HEMODERIVADOS

Los hemoderivados registrados constituyeron un grupo particular y diferenciado

dentro de las especialidades farmacéuticas. Conceptualmente se entiende por
hemoderivados aquellas especialidades farmacéuticas cuyo principio activo
proviene del plasma de donantes humanos sanos a travésde un proceso de
fraccionamiento y purificación adecuado.
Los hemoderivados de uso terapéutico, dada su estructura proteica compleja, no
pueden obte nerse mediante los métodos de síntesis química y biológica
generales aplicados a la síntesis farmacológica. Los hemoderivados deben
obtenerse, pues, a partir de la única fuente natural conocida: el plasma de
donantes humanos sanos a través del fraccionamiento selectivo de dicho plasma.
A escala industrial, la obtención de hemoderivados se constituye como un proceso
de fraccionamiento global del plasma de grandes «pools» donantes. El objetivo
básico del fraccionamiento consiste en someter
el plasma a una serie de procesos feonológicos de purificación y concentración
que permiten obtener, en último extremo, un producto que permita la utilización
terapéutica de los distintos hemoderivados en un vehículo seguro y eficaz.
Los métodos de fraccionamiento empleados por la industria farmacéutica se basan
en la crioprecipitación y en la precipitación fraccional de grupos de proteínas con
etanol frío en condiciones controladas y a baja temperatura. Básicamente se han
seguido dos esquemas principales: el método Cohn-Oncley y el de Kistler-
Nishmann. Ambos métodos se basan en cinco variables: concentración
de etanol, pH, fuerza iónica, temperatura y concentración proteica. Variando la
concentración de alcohol y la constante dieléctrica de la mezcla proteica se
consigue una precipitación selectiva de las p roteínas plasmáticas. En cada
fracción separada se obtiene, tras purificaciones posteriores, una
proteína específica con interés terapéutico.
Las características fundamentales de este grupo de fármacos son: tener una
estructura proteica compleja, lo que obliga a que su administración sea
exclusivamente parenteral, intravenosa en la mayor parte de los casos. El origen
plasmático hace que el riesgo de transmisión de infecciones transfusionales no
esté completamente descartado. Este riesgo está prácticamente abolido al menos
en lo que se refiere a los virus patógenos conocidos, tanto para el receptor como
para el manipulador. El fraccionamiento impone una mayor variabilidad en las
características interlote, que debe ser considerada. Finalmente, los
hemoderivados presentan un contenido proteico elevado tanto por el
propio principio como por las proteínas plasmáticas contaminantes que lo
acompañan (purificación limitada); proteínas que por otro lado y debido al proceso
tecnológico de fraccionamiento, purificación e inactivación pueden estar, en una
proporción elevada, estructuralmente alteradas.
Recientemente se han comercializado «hemoderivados» obtenidos a partir de
procesos de recombinación genética (concentrados de factor VIII). Otros
productos de idéntico origen están pen -
dientes de comercialización o en desarrollo. Parece claro que la recombinación
genética es una alternativa al hemoderivado clásico a partir de dos características
básicas: el plasma es una materia
prima limitada en cantidad, la recombinación genética permite obtener cantidades
prácticamente ilimitadas de cualquier hemoderivado. Al menos desde un punto de
vista conceptual los productos de origen recombinante son seguros en relación a
la posibilidad de transmisión de virus transfusionales. De hecho, algunas proteínas
plasmáticas (factores de crecimiento hematopoyéticos) se han comercializado
directamente como preparados de origen recombinante. En cualquier caso, la
actitud profesional ante estos preparados no debe ser diferente, en principio, de la
adoptada frente al resto de hemoderivados.
En relación a la administración, una actitud recomendable es el control minucioso
y personalizado por lote (registro lotes/pacientes). Las razones del registro por lote
provienen de las propias características de los hemoderivados: la mayor
variabilidad interlote (1-20 por 100) y la identificación de la aparición de reacciones
adversas a determinados lotes lo aconsejan.
Los principales hemoderivados con interés terapéutico son: concentrados de
factores de
la coagulación (conc. FVIII, conc. FIX y conc. comp. protrombínico),
inmuniglobulinas (IM,
IV o IV específicas), antitrombina-III y albúmina, como ejemplos más conocidos, y
fibrinógeno, Cl-esterasa inhibidor, alfa-1-proteasa, colinesterasa… menos
utilizados.
Durante los días 9 y 10 de noviembre ha tenido lugar en Barcelona el I Curso de
Introducción a la Farmacoterapia de los Hemoderivados. Las principales
conclusiones en cuanto a
criterios de selección y utilización han sido los siguientes:
Los concentrados de factor VIII (hemofilia A) o IX (hemofilia B) deben utilizarse
bajo protocolo siguiendo dos estrategias de tratamiento: demanda o profilaxis. En
cuanto a los preparados a emplear existe actualmente un cierto consenso en que
los concentrados de factor
V I I I obtenidos por recombinación genética debieran utilizarse preferentemente
en aquellos pacientes hemofílicos no tratados anteriormente o que sean VIH y
VHC negativos. Las formas severas de la enfermedad de von Willebrand deben
tratarse con concentrados de factor VIII que contengan factor von Willebrand
estructuralmente activo.
Los concentrados de factores del complejo protrombínico (CP) [factores II, VII, IX y
X (factores vitamina K dependientes)] deben emplearse en el tratamiento de
déficits combinados de dichos factores —fundamentalmente adquiridos:
hepatopatía, intoxicación/reversión de an -
ticoagulación oral—. Debe valorarse la elección del preparado comercial en
relación a la seguridad. En principio no se deben emplear CP para tratamiento
sustitutivo de déficits congénitos selectivos ya que existen preparados específicos.
Al no existir unas indicaciones universalmente aceptadas, la utilización racional de
albúmina exige (incluso más que otros hemoderivados) una protocolización de
indicaciones que debiera considerar varios aspectos, entre los que cabría
descartar los siguientes: sólo son candidatos aquellos pacientes con niveles
plasmáticos inferiores a 20-25 g/l, en muchas situaciones es preferible la
utilización de cristaloides y/o expansores del plasma, la protocolización
debería poner especial atención en la duración del tratamiento.
Los criterios de selección y utilización de inmunoglobulinas intravenosas (IGIV)
deben contemplar varios aspectos:
a) Indicación. Debe ser una indicación autorizada o como mínimo ampliamente
aceptada por la bibliografía internacional y/o conferencias de consenso. Este
punto es importante ya que, a veces, existen situaciones en que este hecho no se
tiene en cuenta.
b) Características técnicas. En ciertas situaciones el perfil técnico de una
determinada inmunoglobulina puede ser un factor de decisión. Los aspectos más
relevantes a tener en cuenta son:
— Conocimiento de la política de donantes del fabricante: cantidad, controles,
procedencia…
— Método de purificación empleado y grado de seguridad de no transmisión de
partículas víricas.
— Contenido en IgA.
— Porcentaje de polímeros y fracciones. Distribución de subclases.
— Integridad del fragmento Fc.
— Contenido en determinados anticuerpos: tétanos, citomegalovirus, hepatitis B…
— Criterios de costes.
La inmunoglobulinas de administración intramuscular (IGIM) sufren un proceso de
fraccionamiento menos selectivo, que desnaturaliza una parte de las
inmunoglobulinas, por lo que no deben administrarse por vía intravenosa —riesgo
de activación del complemento—. La IGIM con interés terapéutico son la
antitetánica, antihepatitis B y anti-Rh.
La antitrombina III es necesaria para que el efecto anticoagulante de la heparina
se manifieste. De hecho cuando existe un déficit importante de esta última la
acción anticoagulante de la heparina disminuye. Sin embargo, y a la luz de los
conocimientos actuales, no existe un consenso universalmente aceptado sobre las
indicaciones de la antitrombina III. Su uso podría estar justificado en pacientes con
déficit congénito de antitrombina III con riesgo de trastornos
tromboembólicos (intervenciones quirúrgicas, parto, etc.). Sus indicaciones son
más controvertidas en déficit adquiridos.
Existen otros hemoderivados, cuantitativamente menos importantes, pero que
presentan indicaciones concretas: concentrados de fibrinógeno, inhibidor de
Clesterasa o a1-antitripsina, algunos no registrados en España, sometidos a
pasteurización y por tanto con riesgo mínimo de transmisión de partículas víricas.

ELABORACIÓN DE HEMODERIVADOS

Los criterios para la preparación de los hemoderivados incluyen:

" Donaciones seguras provenientes de donantes sanos.
" Análisis individual de cada donación contra patógenos conocidos, especialmente
VHB, VHC y VIH 1 y 2.
" Procesamiento rápido y diestro que conserve las cantidades activas presentes
del factor de coagulación y mejorar el rendimiento final.
" Uso de una tecnología de reducción viral para garantizar que los productos son
seguros y no transmitirán enfermedades virales.

Los factores de coagulación se encuentran en las siguientes preparaciones de

tratamiento ordenadas según su concentración de menor a mayor:

" Sangre completa

" Plasma
" Crioprecipitado
" Concentrado de factor VIII

La cantidad de cualquiera de los factores de coagulación en la sangre completa o

en el plasma es insuficiente en proporción al volumen necesario para una terapia
adecuada en la gran mayoría de los episodios de sangrado.

En muchos casos de hemofilia A leve y en la mayoría de los casos de la

enfermedad de von Willebrand, el propio organismo es capaz de liberar suficiente
Factor VIII si es estimulado por la hormona sintética llamada Desmopresina
(DDAVP). Esta hormona puede ser administrada intravenosamente, por inyección
subcutánea o en una preparación altamente concentrada, con un atomizador
intranasal.

Las hemorragias graves o las cirugías requieren terapia de reemplazo continua o

intermitente para mantener niveles adecuados de los factores de la coagulación.

La atención integral involucra una variedad de tratamientos y control cuidadoso:

episodios hemorrágicos, tratamiento sustitutivo, detección de inhibidores,
evaluaciones músculo-esqueléticas e inmunológicas, evaluaciones para
fisioterapia y ejercicios, apoyo psicológico, asistencia odontológica, etc. Los
miembros del equipo de atención integral trabajan para prevenir problemas o para
tratarlos en sus etapas iniciales antes de que afecten la salud o bienestar del
individuo.

Plasma

El plasma humano es la parte líquida de la líquida de la sangre humana que queda

después de separar los glóbulos rojos, blancos y plaquetas. Se obtiene al
centrifugar la sangre completa y luego puede ser utilizado en los pacientes como
plasma fresco congelado (PFC) o puede ser fraccionado a nivel industrial para
obtener una variedad de productos plasmáticos (Fig. 17). Si el plasma no se
almacena congelado a -20°C o menos, los factores de coagulación tales como
Factor VIII se deterioran rápidamente y el rendimiento se reducirá
considerablemente.
Una bolsa con PFC contiene de 200 a 250 ml que a su vez contienen de 70 a 90
unidades/dl de Factor VIII, Factor IX y Factor vW y otros factores plasmáticos de la
coagulación. El uso de plasma completo está limitado por la cantidad de
expansión del volumen intravascular que puede tolerar el paciente. Las reacciones
alérgicas son comunes en pacientes que han recibido plasma frecuentemente. El
plasma se usa para tratar deficiencias de factores de coagulación para los cuales
no hay concentrados disponibles.

Crioprecipitado

Se prepara al congelar rápidamente el plasma recién extraído en un congelador a

-60°C o en un baño de hielo seco y etanol. Después se descongela lentamente
entre 2° y 4°C y el precipitado se recolecta por centrifugación. El crioprecipitado es
rico en Factor VIII, factor von Willebrand y fibrinógeno y puede ser usado para
terapia sustitutiva en pacientes con hemofilia A o con enfermedad de von
Willebrand. No contiene factor IX y por lo tanto no puede ser usado para la
Hemofilia B. El crioprecipitado tiene un volumen de 30 ml aproximadamente y
debe ser almacenado en un congelador a temperaturas inferiores a los -20°C.
Tiene una vida útil de hasta un año cuando se almacena a -30°C o menos.

La concentración del Factor VIII en el crioprecipitado es de 80 U de FVIII y FvW y

de 200 a 300 mg de fibrinógeno, diez a quince veces menor que en la de los
concentrados de Factor VIII comerciales. Debe ser transportado y almacenado
congelado. Se pueden presentar reacciones alérgicas en personas sensibles.
Generalmente no es tratado con ningún método de inactivación viral. Se usa
algunas veces para tratar pacientes con enfermedad de von Willebrand cuando no
es adecuado usar el DDAVP o para tratar la hemofilia A leve o las deficiencias de
fibrinógeno.

Pasos claves en la producción de crioprecipitado y concentrados de factor

Fig. 17
Fig. 18