Sunteți pe pagina 1din 2

ANEXĂ*)

ROMÂNIA
Jude‫܊‬ul ........................................................
STEMA UNITĂ‫܉‬II ADMINISTRATIV- ¯UNITATEA/SUBDIVIZIUNEA ADMINISTRATIV-TERITORIALĂ° Model 2016
TERITORIALE ........................................................................................................... ITL - 001
Codul de înregistrare fiscală: …………..…...
Adresa de po‫܈‬tă electronică a organului fiscal: ……………...……….……………..………….

Numărul de rol nominal unic Registrul agricol Tipul: Volumul: Pozi‫܊‬ia:


DECLARA‫܉‬IE FISCALĂ: PENTRU STABILIREA IMPOZITULUI/TAXEI PE CLĂDIRILE REZIDEN‫܉‬IALE NEREZIDEN‫܉‬IALE CU DESTINA‫܉‬IE MIXTĂ AFLATE ÎN PROPRIETATEA PERSOANELOR FIZICE
I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI (în cazul a mai mult de trei coproprietari se completează o nouă declara‫܊‬ie)
1. Numele Codul de identificare fiscală Codul numeric personal Număr de înregistrare fiscală
Prenumele
Numărul tel./fax Adresa de po‫܈‬tă electronică Strada Nr. Cod po‫܈‬tal
Bloc Scara Etaj Apartament Localitatea Jude‫܊‬ul/Sectorul ‫܉‬ara Cotă proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale să-mi fie
Adresa de
De
Strada Nr. Codul po‫܈‬tal Blocul Scara Etaj Ap. Localitate comunicate exclusiv la adresa de po‫܈‬tă electronică
coresponden‫܊‬ă
DA NU
st
2. Numele in Codul de identificare fiscală Codul numeric personal Număr de înregistrare fiscală
Prenumele
Numărul tel./fax Adresa de po‫܈‬tă electronică Strada Nr. Cod po‫܈‬tal
at
Bloc Scara Etaj Apartament Localitatea Jude‫܊‬ul/Sectorul ‫܉‬ara Cotă proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale să-mi fie
Adresa de
ex
Strada Nr. Codul po‫܈‬tal Blocul Etaj Ap. comunicate exclusiv la adresa de po‫܈‬tă electronică
coresponden‫܊‬ă Scara Localitate
DA NU
cl
3. Numele Codul de identificare fiscală Codul numeric personal Număr de înregistrare fiscală
Prenumele
us
Numărul tel./fax Adresa de po‫܈‬tă electronică iv Strada Nr. Cod po‫܈‬tal
Bloc Scara Etaj Apartament Localitatea Jude‫܊‬ul/Sectorul ‫܉‬ara Cotă proprietate
Sunt de acord ca actele administrative fiscale să-mi fie
Adresa de
Strada Nr. Codul po‫܈‬tal Blocul Scara
in Etaj Ap. Localitate comunicate exclusiv la adresa de po‫܈‬tă electronică
coresponden‫܊‬ă fo DA NU
II. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI (Împuternicirea nu este transmisibilă ‫܈‬i încetează la data revocării de către contribuabil sau la data decesului acestuia.)
Numele Codul numeric personal
rm
Prenumele ar
Numărul tel./fax Adresa de po‫܈‬tă electronică Strada
Număr Cod po‫܈‬tal Blocul Scara Etaj Apartament Localitate Jude‫܊‬ul/Sectorul ‫܉‬ara
ii
III. Adresa de reziden‫܊‬ă a contribuabilului
în alt stat decât România pe
IV. DATELE CLĂDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/Ă PE CLĂDIRI REZIDEN‫܉‬IALE Nr. act Data rs Valoare achizi‫܊‬ie
dobândire: dobândirii: (lei)
Beneficiez de scutire/reducere de la plata impozitului pe clădire DA NU Cota: În calitate de:
oa
Strada Nr. Bloc Scara Etaj Ap. An construire bloc cu mai mult de 3 etaje ‫܈‬i 8 apartamente
ne DA NU
Clĉdiri ConstrucƜii anexe lo ConstrucƜii la subsol, demisol, mansardĉ
A. Clĉdire cu cadre din beton B. Clĉdire cu pereƜii exteriori din C. Clĉdire-anexĉ cu cadre din D. Clĉdire-anexĉ cu pereƜii E. În cazul contribuabilului care
r F. În cazul contribuabilului care deƜine
armat sau cu pereƜi exteriori lemn, din piatrĉ naturalĉ, din beton armat sau cu pereƜi exteriori din lemn, din piatrĉ deƜine la aceeaƕi adresĉ încĉperi la aceeaƕi adresĉ încĉperi amplasate la
din cĉrĉmidĉ arsĉ sau din cĉrĉmidĉ nearsĉ, din vĉlĉtuci sau exteriori din cĉrĉmidĉ arsĉ sau naturalĉ, din cĉrĉmidĉ nearsĉ, amplasate la subsol, demisol subsol, la demisol ƕi/sau la mansardĉ,
fi
SpecificaƜii
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 972/29.XII.2015

orice alte materiale rezultate din orice alte materiale nesupuse din orice alte materiale rezultate din vĉlĉtuci sau din orice alte ƕi/sau la mansardĉ, utilizate ca
zi utilizate în alte scopuri decât cel de
în urma unui tratament unui tratament termic ƕi/sau în urma unui tratament termic materiale nesupuse unui locuinƜĉ, în oricare dintre tipurile locuinƜĉ, în oricare dintre tipurile de
termic ƕi/ sau chimic chimic ƕi/sau chimic tratament termic ƕi/sau chimic de clĉdiri prevĉzute la lit. A-D clĉdiri prevĉzute la lit. A-D
ce
CondiƜiile de dotare cu instalaƜii de apĉ Da instalaƜii de apĉ Da instalaƜii de apĉ Da instalaƜii de apĉ Da instalaƜii de apĉ Da instalaƜii de apĉ canalizare Da
instalaƜii de apa canalizare electrice canalizare electrice canalizare electrice canalizare electrice canalizare electrice electrice încĉlzire
canalizare, electrice încĉlzire (condiƜii Nu încĉlzire (condiƜii Nu încĉlzire (condiƜii Nu încĉlzire (condiƜii Nu încĉlzire (condiƜii Nu (condiƜii cumulative) Nu
cumulative) cumulative) cumulative) cumulative) cumulative)
2
SuprafaƜa utilĉ (m )
SuprafaƜa construitĉ
2
desfĉƕuratĉ (m )
Tabelul de mai sus se completează inclusiv pentru clădirile cu destina‫܊‬ie agricolă.
29

*) Anexa este reprodusă în facsimil.


V. DATELE CLĂDIRII NECESARE STABILIRII IMPOZITULUI/TAXEI DATORAT/Ă PE CLĂDIRI NEREZIDEN‫܉‬IALE aflate în proprietatea persoanelor fizice
30
Strada Nr. Bloc Scara Etaj Ap. An construire bloc cu mai mult de 3 etaje ‫܈‬i 8 apartamente DA NU
2 2
Suprafa‫܊‬a clădirii: utilĉ …………….... m construitĉ desfĉƕuratĉ ……………….. m
a) raport de evaluare întocmit de un evaluator autorizat în ultimii 5 b) clădiri nou-construite, în ultimii 5 ani anteriori anului de referin‫܊‬ă c) clădiri dobândite în ultimii 5 ani anteriori anului de referin‫܊‬ă
ani anteriori anului de referin‫܊‬ă
Valoarea clădirii (lei) Valoarea finală a lucrărilor de construc‫܊‬ii (lei) Valoarea din actul de proprietate (lei)
Dată întocmire raport Dată întocmire proces-verbal de recep‫܊‬ie Dată încheiere act de dobândire
1RWă ÌQ FD]XO vQ FDUH FRQWULEXDELOXO SHUVRDQă IL]LFă QX GH‫܊‬LQH LQIRUPD‫܊‬LLOH QHFHVDUH FRPSOHWăULL SXQFWXOXL 9 FRPSOHWHD]ă LQIRUPD‫܊‬LLOH GH OD SXQFWXO ,9 ‫܈‬L FRQVHPQHD]ă vQ FHOH FH XUPHD]ă
RORJUDIIDSWXOFăXWLOL]HD]ăFOăGLUHDvQVFRSQHUH]LGHQ‫܊‬LDO

9,ÌQFD]XOvQFDUHFOăGLUHDHVWHXWLOL]DWăvQVFRSPL[W UH]LGHQ‫܊‬LDO‫܈‬LQHUH]LGHQ‫܊‬LDO LDU6835$)(‫(܉‬/(327),'(/,0,7$7(DWXQFLVHFRPSOHWHD]ăvQPRGFRUHVSXQ]ăWRUSFW,9UHVSHFWLY9GHPDLVXV



De
9,,ÌQFD]XOvQFDUHFOăGLUHDHVWHXWLOL]DWăvQVFRSPL[W UH]LGHQ‫܊‬LDO‫܈‬LQHUH]LGHQ‫܊‬LDO LDU6835$)(‫(܉‬/(18327),'(/,0,7$7(DWXQFLFRQWULEXDELOXOELIHD]ăVLWXD‫܊‬LDvQFDUHVHDIOă
st
D /DDGUHVDSR‫܈‬WDOăDFOăGLULLHVWHvQUHJLVWUDWXQGRPLFLOLXILVFDODOXQXLRSHUDWRUHFRQRPLFGDUQXVHGHVIă‫܈‬RDUăQLFLRDFWLYLWDWHHFRQRPLFă
in
ÌQDFHVWFD]FRQWULEXDELOXOFRPSOHWHD]ăSXQFWXO,9‫܈‬LFRQVHPQHD]ăRORJUDISHSURSULHUăVSXQGHUHDFHVWIDSWSHUkQGXOXUPăWRU
at
E /DDGUHVDSR‫܈‬WDOăDFOăGLULLHVWHvQUHJLVWUDWXQGRPLFLOLXILVFDODOXQXLRSHUDWRUHFRQRPLFFDUHGHVIă‫܈‬RDUăDFWLYLWDWHHFRQRPLFăLDUFKHOWXLHOLOHFXXWLOLWă‫܊‬LOHVXQWvQVDUFLQDRSHUDWRUXOXLHFRQRPLFÌQDFHVWFD]
ex
FRQWULEXDELOXOFRPSOHWHD]ăSXQFWXO9 cl
 $QH[H]ODSUH]HQWDGHFODUD‫܊‬LHFRSLLDOHGRFXPHQWHORUFHUWLILFDWHGHFRQIRUPLWDWHFXRULJLQDOXOFRQIRUPDUWDOLQ  GLQ/HJHDQUSULYLQG&RGXOGHSURFHGXUăILVFDOăFXPRGLILFăULOH‫܈‬LFRPSOHWăULOH
us
XOWHULRDUHGXSăFXPXUPHD]ă iv
«««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««« ««««««««««««««««««««««
«««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««« in
«««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««««« «««««««««««««««««««««« fo
Sub sanc‫܊‬iunile aplicate faptei de fals în acte publice, declar că: rm
1. datele înscrise în prezentul formular, precum ‫܈‬i orice documente anexate depuse de mine sunt corecte ‫܈‬i complete, conforme cu realitatea;
2. în cazul în care intervin modificări privind situa‫܊‬ia juridică a contribuabilului ori a bunului impozabil/taxabil, mă oblig să depun o nouă declara‫܊‬ie fiscală care să reflecte realitatea, în termen de 30 de
ar
zile de la apari‫܊‬ia situa‫܊‬iei respective.
ii
Posed actul de identitate TIPUL seria numărul eliberat de La data de
Semnătura contribuabilului Semnătura împuternicitului
pe
Data semnării În acest tip de chenar completează contribuabilul sau împuternicitul acestuia.
rs
oa
În cazul în care contribuabilul nu poate citi sau scrie, declara‫܊‬ia fiscală se completează de o persoană agreată de către acesta, care îi va citi integral con‫܊‬inutul declara‫܊‬iei fiscale ‫܈‬i va semna pentru conformitate.
Data ‫܈‬i semnătura Date de identificare ale acestei persoane:
ne
Posed actul de identitate TIPUL seria numărul eliberat de
lo
r
fi
În acest tip de chenar completează organul fiscal local.
MONITORUL OFICIAL AL ROMÂNIEI, PARTEA I, Nr. 972/29.XII.2015

Prenumele ‫܈‬i numele


zi
Zona în cadrul localită‫܊‬ii Rangul localită‫܊‬ii ce
Semnătura Data semnării