COLECISTECTOMIA

I. CADRU TEMATIC
COLECISTECTOMIA este intervenţia chirurgicală care realizează extirparea
veziculei biliare şi a canalului cistic.
Prima colecistectomie aparţine lui LANGENBRUCH (Berlin, 1882). Tehnica de bază
nu a fost modificată până în 1986, când MÜHE a realizat prima colecistectomie lapa-
roscopică.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ

ARBORELE BILIAR, componentă esenţială a complexului hepato-biliar, este alcătuit
din două segmente bine individualizate :
1. CĂILE BILIARE INTRAHEPATICE, în raport intim cu parenchimul hepatic, a căror
chirurgie se confundă cu chirurgia ficatului, şi
2. CĂILE BILIARE EXTRAHEPATICE, care au un traseu extraparenchimatos şi
beneficiază de tehnici independente de parenchimul hepatic.
Căile biliare extrahepatice, la rândul lor, sunt alcătuite din :
a. calea biliară principală şi
b. calea biliară accesorie, sau aparatul diverticular.
Trebuie subliniată, în mod cu totul particular, marea variabilitate a anatomiei căilor biliare
extrahepatice, asupra căreia chirurgul trebuie să fie avizat şi familiarizat, ca şi pentru
dispoziţia vasculară din zonă.

A. VEZICULA BILIARĂ face parte din complexul anatomo-funcţional al căilor

biliare extrahepatice, constituind aparatul diverticular al acestora sau calea biliară accesorie.
 Colecistul se prezintă ca o pară, cu fundul situat la nivelul marginii libere a ficatului şi cu
celelalte segmente intim aderente de faţa inferioară a acestuia, căruia îi urmează direcţia,
îndreptându-se îndărăt, în jos şi către stânga, marcând limita anterioară dintre teritoriul
hepatic drept şi cel stâng.
 Cu dimensiunile de 9 - 10 cm în lungime, 3 - 4 în lărgime şi 50 - 60 ml capacitate, vezicula
biliară este capabilă de mari variaţii de volum, între veziculele “bovine“ şi cele sclero-
atrofice, ca urmare a transformărilor patologice parietale şi de conţinut.
 Ancorat de faţa inferioară a ficatului, colecistul este fixat de acesta prin foiţa peritoneală
viscerală, care trece ca o punte peste organ, pentru ca faţa profundă a sa să fie legată de
ficat printr-un ţesut areolar lax şi vascular.
 Uneori vezicula este complet intraperitoneală, ancorată de ficat printr-un adevărat mezou
sau, dimpotrivă, este “încastrată“ în parenchim, acoperită de o lamă de ţesut hepatic.

 Vezicula biliară are 4 segmente :
a. fundul vezicular, rotunjit, depăşeşte marginea liberă a ficatului şi se proiectează la
nivelul peretelui abdominal, la punctul de întâlnire a rebordului costal cu marginea
externă a dreptului abdominal (punctul MURPHY) ; uneori este mult dezvoltat şi se
plicaturează, realizând “boneta frigiană” ;
b. corpul vezicular, mai voluminos, contractează raporturi cu primele două porţiuni ale
duodenului şi cu colonul transvers, cu care poate realiza aderenţe mai mult sau mai
puţin bine organizate ;
c. infundibulul colecistului, sau punga HARTMANN, se prezintă ca un diverticul în ra-
port strâns cu faţa inferioară a canalului cistic, pe care-l maschează uneori ; acest
diverticul poate fi ataşat de marginea superioară a duodenului I, prin ligamentul

1
 cistico-duodenal ; în sfârşit,
d. colul vezicular, scurt, de 1 - 7 mm, adeseori sub forma unui S recurbat în jos, face tre-
cerea între infundibul şi canalul cistic, fiind situat între două valvule, una către in-
fundibul şi alta către cistic ; de remarcat că această porţiune este liberă, nu aderă de
ficat, fiind ancorată de acesta de o prelungire a micului epiploon, în care se află ar-
tera cistică.
B. CANALUL CISTIC este al doilea component anatomic al căii biliare accesorii şi
leagă vezicula biliară de calea biliară principală (CBP), unde marchează limita dintre canalul
hepatic comun şi canalul coledoc.
 Are o lungime variabilă, de 1 - 4 cm şi un calibru inegal.
 Prezintă două segmente :
= unul iniţial, spre veziculă, corespunzător valvulelor HEISTER şi
= un segment distal, neted.
 Se deschide în calea biliară principală, în mod foarte variabil :
= în unghi ascuţit, cel mai frecvent,
= în unghi drept,
= oblic, după un traiect paralel în “ţeavă de puşcă“,
= pe flancul stâng al CBP sau
= în canalul hepatic drept etc., elemente care constituie variante care trebuie cunoscute,
recunoscute şi consemnate de către chirurg.
 Împreună cu canalul hepatic drept şi cu faţa inferioară a ficatului, canalul cistic realizează
TRIUNGHIUL BILIO-CISTIC AL LUI BUDDE ; restrângerea acestuia la nivelul ramurii
drepte a arterei hepatice, determină TRIUNGHIUL LUI CALOT, în aria căruia se află
artera cistică.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R A CISTICĂ, ram din hepatica primitivă, hepatica comună ori chiar din
trunchiul celiac, realizează foarte multe variante care pot pune chirurgului neavizat, destule
probleme ; în orice caz, ajunsă la nivelul canalului cistic, merge pe marginea superioară a
acestuia, în triunghiul CALOT, de unde se distribuie la totalitatea organului, cel mai frecvent
(75%) prin două ramuri sau mai multe.
V E N E L E nu sunt bine individualizate ; micile venule converg de la periferia
organului, către patul vezicular sau pediculul hepatic.
L I M F A T I C E L E se adună într-un ganglion cistic (MASCAGNI), plasat la
stânga colului vezicular sau într-un grup ganglionar aflat la confluenţa cisticului cu CBP, de
unde ajung mai departe, la ganglionii celiaci.
N.B. Trebuie subliniată o foarte importantă variabilitate a dispoziţiei vasculare în
raport cu elementele canalare, şi ele supuse unor variaţii proprii ; posibilitatea acestor variante
trebuie să fie prezentă constant în mintea chirurgului, ceea ce îl poate pune la adăpost de unele
neplăceri sau incidente intraoperatorii ; în acest sens, explorarea pediculului hepatic şi
evidenţierea corectă a tuturor elementelor pediculare capătă o importanţă particulară.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este reprezentat de extirparea veziculei şi a
canalului cistic, din care trebuie păstrat un segment cât mai scurt, “bontul cistic“, care va fi
ligaturat.
PRINCIPII :
 Colecistectomia este cu atât mai bine suportată cu cât funcţia organului este mai alterată
(“colecistul nu este un joc al naturii“).
 O colecistectomie bine realizată trebuie să lase în loc un pat vezicular exsang, fără pierderi

2
 biliare şi cu posibilităţi de peritonizare.
 Colecistectomia poate evolua dinspre fundul veziculei către cistic (colecistectomie ante-
rogradă), în sens invers (colecistectomie retrogradă) sau folosind ambele modalităţi
(colecistectomie combinată), fiecare modalitate având avantaje şi dezavantaje :
= colecistectomia anterogradă este mai laborioasă şi mai sângerândă, întrucât ligatura
vasculară se face în ultimii timpi ai intervenţiei ; pare, în acelaşi timp, mai sigură,
ligatura canalului cistic făcându-se după disecţia completă a veziculei biliare şi a
canalului cistic, ceea ce înlătură sau reduce incidenţa accidentelor intraoperatorii ;
= colecistectomia retrogradă este mai rapidă, mai spectaculară şi mai puţin sângerândă,
dar este grevată de riscuri mai mari, mai ales în cazurile în care anatomia locală este
remaniată de procesele patologice ;
= în varianta combinată, se descoperă şi se ligaturează mai întâi artera cistică, după care
colecistectomia evoluează anterograd, fără sângerare.
 Chirurgul nu trebuie să se mulţumească numai cu colecistectomia ; el trebuie să aibă
prezent în minte faptul că vezicula biliară face parte dintr-un complex anatomo-funcţional
hepato-biliar, că participă la suferinţa unităţii bilio-duodeno-pancreatice şi că, în unele
cazuri, simpla colecistectomie nu este suficientă, ceea ce poate justifica sindromul
postcolecistectomie.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

INDICAŢIILE colecistectomiei sunt variate şi se cer bine sistematizate. Se poate
vorbi de :
1. Litiaza biliară, indicaţia cea mai frecventă, cu diversele sale forme clinice :
a. litiaza latentă, de descoperire întâmplătoare, asimptomatică sau subclinică, de indica-
ţie relativă ;
b. litiaza activă, cu simptomatologie evidentă, supărătoare, cu potenţial crescut de
complicaţii, forma comună de suferinţă litiazică, într-o indicaţie fermă ;
c. litiaza complicată, ca indicaţie absolută :
= colecistita acută, cu diversele sale forme : gangrenoasă, supurată, perforată, cu
coleperitoneu etc.,
= fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive,
= angiocolita acută ictero-uremigenă, în cadrul unei intervenţii de mai mare amploare.
d. Alte forme ale litiazei biliare :
= piocolecistul calculos.
= hidropsul vezicular,
= colecistita sclero-atrofică ş.a., pot fi socotite drept forme de vindecare spontană a
suferinţelor veziculare ; indicaţia chirurgicală va avea un caracter relativ, de
necesitate, în raport cu manifestările clinice ale bolnavului. Trebuie remarcat că astfel
de forme au o simptomatologie frustă sau subclinică şi că descoperirea întâmplătoare
a unei astfel de litiaze nu presupune şi colecistectomia.
2. Colecistozele sau colecistitele nelitiazice :
= colecistita acută nelitiazică,
= colecistitele cronice rebele la tratament,
= infundibulo-cisticitele,
= adenomiomatozele veziculare,
= vezicula septată, bilobată,
= colesterolozele :
 vezicula fragă,
 polipoza colesterolozică,

3
 = vezicula calcară,
= vezicula de porţelan, etc.
= colecistita hidatică, etc.
3. Traumatismele veziculare sau ale CBP :
= traumatismele adevărate sau
= leziunile intraoperatorii.
4. Cancerul vezicular impune extirparea colecistului cu patul său hepatic.
5. Colecistectomiile de indicaţie extraveziculară :
= în cadrul intervenţiilor pe CBP, cu drenaj biliar extern, anastomoze bilio-digestive sau
papilosfincterotomii, colecistul devine, prin alterarea echilibrelor tensionale din
arborele biliar, inutil iar prin staza şi infecţia pe care o poate favoriza, un organ
periculos ;
= în cazul unor hepatectomii sau altor tipuri de intervenţii pe ficat ;
= chirurgia ulcerului gastro-duodenal poate impune colecistectomia, pentru anumite
considerente de ordin tactic.
CONTRAINDICAŢIILE sunt limitate :
 când starea generală a bolnavului nu permite o intervenţie de amploare ;
 cazurile în care o colecistectomie necesară dar riscantă poate fi înlocuită cu alt gen de
intervenţie : colecistostomie, drenaj simplu etc., până la refacerea stării generale.
 o contraindicaţie particulară a colecistectomiei clasice aparţine cazurilor care pot fi
rezolvate coelioscopic.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
 pentru cazurile cronice, avem în vedere pregătirea biologică şi cea viscerală, după datele pe
care bolnavul le prezintă.
 pentru cazurile de indicaţie absolută şi de urgenţă, pregătirea va urmări o redresare minimă
a dezechilibrelor metabolice şi viscerale.
Pregătirea locală menţionează o toaletă minuţioasă a abdomenului, ca şi evacuarea
comună a tubului digestiv.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenţiile pe abdomen ;
SPECIAL :
 Valve abdominale late, pense lungi şi fine, curbe şi drepte, foarfeci lungi şi boante,
echipamentul pentru explorări colangiografice, coledocoscop şi ecograf
intraoperatoraspirator,
 Aspirator de calitate etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie
şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului (în anumite momente el îşi poate schimba locul).
2. AJUTOARELE- în faţa operatorului.

IX. TEHNICĂ
Colecistectomie retrogradă pentru litiază

4
 A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilicală clasică, de dimensiuni
corespunzătoare, în raport cu subiectul.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este un timp esenţial şi are în vedere atât
colecistul şi CBP cât şi organele vecine : ficat, hiatus esofagian şi stomac, duoden, pancreas,
colon etc. Culegerea a cât mai multor date este absolut necesară, în vederea aprecierii
necesităţii unor gesturi complimentare : colangiografie, explorare a CBP etc. Se consideră că
starea postoperatorie a colecistectomizatului depinde în mare măsură de starea morfo-
funcţională a căii biliare. O bună explorare intraoperatorie poate reclama eliberarea veziculei
biliare de aderenţele cu organele conexe, prezente aproape în toate cazurile. Nici un efort nu
este exagerat în a ajunge la peretele vezicular propriu-zis, cheia unui mers operator fără
dificultăţi.
 În acest moment, autorul preferă să treacă la stânga bolnavului. Mâna stângă a
operatorului va asigura, cu ajutorul unor izolări moi, spaţiul necesar manevrelor operatorii
asupra veziculei şi pediculului portal, în timp ce ajutorul va expune, cu ajutorul unei valve
late, faţa inferioară a ficatului, de pe partea dreaptă a bolnavului.
C. TIMPUL CISTIC :
 Se aplică o pensă “en coeur“ pe infundibulul vezicular, care este pus în tensiune.
 Se evidenţiază şi se secţionează ligamentul cistico-duodenal ; în marea majoritate a
cazurilor, acest ligament se transformă într-o perdea aderenţială, încărcată grăsos, mai mult
sau mai puţin dezvoltată, care blochează accesul spre veziculă şi aduce în rapoarte imediate
cu colecistul organele vecine : duoden, colon.
 Se descoperă şi se evidenţiază triunghiul bilio-cistic al lui CALOT, disecând, din aproape
în aproape, ţesutul celulo-grăsos care acoperă pediculul hepatic, ceea ce conduce la
descoperirea canalului cistic ; acesta se disecă cu minuţie pe toată lungimea lui şi, mai ales,
până la joncţiunea cu CBP.
 Secţionarea canalului cistic izolat pe distanţă convenabilă se face între două pense aplicate
în aşa fel încât să ne rămână suficient bont pentru ligatura cistică.
 După izolarea canalului, preferăm să secţionăm canalul cistic sub pensa aplicată spre
colecist, capătul dinspre CBP rămânând nepensat : vom aprecia mai corect aspectul bilei,
uneori din canalul cistic se poate elimina un microcalcul iar poluarea biliară este
neînsemnată ; vom reveni, după colecistectomia propriu-zisă, la canalul cistic.
D. TIMPUL ARTERIAL :
 Se relaxează pensa de pe infundibul, tensiunea asupra colecistului exercitându-se prin
pensa aplicată pe canalul cistic.
 Artera cistică este uşor de pus în evidenţă în triunghiul bilio-cistic, acum lipsit de latura sa
dreaptă şi inferioară ; vasul se disecă complet, cu mare atenţie, şi se secţionează sub
ligatura aplicată pe capătul proximal al arterei.
 Şi aici preferăm să lăsăm capătul arterial distal, dinspre colecist, nepensat : dacă nu
mai există sângerare înseamnă că vasul ligaturat era singura sursă arterială ; dacă,
dimpotrivă, sângerarea continuă, atunci fie că am secţionat numai unul dintre ramurile
arterei cistice şi nu trunchiul principal, fie că mai există şi alte surse vasculare ; ligaturile
vasculare suplimentare vor trebui realizate.
Este posibil să mai revenim la timpul arterial odată cu perfectarea timpului cistic.
E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :
 În timp ce pensa de pe cistic este pusă în tensiune, cu ajutorul foarfecelor boante şi curbe,
colecistectomia evoluează spre fundul veziculei biliare, secţionând din aproape în aproape,
conexiunile dintre colecist şi patul său.
 Hemostaza în patul vezicular se face cu termocauterul, pe măsură ce colecistectomia
evoluează sau după ce vezicula a fost îndepărtată ; rareori este necesară aplicarea unor fire

5
 sau a unor puncte de sutură pentru hemostază.
 Noi am renunţat definitiv la peritonizarea patului vezicular, fără nici un fel de
inconveniente.
F. LIGATURA ELEMENTELOR CISTICE. Se revine la canalul cistic care se
reperează fără dificultate, se exprimă, se perfectează disecţia canalului până la vărsarea reală
în CBP, se ligaturează cu fir subţire şi, la nevoie, se secţionează bontul în exces.
 În cursul acestui timp, artera cistică, în raport intim cu canalul poate fi disecată mai
corect şi apoi ligaturată din nou.
G. CONTROLUL CAVITĂŢII, TOALETA PERITONEALĂ şi DRENAJUL sub-
hepatic, cu tub subţire, readuce operatorul pe partea dreaptă a bolnavului iar
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi reprezentată de alte coeliotomii :
1. Inciziile verticale :
a. mediană supraombilicală, cea mai expeditivă şi mai des folosită de noi ; ne oferă o
lumină bună şi ne dă posibilitatea unei explorări corecte a abdomenului ;
b. pararectală dreaptă sau
c. transrectală dreaptă, ambele mai hemoragice şi mai laborioase, sunt mai convenabile
pentru subiecţii obezi.
2. Inciziile orizontale:
a. SPRENGEL înaltă şi
b. SPRENGEL joasă sunt cu mult mai laborioase.
3. Inciziile oblice dau acces bun asupra veziculei biliare dar sunt, şi ele, mai laborioase :
a. incizia subcostală KOCHER, frecvent folosită de unii practicieni,
b. incizia RIO-BRANCO,
c. incizia ROUX
d. incizia HARTMANN.
4. Micro-laparotomia, cu ajutorul unor incizii de 3,5 - 4 cm, deşi pare iraţională şi ireali-
zabilă, este practicată de unii chirurgi cu foarte bune rezultate. Sigur că sunt necesare
nu numai instrumente special adaptate dar şi o experienţă oarecare dar care se poate
dobândi.
Preferinţele chirurgului vor da prioritate unei căi de abord sau alteia, în raport cu
experienţa sa şi cu datele oferite de bolnavul pe care îl avem de rezolvat. Exagerările nu sunt
de acceptat şi mai corect este să ne adaptăm cerinţelor imediate şi nu unor păreri
preconcepute. Intervenţia se desfăşoară într-o zonă cu multiple formaţiuni anatomice de mare
importanţă, încât câmpul operator de care trebuie să dispunem trebuie să fie unul optim sau,
dacă acesta se dovedeşte insuficient, optimizat în sensul necesar.
 Subliniem, în context, preferinţa noastră pentru coeliotomiile mediane, care ne permit,
în cele mai bune condiţii, nu numai desfăşurarea unei intervenţii oarecare dar, cu deosebire,
o explorare a întregii cavităţi peritoneale. Indiferent pentru ce afecţiune intervenim, profităm
de posibilitatea aceasta deosebită pentru a face un control al tuturor viscerelor din cavitatea
abdomino-pelvină. De nenumărate ori am fost în măsură să ne felicităm pentru acest mod de
a proceda, care ne-a ferit de multe ori de surprize neplăcute. Sigur, se poate
contraargumenta că, indiferent de calea de acces în abdomen, explorarea completă a
abdomenul este obligaţia chirurgului. Ne îndoim însă că orice cale ne permite o explorare
corectă şi în cele mai bune condiţii, cu atât mai mult cu cât, ceea ce Profesorul JUVARA
denumea “mirajul leziunii aparente” ne polarizează atenţia către viscerul ţintă şi pune în

6
umbră alte leziuni, altfel uşor accesibile.
E aproape antologic cazul unei tinere doctoriţe, operată pentru microlitiază veziculară, prin
incizie subcostală dreaptă care avea, totuşi, un trecut de suferinţă pancreatică şi, în plus, era
posesoarea unui protocol scintigrafic sugestiv pentru un chist pancreatic, etichetat “prea
frumos ca să fie adevărat“. După realizarea colecistectomiei, explorarea pancreatică de
rutină a pus în evidenţă leziunea pancreatică şi a obligat echipa operatorie la transformarea
inciziei iniţiale banale, într-una bivalvă.
E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ :
a. COLECISTECTOMIA ANTEROGRADĂ pare mai lipsită de riscuri, întrucât ligatura
elementelor cistice (arteră şi canal) se face în ultimul timp al colecistectomiei ; există
însă şi riscul unei mobilizări a unor calculi mici şi a evacuării lor în calea biliară, în
condiţiile existenţei unui cistic permeabil şi mai larg :
1. Se aplică o pensă “en coeur“ la nivelul fundului vezicular, pentru fixarea organului ; când
vezicula biliară este în tensiune, aplicarea pensei este dificilă şi pericolul efracţiei
veziculare este real ; în aceste condiţii, după izolarea corectă a câmpului operator, se
realizează puncţia evacuatorie ; după evacuare, pensa aplicată chiar pe zona de puncţie,
împiedică revărsarea conţinutului vezicular ; este de dorit ca evacuarea veziculei să nu se
facă exagerat, întrucât colabarea organului nu favorizează disecţia acestuia ; eventual,
infiltraţia subseroasă a veziculei, cu ser fiziologic sau xilină, realizează o adevărată
disecţie hidrică.
2. La o distanţă convenabilă de inserţia colecistului pe ficat, la cca 2 – 2,5 cm de ficat, se
trasează secţiunea seroasei, ceea ce va amorsa disecţia veziculară ; de menţionat că
secţiunea iniţială a seroasei nu se face chiar la nivelul fundului vezicular, unde seroasa
este mai aderentă de peretele vezicular ci pe marginea stângă a veziculei ; detaşarea
veziculei de seroasă va evolua spre fundul vezicular şi apoi spre restul organului.
3. Evoluând dinspre fundul vezicular către canalul cistic, se eliberează organul din placa
veziculară, realizând hemostaza pas cu pas, cu ajutorul penselor înlocuite de ligaturi sau
puncte de coagulare ; elegantă şi eficientă este disecţia cu bisturiul electric care scurtează
mult timpul de hemostază dar cere experienţă pentru a evita deschiderea veziculei.
4. Ajunşi cu disecţia la nivelul infundibulului, eliberarea veziculei biliare trebuie să se facă
în contact strict şi permanent cu peretele vezicular ; detaşarea peritoneului de pe veziculă
sub ligaturi, permite eliberarea organului fără risc ; depărtarea de peretele vezicular ne
aduce în contact cu elementele drepte ale pediculului hepatic ; putem intercepta ramul
arterial segmentar al lobului hepatic drept, iar hemoragia produsă nu numai că acoperă
câmpul operator dar poate înşela chirurgul, socotind că a lezat artera cistică sau hepatica
dreaptă, putându-l împinge la gesturi necontrolate.
5. Odată depăşit acest moment, părăsim patul veziculei pentru a ne îndrepta atenţia către
marginea micului epiploon, în vederea disecţiei cisticului şi a arterei cistice ; punând în
tensiune vezicula biliară detaşată din patul său, evidenţiem ganglionul cistic, uneori mult
mărit de volum, punem în evidenţă triunghiul lui BUDDE, lipsit de latura sa hepatică,
unde artera cistică se remarcă uşor, se disecă şi se secţionează sub ligatură, în condiţii de
perfectă vizibilitate.
6. Ultimul element care mai ţine vezicula ataşată de CBP este cisticul, care se eliberează
circumferenţial şi se secţionează sub ligatura aplicată aproape de vărsarea în CBP.
b. TEHNICA INTERMEDIARĂ, COMBINATĂ începe cu disecţia primară a triunghiu-
lui bilio-cistic, pune în evidenţă, eliberează şi ligaturează artera cistică, după care
colecistectomia evoluează anterograd, fără sângerare. Tehnica este spectaculară, cere
experienţă deosebită, nu se pretează la orice caz şi nu este la îndemâna începătorului.
c. COLECISTECTOMIA SUBSEROASĂ implică secţiunea seroasei veziculare chiar în
axul organului, vezicula extirpându-se în afara seroasei ; seroasa rămasă în exces

7
 permite peritonizarea patului vezicular în cele mai bune condiţii.
 Preferinţele noastre acordă prioritate colecistectomiei retrograde care ne-a dat
satisfacţie absolută. Dacă este vorba de cazuri dificile, atunci trebuie să recunoaştem că şi
colecistectomia anterogradă este la fel de periculoasă, disecţia pediculului cistic fiind la fel
de delicată şi într-o modalitate şi în cealaltă. Pentru anumite cazuri, cu remanieri importante
ale pediculului hepatic şi ale veziculei biliare în toate componentele sale, nici o tehnică
clasică nu ne poate fi utilă, chirurgul trebuind să adopte o tactică corespunzătoare situaţiei
din câmpul operator, folosind posibilităţile de explorare sau diverse manevre intraoperatorii
care uşurează timpii următori şi nu trebuie să cedeze nici unei tentaţii de moment. In
consecinţă,
d. CAZURILE DIFICILE :
1. Colecistita acută reprezintă complicaţia cea mai frecventă a colecistului şi este dominată
de leziunile parietale, foarte diverse ca amploare. Colecistectomia pentru colecistita acută
poate fi mult simplificată de edemul care infiltrează planurile veziculare, pentru cazurile
primare sau cu istorie recentă. Dimpotrivă, pentru cazurile vechi, trenante şi neglijate, cu
leziuni de diferite generaţii, ea poate fi deosebit de dificilă, datorită remanierii anatomice
a tuturor elementelor veziculare şi a regiunii în totalitatea ei. Tehnicile clasice nu-şi mai
au locul aici şi adaptarea la condiţiile locale reprezintă o adevărată piatră de încercare
pentru chirurg. Detaşarea veziculei din aderenţele cu organele vecine presupune o disecţie
atentă, mai degrabă digitală, evitând instrumentele agresive, cu hemostază corectă şi
evidenţierea tuturor elementelor care se ligaturează. Puncţiile evacuatorii, menţinerea în
contact strict cu peretele vezicular sau secţiunea acestuia, cu evacuarea calculilor, pot
facilita colecistectomia. În condiţii particulare, colecistectomia incompletă, cu sau fără
drenaj biliar transcistic este de preferat.
2. Vezicula sclero-atrofică este vezicula lipsită de cavitate, cu pereţi scleroşi, perfect mulaţi
pe calculi. Problemele serioase nu ţin de vezicula biliară în sine ci de recunoaşterea şi
rezolvarea canalului cistic şi de evidenţierea căii biliare principale.
 In anumite situaţii, când disecţia colecistului şi a elementelor anatomice este deosebit
de riscantă, preferăm să secţionăm peretele vezicular direct pe masa calculoasă, la distanţă
de zona infundibulo-cistică şi să evacuăm vezicula de conţinut ; dacă după îndepărtarea
masei calculoase, putem recunoaşte mai uşor elementele anatomice, putem continua ; dacă
nu reuşim să avansăm cu colecistectomia, este mai corect să rezecăm cât mai mult din ceea
ce a rămas din vezicula biliară şi să ne oprim, sub protecţia unui drenaj. Riscul
permeabilizării cisticului sau a hemoragiei din vasele cistice este neglijabil.
3. Blocul aderenţial subhepatic include vezicula biliară dar şi orice alt organ : epiploon,
duoden şi colon ; dificultatea majoră se referă la recunoaşterea CBP şi a ceea ce a mai
rămas din zona infundibulară sau chiar din veziculă :
= se începe cu liza blocului aderenţial şi eliberarea organelor care participă la realizarea
acestui bloc ; uneori avem surpriza ca după liza blocului, pediculul hepatic să fie cu
adevărat liber iar colecistectomia să evolueze fără dificultăţi ;
= alteori, aderenţele capătă dimensiunile şi aspectul unui bloc tumoral ; în astfel de
situaţii, riscul major vizează CBP, motiv pentru care se începe eliberarea pediculului
portal dinspre duoden, chiar cu preţul unei decolări minime duodenale sau duodeno-
pancreatice ; puncţiile, colangiografia intraoperatorie sau chiar coledocotomia minimă
(OLIVIER) ne pot ajuta în identificarea căii biliare principale ; CHAMPEAU
propune chiar secţiunea elementului celui mai superficial al pediculului hepatic care
nu poate fi decât cale biliară principală ; soluţia trebuie privită ca o glumă
chirurgicală, întrucât remanierile anatomice pot fi atât de profunde, încât riscul unor
leziuni vasculare majore nu trebuie minimalizat.

8
 În astfel de situaţii preferăm să eliberăm aderenţele dinspre corpul vezicular şi să-l
secţionăm transversal, la acest nivel, departe de elementele pediculare, fără nici un risc ; vom
extirpa jumătatea distală a veziculei şi ne vom concentra atenţia asupra zonei delicate ;
evacuarea conţinutului vezicular ne permite introducerea degetului sau a unor instrumente
adecvate în cavitatea veziculară, ceea ce ne orientează către infundibul şi canalul cistic şi va
uşura disecţia şi eliberarea elementelor anatomice în deplină siguranţă ; sigur că pentru
unele cazuri deosebite, lăsarea pe loc a unui guleraş din peretele infundibular sau dintr-un
cistic mai lung, nu reprezintă nici un inconvenient.
4. Calculii inclavaţi pot ridica, în cel mai înalt grad, problema coexistenţei unei fistule bilio-
biliare. Identificarea CBP este cu atât mai necesară :
= puncţia dublă, în coledocul supraduodenal şi în veziculă, cu efectuarea unei
colangiografii, poate fi o modalitate de scoatere din impas.
 Preferăm, cu atât mai mult, secţiunea peretelui vezicular pe calculul inclavat,
eliberarea cavităţii veziculare de conţinut şi o explorare endocavitară care ne va aduce în
situaţia de a confirma existenţa fistulei respective, care va fi rezolvată în mod corespunzător
: sutură, drenaj biliar extern chiar prin orificiul fistulos sau plastii cu perete vezicular ;
=când, după evacuarea calculului, bursa HARTMANN rămâne aderentă de CBP, încercăm
disecţia şi extirparea ei în măsura posibilului ;
=există şi situaţii în care remanierea profundă a ţesuturilor locale face riscantă aplicarea
ligaturii pe un bont cistic nesigur ; în astfel de situaţii, putem renunţa la ligatură : dacă există
o cale biliară liberă, fistula care se poate instala are toate şansele să se închidă (aşa cum se
închide şi orificiul din care s-a scos un KEHR !), şi ne vom concentra atenţia asupra unui
drenaj peritoneal cât mai corect şi mai eficient.
5. Colecistectomia la cirotici poate ridica pentru chirurg probleme serioase de hemostază în
patul vezicular, uneori greu de controlat, atât cu electrocauterul cât şi prin ligaturi sau
aplicare de fire hemostatice. În cele din urmă, chirurgul trebuie să aibă în vedere
dificultăţile de hemostază la care se poate aştepta.
 În asemenea situaţii, preferăm o soluţie de compromis, care aminteşte mucoclaza
PRIBRAM, intervenţie socotită perimată. Tehnic, golim vezicula biliară de conţinut şi o
rezecăm în cea mai mare parte, lăsând pe loc peretele vezicular corespunzător inserţiei
hepatice ; pe această langhetă de veziculă, hemostaza este mult mai uşor de realizat,
mucoasa restantă poate fi cauterizată, iar evoluţia postoperatorie este lipsită de neajunsuri.
În fond planul de hemostază este plasat în afara patului vezicular propriu-zis,
6 Colecistectomia incompletă aparţine cazurilor foarte dificile ; colecistul se secţionează şi
se evacuează, după care :
= extirpăm cât mai mult din peretele vezicular iar ceea ce rămâne se electro-
cauterizează ori se badijonează cu iod, sau
= putem recurge la MUCOCLAZA PRIBRAM în care realizăm extirparea, în măsura
posibilului sau cauterizarea mucoasei şi sutura inversantă a celor două lambouri
veziculare cu catgut. Ambele modalităţi sunt de excepţie, aproape cu interes istoric
pentru chirurgia modernă, dar în situaţii extreme, chirurgul îşi poate aminti de aceste
modalităţi.
7. Colecistectomia pe colecistul încastrat presupune secţiunea punţii hepatice care acoperă
vezicula, colecistectomie şi sutură hepatică, cu precauţiile bine cunoscute.
8. Colecistectomia lărgită aparţine cancerului vezicular, cel mai frecvent coexistând cu o
litiază, şi implică ridicarea unei lame de ţesut hepatic corespunzător patului vezicular ;
sigur că nu se poate vorbi de o intervenţie cu caracter de radicalitate, dar putem fi obligaţi
s-o efectuăm.

9
 XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Incidentele şi accidentele intraoperatorii sunt mai frecvente decât s-ar crede ; ele
survin în cazurile cu adevărat dificile dar, în egală măsură, în cele simple ; pot fi de gravitate
deosebită şi pot ţine de leziunile care remaniază regiunea, de anomaliile nesesizate dar şi de
pregătirea chirurgului, de o explorare incorectă sau de o lumină necorespunzătoare etc. O
zonă atât de bogată în elemente anatomice de mare importanţă merită o atenţie cu totul
deosebită. Trebuie remarcat că toate accidentele sau incidentele posibile pot fi evitate cu
uşurinţă.
A. ACCIDENTELE BILIARE sunt, evident, cele mai frecvente :
1. Leziunile canalare pot surveni în cursul colecistectomiilor facile, când calea biliară
subţire, tracţionată şi deviată, poate fi prinsă în ligatura cisticului, a arterei cistice ori când
aceeaşi calea biliară, considerată canal cistic, va suferi leziuni diferite : ligatură, secţiune
laterală sau completă etc.
2. Cu atât mai mult, calea biliară principală poate fi lezată în cursul colecistectomiilor
dificile, tracţiunile şi disecţiile pe canale alterate anatomic, facilitând accidentul.
Leziunile CBP se pot produce în diferite segmente (după incidenţa statistică) :
 hepaticul comun,
 joncţiunea cistico-hepatică,
 joncţiunea celor două canale hepatice şi
 canalul hepatic drept.
Leziunile biliare trebuie sesizate şi rezolvate corespunzător.
 Nu trebuie să negăm că de foarte multe ori în astfel de cazuri, tensiunea în care
operatorul se află îl poate împinge către soluţii neinspirate ; cel mai corect şi mai bine pentru
bolnav este să recurgem la soluţii de moment : cateterizarea soluţiilor de continuitate,
drenajul biliar extern sau chiar ligatura deliberată a căii biliare principale, soluţii care reduc
incidenţa complicaţiilor postoperatorii ; ulterior, vom putea realiza, noi sau altă echipă mai
antrenată, o rezolvare corectă a leziunilor. Trebuie spus că soluţiile incerte şi improvizaţiile
nu iartă şi induc complicaţii serioase, greu de justificat sau vor impune reintervenţii cu risc
crescut.
B. ACCIDENTELE VASCULARE :
 Artera cistică are multe variante care pot determina lezarea acesteia ; identificarea arterei
cistice devine dificilă şi hemostaza necontrolată poate determina leziuni severe ale
canalului hepatic drept sau ale confluentului hepatic ; accidentul cel mai sever este
reprezentat de smulgerea arterei la origine, ceea ce reclamă sutura ostiului arterial sau
ligatura arterei hepatice.
 Ramul drept al arterei hepatice intră în raport intim cu canalul hepatic comun, pe care-l
încrucişează, cu faţa superioară a colului vezicular şi cu canalul hepatic drept ; chirurgul
trebuie să-şi amintească faptul că „orice arteră din aria triunghiului BUDDE, cu calibru
mai important decât al arterei cistice, este hepatica dreaptă” (JUVARA) ; leziunea
hepaticei drepte este impresionantă, severă şi impune clamparea pediculului hepatic pentru
a stăvili hemoragia din plagă ; câmpul operator trebuie optimizat, lărgit, trebuie realizată o
evacuare a sângelui şi a cheagurilor, asigurarea unei lumini suficiente ; soluţia : ligatura
sau, mai corect, sutura arterială, care reclamă o tehnicitate specială şi abilitate în realizarea
gestului vascular. Alteori o leziune incompletă de arteră hepatică poate deveni punctul de
plecare al unui fals anevrism, al unui hematom închistat etc.
 Hepatica comună şi vena portă sunt excepţional lezate.
 Colecistectomia la cirotici poate ridica probleme de hemostază în patul vezicular,
determinate de congestia şi staza hepatică, de circulaţia portă accesorie, uneori foarte
dezvoltate.
C. ALTE INCIDENTE :

10
 1. Leziunea parenchimatoasă hepatică, în cursul eliberării aderenţelor, prin manevrarea
intempestivă a valvelor şi, mai ales, prin tracţiuni necontrolate asupra veziculei pot induce
hemoragii supărătoare, tamponamentul fiind singura modalitate de hemostază. Pentru
suprafeţele limitate, produsul TACHOCOMB este deosebit de eficient.
2. Deschiderea colecistului purulent poluează câmpul operator şi reclamă măsuri în
consecinţă.
3. Rănirea duodenului trebuie recunoscută şi rezolvată corespunzător.
4. Lezarea colonului participant la blocul aderenţial impune, de asemeni, soluţii adecvate.
5. Nerecunoaşterea unei fistule colecisto-coledociene lasă câmp deschis peritonitelor biliare.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII aparţin intervenţiilor majore ale abdomenului
superior.
Îngrijirile generale :
 sonda de descărcare gastrică,
 analgeticele majore,
 echilibrarea volemică, hidroelectrolitică şi
 compensarea unor deficite viscerale se vor efectua, după caz ;
 antibioticele sunt necesare numai pentru cazurile complicate ;
 mobilizarea precoce şi
 reluarea unei alimentaţii naturale precoce sunt măsurile comune bolnavilor biliari ;
 tratamentul preventiv al tromboflebitei postoperatorii trebuie aplicat cu discernământ.
Îngrijirile locale :
 nu au nimic particular, cu excepţia urmăririi drenajului peritoneal sau biliar, după caz, şi a
plăgii operatorii.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

a. Complicaţiile hemoragice :
 Hemoragia intraperitoneală, cel mai frecvent precoce (în primele 24 de ore), poate avea ca
surse :
= patul vezicular (mai ales la obezi şi hipertensivi),
= deraparea unei ligaturi,
= leziuni vasculare necunoscute,
= deficitele mecanismelor de coagulare (lipsa Vit. K şi a factorului VII)
Bolnavul trebuie urmărit şi, în raport cu gravitatea hemoragiei, vor fi luate în discuţie
soluţiile corespunzătoare ; uneori o reintervenţie de hemostază nu poate fi evitată, fără a rata
un timp optim, altfel bolnavul se poate pierde.
 Hemoragiile digestive superioare trădează existenţa unui ulcer gasto-duodenal ignorat sau
cunoscut şi reclamă tratament medicamentos.
b. Complicaţiile biliare :
 Biliragia :
= precoce dar puţin abundentă, provine din patul vezicular şi, în câteva zile, cedează
spontan ;
= precoce şi abundentă, ne obligă să ne gândim fie la relaxarea ligaturii de pe bontul
cistic, fie la existenţa unor canale biliare aberante neligaturate sau la o leziune
ignorată de CBP :
 dacă avem asigurat un drenaj corect, care să împiedice revărsarea bilei în perito-
neu, putem aştepta : dacă pe calea biliară principală nu există obstacol şi libertatea

11
 oddiană este reală, fistula se va închide ;
 în absenţa unui drenaj peritoneal eficient va trebui, cu atenţie, să-l realizăm ;
 dacă avem posibilitatea, o sfincterotomie cu cateterizarea CBP pe cale endoscopică
retrogradă va rezolva în mod elegant complicaţia ;
 în caz de peritonită biliară, reintervenţia se impune atât pentru drenaj cât şi pentru
soluţionarea cauzei : ligatură, sutură sau drenaj biliar extern ; se poate apela şi la
calea laparoscopică ;
= biliragia tardivă şi abundentă poate trăda necroza bontului cistic sau altă cauză şi vom
proceda după caz.
 Coleperitoneul are ca sursă una din leziunile de mai sus, în absenţa infecţiei. Drenajul
peritoneal trebuie perfectat iar pentru cazurile persistente, reintervenţia trebuie avută în
vedere.
 Peritonita biliară, consecinţă a evacurării bilei infectate în peritoneu, reclamă reintervenţia
de drenaj ca pentru orice peritonită, cu evidenţierea sursei de poluare peritoneală şi
suprimarea acesteia.
c. Alte complicaţii :
 Icterul :
= instalat rapid, ţine de o ligatură a CBP ;
= apărut ceva mai tardiv, trădează o angiocolită sau un obstacol ignorat al CBP.
 Pancreatita acută este rară după colecistectomiile simple dar mai frecventă dacă intervenţia
a menţionat un timp coledocian.
 Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni, ca şi,
 Supuraţia parietală.
 Complicaţiile generale :
= boala trombo-embolică nu este rară, cu atât mai mult cu cât marea majoritate a
colecistectomiilor aparţine femeilor şi obezilor : de la manifestările comune, de
tromboflebită a membrelor inferioare, până la accidentul pulmonar, trebuie avută în
vedere ; profilaxia cu heparine GMM este binevenită ;
= complicaţiile bronho-pulmonare sau pleurale şi
= cardiace, survin la bolnavii taraţi, ca şi după alte intervenţii mari.
= Insuficienţa renală sau complicaţiile urinare pot surveni la bolnavii cu suferinţe
anterioare.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Colecistectomia perfect indicată şi realizată tehnic, indiferent de tehnica adoptată, nu
induce nici un fel de sechelă, adaptarea organismului la absenţa veziculei fiind absolută. Se
poate, totuşi, consemna, o dilataţie a CBP, probabil ca element de compensare a absenţei
aparatului diverticular, dar numai ca imagine radiologică sau echografică, fără traducere
clinică.
 JUVARA : “sindromul post-colecistectomie este un subterfugiu pentru o altă afecţiune
nediagnosticată “.
 HEPP exclude din acest sindrom cazurile în care s-a făcut explorarea CBP.
 În realitate, sindromul poate fi justificat de :
= bontul cistic prea lung,
= existenţa unui calcul inclavat într-un cistic lung şi inserat anormal,
 o colecistectomie incompletă, fiind vorba de erori tehnice sau de indicaţie.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

12
 Mortalitatea postoperatorie este redusă, apropiată de zero pentru cazurile necomplicate.
 Pentru indicaţiile absolute şi de urgenţă, mortalitatea este mai crescută, mult ameliorată de
tratamentul intensiv de care dispunem.
 Rezultatele colecistectomiilor sunt foarte bune, cu prognostic favorabil, în raport cu
indicaţia şi cu realizarea tehnică.

**

13
 55

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ

I. CADRU TEMATIC
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ este intervenţia chirurgicală prin care se
realizează extirparea veziculei biliare şi a canalului cistic, pe cale celioscopică.
Prima colecistectomie laparoscopică este atribuită lui MÜHE, în 1986 şi se poate
spune că, în gneral, principiile şi regulile generale ale acestui tip de chirurgie s-au conturat pe
baza experienţei acumulate în colcistectomia laparoscopică, ulterior extinsă la alte domenii. Şi
în prezent, este intervenţia cea mai frecvent realizată laparoscopic, unii chirurgi limitându-se
în practica lor numai la aceasta.
(Vezi - Cap. VII. 24. I))

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII

OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este identic cu al colecistectomiei clasice,
respectiv, extirparea veziculei şi a canalului cistic, din care trebuie păstrat un segment cât mai
scurt, “bontul cistic“, care va fi clipat.
PRINCIPII :
 Colecistectomia este cu atât mai bine suportată cu cât funcţia organului este mai alterată
(“colecistul nu este un joc al naturii“).
 O colecistectomie bine realizată trebuie să lase în loc un pat vezicular cât mai exsang, fără
pierderi biliare.
 Şi în cadrul colecistectomiei laparoscopice, operaţia poate evolua diferit :
= retrograd, cel mai frecvent, sau
= anterograd ; calea laparoscopică permite o hemostază ţintită mai facilă ; în plus, se
pare că drumul de la fundul vezicular spre pediculul cistic este „mai scurt” şi inter-
venţia evoluează în timp mai redus ;
 Colecistectomia laparoscopică odată începută, ne putem afla, la un moment dat, în
imposibilitatea de a fi continuată sub această formă, ceea ce va impune „reconversiunea”,
adică apelul la modalitatea deschisă de colecistectomie ; momentul acesteia poate surveni
diferit : uneori chiar la simpla inspecţie a cavităţii peritoneale sau după explorarea iniţială ;
în alte situaţii, conversiunea poate fi hotărâtă mai târziu, pe parcursul desfăşurării
intervenţiei ; reconversiunea trebuie privită, nu ca un insucces ci ca o hotărâre înţeleaptă şi
cuminte a echipei operatorii, dovadă incontestabilă a maturităţii sale ; a persista în
continuarea unei intervenţii laparoscopice cu orice preţ este un nonsens, încărcat de
multiple posibilităţi de complicaţii severe.
 Trebuie subliniate, în mod particular, unele elemente de facilitate ale chirurgiei
laparoscopice, legate de calitatea imaginii laparoscopice dar nu trebuie uitat că şi riscurile
acestei chirurgii sunt mai mari şi leziunile intraoperatorii mai severe.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII

14
 Dacă iniţial INDICAŢIILE colecistectomiei laparoscopice au fost, firesc, mai limitate,
excluzând de principiu, spre exemplu, colecistita acută, litiazele cu calculi de anumită
morfologie sau obezitatea, odată cu varsta experienţă acumulată, indicaţiile intervenţiilor
laparoscopice se suprapun aproape cu ale chirurgiei clasice, sau chiar vizează, cu preferinţă,
unele cazuri (obezitatea). Trebuie să admitem că în prezent, colecistectomia laparoscopică a
devenit regula, în timp ce colecistectomia clasică este excepţia. Contraindicaţiile pot ţine, mai
ales, de considerente extraveziculare. Aceasta cu atât mai mult, cu cât chirurgul care porneşte
pe calea laparoscopică în rezolvarea unei colecistectomii, are în planul tactic, rezerva tonică a
reconversiunii, bine conturată în principiile sale şi adusă la cunoştinţa bolnavului, ca o
eventualitate. În consecinţă,
(Vezi şi Cap. XIV. 54. IV)

Indicaţii particulare :
 obezitatea,
 bolnavi pentru care riscul unei laparotomii este mai mare,
 litiaza colecisto-coledociană, indicaţie bine nuanţată :
 pentru serviciile bine dotate (ecografie, colangiografie şi coledocoscopie intraope-
ratorii) şi antrenate, coledocolitotomia poate fi realizată tot pe cale laparoscopică ;
 în alte situaţii abordarea concomitentă sau în secvenţe cronologice diferite prin
colecistectomie laparoscopică şi tehnici endoscopice retrograde de litotomie.
CONTRAINDICAŢIILE sunt, în mod logic, mai variate şi mai nuanţate decât în
chirurgia clasică :
a. Contraindicaţiile extraveziculare sunt mai frecvente :
 pe primul loc trebuie să figureze contraindicaţiile legate de actul anestezic, riscant prin
pneumoperitoneul indus pentru anumiţi pacienţi (hipertensiune, glaucom, purtători de
pace-macker etc.) ;
 bolnavii care au suferit intervenţii multiple ; pentru această categorie, contraindicaţiile sunt
numai relative, întrucât chirurgul poate aborda, cu unele precauţii, zone presupus indemne,
folosind instrumentar laparoscopic special, cu vedere directă sau prin introducerea, la
vedere, a videocamerei ; sigur că manevrele reclamă o pregătire specială dar tehnicile pot
fi însuşite ;
b. Contraindicaţiile veziculare sunt şi mai nuanţate, îşi păstrează caracterul relativ şi pot
deveni reale numai după inducerea pneumoperitoneului :
 pericolecistita, consecutivă puseelor inflamatorii repetate, cu blocuri aderenţiale greu de
suprimat ;
 vezicula calcară,
 vezicula de porţelan şi
 colecistul sclero-atrofic, care pot induce chirurgului dificultăţi în recunoaşterea şi izolarea
elementelor anatomice şi în desfăşurarea intervenţiei ;
 ciroza hepatică poate constitui o contraindicaţie a colecistectomiei laparoscopice, ca şi a
celei clasice, prin riscul hemoragiei din patul vezicular crescut ; în realitate, hemostaza
laparoscopică poate fi mai eficientă şi chirurgul avizat poate duce la bun sfârşit intervenţia.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
Pregătirea generală :
 pentru cazurile cronice, avem în vedere pregătirea biologică şi cea viscerală, după datele pe
care bolnavul le prezintă.
 pentru cazurile de indicaţie absolută şi de urgenţă, pregătirea va urmări o redresare minimă
a dezechilibrelor metabolice şi viscerale.

15
 Pregătirea locală menţionează :
 o toaletă minuţioasă a cicatricii ombilicale : spălare repetată şi abundentă şi aplicarea unor
soluţii antiseptice cu 2 zile înainte de intervenţie ;
 evacuarea stomacului şi a tubului digestiv ;
 sonda vezicală ;
 unii chirurgi practică aplicarea unor bandaje elastice pe toată înălţimea membrelor
inferioare, pentru evitarea accidentelor embolice.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ cu I.O.T. oferă condiţiile ideale pentru o bună desfăşurare a
unei intervenţii de amploare. Monitorul, capnograful şi pulsoximetrul sunt echipamente
obligatorii pentru anestezie.
 În unele centre, anestezia de conducere şi mai ales, anestezia peridurală, poate fi folosită
pentru bolnavi bine selecţionaţi.
 Contraindicaţiile anestezice trebuie luate în consideraţie pentru anumiţi bolnavi : cardiaci,
glaucom, purtători de pace-macker etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - în decubit dorsal, cu membrele superioare în abducţie pentru perfuzie
şi tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL şi
2. CAMERAMANUL - la stânga bolnavului.
3. AJUTORUL la dreapta bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Colecistectomie laparoscopică, pentru litiază necomplicată
A. CALEA DE ABORD, CREAREA CAMEREI DE LUCRU : varianta americană,
cu 4 trocare :
 printr-o secţiune minimă plasată imediat deasupra cicatricii ombilicale, în timp ce pielea
abdominală este ridicată cu ajutorul a doi cărăbuşi, se introduce un ac VERESS perfect
stăpânit în mâna dreaptă, vertical pe peretele abdominal ; chirurgul sesizează tactil
străbaterea planurilor parietale ; se fac manevrele de verificare a pătrunderii acului în
cavitatea peritoneală, cu ajutorul picăturii de ser care este aspirată la manevra de ridicare a
peretelui abdominal ; se montează sursa de CO2 şi se realizează pneumoperitoneul iniţial
de 12 - 13 mm coloană de Hg.
 după scoaterea acului VERESS, se lărgeşte incizia cutanată şi prin aceasta se introduce
trocarul video (1), de 10 mm, cu mare atenţie, stăpânindu-l perfect în mână, cu manevre
dozate şi cu indexul plasat pe peretele instrumentului, pentru a preveni „scăpările”
necontrolate în gol ; se cuplează la sursa de CO2 ;
 se introduce camera video şi se face explorarea corectă şi completă a veziculei biliare şi
spaţiului subhepatic dar şi a tuturor viscerelor şi spaţiilor din peritoneu.
 se plasează, rând pe rând, un trocar de 5 mm (2), pe linia axilară anterioară şi la două laturi
de deget sub rebordul costal, pentru fundul veziculei biliare, apoi trocarul (3), tot de 5 mm,
pe linia medioclaviculară, la două laturi de deget sub rebordul costal, pentru manevrarea
colului vezicular ; ultimul trocar, de lucru (4), de 10 mm, se plasează ceva mai la stânga
liniei mediane şi la câţiva centimetri buni sub rebordul costal, evitând a ne „rătăci” în
ligamentul rotund, mai mult sau mai puţin dezvoltat ; de remarcat că ultimele 3 trocare,

16
 trocarele de lucru, se introduc la vedere, plasarea lor optimă în raport cu anatomia
bolnavului, aflându-se sub controlul vederii.
 odată trocarele introduse, se perfectează camera de lucru, prin înclinarea mesei în poziţie
FOWLER (extremitatea cefalică mai ridicată) şi răsucirea ei spre stânga.
B. EXPUNEREA VEZICULEI BILIARE, DISECŢIA şi SECŢIUNEA
PEDICULULUI CISTIC
 prin trocarul (2) se introduce pensa apucătoare, manevrată de ajutor, care prinde fundul
veziculei biliare, pe care îl deplasează cranial, spre diafragm, ceea ce expune integral faţa
inferioară a ficatului şi restul veziculei biliare ;
 a doua pensă apucătoare, introdusă prin trocarul (3), se aplică pe bursa HARTMANN,
pentru a realiza accesul asupra triunghiului bilio-cistic al lui CALOT ; această pensă va fi
mânuită tot de operator ;
 de cele mai multe ori, vezicula biliară este acoperită de aderenţe epiploice, ceea ce impune
eliberarea acesteia, prin disecţie comună, realizată prin instrumentele (pensă disectoare sau
hook) introduse prin trocarul (4) de lucru ; eliberarea, din aproape în aproape, a peretelui
vezicular, reprezintă elementul cheie pentru desfăşurarea intervenţiei şi pentru evidenţierea
structurilor pediculului cistic ; nici un efort nu este inutil pentru asigurarea acestui timp
esenţial ; cu ajutorul pensei de disecţie se realizează o breşă în marginea liberă a micului
epiploon, ceea ce va amorsa eliberarea cisticului mai întâi spre zona infundibulară şi apoi
spre zona cistico-hepatică ;
 canalul cistic se eliberează circumferenţial şi pe distanţă convenabilă, fără a exercita
tracţiuni necontrolate asupra infundibulului vezicular, pentru a evita devierile căii biliare
principale ; se plasează, spre calea biliară principală, unul sau două clipuri, şi un altul către
zona infundibulară, la depărtare de 4 - 5 mm, cu ajutorul pensei de agrafe ;
 se controlează aplicarea corectă a clipurilor, după care canalul cistic se secţionează
tranşant, cu foarfecele, pe toată grosimea sa ;
 se replasează pensa apucătoare cât mai aproape de cisticul secţionat şi se trece la timpul
arterial ;
 disecţia arterei se face cu ajutorul pensei de disecţie sau a hookului, până se eliberează din
conexiunile sale celuloase, pe distanţă convenabilă ;
 artera se clipează şi se secţionează între cele două clipuri bine aplicate pe vasul corect
expus.
C. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZISĂ
 din aproape în aproape, colecistectomia retrogradă evoluează spre fundul veziculei biliare,
cu ajutorul hook-ului, a foarfecelui sau a pensei disectoare, menţinându-ne în planul
patului vezicular, până la perfectarea colecistectomiei ;
 se plasează vezicula extirpată în poziţie de aşteptare, în spaţiul inter-hepato-diafragmatic ;
 se face lavajul zonei subhepatice, cu ser fiziologic, se controlează corectitudinea
hemostazei în patul vezicular şi, la nevoie, se fac corecturile necesare.
D. EXTRAGEREA VEZICULEI BILIARE
 cu ajutorul pensei crocodil, care prinde vezicula la nivelul cisticului sau al colului
vezicular, aceasta se plasează într-un endobag sau într-o pungă de plastic improvizată sau
se extrage direct prin trocarul (4) şi prin peretele abdominal ;
 diversele manevre de golire a veziculei, de fragmentare a calculilor prin manevre
endocavitare sau chiar prin lărgirea breşei parietale, pot fi bine venite şi sfârşesc prin a
extrage vezicula biliară şi conţinutul său ; controlul piesei extirpate se face ca în orice
situaţie operatorie.
E. EXTRAGEREA INSTRUMENTARULUI (sub control videoscopic),
REDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI şi SUTURA LINIILOR DE INCIZIE
PARIETALĂ încheie intervenţia chirurgicală.

17
 X. VARIANTE TEHNICE
1. Poziţia echipei chirurgicale poate fi diferită : metoda franţuzească plasează operatorul
între coapsele bolnavei.
2. Plasarea trocarelor poate fi alta sau pot fi folosite numai 3 trocare, trocarul de aplicare pe
fundul veziculei lipsind ; unele situaţii particulare pot reclama chiar mai multe trocare.
3. Pot fi folosite instrumente mai perfecţionate : ac VERESS cu sistem optic ; trocar video
introdus sub controlul video ; instrumentar de unică folosinţă etc.
4. Disecţia veziculară se poate face cu ajutorul tampoanelor montate.
5. Puncţia evacuatorie a veziculei poate fi absolut necesară, tensiunea şi distensia acesteia
împiedecând aplicarea corectă a penselor apucătoare.
6. Colecistectomia poate evolua anterograd : este mai sângerândă dar cu ajutorul hookului
hemostaza este posibilă ; pare ceva mai scurtă decât colecistectomia rertogradă.
7. Drenajul peritoneal poate fi necesar ; se realizează prin una din inciziile parietale.
8. Alte variante ţin de asocierea unor timpi complimentari :
 drenajul peritoneal,
 colangiografie intraoperatorie,
 drenajului biliar extern transcistic,
 coledocoscopie intraoperatorie transcistică etc.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele şi accidentele intraoperatorii par mai frecvente în chirurgia laparo-scopică
şi, ceea ce este sigur, sunt mai grave. Ele aparţin cazurilor cu adevărat dificile, în care
chirurgul n-a apreciat corect posibilităţile de continuare pe calea laparoscopică dar, în egală
măsură, pot surveni şi în cazurile simple. Incidentele pot ţine de leziunile care rema-niază
regiunea, de anomaliile nesesizate dar şi de tehnicitatea chirurgului şi a echipei sale,
incomplet pregătit pentru o asemenea chirurgie. Ceea ce este adevărat este că odată cu câş-
tigarea experienţei şi antrenamentul chirurglui, şi incidentele şi accidentele intraoperatorii
scad în frecvenţă. Ca şi în chirurgia deschisă, incidentele şi accidentele intraoperatorii pot
avea în vedere :
A. LEZIUNILE BILIARE :
Sunt cele mai frecvente. Dificultăţile de a pune în evidenţă triunghiul biliocistic, ţin
mai ales de eliberarea incompletă a zonei infundibulare de aderenţele existente ; peretele
vezicular trebuie perfect eliberat ; poate că acesta este punctul esenţial pentru evitarea
leziunilor biliare. Se pot semnala :
 Deschiderea intempestivă a colecistului este accidentul cel mai frecvent, cu consecinţe
diferite, care îngreunează mersul intervenţiei :
= cel mai corect este să obstruăm zona de efracţie, să aspirăm şi să spălăm câmpul şi să
continuăm, lucru nu întotdeauna realizabil ;
= când efracţia este importantă şi conţinutul se revarsă la fiecare manevră de mobilizare,
este mai bine să evacuăm conţinutul, în mod deliberat, şi să continuăm ;
= mai delicată este problema calculilor „risipiţi” în cavitatea abdominală ; dacă este
vorba de un calcul unic sau un număr limitat, aceştia pot fi reperaţi şi extraşi (manevra
de aspiraţie directă prin trocarul de lucru este foarte eficientă) ; când calculii sunt
numeroşi lucrurile sunt mai dificile, suntem nevoiţi la manevre plicticoase de
evacuare sau chiar la reconversiune minimă ; calculii rămaşi în peritoneu constituie
încă subiect de discuţie ;
 efracţia canalului cistic impune disecţii mai laborioase, mai riscante, pe măsura apropierii
de calea biliară principală ;
 cliparea tangenţială a căii biliare principale, tracţionate necontrolat, poate determina

18
 stenoze ulterioare ;
 lezarea căii biliare principale este un accident posibil şi mai frecvent, aparţinând
începătorilor ; este un accident sever, care obligă la reconversiune şi adoptarea unei soluţii
adecvate ; mai gravă este situaţia în care accidentul nu este recunoscut intraoperator ;
 disecţia, cliparea şi secţionarea căii biliare principale, considerată canal cistic, este
accidentul cel mai grav, care se poate solda cu complicaţii postoperatorii deosebit de
severe ; accidentul este uşor de evitat şi are ca origine, insuficienta disecţie şi eliberare a
canalului cistic ; rezolvarea accidentului implică reconversiunea şi adoptarea unor soluţii în
consecinţă ;
 leziunile canalului canalului hepatic drept ;
= în aceleaşi circumstanţe, mânuirea neglijentă a disectorului electric, se poate solda cu
efracţii (chiar punctiforme), ale elementelor biliare, vizibile sau, dimpotrivă, ignorate,
susceptibile de a produce complicaţii serioase în perioada postoperatorie.
= o situaţie particulară aparţine colecistului sclero-atrofic care ridică probleme de
identificare şi izolare a elementelor biliar spre calea biliară principală.
 Pentru colecistul sclero-atrofic adevărat, lipsit complet de cavitate, noi propunem
secţionarea peretelui vezicular, îndepărtarea conţinutul calculos şi extirparea, pe cât posibil
a colecistului atrofic sau a ceea ce mai rămâne din acesta ; restul elementelor cistice, arteră
şi canal rămân nesoluţionate, dar riscul de hemoragie sau de repermeabilizare a cisticului
sunt absolut minime.
B. LEZIUNILE VASCULARE :
Riscul leziunilor vasculare este la fel de prezent ca şi în chirurgia deschisă :
 Lezarea intempestivă a arterei cistice, mai frecvent, prin pensa de disecţie, prin foarfece
sau hook, în cursul disecţiei canalului cistic, determină o hemoragie mai impresionantă
decât în chirurgia deschisă, datorită imaginii mult amplificate ; accidentul poate fi rezolvat
relativ uşor, prin măsuri bine gândite : pensarea temporară a vasului, cu întreruperea
jetului, lavajul şi eliberarea câmpului de sânge şi cheaguri şi hemostaza cu ajutorul unui
clip sau a coagulării ; o situaţie delicată o reprezintă poluarea video-camerei cu jetul de
sânge, ceea ce anulează orice imagine şi care impune o foarte rapidă curăţare a acesteia şi
reluarea gesturilor hemostatice. De reţinut că hemostaza la întâmplare, fără control, este
foarte riscantă, poate antrena leziuni mai ample şi este mai cuminte să recurgem la
reconversiunea de hemostază, dacă nu am reuşit, după manevrele coelioscopice întreprinse.
 Lezarea ramului drept al arterei hepatice este mai rară, ca şi a hepaticii primitive sau a
venelor porte sau cave.
 Hemoragia din patul vezicular, la bolnavii cirotici, este ceva mai frecventă dar ea poate fi
destul de bine controlată cu ajutorul hookului.
 În cazul bolnavilor cirotici, preferăm să golim vezicula de conţinut şi s-o extirpăm
parţial, păstrând din peretele vezicular, lamboul corespunzător inserţiei hepatice ; mucoasa
poate fi extirpată cu hookul laparoscopic, hemostaza la acest nivel neridicând probleme ; este
o variantă a vechii mucoclaze PRIBRAM, lipsită de inconveniente.
C. ALTE INCIDENTE :
 Imposibilitatea obţinerii pneumoperitoneului iniţial, emfizemul epiploic sau parietal impun
replasarea acului VERESS în alte zone sau, pentru persoanele obeze, introducerea acului la
vedere ; de asemenea,
 scăderea bruscă a presiunii de lucru, cu reducerea camerei de lucru, este un incident serios
şi reclamă întreruperea oricăror manevre, retragerea instrumentarului, până la refacerea
pneumoperitoneului şi a camerei de lucru.
 Lezarea unor elemente anatomice (aortă, stomac, colon, intestin etc.) prin acul VERESS
sunt citate şi reclamă intervenţii corespunzătoare.

19
 Aburirea sistemului optic sau poluarea acestuia necesită contactul camerei cu ficatul sau alt
viscer, ştergerea acestuia în afara abdomenului sau spălarea lui cu jetul instrumentului de
lavaj.
 Trezirea bolnavului din anestezie este unul dintre cele mai severe accidente ; trebuie
îndepărtate toate instrumentele din abdomen şi reluarea anesteziei corecte.
 Imposibilitatea de a extrage colecistul voluminos sau calculii de mari dimensiuni impun
lărgirea breşei parietale sau fragmentarea materialului din endobag.
 Sângerarea din zonele de plasare a trocarelor, poate cere lărgirea inciziilor pentru
hemostaza la vedere sau comprimarea parietală cu ajutorul unor sonde FOLEY.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII

ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt deosebit de simple :
 sonda de descărcare gastrică, analgetice banale la nevoie şi echilibrarea comună ;
 antibioticele sunt necesare numai pentru cazurile complicate ;
 mobilizarea precoce şi
 reluarea unei alimentaţii naturale precoce sunt măsurile comune bolnavilor biliari ;
 tratamentul preventiv al tromboflebitei postoperatorii trebuie avut în vedere la bolnavii cu
risc, prin folosirea heparinelor GMM.
 Îngrijirile locale nu au nimic particular.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII

 Hemoragia, cel mai frecvent precoce (în primele 24 de ore), poate avea ca surse : patul
vezicular (mai ales la obezi şi hipertensivi), deraparea unui clip sau leziuni vasculare
necunoscute. Lucrurile sunt mai simple când avem un tub de drenaj în peritoneu :
sângerarea abundentă ne va mări atenţia ; mai complicată este situaţia când nu avem un tub
de dren, când hemoragia se va trăda prin semnele generale şi, mai ales, prin agitaţia
bolnavului. Măsurile corespunzătoare nu trebuie să întârzie : reintervenţie de hemostază
pe cale laparoscopică sau clasică.
 Biliragia :
= precoce şi puţin abundentă, provine din patul vezicular şi, în câteva zile cedează
spontan ;
= precoce şi abundentă, ne face să ne gândim la relaxarea clipului de pe cistic sau la o
leziune ignorată de CBP :
 dacă avem asigurat un drenaj corect, putem aştepta ;
 în absenţa unui drenaj eficient va trebui să-l realizăm ;
 dacă avem posibilitatea s-o facem, o sfincterotomie cu cateterizarea CBP pe cale
endoscopică va rezolva în mod elegant complicaţia ;
 în caz de peritonită biliară, reintervenţia se impune atât pentru drenaj cât şi pentru
soluţionarea cauzei ; calea laparoscopică poate fi avută în vedere ; altfel vom apela
la calea deschisă.
= biliragia tardivă şi abundentă poate trăda necroza bontului cistic sau altă cauză şi vom
proceda după caz.
 Icterul :
= instalat rapid, ţine de o clipare a CBP sau de existenţa calculilor în calea biliară
principală ;
= apărut ceva mai tardiv, trădează o angiocolită sau un obstacol ignorat al CBP.
 Pancreatita acută este rară după colecistectomiile simple dar mai frecventă dacă intervenţia
a menţionat un timp coledocian.

20
 Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni, ca şi,
 Supuraţia parietală.
 Complicaţiile generale :
= boala trombo-embolică pare mai frecventă în colecistectomia laparoscopică :
 tromboflebitele membrelor inferioare survin mai ales la bolnavele obeze şi trebuie
luate măsuri preventive : aplicarea de feşi compresive la nivelul membrelor
inferioare şi administrarea heparinelor GGM ;
 embolia pulmonară poate apare, ca un accident de cele mai multe ori fatal.
= complicaţiile bronho-pulmonare sau pleurale şi
= cardiace, survin la bolnavii taraţi, ca şi după alte intervenţii mari.
= complicaţiile proprii pneumoperitoneului cu CO2 :
 embolia cu CO2 este destul de rară dar gravă : reclamă ventilaţie cu oxigen 100%
şi evacuarea rapidă a pneumoperitoneului ;
 aceleaşi măsuri sunt necesare în cazurile de pneumotorax sau
 emfizem subcutanat.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

 Colecistectomia perfect indicată şi realizată tehnic, nu induce nici un fel de sechelă,
adaptarea organismului la absenţa veziculei fiind absolută.
 Eventraţiile la nivelul inciziilor cutanate nu sunt rarităţi.
 Hepatita de tip C este sechela cea mai gravă incriminată în chirurgia laparoscopică.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

 Mortalitatea postoperatorie este redusă, apropiată de zero.
 Rezultatele colecistectomiilor laparoscopice sunt foarte bune. Marile avantaje ale acesteia,
în special pentru bolnavi, fac din această tehnică operatorie o modalitate predilectă.
 Prognosticul este favorabil, în raport cu indicaţia şi cu realizarea tehnică.

21