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Inflamación
Pedro Valencia Mayoral y Carlos A. Serrano Bello
Introducción
Desde los inicios mismos de la vida en la tierra (hace más
de 4.2 billones de años), los seres vivos se han enfrentado
a la necesidad de protegerse ante agentes externos noci-
vos, desarrollaron un primer sistema de defensa conocido
como fagocitosis (consistía en englobar agentes externos
dañinos y, por decirlo de alguna manera, neutralizar su
posible agresión); más tarde, a medida que los seres vivos
evolucionaban hacia formas más complejas, las especies
fueron perfeccionando sus sistemas de protección, los más
desarrollados y que cuentan con tejidos vascularizados des-
plegaron un sistema que no sólo tiene el fin defensivo de
aislar y destruir al agente dañino, sino que también inician
y orquestan el proceso de autorreparación de los tejidos,
ese sistema es conocido como inflamación (del latín infla-
mmatio “encender”, “hacer fuego”).1,2 La inflamación es en
sí un proceso reactivo, complejo, inespecífico, que se ca-
racteriza por modificaciones locales, coordinadas, de los
vasos sanguíneos (endotelio) y tejido conjuntivo, que pue-
de alterar la homeostasis general y cuya función es locali-
zar, eliminar, o al menos aislar el agente lesivo, que finaliza
en la reparación del tejido lesionado.
Desde las civilizaciones egipcias más antiguas (poco
más de 4 000 años), se han escrito estos procesos, poste-
riormente mejor caracterizados por los griegos (phlegmo-
ne era la palabra griega que en los tiempos de Hipócrates
denominaba a la inflamación) y romanos como Galeno y
Celso que caracterizaron las cinco propiedades clínicas
de la inflamación: rubor, tumefacción, calor, dolor (rubor
et tumorcum calore et dolore). En 1858, Virchow añadió:5
pérdida o disminución de la función (et functio laesa).1
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y reparación tisular
En 1783, J. Hunter escribió su tratado Blood, Infla-
mmation and gunshot wounds, en donde estableció que
la inflamación tenía un efecto benéfico y saludable. En
1867, J. Cohnheim, discípulo de Virchow, escribió como
resultado de sus investigaciones en la lengua de las ranas
vivas, que los cuatro signos principales de Celso podrían
explicarse por aumento en la permeabilidad vascular. En
1882, E. Metchnikoff describió el proceso de la fagocito-
sis y propuso que llevarla al sitio dañado era el propósito
del proceso inflamatorio; mientras tanto, P. Erlich sostenía
que la inflamación se lleva a cabo para trasladar sustan-
cias neutralizantes (teoría humoral) frente a los agentes
infecciosos. Por último, T. Lewis, con su sencillo y clási-
co experimento en el que describió “la triple respuesta” a
la agresión, estableció que había sustancias químicas que
intervenían en el desarrollo de los cambios vasculares ob-
servados en la inflamación, desde entonces se han publi-
cado miles de trabajos sobre el tema, lo que ha permitido
conocer cada vez con mayor detalle la serie de eventos que
regulan y llevan a cabo el proceso inflamatorio.
El proceso inflamatorio se sucede sólo en los tejidos
vascularizados, y consiste en una serie de fenómenos au-
tomáticos que tienen el propósito aparente de llevar líqui-
dos, sustancias reactantes y células efectoras al sitio donde
se produjo primero el daño, de esta manera la inflamación
puede definirse como la respuesta de los tejidos vasculari-
zados a la agresión.1,3,4
Aunque la inflamación es un fenómeno biológico ad-
quirido durante la evolución, cuyo propósito es eliminar o
limitar el daño y repararlo, sus efectos son potencialmente
deletéreos para el organismo y se convierte así en una espa-
da de dos filos: una vez desencadenado el proceso, puede
provocar enfermedades graves. La reacción inflamatoria

es la base donde se asientan los trastornos reumatológicos
y su tratamiento (antiinflamatorio), por lo que mientras se
aumente el conocimiento sobre la respuesta inflamatoria,
aumentaran también las posibilidades de ofrecer trata-
miento cada vez más adecuado a los pacientes.
Casi cualquier agente (f ísico, químico o biológico) que
pueda dañar a las células es capaz de desencadenar la res-
puesta inflamatoria. El fenómeno inflamatorio es una res-
puesta biológica estereotipada, es decir, los mecanismos
que intervienen en su producción son los mismos, inde-
pendientemente del agente que lo causó y el sitio donde
se asiente. La inflamación se divide en aguda y crónica,
dependiendo del tiempo de evolución, y aunque ambas
comparten mecanismos comunes, presentan peculiarida-
des que las distinguen.
Fases de la inflamación
Para su estudio, la inflamación se divide en diversas fases,
desencadenadas todas ellas por un daño endotelial que
puede ser de distintos orígenes, en general se resumen
como: agentes f ísicos (calor, radiación, trauma, etc.); agen-
tes químicos (toxinas, agentes corrosivos, etc.) y agentes
biológicos (bacterias, hongos, virus, parásitos, etc.); dichas
fases tienen como fin aumentar el flujo sanguíneo hacia la
zona donde se produjo el daño, facilitar la migración de
células inflamatorias, propiciar y activar a las propias cé-
lulas inflamatorias con el fin de combatir así el proceso
lesivo; estas fases son: a) cambios f ísicos en los vasos, b)
alteraciones estructurales de la microvasculatura (facilitar
a las células inflamatorias su migración) y c) activación del
componente celular (adhesión, migración y activación de
leucocitos).
Cambios vasculares
Este primer proceso inflamatorio tiene como fin maxi-
mizar el traslado de los leucocitos al sitio de la lesión, ini-
cia con la dilatación arteriolar y capilar que va precedida
por un espasmo transitorio de hasta 3 a 5 s, dicha dila-
tación explica el eritema y el calor en el sitio lesionado,
esta dilatación vascular es regulada por mediadores quí-
micos, la histamina y el ácido nítrico son los principales,
esto produce un aumento de la presión hidrostática in-
travascular que favorece la salida de líquidos y moléculas
de bajo peso desde el interior del vaso hacia el intersticio
(trasudado); esta pérdida de líquido en los vasos lleva a
la concentración de eritrocitos (estasis), sobre todo en la
zona central (inversión del flujo axial), desplazando a los
leucocitos a la periferia (marginación), donde las células
del endotelio, principalmente de las vénulas, se contraen
con la subsiguiente separación de las uniones intercelula-
res, llevando a la adhesión y salida posterior de leucocitos
al intersticio.
Capítulo 5  Inflamación y reparación tisular   49
Cambios celulares
Se refieren al paso que hay desde la marginación de los
leucocitos, en los vasos sanguíneos, hasta su llegada al te-
jido, esto lo realizan con los siguientes pasos principales:
Marginación. Como ya se describió, dentro de los
cambios vasculares los eritrocitos disminuyen su veloci-
dad y se agrupan al centro de los vasos (estasis) y dejan a
los leucocitos en la periferia o la pared vascular, fenómeno
que se conoce como marginación.
Rodadura. Se refiere a una adhesión transitoria de
los leucocitos al endotelio vascular, facilitando aún más la
agregación de células nucleadas, esto principalmente se
debe a moléculas de adhesión conocidas como selectinas
(CD62E y CD62P) que se encuentran en las células del en-
dotelio, las cuales se unen a su ligando en el leucocito.
Adhesión. Una vez que los leucocitos se encuentran
en fase de rodadura se unen con fuerza al endotelio vascu-
lar a través de moléculas de adhesión vascular (en el endo-
telio) de la familia de las inmunoglobulinas denominadas
I-CAM-1 (moléculas de adhesión intercelular) y VCAM-1
(moléculas de adhesión vascular) por medio de glucopro-
teínas transmembrana conocidas como integrinas (en el
leucocito).5 Es de suma importancia mencionar que la ex-
presión, afinidad entre moléculas y receptores, son media-
das por otras moléculas conocidas como citocinas, que se
describirán después.
Transmigración o diapédesis. Se conoce con este
término a la migración de los leucocitos a través de las
células endoteliales ayudadas por moléculas de adhesión
modificadas, la principal es la PECAM o CD 31.6,7
Quimiotaxis. Una vez que las células nucleadas salen
de la luz de los vasos, deben dirigirse al tejido lesionado o
agredido a través de sustancias y mediadores químicos o
quimioatrayentes que sirven de “guía” a dichas células, las
sustancias quimioatrayentes pueden ser propias del orga-
nismo, como las citocinas, productos del metabolismo del
ácido araquidónico, factores del complemento o de pató-
genos externos como ciertas sustancias conformacionales
de las bacterias, todos estos quimioatrayentes activan la
formación de actina mediante proteínas G de membrana
para la motilidad celular (figura 5-1).
Activación y función de los leucocitos
Una vez que los linfocitos llegan al sitio de la lesión por
medio de la quimiotaxis, éstos reconocen mediante sus re-
ceptores de membrana las estructuras de microbios, com-
plejos inmunes y citocinas específicas para que por medio
de interacciones moleculares adecuadas, los linfocitos se
activen. Este proceso implica una serie de eventos en ca-
dena que se inician en la membrana celular, prosiguen en
el citoplasma y terminan en el núcleo.
La activación de los leucocitos se inicia cuando los
distintos tipos de receptores reconocen tanto componen-
50   Sección II  Patología general

Cambios vasculares tes de los microorganismos como moléculas y complejos

inmunes, entre los más importantes se mencionan los
receptores de manosa, los cuales reconocen a este mo-
Salida de líquido y nosacárido que es parte conformacional de algunos mi-
moléculas al croorganismos, los receptores de tipo TLR y lectinas, que
éstasis intersticio reconoce diferentes componentes de los microorganismos
(trasudado)
como lipopolisacáridos bacterianos, RNA de algunos vi-
rus, en tanto que los complejos α helicoidales de trans-
membrana tienen como finalidad el reconocimiento de
N-formil metionina (componente casi exclusivo de bacte-
rias) citocinas, prostaglandinas y leucotrienos.8-11
Inversión del flujo axial Los receptores de opsoninas se encargan, como su
Marginación (los eritrocitos se nombre lo indica, de favorecer la fagocitosis mediante el
disponen al revestimiento de anticuerpos IgG y fracciones del comple-
centro del vaso)
mento como el C3, también se sabe que ciertas citocinas
como el factor de necrosis tumoral gamma (FNTγ) es un
activador de leucocitos (figura 5-2).
Una vez activados los leucocitos, éstos producen ci-
tocinas (reguladores y amplificadores de la respuesta in-
Cambios celulares mune) o factores citotóxicos (productos del metabolismo
del ácido araquidónico y vaciamiento de encimas lisoso-
males).

Fagocitosis
Rodadura Adhesión transitoria Una vez que los leucocitos llegan al sitio de mayor concen-
por medio tración de factores quimiotácticos, como ya se mencionó,
de selectinas el proceso siguiente es la activación, la cual comienza con
la identificación de la partícula extraña o germen con el
fin de ser eliminado o fagocitado (figura 5-3). El recono-
cimiento y adhesión del microorganismo o célula dañada
es por medio de receptores específicos (vide supra); este
proceso puede hacerse en ausencia o en presencia de op-
soninas.
Adhesión fuerte por El reconocimiento no opsónico consiste en que cier-
Adhesión medio de I-CAM
y V-CAM
tos receptores reconocen moléculas específicas presen-
tes en la célula o partícula blanco, es decir, el leucocito se
une a su célula blanco sin necesidad de mediadores, un
ejemplo de ello son los receptores para lipopolisacáridos
bacterianos (CD14), y las lectinas, que son moléculas so-
lubles que expresan el dominio colágeno aminoterminal,
una región media y una región globular carbono-terminal
con un dominio lectina tipo C, y reconocen carbohidratos
bacterianos; pertenecen a esta familia la proteína ligadora
Salida de leucocitos a de manosa (MBP, del inglés mannose-binding-protein), la
Transmigración través de las células
endoteliales
proteína C reactiva (CRP), que reconocen carbohidratos
del microorganismo (manosa, galactosa).10-12
El reconocimiento mediado por opsoninas. Como su
nombre lo indica, dichos receptores reconocen el antíge-
no que está “marcado” (opsonizado) con moléculas llama-
das opsoninas, como son los factores del complemento
(C3b) e inmunoglobulinas, principalmente. Mediante este
proceso con opsoninas la fagocitosis se hace mucho más
eficiente.
Una vez opsonizada la célula se requiere el recono-
Figura 5-1.  Cambios celulares y vasculares de la inflamación. cimiento de los receptores para el extremo constante de
 Capítulo 5  Inflamación y reparación tisular   51

N-formil-metionina

LPS, endotoxinas

Fagocitosis Producción de citocinas Quimiotaxis

Activación leucocitaria Activación leucocitaria Receptor de manosa

Receptores TLR

Receptores
transmembrana

Figura 5-2.  Activación directa (no por opsonina) y activación de los leucocitos por microorganismos.

las cadenas pesadas de los anticuerpos o inmunoglobuli- (del inglés immunoreceptor tyrosine activation motif ), o
nas, que se llaman receptores Fc, los cuales pueden actuar como inhibidores, pues contienen regiones ITIM (del in-
como activadores, es decir, presentan las regiones ITAM glés immunoreceptor tyrosine inhibition motif ); el equili-
brio en la expresión de ambos tipos de receptores modula
la respuesta final efectora del fagocito.13,14 Hasta la fecha
se han caracterizado seis receptores Fc en los fagocitos,
de los cuales cinco reconocen IgG y 1 IgA. Los receptores
Ig para IgE no se expresan en células fagocitarias. Las inmu-
noglobulinas, al unirse a la pared bacteriana, neutralizan
Receptor FC para Receptor TLR las cargas eléctricas de las bacterias que repelen a las cé-
inmunoglobulina o lecitina lulas fagocitarias.
(reconocimiento (reconocimiento
opsónico) no opsónico) Dos de los receptores para el complemento, C1 y C3b,
participan de manera activa en el proceso de fagocitosis.
Por cualquier vía, Recién se han descrito otros factores que incrementan la
el microorganismo es fagocitosis. Un decapéptido, la sustancia P, estimula los
fagocitado
macrófagos peritoneales. Un tridecapéptido, la neuroten-
Vía Degradación sina, aislada primero en el sistema nervioso central, pero
dependiente
de 02 cuya presencia se ha detectado en otros tejidos, es un po-
deroso estimulante de la fagocitosis.15
Proteóliis Ingestión. Una vez que la célula fagocítica a través de
sus receptores de membrana, ha establecido contacto con
el germen de forma directa o por opsoninas, se produce
un proceso de adherencia que activa localmente la fase de
ingestión: la miosina, actina y proteínas que unen la actina
como la fibronectina y laminina, que se encuentran en el
citoplasma adyacente al sitio donde se adhirió la partícu-
la, entran en un proceso de polimerización que permite
el plegamiento de la membrana plasmática en el sitio de
contacto, las prolongaciones de la membrana del fagocito
Figura 5-3.  Esquema de la fagocitosis; el germen es reconocido por recep- rodean por completo el germen o la célula, se fusionan en
tores, por medio de activación de proteína G, es fagocitado donde se une a los la pared distal y forman una vacuola llamada fagosoma.
lisosomas activando distintas vías de degradación por acción de metabolitos de Degranulación/digestión. Durante la formación de la
oxígeno o independiente de él. vacuola fagocitaria, una enzima presente en la membrana
52   Sección II  Patología general
del fagocito, que al unirse con un lisosoma éste descarga
su contenido formando el llamado fagolisosoma, las bac-
terias o sustancias extrañas pueden destruirse o ser degra-
dadas gracias a los sistemas de oxidación o por proteólisis,
en el primero es indispensable un metabolismo adecuado
de la glucosa para que los procesos bactericidas producto
del metabolismo del oxígeno se cumplan de forma ade-
cuada. Al entrar la glucosa al fagocito, una reacción me-
diada por la glucosa-6-fosfato-deshidrogena, genera más
NADPH que, a su vez, genera intermediarios activos del
oxígeno.16 El singlete de oxígeno trata constantemente de
volver a la forma de triplete o estado normal de oxígeno
atmosférico. Esta alteración electrónica en la molécula
le confiere una gran actividad química, en especial sobre
aquellos compuestos que tienen un doble enlace. En con-
secuencia, tiene la capacidad de interferir y alterar muchos
de los sistemas biológicos. La producción de singletes ge-
nera luz, fenómeno llamado quicio-luminiscencia, que
puede ser mediado en el laboratorio para cuantificar la
magnitud de la actividad fagocítica. De forma consecutiva
se produce superóxido. Para su formación, el O2 recibe un
electrón adicional. El superóxido tiene importante poder
bactericida cuando alcanza determinadas concentracio-
nes. Sin embargo, muchas bacterias aeróbicas contienen
dismutasa de superóxido que las protege contra la acción
de este radical. Esta anión de superóxido puede, según el
pH donde se encuentra, actuar como reductor u oxidante,
en el primero puede reducir el citocromo C y el azul de
tetrazolium (reacción de utilidad para el diagnóstico en
ciertas inmunodeficiencias primarias), y al perder un elec-
trón retorna por oxidación a oxígeno. Cuando actúa como
oxidante gana un electrón y se convierte en peróxido de
hidrógeno.
En la formación del peróxido de hidrógeno se forma
directo por acción de la mieloperoxidasa. El peróxido de
hidrógeno tiene potente actividad bactericida; sin embar-
go, muchas bacterias poseen catalasa, que desactiva al pe-
róxido de hidrógeno.
Formación de radicales hidroxílicos. Por reducción
adicional, el peróxido de hidrógeno genera radicales hi-
droxílicos. No está bien esclarecido cómo se forman, pero
se sabe que son muy inestables y reaccionan rápido con
cualquier material orgánico. En consecuencia, cumplen
un papel bactericida importante.
Activación de halógenos. Al fusionarse los lisosomas
con el fagosoma se libera mieloperoxidasa, que hace que
los distintos halógenos como el bromo, pero en especial el
cloro y el yodo, sean activados por el peróxido de hidró-
geno y mieloperoxidasa para dar un hipohalógeno con un
poder bactericida muy acentuado.
Los hipohalógenos pueden actuar directa o indirecta-
mente sobre el amonio, como lo hace el HOCL, y generar
monoaminas y dicloroaminas, las cuales tienen una po-
tente actividad oxidando los residuos que contengan cis-
teína, metionina, triptófano.
Descarboxilación de aminoácidos. Esta reacción es
controlada en parte por la mieloperoxidasa y degrada mu-
chos de los aminoácidos de la membrana bacteriana, lo
cual da lugar a la muerte del germen.
Estos diferentes metabolismos del oxígeno, y por con-
siguiente la formación de superóxido de hidrógeno, sin-
gletes de oxígeno, radicales hidroxílicos, etc., tienen una
función preponderante en sinergia para la destrucción de
gérmenes. No está bien claro cuál de todos los procesos
es el más importante, pero parece que la formación de hi-
pohalógenos y de singletes de oxígeno son los de mayor
actividad bactericida mediante la producción de iones su-
peróxido.
La vía independiente al oxígeno o proteólisis, donde
la destrucción intracelular puede llevarse a cabo con la
intervención de enzimas proteasas, enzimas hidrolíticas,
como la lisozima, que puede dañar bacterias rompiendo
la unión entre el ácido murámico y la N-acetilglucosamina
(presente en la membrana celular de muchos gérmenes
grampositivos).
La lactoferrina es una proteína que tiene la capacidad
de ligar el hierro, privando a las bacterias de este microele-
mento necesario para su metabolismo normal.
Las defensinas son péptidos pequeños, 3.5 Kda, for-
mados por 29 a 34 aminoácidos, ricos en arginina y cisteí-
na, que en concentraciones micromolares pueden matar
muchas bacterias. Son especialmente sensibles a la acción
de las defensinas Streptococcus faecalis, Staphylococcus
aureus, N. gonorrhoeae y Candida parapsilosis. Las de-
fensinas tienen su espectro de acción muy grande, tanto
contra gramnegativas como contra bacterias grampositi-
vas; además, hongos como candidas y criptococos. El me-
canismo de acción de las defensinas no es muy claro, pero
parece que actúan abriendo canales iónicos en la mem-
brana del microorganismo. La carencia genética de una o
varias de ellas puede asociarse con procesos infecciosos
crónicos por determinados microorganismos.
Las proteínas catiónicas como la CAP-37 (cationic
antimicrobial protein de 37 kDa) son multifuncionales,
además de su actividad antimicrobiana independiente del
oxígeno, son un potente quimioatrayente específico para
macrófagos, incrementan el tiempo de supervivencia y
diferenciación de fagocitos, y además pueden unirse a la
endotoxina y la heparina.17
Existen distintos microorganismos como las Myco-
bacterias, Legionela, Brucela, Yersinia, Salmonella, Leish-
mania y Toxoplasma, que han diseñado distintas enzimas
para evadir el ataque de los leucocitos y macrófagos, bien
sea impidiendo ser fagocitadas, bloqueando la desgranula-
ción de los lisosomas a la vacuola fagocitaria, impidiendo
la activación del oxígeno, desactivando los radicales, e in-
hibiendo enzimas bactericidas, esto es de suma importan-
cia, ya que pueden aumentar su capacidad de virulencia.
Durante este proceso de proteólisis, no sólo los micro-
organismos sufren daño, sino que por medio de la regur-

gitación durante la ingestión, endocitosis reversa o rup-
tura del fagocito, salen diversos productos celulares con
el consecuente daño tisular propio del huésped, de ahí la
importancia de limitar el daño para que éste no sea con-
traproducente para el organismo.
Cambios proliferativos
de la inflamación
El propósito final del proceso inflamatorio es delimitar el
daño y eliminar el agente causal, pero también reparar los
tejidos lesionados. El proceso de reparación se puede ini-
ciar dentro de las primeras 24 h de ocurrido el estímulo,
cuando los macrófagos empiezan a cumplir con su labor
de “limpieza” al digerir los restos celulares, bacterias, te-
jido necrótico, etc. Al mismo tiempo, se inicia la proli-
feración de células endoteliales y fibroblastos que van a
formar vasos nuevos mediante estímulos de angiogénesis
para tratar de restaurar la circulación y depositar colágeno
y proteoglucanos para reparar el intersticio. A la neovas-
cularización que acompaña a los fibroblastos y al infiltra-
do inflamatorio se le denomina tejido de granulación. El
proceso de reparación se sobrepone al de inflamación, y
la primera culmina con la cicatrización o restauración ad
integrum del tejido lesionado.
Mediadores químicos
de la inflamación
Gran cantidad de sustancias químicas intervienen en la in-
flamación; ellas se encargan de inducir, activar, amplificar,
modular, inhibir o alterar cada uno de los pasos que sigue
el proceso inflamatorio, actúan en forma escalonada, con
una interrelación compleja, éstas provienen de la sangre
circulante, de las células inflamatorias, del propio tejido
dañado. A pesar de que en un momento dado todos los
reactantes se encuentran activados al mismo tiempo en
una mezcla incomprensible, existe un orden en cada uno
de los pasos y un delicado equilibrio entre la activación
e inhibición de los fenómenos. Este equilibrio, a su vez,
es orquestado por factores imputables al estímulo agresor,
como son su tipo, intensidad y duración, sitio u órgano
lesionado, factores inherentes al paciente como su inte-
gridad f ísica, estado nutricional, enfermedades (cáncer,
diabetes o trastornos de la propia inmunidad), edad y ex-
posición a drogas o tóxicos.
Desde el punto de vista práctico, los mediadores quí-
micos de la inflamación se pueden dividir para su estudio
en aminas vasoactivas, proteasas del plasma (sistema de la
coagulación, del complemento y cininas) metabolitos del
ácido araquidónico, enzimas lisosomales, radicales de oxí-
geno, factor activador de plaquetas y citocinas.
Capítulo 5  Inflamación y reparación tisular   53
Ácido araquidónico
Existe un grupo de autocoides u hormonas de acción local
de vida corta que son producto del metabolismo del áci-
do araquidónico (AA), principalmente prostaglandinas y
leucotrienos. El AA es un ácido graso poliinsaturado de
20 carbonos, derivado del ácido linoleico, se encuentra en
la dieta o incorporado a la fosfatidilcolina o fosfatidilino-
sitol, fosfolípidos estructurales de las membranas plasmá-
ticas de todas las células. El AA se libera por acción de las
fosfolipasas (pueden ser estimuladas por diversos factores
a partir de cualquier célula activada), una vez liberado, el
AA puede metabolizarse por dos vías:
Las ciclooxigenasas (la forma constitutiva COX-1 y la
inducible COX-2) generan intermediarios que, después
de ser procesados por enzimas específicas, producen las
prostaglandinas (PGD2 producido por mastocitos, PGE2
por macrófagos y células endoteliales, entre otros) y los
tromboxanos (TXA2, el principal metabolito del AA ge-
nerado por las plaquetas); el endotelio vascular carece de
tromboxano sintetasa, pero posee una prostaciclina sinte-
tasa, y por tanto, genera prostaciclina (PGI2).
El segundo camino que puede seguir el ácido araqui-
dónico es el de las lipooxigenasas; aquél es convertido en
una serie de ácidos peroxidados que corresponden a los
leucotrienos y las lipoxinas.
Los eicosanoides (derivados del ácido araquidónico)
sirven como señales intracelulares o extracelulares en una
gran variedad de procesos biológicos, entre ellos la infla-
mación y la hemostasis. Sus efectos principales son:
•• Prostaglandinas (PGD2, PGE2): vasodilatación, dolor
y fiebre.
•• Prostaciclinas (PGI2): vasodilatación e inhibición de la
agregación plaquetaria.
•• Tromboxanos (TXA2): vasoconstricción y activación
de la agregación plaquetaria.
•• Leucotrienos: LTB4 es quimiotáctico y activador de los
neutrófilos; los otros leucotrienos son vasoconstric-
tores, inducen el broncoespasmo y aumentan la per-
meabilidad vascular (más potentes que la histamina).
•• Lipoxinas: vasodilatación, inhibición de la adhesión
de los neutrófilos; estos metabolitos del AA producen
una disminución de la inflamación, por lo que inter-
vienen en la detención de la misma; a diferencia del
resto de los derivados del AA, necesitan dos tipos ce-
lulares para ser sintetizados: los neutrófilos que pro-
ducen intermediarios de la síntesis, que son conver-
tidos en lipoxinas por las plaquetas al interactuar con
los neutrófilos (cuadro 5-1).
Histamina y serotonina
La histamina y la serotonina son las dos aminas vasoacti-
vas principales que actúan de inmediato en la fase de in-
54   Sección II  Patología general
Cuadro 5-1.  Efectos inflamatorios de los eicosanoides.
Metabolito Nivel de acción
Aumento de la permeabilidad
Leucotrienos C4,D4,E4
vascular, vasoconstricción
Quimiotaxis, activación leucocitaria
Leucotrieno B4 y lipoxantinas
(adhesión)
Tromboxano A2 Vasoconstricción
PGL2, PGE2 y PGD2 Vasodilatación
cremento de la permeabilidad vascular, se almacenan ya
preformadas en gránulos, dentro de las células cebadas
y de los basófilos circulantes, por lo que son mediadores
tempranos de la inflamación; en el caso de los mastoci-
tos, la histamina se libera cuando estas células producen
desgranulación, en respuesta a diferentes tipos de estímu-
los: daño físico como traumatismo, frío o calor; unión de
anticuerpos a los mastocitos, que es la base de las reac-
ciones alérgicas; unión de elementos del sistema del com-
plemento denominados anafilotoxinas (sobre todo C3a,
C5a); proteínas que inducen la liberación de histamina
derivadas de leucocitos; neuropéptidos (p. ej., la sustancia
P; citocinas (IL-1, IL-8).
La histamina dilata las arteriolas y aumenta la per-
meabilidad de las vénulas. Es el principal mediador del au-
mento transitorio inmediato de la permeabilidad vascular,
produciendo espacios interendoteliales en las vénulas que
favorecen la salida del exudado plasmático. Este efecto se
realiza a través de receptores H1 presentes en las células
endoteliales.
La serotonina es otro mediador preformado que pro-
duce efectos similares. Está presente en las plaquetas y en
ciertas células neuroendocrinas, por ejemplo, en el tracto
gastrointestinal. La liberación de serotonina (e histamina)
se activa cuando las plaquetas se agregan en contacto con
el colágeno, la trombina, ADP y complejos antígeno-anti-
cuerpo.
Mediadores derivados de proteínas plasmáticas. Una
gran variedad de fenómenos en la respuesta inflamatoria
están mediados por proteínas plasmáticas que pertenecen
a tres sistemas interrelacionados:
Sistema del complemento
Son un grupo de proteasas del plasma, consiste en 20 pro-
teínas presentes en el plasma en forma inactiva, y cuando
se activan se convierten en enzimas proteolíticas que de-
gradan otras proteínas del mismo complemento, forman-
do una cascada que culmina con la formación del comple-
jo de ataque a la membrana, destruyendo así la partícula
a degradar. La vía del complemento inicia con la unión
del C1q a un complejo antígeno-anticuerpo, pero puede
ser activada por la vía alterna a partir de la fracción C3a
(opsonina). Dichos elementos en el proceso inflamatorio
además del C3a, C5a y en menor medida C4a, denomi-
nadas anafilotoxinas, estimulan la liberación de histamina
por los mastocitos, y por tanto, producen vasodilatación;
C5a tiene, además, capacidad quimiotáctica y activa la li-
pooxigenasa, generando leucotrienos.
Coagulación
La inflamación aumenta la producción de algunos factores
de la coagulación y convierte al endotelio en trombogéni-
co; en contrapartida, la trombina promueve la inflamación
mediante la activación de receptores denominados PAR
( protease-activated receptors),18,19 que activan diferentes
respuestas: movilización de selectina-P, producción de
quimiocinas y citocinas, expresión de receptores para
integrinas en el endotelio, inducción de la COX-2 y pro-
ducción de prostaglandinas, producción de NO y PAF, y
cambios en la forma endotelial. Como la coagulación y la
inflamación pueden iniciar un círculo vicioso de amplifi-
cación, la interferencia con la coagulación puede ser una
estrategia terapéutica en algunas patologías para reducir
la inflamación; las cininas son péptidos vasoactivos deri-
vados de proteínas plasmáticas, denominadas cininóge-
nos, por la acción de enzimas específicas denominadas
calicreínas; el sistema de cininas está ligado a la coagula-
ción: la forma activa del factor XII, factor XIIa, convierte
la precalicreína del plasma en calicreína, que corta una
proteína del plasma de alto peso molecular para generar
bradicinina. Ésta aumenta la permeabilidad vascular y
causa contracción del músculo liso, dilatación de los vasos
y dolor, efectos similares a los de la histamina. Por otro
lado, la calicreína tiene efecto quimiotáctico, convierte C5
del sistema del complemento en C5a (también quimiotác-
tico) y convierte al plasminógeno en plasmina para degra-
dar el coágulo secundario.
De estos tres sistemas, quizá los mediadores de la in-
flamación más importantes in vivo son bradiquinina, C3a,
C5a y trombina.19
Citocinas
Las citocinas son pequeñas proteínas (entre 5 y 20 kD) que
permiten el intercambio de información entre las diferen-
tes células durante el proceso de inflamación, la hemato-
poyesis y la respuesta inmune. Los factores de crecimiento
que utilizan las células epiteliales para estimular su reno-
vación son asimismo citocinas.
En general, las citocinas se pueden considerar como
hormonas con un radio de acción limitado, a excepción de
IL-1 y TNF-α, que funcionan como verdaderas hormonas,
transmitiendo información a través de todo el organismo.
Las citocinas liberadas por los macrófagos durante la
inflamación afectan a las células endoteliales, los neutró-

filos (durante la fase aguda) y después a los fibroblastos y
de nuevo a las células endoteliales durante la fase de repa-
ración. La información emitida por una citocina sólo será
recibida por aquellas células que presenten receptores es-
pecíficos para esa citocina. Los mensajes de las citocinas
son múltiples; los principales son: proliferación (factores
de crecimiento); diferenciación; migración (quimiocinas);
apoptosis (familia del TNF); acción proinflamatoria (IL-1
y TNF-α). Algunos mensajes muy importantes, como la
estimulación de los linfocitos T, son emitidos por muchas
citocinas. Esta redundancia asegura la transmisión de la
información.
Factor activador de las plaquetas (PAF)
Es otro mediador derivado de fosfolípidos. Se encuentra
en plaquetas, mastocitos, basófilos, neutrófilos, monoci-
tos, macrófagos y células endoteliales. Sus acciones prin-
cipales son: agregación de las plaquetas; vasoconstricción
y broncoconstricción; adhesión leucocitaria al endotelio;
quimiotaxis; desgranulación y estallido oxidativo; activa-
ción de la síntesis de eicosanoides.20
El óxido nítrico (NO) es un gas soluble producido en
algunas neuronas del cerebro, macrófagos y células endo-
teliales. Actúa de forma paracrina (acción corta y local)
sobre las células diana, a través de la inducción de cGMP,
que inicia una serie de sucesos intracelulares que provo-
can la relajación del músculo liso (vasodilatación). La vida
media in vivo del NO es muy corta, por lo que sólo actúa
sobre las células muy próximas al lugar de producción.
El NO se sintetiza a partir de L-arginina por la enzi-
ma NO-sintasa (NOS). Hay tres tipos de NOS: endotelial
(eNOS), neuronal (nNOS) e inducible (iNOS). Las dos
primeras son constitutivas, se expresan a niveles bajos y
pueden activarse rápido aumentando las concentraciones
de calcio intracelular. Sin embargo, la iNOS se activa sólo
cuando los macrófagos y otras células son activados por
citocinas (como IFN-γ) o productos microbianos.
Radicales libres de oxígeno (RLO)
Los RLO son un tipo de especies reactivas del oxígeno.
Estos radicales pueden liberarse al medio extracelular por
los leucocitos después de que hayan sido activados por
microbios, citocinas, complejos inmunes, o después de la
fagocitosis. Su producción depende de la activación del
sistema NADPH oxidasa. Las principales especies produ-
cidas intracelularmente son el anión superóxido (O2~), el
peróxido de hidrógeno H2O2 y el radical hidroxilo (*OH).
El anión superóxido puede combinarse con el óxido ní-
trico para formar especies reactivas del nitrógeno. Estas
sustancias atacan todos los materiales biológicos (DNA,
proteínas, lípidos, etc.) “arrancando electrones”, “arran-
cando átomos de hidrógeno” o adicionándose sobre los
enlaces dobles: reaccionan como potentes oxidantes. La
Capítulo 5  Inflamación y reparación tisular   55
consecuencia es, por tanto, la alteración y la posterior pér-
dida de función de las moléculas afectadas.
La liberación extracelular de estas potentes sustancias
a bajas concentraciones activa fracciones del complemen-
to (C5a), citocinas y moléculas de adhesión leucocitaria
endotelial, amplificando la respuesta inflamatoria. Están
implicados en las siguientes respuestas inflamatorias:
•• Daño de las células endoteliales, que produce un au-
mento de la permeabilidad vascular; cuando los leuco-
citos se adhieren al endotelio, si se activan, pueden no
sólo liberar estos productos, sino inducir la produc-
ción de RLO en el endotelio.
•• Daño a otras células, como glóbulos rojos o células
del parénquima; inactivación de antiproteasas, como
la α1-antitripsina, lo cual provoca un incremento de la
destrucción tisular; esto ocurre, por ejemplo, en el en-
fisema pulmonar.
El plasma, los fluidos tisulares y las células poseen
mecanismos antioxidantes para protegerse de los radica-
les libres de oxígeno. Entre éstos se encuentran la enzima
superóxido dismutasa, que convierte el anión superóxido
en peróxido de hidrógeno; la enzima catalasa, que desto-
xifica el peróxido de hidrógeno; la glutatión peroxidasa,
otro potente destoxificador del peróxido de hidrógeno; el
ácido úrico, un potente antioxidante presente en el plasma
en una concentración mucho mayor que el ácido ascórbi-
co (vitamina C); la proteína ceruloplasmina, la principal
transportadora de cobre en el suero; la fracción plasmática
libre de hierro de la proteína transferrina.
Además, existen compuestos de origen alimentario
con capacidad antioxidante que también intervienen en la
neutralización de RLO: el α-tocoferol (vitamina E), liposo-
luble, con capacidad de protección de las membranas ce-
lulares; los carotenoides (como el β-caroteno) y los polife-
noles (como el ácido cafeico y la quercetina); el ascorbato
(vitamina C) hidrosoluble, capaz de regenerar los demás
antioxidantes, como el glutatión o el α-tocoferol.
Por ello, el efecto negativo de los RLO se observa si se
produce un desequilibrio debido a una producción exa-
gerada de estas sustancias o por una disminución de los
sistemas de defensa, enzimáticos y no enzimáticos.
Los neutrófilos y los monocitos contienen gránulos li-
sosomales necesarios para la digestión de los materiales
fagocitados. Si estos compuestos se vierten al exterior,
pueden amplificar la respuesta inflamatoria, ya que tie-
nen un efecto destructor sobre los tejidos (elastasas, co-
lagenasas, proteasas, etc.). Para contrarrestar su efecto,
existen antiproteasas en el suero, fundamentalmente la
α1-antitripsina, que es el principal inhibidor de la elastasa.
Otra antiproteasa importante es la α2-macroglobulina.
Los neuropéptidos son sustancias segregadas por los
nervios sensoriales y varios tipos de leucocitos, y tienen
una función importante en la propagación de la respuesta
inflamatoria. Entre ellos se encuentran la sustancia P y la
56   Sección II  Patología general
neurocinina A, pertenecientes a la familia de los taquini-
nos y producidos en el SNC y periférico. Los pulmones
y el tracto gastrointestinal son ricos en fibras que contie-
nen sustancia P. Ésta tiene muchas funciones: transmisión
de las señales dolorosas, regulación de la presión arterial,
estimulación de la secreción de las células endocrinas y
aumento de la permeabilidad vascular, o bien de forma
independiente del oxígeno, la destrucción intracelular se
puede llevar a cabo con la intervención de citocinas como
el IFNγ, una citocina que activa a los macrófagos e induce
en ellos la producción del factor de necrosis tumoral alfa
(TNFα), la cual puede ocasionar la muerte del microor-
ganismo por dos vías diferentes: activar los mecanismos
dependientes del oxígeno o activar el sistema del óxido
nítrico (NO). En el macrófago, el NO es producido por
acción de moléculas inductoras como IFN-γ, TNF-α, IL-1
y el LPS. Cuando estas moléculas se unen con sus respec-
tivos receptores activan factores de transcripción en el
macrófago, como el factor nuclear kappa B, induciendo la
transcripción de la enzima óxido nítrico sintetasa induci-
ble o ONS2. Existen evidencias de que la tirosina cinasa
(TK), la proteína-cinasa-C (PKC), están también compro-
metidas en este proceso.
Las bases bioquímicas de la citotoxicidad mediada por
el NO dependen de su unión con átomos de hierro presen-
tes en ciertas enzimas esenciales de algunos ciclos vitales
del microorganismo, como la aconitasa del ciclo del ácido
cítrico, el complejo I y II de la respiración mitocondrial, y
la ribonucleótido reductasa para la síntesis del RNA; es-
tas moléculas forman complejos nitrosulfuroferrosos que
inactivan la enzima y bloquean, por tanto, los procesos
vitales provocando la muerte del microorganismo. En el
cuadro 5-2 se resumen los efectos más importantes de los
mediadores químicos de la inflamación.
Cuadro 5-2.  Efectos de los mediadores químicos de la inflamación.
Mediador
Prostaglandinas
Óxido nítrico
Histamina y serotonina
Bradicinina
Leucotrienos C4, D4, E4
Leucotrieno B4
C5a
C3a
Quimiocinas (citocinas)
IL-1 y FNT
Metabolitos del oxígeno
Mediadores celulares
de la inflamación
Como se ha visto, una buena parte de los cambios metabó-
licos desencadenados durante el proceso inflamatorio tie-
ne como objeto enviar señales para atraer células, permitir
su salida de los vasos, activarlas, modificarlas, etc. De la
misma manera, las células participan en este fenómeno y
a su vez secretan sustancias con fines semejantes, es decir,
modular la respuesta inflamatoria.
Las células de la médula ósea tienen la capacidad de
producir varias líneas celulares, entre éstas se encuentran
aquellas que dan origen a los efectores de la respuesta in-
mune, es decir, los linfocitos, la línea mieloide que produ-
ce leucocitos polimorfonucleares y la del sistema mono-
nuclear macrofágico.
Neutrófilos
Los neutrófilos maduros son los primeros en llegar al sitio
de la inflamación, atraídos por los diversos factores qui-
miotácticos (IL-8, IFN-γ), miden de 8.5 a 10 μm y es el
tipo de leucocito más abundante de la sangre en los hu-
manos. Se presenta de 60 a 75%. Su periodo de vida media
es corto, dura horas o algunos días. Su función principal
es fagocitar. En la membrana plasmática de los neutrófilos
existen receptores que al unirse con el agente mediante
la proteína Gc, activan la fosfolipasa C, la cual actúa por
hidrólisis sobre el fosfatidilinositol difosfato (PIP2), inosi-
tol trifosfato (IP3) y diacilglicerol, fosfolípidos en la mem-
brana. El IP3 libera calcio iónico dentro del citoplasma,
lo que hace que se ensamblen los filamentos contráctiles
del citoesqueleto, y así el movimiento celular se establece.
Origen Efecto
Mastocitos y fosfolípidos Vasodilatación, dolor y fiebre
Endotelio, macrófagos Vasodilatación, citotóxico
Mastocitos y plaquetas Vasodilatación
Proteínas plasmáticas Aumento de la permeabilidad vascular
Leucocitos, mastocitos Vasoconstricción y broncoconstricción
Leucocitos Activación leucocitaria
Macrófago Activación y adhesión leucocitaria, quimiotaxis
Proteína plasmática Opsonina
Leucocitos Activación leucocitaria
Macrófagos Activación endotelial
Leucocitos Daño tisular y endotelial

Los neutrófilos activados mediante IL-8 pueden unirse
a la selectina-E, de esa manera son capaces de estar pre-
sentes en tejidos en apenas 5 h después de empezar la in-
fección, una vez activados los neutrófilos, fagocitan y ya
en contacto con las partículas fagocitadas pueden causar
daño por los siguientes procesos: los gránulos específicos
(o secundarios), más grandes, que contienen lisozima, co-
lagenasa, lactoferrina, activador del plasminógeno, hista-
minasa y fosfatasa alcalina; los gránulos azurófilos (o pri-
marios) contienen mieloperoxidasa, factores bactericidas
(lisozima, defensinas), hidrolasas ácidas y una variedad de
proteasas neutras (elastasa, catepsina G y otras). Ambos
tipos de gránulos pueden fusionarse con las vacuolas fa-
gocíticas que contienen el material ingerido, vertiendo su
contenido para digerirlo.
Las bacterias no sólo se destruyen por la acción de
enzimas, sino también y sobre todo por la formación de
especies reactivas del oxígeno (ROS) y especies reactivas
del nitrógeno (NOS) dentro de los fagosomas de los neu-
trófilos. Algunos de estos compuestos son: aniones super-
óxidos (02~), que se forman por acción de la oxidasa de
NADPH (también llamada fagocito oxidasa) sobre el O2
en una reacción oxidativa muy rápida que se denomina
estallido respiratorio; el peróxido de hidrógeno (H2O2),
formado por la acción de la superóxido dismutasa sobre
el anión superóxido; hipoclorito (OCl*), formado por la
acción de la mieloperoxidasa (MPO) sobre el peróxido de
hidrógeno en presencia de iones cloruro; el sistema H2O2-
MPO-cloruro es el microbicida más eficaz de los neutrófi-
los; la sintetasa de óxido nítrico genera NO a partir de ar-
ginina; el NO también tiene efectos microbicidas y puede
reaccionar con el anión superóxido para generar el radical
peroxinitrito (ONOO*), altamente reactivo.21 Todos estos
radicales libres del oxígeno y del nitrógeno atacan y dañan
los lípidos, proteínas y ácidos nucleicos de los microbios,
así como del huésped.
En ocasiones se libera el contenido de los gránulos
azurófilos a la matriz extracelular y causa daño tisular,
pero por lo general la catalasa y la glutatión peroxidasa
degradan el peróxido de hidrógeno. Sin embargo, los leu-
cocitos pueden causar daños importantes en las células
normales y los tejidos en algunas circunstancias: en infec-
ciones difíciles de erradicar, como la tuberculosis y ciertas
enfermedades virales, la respuesta prolongada del hués-
ped contribuye más a la patología que el microbio en sí
mismo, ya que los tejidos adyacentes a la infección sufren
daños colaterales de larga duración; cuando la respuesta
inflamatoria se dirige de forma inapropiada hacia los te-
jidos del huésped, como en ciertas enfermedades autoin-
munes; cuando el huésped reacciona de forma exagera-
da a sustancias ambientales por lo general inocuas y en
enfermedades alérgicas como el asma, en estos casos, los
leucocitos dañan los tejidos sanos con los mismos meca-
nismos que atacan los microbios, ya que una vez que son
activados, no distinguen entre huésped y patógeno. Las
Capítulo 5  Inflamación y reparación tisular   57
Figura 5-4.  Neutrófilos, necrosis y restos celulares (proceso purulento agudo).
enzimas y las especies reactivas de oxígeno y nitrógeno
liberadas al espacio intracelular pueden dañar los tejidos
sanos y el endotelio, amplificando la acción del patógeno.
En estos casos los leucocitos en sí mismos constituyen la
amenaza mayor, y subyacen como la causa principal de las
alteraciones presentes en muchas enfermedades humanas
agudas como rechazo agudo a un trasplante, síndrome
respiratorio agudo grave, glomerulonefritis, choque sépti-
co o absceso pulmonar; y trastornos crónicos como artri-
tis, asma, aterosclerosis, rechazo crónico a un trasplante,
fibrosis pulmonar, etc.
Los neutrófilos tienen una vida media corta y mueren
por apoptosis pocas horas después de dejar la sangre, una
vez que han llevado a cabo su función de destruir micro-
organismos. Ello tiene como efecto la formación de pus,
donde se produce la acumulación de leucocitos (sobre
todo neutrófilos) y bacterias muertas y líquido extracelu-
lar (figura 5-4).
Eosinófilos
Su tamaño es semejante al del neutrófilo (10-12 μm). Están
conformados de un núcleo bilobulado y su citoplasma está
ocupado casi por completo por unos 20 gránulos acidófi-
los, pues se tiñen de color naranja o marrón anaranjado
con las coloraciones panópticas. Los gránulos están for-
mados por un núcleo electrodenso rodeado por una ma-
triz electrotransparente, y contienen cuatro clases princi-
pales de proteínas: proteína básica mayor (MBP), proteína
catiónica del eosinófilo (ECP), peroxidasa del eosinófilo
(EPO) y neurotoxina derivada del eosinófilo (EDN). Los
eosinófilos pueden sintetizar de nuevo otros productos,
como mediadores lipídicos (PAF, LTC4), citocinas (IL-3,
IL-5, GM-CSF), quimiocinas (eotaxina) y NO.
Los eosinófilos interactúan con otras células por la ex-
presión de múltiples receptores en su superficie. Además,
58   Sección II  Patología general
son células fagocitarias que demuestran especial afinidad
por los complejos antígeno-anticuerpo, en especial para
IGE de alta y baja afinidad, e IgG e IgA de baja afinidad.
Los eosinófilos pueden regular la respuesta alérgica y
las reacciones de hipersensibilidad mediante la neutraliza-
ción de la histamina por la histaminasa, y a su vez producir
un factor inhibidor derivado de los eosinófilos para inhibir
la desgranulación de las células cebadas o de los basófilos,
que contienen sustancias vasoactivas (figura 5-5).
Los eosinófilos juegan un papel de defensa del hués-
ped frente a microorganismos no fagocitables, poseen una
función citotóxica (por sus proteínas granulares), inmu-
norreguladora (por las citocinas que libera) y pueden par-
ticipar en la reparación y remodelación tisular (liberando
TGF-β).
Los mecanismos de acción de los eosinófilos mejor es-
tudiados tienen que ver con la alergia y la defensa contra
parásitos. Sus receptores para IgA explican su fijación a
los parásitos recubiertos previamente por esta inmuno-
globulina, capacitándolos para destruir sus larvas, como
acontece en la esquistosomiasis o bilharziasis.
Mastocitos
Los mastocitos o células cebadas son complejos y hetero-
géneos, se originan en las células madre de la médula ósea,
su función más evidente es actuar en procesos alérgicos.
Se encuentran en la mayoría de los tejidos del cuerpo y
sintetizan y almacenan histamina, entre otras sustancias,
poseen de 50 000 a 200 000 receptores de alta afinidad
para IgE; sin embargo, también existen mecanismos inde-
pendientes de IgE capaces de activarlos, como las inter-
leucinas 3 y 8, y el factor estimulante de colonias granu-
locíticas y macrófagos, fracciones del complemento (C3a,
C4a y C5a), proteasas, cininas, hormonas, prostaglandinas
y leucotrienos.
Las células cebadas contienen en su citoplasma múl-
tiples gránulos que tienen la capacidad de ser metacro-
Figura 5-5.  Eosinófilos, en respuesta a una reacción alérgica.
mático, pueden ser muy densos, llegando en ocasiones a
formar agregados, dichos gránulos contienen mediadores
que se pueden clasificar como preformados y por ello ser
expulsados con facilidad (histamina, factor quimiotác-
tico de eosinófilos, factor quimiotáctico de neutrófilos,
sistema semejante a la calicreína, superóxido, elastasas),
preformados pero asociados a los gránulos (heparina, con-
droitinsulfato E, triptasa, quimasa, superóxido dismutasa,
arilsulfatasa B) de nueva generación (leucotrienos, factor
activador de plaquetas, prostaglandinas) y citocinas (in-
terleucinas 3,4,5,6 y 8, factor estimulante del crecimiento
e interferón γ).
En una respuesta alérgica, un alergeno estimula la li-
beración de anticuerpos, los cuales se unen a la superficie
de los mastocitos activando su función, es probable que
los mastocitos tengan un papel preponderante en la pa-
togénesis de las lesiones articulares de las enfermedades
reumáticas. Se encuentran una gran cantidad de ellos en
la unión del pannus (vide infra) y el cartílago, en donde la
secuencia de sinovitis crónica y producción de colagenasa
se lleva a cabo y puede ser amplificada por los productos
de estas células.
En la esclerodermia, la liberación de citocinas por las
células cebadas y demás factores de crecimiento pueden
contribuir a la fibrogénesis al interactuar con los fibroblas-
tos, ahora se trata de esclarecer cuál es su función en la
enfermedad de Sjögren-Lyme y otras enfermedades osteo-
musculares.22
Macrófagos
Las células que se encuentran en todas las fases de la in-
flamación, desde su inicio hasta la reparación, son los
macrófagos (figura 5-6). Aunque su función, reconocida
desde el siglo xix, de fagocitar ha sido lo más evidente,
sus acciones en la inflamación y en la regulación de la
respuesta inmunitaria son variadas y complejas. Existen
varias clases de macrófagos agrupados en lo que se deno-

Figura 5-6.  Macrófagos con hemofagocitosis.
mina sistema mononuclear fagocítico, y está formado por
promonocitos de la médula ósea, monocitos circulantes
y macrófagos fijos en los tejidos o histiocitos (células de
Kupfer, macrófagos alveolares, etc.), los macrófagos son
células que pueden desplazarse mediante quimiotaxis por
mecanismos semejantes a los neutrófilos, pueden fagoci-
tar de manera similar a lo ya descrito y también presentan
pinocitosis, lo cual les permite introducir moléculas solu-
bles y reciclar su membrana.
Los macrófagos forman parte de la inmunidad celu-
lar innata (la inflamación), es decir, inician una respues-
ta natural contra los microorganismos, porque expre-
san receptores de membrana para numerosas moléculas
bacterianas, por ejemplo, receptor para lipopolisacárido
(CD14), receptores C11b/CD18, receptores para manosas
y receptor para el Fc para inmunoglobulinas, glucoproteí-
nas, lipoproteínas, hormonas y de C3, pueden ser también
activados por citocinas, interferón γ. Los macrófagos re-
ceptores scavengers, o barredores, poseen una especifici-
dad a ligandos muy amplia, como lipoproteínas, proteínas,
polinucleótidos y oligonucleótidos, polisacáridos anióni-
cos, fosfolípidos y otras moléculas; posee varios recepto-
res de membrana, como productos bacterianos. Una vez
activados secretan una gran cantidad de sustancias, entre
las que destacan hidrolasas, activador del plasminógeno,
colagenasa, elastasa, lisozima, antiproteasas, procoagu-
lantes, activan componentes del complemento, metaboli-
tos del ácido araquidónico, citocinas como la interleucina
1 y 8, factor de necrosis tumoral, factor de transformación
del crecimiento, radicales de oxígeno, factores que modu-
lan el metabolismo de los lípidos, neuropéptidos, etc. Esto
refleja la actividad que los macrófagos pueden ejercer en
los procesos neoplásicos, en la regulación de la inmunidad
y del crecimiento de diversas células, en la inflamación
aguda y crónica, en donde sus efectos son más notorios,
se observa en la acción de sus proteasas, factores quimio-
Capítulo 5  Inflamación y reparación tisular   59
tácticos, metabolitos del ácido araquidónico, factores del
complemento y de la coagulación, la regulación del creci-
miento del fibroblasto, granulocitos y células endoteliales,
así como la producción de citocinas e interferón.23
Presentación de antígenos. Cuando los macrófagos
fagocitan un microbio, procesan y sitúan sus antígenos en
la superficie externa de su membrana plasmática, donde
serán reconocidos por los linfocitos T colaboradores; tras
el reconocimiento, los T producen linfocinas que activan
a los linfocitos B. Por eso los macrófagos forman parte de
las llamadas células presentadoras de antígenos, ya que
poseen en sus membranas moléculas del complejo princi-
pal de histocompatibilidad (MHC) de clase II. Los linfoci-
tos B activados producen y liberan anticuerpos específicos
a los antígenos presentados por el macrófago. Estos anti-
cuerpos se adhieren a los antígenos de los microbios o de
células invadidas por virus y así atraen con mayor avidez a
los macrófagos para fagocitarlos.
Hemostasia. El macrófago produce una serie de sus-
tancias que participan en la coagulación, como son: pro-
teína C, trombomodulina, factor tisular, factor VII, factor
XIII y el inhibidor del activador del plasminógeno.
En las enfermedades reumáticas, los monocitos tie-
nen un papel central al reconocer y eliminar antígenos,
comunicándose con otras células efectoras, modulando el
proceso de reparación y destruyendo los tejidos mediante
sus proteasas (en especial en la unión del cartílago con la
sinovial) y favoreciendo la proliferación de fibroblastos y
depósito de colágena.
Linfocitos
La célula madre del sistema linfoide se diferencia en dos
grandes grupos de linfocitos por influencia del microam-
biente, uno recibe las señales del timo (células T) y otro
se origina en el bazo, hígado y médula ósea (células B) (fi-
gura 5-7). Los linfocitos se clasifican de acuerdo con los
marcadores de superficie que muestran; así; las células B
posen inmunoglobulinas en la superficie, por lo general
IgM monomérica, IgD e IgA y receptores para complejos
antígeno anticuerpo, para las fracciones C3b, C3d y C4
del complemento, y marcadores como CD5, CD19, CD20,
CD40, CD10; la presencia de estas moléculas se relaciona
con la diferenciación celular. Al madurar, las células B se
trasforman en células plasmáticas productoras de anti-
cuerpos. Las células T poseen también diversos marcado-
res de superficie, como el receptor para antígenos de las
células T CD4 linfocitos T colaboradores (en inglés hel-
per) o linfocitos CD4+. Reconocen antígenos presentados
por el MHC-II.
Se les denomina colaboradores porque están involu-
crados en la activación y dirección de otras células inmu-
nitarias, CD8 (linfocitos T citotóxicos o linfocitos CD8+).
Reconocen péptidos presentados por MHC-I y tienen ca-
pacidad lítica, CD3, CD28 CD2, CD58, LFA-1, estos mar-
60   Sección II  Patología general
Figura 5-7.  Izquierda: linfocitos T (CD3 positivos). Derecha: linfocitos B (CD20
positivos) en el centro germinal del folículo linfoide.
cadores además de identificarlos, los caracterizan en sus
diversas funciones de cooperación, supresión, citotoxici-
dad y producción de linfocinas, cuya acción ayuda a mo-
dular la respuesta inflamatoria.
Inflamación aguda y crónica
Los eventos vasculares, celulares y moleculares descri-
tos se pueden observar en un lapso que va desde algunos
minutos a algunas horas o uno o varios días, cuando eso
sucede se dice que se trata de inflamación aguda. Ade-
más, en esta etapa predominan los fenómenos exudati-
vos y los leucocitos polimorfonucleares (figura 5-8), y la
evolución natural del proceso puede ser hacia la curación
con reparación total o cicatrización, formar un absceso o
progresar a la inflamación crónica; por otra parte, la infla-
mación crónica puede ser resultado de brotes repetidos
de inflamación aguda o tener un curso insidioso de episo-
dios repetidos de inflamación aguda, tal como sucede en
las enfermedades reumatológicas, donde la inflamación se
perpetúa debido a fenómenos inmunitarios.
A B
Figura 5-8.  A) Pulmón con una zona de consolidación basal, que corresponde a una neumonía lobar aguda. B y C) Imágenes microscópicas donde se observan
numerosos neutrófilos que ocupan la luz de los alvéolos.
A diferencia de la inflamación aguda, en la inflamación
crónica las células que predominan son los linfocitos, cé-
lulas plasmáticas y macrófagos mezclados con fibroblastos
y depósitos de colágena, proliferación vascular, necrosis,
fibrosis; las células pivote de la inflamación crónica son
los macrófagos que pueden seguir llegando al sitio dañado
desde la circulación, los macrófagos son atraídos por C5a,
proteínas catiónicas, citocinas, factores de crecimiento y
fragmentos de colágena, entre otros, por otra parte, los
productos de los macrófagos como radicales de oxígeno,
interleucinas, enzimas, etc., contribuyen a perpetuar el fe-
nómeno de inflamación para atraer más células y destruir
los tejidos.
Los linfocitos y células planéticas producen anticuer-
pos y citocinas que a su vez pueden prolongar o intensifi-
car el daño tisular, el interferón y favorece la activación y
diferenciación de los macrófagos.
La inflamación crónica granulomatosa se caracteriza
por la presencia de macrófagos de aspecto epitelioide que
forman células gigantes multinucleadas de diversos tipos
(figura 5-9); en los nódulos subcutáneos, que se observan
en algunas enfermedades reumáticas, los macrófagos se
disponen típicamente en la periferia de un centro necro-
biótico a manera de “empalizadas”. En las articulaciones,
la mezcla de tejido de granulación, infiltrado inflamato-
rio mononuclear con células plasmáticas prominentes,
fibroblastos y linfocitos perivasculares, forman el llamado
pannus. Por último, la exudación de grandes cantidades
de proteínas hacia las cavidades del cuerpo hace que se
depositen en las superficies concreciones de ellas, lo cual
da un aspecto fibrinoide, esto se observa en la pericardi-
tis o pleuritis fibrinoide que en ocasiones acompaña a las
enfermedades reumáticas; si este exudado no se absorbe,
puede llevar a la fibrosis y cerrar las cavidades.
Reparación tisular
El mantenimiento funcional y estructural de los diferen-
tes órganos se conoce como homeostasis tisular.  Esto
C

A B
Figura 5-9.  A) Lóbulo pulmonar con formación de múltiples lesiones nodulares confluentes con necrosis central, que corresponden
microscópicamente a inflamación crónica con formación de granulomas y células gigantes con especie de Coccidioides (B).
es indispensable para la supervivencia, depende de pro-
cesos genéticos, moleculares y celulares, responsables
de la reparación de las estructuras dañadas, ya sea por el
funcionamiento normal de los tejidos o por agresiones del
medio. Las células madre residentes en los distintos teji-
dos, son actores críticos de este proceso de homeostasis.
Cuando los mecanismos de mantenimiento y reparación
de los tejidos son insuficientes se producen enfermedades
y daños irreversibles.
En los tejidos la proliferación de los mismos está me-
diada por el equilibrio en la proliferación del tejido y la
apoptosis, si predomina una de ellas puede llevar a los te-
jidos o a su destrucción como a una proliferación descon-
trolada. En el organismo, dependiendo de la función de
los distintos tejidos, pueden encontrarse en proliferación
constante, como los epitelios de revestimiento, mucosas
y tejido hematopoyético; tejidos o células quiescentes, lo
que quiere decir que se encuentran en una fase no prolife-
rativa (fase G0), pero pueden entrar en esta fase, si así se
requiere, un ejemplo de ello son los órganos parenquima-
tosos, fibroblastos, músculo liso, etc., y tejidos permanen-
tes, aquellos que no se regeneran, como las neuronas, el
tejido muscular estriado y cardiaco, aunque se ha estable-
cido su regeneración a partir de células madre y células sa-
télites en los husos musculares; sin embargo, este proceso
de regeneración es parcial y complejo.
Las células madre tienen una función relevante hoy
en día gracias a la capacidad de autorrenovación, cuyo
eje se basa en la capacidad de replicarse y conservar sus
características pluripotenciales, así como de diferenciarse
en tejidos especializados (replicación asimétrica). Las cé-
lulas madre fueron estudiadas como células presentes en
tejidos no maduros o embrionarios; sin embargo, ahora
se han podido estudiar en tejidos maduros, y se sabe que
tienen una función importe en la homeostasis tisular (vide
supra).
Hasta la fecha se han estudiado las secuencias o ac-
tivadores necesarios para inducir la maduración o dife-
renciación de estas células, es decir, las señales o factores
Capítulo 5  Inflamación y reparación tisular   61
pivote que inducen la diferenciación tisular, pero también
se han enfocado estos estudios en identificar los factores o
moléculas que permiten a estas células conservar su pluri-
potencialidad, entre los que se han aislado ciertos factores
de transcripción únicos para estas células, como los na-
nog, Wnt-Beta-catenina para el mantenimiento de dicha
característica.
Las células madre adultas, a diferencias de las células
madre embrionarias, tienen una diferenciación más limi-
tada y básicamente específicas de su linaje, a diferencia de
las células madre hematopoyéticas que tienen un amplio
potencial de diferenciación (transdiferenciación). Se en-
cuentra en estudio las vías que llevan a la diferenciación
de estas células, y se ha visto que tienen mayor efectivi-
dad de diferenciación en tejidos dañados, es decir, parece
que es necesaria la acción de factores desencadenados del
daño tisular para activar a las células pluripotenciales.
Estudios recientes han encontrado células adultas pro-
genitoras multipotenciales que tienen un parecido a las
células madre embrionarias que se han aislado de médu-
la ósea de recién nacidos, además de otros tejidos como
músculo, cerebro y piel, lo cual da pie a que estas células
puedan desarrollar otros linajes específicos.
Factores de crecimiento
Para la realización de la proliferación y regeneración ti-
sular existen diversos mediadores químicos que regulan
esta serie de pasos; en el cuadro 5-3 se enuncian los más
importantes.
Regeneración tisular
Es la capacidad de los organismos para restaurar la fun-
ción de un órgano; la regeneración es regulada por una ac-
ción combinada de citocinas y factores de crecimiento que
interactúan entre sí y con las células parenquimatosas de
órganos específicos y de la matriz extracelular, la cual ocu-
62   Sección II  Patología general

Cuadro 5-3.  Factores de crecimiento.

Factor Célula que origina Función

Factor de crecimiento similar
a la insulina
Factor de crecimiento de fibroblastos
Factor de crecimiento derivado
de las plaquetas
Factor de crecimiento transformador α
Factor de crecimiento epidérmico
Factor de crecimiento
transformador beta
Factor de necrosis tumoral
Factor de crecimiento queratinocítico
Macrófagos y fibroblastos
Macrófagos, linfocitos T, fibroblas-
tos, células endoteliales
Plaquetas, células endoteliales,
macrófagos
Macrófagos y linfocitos T
Plaquetas y macrófagos
Linfocitos T, plaquetas, macrófagos,
células endoteliales, fibroblastos
Linfocitos T, macrófagos, mastocitos
Fibroblastos
Estimula la producción de proteoglucanos, proliferación de
fibroblastos y migración de queratinocitos
Quimiotáctico para fibroblastos, inductor de la proliferación
fibroblástica y angiogénico
Quimiotáctico para polimorfonucleares, macrófagos y fibroblastos, mitógeneno
para fibroblastos y células endoteliales, estimula la angiogénesis
Estimula la replicación de células epiteliales
Mitógeno para queratinocitos y macrófagos, estimula la
formación de tejido de granulación
Quimiotáctico para PMN, macrófagos, linfocitos, fibroblastos, estimula la
angiogénesis y la fibroplasia, regula la expresión de integrinas
Activa los macrófagos y regula citocinas
Proliferación y diferenciación de queratinocitos

pa un papel muy importante, ya que es un sustento para la
adhesión, proliferación y migración de células efectoras.
La matriz extracelular se compone de colágeno y elastinas,
como proteínas de soporte, proteoglucanos, ácido araqui-
dónico y glucoproteínas, es producida por células epitelia-
les y mesenquimales.
La colágena es la proteína más abundante, se han iden-
tificado más de 27 tipos, los más importantes son los tipos
I, II, III, V y XI, que son colágenos fibrilares de localiza-
ción intersticial, y la colágena tipo IV, que forma parte de
la membrana basal.
La colágena se compone de una triple hélice de cade-
nas polipeptídicas (procolágeno) que a su vez se unen con
otras triples hélices por medio de la oxidación de la lisina e
hidroxilisina, formando un entrecruzamiento, lo que le da
la estabilidad y fuerza a la colágena resultando en la fuerza
de tensión característica de la proteína.
En tanto, la elastina es una proteína importante en ór-
ganos y tejido que requieren de elasticidad para su función,
por ejemplo, piel, pulmones, útero, vasos sanguíneos, etc.,
las fibras elásticas se componen de un centro de elastina
rodeado de microfibras de fibrilina, este ensamble permite
a los tejidos estirarse y volver a su tamaño funcional origi-
nal después de liberar la tensión. Por otro lado, además de
las proteínas de soporte como la colágena y fibras elásticas,
los tejidos altamente organizados requieren un reconoci-
miento, una comunicación y un trabajo posterior con otras
células que permitan generar estructuras, esta organiza-
ción se logra mediante la interacción de miles de células y
de moléculas de adhesión celular, como las proteínas cad-
herinas, fibronectina, selectinas, integrinas y laminina.
Existen muchas isoformas de la fibronectina, las más
importantes son la plasmática, misma que estimula la
coagulación, la cicatrización y activa o interviene en la
fagocitosis, la fibronectina tisular, que se deposita en la
matriz e interactúa con los fibroblastos, en los cuales las
fibrillas de fibronectina se asocian con las integrinas en
regiones de la membrana denominadas adhesiones fibri-
lares provocando la polimerización de la fibronectina y el
ensamblaje de la matriz.24
La laminina es una glucoproteína que forma parte de
la lámina basal asociada a otras proteínas como el colá-
geno, entactina, proteoglucanos y fibronectinas. Su fun-
ción es unir las células epiteliales a la lámina densa, pues
tiene sitios de unión para moléculas de integrinas de la
membrana celular, la laminina I es un complejo proteí-
nico formado por tres cadenas polipeptídicas (α, β y γ,
dispuestas en forma de cruzada y unidas mediante puen-
tes disulfuro), y forma parte de la mayoría de las láminas
basales maduras que además contiene colágeno tipo IV,
proteoglucanos tipo heparán sulfato y glucoproteínas. La
laminina II es muy abundante en los nervios periféricos y
en el músculo estriado.
Las cadherinas son las principales moléculas de adhe-
sión celular. Son glucoproteínas transmembranales res-
ponsables de las uniones intercelulares que mantienen la
integridad tisular. La adhesión celular a través de cadhe-
rinas tiene un papel importante en procesos fisiológicos
como la morfogénesis, la estabilización y diferenciación
de los tejidos. La estructura fundamental de las cadheri-
nas consta de tres regiones: extracelular, transmembranal
e intracelular. La región intracelular, que se encuentra en
el citoplasma, conecta el citoesqueleto de actina a las cad-
herinas mediante un complejo de proteínas llamadas ca-
teninas 1.
Las cateninas son proteínas citoplasmáticas que regu-
lan la función adhesiva de las cadherinas. La unión celular
no es sólo que dos células se encuentren estrechamente
 Capítulo 5  Inflamación y reparación tisular   63

juntas, sino que es un mecanismo de unión más complejo

Lesión
en el que participan moléculas de adhesión propias de la
célula, su interacción con la matriz extracelular y el citoes-
queleto, que en conjunto responden a estímulos externos.
Inflamación

Modelo de reparación de la herida

Destrucción del
estímulo
La regeneración y cicatrización se dan en forma paralela.
a) Hemostasia: por medio de la coagulación, el daño vascu-
lar produce hemorragia; de inmediato se produce una
vasoconstricción neurogénica ayudada por tromboxa-
no plaquetario y la serotonina, el fibrinógeno se trans-
Resolución del exudado Organización
forma en fibrina, lo que junto con las plaquetas acti-
(daño leve) del exudado
vadas, eritrocitos y la fibronectina plasmática forman
un coágulo que constituye la primera malla que dará
origen a la reparación. Las plaquetas activadas liberan,
entre otras cosas, factores de crecimiento derivados Restablecimiento Cicatrización
de plaquetas (vide supra), los que estimulan una res- de la función
puesta vascular (angiogénesis) y una respuesta celular
(fibroplasia) a partir de fibroblastos o células mesen-
quimales indiferenciadas que están alrededor.
Daño sostenido Remodelación
b) Eliminar el daño, aislar el foco de lesión y limpiar el
área. Todo esto se realiza con un proceso inflamatorio,
con la participación de neutrófilos y macrófagos. Cicatrización
c) Devolver la estructura y la función. permanente

d) Retracción de la herida: el tejido dañado o perdido se
contrae, haciendo que el proceso reparativo sea más
corto. Esta reducción mecánica de la herida es pro-
ducida por los miofibroblastos, que son capaces de
reducir el tejido a reparar hasta en 70%. La contrac-
ción de la herida depende del grado del daño, tama-
ño, sitio de la herida y condiciones generales del pa-
ciente. Si la contracción falla, se produce una cicatriz
exagerada y antiestética; si la contracción es exagera-
da, se producen cicatrices retráctiles, lo que puede al-
terar la forma, incluso la función. Los miofibroblastos
actúan a las 48 a 75 h.
e) Cicatrización u organización: se quiere lograr que el
tejido dañado sea reemplazado por:
•• Tejido de granulación: 4-5 días, éste madura dando
origen al tejido fibroso.
•• Tejido fibroso, que dará origen a la cicatriz.
f ) Regenerar.
g) Remodelación de la zona: el tejido reparado es reacon-
dicionado hasta su forma definitiva (figura 5-10).
Tejido de granulación
Está formado por la acción de la fibronectina, fibroblastos
(fibroplasia), células mesenquimales indiferenciadas (se
diferencia a miofibroblastos y fibroblastos), células endo-
Figura 5-10.  Modelo de regeneración tisular.
teliales, macrófagos. Al día 2 a 5 los fibroblastos sintetizan
una matriz extracelular, fibronectina tisular, proteogluca-
nos y colágeno tipo III. El colágeno tipo III se produce a
partir de las 24 h; el tipo I al séptimo día (éste es capaz de
unirse, gracias a la fibronectina, a fibroblastos y vasos). Pa-
ralelo a esto sigue la fagocitosis y angiogénesis. Para tener
tejido de granulación debe haber fibroplasia y angiogéne-
sis (figura 5-11).
Angiogénesis
Proceso por el cual se forman los nuevos vasos para devol-
ver la vascularización de la zona dañada. Esto se logra por
un proceso de “gemación” de vasos sanos preexistentes en
la periferia del tejido dañado, este proceso comienza entre
el segundo y quinto día, consta de las siguientes etapas:
•• Degradación de la membrana basal.
•• Migración de las células del brote.
•• Proliferación de células posfrontales.
•• Formación del lumen.
•• Diferenciación en capilares o vénulas o arteriolas.
En un primer tiempo, el tejido de granulación tiene gran
cantidad de capilares con zonas ocludens muy grandes, lo
64   Sección II  Patología general
Tejido de granulación
Fibronectina + fibrina
Quimiotáctico para:
Células mesenquimáticas indiferenciadas
Fibroblastos y miofibroblastos
Activado (4° a 5 día)
Matriz extracelular
Proteoglicano
Fibronectina tisular
Colágeno III (24 h)
Colágeno I (7o. día)
Figura 5-11.  Modelo de formación del tejido de granulación.
que genera mucho edema; después el tejido es más fibroso
y con menos capilares.
Regeneración del epitelio
Primero se cubre de exudado fibrinoso o hemorrágico, lo
que forma una barrera física frente a agentes infecciosos.
La segunda semana se observa un aumento de la capilari-
dad; a la tercera semana aumenta el colágeno, llevando a
cabo los siguientes acontecimientos:
1. Liberación o desprendimiento de las células epiteliales
de la membrana basal.
2. Migración. Las células se hacen más anchas en la base
con el fin de reducir el defecto ocasionado por el daño,
uniendo ambos extremos. El epitelio migra sobre el te-
jido de granulación y debajo del exudado.
3. Proliferación. Cuando se juntan ambos extremos sólo
hay proliferación hacia la superficie, dejando en la
capa basal una célula madre, de donde se originan las
nuevas células epiteliales; además, esas mismas células
sintetizan su membrana basal.
+ eritrocitos + plaquetas Primera malla
Angiogénesis
+ Neovasculaturización = Tejido de granulación
4. Diferenciación/remodelación. Consiste en una “des-
vascularización”, aumentan los enlaces cruzados en-
tre las fibras de colágeno, aumenta también la tensión
de las fibras colágenas; las colagenasas destruyen al
colágeno III, posteriormente hay inhibición de las co-
lagenasas; hay también remodelación de producto de
los movimientos musculares. A los 2 o 3 meses se ad-
quiere la resistencia y forma definitiva.
Tipos de cicatrización
Dependiendo de cómo queden los extremos de una heri-
da, se dan dos casos:
Reparación de primera intención: los bordes de la
herida están confrontados; esto es ventajoso porque hay
poco tejido dañado, por lo que se repara más rápido y tie-
ne menos riesgo de complicaciones en la reparación.
Reparación de segunda intención: la pérdida de teji-
do, por lo que los bordes se encuentran separados; en este
caso hay mayor posibilidad de complicación, sobre todo
de infección.

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