Yoanna Rivera

Fecha: No. De historial:

Nombre:
Edad: Género: Fecha de nacimiento:
Ocupación:
Datos antropométricos

Peso: Talla: IMC: Hora de medidas:

Perímetro de la Cintura: Cadera: Circunferencia de
mitad del brazo: pantorrilla:

Relación cintura Tipo de ropa: Perímetro de

cadera: muñeca

Actividad física: ¿Cuál?

Datos generales

Motivo de consulta: Antecedentes familiares:

Tratamientos anteriores: Patología actual:

Medicamentos:

Hábitos

Fumador: Alcohol:
# de cigarrillos x día:
Yoanna Rivera
Intrucciones de llenado
Marca en la casilla si las consumes o no, si las consumes marca la frecuencia las
veces que lo haces, si lo consumes diario, marca el numero de veces en el día
que lo consumes, si lo consumes a la semana, marca el numero de veces que lo
consumes en la semana, si es más esporádico marca al mes cuantas veces lo
consumirías.
Alimentos Consume Frecuencia
Sí No Día Semana Mes
Verdura
Frutas
Jugos naturales
Frutos secos
Lácteos
Pan
Galletas
Pasteles
Pasta italiana
Arroz
Legumbres (frijol,
lentejas, etc.)
Huevo
Carne de res
Embutidos
(salchicha, jamón,
chorizo)
Pescado
Moluscos,
crustáceos
Dulces
Refrescos
Bebidas alcohólicas
Mantequilla,
margarina
Pollo
Atún

Alimentos favoritos Alimentos que no son de su agrado

Yoanna Rivera

Factor de actividad xTMR Tiempo (horas)

Descanso: horas de sueño 1.0
Tiempo de siesta 1.0
Recostarse 1.5
Tareas ligeras: tareas del hogar, caminar 2.5
Actividad moderada: caminar a paso rápido, 5.0
tareas pesadas del hogar, baile, natación
moderada, albañil, trabajos de jardinería
Actividad alta: subir escaleras, montañismo, 7.0
futbol, baloncesto, natación intensa, ir al
gimnasio, hacer pesas, correr

Contacto
 Instagram: @Nutessalud
 FB: Nutrición es Salud
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