Fecha: 27/ 03 /2018

FORMATO ÚNICO DE SERVICIO ACADÉMICO – FUSA

Nombres y Apellidos: Marco Alfredo Burga Alva.

DNI: 44718678 Teléfono: 942941209

Correo electrónico: Marco_burga_advocatus@hotmail.com

Asunto Solicitud: Devolución de pago cancelado para la incorporación al PROFA

(Ver relación de servicios al reverso)

Dirigido a: PAP ( ) PROFA ( x ) PCA ( ) Biblioteca ( ) Dirección Académica ( ) Sedes ( )

Curso / Taller / Clínica:

/Conferencia/Otra
Sede: Aula: Nivel:

Coordinador / Tutor:

Petitorio: Conforme al recibo de pago que anexo al presente, el día 20 de

(Indicar, de ser el caso, sobre
qué programa académico
solicita el servicio)
marzo del 2018 realicé el pago de S/307.50 en el Banco de la Nación
por concepto de inscripción al PROFA; sin embargo, por motivos de
fuerza mayor (complicaciones de salud) me fue imposible proceder a
la inscripción vía internet, razón por la cual SOLICITO tenga a bien
disponer a quien corresponda proceda a la devolución de lo
cancelado.

Debido a que el suscrito reside y labora en la ciudad de Chiclayo,

autorizo a la persona de Diana Rocío Tesén Bravo, identificada con
DNI N° 44988359, a fin de que proceda a realizar los trámites de
devolución y/o proceda a recepcionar el monto a devolver.

Anexos:  Recibo original N° 643400161 del Banco de la Nación.

_________________________
Firma
 Declaro que los datos consignados son fidedignos y autorizo ser notificado al correo electrónico indicado.
 Relación de Servicios Académicos que pueden ser presentados con este formulario
PROFA
Dirección PCA
N° Servicio Académico Habilitante PAP Biblioteca
Académica (Ascenso)
Inducción

Anulación de Examen X X

Convalidación de Créditos por Convenio (*) X

Constancia de docente, discente, especialista, tutor, asistente
o similares (*) (5 en TUPA) X X X X
Duplicado de certificado de constancia y/o certificación
emitida antes del año 2015 (*) (6 en TUPA) X

Emisión de cartas de presentación (4 en TUPA) X

Emisión de carné de biblioteca (*) (24 en TUPA) X

Emisión de duplicado de carné de biblioteca (*) (25 en TUPA) X

Examen Sustitutorio del Examen Final desaprobado y actividad
académica desaprobada – ASCENSO (*) (14 en TUPA) X
Examen Sustitutorio del Examen Final – PROFA (*) (17 en
TUPA) X

Incorporación (*) X X
Reprogramación del examen final cuando no se haya rendido
la evaluación (*) (9 en TUPA) X X X X

Retiro y/o Reserva de actividad académica (*) (8 en TUPA) X X X X

Solicitud de Justificación de Inasistencia o Retiro de la Sesión
de Clase Presencial (*) (10 en TUPA) X X X

Recalificación de evaluación (*) (11 en TUPA) X X X

Duplicado de Material de Estudio (*) X

Otro X X X X X

(*) Estas solicitudes deberán ser acompañadas por el pago de

derechos correspondiente (voucher original) de acuerdo a lo
establecido por el TUPA de la Academia de la Magistratura