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Chapter·January1998

DOI:10.13140/2.1.4192.0803

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DOI:10.13140/2.1.4192.0803 CITATIONS 2 2authors: FernandoLana CAEM-ParcdeSalutMar,Barcelona.IMIMHo… 120

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1

INTRODUCCION A LA PSICOTERAPIA

Fernando Lana Moliner Salomé Juan Vidal.

I.-CONCEPTO DE PSICOTERAPIA.

A. Definición.

El término psicoterapia fue empleado por primera vez por Reil en 1803 para referirse a “la aplicación de

métodos psíquicos en el tratamiento de las enfermedades mentales”(1). Durante demasiado tiempo, la medicina

no había tenido en cuenta la repercusión que los factores psicológicos tienen sobre el cuerpo, por ello la

psicoterapia estuvo relacionada en sus inicios con las prácticas religiosas o chamánicas. Para algunos autores(2),

los estudios de Breuer y Freud (1895) sobre la Histeria fijarían el comienzo de la ”psicoterapia científica”.

En la actualidad, la psicoterapia se incluye entre las disciplinas médicas y está considerada una “arma

terapéutica” más a disposición del médico. Es decir, la medicina utilizaría métodos químicos (fármacos), físicos

(cirugía, radiología), biológicos (vacunas) y métodos psicológicos. La psicoterapia no utiliza objetos intermedios

(grageas, bisturí, etc.), sino que se

aplica por medio del lenguaje y de la relación interpersonal (RIP) con el

paciente. Sin embargo, esta diferencia no exime de alcanzar un adiestramiento óptimo a los profesionales que la

practican.

B. ¿ Qué es y qué no es psicoterapia?.

1.¿Qué es psicoterapia?. La psicoterapia es un método terapéutico dirigido a personas enfermas que pertenece

al campo de la medicina. A diferencia de otros técnicas, el sujeto participa activamente en su tratamiento. El

objetivo principal no es aconsejar u orientar, sino clarificar el problema y restaurar la normalidad en el

funcionamiento psicosocial del individuo.

2.¿Qué no es psicoterapia?

a.Cualquiera de las técnicas de autorrealización y crecimiento personal. En ellas no se atiende a gente enferma,

sino solo a aquellas personas que se sienten insatisfechas, infelices o que buscan consuelo o esperanza. Son

métodos que pretenden ofrecer nuevos estilos de vida o ayudar a conocerse mejor(1,3).

b.La relación médico-enfermo propiamente dicha. En la psicoterapia se exige una teoría, una técnica específica y

2

un entrenamiento personal adecuado.

c.Tampoco lo es cualquier intervención psicológica ejercida fuera del propio campo médico, como puede ser el

consejo, la orientación o el apoyo social (Tabla 1).

d.Las relaciones íntimas en la vida corriente.

C. Relación médico enfermo y psicoterapia.

La relación médico-enfermo podría ejercer siempre una función terapéutica si, en cada uno de sus pacientes, el

médico se diera cuenta del tipo de relación más favorable para conseguir el objetivo terapéutico que se ha

fijado(4). Según Schneider(2) existen diferentes tipos de relación médico-enfermo (Tabla 2). En todas ellas se

produce

un

intercambio

psicológico,

pero

sólo

una

puede

considerarse

como

una

verdadera

relación

psicoterapéutica: aquella en que lo fundamental es abordar la esfera afectiva y relacional del paciente.

No obstante, se puede mantener una relación psicoterapéutica al mismo tiempo que se establece cualquiera de las

relaciones médico-enfermo mencionadas. Así, en una neoplasia la relación fundamental es de reparación y/o de

mantenimiento,

pero

su

evolución

puede

psicoterapéutica personal (5).

modificarse

si,

a

la

vez,

D. Aspectos prácticos fundamentales de toda psicoterapia.

se

establece

una

buena

relación

El proceso psicoterapéutico debe ser considerado como el conjunto de fenómenos que de una forma activa y

organizada tienen lugar durante todo el tratamiento. Aunque teoría, técnica y objetivos varían según el modelo

de psicoterapia aplicado, existirían una serie de pautas universales (Tabla 3) compartidas por la mayoría de ellas

(2,6-10).

II.- CLASIFICACION DE LAS PSICOTERAPIAS

Las psicoterapias se pueden clasificar según sus fundamentos teóricos, por el número de pacientes a tratar, por el

diagnóstico de base (Esquizofrenia(11), Trastorno bipolar(12), Trastornos graves de la personalidad(13), etc.),

por su duración y por la edad de los pacientes (psicoterapia infanto-juvenil(14), psicoterapia para el anciano(15).

A. Clasificación de las psicoterapias por sus fundamentos doctrinales.(3,7-10)

1. Psicoterapias de origen psicoanalítico.

a.Psicoanálisis clásico de Freud. Se basa en la existencia de un “conflicto” psíquico inconsciente como origen

de la enfermedad. La técnica psicoanálitica pretende hacerlo consciente a través de la interpretación de los

3

mecanismos de

defensa

(represión,

proyección,

etc.),

de

la

trasferencia,

y

de

los contenidos psíquicos

inconscientes. Otros conceptos importantes son: resistencia, contratrasferencia, yo, ello y super-yo.

b.Psicoterapias de orientación psicoanalítica. Han surgido como modificaciones de la técnica psicoanalítica

clásica:

- El terapeuta tiene una postura más directiva, más activa.

- Se puede realizar en diván, o cara a cara.

- La duración del tratamiento es menor.

- Tienden a centrarse en el aquí y ahora.

- Dan importancia las experiencias psicosociales.

2. Modelos humanístico-existenciales.

Parten de la tradición fenomenológico-existencial europea y de la

psicología humanista americana. Ponen

énfasis en la defensa de los valores del ser humano y fomentan la autorrealización y el desarrollo personal.

3. Terapias conductuales.

Se basan en los principios del aprendizaje (condicionamiento clásico (Pavlov): un estímulo no asociado

ordinariamente con una respuesta puede utilizarse para inducir esa respuesta; y condicionamiento operante: se

aprende que las conductas están asociadas con acontecimientos positivos o negativos). Tras la observación y

registro de las conductas anómalas pretenden modificarlas por medio de técnicas conductuales.

4. Terapias cognitivas.

No es tan importante la conducta alterada, sino las creencias o cogniciones erróneas que llevan a la misma. El

tratamiento se basa en la modificación de estos pensamientos irracionales, más que en una modificación de

conductas. Usan muchas de las técnicas empleadas también en el modelo conductual.

5. Terapias sistémicas.

Consideran que los síntomas aparecen como consecuencia de disfunciones en las relaciones familiares. Dentro

de la familia la conducta de cada miembro está en relación con la de otros. Se llama “paciente designado” al

miembro de la familia que presenta el síntoma. Destacan el modelo estructural (Minuchin), el estratégico

(Haley), y los de Liberman, Bowen y Whitaker.

4

La integración de las teorías y las técnicas psicoterapéuticas es en la actualidad un fenómeno muy difundido. La

mayoría de los terapéutas admiten que se adscriben a dos o más modelos y se autocalifican como eclécticos o

integradores. El eclecticismo aleatorio es el uso de técnicas diversas sin preocuparse de cómo encajan

teóricamente unas con otras. El eclecticismo sistemático o técnico consiste en combinar, al margen de teorías,

técnicas para formalizar protocolos que pueden ser luego verificados empíricamente. En la terapia integradora se

combina teoría y técnica, pero creando una metateoría que dé soporte a la misma.

B. Clasificación por el número de pacientes en tratamiento.(3,7-10)

1. Psicoterapia individual. Cualquier tipo de técnica en la que la única relación es la relación médico-enfermo

sin que intervengan otros miembros.

2. Psicoterapia familiar. Dentro de la misma se puede incluir la modalidad de terapia de pareja. Se pueden usar

técnicas dinámicas, cognitivo-conductuales, y por supuesto sistémicas. En función del modelo, el trastorno del

paciente se puede entender como parte de un sistema familiar disfuncionante (modelo sistémico), o viceversa: ha

sido la patología individual del paciente la que ha provocado la disfunción familiar observable.

3. Psicoterapia grupal. Al igual que en la terapia familiar, las técnicas grupales pueden tener diferentes

fundamentos doctrinales (Psicoanalítica, gestaltica, cognitivo-conductual).En general, los objetivos de los grupos

son:

a.Terapeúticos. Grupos de pacientes con un diagnóstico común en los que se hace un abordaje específico

(enuresis,

alcoholismo,

anorexia

nerviosa,

esquizofrenia)

o

con

diagnósticos

heterogéneos.

De

especial

importancia para el médico de atención primaria (MAP) son los grupos de relajación para los Trastornos de

ansiedad, ya sean primarios o asociados a enfermedades médicas.

b.Psicoeducativos. Indicados para pacientes con enfermedades médicas y/o psiquiátricas. Muy útiles en

enfermos crónicos (hipertensos, diabéticos, alcohólicos, obesos, dializados renales, etc.). En ellos hemos de

actuar de una forma directiva, pedagógica, explicando la enfermedad y el tipo de tratamiento. Es

muy

importante que existan unos objetivos claros y que se realice durante un tiempo limitado. Deberían generalizarse

entre los MAP, aunque al constituir tareas de cuidados podrían realizarse por DUE.

c.Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales. Pretende ayudar a comunicarse, de una manera

adecuada, no sólo con el otro sino con uno mismo. El análisis de la comunicación permite diferenciar los tres

estilos básicos comunicacionales: pasivo, agresivo y asertivo(16). Mediante técnicas de afrontamiento se

consigue que predomine el asertivo, es decir, el que permite defender los derechos propios sin deteriorar las RIP.

5

d.Grupos de apoyo. Son grupos de autoayuda, en los que se pretende mitigar el síntoma a través de técnicas de

modelado, en las que el paciente se

identifica con otras personas que padecen un problema similar. Muy útiles

en las conductas adictivas, enfermedades médicas y/o psiquiátricas crónicas, Trastornos de la conducta

alimentaria, etc.

C. Psicoterapias Breves.

En los últimos 20 años se ha producido un gran auge de la psicoterapia breve en el tratamiento de trastornos

psíquicos menores o en situaciones de crisis. Existen formatos cognitivo-conductuales, pero la mayoría derivan

de la teoría psicoanalítica, aunque con vocación integradora. Los estudios empíricos han demostrado que son tan

eficaces como los psicofármacos, lo que unido a su corta duración, las vuelve muy eficientes. Las más conocidas

son las desarrolladas por Sifneos, Malan, Mann, Davanloo, Luborsky, Horowitz, y la Terapia Interpersonal de

Klerman y Weissman(5). Todas ellas se caracterizan por:

-Una actitud activa del terapéuta.

-Definir con precisión el objetivo final.

-Focalizar la terapia en un tema muy concreto.

-Criterios de selección estrictos.

-Fomentar la alianza terapéutica.

-Dar importancia a los aspectos “extratrasferenciales” de la vida cotidiana.

-Establecer un contrato terapéutico.

-Duración predeterminada. Duración media: 12-20 sesiones.

-La mayoría disponen de un manual para su aprendizaje y enseñanza.

III. EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA.

A. Resultados.

En 1952, Eysenck, en un trabajo ya clásico(8), afirmó que sus datos no demostraban que la psicoterapia fuese

eficaz o que en todo caso no era superior a “no hacer nada”. Sin embargo, hoy en día sabemos que la

psicoterapia es eficaz, pues así lo demuestran numerosos estudios controlados (8,17,18). De todos ellos podemos

extraer las siguientes conclusiones:

1.- La psicoterapia es claramente más eficaz que la ausencia de tratamiento o el uso de un placebo. Hoy en día su

6

eficacia se considera comparable a la de los fármacos, obteniéndose muy buenos resultados si se usan

combinados.

2.- Dos tercios

de los pacientes neuróticos que inician una psicoterapia en una consulta ambulatoria mejorarán

notablemente, cualquiera que sea la técnica empleada. Este hallazgo ha permitido estudiar cuáles son los factores

comunes eficaces de cada técnica(19).

3.- Los ingredientes primarios activos (eficaces) de la psicoterapia son los factores no específicos de cada

modelo. Estos están estrechamente relacionados con la relación terapéutica más que con la teoría o la técnica

empleadas.

4.- La alianza terapéutica es el factor pronóstico principal de cualquier psicoterapia. Son elementos clave de la

misma los siguientes: comprensión, respeto, interés, estímulo, aceptación, perdón, etc.

5.- No obstante, Malan(5) sostiene que existen factores específicos de valor pronóstico, sobre todo, el trabajo del

conflicto nuclear en la trasferencia.

B. Factores de mal pronóstico.

La mayoría de los datos proceden de estudios realizados con psicoterapia breve (8,9).

1. Dependientes del paciente.

- Falta de motivación e implicación.

- Yo débil.

- Escasa calidad de las relaciones interpersonales.

- Acontecimientos vitales estresantes durante la terapia.

- Trastorno psiquiátrico orgánico y/o Trastorno psiquiátrico mayor.

- Tendencia al acting out.

2. Dependientes del terapeuta.

-Rasgos de carácter rígidos que impidan adaptarse a cada paciente para lograr una

buena alianza terapéutica.

- Escasa empatía.

- Errores en el uso de la propia técnica.

7

IV.-INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES. CRITERIOS DE DERIVACION.

A. Criterios de derivación del paciente desde Atención primaria a Salud Mental.

No hay criterios específicos para el MAP a la hora de indicar una psicoterapia y derivar a Salud Mental. En

general, no sería aconsejable sentar la indicación de psicoterapia desde atención primaria porque si la evaluación

posterior no la juzgara conveniente podría deteriorarse la relación médico-enfermo o la alianza de trabajo. Es

mejor recomendar una evaluación psiquiátrica general que indicar técnicas concretas; éstas podían comentarse al

terapéuta en privado, por escrito o en reuniones de coordinación. Como en cualquier derivación al especialista es

muy importante trabajar previamente la motivación del paciente, si es preciso entrevistarle varias veces, y

asegurarle que se mantendrá una continuidad de cuidados: no es una manera de quitárnoslo de encima.

B. Indicaciones generales. Contraindicaciones.

Tanto las indicaciones como las contraindicaciones se refieren a psicoterapias con cierto nivel de sofisticación.

Lógicamente, en la terapia de conducta y la psicoterapia de apoyo las exigencias son mucho menores. Los

factores que indican o contraindican psicoterapia están resumidos en la Tabla 5.

C. Indicaciones específicas según el diagnóstico.

No existe un acuerdo unánime a la hora de indicar una técnica psicoterapéutica para un trastorno específico. En

todo caso, no sólo dependerá del diagnóstico sino de las características personales del paciente y de su entorno

social. Hay indicaciones indiscutibles como la rehabilitación cognitivo-conductual individual y familiar en la

esquizofrenia, la terapia de conducta en las fobias y el insomnio, la psicoterapia breve en las crisis personales, o

la psicoterapia psicoanalítica en la personalidad histérica. Sin embargo, en otros trastornos como en la anorexia

nerviosa el tratamiento dependerá mucho del paciente y del momento evolutivo de la enfermedad. A pesar de

ello, nos hemos arriesgado a resumir estas indicaciones en la Tabla 6.

V.-INTERVENCIONES PSICOTERAPEUTICAS EN ATENCION PRIMARIA.

A. Evaluación previa.

El MAP normalmente realiza una entrevista clínica, pero convendría que esta entrevista también tuviera una

vertiente relacional. De esta manera podríamos evaluar qué tipo de persona va a tomar nuestros fármacos o va a

seguir psicoterapia. Interesa conocer el grado de madurez personal, el soporte familiar o social del que puede

8

disponer, y su situación vital actual, es decir, si recientemente ha sufrido situaciones estresantes importantes:

pérdidas (pareja, trabajo, familia), enfermedad (propia o de alguien muy próximo), nueva residencia (traslado,

inmigración, emigración), conflicto de pareja, salida de los hijos

del hogar, etc. Numerosos estudios

epidemiológicos(5,12) muestran una clara relación entre estos acontecimientos vitales y diversos trastornos

emocionales.

Por su parte, el grado de madurez personal se puede evaluar durante una entrevista normal atendiendo a alguno

de los siguientes detalles:

-Explicita sin preguntarle directamente sus problemas emocionales y/o cognitivos.

-Es capaz de hacer un resumen breve y claro de su biografía.

-Acepta que los problemas vitales podrían afectar su estado psíquico (grado de omnipotencia).

-Es capaz de aceptar que necesita de los demás o que puede ser vulnerable.

-Es capaz de hablar de algo más que no sean sus síntomas somáticos.

-Tiene capacidad de autocrítica para reconocer la parte de responsabilidad que le corresponde en la génesis o

mantenimiento de sus problemas.

-Facilidad para las relaciones interpersonales.

También conviene realizar una evaluación de los apoyos (soporte) que dispone:

-Tiene o no familia cercana a su residencia y tipo de relación con la misma.

-Relación de pareja: cuando se ven, qué hacen juntos, gustos comunes, de qué discuten, reparto de tareas, gestión

del ocio, relación con la familia del otro, etc.

-Edad de los hijos y relación con los mismos.

-Relación con amigos o vecinos.

-Grado de autonomía vs dependencia: realiza actividades propias (deportivas, lúdicas, artísticas, etc.) que

comparte con ningún familiar.

no

Con todos estos datos nos podemos hacer una idea aproximada del ser humano que tenemos enfrente y de su

entorno, para así hacer más eficientes nuestras intervenciones. Por ejemplo, si una mujer viuda de 65 años que

vive sola consulta por ansiedad, además de indicar una benzodiacepina o terapia de relajación, podremos

aconsejarle que realice con su vecina alguna actividad lúdica (clases de baile si no es muy tímida; clases bíblicas

si es religiosa, etc.).

B. Técnicas de relajación.

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Estas técnicas pueden ser un instrumento terapéutico en sí mismas, o bien, formar parte de otras técnicas

cognitivo-conductuales. Son dos los métodos funcionales(9,20) que el MAP va a poder utilizar en muchos de sus

pacientes:

1. Entrenamiento autógeno de Schultz (1932).

La atención del paciente se dirige a sus sensaciones internas, tales como el calor o la pesadez, entrando de este

modo en un estado de relajación progresiva.

2. Técnica de relajación progresiva de Jacobson (1929).

Se enseña al individuo a reducir el tono muscular, por medio de la tensión y posterior relajación de determinados

grupos musculares. Una vez conseguida el terapeuta invita al paciente a que imagine una situación agradable,

produciendo también una relajación en el ámbito cognitivo (Tabla 8). Ambas técnicas dan prioridad el control de

la respiración. En los estados de ansiedad la respiración se vuelve superficial y hay riesgo de desarrollar una

alcalosis respiratoria, la cual acentúa los síntomas ansiosos. La relajación enseña a respirar profunda y

pausadamente. Al principio, es el terapeuta quien enseña la técnica al paciente para que luego sea él mismo el

que se relaje en casa. Las primeras sesiones son más frecuentes y más largas, y a medida que se aprende la

técnica se van espaciando. Es muy importante que el MAP conciencia a su personal de enfermería para que

aprenda y aplique estas eficientes técnicas(21).

C. Entrenamiento en asertividad y habilidades sociales.

Mediante estas técnicas se intenta que el individuo establezca relaciones interpersonales más satisfactorias. Es

muy útil para los casos de fobia social. La conducta asertiva actua como inhibitoria de la ansiedad que aparece

frente a determinadas situaciones sociales. Para conseguirlo se utilizan técnicas de roll-play, modelado, y

retroalimentación en un ámbito grupal. Con estas técnicas el individuo aprende a manejarse mejor en el entorno

que le rodea (2,3,7,16,22). Muchas de estas técnicas podrían ser aplicadas por trabajadores sociales, incluso fuera

del ámbito sanitario(21). Estamos convencidos que debe evitarse la medicalización de los problemas derivados

de la pérdida de vínculos sociales que soporta la sociedad postmoderna y ultratecnológica actual.

D. Biofeedback.

Ayuda a controlar ciertas funciones fisiológicas normalmente involuntarias para cambiarlas. Se basa en la idea

de que el sistema nervioso autónomo, por condicionamiento operante, puede quedar bajo control voluntario. Un

aparato electrónico amplifica y transforma en señales visuales o auditivas ciertas respuestas fisiológicas, por

ejemplo la contracción muscular. Así podemos cambiarla, por ejemplo, por relajación. Resulta muy útil en varios

10

tipos de enfermedades somáticas(5) en las que el control de la ansiedad es importante (asma, arritmias, hipo e

hipertensión arterial, migraña, cefalea tensional, síndrome de Raynaud, etc.).

E. Grupos psicoeducativos.

Indicado en pacientes que comparten una misma enfermedad o problemática, se aporta información sobre el

problema y se enseña una nueva forma de ver y encarar la situación. Se entrega material de lectura (por ejemplo,

sobre diagnóstico, pronóstico o tratamiento) y se asignan tareas para casa. Las explicaciones dadas son breves y

sencillas. Muy útil en enfermos crónicos tanto psíquicos(12) como médicos (diabéticos, hipertensos, etc.), les

ayuda a conocer mejor su enfermedad y facilita que acepten el tratamiento farmacológico(22).

F. Psicoterapia de apoyo.

El objetivo básico es el alivio sintomático y restablecer el nivel de funcionamiento previo. No pretende modificar

la estructura caracterial ni los conflictos inconscientes. Tiene dos indicaciones principales. Individuos con buen

funcionamiento previo cuya capacidad de adaptación y funcionamiento se ha visto sobrepasada por una crisis o

desastre reciente. Pacientes con déficits yoicos crónicos con un deterioro del funcionamiento psicosocial de larga

evolución. El terapeuta es más directivo y basa la relación terapéutica en el apoyo, refuerzo, reestructuración

cognitiva, fijación de límites e intervenciones ambientales(9,22).

G. Terapia de resolución de problemas.

Es un tratamiento sencillo, pero eficaz para los trastornos de ansiedad, trastornos depresivos y

problemas

emocionales menores. Puede ser aplicado por el MAP y por DUE adiestrados en esta técnica. El tratamiento

tiene tres etapas. En la primera etapa se ayuda al paciente a relacionar sus síntomas con sus problemas

relacionales. En la segunda se identifican y se registran por escrito los problemas. En la tercera se plantean las

posibles soluciones (Tabla 9).

BIBLIOGRAFIA.

1) Guimón, J. Las fronteras de la psicoterapia. En Guimón J.(ed): Psiquiatras: De brujos a burócratas. Barcelona,

Salvat S.A., 1990; 121-138.

2) Schneider, P. Propedéutica de una psicoterapia. Valencia, Nau Llibres, 1980.

3)Medina, A. y Moreno, M.J. Definición y clasificación general de las psicoterapias. Monografías de psiquiatría

1992; 4:5-9.

4)Balint M. El médico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires, Libros Básicos, 1961.

11

5)Kaplan H.I. and Sadock B.J. Synopsis of Psychiatry. Baltimore, Williiam & Wilkins, 1998.

6)Garcia, J.M: Nociones de psicoterapia para el médico de familia. En Velez JL. (ed): Enfoque de la salud

mental en atención primaria.Organón Española, S.A., 1991; 39-53.

7)Freixas, G. y Miró T. Aproximaciones a la psicoterapia. Barcelona, Paidós, 1995.

8)Tizón, JL. Investigación empírica sobre las psicoterapias. ¿Otra lente del “Huble” defectuosa?. Up- Date.

Psiquiatria 1997; 67-86.

9)Perez, G. y Araya, S. Tratamientos psicológicos. Manual del residente de psiquiatría. Madrid, Ene Publicidad

S.A., 1997; 1835-1886.

10)Haro ,JM. y Cantó TJ. Tratamientos psicosociales. Manual del residente de psiquiatría. Madrid, Ene

Publicidad S.A., 1997; 1887-1908.

11)Torres A. Manual práctico de rehabilitación en la esquizofrenia. Rev Gallega de Psiquiatría y Neurociencias

(Monográfico) 1997.

12)Peña I., Martín C., Santamaría C., et al. Tratamiento psicosocial del trastorno bipolar. Actas Luso-Esp.

Neurol. Psiquiatr. 1998; 26:117-128.

13)Kernberg O. Trastornos graves de la personalidad. México, El Manual Moderno, 1987

14)Stern D. El diario de un bebe. Barcelona, Ediciones B, 1991.

15)Lana F. ¿Cómo reacciona el médico ante el paciente anciano? Med. Geriátrica 1990; 3:192-196.

16)Fuentes J.C., Martínez O., Daroca A., et al. Comunicación y diálogo. Manual para el aprendizaje de

habilidades sociales. Madrid, Cauce Editorial, 1997.

17) Fernandez A. Investigación en psicoterapia (I). Psiquiatria Pública 1993; 5:345-363.

18) Fernandez A. Investigación en psicoterapia (II). Psiquiatria pública 1994; 6:3-15.

19)Strupp HH. Y Binder JL. Una nueva perspectiva en psicoterapia. Bilbao, Desclée de Brouwer, 1993.

20) Trastornos psiquiátricos y atención primaria. Barcelona, Doyma, 1995.

21)Lana F. Intervenciones psicoterapéuticas en atención primaria. II Jornadas de Salud Mental Comunitaria de

Alcorcón, 1997.

22)Gines J., Franc, MD., Borda M: Psicoterapia y psicofarmacología en el tratamiento de los trastornos de

ansiedad. En Vallejo J. (ed): Psiquiatría-1997. Barcelona, Drug Farma, S.L.,1997; 180-193.

23)Ibañez A. Psiquiatría en atención primaria. Trastornos por estrés y ansiedad. Madrid, Psico-media 2000,

1996.

12

Tabla 1 Qué no es psicoterapia

Técnicas próximas a la psicoterapia

Objetivos

Técnicas de autorealización

- Conocerse mejor.

La relación médico-enfermo

Otras acciones psicológicas:

- Buscar la “felicidad”.

- A veces son de tipo sectario - Crecimiento personal.

- Solo un tipo es psicoterapia, el resto no.

- Consejo

- Aconsejar.

- Orientación

- Sugerir.

- Apoyo social

- Solucionar.

Relaciones íntimas

- Amistad, amor.

13

Tabla 2 Tipos de relación médico -enfermo

Tipo de relación

Situación donde aparece

Relación científica Relación de reparación Relación de mantenimiento Relación del consultante Relación de experto Relación de ayuda

Relación pedagógica Educación sanitaria

Relación sugestiva Relación de apoyo

Relación psicoterapéutica Psicoterapia

Interés como caso clínico Sujeto como órgano enfermo Enfermos crónicos Solicitud de exploraciones Realización de informes Tras fracasos terapéuticos

Uso de placebos Se afianza al enfermo

14

Tabla 3 Aspectos prácticos fundamentales de las psicoterapias

1.-ESCUCHA. Abierta y respetuosa que permita al paciente expresar libremente su problema. 2.-ROLES. Bien definidos y asimétricos (médico/enfermo); no somos un amigo o consejero. 3.-FOCO*. Seleccionar lo que es importante para el tratamiento de lo que no lo es. 4.-INTERES. Explícito e implícito por aquello que nos cuenta el paciente. 5.-RESPETO. De los silencios y de cualquier estado emocional. 6.-DURACION. Debe pactarse al inicio, o aclarar que no puede prolongarse indefinidamente. 7.-NEUTRALIDAD. No nos debemos dejar influir por nuestros ideales o prejuicios. 8.-IMPLICACION ACTIVA. Del paciente en el tratamiento con objetivos compartidos. 9.-ENCUADRE. Los medios o técnicas terapéuticas para conseguir dichos objetivos deben quedar claramente explicitados y ser los adecuados para cada caso. 10.-FLEXIBILIDAD*. Al principio del tratamiento es mejor ser poco directivos, manteniendo una actitud de respeto y comprensión para poder establecer una relación terapéutica con el paciente, para luego pasar a ser más directivos.

*Menos aplicable a las psicoterapias psicoanalíticas tradicionales.

Tabla 4

Clasificación de las psicoterapias por sus fundamentos doctrinales

A. Psicoterapias de origen psicoanalítico.

- Psicoanálisis clásico.

- Psicoterapia de Adler.

- Psicoterapia de Jung.

- Técnicas corporales o vegetoterapia de Reich.

- Psicoanálisis de M. Klein.

- Psicoanálisis post-kleiniano ( Bion, Racker, Liberman, Grinberg).

- Psicología del yo ( Hartmann).

- Psicología del self (Kohut).

- Teoría de las relaciones objetales (O. Kernberg)

- Psicoanálisis culturalista (Horney, Fromm y la terapia interpersonal de Sullivan)

15

B. Modelos humanístico-existenciales.

- Terapias gestálticas de Perls.

- Análisis transaccional.

- Psicodrama de Moreno.

- Logoterapia.

- Bioenergética

- Psicoterapia centrada en el cliente.

C. Terapias conductuales .

- Técnicas de relajación.

- Desensibilización sistemática.

- Biofeedback.

- Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad.

- Técnicas de autocontrol.

- Sensibilización encubierta.

- Contracondicionamiento.

- Implosión o inundación.

- Modelado.

- Técnicas de extinción.

- Contratos terapéuticos.

- Economía de fichas.

D. Terapias cognitivas.

- Terapia racional-emotiva de Ellis.

- Terapia cognitiva de Beck.

- Terapia multimodal.

- Técnicas de autocontrol.

- Role-play.

- Terapia interpersonal.

- Técnicas de afrontamiento de problemas.

E. Terapias sistémicas.

F. Movimientos integradores/eclécticos.

Tabla 5 Indicaciones y contraindicaciones de la psicoterapia

Indicaciones:

- Motivación. Es el factor principal.

- Buena capacidad de introspección.

- Nivel cultural adecuado.

- Edad no muy alta.

- Sufrimiento por la enfermedad con mínimos beneficios secundarios.

- Yo fuerte e integrado.

- Mecanismos de defensa maduros.

- Buena capacidad sublimatoria.

- Capacidad para establecer relaciones interpersonales significativas.

- Personalidad de base adecuada.

16

Contraindicaciones:

- Escasa motivación.

- Evolución larga de la enfermedad con beneficios secundarios muy importantes.

- Nivel cultural muy bajo.

- Yo débil con mecanismos de defensa muy primitivos.

- Trastornos psiquiátricos orgánicos.

- Trastornos psíquicos graves: Esquizofrenia y otras psicosis.

- Rasgos antisociales de personalidad importantes.

- Acting out severo.

- Somatizaciones o Hipocondría severa.

- Alcoholismo o toxicomanía muy crónica.

- Riesgo de suicidio actual grave.

- Trastorno obsesivo-compulsivo severo.

- Conflicto de valores con el terapeuta.

Tabla 6 Indicaciones específicas de psicoterapia

Trastorno

CON

SOP

COG

BREVE

PSA

FAM

GRUPO

Esquizofrenia Trastorno Bipolar Depresión Mayor Distimia Ansiedad generalizada Trastorno de pánico Fobias TOC TCA Alcoholismo y TOX TP no grave TBP Psicosomáticos Psicosexuales Crisis adaptativas Insomnio Conyugal

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TOC: Trastorno obsesivo-compulsivo. TCA: T. De la conducta alimentaria. TP: T. de la Personalidad. TBP: T. Borderline de la personalidad.

Tabla 7 Intervenciones psicoterapeúticas en atención primaria

1.- Técnicas de relajación. - Entrenamiento autógeno de Schultz. - Relajación progresiva de Jacobson. 2.- Biofeedback. 3.- Técnicas de entrenamiento en habilidades sociales. 4.- Psicoterapia de apoyo. 5.- Terapias de grupo de tipo terapeútico y psicoeducativo. 6.- Terapia de resolución de problemas.

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Tabla 8

Técnica de Relajación Progresiva de Jacobson

1.- Se debe realizar en una habitación tranquila. El paciente debe estar cómodo, sin cruzar brazos o piernas. Debe cerrar los ojos. 2.- Tensión y relajación de diferentes grupos musculares, siempre haciendo notar al paciente la sensación desagradable de tensión y el bienestar al relajar el músculo. En general se repite unas dos veces para cada grupo muscular, 3.- Cada vez que se tensa el músculo el sujeto debe inspirar y el relajarlo espirar. 4.- El orden suele ser:

- Brazos, primero derecho y luego izquierdo. Para tensionarlo se cierra el puño y se mantiene en extensión.

- Piernas, primero derecha y luego izquierda. Se elevan extendiéndolas.

- Pecho, estómago y vientre. Se aprietan, como si los metiéramos hacia dentro.

- Cuello, hombros y parte posterior de la espalda. Se elevan los hombros con los codos hacia atrás y arriba. - Area facial. Se arruga frente, se cierran fuerte los ojos, se aprieta fuerte la mandíbula. 5.- Autocontrol de los movimientos respiratorios. Respiramos lenta y profundamente. 6.- Tensión, seguida de relajación de todos los grupos musculares a la vez. 7.- Estiramientos, como al desperezarse y apertura de los ojos

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Tabla 9 Terapia de resolución de problemas

1ª ETAPA: Relacionar síntomas emocionales con problemas relacionales.

2ª ETAPA: Identificar, analizar y registrar por escrito los problemas.

3ª ETAPA. Elegir un solo problema y definir:

1-Objetivos concretos para el mismo. 2-Escribir todas las posibles salidas/soluciones, tanto las deseables como las indeseables. 3-Valorar cada una según el cociente esfuerzo/beneficio y sus consecuencias. 4-Elegir la que el paciente considera más apropiada. 5-Planificar los pasos para lograr el objetivo marcado. 6-Estimular al paciente para que inicie el plan elegido. 7-Reforzar al paciente mientras ejecuta el plan. 8-Si no da resultado evaluar los fallos, elegir otra solución y volver a empezar.

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Publicado en:

LANA F., JUAN VIDAL S. Introducción a la psicoterapia. En I. Hidalgo y R. Díaz (eds.). Psiquiatría Clínica: Aspectos clínicos y terapéuticos de los trastornos mentales, pgs. 403-420. Aula Médica. Madrid, 1998. ISBN: 978-84-7885-168-3