ICA

Dr. Jhon D. Ortiz Peceros

UNMSM
jhondortizp@gmail.com
 TIPOS DE DOLOR ABDOMINAL
DOLOR VISCERAL DOLOR PARIETAL DOLOR REFERIDO
• Receptor: peritoneo visceral • Receptor: peritoneo • Es una variante del dolor
• Vía: simpática parietal parietal o somático.
• Estación: ganglio simpático • Vía: aferente somático • Característica: dolor
• Velocidad: muy lenta • Estación: ganglio dorsal localizado en un lugar
• Característica: dolor sordo y/o mal • Velocidad: lenta diferente al del estimulo.
localizado. En epigastrio (inst ant), • Característica: dolor
en periumbilical (inst medio), y en bien localizado
hipogastrio (inst post)
• Se acompaña de nauseas y vómitos
 TERMINOLOGIA QUIRURGICA
• --TOMÍA: Corte o apertura del tubo digestivo
• --RAFIA: Sutura simple
• --OSTOMIA: Anastomosis entre dos cavos proximal y distal
• --ECTOMIA: Extirpación de un órgano
• --OSTOMIA: Estomas o boca hacia afuera por la pared abdominal
• --PLASTIA: Reparación de defectos con prótesis artificiales
• --PLICATURA: poner en contacto un tejido consigo mismo
• --PEXIA: Fijación de un tejido sobre otro

CLASIFICACION DE LOS ABDOMEN AGUDOS

1. A.A. INFLAMATORIO
2. A.A. OBSTRUCTIVO
3. A.A. PERFORATIVO
4. A.A. VASCULAR
5. A.A. TRAUMATICO
6. A.A. NO ESPECIFICADO
FIEBRE POSTQUIRURGICA
 APENDICITIS AGUDA ANATOMIA E
HISTOLOGIA

EPIDEMIOLOGÍA
AAQx +fr. 2/3 de laparotomia.
Da a todos, pero + fr entre los 10-35 a.
Ligeramente + fr varones, entre pubertad y 25 años.
Riesgo de tenerlo a nivel mundial es del 7%.
Incidencia menor en países en vías de desarrollo
Ha descendido su mortalidad.

ETIOLOGIA
DEFINICION OBSTRUCCIÓN
• Hiperplasia linfoidea
• Fecalito
• Cuerpos extraños
• Neoplasias

DESTRUCCIÓN DE LA MUCOSA
SECUNDARIA A ULCERACIÓN

REDUCCIÓN DE LA IRRIGACIÓN DEL

TEJIDO LINFOIDE
 AEROBIAS PACIENTES ( %) ANAEROBIOS PACIENTE ( % )

Escherichia coli 77% Bacteroides fragiles 80%

Bacteroides
BACTERIAS Streptococcus viridans 43% tbetaiotamicron
61%

Estreptococos del grupo D 27% Bilophila waswortbia 55%

Pseudomona auriginosa 18% Peptoestreptococus 46%

Obstrucción

Fase Congestiva o Catarral

Fase Supurada o Flemonosa

FISIOPATOLOGIA

Fase Gangrenada o Necrótica

Fase Perforada

Peritonitis Generalizada, Peritonitis

Localizada, Absceso  Fistula, Plastrón
 CRONOLOGÍA DE MURPHY
CLINICA ATIPICO 45%
TIPICO 55%
0. ANOREXIA
1. DOLOR Simpático  Somático
2. NAUSEAS Y VOMITOS
3. FIEBRE
4. ESTREÑIMIENTO O DIARREA
5. POLAQUIUREA Y DISURIA

 Facies, Posición.
 Temperatura y Pulso
 Ins, Ausc, Palp y Perc.
 Puntos:
o Punto de SIGNOS
McBurney  Signo de Blumberg
o Punto de Lanz  Signo de Rovsing
o Punto de Lecene  Signo de Chase
 Signo de Chutro
o Punto de Morris
 Signo de Held
 Signo de Moutier
 Signo de Reder
 Signo de Roque
 Triangulo de
livingstone
 Signo de Gueneau de
Mussy
 Signo de Dunphy
 Signo de Iliopsoas
 Signo del Obturador
 EX AUXILIARES SINTOMAS SCORE
Dolor migratorio a FID 1 punto

“INDICE DE MANTRELS”
Anorexia 1 punto

Escala de ALVARADO
• LEUCOCITOSIS NEUTROFILICA CON DESVIACIÓN IZQUIERDA  mas Nauseas y vómitos 1 punto
elevadas cuando estacomplicada SIGNOS
• REACTANTES DE FASE AGUDA ELEVADAS
• EXAMEN DE ORINA: discretas hematuria y piurias, pero sin cilindros. Dolor en FID 2 punto
• RADIGRAFIA ABDOMINAL  fecalito, niveles HAE, escoliosis, asa Dolor de rebote 1 punto
centinela
• RADIOGRAFIA TORACICA  para dx diferencial con peritonitis por Fiebre 1 punto
Neumonia LABORATORIO
• ECOGRAFIA  se usa en casos dudosos, si se visualiza el apendice 
Leucocitosis 2 puntos
AA, ademas ayuda para otras patologias en mujeres
• LAPAROSCOPIA Desviación izquierda 1 punto
• ENEMA OPACO  contraindicado PUNTAJE TOTAL 10 PUNTOS

>7  SUGESTIVO DE APENDICITIS AGUDA

SITUACIONES
ESPECIALES
PERFORACION
NIÑOS ABSCESO APENDICULAR
ANCIANOS COMPLICACIONES PLASTRON APENDICULAR
GESTANTES PERITONITIS DIFUSA
PILEFLEBITIS
 TRATAMIENTO
AA QUIRURGICO
• Incisional
• Laparoscopico, si no hay sigos de peritonitis
• Puede ser:
• Muñon libre si no compromete base
• Invaginante si compromete base
MASA APENDICULAR
• PLASTRON
• Manejo medico ATB
• Apendicetomia diferida 3meses
• ABSCESO
• ATB + Drenaje Percutaneo o Qx
• 1er día PO  hemorragia, embolia pulmonar,
evisceración, ileo paralitico
• 2do-3er día PO  dehiscencia del muñon apendicular,
atelectasia, neumonía, fistula estercoracea
• 4to – 5to día PO  Infección de herida operatoria  La
+fr
• 7mo día  absceso intrabdominal
• 10mo día PO  adherencias
• 15to día PO  bridas, obstrucción intestinal, empiema
portal por E coli., Pileflebitis
 COLECISTITIS AGUDA: DEFINICION

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGICA

• CALCULOSA
• ACALCULOSA
• ENFISEMATOSA

Inflamación Necrosis y Peritonitis, Plastrón, Absceso

y edema Perforación  Fistula  Ileo bilear

Pancreatitis aguda,
CALCULOSA Obstrucción Migración del colédoco
Ictericia Obstructiva

Vesícula
Hidrocolecisto
Escleroatrofica

Piocolecisto
 CLINICA
Anamnesis:
• Clásica tras ingesta copiosa
• DOLOR HCD PROGRESIVO y DURADERO (1er sint y + fr)
• Dolor referido en hombro y escapula
• Asociado a nauseas y vómitos
• Infrecuente Ictericia, solo en Coledocolitiasis asociada
o Sd Mirizzi
Al examen:
• Murphy [ó arresto inspiratorio] (+)
• Fiebre 38-38.5°C, raro escalofrios • Radiografía <20% cálculos
Sospecha perforación en… Radiopacos
• Temperaturas mayores IMAGENES • Ecografía (el examen inicial, Regla4)
• Gran leucocitosis • Gammagrafia HIDA (gold standard)
• Intensificación del dolor

LABORATORIO
• Leucocitosis 10 -15 000
• Bilirrubinas ligeramente elevadas (<3, si >3
pensar en coledocolitiasis o Sd Mirizzi)
• Transaminas ligeramente elevadas
• Enzimas colestasicas ligeramente elevadas
 COMPLICACIONES
• EMPIEMA VESICULAR (PIOCOLECISTO)
• HIDROPS VESICULAR Y MUCOCELE VESICULAR
• GANGRENA – PERFORACION VESICULAR
• Libre-Localizada (+fr)-A viscera
• FISTULAS BILIARES
• ILEO BILIAR (TRIADA: Aerobilia, niveles y cálculos en FID)

TRATAMIENTO
1ro  TTO MEDICO
2do y definitivo  QUIRURGICO, es definitivo por el riesgo de recurrencia
• URGENTE: indicaciones: en complicaciones como perforación libre,
empiema y estado toxico, en pac diabeticos, alitiasica y enfisematosa.
• PRECOZ O SEMIELECTIVA (48-72h): es la PREFERIDA, ya que en las
primeras 72h la inflamación y el edema facilita su disección. Tiene morbi-
mortalidad igual a la programada, disminuye estancia hosp, previene
complicaciones de la programada.
• ELECTIVA (a las 6-8ss), en casos en que la cirugia este contraindicada en el
momento agudo.
CRITERIOS DE TOKYO 2013
 EPIDEMIOLOGÍA
DIVERTICULOS EN TGI
• + fr en el COLON sigmoides (95%)
DIVERTICULO VERDADERO • ----2° lugar DUODENO (+2° y 3° porción)----
DIVERTICULO FALSO/DIVERTICULOSIS • Aumenta fr con edad (H=M)
• Mas jovenes en H
• Incidencia baja en paises menos desarrollados
• TRIADA DE SAINT: HH, CL, D.

ETIOPATOGENIA
• Relación con poca fibra vegetal
• Explicado por la Ley de Laplace: <r >T

CLASIFICACION Y
CLINICA
DIVERTICULOSIS
DIVERTICULITIS Comp/no Comp
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
 DIVERTICULOSIS
• CLINICA  Asintomatico, “si lo hace es dolor”.
• DIAGNOSTICO  Casual x enema opaco (eleccion) o colono
• TRATAMIENTO  Observacion y dieta rica en fibras
Mesasalazina/rifaximina

DIVERTICULITIS AGUDA

GRADO I: reposo intestinal, hidratacion y ATB vo/ev

• LUGAR  Sigma y CD
Ambulatorio/Hospitalario
• FISIOPATO  Obstrucción c/fecalito  microperforacion
• CLINICA  “Apendicits izquierda” GRADO II: Manejo Hosp  ATB ev
• DIAGNOSTICO  clinico Si >5cm o descompensacion  Puncion y drenaje
• EXAMEN  TAC c/c en 1ras 24h guiada por TAC
• Despues colono o enema opaco
• COMPLICACIONES  Absceso, Fistula, Obstruccion, GRADO III-IV: ATB y Laparotomia URGENTE
Perforación Anastomosis primaria o Hartman
 COMPLICACIONES:
• Perforación  libre, cubierta, otros organos.
• Absceso  la + fr, fiebre en agujas y masa dolorosa
• Fistula  + fr colovesical, hombres y mujeres
histerectomizadas. ITU recurrente, fecaluria y neumaturia.
• Obstruccion  por la inflamacion

HEMORRAGIA DIVERTICULAR

• Causa + fr de HDB
• + fr en > 60 años
• + fr de Colon Ascendente
• CLINICA  hematoquezia
• DIAGNOSTICO  Colono
• TRATAMIENTO  mayoria cede sola
 PERITONITIS Y SEPSIS INTRA-ABDOMINAL
PERITONITIS SEPSIS INTRA-ABDOMINAL
Es una inflamación del peritoneo Es la un proceso inflamatorio debido a
independientemente si sea estéril o no toxina o gérmenes en la cavidad
estéril. abdominal, ya sea intra o retroperitoneal.

TENEMOS 3 TIPOS DE PERITONITIS

PRIMARIA
• Unico germen
• En pac con ascitis, en pac sin ascitis, en pac con dialisis
peritoneal
• No requieren Qx, sino manejo medico ATB
SECUNDARIA
• Polimicrobiana o quimica
• En pac con cuadros de solucion de continuidad de visceras o de
una fuente externa penetrante
• El tipo +fr es perforacion de viscera hueca, y la +grave es la del
colon (fecaloidea)
• Requieren manejo Qx y Medico ATB
TERCIARIA
• Cuadro persistente o recuerrente de una P 1° o 2°
• En pac multioperados o inmunodeprimidos ó cuando la
ATBterapia falla
• Por microorganismo resistentes o presencia de hongos
 ABSCESOS RECORDAR ANATOMIA

RECESO O FOSA PERITONEAL

Es una bolsa de peritoneo por un pliegue peritoneal

DEFINICION
Son resagos o complicacion de
una peritonitis
ETIOLOGIA
Generalmente polimicrobiana
LOCALIZACIONES
Recordar anatomía:
• Subfrenicos
• Saco menor
• Saco mayor:
• Interasas
• Parietocolicos
• Saco de douglas
EXAMEN DE ELECCION
• Tomografía
TRATAMIENTO
Recordar regla general: “todo
absceso se drena”
• Percutaneo
• Abierto
 A.A. OBSTRUTIVO
ILEO PARALITICO
CLASIFICACIÓN
CAUSAS SINONIMOS
SEGÚN UBICACIÓN • Adinamico ó No Mecanico
EN GENERAL • Alta CAUSAS
1. Bridas y Adherencias • Media • PostQx lesiones del retroperitoneo, lesión
2. Hernias • Baja tórax, hipoK, hipoNa, hipoMg, hipoCa,
3. Vólvulos SEGÚN MECANISMO anemia aguda, sepsis, morfina y derivados,
INTESTINO DELGADO • Mecánica anticoagulantes, fenotiacinas,
hiperactividad simpatico.
1. Bridas y Adherencias • Causada por una obstrucción
CLINICA
2. Hernias mecánica de la luz • Clinica de Obstrucción
3. Cáncer • No Mecánica ó Paralitico ó Adinámico EXAMEN
4. Otros: Bezoar, • Resultado de una causa • RX DE ABDOMEN: dilatación de estomago,
Intususcepción, Íleo neuromuscular o metabólica asas dilatadas delgadas (vavulas
biliar (hipokalemia) conniventes [lineas de borde a borde]) y
INTESTINO GRUESO (aquí OTRO TIPOS gruesas (haustras c/tendencia a
no hay bridas) • Simple: solo afecta transito verticalizarse [lineas que no van de borde a
borde])
1. Vólvulo • Estrangulada: afecta circulación
MANEJO
2. Cáncer • Asa cerrada: obst del extremo prox y distal • NPO + SNG
3. Divertículo de un asa (xe volvulo). • Hidratación EV
• Intususcepción: se mete en su misma luz • Nutricion EV
(ileocecal en niños y colo-colonica[por • Correccion de trast Hidroe-
presencia de polipos] en adultos) • Sino responde replanta Dx vs Qx
 HERNIAS

Protrusión
Contenido abdominal
Orificio anatómicamente constituido
Diferenciar
DEHISCENCIA/EVISCERACION
EVENTRACION

COMPONENTES

ANILLO EPONIMOS
• RICHTER  intestino pellizcado
• LITTRE  conteniendo el diverticulo de Meckel
SACO PERITONEAL • AYMART  conteniendo al apendice cecal en saco inguinal
• GARENGOAT  conteniendo al apendice cecal en saco crural
CONTENIDO • SPIEGEL  del cruce de la linea semilunar con borde de recto
 CLASIFICACIÓN DE NYHUS
Tipo I. Hernia inguinal indirecta con anillo profundo normal.
Tipo II. Hernia indirecta con anillo profundo dilatado, vasos
epigástricos no desplazados y pared posterior intacta.
Tipo III. Defectos de la pared posterior.
A. Hernia Inguinal directa.
B. Hernia inguinal indirecta con:
• Anillo profundo muy dilatado.
• Vasos epigástricos desplazados
• Destrucción de la fascia transversalis
C. Hernia crural
Tipo IV. Hernia recurrente.
A. Hernia recurrente directa.
B. Hernia recurrente indirecta.
C. Hernia recurrente femoral.
D. Hernia recurrente combinada
 • Abierto
• Laparoscopico (si o si utilizarla en
hernias recidivantes o bilaterales)
• Anterior
MANEJO QUIRUGICO • Preperitoneal (extraperitoneal)

REPARACIÓN TISULAR REPARACIÓN SIN TENSIÓN

Tecnica de Bassini Técnica de Lichtenstein (elección)
Tecnica de McVay Tecnica de Stoppa
Técnica de Shouldice
 TENICAS

REPARACION TISULAR O CON TENSION

TECNICA DE BASSINI
• Sutura de ligamento inguinal y tendon conjunto
TECNICA DE MC VAY
• Sutura del ligamento de Cooper y tendon conjunto
TECNICA DE SHOULDICE
• Sutura imbricada de fascia transversalis y luego Bassini
REPARACION SIN TENSION
TECNICA DE LICHTENSTEIN (libre de tension)
• Uso de malla. Ligamento inguinal y tendon conjunto
TECNICA DE STOPPA (libre de tension)
• Colocacion de malla en espacio preperitoneal
 EVENTRACIÓN

DEFINICION
• Salida de contenido abdominal a
traves de un defecto adquirido (por
una incisión quirurgica anterior)
CLINICA
• Ainstomatica o con dolor
• Puede complicarse encarcerandose o
estrangulandose
TRATAMIENTO
• Quirúrgico:
• Apertura de saco
• Liberar adherencias
• Meter visceras
• Resecar saco y piel sobrante
• Cierre Sin Tension con malla…
• Preaponeurotico
• Aponeurotico
• Prepeitoneal
• Intraperitoneal
 DEHISCENCIA/EVISCERACIÓN

DEFINICION
• Dehiscencia es la liberacion de suturas en el
postQx inmediato
TIPOS
• Incompleta (solo se abren las aponeurosis)
 secrecion serohematica por la sutura que
no se acaba
• Completa ó Evisceración (se abren todos los
planos)  Dx a simple vista. Tiene 3 grados:
1° visera no alcanza plano cutaneo, 2° borde
antimesenterico alcanza el plano cutaneo y
3° borde mesenterico alcanza plano cutaneo
TRATAMIENTO
• Dehiscencia incompleta y Completa grado 1°
 conservador (Faja de Montgomery)
• Evisceracion 2° y 3°,o anteriores en buen
estado general  Qx con puntos de
capitonaje
 VOLVULO DE COLON
FACTORES DE RIESGO
DEFINICION LOCALIZACION • Dieta rica en fibra(paises pobres),
• Es la torsión axial sobre su meso 1. Sigma encamamiento, sigma largo movil, laxantes
• Esto produce una Obst en Asa 2. Ciego cronicos, qx previa, embarazo(es la causa
Cerrada con riesgo de ser una Obst 3. Transverso +fr de obst en emb), CV, megacolon (chagas,
Estrangulada 4. Angulo esplenico hirschprung).

VOLVULO DE SIGMA
DEFINICION Y DATO EPIDEMIOLOGICO
• Torsión de sigma sobre su meso
• Pac proviene de los andes y ancianos
MECANISMO
• En sentido antihorario
CLINICA
• Clínica de obst simple, distensión y el dolor
• Puede llegar a clínica de obst estrangulada (fiebre, leucocitosis,
sangrado)
EXAMEN
• Rx Abdomen (NO TAC)
• Signos de asa en omega, signo de grano de café, signo de pico de pajaro
MANEJO
VÓLVULO DE CIEGO
Pac estable
Cuadro de asa delgada. Rx
• Colonoscopia descompresiva + sonda rectal x2-3d (éxito 70%)
ciego dilatado y desplazado.
• Luego Colectomia electiva + anastomosis primaria (x recurrencia 30-50%)
TTO = QX (viable o
Pac inestable/signos de estrangulamiento/no cede con lo anterior
gangranado) No confundir
• Si hay gangrena  colectomia + colostomia a lo Hartman
con bascula cecal.
• Si no hay gangrena  colectomia + anatomosis primaria
 POLITRAUMATIZADO
En el periodo catabólico, existe un balance
energético negativo y pierde peso el paciente.
Sobre todo por disminución del tejido adiposo,
pero tbn por la movilización de depósitos tisulares
de proteínas (del musculo estriado) y
carbohidratos (del hígado y musculo estriado)
EL MANEJO DEL PACIENTE PORLITRAUMATIZADO INCLUYE 4 FASES:
1°FASE: Valoración inicial  ABCDE
2°FASE: Medidas complementarias (en simultaneo con la 1°FASE)
3°FASE: Valoración secundaria
• Anamnesis  AMPLiA
• Exploración sistémica detallada cefalo-caudal
4°FASE: inicio del tto definitivo
 TRAUMATISMO ABDOMINAL

TIPOS Y DEFINICIONES
• T. A. Cerrado  s/solución de continuidadHigado y Bazo
• T. A. Abierto  c/solución de continuidad (P ó NP) Intest Delgado(x arma blancaHigado)

DIAGNOSTICO Y MANEJO

o asta de toro
 LESIONES ESPECIFICAS

BAZO PANCREAS
• Organo +fr lesionado en • Es raro
traumatismos cerrados • Si lo hay, tbn habrá otras
• Dx ECO o TAC lesiones cercanas
• TTO: • Mueren mas por lesiones
• Lesiones pequeñas sin vasculares
hemorragia persistente • Tto
 esplenorrafia • Lesiones pequeñas 
• Lesiones extensas con drenaje adecuado
hemorragia persistente • Lesiones grandes 
 esplenectomia cirugía resectiva

VISCERAS HUECAS HIGADO

• Esofago, estomago, intestino delgado
• Debridamiento y anastomosis primaria
• Reseccion y reanastomosis
• Colon y recto
• Lesiones pequeñas  reparación o
resección y anastomosis
• Lesiones severas  reparación o resección
y colostomia
• “control de daños”  hemostasia con compresas
• Retirarlas después de las 12 horas – 7 dias
• Dx por arteriografía de la art hepática
• Tto
• Embolizacion y si persiste laparotomía y ligadura
de la rama de la art hepática que irriga el lugar
lesionado
 HEMATOMAS
RETROPERITONEALES

En general se hará cirugía si es que

son traumatismos abiertos

• La +fr afectada  VCI

• Siempre CIRUGIA

• Los +fr afectados riñones

• Generalmente  conservadora

• No deben exploración por

riesgo de sangrado masivo
 TRAUMA URETRAL URETRA POSTERIOR
(Prostatica-
Raro pero +fr en varones Membranosa)
TRAUMA URETERAL Mx Dolor abd bajo
Fract pelvicas Dificultad de miccion
Mx Contusiones directas Sangre en meato
Intervencion quirurgica (uretrorragia)
Balas Dx  uretrografia
Desaceleraciones rapidas TRAUMA VESICAL Contraindicado la SF o
Manipulaciones endoscopicas x calculos uretroscopia
Reseccion transuretral Mx Tto  TV + cirugia
CLINICA Fractura pelvica diferida
Hematuria 90% casos Iatro por cirugias
CLINICA URETRA ANTERIOR
Dificultad de miccion (Pendular y Bulbar)
Macrohematuria Mx
Dolor pelvico Antec de caida
Instrumentacion
Dx  Cistografia (no indicado cistoscopia) Dolor en perine
Hemorragia
ROTURA Dx  uretrografia
Extraperitoneal (+fr)  tto: SF + TV  si no pasa nada  Qx retrograda
Intraperitoneal  tto: Qx reparado c/TV Tto  TV
TUMORES DEL TGI
ANATOMIA DE REGION RECTO-ANAL
 HEMORROIDES

DEFINICION
Agrandamiento excesivo de los plexos venosos hemorroidales.
• Internos: por encima de la línea dentada (submucosos)
• Externos: en el canal anal (subcutaneos)
EPIDEMIOLOGIA
• No hay preferencias en edades ni por sexo
CLINICA
• Molestia vaga
• Las externas DUELEN!, las internas NO! (excepto en complicadas)
• Sangrado rectal (rectorragia) [1ra causa de HDB]
• Hemorroide trombosada: dolor intenso, espasmo de esfínter anal
y masa azuladada
TRATAMIENTO MEDICO
• Dieta con abundante fibra, pomadas.
• Esclerosis
• Ligadura con bandas elásticas
• Fotocoagulacion, criocoagulación
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Para la hemorroide estrangulada o trombosada:
• Hemorroidectomia de urgencia (de elección)
• Incision y evacuación del trombo (da recurrencias)
• Si viene con >72h de evolución  manejo conservador
 FISURA ANAL
• Desgarro longitudinal de conducto anal por debajo
de la línea dentada. Aprox de 1-2cm.
• Mas fr es en línea media(90% posterior y 10%
anterior) [si son laterales ó multiples pensar en
otras patologías]
• Mas fr en adultos
• Causa +fr de sangrado rectal en lactantes
• Igual fr en varón y mujer
• Se puede asociar a traumatismos perianales

CLINICA
• Dolor a la defecación + Rectorragia leve
• Hipertonia del esfinter anal interno (por el dolor),
dando mas dolor y menor irrigación que impide su
cierre.
• Circulo vicioso:
• “Herida-Dolor-Hipertonia-Isquemia-Herida”
• TRIADA DE FISURA CRONICA
1. Papila anal hipertrofica
2. Fisura anal con bordes duros
3. Plicoma ó hemorroide centinela
TRATAMIENTO
• Fase Aguda: Medico conservador: baños de asiento, pomadas,
laxantes, etc.
• Fase Cronica (intenta romper el ciclo vicioso hipertonico):
• Medico (esfinterotomia química) con pomada de nitroglicerina o
inyección de toxina butulinica
• Quirurgico: indicado en cronicidad o fracaso medico. De eleccion
Esfinterotomia Lateral Interna. Otro: Dilatacion anal manual bajo
anestesia general
 TIPOS LOCALIZACION CLINICA - DX VIA DE
ABSCESOS ANORECTALES DRENAJE

PERIANAL • El mas fr • Dolor perianal Externa

DIFINICIÓN • Debajo de importante
• Infecciones bacterianas piel perianal • Sintomas de infección:
originadas en las glándulas fiebre, escalofríos, mal
anales (criptitis) estado
• Inspeccion: tumoración
EPIDEMIOLOGIA perianal roja, caliente,
• Mas fr en varones dolorosa y que fluctua.
• Mas fr en edad media ISQUIORRECTAL • Debajo del • Igual que el anterior Externa
• Mas fr en diabéticos elevador del pero mas amplio
• Altamente recurrentes ano
SUBMUCOSO (ó • Encima del • Clinica insidiosa: dolor Interna: a
intermuscular alto) elevador del sordo continuo + fiebre través del
ano • Inspeccion: Normal recto
• Tacto rectal: +
TTO: DRENAJE QX
PELVIRRECTAL (ó • Encima del • No dolor, pero Interna
SIEMPRE.
supraelevador) elevador del importante alteración
• Los isquiorectales y ano del estado general con
perianalaes = piel. fiebre alta
• Interesfinteriano = • Inspeccion: Normal
esfinterotomia • Tacto rectal: + de
• El supraelevador = localización alta
transnanal INTERESFINTERIANO • Entre los • Dolor continuo que Interna
• El de herradura se hace 2 esfínteres aumenta al defecar
huecos o uno anal posterior. externo e • Inspección: Normal
interno • Tacto rectal: doloroso
 FISTULAS ANALES
DEFINICIÓN
Trayecto inflamatorio crónico entre conducto anal o recto
inferior (orificio interno) y piel perianal (orificio externo).
Las cronificaciones tienen riesgo de Adenocarcinoma
ETIOLOGIA
La mayoría secundarios a un absceso anorrectal.
Otros: Traumatismo, fisura, TBC, chron, Ca, Actinomicosis
CLASIFICACIÓN DE PARKS
TIPO FR CARACTERISTICAS

Interesfinteriana 70% Entre Esfinteres Interno y Externo

Transesfinteriana 20% Atraviesa Esfínteres y fosa isquiorectal

Supraesfinteriana 5% Por encima del anillo anorrectal, atraviesa el

elevador del ano y llega a la fosa isquiorrectal
Extraesfinteriana 5% No atraviesa los esfínteres

CLINICA EXAMEN
• Historia previa de absceso • Ecografia endorectal/anal (de elección)
• Drenaje purulento por un orificio externo (sint +fr) TRATAMIENTO: ATB + …
• Tacto rectal: induración longitudinal (su trayecto) • Fistulotomia IE – TE bajas.
• Rectoscopia (siempre hacerlo): Se puede ver el orificio • Fistulectomia + colgajo mucoso en orificio interno = TE medias, altas, SE.
interno(la regla de Goodsall ayuda a encontrarlo) • Complicacion mas grave es la incontinencia.
 CALCULOS EN VESICULA Y VIA BILIAR
PATOGENIA DE FORMACION DE CALCULOS
PATOGENIA Incapacidad de mantener solubles los solutos biliares

CLASIFICACIÓN Depende del contenido de Colesterol

DE COLESTEROL PIGMENTARIOS
80% 20%

Mixtos Puros de colesterol Negros 19% Marrones 1%

• Genéticos • Hipomotivilidad • >60 años • Estasis biliar

• Obesidad vesicular • Hemolisis • Infecc por
• Perdida de peso • Clofibrato • Cirrosis gérmenes con
• Multiparidad • Hiperlipemias Iib hepática capacidad para
• Embarazo y IV • Alcoholism desconjugar la
• Hormonas • Dieta o crónico bilirrubina
sexuales hipercalorica y • Nutrición
femeninas (E) rica en grasas parenteral
• Resección y• DM e total
enfermedades hiperinsulinemia
del íleon 80 60 40
• >50 años Sales biliares %
 COLELITIASIS CATEGORIAS CLINICAS

DENIFICIÓN
• Calculos en vesicula biliar
EPIDEMIOLOGÍA
• 11-36% de necropsias.
• + fr en mujeres
• Tasas mas altas en
Hispanos y nativos
americanos
• Tasas pequeñas en Europa,
EEUU, Africa y Japoneses
CATEGORIA 1
ASINTOMATICO + COLELITIASIS POR IMAGEN
CATEGORIA 2
SINTOMAS TIPICO DE COLELITIASIS + COLELITIASIS POR IMAGEN
CATEGORIA 3
SINTOMAS ATIPICOS + COLELITIASIS POR IMAGEN
CATEGORIA 4
SINTOMAS TIPICO DE COLELITIASIS – COLELITIASIS POR IMAGEN
 SINTOMA TIPICO

COLICO BILIAR •
•
No suelen venir en cuadro agudos
No hay fiebre
• No hay taquicardia
Causada por contracción de la EXAMEN FISICO • No hay signos peritoneales
vesícula y esta por estimulo • Murphy negativo
HORMONAL ó NEURONAL
• Para descartar complicaciones se le
LABORATORIO pedir:
El calculo se migra a la salida de la vesícula obstruyéndola • TGO, TGP, BT y F, FA, Amilasa, Lipasa,
Hemograma, análisis de orina
• Suelen ser normales tanto en procesos
IMAGEN agudos como intercrisis.
Distensión y Dolor
• Ecografía  la más útil
• Rx simple de abdomenno es útil. Signo de Meche
• Colecistografia orral  desplzada por la ECO. Ahora para d/c
El dolor progresa llegando en <1h a una meseta que adenomiomatosis, fx veiscular y previo al uso de Acido
se mantiene >1h para luego descender en varias horas Ursodesoxicolico
• Tomografia y Gammagrafia  no son mas utiles
 MANEJO ELECTIVO
MANEJO: POSTERIOR
COLICO BILIAR
AGUDO NO
Lo ideal es la
COMPLICADO
OBJETIVO
COLELAP
CONTROL DEL DOLOR Hay casos en los cuales no es factible, xe comorbilidad del paciente.
En ellos se puede plantear:
1. TERAPIA MEDICA DE DISOLUCIÓN CON ACIDOS BILIARES ORALES
2. DISOLUCIÓN QUIMICA CON DISOLVENTES PARA EL LAVADO DE LA VB
KETOROLACO 30-60mg 3. LITOTRICIA EXTRACORPOREA
IM – dosis única

INDICACIONES
• Calculos <10mm
IBUPROFENO 400mg VO • Multiples
• Colesterol o mixtos
• Radiotransparentes
• Vesicula funcionante
INDICACIONES
• Historia de cólicos biliares
• 1-3 cálculos (lo ideal 1 solo <20mm)
• Radiotransparentes
• Calculos de colesterol
• Vasicula funcionante
 TIPOS
COLEDOCOLITIASIS PRIMARIOS
• Se originan en el colédoco
• Defecto del Gen MDR3
DIFINICION • Son pigmentarios
• Calculos en la via biliar principal SECUNDARIOS
EPIDEMIOLOGIA • Vienen de la vesicula
• Incidencia exacta desconocida • Los +fr
• Se estima 5-20% lo tienen en una colecistectomía • Fr aumenta con edad
• Aumenta con la edad • Calculos de colesterol o mixtos
• Causa +fr de colestasis extrahepatica RESIDUALES O RETENIDOS
• <2años
• Calculos olvidados en la cirugía
• 1-5% de las colecistectomías
CLINICA: RECURRENTES

ASINTOMATICOS

Cuando SINTOMATICOS COMPLICADOS

• Se estudian con imágenes por
otros motivos • Suelen tener DOLOR y PRUEBAS
Las 2 más importantes
• Se estudian por pruebas HEPATICAS ANORMALES
• COLANGITIS AGUDA
hepaticas anormales • Sin fiebre u otras pruebas
• PANCREATITIS AGUDA
• Se hace una CIO laboratoriales anormales
LABORATORIO

EN UN INICIO ELVACIÓN DE TGO y TGP

PATRON COLESTASICO
Aumento de Bilirrubinas
MAS TARDE Aumento de FA
Aumento de GGT
Aumento mayor de TGO y TGP

• ECOGRAFIA TRANSABDOMINAL  DE ELECCION INICIAL

• ECOGRAFIA ENDOSCOPICA  VE BARRO
IMAGENES •
•
COLANGIOPANCREATOGRAFIA POR RESONANCIA MAGNETICA  NO VE BARRO
COLANGIOGRAFIA RETROGRADA ENDOSCOPICA DX Y TTO
• COLANGIOGRAFIA o ECOGRAFIA INTRAOPERATORIAS
• TAC
• COLANGIOGRAFIA TRANSHEPATICA PERCUTANEA
 ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TTO
El enfoque diagnostico es determinado por:
• Nivel de sospecha clinica
• Disponibilidad de modalidades de imagen
• Factores del paciente (xe contraindicaciones)

PREDICTORES MUY FUERTE PREDICTORES FUERTES PREDICTORES MODERADOS

• Presencia de un calculo en • Coledoco dilatado por • Pruebas de función hepática
colédoco por Eecografia ecografía (>6mm) anormal, SIN INCLUIR
• Cilinca de colangitis • BT entre 1.8-4 BILIRRUBINA
ascendente • Edad >55 años
• BT>4 • Clinica de pancreatitis biliar

ALTO RIESGO Al menos 1 PMF o 2 PF CPRE

RIESGO INTERMEDIO Al menos 1 PF o PM

BAJO RIESGO Ningún predictor

 RIESGO INTERMEDIO Al menos 1 PF o PM

Posibilidad de Qx Sin posibilidad Qx

• Por rechazo
ENFOQUE DIAGNOSTICO Y TTO
• Por no ser candidato
COLELAP + CIO o ECO-IO • Post colecistectomizado

CPRM ó USE
• Si la CPRM es (-) pero hay sospecha de Cálculos en CBC  USE
• Si la USE es (-)
• Si es candidato a Qx  COLELAP
• si no es candidato a Qx  DISOLUCIÓN MEDICO DE CALCULOS
• Si la CPRM o la USE es (+)  1°CPRE + 2°COLELAP

BAJO RIESGO Ningún predictor

• Si es candidato a Qx  COLELAP
• si no es candidato a Qx  DISOLUCIÓN MEDICO DE CALCULOS

Tenemos 3 posibilidades
1. CPRE-IO
COLEDOCOLITIASIS INCIDENTAL EN LA COLELAP 2. EXPLORACIÓN DE CBC
3. CPRE-POSTOPERATORIO
 TUMORES BENIGNOS DE VESICULA

TUMORES BENIGNOS DE VESICULA PSEUDOTUMORES BENIGNOS DE VESICULA

ORIGEN EPITELIAL • Se debe a proliferaciones excesivas de tej normal

• ADENOMA PAPILAR (papiloma) • ADENOMIOMATOSIS
• Son lo tumores benignos +fr • Proliferacion benigna del epitelio vesicular por
• Colecistectomia si: engrosamiento vesicular y presencia de
• Existen síntomas evaginaciones mucosas
• Asintomaticos mayores de 50 años • No sulen dar clínica
• Polipos >1cm • Diagnostico por ECO o colecistografia oral
• Polipos mas cálculos • COLESTEROLOSIS
• Crecimiento en ECOs seriados • Depositos anormales de lípidos (esteres de
ORIGEN MESENQUIMATOSO colesterol) en macrófagos de la lamina propia de la
• Hemamgioma, lipoma, leiomioma, pared vesicular
neurofibroma, paraglanglioma, mioblastoma. • Clinica ingual que la colelitiasis
• Diagnostico es anatomopatologico
• TRATAMIENTO DE LOS DOS
• Se debe realizar colecistectomía si son sintomáticos
o existe colelitiasis
 CANCER DE VESICULA

EPIDEMIOLOGIA EXAMENES IMAGENES

• El +fr de los de via Biliar extrahepatica • Anemia • ECO
• Mas fr en mujeres (4/1) • Aumento de enzimas de colestasis • TAC
• Edad promedio 70 años • Con o sin bilirrubinas elevadas
• Aumento de marcadores tumorales (CEA y Ca19-9)
ETIOLOGIA
• 70-90% se asocia a colelitiasis
• Polipos tbn es riesgo pero mas el calculo
• Otros: vesicula de porcelana, fistulas
bilioentericas, reflujo pancreático.

ANATOMOPATOLOGIA
• Adenocarcinoma 85-95%
• Mas frecuente en fondo

CLINICA
• Dx preoperatorio difícil
• Cuando dan clínica  diseminación
• Clinica inicial: TRATAMIENTO
• Dolor continuo en HCD (sint +fr) • Reseccion quirúrgica: la cirugía radical no aumenta sobrevivencia
• Perdida de peso • En diseminada o irresecables (75% de casos)  sondaje biliar
• Ictericia paliativo o derivación biliodigestiva
• Masa palpable • 95% de los irresecables mueren en el primer año
 COLANGIOCARCINOMA
LOCALIZACION
EPIDEMIOLOGIA • INTRAHEPATICO  10%
• Raros • EXTRAHEPATICO
• 60% en hombres • PERIHILIAR  50%
• Edad 50-70 años • EXTRAHEPATICO DISTAL 40%

FACTORES DE RIESGO
• Colangitis Esclerosante Primaria y Colitis
Ulcerativa
• Anomalías congénitas del árbol biliar
(síndrome de Caroli, fibrosis hepática
congénita, quistes de colédoco) CLASIFICACION
• Infeccion por Clonorchis, Fasciola. DE BISMUTH-
• Colelitiasis (+/-), Hepatolitiasis(+) CORLETTE
• Toxicos (xe exposicion a contraste • Para los
“Thorotrast”[un constraste radiologico
perihiliares.
retirado en los años 1960])
• Sindrome de Lynch y Papilomatosis Biliar
• Se sugiere Infeccion por VHB y VHC (aun no
claro)
• Se sugiere DM, SdMet, Obesidad, Infecc por
VIH
 CLINICA TRATAMIENTO
• Ictericia obstructiva progresiva indolora • Cirugía radical (mas radical que el de vesicula)
• Prurito • Los resecables suelen ser el 15-50% y mas de 1/3 inferior
• Coluria • Drenaje paliativo: endoprotesis
• Heces acolicas
• No trasplantable
• Perdida de peso
• Anorexia
• Dolor sordo en HCD
• Signo de Courvoisier-Terrier

DIAGNOSTICO
• ECO Dilatación de vías biliares
• COLANGIOGRAFIA Localiza la obstrucción
• COLANGIORRESONANCIA esta siendo la mejor técnica
• CPRE permite toma de muestras
• MARCADORES TUMORALES el de mas valor es el Ca19.9

TUMORES DE PANCREAS
NEOPLASIAS QUISTICAS PANCREATICAS
Neoplasias quísticas Pancreaticas
• Neoplasia intraductal mucinosa papilar
• Cistoadenoma seroso
• Cistoadenoma mucinoso
• Neoplasia pseudopapilar solida
Carcinoma de Páncreas

CARCINOMA DE PANCREAS
FACTORES DE RIESGO
EPIDEMIOLOGÍA
• Tumor periampular + fr • Tabaco +++
• Pancreatiti crónica
• Fr aumenta con edad
• Mas fr en cabeza (5cm al Dx) • Otros: obesidad, DM,
• Tipo histológica +fr AdenoCa ductal(90%) colecistectomía previa.
o de acinos glandulares(10%)
• Metastasis al Dx (+fr Higado) LOCALIZACIÓN
• 70% Cabeza
• 20% Cuerpo
• 10% Cola
CLINICA
• Perdida de peso (signo +fr y precoz)
• Dolor epigástrico (sint +fr) sordo
constante con irradiación a dorso
mejora a flexion, + intenso en cuerpo y
cola.
• TRIADA CLASICA: Perdida de peso,
dolor, ictericia (este ultimo falta en
cuerpo y cola)
• INFRECUENTES:
• Signo de Courvoisier
• Esplenomegalia
• Edema de miembros inferiores por
hipoproteinemia y estasis venosa
• Intolerancia a glucosa o DM
• Tromboflebitis migratoria (SIGNO DE
TROUSEAU MALIGNO)
• Hemorragia digestiva por erosion
gástrica o duodenal o por HTP
• Masa abdominal alta
• Diarrea – estreñimiento
• Trastornos psiquiátricos (depresión):
no por Ca
• Colangitis (10%)
• Necrosis grasa
• Secrecion ectópica de ACTH y ADH
 CONFIRMACION DIAGNOSTICA
• Histopatologica
• Aunque no es necesario en alta sospecha por imagenes
MARCADORES TUMORALES
• Ca 19-9: el + útil, a mayor valor menor supervivencia.
• CEA: útil tbn pero no especifico

IMÁGENES
ECOGRAFIA
• La mas inicial a realizar
ECOENDOSCOPIA
• La mejor técnica para diagnostico y estadificacion
TAC
• Metodo no invasivo mas preciso
• Permite valorar resecabilidad
CPRE
• Solo para ECO y TAC no diagnosticos
RMN
• No es superior a la TAC
ARTERIOGRAFIA
• Valora la resecabilidad del cáncer
• No se realiza de entrada
• La TAC le esta ganando

TRATAMIENTO
• El tratamiento único eficaz es la resección
quirúrgica con intención curativa
• Nunca se reseca con fines paliativos, ahí
se hacen derivaciones
• Existen 3 escenarios:
1. Resecables
2. Irresecables pero operables
3. No operables
CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD RESECABLES
• Afectación regional metastasica por via porta: • Duodenopancreatectomia cefálica
• Metastasis hepáticas multiples o mayores (Whipple): elección en Ca de Cabeza de
de 1.5cm páncreas, ampulomas y periampulares.
• Metastasis ganglionares macroscópicas • Duodenopancreatectomia cefálica con
• Carcinomatosis peritoneal preservación pilórica (Beger)
• Invación vascular • Pancreatectomia total
• Arterial: afectación de arteria mesentérica • Pancreatectomia corporo-caudal
superior, tronco celiaco y arteria hepática • Duodenopancreatectomia regional
• Venosa: contacto del tumor con la Vena (Fortner)
Porta superior al 50%
• Enfermedad extrahepatica IRRESECABLES PERO OPERABLES
• Se hace solo paliación quirúrgica para
aliviar ictericia (obst via biliar),
vomitos (obst duodenal) y dolor.
• Obstruccion biliar: derivación biliar
• Colecistoyeyunostomia
• Hepaticoyeyunostomia
• Coledocoyeyunostomia
• Colocacion de stents
transbiliares
• Obstrucción duodenal:
• Gastroyeyunostomia
PALIACION EN NO OPERABLES
• Stent endoscópico en via biliar,
drenaje biliar externo
• Diminuir el dolor: Bloqueo del
plexo celiaco percutáneo por TAC
con alcohol, RT y QT.