FICHA DE SUPERVISIÓN A EE.

SS SEGÚN PROGRAMAS ESTRATÉGICOS I-1 y I-2

RED: .……………………………….………………………………..……………
ESTABLECIMIENTO SALUD:
EQUIPO ASISTENCIA TECNICA:
………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
COMPO
ACTIVIDADES Valor SI NO NA EVIDENCIAS
NENTE
POA elaborado, impreso que contiene los 6 programas
Cuenta con herramientas de gestión POA, ASIS
estratégicos, se encuentra monitoreado mensualmente.

Categoría I-1: Consultorio Niño, Mujer y tópico emergencia

El EESS esta organizado que facilite la integralidad de la
Categoría I-2: Consutorio médico, Niño, Mujer y Tópico
atencion.
emergencia. (Consultorios contiguos y de facil de acceso).

Documento MOF actualizado, aprobado y organigrama

publicado. Acta de reunión de información del MOF.
EESS organizado, personal de salud conoce y aplica funciones y
Documento de asignación de funciones, jefe del EESS,
responsabilidades.
comunidad.
(Cumplir todas las condiciones).

Control de registro asistencia, permanencia y verificacion de

Asistencia y permanencia de personal
papeletas de salida. Revision de informe mensual de asistencia
GESTION

Ejecucion de guardias comunitarias y APS informes guardia comunitaria y APS

Cuentan con las Normas Tecnicas de las estrategias Cumple con lista de chequeo N° 01: Normas técnicas
Conocen las normas técnicas en mención Cumple lista de chequeo n°02: test

Evidencia de haber remitido su informacion o reporte HIS,

EESS cumple con el flujo de información y retroinformación
SIS, SIEN, retroalimentación de la informaciòn mensualmente

Organización y disponibilidad de medicamentos en farmacia. Cumplen con Lista de chequeo N° 07 - E

Cuentan con los equipos y materiales necesarios para la atención
Cumple con lista de chequeo N° 03: Equipos y materiales de niño y cadena de frio
por etapas de vida niño.
Cuentan con los equipos y materiales necesarios para la atención
Cumple con lista de chequeo N° 04: EQUIPOS Y MATERIALES MATERNO
por etapas de vida mujer.

Publicacion de tarifario de servicios que incluya la gratuidad

Tarifario y gratuidad en la atención
de la atencion en PP.FF y CNV, verificacion de boletas

Plan, informe y/o acta de capacitación y réplicas; que incluya

Cuenta con Plan Anual de capacitación
lista de participantes
Revisar registro u hojas de referencia a otro nivel para
Referencia y contrareferencia (comunitaria e Institucional) a otro
contrarreferencia

completar paquete (examen de laboratorio, etc). Recibe y/o

nivel para brindar atencion integral en todas las etapas de vida
referencia y

envía contrarreferencias.
Cartera de servicios publicacion visible de cartera servicios por etapas de vida
Verificar celulares del EESS operativos, listado de números de
Medios de comunicación operativos telefonos para las referencias y publicación del telefono de
emergencias.
AMBIENTA
SANEAMIE
NTO

Vigilancia de residuos sólidos, agua potable y salud ocupacional. Cumple con lista de chequeo N° 06: SANEMIENTO AMBIENTAL
L

Padron nominal actualizado de niño fisico y/o magnetico.

Instrumento de seguimiento fisico y/o magnetico
Cuentan con padron nominal
Instrumento de seguimiento actualizado de gestante y MEF.

Cumple con lista de chequeo N° 07: NIÑO

Cumple con lista de cheqqueo N° 07-B Niño

Brinda paquete de atención integral.Revisión de Historias
Cumple con lista de chequeo N° 7-C Adolescente
PRESTACION (PROVISION)

Clínicas por etapa de vida.

Cumple con lista de chequeo N° 08: MUJER GESTANTE

Cumple con lista de chequeo N° 09: ADULTO MAYOR

Cuentan con registro de personas tamizadas con hipertensión y

Cuenta con registro de pacientes con enfermedades no diabetes, se registra en HIS, SIS. Tienen padrones nominales
transmisibles en mayores de 18 años. de usuarios con factores de riesgo y diagnosticados en HTA y
Diabetes (I-2, I-3, I-4).

El Personal del EE.SS promueve y facilita la Captación de SRI Libro de captación de SRI (sintomático respiratorio
(sintomático respiratorio identificado) en todos los consultorios y identificado) actualizado, registro de pacientes con TBC, ITS,
registro de pacientes con TBC y ITS, VIH SIDA, Sífilis. VIH SIDA y fichas de investigación.

Verificación de febriles identificados y examinados (Magdalena),

Formatos de registro de febriles identificados, cuaderno de
identificación de casos de leishmania en zonas endémicas
registro, fichas de investigación
(Hualqui, Chetilla, y Microrred Magdalena).
Registro de personas mordidas, observación de animal
Control de Rabia
mordedor.
SIS Cumple con lista de chequeo N° 07-D
Realiza sesiones demostrativas en los programas articulado
Cumple con lista de chequeo N° 10: LISTA DE SESION DEMOSTRATIVA
nutricional y materno neonatal
instituciones: Acta de conformacion de CONEI, plan
concertado de II.EE y Salud, y aplicación de matriz de
evaluacion de II:EE, plan de capacitacion docentes y APAFAS,
aplicación de ficha de kioscos saludables
ON Y SALUD FAMILIAR

vida sana: sectorizacion del EE.SS con asigancion de

responsable, fichas familiares organizadas por sector,
Brinda paquete de atención extramural en PROMSA: evidencias directorio de actores sociales, instrumento de seguimiento
físicas actualizado de niño, gestante
 FICHA DE SUPERVISIÓN A EE.SS SEGÚN PROGRAMAS ESTRATÉGICOS I-1 y I-2

RED: .……………………………….………………………………..……………
ESTABLECIMIENTO SALUD:
EQUIPO ASISTENCIA TECNICA:
PROMOCION Y SALUD FAMILIAR

………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
COMPO Brinda paquete de atención extramural en PROMSA: evidencias
ACTIVIDADES Valor SI NO NA EVIDENCIAS
NENTE físicas

participacion comunitaria: Acta y/o resolución de

conformación de JVC, plan de capacitacion a agentes
comunales y juntas vecinales. Resolucion de reconocimiento
del comité multisectorial, plan de capacitacion y actas de
reuniones del CMS(solo capital de distrito)

Verificar la ficha familiar aplicada y el plan de atención

Realiza visitas familiares integrales (Aplicación de ficha
famililar y Plan de atención Integral Familiar)
integral a la familia (niños y gestantes, 50 familias por cada
persona).
Padron de fichas familiares intervenidas, carpeta del sectorista:
folio de fichas familiares, censo de poblacion intervenida,
ficha de suplementacion MMN, directorio de actores sociales,
mapeo comunal, relacion de niños < de 03 años y gestantes;
formato de visita domiciliaria.

Documento que contiene proyectos de mejora, informe

Calidad

Implementa Plan o Proyecto de Mejora Continua de la Calidad. trimestral de avance de ejecución y acta de socializacion del
proyecto.
Epidemiologia

Cuenta con curvas de monitoreo de enfermedades prevalentes,

sala situacional actualizada con sus 03 momentos, monitoreo
Elabora, analiza y monitorea el perfil de salud local tendencias de las principales enfermedades de vigilancia
epidemilogica (IRAS, EDAS), dinamica de cobertura de
indicadores trazadores, acceso seguimiento y deserción.
patrimoni

Inventario en físico del año anterior con cargo de recepcion, y

Verificación de inventario en magnético. Ingreso de bienes recibidos en el presente año.
o

Registro de ingreso y egreso de bienes

Boletas de venta, registro auxiliar de ventas de medicamentos

(que se encuentren registrado en forma diaria las B/V
Verificación de ingresos y egresos
emitidas), documento de depósitos realizados de RDR,
Rendiciones

informe económico mensual.

Registro de comprobantes recibidos, socialización de
presupuesto en el libro de actas de EESS, presupuestos
Verificación del manejo de presupuesto
recibidos publicados, archivo de rendiciones con cargo de
recepcion.
PUNTAJE FINAL 0

NOTA: Dejar una copia al establecimiento supervisado, con las recomendaciones y compromisos tanto del supervisor como del supervisado, con el objetivo de monitorear el cumplimiento de las recomendaciones.

Calificación: SI ES "SI" VALE 01 PUNTO; SI ES "NO" VALE 0 PUNTOS, NA VALE 01 PUNTO

0 - 14 : NO CUMPLE
15 - 28: CUMPLIMIENTO INTERMEDIO
29 - 41 CUMPLIMIENTO ADECUADO
2

MICRORED:……………………………………….
JEFE DE EESS: ……………………………………
FECHA: …………………………………………….

OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
2

MICRORED:……………………………………….
JEFE DE EESS: ……………………………………
FECHA: …………………………………………….

OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES

de monitorear el cumplimiento de las recomendaciones.

 FICHA DE SUPERVISIÓN A EE.SS SEGÚN PROGRAMAS ESTRATÉGICOS I-3 y I-4

RED: .……………………………….………………………………..……………
ESTABLECIMIENTO SALUD:
EQUIPO ASISTENCIA TECNICA:
………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
COMPO
ACTIVIDADES Valor SI NO NA EVIDENCIAS
NENTE
POA elaborado que incluye las actividadeslos 6 programas
estratégicos, se encuentra monitoreado mensualmente, análisis
Cuenta con herramientas de gestión POA, ASIS
de estrategias de intervención en función a resultados y si están
presentados en el ASIS.
Categoría I-1: Consultorio Niño, Mujer y tópico emergencia
El EESS esta organizado de acuerdo al MAIS y según categoría Categoría I-2: Consutorio médico, Niño, Mujer y Tópico
emergencia

Documento MOF actualizado y aprobado. Acta de reunión de

EESS organizado, personal de salud conoce y aplica funciones y información del MOF. Documento de asignación de funciones
responsabilidades. del RRHH o jefe del EESS, comunidad, tienen organigrama.
(Cumplir las 04| condiciones).

Programación de guardias comunitarias y actividades de

Revisión de horarios y registro de asistencia atención primaria, programación de APS, informes de trabajo
extramural en PROMSA.
GESTION

Cuentan con las Normas Tecnicas de las estrategias Cumple con lista de chequeo N° 01: Normas técnicas
Conocen las normas técnicas en mención Cumple lista de chequeo n°02: test
Evidencia de haber remitido su informacion o reporte HIS,
EESS cumple co el flujo de información y retroinformación
SIS, SIEN, retroalimentación de la informaciòn.
KARDEX actualizados, congruencia de stock ICI, kardex y
Verificar la organización y disponibilidad de medicamentos en conteo físico (tomar una muestra). Cumplen con las Buenas
farmacia. Prácticas de almacenamiento y conservación de
medicamentos.
Cuentan con los equipos y materiales necesarios para la atención
Cumple con lista de chequeo N° 03: Equipos y materiales de niño y cadena de frio
por etapas de vida niño.
Cuentan con los equipos y materiales necesarios para la atención
Cumple con lista de chequeo N° 04: EQUIPOS Y MATERIALES MATERNO
por etapas de vida mujer.
Publiacion visible de los insumos de PP.FF y CNV,
Cartera de servicios y gratuidad en la atención
verificacion de boletas
Plan, lista de participantes, actas y/o informe de capacitación y
Cuenta con Plan Anual de capacitación
réplicas.
Revisar registro u hojas de referencia a otro nivel para
Referencia y contrareferencia (comunitaria e Institucional) a otro
completar paquete (examen de laboratorio, etc). Recibe y/o
nivel para brindar atencion integral en todas las etapas de vida
contrarreferencia

envía contrarreferencias.
referencia y

Verificar celulares del EESS operativos, listado de números de

Medios de comunicación operativos telefonos para las referencias y publicación del telefono de
emergencias.

Medios de transporte operativo ( aplica en EESS que tienen

Ambulancia operativa e implementada.Cumple con lista de chequeo N° 12 Y 12-2: EQUIPAMIENTO D
ambulancias)
AMBIENTA
SANEAMIE
NTO

Vigilancia de residuos sólidos, agua potable y salud ocupacional. Cumple con lista de chequeo N° 06: SANEMIENTO AMBIENTAL
L

Cuentan con padrones nominales Instrumento de seguimiento actualizado niño, gestante y MEF.

Cumple con lista de chequeo N° 07: NIÑO

Brinda paquete de atención integral.Revisión de Historias
Clínicas por etapa de vida. Cumple con lista de chequeo N° 08: MUJER GESTANTE
PRESTACION (PROVISION)

Cumple con lista de chequeo N° 09: ADULTO MAYOR

Cuentan con tamizajes de hipertensión y diabetes, se registra

Cuenta con registro de pacientes con enfermedades no en HIS, SIS. Tienen padrones nominales de usuarios con
transisibles en mayores de 18 años. factores de riesgo y diagnosticados en HTA y Diabetes (I-2, I-
3, I-4).

El Personal del EE.SS promueve y facilita la Captación de SRI Libro de captación de SRI (sintomático respiratorio
(sintomático respiratorio identificado) en todos los consultorios y identificado) actualizado, registro de pacientes con TBC, ITS,
registro de pacientes con TBC y ITS, VIH SIDA, Sífilis. VIH SIDA y fichas de investigación.

Verificación de febriles identificados y examinados (Magdalena),

Formatos de registro de febriles identificados, cuaderno de
identificación de casos de leishmania en zonas endémicas
registro, fichas de investigación
(Hualqui, Chetilla, y Microrred Magdalena).
Registro de personas mordidas, observación de animal
Control de Rabia
mordedor.
Realiza sesiones demostrativas en los programas articulado
Cumple con lista de chequeo N° 10: LISTA DE SESION DEMOSTRATIVA
PROMOCION Y SALUD

nutricional y materno neonatal

Acta y/o resolución de conformación de JVC, plan de trabajo

FAMILIAR

Brinda paquete de atención extramural en PROMSA: evidencias con agentes comunales, IIEE y otros, lista de capacitaciones,
físicas carpeta de comunidad actualizada(directorio de autoridades,
agentes, IIEE,actas e Informes de actividades).

Verificar la ficha familiar aplicada y el plan de atención

Realiza visitas familiares integrales (Aplicación de ficha
integral a la familia (niños y gestantes, 50 familias por cada
famililar y Plan de atención Integral Familiar)
persona).

Documento que contiene proyectos de mejora avance de su

Calidad

Implementa Plan o Proyecto de Mejora Continua de la Calidad. ejecución (ficha de acción, proyecto de mejora, informes) y
acta de socializacion del proyecto.
 FICHA DE SUPERVISIÓN A EE.SS SEGÚN PROGRAMAS ESTRATÉGICOS I-3 y I-4

RED: .……………………………….………………………………..……………
ESTABLECIMIENTO SALUD:
EQUIPO ASISTENCIA TECNICA:
………………………………..…………………………………………………………………………………………………………
COMPO
ACTIVIDADES Valor SI NO NA EVIDENCIAS
NENTE
Epidemiologia

Cuenta con curvas de monitoreo de enfermedades prevalentes,

ASIS actualizado en sala situacional, monitorea tendencias de
Elabora, analiza y monitorea el perfil de salud local las principales enfermedades de vigilancia epidemilogica
(IRAS, EDAS), dinamica de cobertura de indicadores
trazadores, acceso seguimiento y deserción.

Inventario en físico y/o magnético actualizado, los bienes

patrim
onio

Verificación de inventario recibidos y adquiridos deben estar ingresados en almacen y

contar con un registro de ingresos y salidas.
Boletas de venta, registro auxiliar de ventas de medicamentos,
documento de depósitos realizados de RDR, informe
Verificación de ingresos y egresos
Rendiciones

económico mensual. Tarifario de prestaciones y venta de

medicamentos publicado.
Registro de comprobantes recibidos, acta de socialización de
Verificación del manejo de presupuesto presupuesto, presupuestos recibidos publicados, archivo de
rendiciones.
El EESS realiza procedimientos de laboratorio de acuerdo a su
Lista de Chequeo N° 11. Procedimientos de Patología clínica.
APOYO AL DIAGNÓSTICO

categoría.
Los resultados de los exámenes se registran en medios manuales
(Aplica: I - 3 y I - 4).

Cuaderno de registro de exámenes, verificación que realizan el

o en sistema informático y se incluye los tiempos transcurridos
ajuste para la Hemoglobina.
entre la solicitud y la entrega del resultado.
Los servicios de apoyo al dignóstico tienen y aplican programas Reportes oficiales que muestran los resultados del programa de
de control de calidad. control de calidad.

El EESS realiza procedimientos de diagnóstico por imágenes

Libros de ecografías. Registro de ecografías (Físico o
según FON (ecografía).
informático).

El área de internamiento cuenta con un Libro de registro de

Libro de Registro.
ingresos y egresos.
(Aplica:I-4)

El EESS publica relación de pacientes internados. Listado de pacientes internados.

El EESS cuenta con personal de salud asignado al ambiente de
INTERNAMIENTO

internamiento en forma permanente y se encuentra determinado Rol de programación ,Observación Directa, historia clínica.
la visita por profesional médico.
Se permite el acompañamiento de la gestante por la pareja o la
Historia clínica y Observación Directa
familia en los casos de atención de parto.
Las Historias Clínicas de los pacientes en internamiento están
disponibles y permanecen en el área de internamiento hasta su Observación Directa
Alta.
PUNTAJE FINAL 0

NOTA: Dejar una copia al establecimiento supervisado, con las recomendaciones y compromisos tanto del supervisor como del supervisado, con el objetivo de monitorear el cumplimiento de las recomendaciones.

Calificación: SI ES "SI" VALE 01 PUNTO; SI ES "NO" VALE 0 PUNTOS, NA VALE 01 PUNTO

0 - 15 : NO CUMPLE
16 - 31: CUMPLIMIENTO INTERMEDIO
32 - 41 CUMPLIMIENTO ADECUADO
4

MICRORED:……………………………………….
JEFE DE EESS: ……………………………………
FECHA: …………………………………………….

OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
4

MICRORED:……………………………………….
JEFE DE EESS: ……………………………………
FECHA: …………………………………………….

OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES

de monitorear el cumplimiento de las recomendaciones.

 LISTA DE CHEQUEO N° 01
EL EE.SS. CUENTA CON NORMAS TÉCNICAS EN VERSIÓN IMPRESA
N° NORMA colocar SI / NO
1 NTS N°022-MINSA 2007. Gestión de Historia Clínica
NTS 087-2010. Control de crecimiento y desarrollo de la niña y el niño menor de 5
2
años
3 NTS 080. V03.Esquema nacional de vacunación
4 Guia nacional de Cadena de frío 2007
5 Directiva de Sanitaria N°054-MINSA/DG-V.01ESAVI 2014
6 NTS N°106. Atención integral de salud neonatal
7 Reglamento de alimentación infantil. DS N° 009-2006 RESULTADO
Directiva sanitaria N° 068. Prevencion de anemia mediante la suplementacion con
8
micronutrientes y hierro para niñas(os) < 36 meses
Guías de práctica clínica para la atención de las patologías más frecuentes y cuidados
9
escenciales en la niña y niño CALIFICACIÓN
Mayor o igual a
10 Documento de trabajo Consejería nutricional en Niñas y Niños menores de 5 años. SI
80%
Documento técnico de Sesión Demostrativa de preparación de alimentos para Si es menor o
11 NO
población materno infantil. igual a 79%
Guia tecnica de procedimientos para la determinación de hemoglobina mediante
12
hemoglobinómetro portátil
13 NTS N° 105 V.01. Atencion integral de Salud Materna
14 Directiva N°001. V02. Funciones obstétricas y neonatales
Guia tecnica para la atencion integral de personas afectadas por violencia basada en
15
genero ( RM 141- 2007- MINSA)
16 NTS 032 V01. Técnicas de planificación familiar
17 Guias de prácticas clínicas en emergencias obstétricas y neonatales
18 Norma técnica de parto vertical
19 Norma técnica de Atención Integral del Adolescente
Manual de Normas y procedimientos para la prevención del cancer de cuello uterino -
20
2000
21 Guia técnica para la valoración nutricional antropométrica de la persona adulto mayor
Guia de practica clinica para DX, TTO y control de la enfermedad Hipertensiva (RM -
22
031-2015 MINSA)
Guia de practica clinica para DX, TTO y control de la Diabetes Mellitus tipo II en el I
23
nivel de atencion (RM - 719-2015 MINSA)
Guia técnica para el llenado de la historia clínica de atención integral de salud del
24
adulto mayor
25 Autocuidado de la salud para el adulto mayor
26 NTS N°104 V02. Atención integral de las personas infectadas por tuberculosis 2014
NTS 054 V.01. Atención de malaria y malaria grave en el Perú (en zona endemica: MR
27
Magdalena, Chetilla y Hualqui)
28 NTS 052. Prevención y control de la rabia humana en el Perú
Documento técnico promoción de prácticas y entornos saludables para el cuidado
29
infantil
30 Guia de implementación del programa de familias y viviendas saludables
31 Guia metodologica para la implementación de comunidades saludables
Guia técnica de gestión de promoción de la salud en instituciones educativas para el
32
desarrollo sostenible.
33 Guia metodológica para la implementacipon de municipios saludables
34 Modelo de Atención Integral Basado en Familia y Comunidad
35 NTS 018. V01. Sistema de referencias y contrareferencias de EE.SS del MINSA
36 NTS N° 015 V.01. Bioseguridad
37 Reglamento 031-2010. Calidad de Agua para Consumo Humano
38 NTS Manejo de residuos sólidos
39 NTS en seguridad y salud en el trabajo
Guia Pract. Clinica intervencion de personas con riesgo y conducta suicida (Con
40
Psicologo)
Guia Pract. Clinica en Trastornos mentales del comportamiento debido al consumo de
41
alcohol (Con Psicologo)
42 Guia Pract. Clinica intervencion de personas con depresión (Con Psicologo)
43 Guia Salud mental y apoyo psicosocial en emergencias y catastrofes (Con Psicologo)
Cartillas HIS: Niño,Mujer, adolescente, adulto mayor, PROMSA, *ESANS (Con
44
Nutricionista)
TOTAL
% CUMPLIMIENTO 0.0
INSTRUCCIONES: Escribir el número 1 en el casillero correspondiente: SI o NO
 LISTA DE CHEQUEO N° 02
EL PERSONAL DE SALUD CONOCE LAS NORMAS TÉCNICAS DE SALUD
Escriba SI o NO si la respuesta es correcta o no
N° Pregunta OPCIONES T1 T2 T3 T4 T5

Artiulado Nutricional, Materno Neonatal, Control de la TBC y VIH,

1
Metaxénica y Zoonóticas, No Transmisibles y Cancer.
Cuales son los programas estratégicos presupuestales
BCG- hasta las 24 hrs, como maximo 28 dias./ HVB- a las 12 Hrs hasta
2 Hasta que edad se puede aplicar la vacuna HVB y
BCG en el RN 24 Hrs

CRED, Vacunas, Consejería en VD, Suplementación, descarte de

Que incluye el paquete de atención integral del niño
3 anemia, sesiones demostrativas, atención enfermedades prevalentes,
< de 01 año
tamizaje VIF, estimulación, examen bucal.

Niño y madre estén cómodos, el mentón pegado al seno de la madre,

4
cuerpo del niño alineado con el vientre de la madre, el labio inferior
Cuál es la técnica correcta de la LM evertido.

si Hb 9.0 - 9.9 administración 12 meses continuos de micronutrientes/

Cuál es el tratamiento de anemia moderada en el
5 de Hb 7.0 - 8.9 administración 12 meses continuos de micronutrientes
niño menor de 03 años
y agregar 01 dosis complementaria de 15 - 25 gts de SFE.

4° y 5° mes, adm. SFE (2mg/Kg/día) gts.; a partir del 6 mes de vida.

Administrar 360 sobres, y sobrecito diario; Primero lavarse las manos
Cuál es el esquema de suplementación en el niño
con agua y jabón, segundo separar dos cucharadas de comida del niño;
6 menor de 3 años, como se administra y su registro
tercero, abrir el sobre; cuarto, vaciar el contenido en las dos cucharadas;
HIS-SIS
quinto, mezclar bien y por último darle a su niño; Registro en el HIS,
Lab : TA / Z298, código prestación 007

7 Cuando se realiza los dosajes de hemoglobina en el Al inicio de la Suplementación, luego de consumir 180 sobres y al
niño a término con adecuado peso. culminar los 360 sobres de la suplementación.
El test peruano del desarrollo. Cuando presenta desviación a la
8 Qué instrumento y cómo se diagnostica el trastorno izquierda de 01 mes de uno ó mas items. Reevaluar cada mes y si
para el desarrollo y cual es su manejo. después de 02 meses no mejora referir.
cada que tiempo se desinfecta el SAP y que
9 cada 03 meses, concentración 100 Partes x millón.
concentración de cloro se utiliza.

EL PERSONAL DE SALUD CONOCE LAS NORMAS TÉCNICAS DE SALUD
N° Pregunta
Que actividades incluye el paquete de atención
10
integral del adolescente
11 Que exámenes de laboratorio mínimos se considera
en la APN y en que trimestre se realiza.
12 En qué casos usarás la clave azul y su manejo
13 Indique tratamiento de anemia en la gestación
14 Que se debe vigilar durante el puerperio inmediato y Signos Vitales, Contraccion uterina, y sangrado vaginal, las 2 primeras
cada que tiempo
Cual seria el manejo de una usuaria de pildora si se
15
olvida de tomar 02 dias seguidos.
en que casos se utilizaria la Anticoncepcion oral de
16
emergencia
¿Qué es el IVAA y para que se lo realiza; con que
17
frecuencia se toma la muestra del PAP?
LISTA DE CHEQUEO N° 02
Escriba SI o NO si la respuesta es correcta o no
OPCIONES T1 T2 T3 T4 T5
1° entrevista: Evaluación nutricional, tamizaje de agudeza visual -
auditiva, evaluación físico postural, perímetro abdominal, consejería
integral. 2° Entrevista: tamizaje VIF, Tamizaje SRQ, test audit,
evaluación de habilidades sociales, consejería. 3° Entrevista: evaluación
de desarrollo sexual según tanner. y consejería.
hemoglobina, tira reactiva (ex. orina), prueba rápida de VIH y Sífilis.
En el Primer trimestre.
Preeclamsia severa/Eclampsia: instalar dos vías endovenosas, en una
vía diluir 10g de Sulfato de Magnesio (5 ampollas al 20%) pasar 400 cc
chorro, luego 30 gotas x min, colocar sonda Foley y monitorizar
diuresis. 2da vía: NaCl 9%° 40 gts x min. Metildopa 1 gr. VO.
Nifedipino 10 mg VO (si P/A = o > 160/110 mmHg),
coordinar referencia.
Sulfato ferroso 01 tab. C/12 hrs durante 4 semanas, evaluar
hemoglobina si esta normal continuar durante 03 meses y luego dosis
profilactica 01 Tableta diaria hasta 30 días del puerperio.
horas C/ 15 min.
suspender la toma de pildoras, usar metodo de barrera, iniciar nuevo
blister en proxima menstruacion
Violacion sexual, relaciones sexuales sin proteccion, no usar
regularmente un MAC, se rompio o se cayo el preservativo, olvido de
02 tomas de pildoras, expulsion de T, no aplicación de inyectable en
fecha establecida.
Inspección visual con ácido acètico, prueba visual que se realiza para la
detección de lesiones precursoras de cancer.
Se realiza a los 3 años de haber iniciado las relaciones sexuales y si es
normal durante 3 años consecutivos se puede tomar cada 2 años.
 LISTA DE CHEQUEO N° 02
EL PERSONAL DE SALUD CONOCE LAS NORMAS TÉCNICAS DE SALUD
Escriba SI o NO si la respuesta es correcta o no
N° Pregunta OPCIONES T1 T2 T3 T4 T5

18 que incluye el paquete de atencion integral del PAT ATC medica (03), consejeria (03), VD (03), intervencion social (02),
tratamiento, BK (06), 01 prueba de sensibilidad y 01 cultivo;
identificacion de reaccion adversa a medicamentos, control nutricional,
PP.FF, paquete de laboratorio (Hemograma completo, perfil hepático,
glucosa,tamizaje VIH, creatinina, test de embarazo)

mapeo comunal, directorio lideres comunales, relacion de familias de

19 ¿Qué incluye la carpeta del sectorista? toda la comunidad y relacion de familias intervenidas, nominal de niño
y gestante; fichas familiares (plan de parto, ficha de seguimiento de
suplementacion, ficha de entorno saludable), ficha de inspeccion de
letrinas.

20 ¿Cúal es el esquema de vacunación antirrabica Vacuna VERORAB, 0 - 3 - 7 - 14 -28 días, vía IM, en deltoides, dosis 1
humana actual y como se llama la vacuna? ml.
0 0 0 0 0
% APROBACIÓN 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
% PROMEDIO DEL EESS 0.0

Verificar la habilidad de la aplicación

DE LA NORMA SEGÚN
CORRESPONDA

CALIFICACIÓN
Mayor o igual a 85% CUMPLE
Si es menor o igual a 84% NO CUMPLE
 LISTA CHEQUEO N°3: EQUIPOS Y MATERIALES CONSULTORIO NIÑO BATERIA DEL TEST ABREVIADO
CUMPLE (SI
DESCRIPCIÓN o NO 60 10 cubos de madera
1 Consultorio señalizado,y nombre del responsable de atención. 61 Cucharita de plastico 19 cm largo color vivo
2 Escritorio 62 Campanilla de bronce
argolla roja de 12 cm de diametro con cordel de 50 cm
3 63
Sillas (3) de largo
4 Mesa para examen del niño 64 pastilla polivitaminica
5 Coche de curaciones (Mesa auxiliar) 65 frasco transparente de 4 x 4 cm
6 Vitrina metálica para instrumental. 66 pañal de tela color blanco de 20 x 30 cm
7 Jabón liquido con dispensador 67 lapiz de cera
8 Papel toalla. 68 Palo de 45 cm de largo por 1 cm de diametro
9 Lavamanos o bidón con caño. 69 Dibujo de muñeca en mica
03 tableros de madera de 10 x 10 cm (rojo, amarillo,
10 70
Balanza pediátrica de mesa azul)
11 Balanza pediátrica de pie 71 Lapiz sin goma
Estuche de tela de 15 x 10 cm con tapa, dos ojales y
12 72
Infantómetro menor de 2 años dos botones
13 Tallímetro 73 hojas de papel blanco
14 Cinta métrica para medidas antropométricas. 74 Laminas con dibujos de una cruz, circulo.
15 Tensiómetro 75 Laminas con dibujos de animales
16 Estetoscopio pediátrico Nº DE ITEMS CUMPLIDOS 0
17 Linterna para examen médico tipo lapicero. % CUMPLIMIENTO 0.0
18 Martillo de percusión.
19 Banner de Test Peruano del Desarrollo CADENA DE FRÍO
CUMPLE
20 DESCRIPCION
Tambor de acero quirúrgico (03 unidades: gasa, algodón, apósitos) (SI o NO)
21 Riñoneras (mínimo 02) 1 Refrigerador para vacunas
22 Termómetros clínicos oral y rectal 2 Congelador horizontal para paquetes fríos
1 Tomacorriente para el refrigerador ubicado a 1.50 mt
23
Bajalenguas estériles 3 del piso
24 Banner del calendario de vacunación actualizado y publicado 4 Registro diario de temperatura: ambiental y equipos
1 Juego de paquetes fríos para termo de 12 unidades x
25
Esparadrapo 5 cada termo
26 Algodón 6 Estante o mueble para materiales
27 Clorohexidina jabón, alcohol gel, agua oxigenada. 7 Afiche de adecuación de paquetes fríos
28 Gasa 8 Plan de emergencia y contingencia
29 Basureros para desechos (roja, amarilla y negra) 9 Mesa para adecuación de paquetes
30 Material de escritorio (lapiceros, lápiz, borrador, plumones de colores 10 Toallas o paño absorbente
31 Sábanas de tela 11 Distancia del equipo a la pared de 15cm
32 Campos de tela (para balanza y infantómetro) 12 Linterna de mano
33 Solera plastificada 13 Caja transportadora y juego de paquetes (I-3 y I-4)
34 Termos KST y/o AOB 14 Iluminación adecuada
35 Termómetro para termo porta vacunas 15 Ventilación adecuada
36 Cubeta con Kit anafiláctico (Adrenalina jeringa de 1cc) (01 unidad) 16 Reporte del data logger del mes anterior
37 Data logger (01 unidad) Nº DE ITEMS CUMPLIDOS 0
38 Caja de bioseguridad (01 unidad) % CUMPLIMIENTO 0.0
39 Vaso de plástico para thermos (02 unidades)
40 Stock de vacunas y jeringas FORMATOS Y MATERIAL EDUCATIVO CONSULTORIO NIÑO
CUMPLE
41 DESCRIPCIÓN
Hemoglobinómetro (SI o NO)
42 Microcubetas 1 Historia de Niño
43 Lancetas pediátricas 2 Carné de CRED
3 Material educativo: Lactancia materna
4 Material educativo: Lavado de manos
Rotafolio de alimentación y nutrición de la gestante, la
5
BATERIA DEL TEST PERUANO DEL DESARROLLO madre y niños hasta los 36 meses
44 Pelota 6 Documentos de soporte para el personal:
45 7 cubos de madera 7 Formato de examen clínico
46 Pañal de tela o tela blanca 8 Test de Capurro (en sala de partos)
47 Frijoles o maíz 9 Tabla de percentiles de peso
48 1 caja de cartón con tapa 10 Tabla de Snellen
49 Frasco con tapa rosca transparente 11 Láminas AIEPI - IRAs
50 Juego de vástago y aros para encajar 12 Láminas AIEPI - EDAs
51 Libro de figuras 13 Formato SIEN
52 Linterna tipo lapicero 14 Ficha de notificación de ESAVI
53 Espejo Nº DE ITEMS CUMPLIDOS 0
54 hojas de papel blanco % CUMPLIMIENTO 0.0
55 Plumones de colores, punta fina
56 Campanilla de bronce RESUMEN:
57 Carro de juguete con ruedas EQUIPOS Y MATERIALES CONSULTORIO NIÑO 0.0
58 Carrito pequeño u otro juguete CADENA DE FRIO 0.0
59 Sonaja FORMATOS Y MATERIAL EDUCATIVO 0.0
Promedio 0.0
CALIFICACIÓN
ADECUADA 80% a más
DEFICIENTE Menos 80%
 LISTA CHEQUEO N° 4: EQUIPOS Y MATERIALES EN
CONSULTORIO MUJER EQUIPOS Y MATERIALES EN CONSULTORIO DE LA MUJER PARA TOMA
DE PAP E IVAA

CUMPLE SI
DESCRIPCIÓN
o NO
1 Escritorio DESCRIPCIÓN SI o NO
2 03 sillas 1 Cartilla HIS de CANCER
3 Detector de latidos fetales 2 Planilla de registro y Formatos de Solicitud PAP
Fuente de iluminación (linterna, lámparas LED, etc) de
4 Estetoscopio clínico 3
preferencia Foco de 100 watts
Espéculos de acero quirúrgico o descartables,
5 Tensiómetro anaeroide adulto 4
Citocepillos y Espátulas
6 Termómetro clínico 5 Vaso o depósito de plástico similar (02)
7 Balanza de plataforma 6 Láminas porta objeto, alcohol no menor del 70%
Ácido Acético 3 al 5% (Vinagre blanco Fanny, Firme o
8 7
Coche de curaciones Florida) (I-3, I-4) *
9 Tallímetro fijo de madera para adulto 8 HCL para IVAA y nominal de registro (I-3, I-4) *
10 Camilla para examen ginecológica 9 Hiperisópos (I-3, I-4) *
Material educativo en cáncer (trípticos, dípticos, banner,
11 10
Taburete o banco con ruedas rotafolio, etc)
12 Escalinata 02 peldaños N° ITEMS CUMPLIDOS 0
13 Biombo % CUMPLIMIENTO 0.0
14 Lampara de cuello de ganzo rodante * ITEM 02 y 07 ADEMAS DE LAS MICROREDES, TAMBIEN EN P.S
15 Cinta obstétrica LLACANORA, LA VICTORIA, NAMORA, CHANTA ALTA.
16 Kit de Claves (lista de chequeo Nº 05)
17 Servicio higienico (lavatorio) RESUMEN:
18 03 Cubetas EQUIPOS Y MATERIALES CONSULTORIO MUJER 0.0
Equipo de curaciones (1 tijera, 2 pinzas,1 EQUIPOS Y MATERIALES EN CONSULTORIO DE LA MUJER
19
porta agujas) PARA TOMA DE PAP E IVAA 0.0
20 Equipo de inserción de DIU Promedio Err:522
21 Pinza de recolección
22 Torundas de Algodón
23 Gasa (estampilla y apósitos) CALIFICACIÓN
24 Guantes estériles ADECUADA 85% a más
25 Pruebas rápidas para VIH y Sífilis DEFICIENTE Menos 85%
26 Ácido sulfosalicílico o cintas reactivas
Cintas reactivas para descartar infección
27
urinaria (nitritos)
Tubos capilares o microcubetas según nivel
28
del establecimiento
29 HIS actualizado y Codificado
30 Historias clínicas materno perinatal
31 Formato del SIEN de gestante
32 FUA
33 Insumos de Planificación familiar
34 Depósito de descontaminación.

35 Recipientes de bioseguridad con bolsas para

desechos (Roja, Amarilla y Negra)
36 Reloj de Pared
N° ITEMS CUMPLIDOS 0
% CUMPLIMIENTO 0.0

A partir de establecimientos I-3, los insumos de laboratorio deben ser verificados in situ
 LISTA CHEQUEO N°05
CLAVES PARA EL MANEJO DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN
KIT DE CLAVE ROJA
1 Cloruro de Sodio 9%0x 1 Lt. 2 Fco
2 Equipo de Venoclisis (preferentemente con llave de doble vía) 2 Und
3 Poligelina 2 Fco
4 Catéter Endovenoso Nº 16 ó 18 3 Und
5 Jeringas 5 cc 3 Und

6 Oxitocina 10 UI 10 Amp
7 Ergometrina Maleato 0.2 mg. 2 Amp
8 Misoprostol 200 g* 4 Tab
9 Tubo de Mayo N° 04 1 Und
10 Guantes quirúrgicos 3 Und
11 Sonda Foley Nº 14 1 Und
12 Bolsa colectora de orina 1 Und
13 Cánula Binasal 1 Und

* El uso de MISOPROSTOL se reserva para los EESS FONB (I-4) en adelante.

Excepcionalmente, se podrá utilizar en los EESS FONP (I-2 y I-3), siempre que tengan
Medico y/u Obstetra capacitados en su manejo.

KIT DE CLAVE AZUL

1 Cloruro de Sodio 9%0x 1 Lt. 2 Fco
2 Equipo de Venoclisis (preferentemente con llave de doble vía) 2 Und
3 Catéter Endovenoso Nº 18 2 Und
4 Sulfato de Magnesio 20% 8 Amp
5 Gluconato de Calcio 10% 2 Amp
6 Metildopa 250 mg. Tab. 4 Und
7 Nifedipino 10 mg. Tab. 3 Und
8 Tubo de Mayo N° 04 1 Und

9 Guantes quirúrgicos 4 Und

10 Sonda Foley Nº 14 1 Und
11 Bolsa colectora de orina 1 Und
12 Jeringas 20 cc C/A N°21 4 Und
13 Jeringas 5 cc C/A N°21 4 Und
14 Bombilla de aspiración 1 Und
15 Bajalengua protegido con gasa 1 Und
16 Aguja N°21 4 Und
17 Cánula Binasal 1 Und

KIT DE CLAVE AMARILLA

1 Cloruro de Sodio 9%0x 1 Lt. 2 Fco
2 Equipo de Venoclisis (preferentemente con llave de doble vía) 2 Und
 3 Catéter Endovenoso Nº 18 2 Und
4 Ampicilina 1 gr. 1 Fco
5 Gentamicina 80mg. 2 Amp
6 Oxitocina 10 UI 3 Amp
7 Ranitidina 50 mg. 1 Amp
8 Paracetamol 500 mg 3 Tab
9 Metamizol 1 gr. 2 Amp
10 Guantes quirúrgicos 4 Und
11 Clindamicina 600 mg.* 2 Amp
12 Sonda Foley Nº 14 1 Und
13 Bolsa colectora de orina 1 Und

14 Jeringa de 10 cc. 2 Und

15 Jeringa de 5 cc. 4 Und
16 Agujas N°23 2 Und
17 Agujas N°21 2 Und
18 Cánula binasal 1 Und
* El uso de CLINDAMICINA se reserva para los EESS I-3 en adelante.

INSUMOS OBLIGATORIOS PARA LAS 3 CLAVES: Guantes quirúrgicos y descartables,

Esparadrapo antialérgico, Ligadura, Gluconato de Clorhexidina y Algodón en torundas.

El uso adecuado del Kit para cada clave será para Diagnosticar, Estabilizar y Referir
(DER) oportunamente las emergencias obstétricas al EESS de mayor capacidad resolutiva.

El manejo de las emergencias obstétricas (EMO) será de acuerdo a las Guías de Prácticas
Clínicas normadas, según nivel de capacidad resolutiva
 LISTA DE CHEQUEO N° 06: SANEAMIENTO

MANEJO ADECUADO DE RESIDUOS SÓLIDOS HOSPITALARIOS

ACONDICIONAMIENTO,SEGREGACIÓN Y ALMACENAMIENTO PRIMARIO CUMPLE
El personal asistencial elimina los residuos en el recipiente respectivo de acuerdo a su
1 clase.
Se desechan los residuos sólidos utilizando los Equipos de protección personal por el
2 encargado de limpieza.(mandil, mascarilla, botas, guantes).
3 Las jeringas son eliminadas en las cajas rígidas y no son encapuchadas.
Recipientes cubiertos con bolsas de colores según su clasificación(bolsa roja, amarilla,
4 negro), rotuladoy con tapa.
ITEMS CUMPLIDOS SEGREGACIÓN 0
% CUMPLIMIENTO 0.00
ALMACENAMIENTO INTERMEDIO (APLICA EN I-4) CUMPLE
Los residuos embolsados provenientes de los diferentes servicios, se depositan en los
depósitos de 50 kg, tapados según la clase de residuos, biocontaminados (rojo) y
1 especiales (amarillo).
Se mantiene el área de almacenamiento limpia y desinfectada para evitar la
contaminación y proliferación de microorganismos patógenos y vectores.( con un
2 almacenamiento no mayor de 72 horas).
ITEMS CUMPLIDOS ALMACENAMIENTO 0
% CUMPLIMIENTO 0.00
DISPOSICIÓN FINAL CUMPLE

Los residuos biocontaminados y especiales son eliminados a un relleno sanitario por una
Empresa prestadora de residuos sólidos (EESS urbanos y periurbanos), En EESS rurales,
los residuos biocontaminados y especiales son eliminados a un micro relleno sanitario que
cumple con (cerco perimetrico, señal de peligro, techo y puerta con dispositivo de
seguridad, impermeabilizado, con hoyo recubierto en un 95%, con una sola abertura de 30
1 X 20 cm con tapa, diferenciado con el microrrelleno para disposición de residuos comunes.
ITEMS CUMPLIDOS ALMACENAMIENTO INTERMEDIO 0
% CUMPLIMIENTO 0.00
VIGILANCIA DE LA CALIDAD DE AGUA DE CONSUMO HUMANO CUMPLE

1 Cuentan con diagnóstico actualizado de saneamiento básico.(agua y letrinas y desague).

2 Evaluan los sistemas de agua potable y la JUNTA usando los PVICA, 1,2,3,4,6,7

3 Se ejecuta la vigilancia de la calidad de agua en el EESS y el resultado es de 05-1,0 ppm

4 Cuentan con reactivos DPD 1, DPD 3 y comparador de cloro.
ITEMS CUMPLIDOS VIGILANCIA DE AGUA 0
% CUMPLIMIENTO 0.00
SALUD OCUPACIONAL CUMPLE
Cuentan con ficha de accidente de trabajo en tópico y es conocida por el personal, se
1 aplica y es codificado.
Cuenta con comité(20 trabajadores), < 01 supervisor, conformado de seguridad y salud en
2 el trabajo y/o supervisor y ejecutan sus funciones
3 Cuentan con plan de seguridad y salud en el trabajo actualizado y en ejecución.
4 El personal de salud se realizan un chequeo médico anual por ESSALUD
ITEMS CUMPLIDOS SALUD OCUPACIONAL 0
% CUMPLIMIENTO 0.00
% PROMEDIO EESS I-4 0
% PROMEDIO EESS 0

CALIFICACIÓN
ADECUADA 80% a más
DEFICIENTE Menos 80%
 LISTA CHEQUEO 7: DATOS BÁSICOS EN EL REGISTRO DE LA HCL DEL NIÑO
COLOCAR SI O NO SEGÚN CORRESPONDA
N° REGISTRO EN LA HCL N° HCL N° HCL N° HCL N° HCL N° HCL

N° DNI/CUI
Edad
Fecha de atención
1 Usa formatos estandarizados de Historia clínica
2 Plan de atención integral del niño actualizado
3 Datos de filiación, antecedentes personales y perinatales (peso al nacer)
4 Registro de vacunas actualizado, completas según la edad del niño
5 Identificación de signos de alarma, Fecha, Hora, Edad
6 Registro de signos de vitales (T°, pulso, frecuencia respiratoria).
7 Examen clínico general
Cumple con Estimulación temprana 15días,1mes, 2meses, 4meses, 6meses, 7meses, 9meses,
8 12 meses, 15 meses,18 meses,21 meses, 24meses, 30meses, 36meses.
9 Medición del peso y talla
10 Medición del perímetro cefálico(hasta los 3 años)
11 Evaluación de la alimentación (evaluar según las preguntas de la LME< 6 meses)
12 Evaluación del desarrollo, llena el formato de Test abreviado peruano o pauta breve
Examen bucal (según dispone de profesional aplica ficha odontoestomatológica, con otro
13 profesional evaluación de riesgos, mínimo una vez por año).
Dosaje de hemoglobina (6meses, 1año, al terminar las 12 dosis de suplementación), en EESS
14 que usan el hemogobinometro, anexar la ficha de resultados.
Suplementación de micronutrientes (si es prematuro o bajo peso al nacer SF a partir del mes de
edad, en niño a termino a partir del 4° mes de edad con SF, a partir de los 6 meses 1dosis MMN
durantes 12 meses continuos al menor de 3años). VitA (6meses, 1año, 1año 6meses, 2años,
15 2años 6meses, 3años, 3años 6meses, 4años, 4años 6meses).
16 Registra el numero de sobres de MMN consumidos en el mes anterior (anamnesis)
Descarte de parásitos (examen seriado de heces y test de Graham)-anexar resultados( apartir
17 del año)
18 Profilaxis antiparasitaria (a partir de los 2 años )
19 Consejería nutricional a la madre (con acuerdos y compromisos).
20 Diagnóstico nutricional(verificar en relación al control anterior)
21 Diagnóstico de desarrollo psicomotor
22 Tamizaje de violencia familiar (4 veces por año).
Aplica ficha de monitoreo y seguimiento de suplementación (1° intramural 7 meses, 2° y 3° en
23 V.D. a los 9 y 15 meses)
24 Aplica ficha de seguimiento a las neumonias.
25 Realiza
Registroseguimiento
de consejeriaa las EDAS
integral encomplicadas
visita domiciliaria (hasta los 15 de nacido, 5 meses, 1año,
2años), plan e informe de visita domiciliaria, registro de fecha de visita en plan de atencion
26 integral.
27 Registro de próxima cita según norma.
28 Atencion se registra y es congruente en FUA, HIS y SIEN
Nº DE ITEMS CUMPLIDOS 0 0 0 0 0
% DE CUMPLIMIENTO POR HCL 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
 % PROMEDIO 0.0

CALIFICACIÓN
ADECUADA 80% a más
DEFICIENTE Menos de 80%
 Lista de chequeo Nº 7-B: VERIFICACIÓN DIRECTA DE LA ATENCIÓN DEL CRED DEL NIÑO O NIÑA
PROFESIÓN DEL PERSONAL QUE REALIZA LA ATENCIÓN:
VERIFICACIÓN OBSERVACION
Nº CRITERIOS DE VERIFICACIÓN ES
SI NO NA
1 Realiza higiene de manos ANTES y después de examinar al niño/a.
Se presenta y saluda al recibir a la madre y SALUDA al niño/a, de acuerdo con su cultura,
2
con cortesía y respeto
3 Verifica si el niño tiene DNI o CUI y un SEGURO DE SALUD.
Pregunta a la madre o acompañante sobre el estado de salud de la niña/o desde el ultimo
4
control.
Pregunta a la madre y examina a la niña/o en busca de señales de peligro (puede beber,
5
lactar, vómitos, convulsiones, letárgico o comatoso), según la edad de niño/a.
Indaga signos de maltrato infantil aplicando la Ficha de Tamizaje de violencia y maltrato
6
infantil y registra hallazgos en la historia clínica.
Realiza toma de funciones vitales: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura
7
y las registra en las HC.
Realiza evaluación nutricional: nivelación de la balanza, pesa, talla, PC; las registra en la
8
HC y carnet.

Evalúa el crecimiento, estado de nutricional realizando la GRAFICA o curva y registra los

9
datos en la HC y el carné de atención integral de salud según corresponda.

10 Interroga sobre la evaluación de la alimentación del niño según los parametros en la HC.
Registra la condición de crecimiento y estado nutricional en la HC (diagnóstico según
11
variables antropométricas).
12 Indica según la edad del niño/a la realización de Tamizaje de anemia y REGISTRA en a HC.
13 Indica, registra y monitorea la suplementación con micronutriente según corresponda.
Indica examen seriado de heces y Test de Graham para descartar parasitosis intestinal a
14
partir del año de edad y REGISTRA en la HC
15 Indica desparasitación profiláctica a partir de los 2 años de edad y REGISTRA en la HC.
16 Realiza el examen físico cefalo caudal al niño/a y lo REGISTRA en la HC.
Evalua desarrollo psicomotor de la niña/o, utilizando el instrumento de acuerdo a la edad.
17
(TPD 0-30 meses, (TA) 3 y 4 años) y registra en la ficha de TPD/TA y DX en HC.

Brinda orientación y consejería de acuerdo a los factores identificados, a la edad del niño/a
(lactancia materna, alimentación complementaria, lavado de manos, higiene, prevención y
18
manejo de EDAS e IRAS, anemia y pediculosis, etc) y REGISTRA en la HC y verifica
comprensión del mensaje
Brinda orientación y consejería sobre el crecimiento y DX encontrado en el niño/a y
19
REGISTRA en a HC.
20 Realiza la interconsulta con otros profesionales según la situación encontrada.
21 Elabora, monitorea y REGISTRA el Plan de atención Integral del niño y niña.
Verifica la comprensión de los mensajes sobre la situacíon y cuidado del niño/a a travez de
22
preguntas a la madre.
Registra la atención en el registro diario de atencion, HIS, FUA,carné, e instrumentos de
23
seguimiento.
24 Realiza la cita para el siguiente control.
INMUNIZACION
25 Revisa el carné de AIS del niño, identificando la situacion de las vacunas.
26 Orienta a la madre/ o acompañante sobre el esquema de vacunación.
Organiza el material necesario para administrar a vacuna correspondiente. Se coloca
27
guantes.(vacuna, jeringa, diluyente, algodón, jabón con clorhexidina).
28 Aplica la vacuna en el área correspondiente.
Desecha las jeringas con aguja, sin volver a tapar, en la caja de Bioseguridad de material
29
punzo-cortante.
Elimina correctamente los guantes y desechos sólidos en depósitios con bolsas
30
diferenciadas para material contaminado y no contaminado.
Orienta sobre reacciones normales a la vacuna (fiebre, dolor en zona de vacuna) y anima a
31
hacer preguntas.
Refuerza la importancia de completar el esquema de vacunación y verifica comprensión de
32
los mensajes.
TOTAL DE CALIFICATIVOS 0 0 0
TOTAL DE OBSERVACIONES DE LA BUENA PRÁCTICA 0.00
CALIFICACIÓN PUNTAJE
CUMPLE: califíquese como SI 1 ADECUADA: De 75 A MÁS pto
NO CUMPLE : califíquese como NO 0 DEFICIENTE: Menos de 75 pto
NO APLICA: califiquese como NA 1
 REGISTRO EN ATENCION INTEGRAL DEL ADOLESCENTE
Fuente de verificación: Historia clínica de la ETAPA DE VIDA ADOLESCENTE
Nº HISTORIA CLINICA
CUMPLE SI o NO
PRIMERA ENTREVISTA o PRIMER CONTROL
1 Plan de atencion integral de salud y datos de filiacion
2 Eval. crecimiento físico y nutricional (IMC)
3 Tamizaje de Agudeza visual (T. Snellen)
4 Tamizaje de Agudeza auditiva (reloj)
Evaluacion del perimetro abdominal
5 Eval. físico-postural
Consejeria Integral (Salud física y nutricional o según caso)
6
SEGUNDA ENTREVISTA o SEGUNDO CONTROL
7 Tamizaje de violencia familiar
8 Evaluación del habilidades sociales
9 Llenado del cuestionario de colera, irritabiliadad y agrecion (CIA)
10 Tamizaje de SRQ
11 Test AUDIT
Consejeria Integral (Salud psicosocial o según caso)
12
TERCERA ENTREVISTA
13 Evaluación del desarrollo sexual según tanner.
14 Consejería integral (salud sexual y reproductiva)
ITEMS CUMPLIDOS 0 0 0
% DE CUMPLIMIENTO POR HCL 0.0 0.0 0.0
% PROMEDIO 0.0
(*)si cumple con las tres entrevistas se considera adolescente con atencion integral

CALIFICACIÓN
ADECUADA 80% a más
DEFICIENTE Menos de 80%
 LISTA DE CHEQUEO N° 8: DATOS EN ATENCION PRENATAL REENFOCADA
Fuente de verificación: Historia clínica y CLAP
HISTORIA CLINICA N° N° N°
CUMPLE SI o NO
Datos de filiación, antecedentes personales ginecológicos y
1
obstétricos
2 Tamizaje de Violencia basada en genero (VIF)
3 Detección de Depresión (SQR)
4 Plan de Parto: 1°_EESS, 2° y 3°_Visita Domiciliaria
5 Edad Gestacional
6 Medición de Talla
7 Medición de peso
8 Presión Arterial
9 Registro de Vacunación Diftotetánica
10 Examen Clínico General
11 Examen de Mamas
12 Medición de Altura Uterina (*)
13 Auscultación Latidos Cardiacos Fetales(*)
14 Movimientos fetales (*)
Evaluación del Estado Nutricional (basado en peso por talla por edad
15
gestacional a partir de la semana 13)
16 Evaluación con ecografía
17 Evaluación estomatológica
18 Toma de PAP
19 Administración de acido fólico (antes de las 13 semanas de EG)
Administración de sulfato ferroso + acido fólico ( desde las 14
20
semanas de EG)
21 Administración de Calcio (desde las 20 semanas de EG)
22 Psicoprofilaxis y estimulación prenatal
Bateria de ánalisis de laboratorio completo: Grupo sanguineo y Rh,
23 Hemoglobina/hematocrito, RPR/Prueba Rápida de Sífilis, Prueba
Rápida de VIH, Glicemia y Examen de Orina Completo
24 Consejería en Planificación familiar y Salud Sexual y Reproductiva
Registro de visita domiciliaria a la gestante (como mínimo 4 visitas) y
25 a la puérpera (mínimo una visita), ficha de entornos, HCL y ficha
familiar.
26 Registro de próxima cita según norma.
27 Atencion se registra y es cronguente en FUA, HIS y SIEN
ITEMS CUMPLIDOS 0 0 0
% DE CUMPLIMIENTO POR HCL 0.0 0.0 0.0
% PROMEDIO 0.0

(*) Dependiendo de la Edad Gestacional

CALIFICACIÓN
ADECUADA 90% a más
DEFICIENTE Menos de 90%
 LISTA DE CHEQUEO N° 9: DATOS EN ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR

Fuente de verificación: Historia clínica de la ETAPA DE VIDA ADULTO MAYOR

Nº HISTORIA CLINICA
CUMPLE SI o NO
PRIMERA ENTREVISTA o PRIMER CONTROL
1 Plan de atencion integral de salud y datos de filiacion
Identificación de factores de riesgo de enfermedades no
2
transmisibles
3 Valoración clìnica del adulto Mayor (VACAM)
4 Vacunación (antiamarilica- antitetanica- influenza).
Identificación de factores de riesgo de enfermedades
5
transmisibles
Consejeria en estilos de vida saludables
6
7 Tamizaje de violencia familiar
8 Identificación de problemas sociales
SEGUNDA ENTREVISTA o SEGUNDO CONTROL
1 Evaluación médica
2 Evaluación odontológica
Consejeria en autocuidado del adulto mayor
3

Exámenes de laboratorio (Hemograma com.glucosa, urea,

4 creatinina, colesterol, trigliceridos, examen de orina y otros
exámnes
Otros exàmenes ( mamas, pap, mamogragia, evalución de
5
prostata, densitometría

6 visita domiciliaria ( al adulto mayor, postrado, condiscapcidad

y /o que no acude al EESS a tratamiento de daño transmisible o
no transmisibles y que no acude a vcunción).
7 Atencion se registra en SIS, HIS
ITEMS CUMPLIDOS 0 0 0
% DE CUMPLIMIENTO POR HCL 0.0 0.0 0.0
% PROMEDIO 0.0
(*)si cumple con las tres entrevistas se considera adolescente con atencion integral

CALIFICACIÓN
ADECUADA 80% a más
DEFICIENTE Menos de 80%
 LISTA CHEQUEO N° 10: Materiales y utensilios
para sesión demostrativa

Materiales Cantidad CUMPLE SI o NO

Platos grandes tendidos * 4

1
2 Platos medianos * 12
3 Cucharas * 12
4 Tenedores * 12
5 Cuchillos de mesa * 3
6 Cuchillos de cocina * 1
7 Vasos de plástico* 6
8 Mandiles * 18
9 Jarras * 3
10 Colador 1
11 Tabla de picar 1
12 Envase con tapa 10
Bidón de plástico con caño 1
13 *
14 Tina o batea mediana * 1
15 Jabón * 1
16 Gorros 18
17 Jabonera 1
18 Escobilla de uñas 1
19 Secador para vajilla * 3
20 Toalla de manos * 2
21 Bolsa de basura * 2
22 Porta cubiertos 1
23 Bolsa porta materiales 1
Acta y/o lista participantes
de sesión demostrativa 2
24 mensual
Recetario para menor de 1 1
25 año
Recetario nutritivo, 1
26 economico y saludable
TOTAL 0
% CUMPLIMIENTO 0

CALIFICACIÓN
ADECUADA 80% a más
DEFICIENTE Menos 80%
(*) Materiales indispensables para una sesión demostrativa

Fuente: Documento Técnico 2013

“Sesiones demostrativas de preparación de alimentos para población materno infantil”

 LISTA CHEQUEO N°
N° FARMACIA SI NO

1 Registro diario de temperatura ambiental del área de Farmacia

2 Verificacion de fecha de vencicmiento de los medicamentos de las claves obstétricas

3 Lista de precios visibles al público actualizada

4 Extintor 10 kg (EE.SS I-3 y I-4)

5 buenas practica dispensación: explicar al Paciente dosis, frecuencia y cantidad

6 Buenas practicas de almacenamiento: Medicamentos en parihuelas, ordenados

7 KARDEX actualizados diario de ingreso y egresos

8 Existe congruencia de stock ICI, kardex y conteo físico (tomar una muestra).

TOTAL 0 0

%
0 0
CUMPLE 80%
NO CUMPLE MENOR DE 80%
 LISTA DE CHEQUEO UNIDAD DE SEGUROS N° 07 -D
CRITERIO FUENTE DE VERFICACION SI NO
Verificar si existe archivo de FUAs
Cuenta con archivo de FUAS o en la HCl y que esté ordenado
1 por meses.
Realiza control de calidad de FUAs (antes de ser Cuaderno de entrega de cargos de
entregadas al punto de digitacion) y levantamiento fuas para digitar y FUAS para ser
2 de FUAS observadas. corregidas

Realiza entrega de la informacion oportuna dos Cuaderno de entrega de cargos o

3 veces por semana al punto de digitacion acta
Acta de reunión y tenencia de
las normas vigentes
El personal de salud ha sido capacitado en Normas (Réplica de registro del nuevo fua,
del Seguro Integral de Salud afiliaciones, expedientes de
4 traslado y sepelio)

Cuenta con reporte de Indicadores Capita y realiza Evidencia en actas, informes de

5 análisis de información. réplica de indicadores

Al azar una muestra de 5

FUA correctamente registrado de acuerdo al HCL con los
FUAs y se realizá el cruce de
código prestacional y coincide con la HCL, RAD, informacion con la HCL, RAD y HIS.
HIS se verifica y orienta sobre el buen
6 registro del FUA

Cruce de FUAS, HCL y HIS,

Realiza prestaciones 022, 018 ,075 y/o 060 en
realizadas en guardias
guardias comunitarias y APS. Comunitarias y APS.
7
0 0
CUMPLE : MAYOR AL 80% 0 0
NO CUMPLE : MENOR AL 80%
 LISTA DE CHEQUEO N° 11

CATEGORIA I-3
N° PROCEDIMIENTOS SI NO
INMUNOLOGÍA

Identificación de
anticuerpo Brucella en
1 Placa (Aglutinaciones)
2 Test de Rosa de Bengala
3 Test de RPR
Identificación de
anticuerpo Tífico O
4 (Aglutinaciones)
Identificación de
anticuerpo Tífico H
5 (Aglutinaciones)
6 Test de VDRL
HEMATOLOGÍA
1 Gota gruesa
2 Hematocrito manual
3 Hemoglobina manual
4 Hemograma manual
5 Tiempo de sangría
Velocidad de
6 Sedimentación
Grupo Sanguíneo y
7 Factor RH (*)
BIOQUÍMICA
1 Dosaje de Glucosa (*)
Examen completo de
2 Orina (*)
MICROBIOLOGÍA
1 B K en esputo
Heces Parasitológico de
2 Heces Directo
OTROS PROCEDIMIENTOS
1 Papanicolau
2 Cultivo BK
Cumplido con el 80%: 15 criterios respectivamente
 LISTA DE CHEQUEO N° 12 LISTA DE CHEQUEO N° 12
Listado mínimo de material e insumo según tipo de Unidad Transporte Asistido
terrestre
Listado Mínimo de Material e Listado mínimo de medicamentos según tipo de Unidad Transporte Asistido
Insumo / Tipo de Ambulancia I II III SI NO
terrestre
1 Agua Oxigenada X X X Listado Mínimo de Medicamentos / Tipo de Ambulancia I II III SI NO

2 Agua descartable X X X 1 Agua destilada 1000ml X X X

3 Alcohol yodado X X X 2 Agua destilada 10ml X X X
4 X
Algodón estéril en torundas X X 3 Amiodarona 150mg X
5 Baja lenguas X X X 4 Atropina de 1mg X X X
6 Bolsa colectora X X X 5 Adrenalina 1/10.000 1ml X X X
7 Cánula binasal X X X 6 Bicarbonato de sodio 8.4% x 20ml X X X
8 Catéter periférico X X X 7 Bromuro de vecuronio 4mg X
9 Electrodos X X 8 Solvente de bromuro de vecuronio X
10 Equipo de microgotero X X X 9 Captopril 25mg X X X
11 X
Equipo de cirugía de 2 piezas X X 10 Clorfenamina 10mg X X X
12 X
Equipo de cirugía de 6 piezas X X 11 Cloruro de potasio 14.% X X X
13 Equipo de venoclisis X X X 12 Cloruro de sodio 0.9% 1000ml X X X
14 Espaciador aero-cámara X
pediátrica X X 13 Cloruro de sodio 20% X X X
15 Férula neumática X X X 14 Dexametasona 4mg X X X
16 Gasas estériles X X X 15 Dextrosa 33% x 20ml X X X
17 X
Guantes descartables estériles X X 16 Dextrosa al 5%1000ml X X X
18 X examenX
Guantes descartables para X 17 Diclofenaco 75mg X X X
19 Guía para colocación de X X
tubo endotraqueal X 18 Dimenhidrinato 50mg X X X
20 Jeringa descartable X X X 19 Dobutamina 250mg X
21 X
Máscara nebulización adulto X
y pediátrica X 20 Dopamina 200mg X
22 Máscara reservorio adulto
X y pediátrica
X X 21 Escopolamina amp. X X
23 Máscara venturi adulto X X X 22 Fenobarbital sódico 200mg X X
24 Mascarillas descartables X X X 23 Fenoterol 0.5% fco. X X X
25 Sonda de aspiración X X X 24 Furosemida 20mg X X X
26 Sonda Foley X X X 25 Expansor de plasma 500ml X X X
27 X Nelaton X
Sonda nasogástrica Sonda X 26 Metilprednisolona X X
28 Termómetro oral y rectal X X X 27 Lidocaina spray 10% X X X
29 Tubo de Mayo X X X 28 Metamizol 1gr X X X
30 Tubo endotraqueal X X X 29 Midazolam 5mg X X
Cumplido con 100% 30 Neostigmina 0.5mg X
31 Ranitidina 50mg X X
32 Salbutamol (inhalador) X X X
33 Suero fisiológico 10ml X X X
34 Sulfato de magnesio 20% X X
35 Verapamilo 5mg X
36 Lidocaina jalea 2% X X X
37 Lidocaina 2% X X X
Cumplido con 100%
 LISTA DE CHEQUEO N° 12-2
EQUIPAMIENTO BÁSICO UNIDAD TRANSPORTE ASISTIDO TERRESTRE

N° Equipamiento Básico (Tipo I) SI NO

1 Tensiómetro con manguito para niños y adultos

2 Estetoscopios para niños y adultos
3 Linterna para examen halógena
4 2 Balones de oxígeno fijo y/o portátil tipo E
Camilla telescópica de aluminio, con cinturones para el
5 Equipo
trasladode aspiración
seguro del paciente y con dispositivos que permitan
6 sujetar la camilla
Set de collarines al piso de la ambulancia
cervicales y lateralmente de
para inmovilización
7 diferentes tamaños (mínimo 3)
Tabla rígida para inmovilizar pacientes con traumatismos de
8
columna
9 Juego de férulas / chaleco de extricación
10 Maletín de soporte básico de vida, conteniendo:
■ Resucitador manual para adultos:
Bolsa de silicona o bolsa de
□
ventilación manual asistida
□ Dos mascarillas
Válvula de paciente y válvula
□
PEEP

□ Bolsa de reservorio de oxigeno

■ Resucitador manual para niños: |

Bolsa de silicona o bolsa de
□
ventilación manual asistida
□ Dos mascarillas
Válvula de paciente y válvula de
□ seguridad de sobre presión
(relief)

□ Bolsa de reservorio de oxígeno

■ Laringoscopio con tres hojas para adultos y

■ Accesorios:
□ Tubos orofaríngeos
Dos tipos obturador esofágico
□
para adultos
□ Tubos nasofaríngeos con guía

□ Tubos endotraqueales con guía

Pinza tipo Magill de 17 cm

□
pediátricos
Pinza tipo Magill de 25 cm
□
pediátricos
Cilindro de aluminio para oxígeno
□
portátil con regulador
N° Equipamiento Tipo II SI NO
Además del Equipamiento Básico
Tipo I, adicionalmente:
Oxímetro de pulso
Monitor desfibrilador
N° Equipamiento Tipo III SI NO
Además del Equipamiento Básico
Tipo II, adicionalmente:
Oxímetro de pulso
Monitor desfibrilador
Ventilador mecánico portátil
 Bomba de Infusión
Cumplido con 100%