ASUHAN KEPERAWATAN GINEKOLOGI

PADA NY. S DENGAN KISTA OVARIUM

DI RUANG CENDANA RSUD SIMO

I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 31.07.2017
Tanggal masuk : 31.07.2017

1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. S
b. Alamat : Pentur
c. Umur : 42 tahun
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : IRT
f. Agama : Islam
g. Suku Bangsa : Jawa
h. Diagnosa Medis : Kista Ovarium
2. Identitas Penanggungjawab
a. Nama : Tn. P
b. Alamat : Pentur
c. Umur : 45 tahun
d. Pendidikan : SMP
e. Pekerjaan : Petani
f. Agama : Islam
g. Hubungan dengan Klien : Suami
3. Keluhan Utama
Klien mengeluh perutnya sakit bagian bawah
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien periksa ke poli obsgyn RSUD Simo dengan keluhan perut bagian bawah
sakit sudah sejak satu minggu yang lalu. Pasien merasa perutnya nyeri hilang
timbul, menstruasi yang tidak berhenti-henti. Hasil USG terdapat benjolan
 melebihi batas transduser. Klien disarankan untuk operasi pengangkatan kista,lalu
klien dirawat di bangsal Dahlia RSUD Simo.
5. Status Kesehatan atau Penyakit Saat ini
a. Gejala yang dirasakan
1) Gejala awal
Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen pada luka post op.
2) Timbulnya Gejala
Klien mengatakan nyeri timbul saat latihan berpindah posisi. Nyeri
berkurang dengan menarik nafas dalam dan berpindah posisi dengan
perlahan-lahan. Nyeri timbul bila berpindah dengan gerakan cepat.
3) Deskripsi Gejala
Nyeri pada bagian abdomen dirasakan seperti teriris dan perih kurang
dari satu menit.
4) Efek Gaya Hidup
Klien mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang berhubungan
dengan penyakit yang dialami saat ini
b. Riwayat Ginekologi
1) Karakteristik Menstruasi
Klien mengatakan warna produk menstruasi merah segar
2) Menarche
Klien mengatakan tidak mengalami menarche, lama hari menstruasi
tidak teratur.
3) Periode menstruasi terakhir
Klien mengatakan siklus menstruasi terakhir 30 hari, lama 15 hari
4) Pengalaman menstruasi
Klien mengatakan ± selama 6 bulan terakhir saat hari pertama sampai
hari ke 10 produk menstruasi lebih banyak hingga mengganti pembalut
10x/hari.
5) Perdarahan tengah siklus
Klien mengatakan saat menstruasi pada hari 1-10 jumlah produk
menstruasi lebih banyak dan ganti pembalut 10x/hari
6) Menopause
Klien mengatakan belum menopause
 7) Kontrasepsi
Klien mengatakan setelah melahirkan anak kedua menggunakan KB
suntik 1 bulan
8) Usia pada saat kehamilan pertama
Klien mengatakan pada saat hamil pertama klien berusia 21 tahun
9) Penyakit menular seksual
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit menular seksual
c. Status Obstetrik : P2 A0
6. Riwayat Medis Masa Lalu
a. Riwayat dan pengobatan
Klien mengatakan baru pertama kali dirawat di rumah sakit, bila sakit klien
berobat ke pelayanan kesehatan terdekat.
b. Alergi
Klien mengatakan tidak ada alergi
c. Penyakit dan pembedahan sebelumnya
Klien mengatakan belum pernah di operasi, ini pertama kali.
d. Riwayat dirawat di RS sebelumnya
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat, ini baru pertama kali
dirawat di rumah sakit.
e. Kecelakaan atau cedera
Klien mengatakan belum pernah mengalami kecelakaan
f. Perilaku yang beresiko
1) Gaya hidup
Klien mengatakan tidak memiliki gaya hidup yang bebas
2) Konsumsi kafein
Klien mengatakan sesekali mengkonsumsi kafein
3) Merokok
Klien mengatakan tidak pernah merokok
4) Alkohol
Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi alkohol
5) Obat-obatan
Klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat terlarang
6) Praktek seks yang tidak aman
Klien mengatakan tidak pernah melakukan praktek seks yang tidak aman
 g. Riwayat kekerasan / penganiayaan
1) Cedera akibat kekerasan
Klien mengatakan tidak pernah mengalami kekerasan
2) Pengalaman diperkosa
Klien mengatakan tidak pernah mengalami pelecehan seksual
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit keturunan
Klien mengatakan tidak memiliki penyakit keturunan seperti hipertensi, asma.
b. Penyakit saat ini dalam keluarga
Klien mengatakan saai ini anggota keluarga dalam keadaan sehat.
c. Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga
Klien mengatakan anggota keluarga tidak memiliki penyakit gangguan jiwa
d. Genogram keluarga.

: laki-laki

: perempuan

: meninggal

8. Riwayat psikososial
a. Koping individu
Klien mengatakan sakit yang dialami saat ini karena faktor
b. Pola kesehatan
1) Nutrisi : BB : 56 kg TB : 156 cm
2) Hygiene diri : Hygiene diri klien dibantu oleh keluarga
3) Aktivitas dan latihan : aktivitas dan latihan klien dibantu keluarga
 4) Rekreasi : rekreasi klien dengan berkumpul keluarga
sambil menonton televisi.
c. Spiritual
Klien mengatakan menganut agama islam. Sebelum sakit klien menjalankan
sholat secara teratur. Saat sakit klien berdo’a agar lekas sembuh.

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan/Penampilan Umum
a) Kesadaran : Compos mentis
b) Tanda-Tanda Vital
1) Tekanan Darah : 130/80 mmHg
2) Nadi
- Frekuensi : 84 x/ menit
- Irama : teratur
- Kekuatan : kuat
3) Pernafasan
- Frekuensi : 20 x/ menit
- Irama : teratur
4) Suhu :36,5 c
b. Kepala
a) Bentuk Kepala : mesosephal
b) Kulit Kepala : Bersih
c) Rambut : Hitam dan terlihat kotor
c. Muka
a) Mata
1) Palpebra : Tidak ada oedema
2) Konjungtiva : anemis
3) Sclera : anikterik
4) Pupil : isokor
5) Diameter pupil ki/ka : 3/3mm
6) Reflek terhadap cahaya : positif
7) Penggunaan alat bantu penglihatan : tidak ada
b) Hidung : simetris, tidak ada lesi dan odema
c) Mulut : sedikit kotor, tidak ada lesi
d) Telinga : simetris, tidak ada oedema dan lesi
d. Leher
a) Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
b) Kelenjar limfe : tidak ada pembesaran
c) JVP : tidak meningkat
e. Dada (Thorax)
a) Paru-paru
Inspeksi : Simetris antara dinding dada kanan/kiri
Palpasi : taktil premitus teraba
Perkusi : sonor pada keempat lapang paru
Auskultasi : vesikuler pada keempat lapang paru
b) Jantung
Inspeksi : simetris antara dinding dada kiri/kanan
Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 midklavikula sinistra
Perkusi : pekak pada dada kiri
Auskultasi : bunyi jantung I & II reguler
c) Payudara
Inspeksi : simetris kanan kiri
Palpasi : tidak ada massa/oedema
Ariola : warna kecoklatan dan menonjol keluar
f. Abdomen
Inspeksi : simetris pada keempat kuadran
Ada luka post op
Auskultasi : bising usus 10x/menit
Perkusi : tympani
Palpasi : ada nyeri pada luka post op
g. Perineum dan Genetalia : tidak ada keluhan
h. Ekstremitas
a) Atas
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
 CRT < 2 detik < 2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
b) Bawah
Kanan Kiri
Kekuatan otot 5 5
Rentang gerak Aktif Aktif
Akral Hangat Hangat
Edema Tidak ada Tidak ada
CRT < 2 detik <2 detik
Keluhan Tidak ada Tidak ada
10. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hematologi
Paket Darah Rutin
Hemoglobin L 10.5 g/dL 12.0 – 16.0
Eritrosit 4.87 10^6/ uL 4.20 – 5.50
Lekosit 10.0 10^3/ uL 4.8 – 10.8
Trombosit 266 10^3/ uL 150 – 450
L 34.6 & 35-47
Hematokrit
L 71.0 fL 81 – 99
MCV L 21.1
MCH fL 27 – 31
L 29.8
MCHC g/dL 33 – 37
DIFF COUNT
Neutrofil H 80.7 & 50 – 70
Limfosit L 9.10 & 25 – 40
MXD 10.2 & 1.0 – 12.0
RDW H 60.9 Fl 35.0 - 45.0

11. Terapi Obat

Hari/Tanggal/jam Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &

kandungan Farmakologi
31. 07. 2015 Parenteral :
Infus RL: 20 Larutan Mengembalikan
NacL 500ml: tts/menit elektrolit dan keseimbangan
nutrisi elektrolit dan
Oral : nutrisi
Asam
mefenamat Analgesik Mengatasi rasa
3 x 500 mg non narkotik nyeri ringan –
sedang
 Cefadroxil antibiotik Mengatasi
2 x 500 mg Septikimia, isk,
infeksi saluran
napas, infeksi
kulit, dan
jaringan lunak

II. ANALISA DATA

No Hari/tanggal/jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd

1. 31.07.2017 DS : Nyeri akut Agen cedera
- Klien mengatakan nyeri pada luka fisik :
post op prosedur
P : post mioma uteri invasif (post
Q: seperti teriris mioma uteri)
R : abdomen
S: 5
T : terus menerus

DO :
- Klien tampak meringis
- Klien sesekali mengelus abdomen

2. 31.07.2015 DS : Ketidakefe Penurunan

- Klien mengatakan badan terasa ktifan produksi
lemas perfusi darah
jaringan (anemia)
DO : perifer
- Klien tampak lemah
- Klien tampak pucat
- Konjungtiva Anemi
- Hb mg/dl
3. 31.07.2015 DS : Resiko pertahanan
- Klien mengatakan nyeri pada luka infeksi tubuh primer
post op tidakadekuat
(prosedur
DO : invasif)
- Klien tampak meringis sambil
mengelus abdomen
- Tampak balutan luka (15 cm)
- Vital Sign :
TD : 130/80 mmHg
N : 84x/menit
RR : 20 x/menit
S : 37.10C
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

1) Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik : prosedur invasif (post mioma
uteri)
2) Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan produksi
darah (anemia)
3) Resiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh primer tidakadekuat (prosedur
invasif)

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan & Kriteria Intervensi

keperawatan Hasil
1. Nyeri akut NOC : NIC :
berhubungan dengan  Pain level Pain Management
agen cedera fisik :  Pain control - Lakukan pengkajian nyeri secara
prosedur invasif (post  Comfort level komprehensif (lokasi, karakteristik,
operasi) durasi, ferkuensi kualitas dan faktor
Setelah melakukan presipitasi)
tindakan keperawatan - Gunakan teknik komunikasi
selama 3x24jam terapeutik untuk mengetahui
diharapkan nyeri hilang pengalaman nyeri pasien
dengan Kriteria Hasil : - Kontrol lingkungan yang dapat
 Mampu mengontrol mempengaruhi nyeri seperti suhu
nyeri (menggunakan dan kebisingan.
teknik - Ajarkan tentang teknik
nonfarmakologi) nonfarmakologi
 Melaporkan nyeri Analgesic Administration
berkurang dengan - Tentukan lokasi, karakteristik,
menggunakan kualitas dan derajat nyeri sebelum
manajemen nyeri pemberian obat
 Mampu mengenali - Cek intruksi dokter tentang jenis
nyeri (skala, obat, dosis dan frekuensi.
intensitas, frekuensi, - Tentukan pilihan analgesik
dan tanda nyeri) tergantung tipe dan beratnya nyeri.
- Monitor vital sign sebelum dan
 Menyatakan rasa
sesudah pemberian analgesik
nyaman setelah nyeri
pertama kali
berkurang
- Evaluasi efektifitas analgesik, tanda
dan gejala.

2. Ketidakefektifan NOC : NIC :

perfusi jaringan  Circulation status Peripheral sensation management
perifer berhubungan  Tissue perfusion - Monitor vital sign
dengan penurunan - Monitor adanya daerah tertentu
produksi darah Setelah dilakukan yang hanya peka terhadap
(anemia) tindakan keperawatan panas/dingin.
 selama 3x24jam - Berikan selimut untuk menjaga
diharapkan perfusi akral tetap hangat
jaringan efektif dengan - Anjurkan klien istirahat dan
kriteria hasil : makan makanan tinggi protein
Mendemonstrasikan - Berikan informasi tentang
status sirkulasi yang kebutuhan nutrisi
ditandai dengan : - Kolaborasi dengan tim kesehatan
 Tekanan systole dan lainnya (dokter dan ahli gizi)
diastole dalam
rentang yang
diharapkan
 Akral hangat
 Cafilarry reffil <2
detik
 Kulit tidak pucat
3. Resiko infeksi NOC : NIC :
berhubungan dengan  Immune status Infection control (kontrol infeksi)
pertahanan tubuh  Knowledge : - Cuci tangan setiap sebelum dan
primer tidakadekuat infection control sesudah melakukan tindakan
(prosedur invasif)  Risk control keperawatan.
- Gunakan APD saat melakukan
Setelah dilakukan tindakan steril
tindakan keperawatan - Pertahankan lingkungan aseptik
selama 3x24jam selama tindakan
diharapkan resiko - Lakukan perawatan luka
infeksi tidak terjadi - Berikan informasi tentang tanda
dengan kriteria hasil : dan gejala infeksi
 Klien klien bebas - Ajarkan cara menghindari infeksi
dari tanda dan gejala (seperti mencuci tangan)
infeksi - Anjurkan klien makan makanan
 Mendeskripsikan yang bergizi
proses penularan - Berikan antibiotik infection
penyakit, faktor protection (proteksi terhadap
yang mempengaruhi infeksi)
penularan serta - Intruksikan pasien untuk minum
penatalaksanaanya. antibiotik sesuai dengan resep
 Menunjukan
kemampuan untuk
mencegah
timbulnya infeksi
 Jumlah leukosit
dalam batas normal

V. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI

Nama : Ny. S No. CM : 17038xxx
Umur : 50 Tahun Diagnosa Medis : Kista Ovarium
Hari / No Implementasi Respon Ttd
tanggal Dx
31. 07. 2017 1. - Merapikan tempat tidur S:
- Klien mengatakan bersedia
dirapikan tempat tidurnya
O:
- Tempat tidur rapi

- Melakukan vital sign S:

- Klien mengatakan nyeri pada
- Menggunakan teknik luka post op.
komunikasi terapeutik P : post mioma uteri
untuk mengkaji nyeri Q: seperti teriris
R : abdomen
S: 5
T : saat bergerak
O:
- Klien tampak meringis sambil
mengelus abdomen
- TTV. TD: 120/80, N: 84, S:
36,40C

- Membatasi S:
pengunjung - Klien mengatakan nyaman dan
dapat beristirahat
O:
- Klien tampak sedikit rilek

- Mengajarkan tentang S :
teknik nonfarmakologi / - Klien mengatakan nyeri sedikit
manajemen nyeri berkurang
(menarik nafas dalam - O :
saat nyeri timbul) - Klien tampak sedikit rilek

31. 07. 2017 2. - Menganjurkankan ke S:

pasien untuk latihan - Klien bersedia diperiksa
berpindah posisi (miring O :
ki-ka) - TTV. TD: 120/80, N: 84, S:
36,40C
- Memberikan informasi S :
tentang kebutuhan - Klien mengatakan masih susah
nutrisi dan makanan untuk bergerak karena nyeri
tinggi protein (telur, - Klien mampu menyebutkan jenis
susu, dll ) makanan bergizi seperti telur,
ikan, dan daging..
O:
- Klien tampak dibantu saat
bergerak
- Klien menyebutkan makanan
yang bergizi
31. 07. 2017 3. - Berikan informasi S :
tentang tanda dan - Klien menyebutkan tanda dan
gejala infeksi (rubor, gejala infeksi seperti nyeri,
kalor, dolor, tumor terasa panas,
dan fungsilaesa) O:
- Klien mampu menyebutkan
gejala infeksi sesuai yang
dimengerti

Hari / No Implementasi Respon Ttd

tanggal Dx
01. 08. 2017 1. S: Ade
- Melakukan vital sign - Klien mengatakan nyeri
pada luka post op.
- Menggunakan teknik P : post mioma uteri
komunikasi terapeutik untuk Q: seperti teriris
mengkaji nyeri R : abdomen
S: 4
T : saat bergerak
O:
- Klien tampak meringis
sambil mengelus
abdomen
- TTV. TD: 120/80, N: 80,
S: 36,70C

- Mengajarkan tentang teknik S :

nonfarmakologi / - Klien mengatakan nyeri
manajemen nyeri (menarik sedikit berkurang
nafas dalam saat nyeri - O :
timbul) - Klien tampak sedikit rilek

01. 08. 2017 2. - Menganjurkankan ke pasien S :

untuk latihan berpindah - Klien mengatakan masih
posisi (miring ki-ka) susah untuk bergerak
karena nyeri
- Klien mampu
- Memberikan informasi menyebutkan jenis
tentang kebutuhan nutrisi makanan bergizi seperti
dan makanan tinggi telur, ikan, dan daging..
protein (telur, susu, dll ) O:
 - Klien tampak dibantu
saat bergerak
- Klien menyebutkan
makanan yang bergizi

01. 08. 2017 3. - Berikan informasi tentang S :

tanda dan gejala infeksi - Klien menyebutkan
(rubor, kalor, dolor, tumor tanda dan gejala infeksi
dan fungsilaesa) seperti nyeri, terasa
panas,
O:
- Klien mampu
menyebutkan gejala
infeksi sesuai yang
dimengerti

- Memfasilitasi untuk S: Klien bersedia untuk sibin

sibin O: Klien sibin dibantu suami

Hari / tanggal No Implementasi Respon Ttd

Dx
02. 08. 2017 1. - Merapikan tempat tidur S: Dora
- Klien mengatakan bersedia
dirapikan tempat
tidurnya
O:
- Tempat tidur rapi

- Melakukan vital sign S:

- Klien mengatakan nyeri
- Menggunakan teknik pada luka post op.
komunikasi terapeutik untuk P : post mioma uteri
mengkaji nyeri Q: seperti teriris
R : abdomen
S: 3
T : saat bergerak
O:
- Klien tampak meringis
sambil mengelus
abdomen
- TTV. TD: 120/80, N: 84,
S: 36,40C

- Membatasi pengunjung S:
- Klien mengatakan
nyaman dan dapat
beristirahat
O:
- Klien tampak sedikit rilek
 - Mengajarkan tentang teknik S :
nonfarmakologi / - Klien mengatakan nyeri
manajemen nyeri (menarik sedikit berkurang
nafas dalam saat nyeri - O :
timbul - Klien tampak sedikit rilek
02. 08. 2017 2. - Menganjurkankan ke pasien S :
untuk latihan berpindah - Klien mengatakan masih
posisi (miring ki-ka) susah untuk bergerak
karena nyeri
- Memberikan informasi - Klien mampu
tentang kebutuhan nutrisi menyebutkan jenis
dan makanan tinggi makanan bergizi seperti
protein (telur, susu, dll ) telur, ikan, dan daging..
O:
- Klien tampak dibantu
saat bergerak
- Klien menyebutkan
makanan yang bergizi
02. 07. 2017 3. - Berikan informasi tentang S :
tanda dan gejala infeksi - Klien menyebutkan tanda
(rubor, kalor, dolor, tumor dan gejala infeksi seperti
dan fungsilaesa) nyeri, terasa panas,
O:
- Klien mampu
menyebutkan gejala
infeksi sesuai yang
dimengerti

VI. EVALUASI

No Dx Hari/ tanggal/jam Evaluasi Ttd

1. Senin/31.07.2017 S: Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang Ade
P : Post mioma uteri
Q : seperti teriris
R : abdomen
S:5
T : saat bergerak
O: Klien tampak meringis, ku baik cm, TD:
120/80 mmHg
 A: Nyeri teratasi sebagian
P: - manajemen nyeri
- Monitor ku
2. Senin/31.07.2017 S: Klien mengatakan badan masih lemah
O: - Klien tampak pucat
- Akral hangat dan konjungtiva anemi
A: Masalah teratasi sebagian
P: monitor ku
3. Senin/31.07.2017 S: Klien mengatakan nyeri pada luka post op
O: - Klien tampak meringis
- afebris
A: Masalah teratasi sebagian
P: medikasi luka post op

No Dx Hari/ tanggal/jam Evaluasi Ttd

1. Selasa/ 01.08.2017 S: klien mengatakan nyeri berkurang skala 3, Dora
sudah bisa miring ki-ka.
P : Post mioma uteri
Q : seperti teriris
R : abdomen bawah
S:3
T : saat latihan berpindah posisi
O: Klien tampak sudah bisa miring ki-ka
A: nyeri akut
P: manajemen nyeri
2. Selasa/ 01.08.2017 S: Klien mengatakan sudah bisa miring ki-ka
O: - Klien tampak tenang
- Akral hangat dan konjungtiva anemi
A: Masalah teatasi sebagian
P: anjurkan pasien untuk latihan duduk
3. Selasa/ 01.08.2017 S: Klien mengatakan nyeri berkurang
O: - Klien tampak sedikit rileks
- afebris
 A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

No Dx Hari/ tanggal/jam Evaluasi Ttd

1. Rabu/ 02.07.2017 S: klien mengatakan nyeri berkurang Bobby
P : Post mioma uteri
Q : seperti teriris
R : abdomen bawah
S:2
T : saat latihan berpindah posisi
O: Klien tampak rilek
A: Masalah teratasi
P: manajemen nyeri
2. Rabu/ 02.07.2017 S: Klien mengatakan sudah merasa sehat
O: - Klien tampak tenang
- Akral hangat dan konjungtiva anemi
A: Masalah teatasi
P: Berikan discharge pulang

3. Rabu/ 02.07.2017 S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang

O: - Klien tampak sedikit rileks
- afebris
A: Masalah teratasi
P: Berikan discharge pulang