Modulo 2

Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”
Facultad de Medicina Humana
“Daniel A. Carrión”
Diplomado
NUTRICIÓN CLÍNICA
MÓDULO II
Nutrición del Paciente –

Enfermedades Digestivas
[Nutrición Clínica]
CONTENIDO
1. ALIMENTACIÓN Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS
2. NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN
2.1 El aparato digestivo

2.2 La nutrición y los nutrientes
2.3 Tipos de nutrientes
2.4 L0s riesgos de la malnutrición
2.5 Enfermedades de origen alimentario
2.6 anorexia nerviosa y bulimia
2.7 El proceso de la digestión
2.8 La absorción de los nutrientes
3. SOPORTE NUTRICIONAL EN LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Y COLESTASIS
3.1 Enfermedad inflamatoria intestinal

3.2 Protocolo de nutrición en enfermedad inflamatoria intestinal
3.3 Soporte nutricional en el síndrome colestático
3.4 Recomendaciones nutricionales
4. NUTRICIÓN EN EL NIÑO CON ENFERMEDADES CRÓNICAS,

CARDIOPATÍAS. NEUMOPATÍAS Y NEFROPATÍAS
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COMPETENCIAS
Luego de finalizar el estudio del presente módulo el participante deberá aplicar
sus conocimientos, habilidades y valores para:
 Explica qué funciones tiene cada nutriente.
 Explicar ¿Cuál es la sustancia más abundante del cuerpo? ¿Para qué sirve?
 Sustentar ¿Por qué la fibra juega un papel importante en nuestra dieta?
 Describir qué grupo de alimentos son esencialmente energéticos.
 Explicar qué es una dieta equilibrada.
 Explicar ¿Qué medidas se pueden tomar para evitar el aumento de la

anorexia nerviosa y de la bulimia?
1. ALIMENTACIÓN Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS
Una dieta inadecuada es un importante factor de riesgo de enfermedades

crónicas como las cardiovasculares, el cáncer o la diabetes. Las recomendaciones
de la Organización Mundial de la Salud son lograr un equilibrio calórico y un peso
saludables; reducir la ingesta calórica procedente de las grasas, cambiar las grasas
saturadas por las insaturadas y eliminar los ácidos grasos trans; aumentar el
consumo de frutas, verduras, legumbres, cereales integrales y frutos secos;
reducir la ingesta de azúcares libres; reducir el consumo de sal (sodio), cualquiera
que sea su fuente, y garantizar que la sal consumida esté yodada.
Partiendo por tanto de que una dieta quilibrada es fundamental para la salud, es
muy habitual la creencia errónea de que muchas de las enfermedades del aparato
digestivo son causadas únicamente por nuestra alimentación. Con frecuencia
oímos en la consulta aquello de “somos lo que comemos”. Esta famosa frase es
de Ludwig Feuerbach, filósofo y antropólogo alemán.
En su escrito “Enseñanza de la alimentación” de 1850, escribió: “Si se quiere

mejorar al pueblo, en vez de discursos contra los pecados denle mejores
alimentos. El hombre es lo que come” Se ha atribuido esta frase a Hipócrates, el
padre de la Medicina. De Hipócrates sí es el famoso dicho “Sea el alimento tu
medicina, y la medicina tu alimento“, indicando la importancia de la alimentación
en el mantenimiento de la salud.Y es evidente que una alimentación correcta es
fundamental para ayudar a tener una vida sana. Pero a veces la gente saca la
conclusión errónea de que las enfermedades del aparato digestivo son causadas
solamente (o al menos fundamentamente) por la alimentación y viceversa, que
con una alimentación determinada se podrán curar enfermedades digestivas. Por
desgracia muchísimo otros factores (genéticos, ambientales, metabólicos,
infecciosos, hábitos…) tienen que ver con la aparición de enfermedades
digestivas.
Por supuesto que hay determinadas patologías digestivas que pueden ser
causadas por algunos alimentos, como la enfermedad celiaca o la intolerancia a
la lactosa.
- Hay también una enferemedad del esófago, la esofagitis eosinofílica que

tiene una causa alérgica directamente relacionada con determinados
alimentos. En estos pacientes se ha visto que puede haber una alergia a
varios alimentos -huevo, soja, frutos secos, trigo, leche, pescados y

mariscos- que hace que se acumulen un tipo de glóbulos blancos llamados
eosinófilos en las paredes del esófago haciendo que éste se mueva mal
Pero en general, aunque algunos síntomas de algunas enfermedades pueden ser

agravadas por determinados alimentos, éstos no son la causa de las mismas. Y
hay que tener en cuenta además que algunas enfermedades digestivas -como la
enfermedad de Crohn o la pancreatitis crónica- pueden ocasionar pérdidas de
nutrientes fundamentales para el paciente, por lo que una dieta restrictiva y poco
equilibrada puede incluso agravar los síntomas de los pacientes.
- Una de las creencias más populares es que las úlceras de estómago o de

duodeno son producidas por la alimentación (y por los nervios). Esta teoría
quedó absolutamente desfasada cuando se descubrió el papel de una
bacteria llamada Helicobacter pylori en el origen de la úlcera de estómago.
Esta bacteria junto con los analgésicos antiinflamatorios son los causantes
de la inmensa mayoría de las úlceras gastro duodenales. Hay además
algunas causas menos frecuentes, como procesos tumorales o
infecciosos.
- A veces la gente confunde la úlcera gastro duodenal con el reflujo gasto

esofágico. El reflujo, es decir el paso anómalo de contenido del estómago
hacia el esófago produciendo síntomas como ardor en el pecho o incluso
dificultad para tragar, no es causado pero sí es agravado por determinados
alimentos. Entre éstos están los cítricos, el ajo y la cebolla, el picante, las
grasas, las bebidas con gas, el chocolate o o el alcohol
- También es muy frecuente que los pacientes con enfermedad inflamatoria

intestinal (tanto la enfermedad de Crohn como la colitis
ulcerosa)supriman gran cantidad de alimentos por la creencia de que son
la causa de su enfermedad o ésta se puede agravar si consumen comidas
específicas.Por el riesgo de desnutrición, la dieta en la enfermedad
inflamatoria y especialmente en la enfermedad de Crohn debe ser
completa. No existe evidencia de que ningún alimento concreto se asocie
a un mayor riesgo de que se desencadene un brote de la enfermedad.
Aunque la evolución de la enfermedad inflamatoria no empeora, algunos
pacientes pueden sentir un aumento de la sintomatología digestiva con la
ingesta de determinados alimentos.
Por tanto no hay por qué recomendar dietas restrictivas en la enfermedad de

Crohn ni en la colitis ulcerosa. En lugar de las dietas restrictivas, lo que se aconseja
es excluir de forma temporal aquellos alimentos que agravan la sintomatología
del paciente y sustituirlos por alimentos que aporten la misma carga nutricional.
Si no es posible sustituirlos por alimentos con los mismos micronutrientes, estos
se suplementarán con preparados farmacéuticos. La ingesta de leche no empeora
la evolución de la enfermedad de Crohn ni de la colitis ulcerosa
- Otra enfermedad digestiva en la que los pacientes suelen plantear dudas

con respeco a la alimentación es la enfermedad diverticular del colon Los
divertículos son pequeñas prolongaciones de la pared del colon o intestino
grueso , como burbujas o dedos de guante, habitualmente de pocos
milímetros, comunicadas con la luz del colon. Los pacientes con
diverticulosis no tienen por qué evitar ningún tipo de alimento La creencia
de que las semillas o los granos se pueden introducir en los divertículos y
producir una inflamación de los mismos es completamente obsoleta. Un
estudio de la Universidad de Harvard con 47000 pacientes seguidos

durante 18 años lo demostró sin lugar a dudas
- Por supuesto que los pacientes con enfermedades hepáticas, tanto

hepatitis crónica como sobre todo cirrosis, deben evitar el consumo de
alcohol. El alcohol, en cualquiera de sus múltiples presentaciones
(cerveza, vino, ginebra, whisky…) daña directamente el hígado por lo que
debe ser evitado por los pacientes con estas enfermedades.
Finalmente hay otra enfermedad digestiva, el hígado graso o esteatosis hepática

en la que la dieta sí juega un papel fundamental. El hígado graso se produce por
la acumulación excesiva de grasa en el hígado. Engloba distintos problemas que
van desde la simple esteatosis sin daño hepático, pasando al acúmulo de grasa
con cambios inflamatorios del hígado (la denominada en términos médicos
esteatohepatitis) que puede producir a su vez grados variables de fibrosis e
incluso finalmente el desarrollo de una cirrosis hepática. La obesidad es un factor
de riesgo reconocido para tener hígado graso. En esta enfermedad la dieta es
fundamental por una razón: el único tratamiento efectivo conocido hasta la fecha
es la pérdida de peso. Y aquí tropezamos con las famosas dietas milagro
Qué es una dieta

milagro? Una dieta milagro es cualquier plan de alimentación que promete
resultados espectaculares en un corto periodo de tiempo. Este tipo de dietas no
son eficaces a largo plazo, siempre son poco saludables e incluso pueden llegar a
ser muy perjudiciales para la salud.
Si las dietas no funcionan ¿Por qué son tan populares? Las personas con
sobrepeso generalmente están dispuestas a probar lo que sea que prometa
ayudarlos a bajar de peso, porque se quieren sentir mejor física y
psicológicamente. Muchas personas prefieren estos métodos rápidos, en lugar de
perder peso de forma progresiva cambiando sus hábitos alimenticios y
aumentando su actividad física. Las dietas milagro se ponen de moda porque con
la mayoría de ellas sí se pierde mucho peso en poco tiempo, pero ésta pérdida
probablemente sea líquido y masa muscular, no grasa corporal.
¿Por qué se vuelve a ganar peso? La gran mayoría de las personas no son capaces
de seguir con estas dietas, ya que son muy estrictas, limitan grupos enteros de
alimentos y casi siempre son monótonas. Además, las personas vuelven a sus
viejos hábitos de alimentación, que son los que los llevaron al sobrepeso.
¿Cuáles son las consecuencias de estas dietas drásticas? Lo principal es que no

cubren las necesidades nutricionales de la persona. Al excluir algún grupo de
alimentos o ser muy restrictiva o monótona están dejando atrás importantes
vitaminas y minerales fundamentales para el buen funcionamiento de nuestro
organismo.
¿Cómo reconocer una dieta milagro o poco saludable?
Prometen una pérdida de peso mayor a 1 kilo a la semana. La Organización

Mundial de la Salud recomienda incluso la pérdida de 1 kilo al mes en un plan de
alimentación saludable.
Excluye algún grupo de alimentos. Por grupo de alimentos nos referimos a

hidratos de carbono, proteínas y grasas.
Prometen una pérdida de peso sin esfuerzo, sin reducir las porciones de los
alimentos y sin necesidad de hacer ejercicio. Si una dieta nos resulta demasiado
buena para ser cierta, probablemente no lo es.
Es poco variada y muy monótona. Por ejemplo “la dieta de la piña”, “del jarabe de
arce”, “de la avena”, etc.
Para llevarla a cabo hay que invertir dinero en productos o alimentos especiales o
comidas ya elaboradas o pastillas.
Qué debemos hacer para perder peso.
- Desayunar y no saltarnos ninguna comida.
- Comer lo más variado posible. Incluir siempre alimentos integrales,

legumbres, frutas y verduras.
- Limitar el consumo de alimentos ricos en grasas hidrogenadas, saturadas,

colesterol, sodio y azúcares simples. Es decir limitar el consumo de bollería
industrial y alimentos precocinados.
- Evitar las calorías líquidas. Estos es refrescos azucarados, bebidas

alcohólicas y zumos (es mejor comer la pieza de fruta)
- Vigila las porciones.
- Hacer ejercicio de forma regular y constante. Mantenernos físicamente

activos
2. NUTRICIÓN Y ALIMENTACIÓN
2.1 EL APARATO DIGESTIVO
Nutrición es el conjunto de
procesos mediante los que el
organismo incorpora a sus células
las sustancias químicas, o
nutrientes, necesarios para el
mantenimiento de la vida. La
alimentación, sin embargo, es una
actividad voluntaria que consiste
en consumir alimentos libremente
escogidos y sometidos a diversos tratamientos. Una vez digeridos esos
alimentos, los nutrientes que contienen son absorbidos y transportados a todas
las células. Se ha comprobado que nuestro cuerpo necesita para mantenerse en

perfectas condiciones unos 50 compuestos químicos diferentes, que obtenemos
de los alimentos.
Gran parte de la población mundial carece de los alimentos necesarios, mientras

que una minoría afortunada come más que lo que necesita y sufre trastornos tales
como obesidad, diabetes o enfermedades cardiovasculares.
El aparato digestivo es el encargado de preparar los alimentos para que el cuerpo

pueda asimilarlos.
¿Qué diferencia hay entre alimentación y nutrición?¿Sabes qué es la dieta

mediterránea y cuáles son sus beneficios sobre la salud? ¿Sabes cuáles son los
componentes del aparato digestivo?
Indica dos países donde la falta de alimentos sea un grave problema de

supervivencia.
2.2 LA NUTRICIÓN Y LOS NUTRIENTES
La nutrición es el conjunto de procesos mediante los cuales el cuerpo recibe,

transforma e incorpora a sus células los nutrientes necesarios.
Los nutrientes son compuestos químicos contenidos en los alimentos, que las
células necesitan para vivir. Las funciones de los nutrientes son:
- Energética. Aportan energía para el funcionamiento de las células.
- Plástica o reparadora. Proporcionan componentes para el crecimiento y la

renovación de las células que se destruyen.
- Reguladora. Suministran sustancias que controlan las reacciones químicas

de las células.
2.3 TIPOS DE NUTRIENTES
Los glúcidos o hidratos de carbono
Los glúcidos son la fuente de energía más importante de nuestras células. Los
glúcidos sencillos, como la sacarosa, la fructosa y la glucosa, se digieren y se
absorben rápidamente, mientras que los glúcidos complejos, como el almidón y
el glucógeno, necesitan una digestión más larga.
La celulosa o fibra vegetal es un glúcido complejo que tiene un papel importante

en la dieta, a pesar de que nuestro aparato digestivo no es capaz de
descomponerla.
Los lípidos
Los lípidos desempeñan las tres

funciones de los nutrientes. Los
lípidos más abundantes son las
grasas, que cumplen una función
energética y forman depósitos de
reserva en las células del tejido
adiposo (grasa debajo de la piel).
Existen otros lípidos, como los que forman parte de las membranas celulares,
cuya función es plástica, y algunas vitaminas y hormonas, que tienen una función
reguladora. Las proteínas
Las proteínas tienen una función plástica pues son los principales componentes
de la estructura de las células. También desempeñan funciones reguladoras.
Únicamente si no se dispone de glúcidos o lípidos se recurre a ellas para obtener
energía.
El agua es un nutriente esencial
El agua es el compuesto más abundante del organismo. Sirve para refrigerar el

cuerpo, es el vehículo de desplazamiento de las sustancias por el organismo,
ayuda a eliminar los desechos, y es el medio donde se producen las reacciones
químicas de las células.
Los minerales
Los minerales desempeñan una función plástica, como el calcio y el fósforo que
constituyen la estructura de los huesos. Otros minerales, cumplen una fun-ción
reguladora, como el hierro, que forma parte de la hemoglobina (molécula
encargada del transporte de oxígeno en la sangre).
Además, para la realización de muchas reacciones químicas celulares es necesaria

la presencia de minerales, como el calcio, el hierro, el magnesio, etc.
Las vitaminas
Enfermedades por
Vitamina Funciones Alimentos
carencia
Vitaminas liposolubles
Conservación y
Ceguera nocturna Leche, mantequilla,
crecimiento de las
(dificultad de ver con huevos, aceites de
células epiteliales de
A o Retinol. la luz tenue). hígado de pescado,
la piel, ojos, vías Disminución del frutas y verduras
digestivas y aparato crecimiento. verdes y amarillas.
respiratorio.
Aceites de hígado de
pescado, leche,
mantequilla, yema de
Interviene en el huevo. También se

metabolismo del Raquitismo. Caries fabrica en el cuerpo
D o Colecalciferol.
calcio y el fósforo en dentales. cuando los esteroles,
que se encuentran en
huesos y dientes
muchos alimentos, se
desplazan a la piel y
reciben la radiación
solar.
Aceite de germen de
trigo, cereales
E o Tocoferol. Influye en la fertilidad. enteros, hígado de

vacunos, yema de
huevo.
Interviene en la
biosíntesis de la
enzima protombina
por el hígado, la cual Vegetales de hojas
es indispensable en verdes como la col y
K o Naftoquinosa. Hemorragias. las espinacas, yema
la producción de
de huevo, hígado.
fibrina para la
coagulación
sanguínea.
Vitaminas hidrosolubles
Escorbuto (debilidad
Importante en la general, hemorragia
Frutas cítricas (limón,
síntesis y de las encías con
Ascórbico. naranja), tomate,
conservación del caída de los dientes, hortalizas de hoja
verde.
tejido conectivo. alteraciones de los
huesos).
Carne de cerdo, las

vísceras (hígado,
corazón y riñones),
la levadura de
Fundamental en el
cerveza, las carnes
metabolismo del
Beriberi, neuritis, magras, los huevos,
B1 o Tiamina. sistema nervioso y en insuficiencia los vegetales de hoja
el funcionamiento del cardiaca. verde, los cereales
corazón. enteros o
enriquecidos, el
germen de trigo, las
bayas, los frutos
secos y las
legumbres.
Hígado, la leche, la
carne, las verduras
Interviene en el
de color verde
crecimiento y evita
B2 o Riboflavina. Dermatosis. oscuro, los cereales
lesiones en los
enteros y
epitelios.
enriquecidos, la
pasta, el pan y las
setas.
Las vitaminas tienen una función reguladora. Actúan en cantidades pequeñísimas

y el organismo no puede fabricarlas, por lo que tiene que tomarlas con los
alimentos. Las vitaminas se alteran con la luz y el calor.
LOS NUTRIENTES PROPORCIONAN ENERGÍA AL ORGANISMO
La principal fuente de energía para el organismo son los glúcidos y los lípidos, que
mediante la respiración celular, liberan la energía que acumulan.
- Las calorías deben proceder de los glúcidos en un 55%-60%, de las grasas

en un 30%-35% y de las proteínas en un 5%-10%.
- Las proteínas animales no deben sobrepasar el 40% del total.
- La ingestión de grasas vegetales y pescados azules debe ser más

importante que la de colesterol y grasas animales.
- Tiene que contener una cantidad suficiente de fibra vegetal, para

favorecer el movimiento del intestino, y las cantidades de agua y
minerales que compensen las pérdidas de estas sustancias.
La dieta ha de ser lo más variada y agradable posible para no provocar rechazo.
2.4 L0S RIESGOS DE LA MALNUTRICIÓN
En los países desarrollados la dieta suele ser más que suficiente en cantidad, pero
no siempre es equilibrada.
La salud de las personas depende en gran medida del modo en que se ali-mentan.
La alimentación incorrecta durante la infancia y la adolescencia puede causar
alteraciones digestivas y del funcionamiento general del cuerpo (metabólicas).
También puede ser precursora de trastornos como obesidad, hipertensión y
arteriosclerosis.
2.5 ENFERMEDADES DE ORIGEN ALIMENTARIO
ARTERIOSCLEROSIS
Esta enfermedad consiste en un engrasamiento de la pared interna de las arterias,

que puede producir su taponamiento. Una de sus causas principales es el exceso
de colesterol. Este se deposita en las paredes de las arterias y forma unas placas
denominadas ateromas.
El colesterol es un lípido que forma parte de las membranas celulares y origina los
ácidos biliares y varios tipos de hormonas. El hígado regula la cantidad de
colesterol del organismo. La ingestión de grasas de origen animal induce al
hígado a producir más colesterol, lo que provoca trastornos cardiovasculares. Por
este motivo, se recomienda sustituir el consumo de grasas animales por las de los
vegetales y pescados azules.
La prevención de la arterioesclerosis
depende en gran medida de los
hábitos de vida. El ejercicio físico
disminuye el colesterol, mientras que
la ingestión de grasas animales, el
sedentarismo y el tabaquismo actúan
en sentido contrario.
OBESIDAD
La obesidad es el aumento excesivo de la cantidad de grasa corporal, debido a la

ingestión de nutrientes que proporcionan más calorías de las que se consumen.
La obesidad es un factor de riesgo que puede agravar otras enfermedades.
Las operaciones quirúrgicas son más peligrosas en los obesos, debido a la

hipertensión, a la insuficiencia respiratoria y a la dificultad que representa la capa
de grasa.
2.6 ANOREXIA NERVIOSA Y BULIMIA
La anorexia nerviosa es una enfermedad muy grave extendida entre los

adolescentes, en su gran mayoría mujeres. Se caracteriza por la búsqueda
obsesiva de la delgadez.
Los síntomas de la anorexia nerviosa son el rechazo a los alimentos y la práctica

exagerada de ejercicio físico. Como resultado, se produce una gran pérdida de
peso, irregularidades en la menstruación, desnutrición y otros trastornos.
Las personas que sufren esta enfermedad tienen una imagen distorsionada de sí
mismas, pues se creen obesas, a pesar de su extrema delgadez. Esta enfermedad
puede conducir a la muerte.
La bulimia se caracteriza por una ingestión desmesurada de comida. Para evitar

el aumento de peso, se recurre a provocar el vómito después de la comida y a
tomar medicamentos adelgazantes y diuréticos sin control.
Esta enfermedad va asociada a la inestabilidad emocional, baja autoestima y

tendencia a la depresión.
EL APARATO DIGESTIVO
¿QUÉ FUNCIÓN DESEMPEÑA LA DIGESTIÓN?
La mayoría de los alimentos contienen nutrientes formados por grandes

moléculas, que no pueden atravesar las membranas celulares.
Durante la digestión se desmenuzan los alimentos, y las enzimas de los jugos

digestivos rompen las moléculas y las convierten en otras más pequeñas, que
entran en el organismo y pueden ser utilizadas por las células. Este proceso se
realiza dentro del aparato digestivo.
EL APARATO DIGESTIVO
El aparato digestivo está formado por:
- Un conducto, o tubo, de 9 metros de longitud, a través del que pasan los

alimentos. Se extiende desde la boca hasta el ano.
- Unas glándulas que vierten sus jugos en el tubo. Las principales son las
glándulas salivales, el hígado y el páncreas.
Los alimentos se transportan mediante unas ondas de contracción y relajación

rítmicas de los músculos de la pared del tubo digestivo, denominadas
movimientos peristálticos.
En algunas zonas, denominadas esfínteres, el músculo de la pared del tubo puede

estar relajado o contraído. De este modo, permite el avance de los alimentos e
impide su retroceso.
¿CÓMO ES EL TUBO DIGESTIVO?
Las principales capas que forman el tubo digestivo son:
- La capa interna o mucosa. Segrega jugos digestivos y moco que protege

la superficie. A través de ella se absorben los nutrientes en el tramo del
intestino delgado.
- La capa muscular. Posee fibras de contracción involuntaria dispuestas en

sentido circular y longitudinal que producen los movimientos peristálticos.
La boca, la faringe, la parte superior del esófago y el esfínter anal tienen

musculatura de contracción voluntaria.
- Entre estas capas hay intercalados numerosos nervios que controlan el

movimiento de los alimentos a lo largo del tubo.
2.7 EL PROCESO DE LA DIGESTIÓN
En la digestión tienen lugar dos tipos de procesos:
- Mecánicos, o físicos, en los que no se

transforman las moléculas. Comienzan en la
boca (con la trituración de los alimentos y su
mezcla con la saliva) y continúan en el
estómago.
- Químicos. Producidos por las enzimas de los

jugos digestivos, que convierten las moléculas en otras más simples.
El bolo alimenticio pasa por la faringe y el esófago y llega al estómago, donde se

mezcla con el jugo gástrico segregado por sus paredes, formando el quimo.
El quimo es atacado, en el intestino delgado, por las enzimas del jugo pancreático
y las de la pared intestinal. La bilis, producida en el hígado, dispersa las grasas en
pequeñas gotas, facilitando su transporte y reacción con las enzimas.
En el intestino grueso se absorben el agua y los minerales, por lo que los residuos
de la digestión se hacen más sólidos.
Los excrementos están formados por materiales no digeridos y bacterias, que se

expulsan por el ano. El agua, los minerales y las vitaminas no sufren ninguna
transformación en el proceso digestivo.
2.8 LA ABSORCIÓN DE LOS NUTRIENTES
Las enzimas que contienen los jugos digestivos convierten los alimentos, excepto
la fibra vegetal, en una disolución de moléculas sencillas, que se absorbe en la
mucosa del intestino delgado.
La pared del intestino está plegada y tiene vellosidades, formadas por células con
microvellosidades. Estas adaptaciones hacen que aumente mucho la superficie
de absorción.
ENFERMEDADES DEL APARTO DIGESTIVO
Enfermedades comunes
Caries dental. Es la destrucción lenta y progresiva de los tejidos del diente. Las
bacterias de la boca, provocan la corrosión del esmalte del diente y el comienzo
de la caries. En la fase final se produce una infección, que destruye la pulpa del
diente
Para tener una buena higiene dental hay que cepillarse los dientes regularmente
y visitar al dentista cada seis meses, aunque no tengamos molestias.
Caries dental. Es la destrucción lenta y progresiva de los tejidos del diente. Las
bacterias de la boca, provocan la corrosión del esmalte del diente y el comienzo
de la caries. En la fase final se produce una infección, que destruye la pulpa del
diente
Para tener una buena higiene dental hay que cepillarse los dientes regularmente
y visitar al dentista cada seis meses, aunque no tengamos molestias.
Estreñimiento. Se origina cuando las heces se estancan y se endurecen en el

intestino grueso y son difíciles de expulsar. El estreñimiento se debe,
normalmente, a una dieta pobre en fibra. Para estimular la función intestinal hay
que mantener una dieta rica en fibra y hacer ejercicio regularmente
Diarrea. Se produce cuando el contenido intestinal pasa muy rápidamente al

intestino grueso, produciendo heces líquidas. Con la diarrea, se producen
pérdidas de agua y nutrientes.
Enfermedad celíaca. Esta enfermedad se produce por la sensibilidad al gluten,

una proteína que se encuentra en el trigo y otros cereales. La intolerancia al gluten
destruye las vellosidades intestinales, a través de las que se absorben los
nutrientes.
Se trata eliminando de la dieta los alimentos que contienen gluten.
Intolerancia a la lactosa. Se presenta cuando el intestino delgado contiene

cantidades reducidas de lactasa, la enzima responsable de la digestión de la
lactosa presente en la leche de vaca.
Esta enfermedad se alivia suprimiendo el consumo de leche. El calcio se puede

obtener del queso, yogur o tomando suplementos.
Úlceras pépticas. Son heridas abiertas en la mucosa del esófago, estómago o

duodeno. Producen una sensación de ardor y dolor, que se alivia con comida o
antiácidos. Su origen se asocia al abuso de fármacos antiinflamatorios, como la
aspirina, aunque se ha descubierto una bacteria, HelicobacterpylorHen la
imagen) que es la causa común de las úlceras pépticas.
Hasta hace poco, se creía que las úlceras eran resultado de la dieta y el estrés,
aunque actualmente se han eliminado como factores de riesgo. Aunque el estrés
y la comida no causan la úlcera, pueden incrementar el dolor, del mismo modo
que el tabaco y el alcohol en exceso agravan la enfermedad.
Enfermedad inflamatoria intestinal. Este término se usa para describir dos

trastornos similares del tracto gastrointestinal. Se trata de la enfermedad de
Crohn y de la colitis ulcerosa.
Ambas se manifiestan por inflamaciones crónicas del intestino. Mientras que

la enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier parte del intestino, la colitis
ulcerosa se limita al colon y al recto.
Gastroenteritis.
Se caracterizan por diarrea dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómitos y dolor de

cabeza y muscular. Existen distintos virus responsables de la gastroenteritis. Si es
de origen bacteriano el tratamiento consiste en una dieta apropiada y, en ciertos
casos, la utilización de antibióticos.
Apendicitis. El apéndice es una estructura hueca que cuelga de la primera porción

del intestino grueso. Puede inflamarse y llenarse de pus, debido generalmente a
una obstrucción. Sin tratamiento puede llegar a perforarse y producir una
infección grave, denominada peritonitis. El tratamiento consiste en eliminar
quirúrgicamente el apéndice infectado.
Los síntomas de esta enfermedad son dolor en el lado inferior derecho del
abdomen, pérdida de apetito, náuseas, vómitos y fiebre ligera.
3. SOPORTE NUTRICIONAL EN LAS ENFERMEDADES

DIGESTIVAS ENFERMEDAD INFLAMATORIA
INTESTINAL Y COLESTASIS
3.1 ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Problemas nutricionales en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)
La enfermedad inflamatoria intestinal puede conducir al desarrollo de estado de

malnutriciones proteicas, energéticas o ambas, con una cascada de
acontecimientos que llevan a la pérdida de nutrientes. Los problemas
nutricionales son más frecuentes y de mayor entidad en la enfermedad de Crohn
(EC), por la frecuente afectación de otros segmentos digestivos –además del
colon– y, por el retraso en el diagnóstico desde el inicio de los síntomas, a
diferencia de lo que ocurre en la colitis ulcerosa (CU) que presenta habitualmente

un intervalo de tiempo considerablemente más corto.
La vigilancia de los trastornos nutricionales así como la elección del soporte

nutricional más adecua-do son aspectos importantes para el tratamiento de la EII.
La posibilidad de frenar el brote en la EC y tras ello mantener la remisión
constituyen metas nutricionales que deben ser desarrolladas en los próximos
años.
Patogenia de los trastornos nutricionales
1. Disminución de la ingesta. Está justificada por diversos factores: náuseas,

vómitos, dolor abdominal y diarrea postprandial; inflamación crónica a
través de la secreción de citocinas proinflamatorias, algunas de ellas
anorexigénas; restricción dietética frecuentemente por orden médica no
bien fundamentada que limita la alimentación en grado variable;
problemas psicológicos derivados del curso de la enfermedad.
2. Malabsorción intestinal: De mecanismo múltiple, especialmente si existe

afectación del intestino delgado.
3. Aumento de las pérdidas intestinales: Secunda-rio y proporcional al

grado de inflamación intestinal o bien a través de fístulas.
4. Interacciones medicamentosas: El efecto nutricional más temido es

proporcionado por los corticoides, que favorecen el desarrollo de la
enfermedad ósea asociada a la EII.
5. Aumento de los requerimientos energéticos: aumento del gasto

energético en reposo en relación a la masa magra, especialmente en los
brotes de EC. Los requerimientos energéticos en los niños con EC están
comprendidos entre el 105-135%, dependiendo del estado nutricional y el
grado de actividad de la enfermedad. El recambio proteico está
correlacionado con la actividad de la enfermedad y disminuido por el
efecto de los corticoides que provocan hipercatabolismo proteico con la
consiguiente reducción en las reservas proteicas.
6. Fracaso del crecimiento: el nivel de IGF1 suele estar disminuido,

reflejando el estado nutricional. Además, la producción de citocinas
proinflamatorias favorece el desarrollo de enfermedad ósea y genera una
resistencia a los efectos periféricos de la hormona del crecimiento.
Objetivos y modalidades del tratamiento nutricional en EII
Las modificaciones dietéticas tienen por objeto los siguientes aspectos:
a) Prevenir y/o corregir los defectos nutricionales para asegurar un

crecimiento adecuado.
b) Constituir una alternativa eficaz al tratamiento farmacológico para el

control de la enfermedad.
La dieta debe ser equilibrada y diversificada, con mayor frecuencia de consumo

del pescado –especial-mente el azul–, por su riqueza en ácidos grasos
poliinsaturados n-3, de acción antiinflamatoria, y mayor ingesta de frutas y
verduras.
La eliminación o reducción de lácteos se ha propuesto frecuentemente en los

pacientes con EII, con lo que se agrava el estado ya precario de salud ósea al
disminuir el aporte de calcio alimentario. Hay que individualizar la tolerancia del
niño enfermo a la lactosa pues es muy poco frecuente que el yogur y la leche
fermentada ocasionen diarrea y/o dolor abdominal. No tiene fundamento
instaurar dieta pobre en grasas excepto en resección intestinal, especialmente del
íleon, ni tampoco ofrecer dieta pobre en fibra, salvo en aquellos pacientes con
este-nosis intestinal, especialmente a nivel de colon. La acción de la fibra soluble
como fuente de ácidos grasos de cadena corta, puede ejercer un efecto
antiinflamatorio sobre la mucosa intestinal.
El papel de la nutrición en el tratamiento de la CU ocupa un discreto lugar en el

arsenal terapéutico. En cuanto a la EC, existe una resistencia de los gas-
troenterólogos pediátricos al uso de corticoides debido a los numerosos efectos
adversos, especialmente en relación al crecimiento, densidad mineral ósea y a la
imagen corporal. Además, está bien establecido que los corticoides no siempre
logran curar la mucosa. Todo ello ha conducido a la buena aceptación que ha
tenido el tratamiento nutricional primario como estrategia de primera línea en
base, además de los bue-nos datos de eficacia para alcanzar la remisión clínica, a
la rápida restitución nutricional, a los efectos beneficiosos sobre el crecimiento y
al menor número de efectos secundarios.
Los resultados de los ensayos pediátricos recientes favorecen el tratamiento

nutricional primario en la EC, al obtenerse mejores resultados en niños que en
adultos.
El objetivo principal en el tratamiento de la EC es la curación de la mucosa

intestinal afecta.
Con los datos actuales, parece que el tratamiento nutricional primario en niños
con EC puede ser tan eficaz como los corticoides en la inducción de la remisión,
pero sin sus efectos deletéreos. En EEUU y en Europa no se siguen los mismos
criterios a la hora de utilizar la nutrición como tratamiento inicial para la inducción
de la enfermedad. La tendencia americana conduce a menor frecuencia en el
tratamiento nutricional (generalmente en forma de dieta elemental) mientras
que los gastro-enterólogos europeos lo empleamos con mayor frecuencia como
pauta de primera línea para la inducción de la remisión, abriéndose distintas
posibilidades como es el empleo conjunto con inmunomoduladores.
Actualmente se está generalizando el uso de pro-bióticos como tratamiento

coadyuvante en diversas patologías digestivas. En la EII se han ensayado, no
presentando de momento gran evidencia su efecto beneficioso excepto en el
tratamiento de la “pouchitis” en el adulto donde sí se ha observado prevención en
su aparición tras la cirugía.
3.2 PROTOCOLO DE NUTRICIÓN EN ENFERMEDAD INFLAMATORIA

INTESTINAL
Indicaciones posibles
1. Soporte nutricional para mantener y recuperar el crecimiento.
2. Suplemento de vitaminas, minerales y oligoelementos específicos.
3. Como tratamiento inductor de remisión en las formas activas.
4. Como soporte suplementario para mantener la remisión.
Soporte nutricional
- Ajustar a la edad, sexo, severidad de la enferme-dad y repercusión

nutricional.
- Calcular unas necesidades en torno al 120-130% de las RDA (el gasto

energético disminuye por la malnutrición pero aumenta entre un 5-35%
por la actividad inflamatoria).
- No existen beneficios claros entre unos tipos de fórmulas y otros

(elementales, semielementales o poliméricas) ni con distintas
composiciones de proteína y grasa.
- Prestar atención a la suplementación con vitaminas y oligoelementos,

especialmente zinc y calcio y vitamina D en adolescentes y en niños en
tratamiento esteroideo.
Inducción de la remisión
1. Más eficaz en casos:
- De nuevo diagnóstico.
- Formas ileales o ileocólicas. Peor resultados en formas colónicas

puras. No útil en formas perianales graves.
2. Tipo de alimentación. Más eficaz la nutrición enteral exclusiva que la mixta

con alimentación normal.
3. No diferencia demostrada en el uso de elementa-les frente a poliméricas,

ni en la suplementación de factores antiinflamatorios ni de factores de
crecimiento.
4. Preferible la administración en enteral continua por sonda nasogástrica.

En casos de mala tole-rancia a la sonda puede administrarse por vía oral
fraccionada.
5. La duración mínima será de 4 semanas, aunque parece que se obtienen

mejores resultados con 6-8 semanas. Puede valorarse la respuesta a partir
de la segunda semana.
6. Al final del tratamiento restablecer la alimenta-ción normal de forma

progresiva.
7. Valorar la necesidad de asociar tratamiento inmu-nomodulador o

biológico, especialmente en las formas con peor respuesta al tratamiento
nutricional.
8. Valorar la realización de endoscopia al finalizar el tratamiento (el objetivo

final teórico es conse-guir la curación mucosa).
Mantenimiento de la remisión
1. Posibilidad de dos pautas de tratamiento:
- Suplementación de la dieta habitual. Dieta ele-mental o polimérica, que

puede administrarse mediante alimentación enteral continua noc-turna o
de forma oral fraccionada diurna.
- Ciclos de nutrición enteral. La pauta más usa-da es dar ciclos de un mes de

cada cuatro durante un año.
2. No se ha demostrado claramente la eficacia de ninguna de las dos

estrategias para mantener la remisión. Sí son útiles para tratar el fallo de
crecimiento (generalmente asociado a otros tratamientos) y para mejorar
el estado nutricional.
3.3 SOPORTE NUTRICIONAL EN EL SÍNDROME COLESTÁTICO
Introducción
El término colestasis incluye múltiples entidades de naturaleza diversa, cuya

patogenia no está bien definida en muchas de ellas. En la práctica, el caso más
habitual será el de un paciente menor de dos años con una enfermedad
colestática de comienzo neonatal, aunque esto puede variar según la patología
de base que esté condicionando la producción de un síndrome colestático.
Fisiopatología
Todos los síndromes colestáticos tienen unos aspectos comunes cuando se

considera su enfoque desde el punto de vista del tratamiento nutricional:
1. Disminución de secreción biliar. Tiene como con-secuencia una

malabsorción de calcio, grasa y vitaminas liposolubles.
2. Retención de ácidos biliares y colesterol por disminución de la secreción

biliar.
3. Daño hepático progresivo, con la correspondiente repercusión sobre el

estado general y nutricional del paciente.
4. Disminución den la ingesta. Es frecuente que haya dificultades para la

alimentación por la existencia de anorexia o de otras circunstancias como
visceromegalias masivas, ascitis a tensión, etc.
5. Existe un aumento del gasto energético por la situación basal de

hipermetabolismo, que puede verse agravada por complicaciones
infecciosas o por sangrados digestivos.
6. Puede haber déficits de ácidos grasos esenciales de cadena larga por

combinación de los factores anteriores.
Objetivos del tratamiento
Son comunes a todas las enfermedades que cursan con colestasis:
1. Prevención y/o tratamiento del fracaso nutricional.
2. Prevención del déficit de vitaminas liposolubles.
3. Disminuir el riesgo de complicaciones tales como hipoglucemia,

encefalopatía o infección.
4. Evitar la ingesta o producción interna de tóxicos en metabolopatías

específicas (p.ej, galactosa en la galactosemia).
5. Mejorar el crecimiento y desarrollo del paciente.
6. Mejorar en lo posible la calidad de vida.
7. Optimizar el estado nutricional del paciente can-didato a trasplante

hepático.
3.4 RECOMENDACIONES NUTRICIONALES
1. Energía
Se deben administrar entre un 125 y un 150% de las recomendaciones para cada

grupo de edad y sexo. Puede hacerse aumentando el volumen de las tomas y/o
suplementando con DMT o MCT (absorción portal directa). En menores de dos
años considerar el uso de fórmula semielementales que aporten, al menos, un

40% de la grasa en forma de MCT.
En casos de dificultad de administrar los volúmenes requeridos, valorar instaurar

nutrición enteral nocturna por sonda nasogástrica o gastrostomía. La nutrición
parenteral queda reservada para casos seleccionados, en especial cuando existen
complicaciones como hemorragia digestiva, encefalopatía, etc.
2. Proteínas
Deben aportarse en torno a 2-3 g/kg/día para compensar el catabolismo y mejorar

el estado nutricional. En casos de encefalopatía hepática grados I-II debe
restringirse el aporte proteico a 0,5-1 g/kg/día y eliminarse si encefalopatía III-IV.
3. Vitaminas liposolubles
- Vitamina A. Administrar 2.500-5.000 U/día. En casos de déficit aumentar

hasta 25.000 U/día vo o 50.000 U/mes por vía parenteral. El objetivo es
mantener el cociente vitamina A/RBP entre 0,8 y 1,2.
- Vitamina D. 400-1.200 U/día de colecalciferol, aumentando en casos de

déficit hasta 1.200-5.000 U/día. El uso de formas hidroxiladas se reserva
para formas refractarias al tratamiento con cole-calciferol. Puede
monitorizarse el tratamiento determinando los niveles séricos de 25-
hidroxi-vitamina D.
- Vitamina K. Administrar 1-3 mg/día con controles del tiempo de

protrombina. En casos de déficit puede aumentarse la dosis o utilizar la
administración parenteral.
- Vitamina E. Dosis de mantenimiento de 50-200 mg/día. El objetivo es

mantener un cociente vita-mina E/lípidos por encima de 0,6-0,8 mg/g. En
casos refractarios al tratamiento puede administrarse por vía parenteral
(100 mg, 1-2 veces al mes) o dar un preparado hidrosoluble por vía oral (si
se encuentra disponible).
4. Minerales
Debe suplementarse la alimentación con calcio (25-100 mg/kg/día), fósforo (25-

50 mg/kg/día en casos de déficit) y zinc (1 mg/kg/día, si se observa hipozin
quemia). Utilizar con precaución las soluciones de elementos traza en las
fórmulas parenterales por el riesgo aumentando de toxicidad, especialmente de
cobre y manganeso.
4. NUTRICIÓN EN EL NIÑO CON ENFERMEDADES

CRÓNICAS, CARDIOPATÍAS. NEUMOPATÍAS Y
NEFROPATÍAS
Introducción
Los niños son más vulnerables a la desnutrición que los adultos porque presentan
unos requerimientos elevados por el crecimiento, sus depósitos son escasos, sus
órganos y sistemas relacionados con la alimentación son inmaduros, y dependen
del adulto para alimentarse. Este riesgo es mayor en los niños con enfermedades
crónicas porque pueden presentar alteración en alguno de los mecanismos
implicados en el proceso de la nutrición.
Mecanismos implicados en la desnutrición de las enfermedades crónicas
Los mecanismos implicados en la desnutrición de los niños con enfermedades

crónicas son diversos: a) ingesta inadecuada (disminución del apetito y/o
dificultad para la succión, masticación o deglución); b) trastorno en la digestión-
absorciónutilización de nutrientes (alteración en el tracto digestivo, déficit de
sustancias implicadas en la digestión y absorción de nutrientes, alteraciones
endocrinas, etc.); c) aumento de los requerimientos (en algunos casos hasta 125-
150% de las necesidades para su edad-peso); y d) aumento de las pérdidas
(vómitos, esteatorrea, enteropatía pierdeproteínas, etc.).
Consecuencias de la desnutrición en las enfermedades crónicas
La desnutrición es un factor pronóstico desfavorable para la evolución de la

enfermedad, objetivándose mayor número de complicaciones infecciosas y no
infecciosas, menor eficacia del tratamiento y mayor estancia hospitalaria.
Cuando se origina una deficiencia nutricional se produce una afectación
multiorgánica: depresión del sistema inmunitario, maldigestión y déficit de
absorción, disminución de la hematopoyesis, disminución del gasto cardíaco, mal
desarrollo del sistema nervioso en edades tempranas...
Valoración del estado nutricional
La valoración nutricional en los niños con enfermedades crónicas es

imprescindible y debe estar integrada en sus protocolos de tratamiento para
establecer el riesgo de desnutrición de estos enfermos y planificar una
intervención nutricional adecuada a cada caso. Se basará en una historia clínica
detallada, exploración física precisa y antropometría completa, completándose
con pruebas complementarias seleccionadas según la enfermedad de base.
Abordaje nutricional de estos pacientes
El objetivo del tratamiento nutricional de estos niños es conseguir un crecimiento

y desarrollo normales. Para ello, la indicación y la agresividad del tratamiento
nutricional a seguir depende del estado nutricional del paciente, la enfermedad
primaria y su tratamiento. Realizaremos un aporte calórico adecuado teniendo en
cuenta tanto las recomendaciones para el peso-edad del paciente (RDI) como el
aumento del gasto energético en reposo y el aumento de pérdidas que pueda
existir dependiendo de la enfermedad. Existen varias alternativas para aumentar
la densidad calórica de la alimentación para facilitar la ingestión y evitar una
sobrecarga de volumen: aumentar la concentración de la fórmula, usar fórmulas
especiales, usar módulos específicos de nutrientes, usar alimentos naturales
hipercalóricos o aumentar el número de tomas.
El aporte proteico debe ser el 10-15% del valor calórico total y debe cubrir al
menos las recomendaciones para la edad.
El aporte de grasas debe constituir un 30-35% del valor calórico total,

favoreciendo la ingesta de ácidos grasos mono y poliinsaturados, y aportando el
40-50% en forma de MCT si existe malabsorción de las mismas.
Evitaremos el uso de hidratos de carbono simples favoreciendo el uso de hidratos

de carbono complejos.
En ocasiones se precisarán suplementos específicos de algunas vitaminas y

oligoelementos con el fin de evitar su déficit.
La vía de alimentación principal debe ser la vía oral siempre que sea posible; si no
es posible esta vía o es insuficiente recurriremos a la vía enteral como primera
opción y, si ésta tampoco es posible, elegiremos la vía parenteral.
El estado de nutrición de un individuo viene determinado por el balance

resultante entre el ingreso y el consumo de nutrientes. Hablamos de malnutrición
cuando nos encontramos ante un estado de nutrición inadecuado, bien sea por
exceso (sobrenutrición) o por defecto (desnutrición).
La prevalencia y gravedad de la desnutrición es mucho mayor en los primeros

años de vida, debido a la vulnerabilidad del niño a la privación nutricional. Las
razones para ello son numerosas: requerimientos elevados para el crecimiento,
depósitos escasos, inmadurez fisiológica de los órganos y sistemas relacionados
con la alimentación, y falta de autonomía1.
En el caso de los niños con enfermedades crónicas el riesgo de desnutrición es aún

mayor debido a que pueden estar alterados uno o varios de los mecanismos
implicados en el proceso de la nutrición2. Este riesgo va a depender no sólo de la
naturaleza y las complicaciones de la enfermedad de base sino también de los
tratamientos administrados.
Mecanismos implicados en la desnutrición de las enfermedades crónicas
Cualquier enfermedad puede desencadenar un trastorno nutricional por diversos

mecanismos:
1. Ingesta inadecuada. En muchos de estos pacientes encontraremos

disminución de la ingesta por:
- Disminución del apetito: secundaria a la propia enfermedad por liberación

de mediadores inflamatorios, a las infecciones, a la hospitalización
recurrente, al tipo de dieta, a los tratamientos administrados (que en
algunos casos pueden alterar la percepción gustativa y olfativa y/o
condicionar aversiones alimentarias específicas), etc.
- Dificultad para la succión: por ejemplo en los lactantes con cardiopatía,

enfermedad pulmonar o enfermedad neurológica.
- Dificultad para la masticación y/o deglución de los alimentos: en muchos

pacientes neurológicos por falta de coordinación entre la ingestión-
deglución, en los pacientes oncológicos con mucositis importante, en
enfermedades que afectan a cabeza y cuello (traumatismos, tumores) o
en alteraciones congénitas como el síndrome de Pierre-Robin, la atresia
esofágica o la fístula traqueoesofágica.
2. Trastorno en la digestión-absorción-utilización de nutrientes. Algunas

enfermedades crónicas cursan con maldigestión o malabsorción de los
nutrientes debido a:
- Alteración del tracto digestivo: bien de forma primaria como en las

enfermedades digestivas (enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria
intestinal) o de forma secundaria (edema de pared intestinal por
hipoalbuminemia; inflamación y ulceración de la mucosa gastrointestinal

por tóxinas urémicas; enfermedad injerto contra huésped a nivel digestivo
en el trasplante de médula ósea; resecciones digestivas extensas
secundarias a tratamientos quirúrgicos; efecto secundario de
quimioterápicos, etc.).
- Déficit de sustancias implicadas en la digestión y posterior absorción de

nutrientes como son las enzimas pancreáticas (por ejemplo, en la fibrosis
quística) o las sales biliares (por ejemplo, en las hepatopatías crónicas con
colestasis).
En otras enfermedades como los errores innatos del metabolismo que causan
alteraciones en enzimas o coenzimas que intervienen en el metabolismo
intermediario o en ciclos específicos, transportadores de membrana, receptores
celulares o forman parte de organelas celulares, lo que se ve afectado es la
metabolización de los nutrientes. Como resultado encontramos, por una parte,
déficit de algunos metabolitos que condicionan por ejemplo una escasa tolerancia
al ayuno o una alteración en la producción energética mitocondrial, y por otra un
aumento de otros metabolitos que resultan tóxicos.
Por último, existen enfermedades en las que además se suman alteraciones

endocrinas que impiden un crecimiento adecuado, como la resistencia a la
insulina en la enfermedad renal crónica o la disminución de factor de crecimiento
insulínico (IGF-1) en ciertas cardiopatías o en la enfermedad inflamatoria
intestinal.
3. Incremento de los requerimientos. Muchos de estos pacientes tienen

aumento del gasto energético en reposo, tanto mayor cuanto peor
controlada está la enfermedad, es más grave o existen complicaciones que

producen un estado hipermetabólico como en el caso de las infecciones.
En algunos casos se requiere aumentar el aporte calórico hasta un 125-
150% de las necesidades calculadas para la edad y peso para la talla en p50,
para hacer frente a este incremento de los requerimientos.
4. Aumento de las pérdidas. En muchos casos, bien por la propia

enfermedad, por las complicaciones o por los tratamientos administrados,
los pacientes presentan aumento de las pérdidas de nutrientes (vómitos,
esteatorrea, enteropatía pierdeproteínas, pérdida proteica en diálisis
peritoneal, pérdida de potasio, magnesio, calcio y fósforo con el
tratamiento de cisplatino, etc.) que tendremos que tener en cuenta a la
hora de calcular el aporte que necesitan estos enfermos.
Consecuencias de la desnutrición en las enfermedades crónicas
Muchos estudios han demostrado que la desnutrición es un factor pronóstico

desfavorable para la evolución de la enfermedad, objetivándose mayor número
de complicaciones infecciosas y no infecciosas tanto de la enfermedad como con
los tratamientos administrados, así como menor eficacia del tratamiento y un
mayor tiempo de estancia hospitalaria.
Estas consecuencias pueden ser explicadas por la fisiopatología de la

desnutrición. Cuando se origina una deficiencia nutricional el organismo pone en
marcha una serie de fenómenos de adaptación funcional de sus distintos sistemas
y órganos, produciéndose una afectación multiorgánica:
- Sistema inmune: existe una depresión del sistema inmunitario, dando

lugar a un aumento de la frecuencia de las infecciones. La malnutrición
afecta especialmente a la inmunidad de tipo celular (menor recuento de
leucocitos, menor actividad fagocítica de los neutrófilos) pero también
afecta a la respuesta humoral (disminución en la formación de
anticuerpos).
- Sistema digestivo: se produce una infiltración grasa del hígado por

deficiencia proteica que afecta a la síntesis y/o secreción de lipoproteínas;
existe un adelgazamiento de la pared gástrica con atrofia de la mucosa,
disminuyendo la secreción gástrica y facilitando el sobrecrecimiento
bacteriano; se produce una atrofia de las vellosidades intestinales con
disminución de las enzimas del borde en cepillo (especialmente la lactasa);
se altera la secreción pancreática y biliar. Todos estos fenómenos
conducen a una maldigestión de los macronutrientes así como a un déficit
de absorción de los productos resultantes, que junto con una irregular
motilidad intestinal y el sobre-crecimiento bacteriano pueden contribuir,
además, al desarrollo de diarrea en estos pacientes.
- Sistema hematopoyético: se reduce la hematopoyesis como

«mecanismo de ahorro» de aminoácidos, ocasionando la disminución de
la hemoglobina y el número de hematíes. Sin embargo, no se observa
deficiencia de oxigenación debido a la reducción de la demanda de
oxígeno resultante de la disminución de la masa corporal y de la actividad
física. Habrá que tener en cuenta este fenómeno en la fase de
recuperación para considerar la suplementación de nutrientes implicados
en la hematopoyesis (hierro, vitaminas B1, B6, B12, ácido fólico y vitamina
C) con el fin de evitar una anemia funcional con la consiguiente hipoxia.
- Sistema cardiovascular: disminuye el gasto cardíaco y con ello la

frecuencia cardíaca, la presión arterial y el retorno venoso.
- Función renal: la disminución del gasto cardíaco produce un menor flujo

renal y una menor tasa de filtración glomerular.
- Sistema nervioso: en edades tempranas la desnutrición conduce a un mal

desarrollo del sistema nervioso influyendo negativamente en el desarrollo
intelectual del paciente.
Valoración del estado nutricional
Por todo lo expuesto hasta ahora, en estos pacientes debemos realizar una
valoración nutricional de forma sistemática en todas sus revisiones clínicas11,
que, como en cualquier otro enfermo, se basará en una historia médica cuidadosa
junto con una exploración física y antropométrica completas y la realización de
pruebas complementarias seleccionadas.
Los objetivos de esta valoración son, por una parte, establecer el riesgo de
desnutrición y, por otra, planificar una intervención nutricional apropiada
basándonos en el estado de nutrición del paciente.
Anamnesis
La anamnesis incluirá de forma detallada tanto los antecedentes personales y

familiares del paciente como datos de la enfermedad actual (tipo de enfermedad,
gravedad, tratamientos recibidos). Además se realizará una historia dietética
preguntando qué consume habitualmente en las principales comidas del día,

cantidad aproximada, tipo y textura del alimento, frecuencia diaria o semanal de
los principales grupos de alimentos y alimentos preferidos o rechazados.
Exploración física
Se realizará una exploración física sistematizada con el niño desnudo, de forma

que se puedan identificar datos de cambios en la composición corporal
(adelgazamiento de extremidades, pliegues de adelgazamiento, pérdida de masa
grasa, calidad de la masa muscular, etc.), así como signos carenciales específicos
(por ejemplo, la presencia de craneotabes sugiere déficit de vitamina D, o la
existencia de caries puede sugerir déficit de flúor)8. También valoraremos la
presencia de edemas, masas o visceromegalias que pueden influir erróneamente
en los parámetros antropométricos, así como la presencia de lesiones orales que
dificulten la ingesta13,14.
Antropometría
Permite valorar el tamaño y la composición corporal del niño. Para ello en todos
los pacientes obtendremos al menos el peso, la talla, el perímetro craneal (si
tienen menos de 2 años), el perímetro braquial y el pliegue tricipital. Una vez
recogidas estas medidas es necesario contrastarlas con los patrones de
referencia, lo que se puede hacer mediante percentiles o calculando las
puntuaciones Z ([valor antropométrico real - P50 de referencia] / desviación
estándar).
Es muy importante valorar los cambios de una medida a lo largo del tiempo, ya
que una medida aislada tiene poco valor. Estas mediciones seriadas nos van a
permitir calcular la velocidad de crecimiento del paciente y, en consecuencia,
realizar una intervención nutricional adecuada.
Con las medidas de peso y talla obtendremos además una serie de índices con el
fin de poder clasificar el estado de nutrición del paciente, evaluarlo en el tiempo y
valorar la respuesta a las medidas terapéuticas que hayamos realizado. Existen
múltiples índices para clasificar el estado de nutrición, pero, quizás, los más fáciles
de aplicar e interpretar (tabla 1) son la relación peso/talla (se valora mediante
percentiles o calculando las puntuaciones Z; es independiente de la edad y es muy
útil para detectar precozmente la malnutrición aguda) y el índice de masa
corporal (índice de masa corporal [IMC]; también se valora con percentiles o
puntuación Z).
En el caso de un índice de masa corporal aumentado, éste puede corresponder a

un aumento de masa grasa (obesidad) o masa magra (constitución atlética).
Distinguiremos un caso de otro con la valoración conjunta del perímetro braquial
(elevado en ambos casos) y el pliegue tricipital (elevado en la obesidad, normal
en la constitución atlética).
También podemos calcular otros índices como el índice de Waterlow (porcentaje

de peso estándar: peso real / peso para la talla en P50 × 100; y porcentaje de talla
para la edad: talla real / talla para la edad en P50 × 100) y los nutricionales de
Shukla y McLaren, aunque son más difíciles de calcular e interpretar.
Exploraciones complementarias
Con las exploraciones complementarias se completa la valoración realizada con

la historia clínica, la exploración física y la antropometría, ayudándonos a detectar
deficiencias subclínicas como las de algunos micronutrientes o vitaminas.
1. Análisis de laboratorio. Solicitaremos un hemograma y bioquímica

completa con metabolismo del hierro, función hepática y renal,
electrolitos, niveles de proteínas (totales, albúmina y prealbúmina
principalmente), colesterol, triglicéridos y niveles de vitaminas
liposolubles, vitamina B12 y ácido fólico. Tenemos que ser cautos a la hora
de valorar ciertos resultados, pues, por ejemplo, los valores de las
proteínas viscerales se ven afectados si existe inflamación (existirá
aumento de proteína C reactiva, fibrinógeno, ferritina y ceruloplasmina, y
disminución de albúmina, prealbúmina y transferrina) o si existe
disfunción renal (aumento de prealbúmina).
Para determinar si el balance nitrogenado es positivo (indica adecuado aporte de

energía y/o proteínas y estado anabólico) o es negativo (aporte inadecuado o
estrés catabólico) podemos solicitar la determinación de excreción de nitrógeno
en orina junto con el aporte proteico en 24 h. Nos será de ayuda en aquellas
enfermedades en las que se precise una dieta restrictiva en proteínas para ajustar
lo máximo posible el aporte de éstas.
2. Calorimetría indirecta. Muy útil para medir el gasto energético en

reposo17. Aunque no es una técnica de uso sistemático, ni está disponible
en todos los centros, es una medida objetiva que nos puede ser de gran
ayuda en estos pacientes para poder calcular de una forma más ajustada
los requerimientos nutricionales.
3. Análisis de composición corporal. En algunos centros existe la posibilidad

de realizar análisis de la composición corporal mediante impedancia
bioeléctrica (BIA) y determinar el contenido mineral óseo con
densitometría. Estas pruebas se realizarán de forma dirigida.
Abordaje nutricional de estos pacientes
El objetivo del tratamiento nutricional de los niños con enfermedades crónicas es

conseguir un crecimiento y desarrollo normales, identificando y revertiendo el
estado de desnutrición en el caso que esté establecido y previniendo futuras
alteraciones del estado nutricional. Para ello habrá que tener en cuenta las
características particulares de cada enfermedad y los tratamientos que ésta
conlleva para minimizar los riesgos de cada paciente.
En algunas enfermedades además el tratamiento nutricional constituye la base

del tratamiento de la enfermedad para el control de ésta, como en el caso de la
inducción de remisión en ciertas formas de enfermedad inflamatoria intestinal o
en las enfermedades congénitas del metabolismo intermediario.
El aporte de energía, macro y micronutrientes, va a depender de:
- El estado nutricional previo.
- La enfermedad de base y su gravedad.
El tratamiento que reciba el paciente.
El estado nutricional y el riesgo de desnutrición que presenten van a condicionar

que seamos más o menos agresivos a la hora de indicar el tipo de soporte
nutricional. Aunque no existen criterios consensuados, podríamos decir que hay
riesgo de desnutrición moderado cuando existe:
- Insuficiente incremento ponderal y/o pérdida significativa del percentil

habitual en un período mayor de un mes en los menores de 2 años, o
mayor de 3 meses en los mayores de esa edad.
- Pérdida de peso del 1-2% en una semana, del 5% en un mes y del 7,5% en
3 meses,
- Disminución de la relación peso/talla (p < 15 o Z ≤ 1).
- Disminución del índice de Waterlow peso-talla (<90%).
- Disminución del IMC (< P15, Z ≤ 1).
Así mismo, diremos que existe un riesgo de desnutrición elevado si existe:
- Pérdida de peso ≥ 2% en una semana, ≥ 5% en un mes y ≥ 7,5% en 3 meses.
- Relación peso/talla muy disminuida (p < 3, Z ≤ 2).
- Disminución del porcentaje del índice de Waterlow peso-talla < 85%.
- Disminución del IMC (p < 3, Z ≤ 2).
- Disminución del pliegue tricipital (p < 3, Z ≤ 2).
- Detención de la velocidad de crecimiento de causa nutricional (caída en la

velocidad de crecimiento > 0,3 desviaciones estándar/año a cualquier edad
o disminuir la velocidad de crecimiento > 2 cm/año en la pubertad).
- Ingesta oral insuficiente menor al 60-80% de los requerimientos durante

más de 10 días; ingesta nula durante 3 días en niños menores de un año o
durante 5 días en mayores de un año.
Además el riesgo de desnutrición está marcado por el tipo de enfermedad y el

grado de actividad de la misma. Así, este riesgo es más elevado por ejemplo en
leucemias de alto riesgo, tumores sólidos en estadios avanzados, tumores
intracraneales o en receptores de trasplante de médula ósea frente a pacientes
con leucemia aguda linfoblástica de riesgo estándar o tumores sólidos en estadios
I y II.
También existe mayor riesgo de desnutrición cuando existen complicaciones de

la enfermedad de base que suponen un estado hipermetabólico como son las
infecciones.
En los pacientes que presenten buen estado de nutrición y mínimo riesgo de

desnutrición podremos ser conservadores, respetando el tipo y la vía de
alimentación que tenían hasta ese momento tras asegurarnos que el aporte
calórico y de nutrientes son adecuados a sus necesidades. Para ello tendremos en
cuenta que muchos de estos pacientes precisarán un aumento del aporte calórico
de hasta un 50% más de las recomendaciones (RDI) para su peso-edad (tabla 5)21.
En los casos en que el paciente presente algún grado de desnutrición o un riesgo

de desnutrición moderado-alto deberemos ser más agresivos, precisando, en
algunas ocasiones (especialmente cuando exista desnutrición grave o una ingesta
oral insuficiente), un soporte de nutrición artificial enteral y/o parenteral22. En
otras ocasiones se podrá continuar con la alimentación oral exclusiva
modificando ésta. En cualquier caso debe ajustarse el aporte calórico y de
nutrientes que recibían hasta el momento, teniendo en cuenta las necesidades
especiales de cada enfermedad.
Cuando el paciente presenta una desnutrición muy severa ajustaremos sus

aportes calóricos para lograr un crecimiento de recuperación según la fórmula23:
En el caso en que exista una afectación de la talla importante sustituiremos los

requerimientos de peso para la edad por los requerimientos de peso para la talla
en P50.
En los pacientes que presenten alto riesgo de desnutrición pero aún no exista ésta,
deberemos vigilarlos muy de cerca para poder actuar de forma precoz cuando se
requiera.
Aporte calórico
Para conseguir un aporte calórico adecuado podemos aumentar la densidad

calórica de la alimentación con el fin de lograr un mayor aporte con menos
cantidad de alimento, facilitar así su ingestión y evitar una sobrecarga de volumen
(a menudo restringido en estos enfermos). Contamos con varias opciones22:
- En el caso de los lactantes, aumentar la concentración de la fórmula al 15-

18% (siempre que la función renal lo permita) o utilizar fórmulas para
prematuros que tienen mayor densidad calórica.
- Emplear fórmulas especiales diseñadas con esta premisa (dietas

poliméricas normo o hipercalóricas, o fórmulas especialmente diseñadas
para ciertas enfermedades) para cubrir de forma total (como alimento
único) o parcial (dadas como «suplemento» a la alimentación normal) los
requerimientos del niño.
- Usar módulos específicos de nutrientes (de hidratos de carbono, proteínas

o grasas) que se añaden a la alimentación normal del niño (por ejemplo,
en los lactantes, añadiendo estos módulos a la leche que tomen).
- Añadir alimentos hipercalóricos a la dieta habitual («batidos caseros»,

salsas, frutos secos, modificaciones culinarias).
Otra alternativa para aumentar el aporte calórico, siempre que no haya restricción
de volumen, sería aumentar el número de tomas.
Aporte proteico
El aporte proteico en estos pacientes estará individualizado según la enfermedad.

De forma general constituirá el 10-15% del valor calórico total. Restringiremos su
aporte por ejemplo en pacientes con enfermedad renal crónica que no tienen
tratamiento de diálisis o en pacientes con encefalopatía hepática. En cualquier
caso, deberemos aportar al menos las recomendaciones para la edad (en
lactantes < 1 mes, 1,77g/kg/día, reduciéndose progresivamente con la edad hasta
ser en los adolescentes de 0,85 g/kg/día).
En situaciones de hipercatabolismo o de pérdida de proteínas (por ejemplo, en

tratamiento con diálisis) deberemos aumentar los aportes a 2-3 g/kg/día4,13,25.
En algunas ocasiones este aporte proteico lo haremos con fórmulas hidrolizadas,
elementales o semielementales, como en algunas cardiopatías con enteropatía
pierdeproteínas26 o en algunas afecciones digestivas como el síndrome de
intestino corto6. En pacientes con encefalopatía hepática se preconiza el uso de
fórmulas con suplemento en aminoácidos ramificados cuando el aporte proteico
convencional no controla el cuadro neurológico27.
Aporte de grasas
El aporte de grasas debe ser el adecuado a la edad, constituyendo un 30-35% del

valor calórico total. Se favorecerá la ingesta de ácidos grasos mono y
poliinsaturados frente a ácidos grasos saturados y colesterol28. Debemos

restringir la ingesta de grasas en el caso de hipertrigliceridemia importante o
colestasis. Cuando exista malabsorción de grasas y/o esteatorrea será beneficioso
aportar las grasas en forma de MCT (40-50% del total de grasa) con fórmulas
semielementales para facilitar su absorción6,13. En estas circunstancias debemos
asegurar un aporte adecuado de ácidos grasos esenciales para evitar su déficit. En
el caso de la insuficiencia pancreática (fibrosis quística, por ejemplo)
emplearemos fermentos pancreáticos para mejorar la absorción grasa.
El aporte de hidratos de carbono será en torno al 50-55% del valor calórico total.
Evitaremos el uso de hidratos de carbono simples favoreciendo el uso de los
complejos4 con el fin de evitar situaciones de hiperglucemia. En casos de
insuficiencia respiratoria grave se puede requerir restringir el aporte de hidratos
de carbono a un 30% del valor calórico total con el fin de evitar el exceso de
producción de carbónico.
Aporte de micronutrientes
El aporte de micronutrientes (vitaminas, minerales) debe realizarse conforme a

las recomendaciones para la edad. Hay que tener en cuenta que si existe
malabsorción de grasas y/o colestasis existirá malabsorción de vitaminas
(especialmente liposolubles), requiriendo suplementos adecuados para evitar su
déficit6,13.
Especial mención merece la suplementación en vitamina D, habiéndose descrito

últimamente la implicación del déficit de esta vitamina en múltiples
enfermedades29-31. Debemos asegurar que el paciente ingiere las unidades
recomendadas para su edad (400 U en menores de 12 meses, 600 U en niños y
adolescentes)32. Si con su alimentación no se cubren estas recomendaciones
debemos administrar vitamina D en forma de suplemento y cuidar que la ingesta

de calcio sea la adecuada.
En algunas enfermedades se debe restringir el aporte de algunos minerales como

en el caso de los pacientes con enfermedad renal crónica en situación de
prediálisis (retirar cobre, selenio, molibdeno y cinc; restringir fósforo y, si existe
disminución del filtrado glomerular, restringir potasio) o en los pacientes
cardiópatas (restringir sodio).
En el caso de enfermedades digestivas en las que existen pérdidas aumentadas

deberemos realizar un control estricto de los electrolitos y administrar un aporte
extra de cinc. No debemos olvidar realizar una adecuada administración de cinc
durante la recuperación nutricional de cualquier paciente con desnutrición,
especialmente si existe fallo de crecimiento secundario33. Si existe colestasis
tendremos especial cuidado en un aporte adecuado de calcio y fósforo.
Vía de alimentación
En cuanto a la vía de alimentación, siempre que podamos usaremos la vía oral por
ser el modo normal y fisiológico mediante el que nos alimentamos. En el caso en
que no sea posible cubrir los requerimientos por esta vía, existan criterios de
desnutrición grave o imposibilidad para la ingestión, succión o deglución oral
recurriremos a la vía enteral (preferiblemente si existe normofunción digestiva) o
parenteral (en los casos que no sea posible usar la vía enteral o con ésta no se
cubran los requerimientos del paciente).
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDA
Braegger C, Decsi T, Dias JA, Hartman C, Kolacek S, Koletzko B, et al. ESPGHAN

Committee on Nutrition. Practical approach to paediatric Enteral Nutrition: a
comment by the ESPGHAN Committee on Nutrition. JPGN. 2010;51:110-22.
Artículo de revisión del comité de expertos en nutrición de la ESPGHAN que

establece las indicaciones para iniciar soporte artificial así como la vía más
adecuada.
Mataix Verdú J, Martínez Costa C. Malnutrición energéticoproteica. En: Mataix

Verdú J, editor. Nutrición y alimentación humana. 2.a edición. Madrid: Ergón;
2009. p. 1-18.
Capítulo que habla de la fisiopatología de la malnutrición, ayudando a

comprender la afectación multisistémica que causa ésta.
EXAMEN DEL MÓDULO

I: INSTRUCCIÓN: Lea detenidamente cada enunciado y marque la alternativa
correcta.
1. Nutrición es el conjunto de procesos mediante los que el organismo

incorpora a sus células las sustancias químicas, o nutrientes, necesarios
para el mantenimiento de la vida.
(F) (V)
2. El aparato intestinal es el encargado de preparar los alimentos para que el

cuerpo pueda asimilarlos.
(F) (V)
3. Los nutrientes son compuestos químicos contenidos en los alimentos, que

las células necesitan para vivir. Las funciones de los nutrientes son:
a) Energética.
b) Plástica o reparadora
c) Reguladora
d) T.A.
e) N.A.
4. La principal fuente de energía para el organismo son los glúcidos y los

lípidos.
(F) (V)

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Universidad Nacional “San Luis Gonzaga”

Facultad de Medicina Humana

Nutrición del Paciente –

2.1 El aparato digestivo

3. SOPORTE NUTRICIONAL EN LAS ENFERMEDADES DIGESTIVAS

3.1 Enfermedad inflamatoria intestinal

4. NUTRICIÓN EN EL NIÑO CON ENFERMEDADES CRÓNICAS,

 Explica qué funciones tiene cada nutriente.

 Sustentar ¿Por qué la fibra juega un papel importante en nuestra dieta?

 Describir qué grupo de alimentos son esencialmente energéticos.

 Explicar qué es una dieta equilibrada.

 Explicar ¿Qué medidas se pueden tomar para evitar el aumento de la

1. ALIMENTACIÓN Y ENFERMEDADES DIGESTIVAS

Una dieta inadecuada es un importante factor de riesgo de enfermedades

En su escrito “Enseñanza de la alimentación” de 1850, escribió: “Si se quiere

- Hay también una enferemedad del esófago, la esofagitis eosinofílica que

varios alimentos -huevo, soja, frutos secos, trigo, leche, pescados y

Pero en general, aunque algunos síntomas de algunas enfermedades pueden ser

- Una de las creencias más populares es que las úlceras de estómago o de

- A veces la gente confunde la úlcera gastro duodenal con el reflujo gasto

- También es muy frecuente que los pacientes con enfermedad inflamatoria

Por tanto no hay por qué recomendar dietas restrictivas en la enfermedad de

- Otra enfermedad digestiva en la que los pacientes suelen plantear dudas

estudio de la Universidad de Harvard con 47000 pacientes seguidos

- Por supuesto que los pacientes con enfermedades hepáticas, tanto

Finalmente hay otra enfermedad digestiva, el hígado graso o esteatosis hepática

Qué es una dieta

¿Cuáles son las consecuencias de estas dietas drásticas? Lo principal es que no

¿Cómo reconocer una dieta milagro o poco saludable?

Prometen una pérdida de peso mayor a 1 kilo a la semana. La Organización

Excluye algún grupo de alimentos. Por grupo de alimentos nos referimos a

Qué debemos hacer para perder peso.

- Desayunar y no saltarnos ninguna comida.

- Comer lo más variado posible. Incluir siempre alimentos integrales,

- Limitar el consumo de alimentos ricos en grasas hidrogenadas, saturadas,

- Evitar las calorías líquidas. Estos es refrescos azucarados, bebidas

- Vigila las porciones.

- Hacer ejercicio de forma regular y constante. Mantenernos físicamente

2.1 EL APARATO DIGESTIVO

las células. Se ha comprobado que nuestro cuerpo necesita para mantenerse en

Gran parte de la población mundial carece de los alimentos necesarios, mientras

El aparato digestivo es el encargado de preparar los alimentos para que el cuerpo

¿Qué diferencia hay entre alimentación y nutrición?¿Sabes qué es la dieta

Indica dos países donde la falta de alimentos sea un grave problema de

2.2 LA NUTRICIÓN Y LOS NUTRIENTES

La nutrición es el conjunto de procesos mediante los cuales el cuerpo recibe,

- Energética. Aportan energía para el funcionamiento de las células.

- Plástica o reparadora. Proporcionan componentes para el crecimiento y la

- Reguladora. Suministran sustancias que controlan las reacciones químicas

2.3 TIPOS DE NUTRIENTES

Los glúcidos o hidratos de carbono

La celulosa o fibra vegetal es un glúcido complejo que tiene un papel importante

Los lípidos desempeñan las tres

El agua es un nutriente esencial

El agua es el compuesto más abundante del organismo. Sirve para refrigerar el

Además, para la realización de muchas reacciones químicas celulares es necesaria

Interviene en el huevo. También se

E o Tocoferol. Influye en la fertilidad. enteros, hígado de

Carne de cerdo, las

Las vitaminas tienen una función reguladora. Actúan en cantidades pequeñísimas

LOS NUTRIENTES PROPORCIONAN ENERGÍA AL ORGANISMO

- Las calorías deben proceder de los glúcidos en un 55%-60%, de las grasas

- Las proteínas animales no deben sobrepasar el 40% del total.

- La ingestión de grasas vegetales y pescados azules debe ser más