho que el de las ca- ras vestibular y lingual. De manera que si para las caras vestibular y lingual heros hecho un hombro de 1 mm de grosor, para las caras proximales sea algo menor (0,5 mm). La cara vestibular tallaria en dos planos, por lo menos, para conservar la anatomia y la uni- formidad del grosor de la poreelana. La cara lin- gual también la tallamos en dos planos para te- ner buena retencién, de forma que el tercio gingival sea paraleloa la cara vestibular y el resto siguiendo la anatomia de esta cara (figs. 34 y 38). Las ventajas de esta restauracién son las siguientes: Figura 34 292|@/s|<|>] 2] Preparaciones protésicas mas importantes en Protesis Fija (I) - Estética. Podemos conseguir la un diente na- tural. - Color, Puede ser perfecto y permanente. - Translucidez. Notenemosla dificultad de ocul- tar el color y la opacidad del metal subyacen- te. Laluz pasa con mas facilidad. Solo debe- mos evitar un grosor excesivo de opaquer. - Fluorescencia. Esta cualidad también la tienen los dientes de metal cerarmica, sélo carecen de ella las restauraciones de metal resina. - Tolerancia por los tejidos blandos. La ceré- mica es uno de los materiales mejor to- lerados Las desventajas de este material son las siguientes: - Es un material fragil. Tiene dificultades en la precisin oclusal, por la contraccién que sufre al enfriarse. (Esta di- ficultad también aparece cuandohacemos las caras oclusales de metal-ceramica. Por ello, en dientes superiores la ceramica sélo se ex- tiende por la cara oclusal, hastala mitad dela vertiente interna de las cuspides vestibulares). - Para las coronas de porcelana feldespatica la preparacion es en escalén de 90°, lo que representa cierta dificultad. - La técnica de elaboracién es delicada y la- boriosa. - Elajuste del margen puede tener problemas (90°), por ser el que tiene mas discrepancia en su borde externo. Con las nuevas cerami- cas coladas (Empress y Dicor, ete.), y con los nuevos sistemas de cementado con ce- mentos de resina y técnicas adhesivas, se consigue minimizar los errores del margen. Indicaciones Las indicaciones se deducen de lo que he- mos dicho anteriormente: - En primer lugar la estética. En casos es- peciales se puede conseguir con carillas de porcelana, como veremos més adelante - _ Estén indicadas estas coronas para dientes anteriores muy reconstruides, siempre que después de la preparacion nos quede sopor- te del borde incisal, con margenes intactos y longitud suficiente. - En cambios de color, cuando no se puede conseguir con carillas de ceramica. - Para mejorar ligeros cambios de forma Figura 35 - Para corregir ligeras malposiciones - En cuanto a los dientes mas indicados, son los incisivos superiores e inferiores. Tipos - Porcelana feldespatica. Se utiliza con la téc- nica convencional cociendo la ceramica so- bre una matriz de platino que quitamos una vez terminada la corona Jacket. También se puede utilizar este tipo de porcelana sobre una cofia de oro ajustada por un sistema es- pecial (Flexobond); con esta técnica queda unida la matriz de oro a la ceramica, dando- le mas resistencia. También se puede utili- zar la ceramica feldespatica sobre otro tipo de cofias obtenidas por colado, por electroli- sis, etc., y todas ellas quedan unidas a la corona, como en el sistema Flexobond. = Ceramicas tipo Dicor. Es una porcelana vi- trea que se confecciona por colado a cera perdida. El color hay que modificarlo en la superficie. Es dificil compensar el efecto vi- treo. Una vez terminado el trabajo podemos perder la calidad del color por desgaste. - Porcelana Empress. Se trata de una porce- lana colada. Pero el colado sdlo se puede realizar en un solo color; sin embargo, es posible colar una cofia de este material, con las ventajas que suponen para el ajuste la técnica de la cera perdida y luego ariadir ca- pas de porcelana Empress, con las variacio- nes de color que sean oportunas. - Ceramiea Optec y ceramica In-Ceram. es- tos tipos de porcelana se modelan directa- mente sobre modelos refractarios, cociendo la porcelana sobre dichos modelos. 30Preparaciones protésicas mas importantes en Protesis Fija (I) Preparaciones mas importantes: Coronas completas: Corona jacket. Corona metalica Coronas mixtas (metal-resina, metal-ceramica). Coronas parciales: Tres cuartos en anteriores. Cuatro quintos en superiores. Cuatro quintos en inferiores. Siete octaves en molares superiores. Errores mas frecuentes en la prepara- cidn de diente: Reduccién oclusal 0 incisal insuficiente, Reduccién incorrecta de la cara vestibu- lar. Reduccién axial incorrecta en vestibular y lingual de los posteriores. Reduccisn extrema de las areas mas accesibles. Reduccisn deficiente de los margenes. Zonas retentivas. Paralelismo inadecuado. Coronas completas Coronas metélicas: Indicaciones - Como retenedor poco visible. - Para proteger molares fragiles. - Para restituir puntos de contacto. - Para proteger dientes posteriores que van a soportar ganchos © anclajes. - Para restablecer plano oclusal posterior. Coronas mixtas con frente estético Indicaciones - Restauraciones individuales retenedores que requieren estética y resistencia - Dientes cortos, abrasionados o muy destruidos. - Ferulizaciones estéticas. - Para proteger dientes anteriores que van a llevar anclajes 0 4, -Resumen ganchos. - Cuando no es posible la porce- lana pura (por su oclusién, por falta de soporte incisal, por ser un retenedor o por llevar anclajes) Caracteristicas individuales entre corona de metal-resina y metal-ceramica. Corona de metal-resina: - La resina se incrusta en una caja retentiva. - El margen siempre ha de llevar bisel metalico. - Sdlo el bisel metalico puede ser subgingival - La resina no puede contactar con los tejidos blandos. Corona de metal-ceramica: - La porcelana es envolvente respecto al metal. - Puede tener cualquier margen, incluso de porcelana pura. - El margen puede ser subgingival. - Margenes més usados para metal-ceramica: - Escalon biselado. - Chanfer suave. - Chanfer profundo, con angulo externo de metal-ceramica, 0 con angulo externo de ceramica. Coronas de ceramica: Ventajas: Estética. Color perfecto y permanente. Translucidez. Tolerancia por tejidos blandos. Desventajas: Fragil Dificultad en la precision oclusal. Preparacion dificil Técnica delicada. Ajuste de margenes dudoso (si no es colada) Indicaciones: Gran estética. 31Preparaciones protésicas mas importantes en Protesis Fija (I) 32Capitulo 6 3a |< >|¢ Preparaciones protésicas mas importantes en Protesis Fija (Il). Retenedores de recubrimiento parcial Generalidades Las coronas parciales en sus diferentes for- mas, tres cuartos, cuatro quintos o siete octa- vos, fueron muy usadas cuando eran el mejor recurso para un retenedor estético. Con la apa- ricién de la ceramica combinada con metal han caido en cierto desuso Hay que considerar, de todas maneras, que desde el punto de vista periodontal son los rete- nedores menos agresivos para los tejidos. En parte porque estos retenedores estan situados en un margen supragingival muy asequible a la higiene, y también porque dejan libre una gran parte del margen (generalmente el vestibular) Sus caracteristicas son las siguientes: = Su preparacién es muy conservadora. Ya hemos dicho que casi siempre se respeta la cara vestibular (en las preparaciones para metal-ceramica esta cara ha de ser tallada profundamente). - Lacara que se conserva nos sirve para com- probar la vitalidad pulpar. - Gran parte de los margenes pueden ser con- trolados y pulides - La estética es aceptable en el maxilar su- perior, si se ha hecho correctamente. - En la actualidad su uso esta indicado para la prétesis periodontal - Ota indicacién actual es para las prétesis con técnicas adhesivas, En este caso toda la preparacién se hace en esmatte o bien pro- fundizando poco en la dentina. 1.-Indicaciones - Estard indicada para dientes que han tenido patologia periodontal, en su fase de curaciéon. - Han de ser dientes de corona clinica larga y de cierto grosor. - De preferencia se utilizara para puentes cor- tos, con pocos pénticos. - Para pacientes con poca incidencia de ca- ries. - La cara vestibular ha de estar sana. - Pacientes que tengan buena higiene. - Dientes con recesién gingival y superficies radiculares sanas. - Indicada para prétesis adhesiva En las coronas parciales se evita el posible despegamiento de los retenedores, no sélocon el paralelismo de las paredes tratadas sino afia- diendo elementos de retencién: rieleras o sur- cos, pozos y pins Las rieleras se labran en caras que suelen ser las proximales. Se empieza siempre por la que presenta mayor dificultad, que suele ser la distal. De esta forma, cuando trabajamos sobre la cara proximal mas asequible -normalmente la mesial- no tenemos tanta dificultad en paralelizar la rielera de acuerdo con la primera que hemos tallado. Estos surcos 0 rieleras tienen un borde re- tentivo y otro biselado. El borde retentivo estd situado hacia lingual. El borde biselado es el mas vestibular y sirve para proteger los prismas del esmalte que estan en los limites de la prepara- cin, Vamos a enumerar los tipos de coronas par- ciales mas conocidos. 2. - Corona tres cuartos con rieleras En este tipo de preparacién se talla el borde incisal en su vertiente palatina, para que se vea poco metal. Luego se talla la cara lingual, en dos planos (siguiendo su anatomta) y finalmen- te las caras mesial y distal Luego procedemos a tallar las rieleras, em- pezando por la distal, como hemos dicho. De- ben tener un borde retentivo hacia palatine y un borde biselado hacia vestibular. 33Preparaciones protésicas mas importantes en Protesis slalel<|>+] ija (I) Finalmente unimos las rieleras 0 surcos en el limite de la cara lingual con el borde incisal. Este istmo de unién no es retentivo, sino que sirve para dar resistencia a la preparacion. Esta prepara- cién tiene su principal cificultad en el paralelismo de las rieleras. Antes ya hemos serialado la téc- nica que debemos seguir para conseguirlo. La corona tres cuartos con rieleras, esta in- dicada (parte de sus indicaciones generales), para incisivos y caninos superiores grandes y de cierto grosor (fig. 36). 3. - Corona tres cuartos con"pins" Cuando no hay lugar para colocar unas rie- leras lo suficientemente largas, sustituimos las risleras por "pins" (literalmente la palabra “pins” quiere decir perforaciones en aguja). Normal- mente se colocan tres perforaciones de este tipo. Pero se pueden combinar, en ciertos casos, los dos elementos de retencién, por ejemplo, dos pins y una rielera. El paralelismo ha de ser rigu- roso. Utilizaremos fresas de mandriles largos, para detectar desviaciones, y con el micromo- tor. Controlaremos mejor dicho paralelismo si nos ayudamos de algun sistema de contral, que puede ser el siguiente: se adhiere a la cara ves- tibular -que no va a sertallada- un vastago orien- tado al eje del diente, que normalmente es la orientacién que queremos dar a los elementos Figura 36 de retencién. Si no es asi, se orienta en la di- reccion que deseamos para las rieleras o pins. Para el tallado se procede como en el caso anterior, o sea se tallan primero las distintas ca- ras. Las caras mesial y distal se tallan poco -ge- neralmente sin llegar al punto de contacto-, al contrario de las preparaciones con surcos. An- tes de tallar los pins (perforaciones finas}, se pre- para la base de los mismos; para ello emplea- mos instrumentos de diamante cilindricos con extremo cortante y plano, de 1,5 mm de diame- tro, que nos proporciona unas superficies pla- nas de éste tamafo. En el centro de estas ba- ses se hacen las perforaciones con taladros de mandril largo, como hemos dicho antes. Se tra- baja a baja velocidad y controlando la profun dad. Este control se puede hacer con instrumen- tos que llevan marcas de profundidad y también con radiografias periapicales (fig. 37). Para tener seguridad en el paralelismo pode- mos utilizar alguna de las técnicas que hemos mencionado (como son los paralelémetros, féru- las de paralelizacién que se construyen en el ta- ller, vastagos guia, etc). Al mismo tiempo pasa- mos constanternente de una a otra perforacion para evitar desviaciones; el mand largo nos sir- ve para apreciar mejor estos posibles errores. Esta preparacién esta indicada para los si- guientes dientes: incisivos y canines superiores largos y gruesos, y con indice mesiodistal alto; también para incisivos inferiores con pulpa muy calcificada. 4. -Corona cuatro quintos Esta preparacién lleva casi siempre como ele- mentos de retencion surcos 0 rieleras. Normal- mente lleva dos, pero puede llevar tres o mas. Figura 37 34Preparaciones protésicas mas importantes en Protesis 2/8] ea] ] ija (I) Se utiliza para premolares o molares supe- riores (para inferiores hay una variante que ve- remos mas adelante). En estos casos se tallan las caras oclusal, palatina, mesial y distal. Se respeta la cara vestibular, 0 sea que se tallan cuatro de las cinco caras, de ahi su nombre, (fig. 38) Los surcos 0 rieleras los colocamos lo mas cerca posible de la cara vestibular dentro de las caras proximales, para obtener el maximo de retenci6n. Sila longitud de los surcos no es su- ficiente, podemos afiadir mas rieleras. La cara oclusal se talla de la forma acos- tumbrada, dos vertientes en la cuspide palatina y una vertiente -la interna- en la clispide vest- bular superior. En este caso biselamos la unidn de tal vertiente con la cara vestibular. Este bisel se inclina hacia palatino para que el metal que lo ha de cubrir sea poco visible. Finalmente unimos las dos rieleras con un surco 0 istmo, que actéa como linea de re- sistencia, lo mismo que vimos en la preparacion de la corona tres cuartos. Esta preparacion esta indicada para pre- molares y molares superiores. 5. - Corona cuatro quintos inferior En este caso se cubre totalmente de metal la cara oclusal. Sdlo se debe emplear cuando la estética es un factor secundario. Esta preparacicn se hace del modo siguiente: se tallan la cara oclusal, las caras proximales y la cara lingual, siguiendo el orden de siempre. Seguidarnente se tallan los surcos. En este mo- mento, en vez de tallar un istmo en el centro de la cara oclusal se talla un hombro 0 escalén en el limite de la cara vestibular con la vertiente ex- terna de esta cuspide. Este hombro debe estar biselado en su angulo externo (fig. 39, vista oclusal) y se extience de una a otra rielera. 6. -Corona siete octavos Esta preparacién esté indicada para molares superiores. Se consigue tallandola cara oclusal, la mesial, la palatina, y el tallado de la cara dis- tal se prolonga hasta la mitad de la cara vesti- bular. Los surcos se tallan de la siguiente, manera: La distal en el limite de la zona tallada de la cara vestibular, con el bisel de proteccién co- rrespondiente. El surco mesial en la forma habitual. Finalmente se unen los dos surcos con un istmo oclusal. Esta preparacién tiene la ventaja de ser muy retentiva y conservadora. Por otra parte, es re lativamente fécil de realizar, ya que la rielera dis- tal esta en una zona muy asequible (fig. 40). Figura 38 Figura 40 352|9(8[<|>] 2] Preparaciones protésicas mas importantes en Prétesis Fija (II) 7. - Indicaciones de cada variante Coronastres cuartos con rieleras: se emplean para incisivos y caninos grandes y de cierto grosor, especialmente cuando la corona cli- nica es grande. Coronas tres cuartos con pins: para incisivos y canines superiores con indice mesio-distal alto. También esta indicado para incisivos in- feriores que han sufrido un proceso perio- dontal con recesién gingival, donde hay ge- neralmente una calcificacion de la camara pulpar. Coronas cuatro quintos con rieleras: para premolares y molares superiores. En los in- feriores cubre totalmente la cara oclusal, in- cluso la vertiente externa de las cuspides vestibulares; por tanto, sélo sera empleada cuando no tenga importancia estética, o en segundos molares, y en casos muy especia- les, en los cordales. Coronas siete octavos: exclusivamente para segundos molares, y excepcionalmente para primeros molares superiores. 36Preparaciones protésicas mas importantes en Prétesis Fija (II) Retenedores de recubrimiento parcial. Ideas fundamentales sobre paralelis- mo. Coronas parciales caracteristicas: Preparacién conservadora Se puede comprobar la vitalidad pulpar. Buen control de margenes. Estética aceptable. Tallado de precision. Indicada como prétesis periodontal Borde palatino de la rielera retentivo, agudo. Borde vestibular biselado. Indicaciones, Dientes que han tenido patologia perio- dontal Corona clinica larga y de cierto grosor. Puentes cortos 8. - Resumen Poca incidencia de caries. Cara vestibular sana. Buena higiene Recesion gingival con raices sanas. Protesis adhesiva, Indicaciones de cada variante: Tres cuartos con rieleras incisivos y caninos superiores grandes y gruesos. Tres cuartos con pins: incisivos y caninos superiores con indice mesio-distal alto. Cuatro quintos con rieleras: premolares y molares superiores. En inferiores cubre las dos vertien- tes de la cuspide vestibular y no lleva istmo sino escalén biselado. Siete octavos para segundos molares superiores. 37Capitulo 7 3/a|a[< | Protesis adhesiva. Carillas de porcelana e incrustaciones 1 -Prétesis adhesiva La ventaja de este sistema es que necesita muy poca preparacion. En esta técnica sdlo se desgasta ligeramente el esmalte y en algunos casos se puede hacer sin ningun tipo de tallado. Normalmente esta protesis esta indicada para adolescentes 0 como prétesis temporal. Cuando esta protesis ha de tener una mayor du- racién, la preparacién es parecida a la de las coronas parciales, con una profundidad un poco menor. Con esta técnica se han actualizado di- chas coronas (figs. 41 y 41 a}. Indicaciones Las indicaciones de este tipo de prétesis son las siguientes: - Adolescentes. - Prétesis fijaprovisional; en este caso no debe hacerse el tallado del diente, bastaré con el grabado acido. Se emplea entre la fase qui- rurgica y la protésica en la protesis implan- tada, especialmente en protesis unitaria (figs. 4b y 41c) - Ferulizaciones, en el caso de dientes con mo- vilidad, siempre que la enfermedad periodon- tal no exista 0 esté en fase de recuperacion - Finalmente, puede estar indicada como pré- tesis periodontal. Técnica Se preparan los dientes, con mas o menos agresividad segun la duracion que ha de tener esta protesis. Ello quiere decir que la prepara- cién debe ser, siempre que sea posible, en es- malte. Por tanto, los pozos no pueden ser pro- fundes y lo mismo decimos de las cajaso de las rigleras, asicomo el margen, que sera un chanfer bien marcado pero de poca profundidad. Cuan- do se trata de una prétesis adhesiva provisional no se realiza ningun tipo de preparacién. Seguidamente tomamos impresiones. No hace falta retraccion gingival, ya que los marge- nes son siempre supragingivales. La prétesis ha de ser de cromo-niquel, ya que con metales nobles la adhesion no es tan buena. Ademas, son aleaciones menos rigidas. La parte estética puede ser de porcelana. Si utilizamos metales nobles precisa un pro- ceso de estafado de la superficie interna queva a tener contacto con el cemento, a finde ofrecer mejor adhesion. Figura 41 Figura4ta 38Protesis adhesiva. Carillas de porcelana e incrustaciones Figura 41b Cementado Una parte importante para el éxito de la pré- tesis adhesiva es la técnica del cementado. En primer lugar, la parte interna del metal que ha de contactar con los dientes pilares ha de estar preparada. Normalmente se graba con un chorro de arena a base de éxido de aluminio finamente pulverizado. Una vez hecha esta pre- paracién debe protegerse hasta el momento de su cementacién para no contaminarla. Como la preparacion es supragingival, no hay dificultad para colocar el dique de goma Una vez lavados y secados los dientes pi- lares, grabamos con acido orto-fosférice durante 30 segundos. Seguidamente lavamos cuidado- samente y secamos. Si la preparacion ha sido hecha totalmente en esmalte no hace falta utili- zar adhesivos dentinarios. Finalmente lo fijamos con cementos de re- sina del color adecuado. Utilizaremos cementos autopolimerizables. En la actualidad se estan empleando cementos de resina que ofrecen mejor adhesion al metal. 2. - Carillas de ceramica Introduccion Hay ocasiones en las que basta con mejorar la cara vestibular del diente para conseguir una buena estética y por tanto no hace falta prepa- rar el resto de las superficies. Esta técnica es la que vamos a utilizar en estos casos Algunos autores incluso no preparan la su- perficie vestibular, en ciertas ocasiones. Se trata de una prétesis muy conservadora, Figura 41c puesto que sdlo tallamos la cara vestibular y en muy poca profundidad (0,5 mm) Segiin la oclusién se talla el borde incisal y en algunos casos 2.0 3 mm de la zona mas inci- sal de la cara palatina, como veremos al tratar de la preparacin Es una prétesis que se emplea cuando las circunstancias nos permiten evitar el tallado mas agresivo, que se utiliza para las coronas de ce- ramica. Por otra parte, esta idea condiciona sus limi- taciones (fig. 42). También se pueden realizar carillas por el sis- tema CAD-CAM (figs. 43a y 43b) de Cerec. Indicaciones Para resolver la estética del color, si el color que queremos corregir no es muy intenso, de lo contrario el grosor de la carilla no sera suficien- te para evitar la transparencia Significara una buena indicacién para dien- tes moteados, con fluorosis u otras manchas li- geras de superficie. Figura 42 39Protesis adhesiva. Carillas de porcelana e incrustaciones Figura 43a Otra indicacién puede ser para corregir li- getas malposiciones. También para mejorar la forma anatomica en dientes conoides, diastemas, dientes des- gastados 0 con otros defectos de la morfologia Para restituir la forma en pequefias fracturas. En lesiones de esmaite y dentina que sélo afec- tan la cara vestibular. Contraindicaciones No esta indicado para tinciones profundas producidas por tetraciclinas. Tampoco para grandes malposiciones. Cuando hay lesiones de esmalte y dentina que afecta a varias caras del diente, o son tan profundas que afectan a su resistencia. Preparacion A) Preparacién vestibular conservadora. Para dientes con la cara vestibular intacta, se talla solamente esta cara vestibular. Se marca un chanfer suave desde mesial a dis- tal, siguiendo el contorno de las caras proximales sin llegar a los puntos de contac- to, En la zona marginal la preparacién es li- geramente supragingival, para que al termi- nar podamos pulir cuidadosamente, sin le- sionar los tejidos gingivales. Hay autores que colocan un hilo retractor sin impregnar o un hilo de sutura en el margen gingival, para no lesionarlo durante la preparacién. Para tener una profundidad de corte contro- lada se pueden utilizar diamantes es- pecialmente calibrados para carillas de ce- ramica. El chanfer suave de la preparacion debe estar bien marcado, y se extiende des- de mesial a distal, siguiendo la zona margi- B) i) D) Figura 43b nal. En el borde incisal no se marca este chanfer. Preparaci6n vestibular con refuerzo incisal Es parecida a la anterior. En este caso se prolonga el chanfer por el borde incisal, para poder dar mas grosor y transparencia a este borde Preparaci6n vestibular envolviendo el borde incisal. En este caso, después de tallar la cara vesti bular se talla el borde incisal hasta dos m metros de la cara palatina Cuando el borde incisal esta afectado, pode- mos darle mas resistencia envolviendo este borde como hemos dicho. En los inferiores siempre haremos este tipo de preparacién envolvente. Corona tres cuartos vestibular. Si estan afectadas las caras proximales, po- demos tallar estas caras hasta zona sana Entonces queda preparado como una coro- na tres cuartos, pero en este caso la cara que se conserva sin preparacién es parte de la cara palatina en superiores, y de la lingual en inferiores. Por lo que acabamos de decir hace falta do- minar todo tipo de preparacién, tanto para coronas completas como para coronas par- ciales. De esta forma tendremos a nuestro alcance muchas més soluciones protésicas, lo cual nos da la posibilidad de emplear la técnica ms correcta para cada caso. En la preparacién de carillas, actualmente hay tendencia a utilizar la preparacion que hemos mencionado en forma de corona par- cial vestibular, lo que confirma lo dicho en el parrafo anterior. 402|@/s|<|>] 2] Prétesis adhesiva. Carillas de porcelana e incrustaciones fmpresiones y vaciado Para la.toma de impresiones usaremos cual- quier tipo de elastémeros de alta precision obien hidrocoloides. Si la preparacion es supragingival no hace falta retraccién gingival, en todo caso usaremos esta técnica, antes de la preparacién, para no lesionar los tejidos blandos. El vaciado lo efectuaremos con un material refractario, para poder trabajar directamente so- bre el modelo. La confeccién de la ceramica se realiza por la técnica convencional o por el procedimiento de colade, segin el tipo de porcelana a emplear. Cementacion Una vez preparada la carilla de ceramica, grabamos el diente con Acido ortofosférico du- rante 30 segundos y lavamos cuidadosamente. Grabamos la ceramica con acido fluorhidrico (un minuto), lavamos otra vez y silanizamos la mis- ma durante tres minutos. Ahora estamos en dis- Figura 44a posicion de colocar el cemento de composite del color elegido. Antes de esta preparacion hemos probado la ceramica, para verificar el ajuste. Seguida- mente hacemos una prueba de color con el composite sin polimerizar. Esto nos permite ha- cer correcciones de color, hasta hallar el conve- niente para un cementado estético. 3. -Incrustaciones introducci6n El mejor sistema de obturacion, espe- cialmente para cavidades de clase Il, es la in- crustacién de oro, por la ventaja que tiene este metal de poder brufiir los margenes sobre unos biseles que se han preparado para conseguir un ajuste perfecto (fig. 44a) Las incrustaciones de oro se pueden emplear como pilar de puente cuando sirven de apoyo para un infer-lock de un péntico (figs. 44by 44c). En la actualidad el oro no esta bien acep- tado desde el punto de vista estético. Para sus- tituirlo se emplea la porcelana. Otro material que siempre ha dado buenos resultados, con poco costo, ha sido la amalgama de plata, especialmente si se combina con un sistema adhesivo, pero su estética no es bue- na. Desde hace unos afios, con la aparicion de los silicatos y mas tarde con los composites, la estética ha mejorado. Por ello en el sector pos- terior se esta sustituyendo la amalgama por es- tos materiales estéticos. El desgaste de estos materiales y la filtracién marginal que los com- posites de primera generacién presentaban, hi- cieron que se buscara otra alternativa estética y Figura 44b Figura 44e “12|9(8[<|>] 2] Protesis adhesiva. Carillas de porcelana e incrustaciones Figura 45 Figura 48 duradera, Aqui es donde hicieron aparicién las ceramicas como material de obturacién en for- ma de incrustaciones Preparacion La preparacién de la cavidad para incrustaciones ceramicas debe ser: = Totalmente expulsiva, para permitir la in- sercién de la misma. - Los margenes cavo-superficiales de la pre- paracién no deben llevar biseles, para evitar puntos débiles en la restauraci6n. Hay auto- Tes que proponen un chanfer profundo en estos puntos. - Elfondo de la cavidad debe ser redondeado para facilitar la impresion y posterior adap- tacion de la ceramica (figs. 45 y 46). Impresiones La impresion de la preparacién, general- mente la hacemos para mas de una restauracion por cuadrante, La realizaremos con cualquiera Figura 46a de los elastémeros que permitan obtener una buena réplica de la preparacién y un modelo de yeso correcto. Los dos tipos de ceramica mas usados son los siguientes: - Ceramica feldespatica convencional, que precisara de un modelo refractario + Ceramica colada, que se trabaja con el mo- delo de yeso maestro, modelando la in- crustacién con cera y siguiendo la técnica de cera perdida Cementado La ceramica debe ser grabada con acido fluorhidrico y luego silanizada. La cerémica asi preparada ya esta lista para ser cementada, Para el cementado utilizaremos un cemento de resi- na de polimerizacién dual 0 autopolimerizable. El diente se prepara con grabado acido del es- malte y un sistema adhesivo para la dentina. Una vez polimerizado el cemento, eliminamos el sobrante y pulimos (figs. 45a y 46a), 42Protesis adhesiva. Carillas de porcelana e incrustaciones Figura 47a Durante el periodo de espera del laboratorio debernos colocar una restauraci6n provisional Para ello podemos emplear materiales plasti- cos fotopolimerizables, que luego se retiran en bloque, o realizar una restauracién provisional en resina auto 0 fotopolimerizable, con la mis- ma técnica con la que realizamos una corona 0 puente provisional. Técnica CAD-CAM Se trata de un disefio y construccién asisti- do por ordenador. En 1985 Mormann y Brandestinicolocanen boca la primera incrustacién de ceramica reali- zada por un sistema CAD-CAM de aplicacion clinica directa: Cerec (Siemens A.G.). La primera generacién con un software di- ficil dio paso a otro con un software de facil di- sefio y comprensién. A la turbina accionada por agua le siguid un motor eléctrico para poder fre- sar el bloque de ceramica. Se modificd el soft- ware y mejoré la memoria del sistema para apli- car el disefio de carillas. En la actualidad dispo- nemos del nuevo Cerec 2, que ha incorporado cambios sustanciales a la maquina, software y pantalla, incluyendo una camara intraoral, y que Figura 47b desde el simposio celebrado en marzo de 1996 en Zurich permite realizar coronas completas de ceramica Este sistema de aplicacién directa en clinica introduce en la Odontologia Restauradora un material de grandes cualidades: la ceramica me- canizada o preformada. Es un material con pro- piedades estructurales éptimas y con un com- portamiento en boca superior a la mayoria de las restauraciones convencionales. Basicamente se trata de realizar una im- presién éptica de la cavidad tallada en boca. El disefio sobre la pantalla de la restauracion area- lizar (inlay, onlay 0 carillas) y luego procesar los datos para que un bloque de ceramica mecani- zada sea tallada con precisién seguin el disefio realizado. La restauracion esta lista a los pocos minutos para probar en boca. Grabamos la ce- ramica, silanizamos, preparamos el diente apli- cando un sistema adhesive y finalmente cemen- tamos la restauracién con un cemento de resi- na dual o un composite de dientes posteriores. La restauracion debe acabar de ajustarse en boca, pero el acabado no es dificil con los ins- trumentos rotatorios de pulir, consiguiendo un pulido perfecto de la ceramica (figs. 47a y 47b). 43Protesis adhesiva. Carillas de porcelana e incrustaciones Protesis adhesiva Indicaciones: Adolescentes, Protesis fija provisional. Fetulizaciones. Prétesis periodontal, Técnica de cementacion. Dique de goma. Grabado Cementos de resina. Carillas de ceramica Preparaci6n, toda en esmalte. Tipos: A) Sdlo cara vestibular. Margen paragingival, en chanfer. B) Borde incisal con refuerzo incisal. C) Con proteccién incisal hasta cara palatina. D) Tendencia actual: corona tres cuartos vestibular. Vaciar con material refractario. Cementacion: pruebas de color, grabar diente, grabar ceramica (Acido fluorhidrico), silanizar 4, -Resumen y cementar con resinas estéticas. Incrustaciones Introduccién La amalgama, amalgama adherida Incrustaciones de oro, ventajas y desventajas. Incrustaciones de ceramica. Preparacion Expulsiva. Sin biseles. Impresiones. Elastomeros. Para porcelana feldespatica Para ceramica colada. Cementado. Grabar con fluorhidrico. Silanizamos. Grabar esmalte, adhesivos dentina- rlos. Técnica CAD-CAM. Impresion éptica. Disefio por ordenador. Tallado por un robot. Cementado. 44Capitulo 8 Reconstruccién de dientes endodonciados Introduccién El aprovechamiento de un diente muy des- truido supone el tratamiento endodéncico, la re- construccién coronaria con un mufién artificial y el recubrimiento con una corona protésica. Con ello el diente recupera la funcién y la estética. Cuando ya tenemos realizado el tratamiento endodéncico y el diente tratado no presenta nin- glin signo de patologia, en ese momento pode- mos realizar su reconstruccién Aqui nos planteamos la necesidad o no de colocar una espiga intrarradicular (también lla- mada poste o perno). 1.-Indicaciones, variedades y condiciones de las espigas intrarradiculares Indicaciones zEn qué casos pondremos una espiga intrarradicular?: - En dientes con la corona clinica destruida en mas del 50%, ya que la espiga nos ser- viré de elemento retentivo para el mufén. = Aquellos dientes endodonciados que pre- sentan varias obturaciones, - Dientes endodonciados que seran pilar de puente. = Dientes endodonciados que presentan pér- dida del soporte periodontal - Dientes endodonciados que soporten el re- tenedor de una prétesis parcial removible. Variedades Con respecto a las espigas, éstas pueden ser de distintas formas: cilindricas, cénicas y cilindro-cénicas. Asi mismo su superficie puede ser estriada, lisa 0 roscada. El material con el que estan fabricadas varia desde el acero inoxi- dable, latén, cromo-niquel, oro-paladio, oro-platinado, platino-iridio, o titanio. En la ac- tualidad también tenemos espigas de fibra de carbono, las cuales ofrecen un médulo de elas- ticidad parecido a la dentina, lo que podra ser una ventaja al transmitir tensiones desde la co- rona a la porcién radicular del diente reconstrui- do (fig. 48) También existen espigas de plastico calcinable para realizar mufiones colados, y es- pigas de plastico no calcinable para la trans- ferencia de la forma del conducto radicular en la toma de impresiones (fig. 49). Condiciones Una espiga debe ser lo mas larga posible, conservando al menos 3-5 mm del sellado apical, y en todo caso tener una longitud en proporcion alacorona clinica de 1-1,5. Ademas, debe adap- tarse a la morfologia del conducto radicular y asentarse en su eje longitudinal. Su didmetro no debe ser superior a 1/3 del diametro de la raiz, para preservar al maximo la dentina radicular. En casos de pérdida de insercién periodon- tal debe llegar por lo menos a 5 0 6 min de la zona soportada por hueso. Figura 48 45Reconstruccidn de dientes endodonciados =[alel<[>[3] | Figura 49 Siempre tendremos en cuenta que la prince pal funcion de la espiga es servir de soporte del mufién que sustituye a la estructura dental de la corona desaparecida. Normaimente cementamos las espigas con cemento de iondmero de vicrio tipo Ketac-Cem (Espe), aunque en la actualidad se tiende a emplear cementos de resina. 2. - Materiales La reconstruccién del mufion podemos ha- cerla: A.- Conmateriales plasticos y espigas prefabricadas: Amalgama/ Amalgama adherida. Composite. londmeros reforzados tipo CERMET. londmeros fotopolimerizables y compomeros. B.- Con metales colados: Técnica directa. Técnica indirecta. A- MATERIALES PLASTICOS Y ESPIGAS PREFABRICADAS: En estos casos previamente se cementa la espiga. Amaigama/Amaigamaadherida La amalgama es un material clésico en odon- tologiarestauradora. Sus caracteristicas le con- fieren gran dureza y resistencia al desgaste, ha- ciendo que este material sea universal y de gran divulgacién por su bajo coste econémico. Figura 80a Figura 0b Figuras0e En la actualidad, la falta de union de la amal- gama a los tejides dentarios duros ha sido solu- cionada con la utilizacién de resinas tipo 4 META’ Ester fosférico BIS-GMA, que se unen quimica- mente a la amalgama y ala dentina a través de un sistema adhesive. Es lo que llamamos amal- gama adherida. Técnica: 1.° Remocicn de todo el tejido afectado de ca- ries. 46Reconstruccidn de dientes endodonciados 2 wl< lo Figuras1a 2.° Aplicacion de un sistema adhesive sobre los tejidos dentarios. 3. Extendemos el cemento de resina por toda la eavidad y condensamos la amalgama mientras aquél esta todavia humedo y de forma centrifuga, para permitir que los exce- sos del cemento fluyan fuera de la cavidad. 4. Algunos cementos requieren la aplicacién de un aislante del oxigeno para permitir su com- pleta polimerizacién 5. Pasados unos 10 - 15 minutos ya podemos tallar y preparar el mufién reconstruido (figs. 80a, 50b y 50c). Composite Los composites son un material cada vez mas extendido en nuestra practica diaria. Basi- camente estarian indicados para la reconstruc- cién de mufioneslos composites tipo "core", es- pecificos para este tipo de restauracién por sus caracteristicas fisicas y generalmente con una coloracion distinta a los tejidos dentarios. Pue- den ser auto o fotopolimerizables. La técnica de aplicacion sera la propia de los composites, empleando un sistema de ad- hesién dentinaria. En el caso de ser empleados en reconstruc- ciones con escaso tejido dentario, que precisan una espiga intrarradicular, la mayoria de auto- res recomiendan que la espiga llegue a la parte mas oclusal del mufién reconstruido (figs. 51a, Biby Sic) Jondémeros de vidrio reforzados tipo "Cermet" Los ionémeros de vidrio reforzados estaran indicados cuando la destruccién coronaria no sea superior ala mitad de tejido dentario. Esto Figurasib FiguraStc es debido a que las cargas oclusales deberan ser soportadas por el diente y no por el material de restauracién, ya que éstos no pueden sopor- tar cargas compresivas excesivas (fig. 52) fonémeros de vidrio fotopofimerizables y compémeros Cuando aparecieron estos materiales los fa- bricantes los indicaron, entre otras cosas, como aptos para la reconstrucci6n de mufiones. Pero debemos ser cautos y esperar resultados clini- cos a mas largo plazo, y de momento emplear- los cuando exista suficiente estructura centaria para soportar las fuerzas oclusales. B. ESPIGA MUNON COLADO: Esta indicado para dientes con la corona muy destruida. La preparacién del resto radicular consiste en conservar al maximo esta parte del diente. En la zona paragingival tallaremos un bisel, para que el colado tenga un collar que compense la 47Reconstrucci6n de dientes endodonciados (3/8 ei|<|>| accién de cufia que pueda tener la espiga. Afiadiremos también algun sistema anti- rrotacional, que pueden ser unas rieleras opues- tas dentro del conducto. La reconstruccién de un diente con espi- ga-mufién colado permite dos posibilidades téc- nicas = Técnica directa, - Técnica indirecta. Técnica directa: Para esta técnica utilizamos espigas cal- cinables o bien de metal precioso prefabricadas que ajustan, tanto las unas como las otras, a la preparacién del conducto radicular. Para la reconstruccién del mufién emplea- remos resinas acrilicas calcinables, que pueden ser autopolimerizables (p.e. Duralay) o fotopolimerizables (p.e, Palavit) Cuando tenemos reconstruido el mufién so- bre la espiga, lo tallamos y pulimos dandole la forma definitiva y ya estaré listo para retirarlo del diente preparado y enviar al laboratorio, don- Figura 52 de se preparara para hacer el colado en metal precioso (figs. 53, 54 y 55). Si utilizamos espigas de metales nobles po- demos reconstruir el mufién sobre ellas con re- sina calcinable y procesar para colar directamen- te, lo mismo que si hemos utilizado una espiga calcinable Técnica indirecta: Emplearemos la técnica indirecta cuando los dientes a reconstruir con espiga-mufién colado son varios, o el diente a reconstruir es plurirradicular y los conductos divergentes. Uti- lizaremos espigas especiales para impresién, de plastico con una cabeza retentiva, que se adap- tan perfectamente al conducto radicular prepa- rado (fig. 55a) Seguidamente tomaremos una impresion que arrastre la espiga, con hidrocoloides reversibles o siliconas de adicién. Las impresiones se va- ciardn con yeso extraduro y asi obtenemos las réplicas exactas de los conductos radiculares preparados en boca. En el laboratorio de prote- sis se confeccionaran las espigas-mufién cola Figura 53 Figura 55 48Reconstruccién de dientes endodonciados slalel<|>+] Figurassa dos y los tendremos listos para su cementado. 3. -Cementado Independientemente de la técnica emplea- da para realizar la espiga-munion colade, el ce mentado sera igual. Podemos utilizar varios ti- pos de cemento: oxifosfato de cine, ionémero de vidrio, policarboxilato, resina, etc. Una vez he- mos cementado puliremos el mutién y volvere- mos a tomar impresiones de los muriones para construir la protesis, reduciendo asi el porcenta- je de errores que se pueden producir, si se hu- biera realizado todo el proceso a la vez. 49Reconstrucci6n de dientes endodonciados 2/8 &l< >|o 4.- Resumen Indicaciones: Corona destruida en un 50%. Endodoncias con varias restauraciones. Endodonciados que van a ser pilar de puente. Endodonciados con pérdida de soporte periodontal. Endodonciados que van a soportar un gancho o anclaje. Clases: Seguin forma’ lisas, ranuradas, roscadas, cénicas, cilindricas, cénico-cilindricas, etc. Seguin material: acero, titanio, metales nobles, fibra de carbono, espigas calcinables y espigas para impresiones. Caracteristicas: Longitud: 1 a 1,5 la de la corona. En el eje del diente. No pasar de un tercio del didmetro de la parte mas coronal de la raiz Llegar hasta la parte mas oclusal de la corona. Materiales: Materiales plasticos y espigas prefabrica- das. Amalgama / Amalgama adherida. Composite. lonémeros reforzados tipo cermet. lonémeros fotopolimerizados y compémeros. Con mufiones de metales colados. Técnica directa. Técnica indirecta. Cementado: Los mas indicados: lonémeros de vidrio. Cementos de resina. Cementos de oxifosfato. 50Capitulo 9 3/4 (aa | < >| 2) Materiales y técnicas de impresi6n 1. - Técnica con aros de cobre En la actualidad esta técnica ha sido relegada al olvido. Sin embargo, en ciertas ocasiones, cuando tenemos dificultad de conseguir la im- presion correcta de algun diente preparado, por su situacién 0 por otra causa que nos impide una reproduccién exacta, la solucién puede ser esta técnica Una delas dificultades de este procedimiento es la de ajustar el aro de cobre en el margen exacto de la preparacion. Por ello procedemos a ajustar este aro hasta que su posicién es co- rrecta, sin material de impresin, para tener mejor visibilidad (fig. 56). Figura 56 Cuando el margen del aro cubre perfecta- mente el margen de la preparacién, y sin mo- verlo de su posicién, lo llenamos con silicona de masilla hasta la mitad oclusal de la corona. Es- peramos seis minutos, para tener la seguridad de que su fraguado es correcto, lo quitamos y lo rebasamos con silicona fluida, y lo volvemos a colocar. La primera impresion de silicona de masilla nos guia a la colocacién correcta del margen. Con la segunda impresion de silicona fluida debemos esperar de nuevo seis minutos, para tener la seguridad de que no se va a produ- cir ninguna deformacion. ‘Si queremos que esta impresion forme parte de una impresién general, haremos retenciones en la parte mas oclusal del aro, y con esta im- presién colocada tomamos sobre ella una im- presién general, con un material de viscosidad media (fig. 57). Esta técnica es laboriosa y com- pleja, pero tiene la ventaja de que no requiere retraccién gingival Ripolt utilizaba para estos casos un procedi- miento original, que consiste en tomar una im- presién de estudio con cualquier tipo de mate- rial, En el modelo que obtiene construye un puen- te provisional de resina, ajustando muy bien los margenes. Este puente debe tener retenciones en su cara oclusal para poderlo incluir en una Figura 57 51Materiales y técnicas de impresion impresién general, y alguna perforacién para escape del sobrante. Entonces llena la parte in- terior del puente de resina con silicona fluida, lo coloca haciendo presién, hasta expulsar el so- brante, y lo cubre con una impresién general de silicona de consistencia regular. Esta técnica tampoco necesita retraccin gingival, ya que con ella se obtienen en general muy buenos margenes. Hemos comentado estas técnicas, para los profesionales que no son partidarios de la re- traccién gingival 2. - Técnica con cubeta Generalidades La mayor parte de impresiones se deberian tomar con cubetas individuales. Pero muchos profesionales toman las impresiones con cubetas convencionales individualizadas. Cuando se utilizan hidrocoloides reversibles, se emplean cubetas especiales con dispositivo de refrigeracion Vamos a hablar primero de los diferentes materiales que empleamos con esta técnica, que son los hidrocoloides y los elastémeros. Los hidrocoloides Entre ellos debemos distinguir los irrever- sibles 0 alginatos de uso muy frecuente, y los hidrocoloides reversibles, para los que se requie- re una técnica especial. Enel grupo de los elastémeros: Tenemos los thiocoles o polisulfuros de cau- cho. Las siliconas (de condensacién y de adicién). Y finalmente los poliéteres. Hidrocoloides Hidrocoloides irreversibles Son los llamados alginatos. Estos materiales dan poco detalle del margen gingival, por tanto se emplean cuando necesitamos impresionar la corona clinica del diente, especialmente la cara oclusal (fig. 58). En prétesis fija sdlo utilizamos este material Blueprint cremix Figura 58 para obtener una reproduccién exacta de la cara oclusal del modelo antagonista Para ello, al tomar la impresién llenamos las caras oclusales de este material manualmente antes de colocar la cubeta con el resto de mate- rial. De esta forma evitamos los poros oclusa- les. Para obtener una buena mezcla debemos medir exactamente la cantidad de agua y la de polvo. Hay que tener en cuenta que la rapidez del fraguado depende de la temperatura del agua A mayor temperatura, mas rapidez. Se llaman hidrocoloides irreversibles porque s6lo pueden ser utilizados una vez, al contrario de los reversibles, que ofrecen la posibilidad de emplearlos varias veces, por la facilidad de licuarlos de nuevo una vez fraguados (en la prac- tica sélo se utilizan una vez, porque quedan par- ticulas de yeso y habria problemas de higiene) Hidrocoloides reversibles Este material se llama asi porque una vez utilizado se puede lavar, licuar y volver a ser empleado, como ya hemos dicho. Debido a que pierden propiedades a medida que son reutilizados, en la practica sdlo se vuelven a uti- lizar para reproduccién de modelos en el labora- torio, o bien otras indicaciones de este tipo. Son sustancias que pueden pasar del esta- do de sol (sélido), al estado de gel (liquido), al elevar la temperatura en presencia de agua. Al enfriarlos vuelven al estado sélido. Sus principales ventajas son: su limpieza, color, olor y sabor aceptables. Son materiales de bajo peso especifico, y su costo es razona- ble. 52Materiales y técnicas de impresion 2/9) 8)]<|>| 2 ‘Sus desventajas son que necesitan un equi- po especial, como cubetas con un circuito de refrigeracion. Ademas, el material debe ser li- cuado en un aparato relativamente complicado. Contiene tres departamentos: en el primero se licua todo el material -el denso y el fluido- En el segundo se mantiene el hidrocoloide en el esta- do de gel, durante un tiempo indeteminado. Fi- nalmente, en el tercer departamento se enfria, hasta una temperatura determinada, el material mas denso (material de cubeta), por un periodo de tiempo corto. Otra desventaja de este material es que con- trae al perder agua (como todos los hi- drocoloides), por tanto, debemos vaciarlo antes de 15 minutos. Los margenes son vulnerables por ser blan- dos. Conviene hacer buena retraccién para que no sean demasiado finos, y desde luego los méargenes deben estar bien definidos. Naturalmente, solo sera posible un solo va- ciado. Tampoco, sera posible la electrodeposicion. Como este material se utiliza a cierta tem- peratura, la hiperhemia que puede producir so- bre los tejidos blandos impedira utilizarla para protesis removible. Con este tipo de material de impresion el control de temperaturas ha de ser riguroso, so- lamente una variacién de uno o dos grados es suficiente para perder detalle, especialmente al enfriarse. Técnica Se emplean dos tipos de material, el que se coloca en la cubeta, que viene preparado en tu- bos grandes, y el material fluido, que se coloca en jeringas especiales de plastico, Estos materiales se colocan en el primer de- partamento, en estado sdlide para ser licuados. Los tres departamentos estan llenos de agua Se conecta el aparato y se regula, para que el agua del primer departamento hierva durante diez minutos. Con ello se lictian los dos tipos de hidrocoloide. En este momento se pasan al se- gundo departamento, donde permanecen hasta el momento de usarlos, a una temperatura de 150 °F (65 °C) Al tomar las impresiones, los tubos de ma- terial més denso destinados a la cubeta especial, deben ser enfriados durante cinco minutos en el tercer departamento, a una temperatura de 115, °F (45 °C). Entonces secamos los dientes pila- res, quitamos los hilos de retraccién -si proce- de- y humedecemos ligeramente estos dientes con un hidrocoloide liquide (Prep-Wet de Van R). Seguidamente, con el hidrocoloide fluido in- yectamos material en los margenes, sin envolver todo el diente. Mientras tanto un ayudante nos ha llenado la cubeta con el material mas denso, que hemos enfriado a 115 °F y lo colocamos sobre los dientes, cubriendo todos sus marge- nes y naturalmente también los que estan pre- parados con la pasta més fluida. En este momento damos paso al agua del circuito de enfriamiento y mantenemos la cube- ta totalmente inmévil durante cinco minutos, Pasado este tiempo se puede retirar la cu- beta de la forma acostumbrada. Antes de hacer el vaciado de cualquier tipo de hidrocoloides debemos neutralizar la superficie de la impre- sién con lechada de yeso, para que el material de impresién no deteriore la superficie del mo- delo, Elastomeros Sificonas de masilla Se pueden utilizar con cubetas estandar, es una de sus ventajas. Tienen buena linea de aca- bado, Permiten varios vaciados pero sélo uti zaremos el primero como modelo de trabajo, los vaciados siguientes pueden utilizarse para estu- dio. El olor, el sabor y el aspecto son acepta- bles, aunque ensucian mas que los materiales estudiados antes. La resistencia de los marge- nes es buena (fig. 59) Figura 59 53Materiales y técnicas de impresion Tienen la desventaja de ser hidrofébicas, lo cual es importante sino podemos conseguir evi- tar el exceso de humedad, especialmente cuan- do actuamos en la mandibula. El coste es algo elevado. Otro problema est en los catalizadores, que son sensibles al calor y a la humedad y se alte- ran si no estan bien conservados. Por ello de- bemos tener en cuenta el tiempo de caducidad. Pero lo mas importante para obtener una buena impresién con este material es utilizar una buena técnica de impresién. Lo correcto es utili- zar el material de masilla y la pasta fluida en una sola toma de impresién. Normaimente las pastas de masilla se utilizan con la técnica de doble impresion, pero esta forma de trabajo nos puede ocultar muchos errores. Es muy dificil conseguir, con la segunda impresién, no defor- mar la primera sin darnos cuenta. Siliconas convencionales Son las siliconas de condensacién. No ne- cesitan equipo especial. El olor y el sabor son aceptables, igual que las anteriores. Precisa va- ciarlas después de 15 minutos de haberlas reti- tado de la boca. Admiten varios vaciados. Tam- bién admiten electro-deposicion -como todos los elastémeros-. Han de permanecer en boca con la cubeta inmévil durante seis minutos, para te- ner la seguridad de que no tendran ninguna de- formacién al retirarlas de la boca, ya que todos estos materiales ofrecen mucha resistencia a la traccién Hemos indicado no vaciar estas impresiones inmediatamente, para compensar la memoria que tienen estos materiales y dar tiempo a su recuperacion. Por otra parte, en los primeros minutos desprenden gases que pueden dafiar el yeso. Para obtener impresiones de alta precision debemos utilizar la técnica de la cubeta indivi- dual. De esta forma el material tiene un grosor uniforme y las tensiones estan compensadas, y ademas este efecto esta reforzado por el adhe- sivo que colocamos en la cubeta: de esta mane- ra el material esta soportado por éste en toda su superficie. Estas siliconas de condensacién son muy hidrofébicas y el catalizador es muy inestable. Otra desventaja es la de incluir alcohol en su composicion Matoriale da impra Impression Mat Soins Matériau o'emp Vinyl Potystoxane | Metin polysiioxane par materiaal Puy addition Putty inna he al de impresion de vil mater wieitama Reta vane Viny! Patysitoxan Abéruck-— jajenntsa Figura 60 Siliconas de adicion Son las de ultima generacién, mucho mas exactas que las anteriores. No necesitan equipo especial. Tienen buena estabilidad dimensional, especialmente si utilizamos cubeta individual. El olor y sabor son neutros (fig. 60). Una caracteristica especial de este tipo de siliconas es que deben vaciarse al cabo de 5 horas y antes de las 24 Admiten varios vaciados y electro-deposicién. Una cualidad destacable con respecto a las an- teriores es que son hidrofilicas, por tanto no hay problemas con la humedad. En cuanto a las desventajas, la mas im- portante es su elevado coste. Otra dificultad es la de ser poco humectantes, debemos evitar cuidadosamente la formacién de poros durante el vaciado, vibrando cuidadosamente. Con los yesos sintéticos extra-duros de ultima genera- cién -que se trabajan muy espesos, pero que se fluidifican al vibrar- esta dificultad disminuye. Como en las anteriores, para obtener la ma- xima exactitud deberos utilizarlas con cubeta individual. Colocaremos silicona fluida en el margen -con las jeringas especiales de mezclado automatico propias de este material- y silicona de mayor densidad en la cubeta. Todo ello en una sola toma de impresién Las siliconas de adicion, en la actualidad, se presentan en dispositivos de mezclado automa- tico, lo que supone una gran facilidad en su manipulaci6n. Repetimos que una de sus principales ven- tajas, aparte del mezclado automatico del mate- rial menos denso, es su precision y el hecho de ser hidrofilicas. 54Materiales y técnicas de impresion 2|9(8[<|>] 2] Poliéteres Este material de impresién tiene ventajas parecidas a las Ultimas siliconas. Cabe destacar su resistencia, especialmente en los margenes. Tienen una estabilidad dimensional muy buena, que aumenta si las utilizamos con cubeta indivi- dual. El resto de ventajas es igual que las siliconas de adicion En cuanto asus desventajas, tenemos el cos- to elevado. Es un material muy rigido, debemos tener cuidado al separar el modelo de la impre- sién, de no romper ningun diente, especialmente cuando quedan dientes sueltos. Puede producir sensibilidad por desprender éter sulfénico. Es hidrofilico, no ofrece proble- mas con la humedad, pero no debemos colo- carlo en el humificador una vez vaciado el mo- delo, porque una vez fraguado le perjudica el exceso de humedad (fig. 61). Polisulfuros de caucho 0 thiocoles Este material es el de precio mas asequible. Si utilizamos la técnica de la cubeta individual, nos proporciona unas impresiones tan buenas come los demas elastémeros. Tiene buena es- tabilidad, contrae poco, ventajas que se ven re- forzadas si empleamos cubeta individual. Los principales inconvenientes son su as- pecto, especialmente el color y olor (aunque es insoluble, el olor condiciona el sabor). Es pegajoso y sucio, mancha las manos del operador (imprescindible usar guantes). Fa- cilmente podemos manchar al paciente. Si en- suciamnos alguna tela o vestido, es imposible lim- piarla. La pasta mas densa es dificil de mezclar correctamente. Al no fabricarse la pasta fluida Figura 61 en cartuchos de mezclado automatico -como las siliconas de adicién- resulta engorroso mezclar el material denso y fluido a la vez, por lo que requiere al menos el concurso de dos personas. El peso especifico es relativamente alto, lo que puede dar lugar, por gravedad, a es- tiramientos y fallos al colocar el material fluido con la jeringa en los margenes del maxilar. Esta dificultad, naturalmente, no ocurre en la mandi- bula. El catalizador se vuelve inestable por el ca- lor y la humedad 3. - Construccién de la cubeta indi- vidual para Protesis Fija Hemos hablado de la gran importancia de la cubeta individual; vamos a ver ahora como se construye. - En primer lugar obtenemos un modelo de yeso de la arcada, antes de hacer las prepa- raciones. - Ajustamos una plancha de cera normal so- bre este modelo, procurando conservar el grosor de la misma, 0 sea sin estirarla ni adelgazarla (fig. 62). - Recortamos esta plancha a nivel de los cue- llos de los dientes, tanto por vestibular como por lingual o palatino. - Preparamos una plancha de resina para cubetas. - Ajustamos esta plancha sobre el modelo cu- bierto de cera y lo comprimimos muy bien, sobrepasando 2 mm el nivel de los cuellos de los dientes, haciendo un auténtico sella- do algo mas alla de los margenes de la cera Figura 62 55Materiales y técnicas de impresion =|9\=/<|>[2| Figura 63 - Seguidamente colocamos un mango, para poder levantar la cubeta una vez tomada la impresion = Quitamos la cera y nos queda un hueco, que serd el que va a ocupar el material mas den- so. - Finalmente desbastamos y pulimos (figs. 63 y 64). Debemos procurar que el material que va- mos a colocar en la cubeta tenga un buen so- porte, para ello pondremos un adhesive que co- rresponda al material a emplear. 4,.- Generalidades sobre los elastémeros Vamos a concretar una serie de detalles a tener en cuenta. - El agua acelera el fraguado. - La humedad altera el material ya fraguado: poco en los polisulfuros de caucho, mucho en los poliéteres. - Evitar el exceso de sequedad y el exceso de humedad. - Todos ellos permiten electro-deposicién, con diversos metales. - También permiten varios vaciados, con pe- quefia distorsion. Pero solamente usaremos el primer modelo para el trabajo de la- boratorio. - Ninguno de ellos necesita equipo especial. - Todos tienen buena definicién de margenes. Con pocas variaciones, todos tienen buena resistencia. - En todos ellos conseguimos la maxima pre- Figura 64 cisién con una buena cubeta individual (ten- siones compensadas y grosor uniforme). = Debemos respetar el tiempo de permanencia en boca: 8 minutos para los polisulfuros de caucho, 6 minutos para las siliconas y poliéteres. - Esperar 15 minutos antes del vaciado para recuperar la forma y por desprendimiento de gases - Esperar 5 horas para las siliconas de adi- cién y no mas de 24. Técnica basica de impresiones para trabajos de precisién normal = Impresién unica: pasta de masilla en cubeta estandar, en la boca se coloca la pasta fluida con la jeringa, y se unen en una sola impresién. = Impresi6n doble: primera impresién con masilla y celofan, para evitar impresionar los espacios in- terdentarios, segunda impresi6n con pasta fluida y jeringa en los margenes, y rebasar la masilla en la cubeta, no hacer presién una vez colocada ésta. Técnica de impresiones para alta precisién - Para elastémeros: usar siempre cubeta in- dividual, impresién unica con dos pastas, ligera en los margenes, densa en la cubeta 56Materiales y técnicas de impresion 29)211 2] - Para hidrocoloides: hacer muy buena retraccién gingival, contro- lar la temperatura de los bafios, licuarlos sélo durante 10 minutos (hervir), almacenar el mate- tial licuado a 150 °F (65 °C). Enfriar el material de cubeta 5 minutos a 115 °F (45 °C), la pasta fluida sdlo en el margen (un exceso produce po- Tos), en la cubeta especial sélo pasta de alta densidad, colocarlaen boca y mantenerla inmévil durante 5 minutos, poniendo en marcha la refri- geracion. Al quitarla de la boca, lavarla de la saliva con lechada de yeso extraduro. Vaciar con yeso extraduro antes de 15 mi- nutos. 57Materiales y técnicas de impresion 5. -Resumen Estado actual de las técnicas de impresi6n para Protesis Fija Técnicas con aros de cobre Ajuste del aro. Dificultades: encajar el aro en el surco gingival en todo el perimetro sin lesionarlo, Ventajas: no necesita retractores. Técnica actual con elastémeros y aro de cobre: - Contrarresta las dificultades. - Aro de cobre con retenciones oclusales. - Pasta de masilla hasta media corona. - Una vez fraguada, quitarla, rebasarlo con pasta fluida y volverlo a colocar. Técnica con cubeta Hidrocoloides irreversibles Poco detalle del margen. Sélo para antagonistas, para modelos de estudio, para removibles, para preparar cubeta individual Hidrocoloides reversibles Ventajas: - limpio, - color, olor y sabor bueno, - coste razonable, - ligero. Desventajas: - cubetas y equipo especial, - contrae, - margenes fragiles, - precisa extremar la retraccion, - produce hiperhemia, - un solo vaciado, - no admite electro-deposicién, = control riguroso de la temperatura Siliconas de masilla Ventajas: - cubeta estdndar, - buena linea de acabado, - permite varios vaciados, - olor, sabor y aspecto agradable, buena resistencia. Desventajas: - hidrofébicas, - coste alto, - catalizador de poca duracién, - con técnica de doble impresion, dificil de conseguir sin deformacién: Siliconas convencionales Ventajas - sin equipo especial, - vaciar después de 15 minutos, - admite electro-deposici6n, - se repiten las cuatro tltimas de las anteriores. Desventajas: - precisa cubeta individual (para que sea perfecta), - catalizador inestable, - muy hidrofébica (dificil en la mandibula), - alcohol en su composicién. Siliconas de adicién Ventajas: - son hidrofilicas, - buena estabilidad dimensional con cubeta individual, - vaciar después de 5 horas y antes de 24, - las de las demas siliconas. Desventajas: - coste elevado, - poco humectante (dificulta el vaciado), - el resto patecido a las demas slliconas. Poliéteres Ventajas: - margenes muy resistentes, - fraguado rapido, - buena estabilidad con cubeta individual, - parecidas a las siliconas de adicion. 58Materiales y técnicas de impresion Desventajas: - costo elevado, - muy rigido (peligro fractura de dientes del modelo), - hidrofébico una vez fraguado, - sensibilidad por el éter sulfénico. Polisulfuros de cauchoo thiocoles Ventajas: - parecidas a las anteriores, no necesita equipo, contrae poco, admite electro-deposicion, buenos mérgenes, varios vaciados. Desventajas: - manejo engorroso, - sucio, - pesado, - catalizador inestable por el calor y la humedad, - mal olor, color y sabor. Técnica de construccion dela cubeta individual Vaciar modelo de alginato. Ajustar plancha de cera. Recortar plancha a nivel de cuellos, Encofrar resina Forma-Tray en los limites de la cubeta Poner mango. Quitar cera. Desbastar y pulir. Generalidades sobre los elastémeros. - El agua acelera el fraguado. - La humedad altera el material ya fraguado: poco en polisulfuros de caucho, mucho en poliéteres. - Evitar extremos: muy seco, muy humedo. - Permiten electro-deposicién - Permiten varios vaciados: el primero de trabajo, los siguien- tes para estudio. - No necesitan equipo especial, si cubeta individual - Buena resistencia. - Buenos margenes. - Respetar tiempo de permanencia en boca: 8 minutos los polisulfuros, 6 minutos en siliconas y poliéteres. - Maxima exactitud con cubeta individual: espesor uniforme, tensiones compensadas. - Esperar 15 minutos antes del vaciado para recuperar forma y evitar gases. - Esperar 5 horas para las siliconas de adicion. Técnica basica para trabajos de preci- si6én normal - Impresién unica: pasta de masilla en cubeta estandar, pasta ligera con jeringa en boca - Imptesién doble: primera impresin con masilla y celofan, para evitar deformacio- nes en espacios interdentarios, segunda impresién con pasta fluida, jeringa en margenes, y rebasar masilla, no hacer presi6n una vez colocada Técnica de impresiones para alta precision - Elastomeros: Usar cubeta individual. Impresion Unica con dos pastas, ligera en margenes, pesada en cubeta, - Hidrocoloides: Hacer buena retraccién gingival. Controlar temperatura de los bafios: hervir sdlo 10 minutos, almace- nar material a 150 °F (65 °C). Pasta fluida solo en el margen. Pasta de alta densidad en cubeta especial, enfriada a 115 °F (45 °C) durante 5 minutos. Enfriar 5 minutos mas en boca, no mover la cubeta. Al quitarla, lavarla con lechada de yeso piedra. Vaciar antes de 15 minutos. 59Capitulo 10 Retracci6n gingival. Modelos. El problema de la humedad 1 - Técnica con aros de cobre Ya hemos hablado de esta técnica y de la forma como se puede emplear a cielo abierto, con siliconas de masilla (ver fig. 56). No como se empleaba antes con pastas termoplasticas. Naturalmente, con esta técnica no se necesita retraccién gingival, porque el aro de cobre ya retrae la encia. 2. - Técnica con hilos retractores Se utilizan para ello diferentes tipos de hilo - Ultrapak: es un hilo esponjoso que produce una retraccién mecdnica. Se coloca seco y al ser comprimido en el sulcus tiene tendencia a recuperarse, produciendo una dilatacion meca- nica. También se puede reforzar esta accién si lo humedecemos con un vasoconstrictor que forma parte del kit. - Hay hilos retractores que llevan un refuerzo de metal blando (Retrofil). Estos hilos recubiertos de metal no son faciles de colocar y se despla- zan facilmente de la posicién inicial. Estos retractores con refuerzo metalico estan indica- dos para separar la cresta marginal durante el tallado del margen, para proteccién del mismo - Hilos retractores con vasoconstrictores. Se pueden usar impregnados de una solucién con- centrada de epinefrina. Existe el peligro de pro- ducir trastornos del ritmo cardiaco en pacientes sensibles a este medicamento, como también en pacientes que estén tomando algun antidepresivo tipo I.M.A.O - También se usan impregnados de cloruro de aluminio. Son mas utilizados los de cloruro aluminico potasico. Otros emplean el sulfato ferroso. - Estan fuera de uso los hilos impregnados con cloruro de cine, por ser peligrosa su causti- cidad, a pesar de que se empleaban por muy breve tiempo - Técnica con dos hilos. Se coloca un primer hilo de seda de sutura de uno o dos ceros, en el fondo del sulcus. Encima se coloca un hilo con retractores del tipo que sea. En este caso se toma la impresicn sin quitar el hilo de sutura - La colocacién de los hilos se hace con un instrumento especialmente concebido para esta técnica. Se avanza, en la colocacién, de forma que el instrumento forme con el margen un an- gulo agudo. El hilo debe rechazar la cresta gingival, pero ha de quedar visible (fig. 65) 3. - Técnica de retraccién mecanica El primero en aconsejar esta técnica fue Ingraham; luego también fue utilizada por McLean y Pameijer. Esta técnica tiene muchos detractores debido a la dificultad en realizarla: si no se hace cortectamente puede dafiar los tejidos del margen gingival La técnica consiste en ensanchar el sulcus a expensas de la cara interna de la cresta margi- nal y de la dentina de! margen, siempre respe- tando la cresta marginal. Por otra parte, la den- tina sélo sufre un ligero pulido Si la técnica se hace correctamente, no se debe producir hemorragia. Se realiza con una fresa de pulir de 12 hojas, Figura 65 602|@/s|<|>] 2] Retraccidn gingival. Modelos. El problema de la humedad de forma afilada, que tiene una longitud de 5 mm y un diametro en la base de 1 mm (fig. 66). La forma de realizar esta técnica es la si- guiente: el instrumento no debe introducirse mas de 1 mm en el interior del sulcus. Como ya he- mos dicho, se debe hacer con tanta suavidad que no se produzca hemorragia. La forma mas sencilla es hacerlo por cuadrantes, siguiendo el sentido horario y siempre con un movimiento natural de la mano (se llama movimiento natu- ral cuando la mano se deja llevar por el sentido de rotacion del instrumento cortante). En este caso debernos tener cuidado al llegar cerca de las papilas, para no desgarrarlas. Hay que res- petar al maximo los tejidos blandos. No debe- mos acercarnos demasiado a la insercion epitelial, para no lesionarla. 4. - Técnica de retraccié6ncon electrocirugia Se trata de una técnica muy agresiva que debe usarse con mucho cuidado. Debemos ut- lizarla para cauterizar pequerios puntos de he- morragia o zonas muy limitadas. Utilizamos el electrodo de corte, no el de coa- gulacién (fig. 67) Silo hacemos en todo el contorno, vamos a realizarlo por cuadrantes con un movimiento continuo. Hay que considerar que si nos para- mos en un punto, el calor se concentra y se pue- de producir una necrosis. Se ha de graduar la intensidad. Para ello es aconsejable utilizar un pedazo de carne. Se empieza con la intensidad mas baja y se va aumentando, hasta que se pro- duce una cauterizacién, sin llegar a quemar el tejido. Si no se tiene esta posibilidad, se sujeta el electrodo con los dedos a una intensidad muy baja y se va aurnentando paulatinamente, hasta que empieza a molestar. Al utilizar electrocirugia es conveniente que un ayudante coloque un aspirador quirirgico cerca dela zona de trabajo, para aspirar el humo que se produce y evitar el mal olor. 5. - Modelos desmontables de dien- tes pilares En prétesis fia hemos de trabajar siempre con modelos desmontables de los dientes pila- res. Son necesarios para poder marcar la zona donde termina el tallado. En el limite de esta zona, que hemos dibujado con un lapiz de color, labramos una concavidad. De esta forma, al encerar podemos hacerlo con una cera especial para margenes, quitando la que sobrepasa la linea marcada (fig. 68). Hay varios sistemas de modelos desmon- tables; uno de ellos es el sistema Pindex. Para Figura 67 Figura 66 Figura 68 61Retraccién gingival. Modelos. El problema de la humedad esta técnica se procede de la siguiente manera: se aplana la base del modelo, se coloca en el aparato y nos marca con un haz de luz la zona de la base que corresponde a cada pilar; una vez lo tenemos localizado, se presiona y nos perfora la base. En estas perforaciones se ce- mentan unos pins que van a sostener el pilar. Finalmente se separa del resto del modelo. Otro sistema es la técnica Dy-Lock. Se trata de un tipo de cubeta especial en la que se sitha la base del modelo previamente recortado, para poder encajarlo en la misma. Se mezcla yeso duro y se coloca en la cubeta y se une a la base del modelo que hemos preparado antes Una vez ha fraguado se puede desmontar la base (que previamente hemos untado de vaselina), lo que nos permite recortar los dien- tes pilares, que van a quedar unidos cada vez que cerramos el dispositive de montaje de la cubeta, Hay otros sistemas, Debemos utilizar el que nos parezca mas idéneo, pero sea el que fuere, debemos emplearlo siempre. 6. - Mascara de encia blanda Una vez hemos recortado la concavidad en los modelos desmontables de los retenedores, para poder hacer el encerado de margenes, per- demos la situacion de la encia. Pero la encia es muy importante en los dientes que precisan es- tética de los margenes, especialmente en los tra- bajos de ceramica (fig. 69) Con esta técnica conseguimos conservar el contorno gingival, con un material blando, que tiene unas caracteristicas de tacto parecidas a los tejidos del paciente. Técnica - Vaciar el modelo con yeso extraduro. - Antes de separar los modelos desmontables (por tanto antes de recortar los margenes): se toma una impresién del modelo con una silicona especial, Una vez retirada, se hace un orificio de entrada y salida a esta silicona (por uno de ellos se inyectaré el material blan- do que va a imitar la encia). - Quitamos esta silicona del modelo una vez ha fraguado. - Ahora procedemos a separar los mufiones para hacerlos desmontables y labramos la concavidad para el encerado, debajo del Figura 69 margen marcado a lapiz. = Eneste momento, cuando hemos recortado la encia de yeso, colocamos sobre el mode- lo preparado la silicona con sus per- foraciones, y a través de éstas inyectamos el material blando que va a imitar la encia, llenando el espacio que hemos dejado al la- brar la concavidad 7. -Cémo resolver el problema de la humedad en la toma de impre- siones Cuando utilizamos para la toma de im- presiones un material hidrofobico, y mas atin si trabajamos en la mandibula, la humedad pro- ducida por los fluidos bucales es una dificultad que puede estropear la fidelidad de la impresion. Para solventar esta dificultad podemos em- plear distintos farmacos que disminuyen la se- crecin salival .Entre ellos tenemos los siguien- tes: - Anticolinérgicos. - Antihistaminicos. - Hipotensores. - Ansioliticos, - Hipoglucemiantes. - Neurolépticos. Los ansioliticos a pequefias dosis (5 0 10 mg) son los mas indicados, ya que por otra par- te su acci6n sedante favorece nuestro trabajo. Ademas de la administracion de medica- mentos, utilizaremos toda clase de elementos fisicos. La colocacion de placas de celulosa ab- 62Figura 70 sorbente en la zona de salida de los conductos de Sténon, disminuye en gran parte la secrecién de saliva (fig. 70) Para eliminar la secrecién de las glandulas submaxilares utilizaremos rollos de algodén o celulosa absorbente. Pero puede ser de mas efi- cacia, en este caso, el buen manejo del aspira- dor por un ayudante competente que no interfie- ra nuestro trabajo. Debemos tener en cuenta que hemos de evi- tar cualquier excitacién del paciente, tanto si son irritantes quimicos (sabores especiales) como excitantes psiquicos (dolor, por ejemplo) 63Retraccién gingival. Modelos. El problema de la humedad 8. - Resumen Retraccién gingival - Técnica con aros de cobre y siliconas, No hace falta retraccién. Situar bien el aro vacio. Pasta de masilla hasta un tercio coronal. Quitar una vez fraguado y rebasar con pasta fluida, esperar 6 minutos. Con retenciones en la parte oclusal, se puede tomar una impresion general de situacién. - Técnica con hilos retractores. Ultrapak, esponjoso, produce retraccion fisica. Retrofil, hilo metalico recubierto de algodén. Dificil de coloear: sirve para proteger los margenes durante el tallado, Hilo retractor empapado de vasoconstrictores: adrenalina, cloruro de aluminio, cloruro aluminico potasico, sulfato ferroso. Técnica con dos hilos: hilo de seda de sutura en el fondo del sulcus, hilo retractor encima, se toma la impresién dejando solamente el hilo deseda. - Técnica de retraccién mecanica. Una vez terminado el tallado, se repasa el margen con instrumentos de pulir especiales. Siguiendo el sentido horario. Solo se profundiza 1 mm dentro del sulcus. Respetar los tejidos blandos. No lesionar la insercién epitelial. Intentar no producir hemorragia. Utilizar baja velocidad - Técnica de electrocirugia. Utilizar electrode de corte. ‘Siempre en movimiento. Trabajar por cuadrantes Graduar la intensidad: desde 0, con came (que no queme) o con los dedos. Aspirador para el humo. Modelos desmontables de dientes pilares - Técnica Pindex. - Técnica Dy-Lock. Son las mas exactas. importante: usar siempre modelos desmontables. Mascara de encia blanda: Para estética del grupo anterior. Técnica: - Vaciar modelo yeso piedra, - Tomar impresion del mismo con silicona especial, - Quitar la silicona especial: hacer orificio de entrada y salida. - Separar los mufiones desmonta- bles y recortar por debajo del limite del margen marcado. - Volver a colocar la silicona. - Inyectar el material blando de la mascara. El problema de la humedad en la toma deimpresiones Farmacos para producir asialia: - Anticolinérgicos. - Antihistaminicos. - Hipotensores. - Ansioliticos. - Hipoglucemiantes. - Neurolépticos. Medios fisicos: Aspiradores. Placas de celulosa, Rollos de algodén o celulosa. 64Capitulo 11 Coronas de proteccién y puentes provisionales Introducci6n Una vez preparado el diente para recibir una restauracién, la dentina ha quedado expuesta dejando abiertos gran cantidad de tubulos den- tinarios, Debemos proteger de alguna manera estas estructuras, para que no se produzca una pérdida de linfa y una aspiracién de los odontoblasts, que provocaria una compresion del nucleo con posibles alteraciones. Por otra parte, en la zona del margen, si he- mos hecho un tallado subgingival, la encia mar- ginal tiene tendencia a invadir el espacio creado al hacer la retraccién mecanica. Por ello el mar- gen de los provisionales debe ser muy bueno, sin sobrecontorno ni zonas expuestas, para mantener los tejidos marginales en su lugar y no provocar irritaciones que luego pueden con- vertirse en retracciones. Funciones de las protesis provisio- nales Los recubrimientos protésicos que sirven como prétesis provisionales tienen por objeto las siguientes funciones: Funcién de proteccién pulpar. - Sirven para proteger de la sensibilidad a los cambios térmi- cos que se presenta después del tallado en dien- tes vives, al eliminar practicamente la totalidad del esmalte de los mismos. Funcién oclusal. - Evitan elongaciones y mi- graciones de los dientes al dejarlostuera de con- tacto oclusal y proximal, por lo que mantienen la funcién oclusal y el contacto con los dientes vecinos. Funcién periodontal. - Conservan la posicién de la encia, evitando que el margen quede inva- dido por ésta, protegiendo la insercién epitelial y la cresta marginal Funci6n estética. - Devuelven el aspecto es- tético del espacio preparado durante el tiempo de la construccion de la prétesis definitiva. Funcién fonética. - En el sector anterior la prétesis tiene esta funcién; con la protesis pro- visional podemos conservarla y modificarla hasta que sea satisfactoria Funci6n diagnéstica. - En diversas ocasiones una prétesis provisional puede servir como tra- tamiento de prueba antes de realizar una prote- sis final. Estas prétesis permiten comprobar y modificar sobre la marcha una serie de factores sobre los que debemos investigar, especialmente la oclusién, la dimension vertical, la forma, el color, etc., hasta conseguir lo mas adecuado para la prétesis definitiva Funcién de proteccién frente a las fracturas, - Es especialmente importante cuando se trata de dientes endodonciados, por ser dientes muy reconstruidos y fragiles. Materiales Para la construccién de coronas 0 puentes provisionales, podemos utilizar diferentes tipos de materiales. Normaimente, las prétesis fijas provisionales estan fabricadas con resinas acrilicas autopolimerizables (Trim, Tab 2000, Protemp II y Protemp Garant, etc.) 0 fotopolimerizables (Triad, Provipont, etc). Es muy importante que estas resinas no sean téxicas ni nocivas para la salud gingival de los dientes tallados. Otras ca- racteristicas deben ser: tener poca contraccién de polimerizacién y desprender poca tempera- tura durante la misma, color estable, médulo de elasticidad ideal, facil pulido, facilidad de repa- racién y de manipulacién. Las coronas provisionales unitarias metalicas no se usan en la actualidad, por la dificultad de ajustar los margenes y la oclusién. Han sido sus- tituidas por las coronas actilicas, por la facilidad de ser rebasadas para el ajuste de los margenes. 65aa <|>le Coronas de proteccién y puentes provisionales Para las protesis fijas de varias unidades se utiliza el polimetil metacrilato realizado en el la- boratorio y rebasado en la clinica, por tener mas resistencia y solidez En el caso de emplear provisionales a largo plazo (mas de cinco 0 seis meses) y de varias unidades, en puentes fijos, deberan reforzarse con estructuras metélicas. Caracteristicas importantes de las préotesis provisionales 1. Los margenes deben estar muy bien ajus- tados, conservando el angulo de emergencia del diente antes de ser tallado, y con un pulido de alto brio. 2. Respetar las papilas de los espacios interdentarios, sin invadir el espacio anatémico de las mismas 4, Los pénticos deben ser estéticamente bue- nos y sirven de orientacién para la P. F. final. 3. La oclusisn debe ser lo mas ajustada po- sible a la arcada antagonista, pero sin prematuridades ni interferencias; con ello se evi- taran roturas. - Coronas de proteccién Se utilizan para preparaciones unitarias de recubrimiento total. Normalmente se utilizan pre- fabricadas. Pueden ser de diferentes materia- les: - Coronas prefabricadas de aluminio. - Coronas prefabricadas de acero. - Coronas prefabricadas de acetato de ce- lulosa. - Coronas prefabricadas de policarboxilato, Las dos primeras son aleaciones relativa- mente blandas, para poder ajustarlas en lo que sea posible. Se seleccionan con ayuda de un dentimetro que sefiala el perimetro del margen. Debemos elegirlas ligeramente mas estrechas que éste, para que al hacer presion por oclusal se abran un poco, quedando ajustadas. Natu- talmente, estas coronas metalicas no admiten rebases. Estas coronas temporales se fijan con ce- mentos provisionales. Con ellas es dificil conse- guir buenos puntos de contacto y ajuste de mai genes. En cuanto a la oclusi6n, por ser blandas, se adaptan al cerrar fuertemente en céntrica. Ya hemos sefialado que este tipode coronas han caido en desuso por las dificultades de con- seguir buena oclusién, buenos puntos de con- tacto y buenos margenes. Las coronas de acetato de celulosa y de policarboxilato admiten rebases, con lo cual con- seguimos un buen ajuste de margenes, que po- demos pulir y afinar una vez polimerizada la re- sina del rebase, hasta conseguir un contorno correcto (fig. 71) Las mejores coronas de proteccién paradien- tes unitarios las obtenemos confeccionandolas para cada caso. La técnica de construccién es la misma que seguiremos para realizar los puen- tes provisionales, con la salvedad de que aqui no vamos a colocar pénticos. 2.-Puentes provisionales Cuando realizamos la preparacién de varios dientes, especialmente en el caso de que exis- tan pénticos, no colocames coronas individua- les, sino que hacemos puentes provisionales (fig. 72). El motivo es el siguiente: si tan sdlo prote- gemos los dientes pilares, no evitamos peque- jias migraciones, que se pueden producir al per- der los puntos de contacto. Técnica directa Se toma una impresién antes de tallar y se vacia con yeso piedra. Sobre este modelo se confecciona un ponti- co, 0 varios si es necesario. Para ello podemos emplear pénticos prefabricados de resina o de porcelana, que fijamos con cera de pegar. Sino es posible con estos materiales, modelamos los pénticos con cera y reproducimos este modelo Figura 74 663/a|a[< | Coronas de proteccién y puentes provisionales Figura 72 Figura 73 con yeso (fig. 73). Una vez preparados los modelos con los pénticos, confeccionamos una cofia de polivinilo con un aparato de calor y vacio (fig. 74). Recortamos esta cofia a nivel de los cue- llos. Debe extenderse mas alla de los dientes proximos a los pilares, para que pueda apoyar- se sobre estas piezas que no han sidotalladas. Si el pilar distal es el tiltimo de la arcada, hay que extenderse un centimetro mas alla del mis- mo. Figura 74 Se aislan los dientes pilares y los mas pr6- ximos a ellos con aceite de parafina. En el interior de la cofia se ponen refuerzos cuando hay varios pénticos. Este refuerzo pue- de ser un hilo de acero de 0,6 mm, con doble- ces. También se puede reforzar con una fibra de vidrio especial (Fiber-Spiit). Mezclamos resina autopolimerizable del co- lor apropiado hasta darle una consistencia cremosa, y con ella llenamos la cofia preparada. Antes de colocarla en boca, se sumerge du- rante 5 segundos en agua caliente. Seguidamente la colocamos correctamente, cuidando que esté bien asentada. Se realiza una presion razonable para expulsar el sobrante de material, hasta que la cofia encaja sobre los dien- tes vecinos a los tallados. Debemos dejarla durante tres minutos. Pero en este periocio de tiempo hacemos pequefios movimientos en sentido vertical, para asegurar- nos que tendra buena salida. Cuands tiene una consistencia suficiente para no deformarse, la quitamos de la boca y la sumergimos en agua caliente hasta terminar el proceso de polimerizacién En este momento, separamos el puente de resina de la cofia. Recortamos el sobrante, y con mucho cuidado quitamos el exceso de los margenes. Los margenes deben ajustar perfectamente, sin defectos ni sobrecontornos, de lo contrario puede haber recesién de los tejidos blandos 0 inflamacién de los mismos. Los margenes de- ben ser tan perfectos como los del puente defi- nitivo. Como esta sesin es laboriosa, es prudente 67aa <|>le Coronas de proteccién y puentes provisionales dejar para otro dia la toma de impresiones, para que la encia esté en perfectas condiciones, es- pecialmente si hemos hecho retraccién gingival por la técnica de retraccién mecanica (Ingraham). Un puente provisional con buen ajuste de margenes favorece el buen estado de los tejidos gingivales. Técnica indirecta (en fa clinica) Se toma una impresicn de la zona a re- habilitar, con algin elemento a modo de pénti- co (cera, plastelina, silicona, etc.). Esta impre- sién puede ser de cualquier material, incluso de alginato. Una vez ha fraguado el material de im- presi6n lo quitamos y lo guardamos. Preparamos los dientes pilares y tomamos una impresion de la preparacién con alginato. Vaciamos esta preparacién con yeso rapido (Plaster-2). Una vez ha endurecido el yeso le ponemos un barniz separador de resina. A la primera impresin que hemos tomado con los pénticos le colocamos refuerzos, si se trata de un puente largo, y seguidamente lo lle- namos de resina autopolimerizable de una con- sistencia cremosa, de forma parecida a como hemos tratado la cofia en la técnica anterior. En este momento introducimos el modelo de yeso répido barnizado con el aislante, dentro del modelo que lleva la resina, y lo colocamos de forma que encaje bien, tomando como referen- cia los dientes vecinos a los pilares. Atamos este conjunto con un elastico para que haga presién durante la polimerizacién. Lo introducimos en una camara hermética con agua a 10 atmésferas. A los diez minutos, descomprimimos y abri- mos la camara, Sélo falta desbastar y pulir el puente siguiendo la técnica anterior. Insistimos también en dejar unos margenes perfects: es un aspecto muy importante de los puente provi- sionales. Construcci6n del provisional en el taller Es otra técnica indirecta. Se pueden seguir dos técnicas diferentes: A) Con modelos de estudio montados en ar- ticulador, se preparan los dientes que van a ser retenedores -en el modelo correspondien- te-, con un tallado menos profundo de lo que va.a ser la preparacion en los dientes natura- les Se hace el encerado, la colocacién en mufla y la polimerizacién con resina termocurada. Una vez llevada a cabo la preparacién de los dientes del paciente, probamos el puen- te, Para el ajuste perfecto de los margenes realizaremos un rebase de los retenedores, con resina autopolimerizable fluida. Esta técnica permite, como las anteriores, la colocacién inmediata de la prétesis. B) Otra modalidad es la siguiente: Una vez preparados los dientes pilares, to- mamos impresiones completas de la arcada superior e inferior. Se toman registros de céntrica y se montan en un articulador semiajustable. Se construye en el taller un puente de resina termocurable sequin la téc- nica habitual, Esta técnica permite construir un provisional resistente, bien ajustado, con buena oclusion y buena estética de color y forma. Pero es- tamos supeditados al tiempo que necesita el taller para este trabajo. Por tanto, debe- mos construir un provisional por el sistema directo, mientras esperamos que el taller ter- mine el trabajo anterior. Empleamos este sistema en casos de re- habilitaciones complejas, especialmente si tenemos que variar la dimensién vertical. Entonces podemos retocar y ajustar los pro- visionales hasta que la oclusi6n es bien to- lerada por el paciente y llega el momento de realizar la prétesis definitiva. Cuando los provisionales deben permanecer en boca durante mucho tiempo -por ejemplo, cuando rehabilitamos el plano oclusal cambian- do o no la dimension vertical-, conviene hacer unas cofias de los retenedores y un armazén colado en oro; el resto de la restauracién debe ser en resina termocurada para que tenga poco desgaste y nos permita el ajuste oclusal. Las cofias en oro tienen la ventaja -aparte de su buen ajuste con una técnica de colado correcta-, de ser recuperables. 3. -Cementado de provisionales Como ya hemos visto anteriormente, utili- zaremos cementos a base de oxide de cine y eugenol. Pero en la actualidad los cementos pro- 68<|>le Coronas de proteccién y puentes provisionales visionales no llevan eugenol, por la dificultad que tiene este producto de permeabilizar los tubulos dentinarios, por lo que se sustituye por jaleas petroliferas. Ademas, el eugenol ataca las resi- nas autopolimerizables. Los mas empleados son el Nogenol y el Free-genol. También podemos utilizar preparados a ba- se de hidréxido calcico, como por ejemplo el Dycal, peto tienen la dificultad de fraguar con mucha rapidez y ademas, por ser mas duros, dificultan la remocién del provisional 69Coronas de proteccién y puentes provisionales aa Introduccion. Funciones de las protesis provi funcién de proteccién, funcién oclusal, funcién periodontal, funcién estética, funcién fonética, funcién diagnéstica, funcién de proteccién frente a las fracturas y las caries en dientes endodonciados. Caracteristicas importantes de las prétesis provisionales: méargenes perfectos, espacios interdentarios abiertos, pénticos estéticos, oclusién correcta Coronas de proteccién y puentes provi- sionales. Proteccion del tejido expuesto. - Coronas de proteccién: prefabricadas de aluminio (poco usadas), prefabricadas de acero (poco usadas), prefabricadas de acetato de celulo- sa, prefabricadas de policarboxilato, confeccionadas de resina. - Puentes provisionales. Técnica directa: Modelo de antes de tallar. Poner péntico. Hacer cofia de polivinilo. Aislar dientes. Poner refuerzos. Llenar cofia de autopolimerizable y sumergirla 5 segundos en agua tibia Colocar en boca 3 minutos movien- do para que no se adhiera. Retirarla poco antes de endurecer y colocarla en agua caliente. Desbastar y pulir, especialmente dejar los margenes muy ajustados. 4,-Resumen Técnica indirecta: Impresién antes de tallar con algtin sistema de péntico Impresion y vaciado en yeso rapido con los pilares ya preparados. Separador en este modelo. Resina autopolimerizable en la primera impresién. Introducir el modelo de yeso rapido barizado, en la primera impresion que lleva la resina Elastico sobre el modelo y la impresién Polimerizar en agua caliente o en camara de presion. Construccién dei provisionaien el taller: Modelos completos, superior e inferior con los pilares preparados. Registros de céntrica y montaje en articulador. ‘Separador en modelo de los tallados y| encerado de retenedores y ponticos. Poner en mufla, quitar cera, cargar resina termocurada, prensar. Polimerizar. Desbastar y pulir. Mientras tanto, el paciente llevara un puente provisional por el método directo. - Otra forma de construir un provisional en el taller es la siguiente: Modelos completos antes de tallar. Montarlos en articulador. Tallar ligeramente los retenedores del modelo, Modelar, enmuflar y polimerizar. Una vez preparados los dientes del paciente, rebasar con resina autopolimerizable, el puente provi- sional y dejar que polimerice en boca. Cementado: utilizaremos cementos provisionales a base de éxido de cinc y jaleas petroliferas. También se pueden utilizar cemen- tos a base de hidroxido calcico. 70Capitulo 12 [9 /#|<|>| 2] Técnica para levantar puentes 1, - Puentes con cementos tempo- rales Los puentes de resina que se han ce- mentado con cementos temporales son faciles de remover. Pero los cementos provisionales a base de hidréxido calcico presentan mas difi- cultad. Para despegar este tipo de puentes bastara con pasar una cinta de seda dental por la zona de ponticos y tirar de la misma, para que la pré- tesis de resina ceda con facilidad. Para quitar el material que ha quedado ad- herido-al puente o al ciente- utilizaremos aceite de naranja, que es un disolvente de los cemen- tos temporales. Cuando hemos cementado una protesis de- finitiva (por ejemplo, en metal cerémica) con un cernento temporal, es posible que sea dificil le- vantarla, especialmente si esta prétesis ajusta como debe ser. La forma correcta de quitarla es pasar va- rias vueltas de cinta de seda dental por debajo de los pénticos y enrollar también con esta seda una varilia de madera que, a modo de mango, nos servira para hacer una buena presa y tirar con fuerza. Sia pesar de ello el puenteno cede, con la misma varilla nos apoyamos sobre el dien- te mas distal al puente, haciendo palanca, con lo. que aumenta la fuerza. Podemos alternar esta palanca, primero con el ciente distal y luego con el pilar mesial. Si con estas maniobras nolo conseguimos, lo dejamos para hacer un nuevo intento en otra ocasion. En casos rebeldes hacen falta dos o tres intantos. Debemos extremar el cuidado, para no producir una fuerza excesiva que podria per- judicar los pilares. Puede darse el caso de que la seda dental s@ nos escurra de las manos; en tal caso, una vez atada la cinta dental al puente y a la varilla, con una pinza de presi6n (tipo Pean) fijamos la seda para que nose escurra (fig. 75). Las coronas de metalceramica deben lle- var en la parte lingual unas pequetias bolas de metal que forman parte del mismo colado y que sirven para manejar dichas coronas mientras las probamos, o bien mientras estan con el cemen- to temporal. Solamente se quitan en el momen- to del cementado definitivo. Cuando son coronas de ceramica pura, no podemos utilizar este método. En tal caso la mejor técnica cuando tenemos dificultad de qui- tar una corona de este tipo, consiste en lo si- guiente: - Secar bien la corona. - Acherirle por vestibular lingual y oclusal, pasta termoplastica de baja fusién (Godiva en barras) - Enfriar bien. - La pasta nos permite hacer una buena pre- sa, y tiramos del diente por la pasta adherida. - Si resbala, nos pondremos guantes de goma, bien secos. Esta técnica sirve también cuando en una corona de metal-ceramica no se han puesto sa- lientes metalicos (en forma de pequefias bolas) para quitar la corona. Figura 75 71Técnicas para levantar puentes 2|9(8[<|>] 2] Para coronas de cerdmica pura podemos utilizar la técnica siguiente: colocar una matriz Toflemire, apretar fuertemente y tirar de la mis- ma. 2. -Puentes con cementos definitivos Cuando nos encontramos en esta situacién puede ser debido a diferentes problemas. Uno de ellos es la pulpitis aguda de uno de los pila- res del puente, En este caso podemos elegir en- tre perforar la cara oclusal del retenedor corres- pondiente o levantar el puente. En el primer caso conservamos la protesis casi en su integridad, pero nos enfrentamos a una técnica endodenci- cacon mas dificultades. En el segundo caso es muy probable que la protesis quede inservible Otra situacién que se presenta es el des- pegamiento de uno de los dos retenedores. La dificultad esta en despegar el que queda adhe- tido, para poder cementar de nuevo al puente. Intentaremos despegar el otro retenedor sin cor- tarlo, lo cual es dificil de conseguir, Podemos utilizar aparatos de ultrasonidos para intentar fracturar el cemento del retenedor que esta fijo. Probaremos con el martillo de quitar puentes, apoyandonos en la parte metalica de los ponti- cos. Sino lo conseguimos, conviene esperar una semana y repetir las mismas maniobras. A ve- ces se consigue al cabo de dos 0 tres sesiones. Durante estos dias es posible que el cemento se haya fracturado y resulta més facil su desin- tegracién. Podemos aconsejar al paciente que se enjuague con una solucién concentrada de bicarbonato sédico (este preparado disuelve el oxifosfato de cinc, cuando no esta totalmente fraguado; una vez fraguado no es tan eficaz) También podemos utilizar la técnica que he- mos descrito al principio, que consistia en atar con cinta dental una varilla de madera alrede- dor de los pénticos, apretar la cinta con unas pinzas de Pean, para que no resbale, y coger la varilla a modo de mango, apalancando sobre uno y otro pilar hasta desprenderlo. Estas ma- nipulaciones, repetidas -como hemos dicho- a intervalos de una semana, deben ir acompafia- das de la masticacién de alimentos pegajosos, para sumar los efectos de despegamiento. Para todo lo que hemos dicho es importante no utilizar anestesia, ya que necesitamos el con- trol del dolor, para no perjudicar el ligamento periodontal de los pilares; se podria llegar a pro- ducir una exodoncia involuntaria. Sino hemos conseguido despegar el puen- te con ninguna de estas técnicas, no tenemos otra solucién que cortar el retenedor que per- manece adherido. Emplearemos fresas de cor- tar coronas. Es aconsejable tomar primero una impresi6n, para obtener un modelo que nos per- mita hacer una cofia, por si hace falta hacer un puente provisional. Si la superficie que vamos a cortar es de porcelana, la cortamos con discos de car- borundum de pequefio diametro. También po- demos emplear diamantes troncocénicos de perfil ondulado tipo «Reducer». Una vez corta- da la ceramica, al llegar a la parte metalica con- tinuamos con fresas para metal. Al llegar a la zona del margen debemos tener la precaucion de no lesionar la cresta marginal de la encia. Para ello, al acercarnos a esta zona utilizare- mos fresas mas finas. Una vez hemos cortado todo el material pro- tésico que cubre la cara vestibular, con un ins- trumento cuyo extremo es parecido al de un des- tornillador, nos apoyamos en los limites del me- tal que hemos cortado y con él abrimos estos bordes. Si el metal ofrece resistencia, conviene extender el corte por la cara oclusal. Sia pesar de todo no conseguimos remover la protesis, introducimos un instrumento puntiagudo entre el corte oclusal y esta parte del diente. Al abrir los bordes cortados debemos le- vantar mas el que «mira» la zona de los pénti- cos, 0 por lo menos levantar ambos bordes, de lo contrario los que quedan sin separar produ- cen mucha retencion. Para acabar de despegar podemos usar los forceps especiales de levantar puentes y los martillos que se emplean para lo mismo. Pero siempre con mucho cuidado, para no lesionar los tejidos del periodonto (fig. 76a) Hemos indicado cortar por lacara vestibular, por ser mas accesible. Silo hacemos por la cara lingual, estéticamente no estropeamos tanto el puente, pero tenemos mas dificultades técnicas. También se puede usar un aparato especial parecido a un sacacorchos. Para utilizarlo, pri- mero se perfora la cara oclusal, asi un extremo del instrumento se apoya directamente en lacara oclusal del diente. Los otros dos extremes, a modo de grapas, se apoyan en los margenes del retenedor. Al dar vueltas a un tomillo, empu- ja el extremo oclusal, oponiéndose a la fuerza 72Técnicas para levantar puentes Figura76a que ofrecen las grapas que se apoyan en los margenes; si éstos son muy ajustados, debe- mos hacer unas entallacuras para que las gra- pas no resbalen. Actualmente ha aparecido en el mercado un (s[als|<|>[2] Figura 76b instrumento especial de la casa Kavo para le- vantar puentes (fig. 76b) que en la mayoria de ocasiones permite la remocién del puente sin dafarlo. 73Técnicas para levantar puentes $.- Resumen Técnica para coronas individuales con cementostemporales Construir las coronas de metal-ceramica con bolitas de metal, para poder mane- Jjatlas en las pruebas. En las coronas de ceramica pura: secar bien y adherirle Godiva de baja fusion para poder efectuar una buena presa de las mismas. Técnica para puentes cementados con materiales temporales Varilla de madera sujetada al puente con cinta dental, y tirar de la misma, o apalancando Técnica para puentes y coronas con cementos definitivos Si con los sistemas anteriores no podemos conseguitlo, es preciso cortar los retenedores adheridos. Utilizaremos: pequefios discos de carborundum y diamantes, para la ceramica, Para el metal es mejor usar fresas de cortar metal. Después abrimos los bordes cortados con instrumentos especiales. Podemos ayudarnos de los martillos de quitar puentes, como también de los forceps especiales, asi como del sistema de la seda atada a la varilla de madera, Siempre sin anestesia, para no lesionar el perioconto y controlar la fuerza. Es aconsejable hacerlo en sesiones separadas por intervalos de una sema- na. Existe también un aparato parecido a un sacacorchos. Se perfora la cara oclusal, el aparato se apoya sobre esta superficie del diente y en los margenes si éstos son poco ajustados, de lo contrario se hacen entalladuras Finalmente, es muy eficaz un instrumen- to especial de la casa Kavo, aparecido ultimamente en el mercado. 74Capitulo 13 3[@ [| <|>[ 2) Pénticos y conectores 1.-Pénticos Generalidades Hemos dicho que el péntico es el diente ar- tificial que esta sostenido por los retenedores. Si hacemos un corte sagital del mismo, ha de tener una forma ovoide sin concavidades. Han de predominar las superficies planas 0 convexas En el esquema vemos marcados los si- guientes puntos (fig. 77): 4, - Punto estético, Este punto tiene importancia visual, no tiene importancia funcional Debe tener el color y la forma en armonia Figura 77 con el cuello de los retenedores. Es impor- tante que su posicién esté a la misma altura que el cuello de los dientes pilares (fig. 78). 2 y 3. - Puntos oclusales. Tienen importancia funcional y estética, pero especialmente fun- cional, ya que forman parte de la cara oclusal 4y 5. - Puntos estéticos y oclusales. Tienen im- portancia estética sdlo en los inferiores. En los superiores es poco visible y por tanto esta zona puede ser metalica. Pero como forman parte de la cara oclusal, tienen importancia funcional 5a 1.- Puntos higiénicos. Esta zona es im- portante desde el punto de vista higiénico. Por este motivo debe ser muy asequible ala limpieza, quedando abierta para el paso de los cepillos y demas elementos utilizados para la higiene de esta zona del péntico 2. - Tipos de pénticos Antes de aparecer las resinas acrilicas, la parte estética de los pénticos debia ser de cera- mica. Entonces, para los dientes anteriores se utilizaban las facetas prefabricadas de porcela- na, que llevaban una ranura en la parte poste- Figura 78 75Pénticos y conectores [a si< | rior, para ser cementadas a una guia metélica En caso de fractura de las mismas podian ser reemplazadas facilmente. Para la zona de molares se utilizaban dien- tes de tubo, que también eran intercambiables. Otro tipo de pénticos que se han empleado y todavia tienen sus indicaciones, especialmente para dientes anteriores, son los dientes de por- celana de pernos largos. Son dientes de gran estética, sus pemos de platine pueden ser fija- dos a respaldos metalicos o cementados a los mismos. También son intercambiables. Posteriormente, con la aparicion de los actilicos se pudo conseguir estética en las ca- Tas vestibulares, pero no asi en las caras oclu- sales por el desgaste de este material Con la aparicién de la prétesis ceramo- metalica este problema ha sido resuelto en par- te. No hay dificultades para conseguir una esté- tica excelente. La dificultad técnica esta en la oclusién. Es mas dificil de conseguir una oclu- sion perfecta, por la contraccién que sufre la porcelana al enfriarse después de someteria a la temperatura de coccién (se aplanan las cus- pides y se llenan los surcos) En los trabajos de metal-ceramica es muy importante que la porcelana que cubre la su- perficie metélica lo haga con grosores uniformes, para evitar tensiones. Con este material podemos cubrir la cara oclusal con material estético, Ya hemos dicho lo dificil que es con la ceramica modelar la cara oclusal con la precision que conseguimos con los metales, debido a las contracciones que su- fre la porcelana al enfriarse. En este caso, en la prueba de bizcocho se afina la oclusién retocando lo que haga falta. Luego con el glaseado ya no hay variaciones notables En zonas posteriores poco visibles y con poco espacio, podemos utilizar pénticos to- talmente metalicos. Cuando hay grandes masas de ceramica, para evitar la contraccién que en este caso se- ria muy notable en grandes rehabilitaciones, conviene que el armazén metalico no sea de una sola pieza, sino que tenga conectores mé- viles 0 bien que sea soldado después de con- feccionar la ceramica También debemos considerar, en caso de pérdida de hueso en la zona de pénticos, si es- tos dientes se modelan largos, por el exceso de espacio que tenemos. En este caso se debe marcar mucho el color que corresponde a la raiz con un valor bajo y de tono mas amarillo Otra solucién, si no se hace reparacién qui- rdrgica, sera poner encia de porcelana del color que le corresponde. 3. -Conectores Es la zona de union entre los pénticos y los retenedores; debe ser un area lo mas reducida posible, para no ocupar el espacio interdentario que comprimiria las papilas. Debe permitir la higiene, por tanto debe ser una zona facil de limpiar (fig. 79). Los conectores pueden ser fijos o méviles SerAn fijos si en el colado -la zona de ponti- cos- esta unida a los retenedores. Esta union puede formar parte del colado o bien se puede soldar después de probar los retenedores por separado. En este caso, casi siempre los ponti- cos estan unidos a uno de los retenedores; el otro esta sin unir, pero preparado para que sea facil de conseguir una buena soldadura Los conectores méviles estan indicados para cuando existan problemas de paralelismo entre los dientes pilares del puente (figs. 80 y 80a). Este tipo de conectores pueden ser muy ri- gidos, pero una vez cementado el puente no tie- nen ninguna movilidad, funcionando como un conector fijo. En este caso -para estos conectores-, se emplean anclajes de precision (fig. 80a). También pueden ser semi-rigidos, los cua- les conservan siempre cierta movilidad. Para este caso se emplean anclajes de semi-pre- Figura 79 76