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LA ASOCIACIÓN DE LA IRA CON EL SÍNTOMA DE

SUBTIPOS EN SEVERAS TRASTORNO OBSESIVO-


COMPULSIVO LOS PACIENTES AMBULATORIOS

Resumen
Antecedentes:
A pesar de la relevancia teórica y clínica de dimensiones psicopatológicas en el trastorno
obsesivo-compulsivo (TOC), ningún estudio hasta la fecha se han investigado su posible
asociación con los subtipos obsesión. Por lo tanto, el objetivo fue examinar si, en
pacientes con TOC, la ira y otras dimensiones psicopatológicas asociadas con subtipos
específicos obsesión.
Métodos: Se reclutaron 57 pacientes consecutivamente primera visita TOC (66,7%
mujeres, edad media 34 años) en la consulta externa de Psiquiatría. Se utilizó el
coeficiente de punto biserial (r PBI) para medir la correlación entre las dimensiones
psicopatológicas y subtipos obsesión.
Resultados: Se encontraron correlaciones significativas (p <0,05) entre los siguientes:
(1) la dimensión ira / agresividad y agresiva, la contaminación, y obsesiones sexuales; (2)
la aprehensión dimensión / miedo y la contaminación, religiosos y obsesiones somáticas;
(3) la tristeza / dimensión desmoralización y la contaminación y obsesiones somáticas;
(4) La dimensión impulsividad y obsesiones agresivas y sexuales, y (5) la preocupación
somática / dimensión somatización y la contaminación y obsesiones somáticas. También
se encontró que los pacientes con TOC con personalidad obsesivo-compulsivo comórbido
trastorno - pero no esquizotípico o trastornos histriónico - mostraron niveles más altos (
p < 0,05 ) de la obsesión / iteratividad y la ira / agresividad que los pacientes con TOC
sin el trastorno de la personalidad . Conclusiones: La cólera y otras dimensiones
psicopatológicas parecen estar vinculados con subtipos específicos obsesión en pacientes
con TOC, lo que sugiere una asociación entre estas dimensiones y TOC

INTRODUCCIÓN

Obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno psiquiátrico grave caracterizada por


recurrentes , pensamientos no deseados (obsesiones) y / o comportamientos repetitivos ,
como la limpieza , control o de recuento , o acaparamiento (compulsiones) . El TOC se
asocia con discapacidad extensa que abarca varios aspectos de deterioro funcional,
aumento de la utilización de servicios sanitarios, y la calidad de vida reducida [ 1 ] . Tiene
una prevalencia estimada a nivel mundial de 1.5-3 % [ 2 ] . A menudo es incapacitante y
puede persistir durante toda la vida. Las personas que sufren de TOC quedar atrapado en
un patrón de pensamientos intrusivos, insta, y las imágenes, que hacen que se
experimentan ansiedad marcada o la angustia y la práctica / experiencia actos mentales
repetitivos y rituales de comportamiento, que se sienten obligados a realizar con el fin de
reducir el obsesión relacionada con la angustia.
TOC se produce en un espectro que va desde leve a grave y puede poner en peligro la
capacidad del individuo para funcionar en el trabajo, en la escuela, o incluso en casa.
Estudios de análisis factorial con respecto a las manifestaciones clínicas de TOC
identificaron las siguientes principales dimensiones de los síntomas: la simetría / orden,
el acaparamiento, la contaminación / limpieza, obsesiones agresivas / comprobación y
obsesiones religiosas / sexuales [3]. De hecho, la identificación de los subtipos de TOC
puede facilitar, y los estudios de tratamiento neurobiológicos genéticos [4].

Varios autores han sugerido que la ira subyace en algunos de los síntomas del TOC [5].
Otros autores han atribuido la asociación entre los síntomas del TOC ira y la depresión
[6] o malestar general [7]. La ira es un estado emocional que puede variar en intensidad
de la irritabilidad leve a intensa furia y rabia. Se considera patológico cuando no refleja
de manera realista las circunstancias reales de la persona. Sin embargo, las expresiones
de ira varían ampliamente en diferentes individuos y pueden ser considerados funcional
bajo ciertas condiciones controladas. Experiencias de ira han sido previamente
observadas entre los adultos [8] y los pacientes ambulatorios con TOC adolescentes [9].
De acuerdo con estudios anteriores, Radomsky et al. [10] encontró que los pacientes con
TOC y compulsiones de comprobación básica registraron una significativa mayor grado
de ira rasgo en comparación con los controles sanos y que ira rasgo correlacionó
positivamente con creencias sobre el perfeccionismo y la intolerancia a la incertidumbre,
que son comunes entre las personas que compulsivamente cheque. Dos estudios distintos
por Moritz et al. [11, 12] demostró que los pacientes con TOC tenían un nivel
significativamente más alto de agresividad latente hacia los demás en comparación con
los pacientes con ansiedad / depresión y controles sanos. Recientemente, Moritz et al.
[13] encontró una alta prevalencia de actitudes antisociales, como la agresividad latente
y suspicacia / desconfianza, en los pacientes con TOC, a diferencia de sus actitudes pro-
sociales, tradicionalmente privilegiados, como la responsabilidad inflado y la
preocupación por los demás. Según los autores, este último puede ser interpretado como
estrategias contra el ex afrontamiento. Fatfouta y Merkl [14] investigaron la asociación
entre los síntomas obsesivo-compulsivos y los diferentes aspectos de la venganza
(actitudes, disposiciones, motivaciones). Ellos encontraron que los síntomas obsesivo-
compulsivo relacionados con una mejor apariencia y estado venganza, la venganza estado
descrito como "la motivación de venganza respecto a un transgresor de la vida real '. Estos
resultados apoyan la hipótesis de que la venganza y la ambivalencia interpersonal pueden
desempeñar un papel significativo en el TOC, que afecta a los pacientes con y sin
obsesiones agresivas [13]. Por lo tanto, la comprensión de las experiencias emocionales
del sujeto es un punto esencial para las intervenciones psicoterapéuticas, en particular
para la terapia cognitivo-conductual.

Dos estudios previos realizados por nuestro grupo de investigación pusieron de relieve
que la adición de una herramienta dimensional para entrevistas categóricas o escalas de
gravedad puede ayudar en la detección de la ira , la hostilidad y otras dimensiones
psicopatológicas en pacientes depresivos externos adultos [ 15 , 16] . Por lo tanto , el
objetivo fue probar la hipótesis de una asociación en pacientes con TOC entre la ira y
otras dimensiones psicopatológicas , más específicamente aprehensión / miedo, tristeza /
la desmoralización , la obsesión / iteratividad , la apatía / abulia , la impulsividad, la
distorsión de la realidad , pensamos que la desorganización , la preocupación somática /
somatización , y hipertimia / activación, con subtipos específicos obsesión - a saber ,
agresivos , contaminación, sexual , el acaparamiento / ahorro , religiosa , simetría /
exactitud , y subtipos somáticos .

MATERIALES Y MÉTODOS

LOS PACIENTES

En este estudio transversal que forma consecutiva reclutaron 57 pacientes ambulatorios


(tabla 1) con TOC durante su primera consulta en el Ambulatorio de Psiquiatría del
Departamento de Neurología y Psiquiatría, Hospital Umberto I, Universidad de Roma La
Sapienza. DSM-IV-TR [17] diagnóstico de TOC se estableció después de las entrevistas
estructuradas con todos los pacientes (de entrevistas clínicas estructuradas para el DSM-
IV Axis I y II Trastornos, SCID-1 [18] y SCID-2 [19], respectivamente). Los criterios de
inclusión, además de la mencionada DSM-IV-TR diagnóstico, fueron: rango de edad de
18-65 años, por lo menos una duración de 1 año de los síntomas del TOC, el deseo de
participar en el estudio, y el consentimiento informado por escrito para participar en el
estudio. Los criterios de exclusión fueron: deterioro cognitivo (por ejemplo, discapacidad
intelectual, demencia), enfermedad severa orgánica (por ejemplo, cáncer, enfermedades
autoinmunes, insuficiencia renal terminal), otros trastornos psiquiátricos concomitantes
(por ejemplo, trastorno, psicosis, trastorno depresivo bipolar) y el alcohol o abuso de
sustancias otra que la nicotina. Los pacientes fueron tratados, en el pasado o actualmente,
ya sea con la farmacoterapia, que consiste en inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina (ISRS), o psicoterapia, o una combinación de ambos. Una minoría de los
pacientes ni tomó la medicación psicotrópica, ni la psicoterapia se sometieron a (tabla 1).
Se pidió a los pacientes que cumplen los criterios de inscripción para completar una serie
de herramientas y escalas de medición, los cuales fueron revisados con cada participante
para garantizar que entendían cómo rellenarlos. Las herramientas de medición y escalas
se completaron de forma anónima; un código numérico se asigna a cada paciente y luego
entró en una base de datos para el análisis estadístico. El objetivo del estudio fue
explicado a fondo para los pacientes antes de que dieron su consentimiento por escrito
para participar. Se obtuvo la aprobación del Comité de Ética del Hospital.

Se administraron los siguientes instrumentos de medición y escalas:


 Una forma sociodemográfico y anamnesis reconociendo la edad del paciente, sexo,
estado civil, descendiente, nivel de educación, situación laboral, antecedentes
familiares de trastornos psiquiátricos, la edad de inicio de la actual del eje I y, si
ninguna, eje II trastornos psicopatológicos y psicoterapéutico pasado y actual y / o
tratamientos psicofarmacológicos.

 El Yale-Brown obsesivo-compulsivo Escala (Y-BOCS) [20, 21], una entrevista


semiestructurada clínico-administrados diseñado para evaluar el tipo y la gravedad de
los síntomas en personas con diagnóstico de TOC. Se compone de dos secciones: una
lista de síntomas integral y una escala de gravedad de 10 ítems. A los pacientes se les
pidió que calificaran las características de cada uno de los síntomas durante la semana
anterior al día de la entrevista. La escala evalúa cinco ámbitos clínicos: la cantidad de
tiempo (horas por día) gastados en las obsesiones / compulsiones, el grado de deterioro
funcional con experiencia, el grado de trauma psicológico que, en la medida de lo
posible su confección para resistir las obsesiones / compulsiones, y el sentido de la
percepción de control sobre las obsesiones / compulsiones. Las respuestas se dan en
una escala Likert de 5 puntos, que van desde 0 ( "ningún síntoma") a 4 ( 'síntomas
extremos'), y se utilizan para generar una puntuación total de Y-BOCS (rango 0-40),
así como subescala de obsesiones y compulsiones (rango 0-20 cada uno). La escala se
considera actualmente el método de referencia de la gravedad del TOC. Los pacientes
fueron asignados a los subtipos de TOC de acuerdo a la puntuación de Y-BOCS y de
las obsesiones más significativos que fueron reportados en el presente y determinaron
clínicamente.

 La Escala para la evaluación rápida de la psicopatología (SVARAD) [22, 23], una


escala de clasificación clínica para la evaluación rápida de las principales dimensiones
psicopatológicas. Se compone de un total de 10 artículos, evaluado mediante una
escala de Likert de 5 puntos que van desde 0 ( "ausente") a 4 ( "extremo"). Diez
dimensiones psicopatológicas se investigan: aprehensión / miedo, tristeza / la
desmoralización, la ira / agresividad, la obsesión / iteratividad, la apatía / abulia, la
impulsividad, la distorsión de la realidad, el pensamiento desorganización, la
preocupación / somatización y hipertimia / activación somática. Para cada dimensión,
se evaluó la intensidad de los síntomas, su frecuencia, su omnipresencia, y sus
consecuencias en el funcionamiento social. La puntuación total SVARAD va de 0 a
40. Una puntuación total más alta SVARAD no es indicativo de una mayor gravedad
de la psicopatología, a diferencia de la puntuación de cada dimensión, que corresponde
a la gravedad de esa área específica de la sintomatología. La escala ha demostrado una
buena fiabilidad y validez.

 El Hamilton Anxiety Rating Scale (HARS) [24], una escala clinicianrated desarrollado
para medir la severidad de los síntomas de ansiedad. Consta de 14 ítems, cada uno
definido por una serie de síntomas y medidas de ambos ansiedad psíquica (agitación
mental y la angustia psicológica) y la ansiedad somática (síntomas físicos relacionados
con la ansiedad). Cada ítem se puntúa en una escala Likert de 0 ( "ausente") a 4 (
"grave"), con un rango de puntuación total de 0-56, donde ≤1 2 es normal, es la
ansiedad leve 13-17, 18 -24 leve a moderada, y 25-30 de moderada a grave.

 El Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) [25], una escala de clasificación clínica
diseñado para evaluar la gravedad de la depresión mediante el sondeo del estado de
ánimo, sentimientos de culpa, ideas de suicidio, insomnio, agitación o retraso,
ansiedad, pérdida de peso y síntomas somáticos . La HDRS consta de 21 artículos, con
los primeros 17 elementos añadidos para obtener la puntuación total; artículos
individuales se expresan en una escala de Likert, 8 de los cuales van desde 0 (
"ausente") a 4 ( 'síntoma extrema') y 9 están en el intervalo de 0 ( "ausente") a 2 (
'síntoma extrema'). Las respuestas se utilizan para generar una puntuación total (rango
0-40), que se pueden agrupar en categorías descriptivas de la siguiente manera: ≤ 7 es
normal, 8-13 es la depresión leve, 14-18 es moderado, 19-22 es grave, y ≥ 23 es muy
grave.

Tabla 1

Los Impresión Clínica Global - Severidad de la Enfermedad ( CGI - S ) [ 26 ] evalúa la


gravedad de la enfermedad del paciente en el momento de la evaluación , en relación con
la experiencia pasada del clínico con pacientes que tienen el mismo diagnóstico , a través
de una escala Likert de 7 puntos , utilizando una serie de respuestas desde 1 ( " no del
todo mal ' ) a 7 ( " extremadamente enfermo " ) .

Evaluación global del Escala de Funcionamiento ( GAF ) [ 17 ] , una escala numérica ,


que va de 0 a 100, utilizado por los médicos para clasificar el funcionamiento social ,
ocupacional y psicológico de los pacientes . La escala GAF se subdivide en diez capas de
contenido de 10 puntos con puntuaciones más altas indican un mejor funcionamiento
psico-socio - ocupacional ; en particular , las puntuaciones de 91-100 indican
funcionamiento superior en una amplia gama de actividades y no hay síntomas , mientras
que las puntuaciones < 91 indican un empeoramiento progresivo de funcionamiento y los
síntomas cada vez más graves .

Tabla 2

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Las variables se analizaron mediante estadística no paramétrica, ya que se encontró su


distribución no ser normal en la prueba Anderson Darling. Se resumieron las
características sociodemográficas, la anamnesis, y psicopatológicas de los pacientes con
TOC como medianas (con 1º y 3º cuartiles, Q1-Q3) si continua (por ejemplo, edad,
número de hijos), y como absolutos y porcentuales valores si categóricas (por ejemplo,
sexo, tipo de ocupación, estado civil). Se buscaron correlaciones entre las dimensiones
SVARAD y subtipos obsesión Y-BOCS a través del coeficiente de punto biserial (r PBI)
[27]. Este coeficiente se utiliza para estimar el grado de relación entre una variable
cuantitativa - en nuestro estudio, la gravedad de cada investigó dimensión
psicopatológica, que va de 0 ( "ausente") a 4 ( "extremo") - y un valor nominal dicotómica
de origen natural variables - en nuestro estudio, la presencia / ausencia de un determinado
subtipo obsesión. La interpretación del coeficiente es muy similar a la de la rho de
Spearman más comúnmente utilizado. Al medir correlaciones, sólo tomamos en cuenta
obsesiones actuales y no se consideraron los pasados. Por otra parte, no tomamos en
cuenta las compulsiones, porque en nuestra muestra se comportaron aproximadamente en
la misma forma que obsesiones.

Esto se muestra por Goodman y de Kruskal gamma, que es una medida no paramétrica
de las relaciones de dos variables en base a la clasificación de datos. Los cálculos se basan
en pares concordantes y discordantes - en nuestro caso sí / no hay respuestas referentes a
la obsesión y compulsión subtipos (gammas obtenidos de 0,18 a 0,63, p de < 0,02 y <
0,001) . También se compararon las características psicopatológicas de los pacientes con
TOC con trastornos del eje II frente a los de los pacientes con TOC sin trastornos del eje
II mediante el uso de la prueba de Mann -Whitney no paramétrico. El nivel de
significación estadística se estableció en p < 0,05. Todos los valores fueron de dos caras.
Se calculó Kappa de Fleiss para evaluar la confiabilidad entre. R 2.15.3 versión de
software estadístico (Fundación para la Computación de Estadística, Viena, Austria) [28]
se utilizó para realizar los análisis.

RESULTADOS

Tres médicos certificados administran los formularios y cuestionarios con un acuerdo


sustancial (Fleiss 'kappa = 0,886). Las características sociodemográficas y la anamnesis
de la muestra se resumen en la tabla 1. Es de algún interés que sólo 13 de los 57 (23%)
pacientes tuvieron hijos. La Tabla 2 muestra las características psicopatológicas de
nuestros sujetos de estudio. Vale la pena señalar que los pacientes se vieron afectados por
el TOC severo, con una mediana de YBOCS puntuación en el rango de 24-31 (grave),
con muy altos niveles de obsesión y compulsión, que caen en el rango de 8-20 (muy
grave) [7]. La Tabla 3 muestra el punto de coeficientes biseriales como una medida de la
correlación entre las dimensiones psicopatológicas (rabia / agresividad, temor / miedo,
tristeza / la desmoralización, la obsesión / iteratividad, la apatía / abulia, la impulsividad,
la distorsión de la realidad, pensó la desorganización, la preocupación somática /
somatización, hipertimia / activación) evaluaron con el SVARAD, y la obsesión subtipos
(agresiva, la contaminación, sexual, el acaparamiento / ahorro, religiosa, simetría /
exactitud, y los tipos somáticos) evaluado con la y-BOCS.
La co-ocurrencia de trastornos de la personalidad se observó en 16/57 (28,1%) pacientes.
Entre los pacientes con trastornos de la personalidad, el diagnóstico más frecuente fue el
trastorno de la personalidad obsesivo-compulsivo (n = 11, 19,3%), seguido por el
trastorno esquizotípico de la personalidad (n = 4, 8,8%) y el trastorno histriónico de la
personalidad (n = 1, 1,7%). Los pacientes con trastorno de la personalidad obsesivo-
compulsivo comórbido se caracterizaron por mayores niveles de obsesión / iteratividad
(prueba de Mann-Whitney U, U = 888,0, p <0,05) y la ira / agresividad (U = 885,0, p
<0,05) en el SVARAD, mayor los niveles de psicopatología en la CGI-S (U = 882,0, p
<0,05), y los niveles más bajos de funcionamiento en el GAF (U = 885,0, p <0,05) en
comparación con pacientes sin trastorno de la personalidad. No se encontraron
diferencias significativas entre los pacientes con trastornos de personalidad esquizotípico
o histriónico de comorbilidad en comparación con los pacientes sin estos trastornos.

DISCUSIÓN

En este estudio realizado sobre una muestra de pacientes adultos con TOC grave, hemos
encontrado una correlación entre la ira y un número de subtipos obsesión. Más
específicamente, la ira / agresividad correlacionada con la agresividad, la contaminación,
y obsesiones sexuales. Estudios previos han encontrado una asociación entre la ira o
agresividad latente, y los subtipos de trastorno obsesivo - sobre todo para acaparar [7, 10,
13, 29]. Nuestros hallazgos sobre la correlación entre la ira y la contaminación y la
obsesión sexual son originales, aunque no son oscuros. En consonancia con modelos de
explicación cognitiva del TOC, las emociones morales como la ira, culpa y disgusto
estaban vinculados a los pensamientos obsesivos. Esto se debe a la ira y disgusto son
componentes importantes del juicio moral y la violación moral [30, 31]. De esta manera
obsesiones o pensamientos agresivos y sexuales pueden representar inductores de ira.
Este resultado está en línea con otros estudios que sugieren que la ira subyace en el TOC
[5], podría ser secundaria a la depresión [6] o malestar general [7], y podría representar
un rasgo más fuerte [10] en pacientes con TOC en comparación con sujetos sanos.
También se encontraron correlaciones entre la tristeza / la desmoralización y la
aprehensión / dimensiones miedo y la contaminación, religiosos y obsesiones somáticas.
Las obsesiones en el TOC suelen ir acompañados de ansiedad y síntomas depresivos. Sin
embargo, la contaminación, religiosos, y somáticos obsesiones pueden provocar
emociones de culpa específicamente vinculados a las creencias anormales acerca de la
responsabilidad. En consecuencia, los altos niveles de tristeza o temor pueden deberse a
una mayor sensación de culpabilidad. Esto, aunque especulativa, podría ser una
explicación de estas asociaciones.

De cierto interés es el hallazgo de que el TOC pacientes con trastorno de personalidad


obsesivo-compulsivo reportado mayores puntuaciones de obsesión / iteratividad y la ira /
agresividad, a diferencia de los pacientes con TOC y esquizotípico o trastorno histriónico
de la personalidad, en comparación con los pacientes con TOC sin trastorno de
personalidad obsesivo-compulsiva. En un reciente estudio de casos y controles,
Steenkamp et al. [32] encontró un alto nivel de ira rasgo en pacientes afectados por el
trastorno de la personalidad obsesivo-compulsiva. Esto puede ser debido a la mayor
gravedad de la rumia, lo que puede conducir a la hostilidad e irritabilidad, con este último
se define como un estado de excesiva, irrita la ira, irritación, o la impaciencia. Otra posible
explicación es que los pacientes con TOC y trastorno de personalidad obsesivo-
compulsivo comórbido pueden estar frustrados con sus intentos de neutralizar los
pensamientos obsesivos [33]. L os resultados de nuestro estudio son de potencial
relevancia teórica, como la identificación de subtipos de TOC puede facilitar los estudios
etiopatogénicos, que recientemente han sugerido que parte de la variación observada en
los síntomas obsesivo-compulsivo (por ejemplo, acumulación / ahorro, simetría /
exactitud, y los síntomas somáticos) puede explicarse por distintos patrones de activación
cerebral [34]. Por otra parte, nuestros hallazgos son de relevancia clínica, ya que pueden
ayudar a los psiquiatras en la creación de tratamientos personalizados
psychotherapeuticand psicofarmacológicos dirigidas a los subgrupos específicos de
pacientes con TOC. Como se muestra por Williams et al. [35], ciertos subtipos de
obsesiones son más sensibles al tratamiento - principalmente en terapia cognitivo-
conductual con exposición y prevención de rituales - que otros. El tratamiento parece ser
más eficaz para la simetría / exactitud, mientras que la ira y la agresividad parecen ser
más difíciles de tratar, por lo que siempre deben ser investigados y evaluados
correctamente.

Una posible limitación del presente estudio es que los pacientes con TOC no eran
homogéneos en cuanto a tratamiento actual (70% de ellos fueron tratados con ISRS y / o
la psicoterapia y el 9% de ellos con psicoterapia sola). Sin embargo, a pesar del
tratamiento actual, los pacientes mostraron niveles muy altos de gravedad de los síntomas.
Otra posible limitación es que hemos simplificado subtipos obsesión, teniendo en cuenta
las principales categorías de Y-BOCS obsesión (por ejemplo, obsesiones religiosas) y no
las obsesiones individuales (por ejemplo, el exceso de preocupación por el sacrilegio y la
blasfemia, el exceso de preocupación por el bien / mal, la moral). Error de tipo II debido
a la insuficiente potencia estadística como consecuencia de tamaño pequeño de la muestra
no se puede descartar. Por otra parte, el diseño de la sección transversal de nuestro estudio
no permite una conjetura acerca de las relaciones causa-efecto. Por último, se necesita
más investigación para confirmar nuestros hallazgos antes de sacar cualquier conclusión
definitiva con respecto a las implicaciones de tratamiento. Para resumir, la ira /
agresividad, temor / miedo, tristeza / la desmoralización, la impulsividad y la somática
preocupación / somatización parecen estar vinculados con subtipos específicos de
obsesiones entre los pacientes con TOC adultos, proporcionando más fuerza a la hipótesis
de una asociación entre un número de psicopatológica dimensiones y TOC. Para concluir,
la identificación / análisis / cuenta de la presencia de la ira o agresividad latente en el
TOC puede ayudar a las intervenciones psicoterapéuticas de acuerdo con los modelos
cognitivos actuales [13].
REFERENCIAS