Historia clínica

1.-FILIACIÓN
Nombre: Florencia Soto Velásquez
Edad: 63 años. Fecha de nacimiento: 23 febrero 1955
Sexo: Femenino
Raza: Mestiza
Religión: Católica
Estado civil: Casada
Ocupación: Ama de casa (anteriormente atendía en una tienda)
Grado de instrucción: Primaria completa
Lugar de nacimiento: Arequipa
Procedencia: Majes
Domicilio: José Santos Atahualpa Q-11, Arequipa
Ciudad perdida, asociación el triunfo, La joya
Fecha de ingreso: 22/03/18
Fecha de elaboración de la historia: 28/03/18
Informante: Mismo paciente
Elaborada por: Aida Gonzáles Herrera, externa V Semestre de Medicina Humana
UCSM

2.TIEMPO DE ENFERMEDAD 15 días

3.SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES Astenia, anorexia, mareos, pérdida de peso.

4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere hace 15 días presenta sensación de cansancio, anorexia, debido a
que al ingerir al alimentos, presentaba dolor abdominal, en hipocondrio izquierdo
y también presentaba acidez estomacal, boca amarga y saliva espesa. Refiere
presentar mareos, que no le permitían realizar sus actividades con total
normalidad. La paciente menciona que tuvo una pérdida de peso significativa, y
que en las últimas 2 semanas, la pérdida de peso incrementó. Entró por
emergencia, debido a que presentó debilidad, mareos y no podía realizar sus
actividades de costumbre.

Funciones biológicas
Apetito: Disminuido
Sueño: Conservado
Sed: Aumentado
Orina: 3-4 veces por día cargadas
Deposiciones: 1 vez por día

5. ANTECEDENTES
5.1. PERSONALES
-Fisiológicos: Nacimiento eutócico. Atención domiciliaria asistida. Lactancia
materna no refiere
hasta que año. No inmunizaciones. Desarrollo psicomotriz aparentemente normal.
Desarrollo pubertad normal.
 -Ginecológicos: Presentó su menarquia a los 15 años, FUM a los 55 años, inicio
de relaciones sexuales a los 21 años, una pareja sexual, uso de T de Cobre.
-Ostétricos: Gestación: 7 Paridad: Eutócico Abortos: 1 Hijos Vivos: 5.
-Hábitos nocivos: té (-) café (-) esporádicos, tabaco (-) alcohol(-)
-Alimentación: 5 veces al día, no grasas ni carne.
-Vivienda: El domicilio de la Joya, es una invasión, dónde los papeles aún no se
encuentran regularizados, y tiene una construcción de bloquetas, donde vive sola,
tiene luz, y va un tanque de agua cada 8 días, sin desague. Mientras que en
Arequipa tiene una casa propia, de material noble, donde acude esporádicamente,
con todos los servicios.
-Psicosocioeconómicos: Refiere tener preocupaciones por sus hijas que aun son
estudiantes, pero se encuentra bien. Buena relación con sus hijos y esposo. Dedica
2 horas a dar de comer a sus animalitos (pollos y gallinas) y que esto la distrae y
relaja. Duerme 8 horas diarias. Tiene un ingreso mensual de S/.1200 soles por
parte de su esposo, quien es chofer en la empresa Flores.
-Patológicos:
 Enfermedades: DMII (hace 19 años), HTA (hace 7 años), ambas H.
Yanahuara.
 Hospitalizaciones: Niega
 Operaciones: Niega
 Alergias: Penicilina.
 Transfusiones: Niega
 Medicación: Metformina 850mg 1 por la noche, enalapril 10mg 1 por la
noche
5.2. FAMILIARES
Padre: Fallecido, 49 años, accidente de tren.
Madre: Fallecida, 94 años, infección urinaria.
Cónyuge: Vivo, 64 años, con hiperplasia benigna de próstata.
Hijos: 5 vivos, 1 fallecido

6. EXAMEN GENERAL
Regular estado general. LOTEP, colaboradora. Edad aparentemente coincide con
edad cronológica. Paciente hábitos normoesplacnico, sin signos de deshidratación
ni desnutrición, pero con edema palpebral. Fascie renal. Marcha normal, sentada.