OBSTRUCCION INTESTINAL. UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE. DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.

2016

OBSTRUCCION INTESTINAL.
DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA.
Coordinador de Curso Cirugía General y Digestiva.
Cirujano General Hospital II Luis Heysen Inchaustegui – Essalud – Chiclayo.

OBSTRUCCION INTESTINAL: UN SINDROME

Al igual que el Abdomen agudo, el diagnóstico de obstrucción intestinal conlleva a referirnos a un “síndrome”…
Síndrome de obstrucción intestinal; y es menester encontrar y aclarar la causa de ésta “obstrucción”. En la literatura
– sobre todo francesa – había la costumbre de clasificar a la “obstrucción intestinal”, por su nivel en: Alta, media y
baja; según la causa se localice en los segmentos derivados del intestino embrionario anterior, medio o posterior:
Obstrucción intestinal alta: estómago y duodeno; obstrucción intestinal media: en yeyuno, íleon y colon derecho y
mitad proximal del transverso; y obstrucción intestinal baja: mitad distal del transverso, descendente, sigmoides y
recto (El Texto de Cirugía de la Universidad Mayor de San Marcos en su segunda edición del 2010, es el único texto
que aún mantiene ésta clasificación)

Hoy en día, la mayoría de autores de textos modernos, clasifican a las obstrucciones intestinales en:
Síndrome pilórico u obstrucción alta: si se encuentra en el estómago y el píloro (obstrucción gástrica)
Obstrucción intestinal: si la causa se encuentra en el intestino delgado (duodeno, yeyuno o íleon).
Obstrucción intestinal baja: si la obstrucción se encuentra en el intestino grueso (colon y recto).

Hecha ésta aclaración trataremos exclusivamente a la obstrucción del intestino delgado, u obstrucción intestinal, y
que suele ser unas de las causas más frecuentes de consulta quirúrgica en cualquier emergencia.

El síndrome de obstrucción intestinal se define como la dificultad total o parcial en el avance aboral del contenido
alimentario intestinal (aboral: en dirección de la boca al ano). Esta se puede deber a varias causas y aún es útil la
clasificación de Von Walh y Von Manenfell:

 Causas extraintestinal: por compresión extraluminal y por torsión de un segmento intestinal.

 Causas intramurales: tumores o inflamación en la pared del intestino.
 Causas intraluminales: material en el interior del tubo intestinal que causa obstrucción.

CAUSAS EXTRALUMINALES:

Hay dos tipos de obstrucciones extraluminales: La primera es cuando alguna compresión extrínseca causa
obstrucción del mismo, como puede suceder en los tumores externos que comprimen la luz del intestino. Otra causa
es el “pinzamiento” entre la tercera y cuarta porción del duodeno causada por la arteria y vena mesentérica superior
(por delante) y la arteria aorta (por atrás), lo que se conoce como “síndrome de la pinza mesentérica” o enfermedad
de Wilkie. Otra causa es la compresión o estrangulación del intestino a causas de una “brida intestinal” (congénita
o adquirida); la cuál es la causa más frecuente en los pacientes que han sido sometidos a cirugía abdominal previa.
La segunda causa de obstrucción extraluminal, es la torsión o “atrapamiento” (encarcelación) de un asa intestinal en
una hernia interna o externa. La causa de obstrucción intestinal más frecuente en el abdomen no operado, es de
hecho las hernias de la pared con asa encarcelada.

CAUSAS INTRAMURALES:

Una alteración en la pared de un segmento intestinal puede causar un engrosamiento de la misma, provocando
ausencia de ondas peristálticas, además de ocluir la circunferencia de la luz intestinal; como sucede en la ileítis
terminal, enfermedad de Crohn, tuberculosis, amebiasis, etc. Otra causa intramural son los tumores del intestino
delgado: adenocarcinoma, GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor), linfomas intestinales y carcinomatosis intestinal de
tumores metastásicos. Los pólipos también serían causa de obstrucción intramural, aunque se comporten como
causas intraluminales. Ninguna de estas suele ser causa frecuente de obstrucción intestinal. Se diagnostican por
radiografías contrastadas o mejor por tomografía computarizada con contraste oral. Es posible que un pólipo o una
tumoración de la pared sea “arrastrada” por las ondas peristálticas y sean causa de una “intususcepción” o
invaginación de una asa intestinal.

CAUSAS INTRALUMINALES:

1
OBSTRUCCION INTESTINAL. UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE. DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA. 2016

Una masa u objeto que circule por la luz intestinal puede dificultar el tránsito intestinal: la presencia de un cálculo
biliar que ha salido de la vesícula biliar (fistulizando) y ha atravesado la pared del duodeno para avanzar en sentido
aboral y obstruir el intestino a nivel del íleon terminal o la válvula ileocecal (Ileo biliar) es la causa más frecuente
en nuestro medio de obstrucción intraluminal. Una masa compacta de Ascaris lumbricoides puede causar una
obstrucción intestinal; al igual que objetos o cuerpos extraños ingeridos: gajos de frutas cítricas, botones, utensilios
y demás objetos o herramientas (sobre todo en niños pequeños, reclusos de las cárceles o pacientes psiquiátricos).

CUADRO CLINICO:
En general lo que caracteriza clínicamente a un cuadro de obstrucción intestinal es la dificultad para el avance de los
alimentos: vómitos; y de la ausencia de gases y deposiciones por vía rectal. Además dependiendo del nivel de la
obstrucción se observará distensión abdominal; y por otro lado dependiendo de la causa y el estado
hidroelectrolítico del paciente de escuchará signos de lucha intestinal o ausencia de ruidos hidroaéreos.

La obstrucción mientras más cercana al ángulo de Treitz, dará más vómitos y ausencia de distención de asas
delgadas; el paciente con estómago distendido se sentirá “abotagado” o hinchado y los vómitos aliviarán éste
malestar.

Mientras más cercano a la válvula ileocecal se encuentre la obstrucción (obstrucción distal); el paciente presentará
menos vómitos, aunque cuando se presenten o éste contenido retorne por una sonda nasogástrica, tendrá un
aspecto “fecaloideo” (turbio y olor fermentado) y lo que caracterizará al cuadro será la distención de asas delgadas;
en éstos casos en un inicio la motilidad intestinal pretenderá “vencer” la obstrucción y se escuchará ruidos intestinales
con “signos de lucha”; pero luego de un tiempo debido a los vómitos, la pérdida de líquidos y electrolitos se producirá
un “íleo adinámico” (parálisis intestinal) en dónde habrá un silencio abdominal o unos ruidos como “pilas de moneda”
que caen y de timbre metálico (es el ruido de los líquidos que se movilizan en forma pasiva dentro de las asas
distendidas).

En resumen: un interrogatorio detallado de la enfermedad, consignando los vómitos y sus características, la

ausencia de eliminación de flatos y deposiciones (pueden aún estar presentes en un inicio del cuadro: heces y gases
remanentes) y la presencia o no de distención abdominal nos dará las pistas para el diagnóstico.

LA TRANSLOCACION BACTERIANA:
El estómago en especial, así como en el intestino delgado, la presencia de gérmenes y en especial de bacterias es
muy reducida; pero cuando hay un cuadro de parálisis intestinal u obstrucción intestinal, se inicia una rápida
proliferación de gérmenes. Puede así atravesar la barrera mural que brinda la mucosa e ingresar al torrente
sanguíneo: “translocación bacteriana”; de aquí, invadir los ganglios linfáticos del mesenterio. En general se acepta el
uso de antibiótico terapia profiláctica previa a la cirugía de obstrucción intestinal: Para obstrucción alta usar
cefalosporinas de primera o tercera generación; en casos de obstrucción más distal ileal o colónica: cefalosporina de
segunda generación o añadir Metronidazol.

RADIOGRAFIA Y TOMOGRAFIA PARA OBSTRUCCION INTESTINAL. ¿ECOGRAFIA?

Se solicita una serie radiográfica abdominal: Radiografía de tórax póstero anterior; una de abdomen con el paciente
en decúbito supino y otra con el paciente de pie; si no se puede mantener en pie, solicitar en decúbito lateral
izquierdo. Las radiografías simples serán de mucha utilidad para el diagnóstico y plantear la altura de la obstrucción:
una radiografía simple de decúbito supino y otra de frente con el paciente de pié, nos evidenciará: En caso de
obstrucciones altas: distensión del estómago con pocas asas delgadas distendidas (mientras más alta la obstrucción,
menos asas); y en el caso de obstrucciones bajas: asas delgadas distendidas (mientras más distal, más asas). En la
incidencia de pié se observará niveles hidroaéreos en el interior de las asas. Ausencia de gas en el marco colónico y
en la ampolla rectal indicará que la obstrucción se presenta proximal a la válvula ileocecal.

En la obstrucción del intestino delgado de causa mecánica hay un punto de transición (Signo de amputación) entre la
zona proximal distendida de líquido y gas, y la distal de calibre normal (ausente de gas); en el íleo adinámico la
distensión es difusa. Los niveles hidroaéreos en la radiografía distingue el diámetro del asa, un nivel de líquido y gas;
esto sirve para medir la luz del intestino (“Regla 3,6,9”): intestino delgado mide < 3 cm; el colon transverso < 6 cm; y
el Ciego < 9 cm. También es de utilidad la “Regla de los 3” para el intestino delgado: La pared intestinal < 3mm; los
pliegues intestinales < 3mm y el diámetro del asa < 3 cm.

La tomografía computarizada con contraste oral es un examen con alto grado de sensibilidad y especificidad para los
cuadros de obstrucción intestinal. Puede evidenciar la zona de transición de asas distendidas y las que no lo están;

2
OBSTRUCCION INTESTINAL. UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE. DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA. 2016

además podría evidenciar si ésta es por bridas o adherencias o un problema intramural o intraluminal. Solo se debe
de realizar si el paciente está ante una obstrucción intestinal “no complicada” (sin sospecha de necrosis o
perforación).

La Ecografía (ultrasonido) servirá si se sospecha de alguna tumoración abdominal, en especial si es neoplasia de colon
derecho o izquierdo. Ocasionalmente una apendicitis complicada, plastrón o absceso causa la obstrucción intestinal;
en ésta circunstancia la ecografía puede ayudar al igual que la tomografía.

ESTAMOS FRENTE A UN DIAGNOSTICO DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: ¿QUÉ HACER?

El primer paso al enfrentarnos a un supuesto cuadro de “obstrucción intestinal” es hacer el diagnóstico diferencial
con un cuadro de “íleo adinámico” (o “paralítico”). Para ello una historia clínica detallada y un examen físico nos
darán algunas pistas: Un íleo adinámico se produce en general a consecuencia de un desorden hidroelectrolítico
(hiponatremia, hipoclorémia, hipokalemia, etc.) en general secundario a múltiples patologías: diarreas agudas y
crónicas con falta de reposición: pacientes ancianos crónicos y postrados en cama o en hospitales. En cambio la
mayoría (no todos) los casos de “obstrucción intestinal” se producen en forma aguda o subaguda en pacientes que
en general estaban sanos y presentan el cuadro de obstrucción.

Sea cual fuese el diagnóstico, uno y otro debe de ser evaluado desde el punto de vista de hidratación y estado
electrolítico (suelen llegar deshidratados) y lo primero será hidratar correctamente. Si hay muchos vómitos es
menester colocar una sonda nasogástrica (de preferencia gruesa: 16 o 18 F) y si se encuentra muy deshidratado, una
sonda de Foley vesical (diuresis mínima: 0.5 ml/kg de peso/hora). Hacer un tacto rectal para descartar impactación
fecal u otro hallazgo como sangre o líquido sero-sanguinolento o muco-sanguinolento. Solicitar los exámenes del
caso: hemograma completo. Hemoglobina y hematocrito, glicemia, urea y creatinina; examen completo de orina.
Después de estabilizar al paciente y tener los resultados de laboratorio; solicitar radiografía simple de abdomen en
decúbito supino y de pie (si el paciente no se puede mantener en pie: radiografía en decúbito lateral izquierdo con
rayos tangenciales).

Luego debemos de estimar el estado de gravedad o urgencia de cada caso: ¿Es una emergencia quirúrgica o no? y
hay dos condiciones que nos hace sospechar que nos enfrentamos a una emergencia o urgencia: signos
inflamatorios: fiebre o hemograma alterado (leucocitosis con neutrofilia y desviación izquierda) y de otro lado:
dolor intenso abdominal. Esta situación nos hace sospechar en un compromiso vascular (infarto o necrosis) o en una
torsión intestinal (vólvulo) en “asa cerrada”, es decir un segmento intestinal cerrado en sus dos extremos, a manera
de una “salchicha”; o también en una perforación de una víscera hueca. Si no se presenta esta condición se trata de
una obstrucción “no complicada” y podemos esperar un tiempo prudencial para intentar su resolución no quirúrgica.

SOSPECHAR LAS CAUSAS DE LA OBSTRUCCIÓN.

Plantear una sospecha diagnóstica de la posible causa puede ser de gran ayuda para el cirujano para planificar el
abordaje terapéutico quirúrgico:

La principal causa de obstrucción intestinal son las bridas y adherencias intestinales: Se presenta en pacientes que
han sido intervenidos de cirugías abdominales con manipulación de asas intestinales; las cuales producen bridas
intestinales y adherencias intestinales. Las bridas son “cuerdas” de tejido fibroso que se originaron a partir de
coágulos de sangre y de fibrina durante las cirugías anteriores. Las adherencias intestinales, de igual manera, se
produjeron a partir de materiales extraños como pus, drenes de látex o del talco de los guantes. La clave para la
sospecha es: Antecedente de cirugía abdominal previa. ¿Qué hacer?, lo primero y lo más importante será diferenciar
si se trata de una obstrucción complicada o no complicada; es decir: si hay dolor intenso, signos peritoneales,
hemogramas infecciosos con neutrofilia y desviación izquierda; no hay mucho que pensar: quizás una radiografía
simple (no es indispensable, pero ayudara a definir el nivel), hidratar bien al paciente, colocar sonda nasogástrica y
vesical y a sala de operaciones. Si es “no complicada”: no dolor o leve dolor, abdomen blando y depresible con
distensión variable según el nivel; hemograma no infeccioso; entonces espere y piense: radiografía simple de
abdomen; sonda nasogástrica (vesical no es necesario), hidratar al paciente y corregir los electrolitos e indicar “reposo
gástrico” (no dieta) y esperar que éstas medidas puedan ayudar a resolver la obstrucción: muchos pacientes resuelven
así el problema. Otros persisten obstruidos, pero no empeoran; aquí una TEM con contraste oral (y quizás rectal) será
de gran ayuda diagnóstica. Otra alternativa, aunque controversial pero en la que hay múltiples trabajos científicos
avalando su uso es administrar contraste oral diluido (bario diluido) en poca cantidad (250 a 300 ml) con
polietilenglicol, y tomar placas cada dos horas. Este avanzará hasta el lugar de la obstrucción, y si éste no logra
traspasar el lugar del problema hasta un tiempo de espera razonable (48 o 72 hr) considere programar para sala de
operaciones; pero nunca administre bario oral si hay sospecha de perforación intestinal. Este atento ya que en
cualquier momento de la observación el paciente puede desmejorar, entonces será necesario programar para una

3
OBSTRUCCION INTESTINAL. UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE. DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA. 2016

cirugía. La radiografía con contraste oral diluído en casos no complicados, ha mejorado el diagnóstico: es capaz de
predecir la presencia de obstrucción en el 100%; la ausencia de la misma en un 88%; el nivel de la obstrucción en un
89% y la causa en un 86%.

La segunda causa de obstrucción es la presencia de hernias de la pared abdominal: hernias umbilicales, inguinales,
femorales (o crurales) y eventraciones abdominales (o hernias ventrales). Un asa intestinal (o parte de ella) puede
ingresar al interior de una hernia y quedar atrapada en su interior, causando dificultad o impedimento a la
progresión del contenido intestinal. Para ello hay que preguntar al paciente por hernias y examinarlo
meticulosamente; muchas mujeres en especial las obesas ignoran la presencia de una hernia femoral, y ésta es causa
frecuente de encarcelación o estrangulación de un intestino en su interior. Si el contenido no está complicado con
necrosis; tiene pocas horas y el cirujano tiene la experiencia, podría intentar “reducir” la hernia con maniobras
manuales (“maniobra de taxis”); caso contrario debe de programarse a sala de operaciones para su resolución
quirúrgica. Muchas escuelas contraindican la maniobra de taxis (la reducción manual) y toda hernia complicada
ingresará al quirófano.

Si el paciente no tiene cirugías abdominales previas y no hay hernias de la pared; y sobretodo es un paciente mayor
de 50 o 60 años; entonces es menester descartar una neoplasia como causa de obstrucción: hay dos causas posibles
o más probables: un tumor de colon derecho (adulto mayor con obstrucción y anemia) que se comporta como
obstrucción intestinal distal; o puede tratarse de una carcinomatosis. Los cánceres son la tercera causa de
obstrucción intestinal. Es muy probable que necesite ingresar al paciente al quirófano, corrigiendo previamente la
hidratación y la anemia.

Si se trata de un paciente, sobretodo mujer entre 40 o 60 años, con cuadro de obstrucción intestinal distal (cercana a
la válvula ileocecal) y en la radiografía simple de abdomen, descubre usted “aerobilia” (aire en el árbol biliar);
entonces el diagnóstico más probable será Íleo biliar (un gran cálculo biliar intraluminal causando la obstrucción).
Infrecuente; pero si no lo piensa como posibilidad; no lo diagnosticará. El cálculo de la vesícula biliar buscará escapar
de la vesícula biliar, y fistulizará a través de la pared vesicular y el duodeno hasta caer en la luz intestinal. El gas del
duodeno ingresa a la vesícula y las vías biliares produciendo la aerobilia. El tratamiento es quirúrgico para extraer el
cálculo impactado.

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: ¿CUANDO OPERAR?

En primer lugar, se debe de operar sin mucha demora las obstrucciones complicadas: 1.- hernia encarcerada o
estrangulada; 2.- Sospecha de bridas o hernias internas con sospecha de “obstrucción en asa cerrada”: 3.-
obstrucción que no se resuelve con medidas conservadoras (sospecha de cáncer).

Recuerde que debe de tratar de compensar rápidamente al paciente: adecuada hidratación parenteral, sonda
nasogástrica para evitar neumonitis aspirativa durante la inducción anestésica (administrar inhibidores de bomba de
protones para reducir acidez gástrica), sonda vesical para monitorear la diuresis.

Planificar el “abordaje quirúrgico” adecuado:

Si es una hernia inguinal estrangulada, siempre piense que la hernia es un problema “secundario”, el problema
principal será la estructura (epiplón o asa intestinal) que está “estrangulada” y que posiblemente tendrá que extirpar;
en ésta circunstancia, ¿su incisión le permitirá hacerlo con facilidad?. Usualmente es muy difícil realizar una resección
intestinal y anastomosis a través de una hernia indirecta estrangulada y mucho menos por una hernia crural
estrangulada. Es mejor realizar otra incisión adecuada (quizás una mediana) para realizarla, tal como lo aconsejaban
los antiguos cirujanos; sin embargo en mi experiencia si sospecha una hernia crural estrangulada o una inguinal, el
abordaje preperitoneal de Nyhus, aperturando la cavidad peritoneal (como si fuera una incisión amplia de Rocky-
Davis) es una excelente opción que permite reducir bajo control la estructura encarcerada o estrangulada, permite
una recepción y anastomosis intestinal; y permite reparar la hernia.

Si piensa en una brida o adherencia, lo convencional y ortodoxo es realizar una incisión mediana (empiece con una
infraumbilical y amplíelo hacia arriba según su necesidad); lo moderno es realizar un abordaje laparoscópico, que
solamente se realizará si cuenta con un buen equipo, instrumental especial para manipular asas intestinales; y
experiencia laparoscópica para trabajar con una moderada a gran distensión y un paciente con un riesgo quirúrgico
aceptable y sin contraindicación para laparoscopía (piense siempre primero en el paciente y luego en su ego de
realizar un novedoso procedimiento).

Si sospecha en un cáncer como causa de la obstrucción; planifique su abordaje pensando en que podría terminar
realizando una ostomía. Si va a realizar una resección considere si la misma es de necesidad realizarla en ése tiempo
quirúrgico o será mejor solucionar la emergencia y realizarla en un segundo tiempo quirúrgico (una segunda
intervención).

4
OBSTRUCCION INTESTINAL. UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES – FILIAL NORTE. DR. CESAR HIRAKATA NAKAYAMA. 2016

ILEO POSTOPERATORIO e ILEO POSTOPERATORIO PROLONGADO.

Después de la mayoría de cirugías abdominales y también de las lesiones intrabdominales se presenta una parálisis
intestinal variable. El retorno de la motilidad suele seguir una secuencia más o menos predecible: el intestino delgado
se recupera a las 24 horas de una cirugía; la motilidad gástrica a las 48 horas y el colon puede reiniciar su motilidad
entre los 3 a 5 días. Por éste motivo, la sola presencia de ruidos intestinales no es un signo fidedigno para iniciar la
vía oral; la eliminación de flatos y deposiciones es un mejor indicador. Sin embargo hoy en día se está promoviendo
el inicio de la vía oral en forma muy precoz (a horas de la cirugía), la misma que al parecer reduce el íleo postoperatorio
pero además esto requiere de la aplicación de medidas farmacológicas en el transcurso y la recuperación anestésica.

La prolongación del ileo postoperatorio después del quinto día se puede catalogar como “íleo prolongado” y requiere
de corregir los electrolitos, así como evaluar posibles complicaciones de la cirugía: abscesos o sangrados; alteraciones
neurológicas y metabólicas. Evalúe el uso de medicamentos que perpetúan el íleo: opioides como analgésicos,
sedantes, etc.