AUTORIZACIÓN DEL USO DE IMAGEN

Por la presente autorización, nosotros,

__________________________________________________ y,
______________________________________________________, identificados con
Documento Nacional de Identidad N°__________________ y N°________________
respectivamente, con domicilio real sito en_______________________________________,
distrito de___________, en nuestra calidad de padres, autorizamos expresamente al Instituto
Peruano del Deporte – IPD, identificado con RUC N° 20135897044, y con domicilio en la calle
Madre de Dios N° 463 Tribuna Sur del Estadio Nacional, en el distrito de Lima Cercado, para
utilizar las imágenes de mi menor hijo (a)
_____________________________________________________, identificado con Documento
Nacional de Identidad N°_________________, las mismas que se registraron en los archivos
de fotos y/o videos efectuados en el año 2018. Ello, conforme a lo señalado por el artículo 15°
del Código Civil Peruano, concordado con el artículo 419º del mismo cuerpo normativo.

Por lo tanto: Autorizo su utilización y aprovechamiento para fines publicitarios, didácticos,

académico-deportivos, institucionales y, en general, para su difusión en actividades, intereses o
funciones de EL IPD, en todo medio, sin limitaciones en el número de su uso, durante dos (2)
años a partir de su primera exposición en medios masivos de telecomunicación o informáticos,
según sea el caso.

Lima, ______ de __________________ del ________.

_______________________________ _______________________________

Nombre y apellidos: Nombre y apellidos:

Documento de identidad: Documento de identidad:

Huella digital Huella digital

 AUTORIZACIÓN DEL USO DE IMAGEN

Por la presente autorización, Yo, _________________________________________________,

identificado con Documento Nacional de Identidad N°_______________, con domicilio real sito
en_______________________________________, distrito de___________, en mi condición
de apoderado y/o representante y/o persona en ejercicio legal de la patria potestad, autorizo
expresamente al Instituto Peruano del Deporte – IPD, identificado con RUC N° 20135897044, y
con domicilio en la calle Madre de Dios N° 463 Tribuna Sur del Estadio Nacional, en el distrito
de Lima Cercado; para utilizar las imágenes del menor,
______________________________________________, identificado con Documento Nacional
de Identidad N°_________________, las mismas que se registraron en los archivos de fotos
y/o videos efectuados en el año 2018. Ello, conforme a lo señalado por el artículo 15° del
Código Civil Peruano, concordado con el artículo 419º del mismo cuerpo normativo.

Por lo tanto: Autorizo su utilización y aprovechamiento para fines publicitarios, didácticos,

académico-deportivos, institucionales y, en general, para su difusión en actividades, intereses o
funciones de EL IPD, en todo medio, sin limitaciones en el número de su uso, durante dos (2)
años a partir de su primera exposición en medios masivos de telecomunicación o informáticos,
según sea el caso.

Lima, ______ de __________________ del ________.

_______________________________
Nombre y apellidos:
Documento de identidad:
Huella digital