Prevención y tratamiento de la hemorragia posparto.

La hemorragia posparto, la pérdida de más de 500 ml de sangre después del parto, ocurre en hasta
el 18 por ciento de los nacimientos y es la morbilidad materna más común en los países
desarrollados. Aunque los factores de riesgo y las estrategias preventivas están claramente
documentados, no todos los casos son esperados o evitables. La atonía uterina es responsable de
la mayoría de los casos y se puede tratar con masaje uterino junto con oxitocina, prostaglandinas y
alcaloides ergóticos. La placenta resecada es una causa menos común y requiere el examen de la
placenta, la exploración de la cavidad uterina y la extracción manual del tejido retenido. En raras
ocasiones, una placenta invasiva causa hemorragia posparto y puede requerir tratamiento
quirúrgico. Las causas traumáticas incluyen laceraciones, ruptura uterina e inversión uterina. Las
coagulopatías requieren el reemplazo del factor de coagulación para la deficiencia identificada. El
reconocimiento precoz, la evaluación y el tratamiento sistemáticos, y la reanimación rápida con
líquidos minimizan los resultados potencialmente graves asociados con la hemorragia posparto.

La hemorragia posparto, definida como la pérdida de más de 500 ml de sangre después del parto,
ocurre en hasta el 18 por ciento de los nacimientos. La pérdida de sangre superior a 1,000 mL se
considera fisiológicamente significativa y puede ocasionar inestabilidad hemodinámica. Incluso
con un tratamiento adecuado, aproximadamente el 3 por ciento de los partos vaginales provocará
una hemorragia posparto grave. Es la morbilidad materna más común en los países desarrollados y
una de las principales causas de muerte en todo el mundo. Las complicaciones de la hemorragia
postparto incluyen hipotensión ortostática, anemia y fatiga, lo que puede dificultar el cuidado
materno del recién nacido. La anemia posparto aumenta el riesgo de depresión posparto. La
transfusión de sangre puede ser necesaria y conlleva riesgos asociados. En los casos más graves, el
shock hemorrágico puede conducir a isquemia de la hipófisis anterior con retraso o fracaso de la
lactancia (es decir, necrosis pituitaria posparto). La isquemia miocárdica oculta, la coagulopatía
dilucional y la muerte también pueden ocurrir. También puede ocurrir hemorragia postparto
tardía, hemorragia después de 24 horas como resultado de descamación de la escara placentaria o
fragmentos retenidos de la placenta.

Incluso con un tratamiento adecuado, aproximadamente el 3 por ciento de los partos vaginales
provocará una hemorragia posparto grave.

Prevención

Los factores de riesgo para la hemorragia posparto incluyen una tercera etapa prolongada del
parto, parto múltiple, episiotomía, macrosomía fetal e historial de hemorragia postparto. Sin
embargo, la hemorragia postparto también ocurre en mujeres sin factores de riesgo, por lo que los
médicos deben estar preparados para manejar esta condición en cada parto. Las estrategias para
minimizar los efectos de la hemorragia posparto incluyen identificar y corregir la anemia antes del
parto, conocer las creencias de la madre sobre las transfusiones de sangre y eliminar la
episiotomía de rutina. La reexaminación de los signos vitales del paciente y el flujo vaginal antes
de abandonar el área de entrega pueden ayudar a detectar un sangrado lento y constante.

La mejor estrategia preventiva es el manejo activo de la tercera etapa del parto (número necesario
para tratar [NNT] para prevenir un caso de hemorragia postparto = 12). Las pautas hospitalarias
que fomentan esta práctica han resultado en reducciones significativas en la incidencia de
hemorragia masiva. El tratamiento activo, que implica administrar un medicamento uterotónico
con o inmediatamente después del parto del hombro anterior, tracción controlada del cordón
umbilical y, generalmente, pinzamiento y corte temprano del cordón umbilical, disminuye el riesgo
de hemorragia postparto y acorta la tercera etapa del parto sin importancia aumento en el riesgo
de retención de placenta. En comparación con el tratamiento expectante, en el cual se permite
que la placenta se separe espontáneamente con la ayuda de la estimulación de la gravedad o del
pezón, el tratamiento activo disminuye la incidencia de hemorragia posparto en un 68 por ciento.

El pinzamiento temprano del cordón ya no está incluido en la definición de la Federación

Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) del manejo activo de la tercera etapa del parto, y
se ha agregado masaje uterino después del parto de la placenta. Retrasar el pinzamiento del
cordón durante aproximadamente 60 segundos tiene el beneficio de aumentar las reservas de
hierro y disminuir la anemia, que es especialmente importante en los bebés prematuros y en
entornos de bajos recursos. No se ha demostrado que el retraso aumente la morbilidad neonatal o
la pérdida de sangre materna. La administración profiláctica de oxitocina (Pitocin) reduce las tasas
de hemorragia posparto en un 40 por ciento; esta reducción también ocurre si la oxitocina se
administra después de la administración placentaria. La oxitocina es el fármaco de elección para
prevenir la hemorragia posparto porque es al menos tan eficaz como los alcaloides del cornezuelo
o las prostaglandinas y tiene menos efectos secundarios. El misoprostol (Cytotec) tiene un papel
en la prevención de la hemorragia posparto (NNT = 18); este agente tiene más efectos secundarios
pero es económico, resistente al calor y a la luz, y no requiere jeringas.

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de hemorragia posparto comienza con el reconocimiento de un sangrado excesivo y

un examen metódico para determinar su causa (Figura 1). El mnemónico "Four Ts" (tono, trauma,
tejido y trombina) se puede utilizar para detectar causas específicas (tabla 1).

Tono

La atonía uterina es la causa más común de hemorragia posparto. Debido a que la hemostasia
asociada con la separación de la placenta depende de la contracción del miometrio, la atonía se
trata inicialmente mediante compresión uterina bimanual y masaje, seguida de medicamentos
que promueven la contracción uterina. Masaje Uterino El flujo sanguíneo acelerado después del
nacimiento de la placenta debe alertar al médico para realizar un examen bimanual del útero. Si el
útero está blando, el masaje se realiza colocando una mano en la vagina y empujando contra el
cuerpo del útero, mientras que la otra mano comprime el fondo desde arriba a través de la pared
abdominal (Figura 2). La parte posterior del útero se masajea con la mano abdominal y la cara
anterior con la mano vaginal

Los agentes uterotónicos. Los agentes uterotónicos incluyen oxitocina, alcaloides ergóticos y
prostaglandinas. La oxitocina estimula el segmento superior del miometrio para que se contraiga
rítmicamente, lo que contrae las arterias espirales y disminuye el flujo sanguíneo a través del
útero. La oxitocina es un tratamiento efectivo de primera línea para la hemorragia posparto; Se
deben inyectar 10 unidades internacionales (UI) por vía intramuscular, o se pueden infundir 20 UI
en 1 l de solución salina a una velocidad de 250 ml por hora. Se pueden infundir hasta 500 ml
durante 10 minutos sin complicaciones.

La metilergonovina (Methergine) y la ergometrina (no disponible en los Estados Unidos) son

alcaloides del cornezuelo de centeno que causan una contracción generalizada del músculo liso en
la cual los segmentos superior e inferior del útero se contraen por vía tética. Una dosis típica de
metilergonovina, 0.2 mg administrada por vía intramuscular, puede repetirse según se requiera a
intervalos de dos a cuatro horas. Debido a que los agentes alcaloides del cornezuelo aumentan la
presión arterial, están contraindicados en mujeres con preclampsia o hipertensión. Otros efectos
adversos incluyen náuseas y vómitos.

Las prostaglandinas mejoran la contractilidad uterina y causan vasoconstricción. La prostaglandina

más comúnmente utilizada es 15-metil prostaglandina F2a, o carboprost (Hemabate). Carboprost
se puede administrar por vía intramiocármica o intramuscular en una dosis de 0.25 mg; esta dosis
se puede repetir cada 15 minutos para una dosis total de 2 mg. Se ha comprobado que Carboprost
controla la hemorragia en hasta el 87 por ciento de los pacientes. En los casos donde no es
efectivo, a menudo hay corioamnionitis u otros factores de riesgo de hemorragia. La
hipersensibilidad es la única contraindicación absoluta, pero el carboprost debe usarse con
precaución en pacientes con asma o hipertensión. Los efectos secundarios incluyen náuseas,
vómitos, diarrea, hipertensión, dolor de cabeza, sofocos y pirexia.

El misoprostol es otra prostaglandina que aumenta el tono uterino y disminuye el sangrado

posparto. El misoprostol es efectivo en el tratamiento de la hemorragia posparto, pero los efectos
secundarios pueden limitar su uso. Se puede administrar por vía sublingual, oral, vaginal y rectal.
Las dosis varían de 200 a 1,000 mcg; la dosis recomendada por FIGO es de 1,000 mcg
administrados por vía rectal. Los niveles picos más altos y las dosis más grandes se asocian con
más efectos secundarios, que incluyen temblores, pirexia y diarrea. Aunque el misoprostol se usa
ampliamente en el tratamiento de la hemorragia postparto, no está aprobado por la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. Para esta indicación.

Trauma

Las laceraciones y los hematomas resultantes de un traumatismo en el nacimiento pueden causar

una pérdida significativa de sangre que puede reducirse mediante la hemostasia y la reparación
oportuna. Se deben colocar suturas si la presión directa no detiene el sangrado. La episiotomía
aumenta la pérdida de sangre y el riesgo de roturas del esfínter anal, y este procedimiento debe
evitarse a menos que sea necesario un parto urgente y se cree que el periné es un factor limitante.
Los hematomas pueden presentarse como dolor o como un cambio en los signos vitales
desproporcionado a la cantidad de pérdida de sangre. Los hematomas pequeños pueden tratarse
con una observación minuciosa. Los pacientes con signos persistentes de pérdida de volumen a
pesar del reemplazo de líquidos, así como aquellos con hematomas grandes o que se agrandan,
requieren incisión y evacuación del coágulo. El área afectada debe irrigarse y los vasos sangrantes
deben estar ligados. En pacientes con supuración difusa, un cierre en capas ayudará a asegurar la
hemostasia y eliminar el espacio muerto.

Figura 2. Técnica de masaje bimanual para atonía uterina. El masaje de compresión uterino
bimanual se realiza colocando una mano en la vagina y empujando contra el cuerpo del útero,
mientras que la otra mano comprime el fondo desde arriba a través de la pared abdominal. La
parte posterior del útero se masajea con la mano abdominal y la cara anterior con la mano vaginal.

Inversión uterina. La inversión uterina es rara y ocurre en el 0.05 por ciento de las entregas. El
manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto puede reducir la incidencia de la inversión
uterina. La implantación fundamental de la placenta puede conducir a la inversión; los papeles de
la presión del fondo uterino y la tracción indebida del cordón son inciertos. El útero invertido
generalmente aparece como una masa de color gris azulado que sobresale de la vagina. Los
efectos vasovagales que producen cambios en el signo vital desproporcionados a la cantidad de
sangrado pueden ser una pista adicional. La placenta a menudo todavía está adherida, y debe
dejarse en su lugar hasta después de la reducción. Se debe hacer todo lo posible para reemplazar
el útero rápidamente. El método de reducción de Johnson comienza con el agarre del fondo
protruyente (Figura 3A) con la palma de la mano y los dedos dirigidos hacia el fórnix posterior
(Figura 3B). El útero regresa a su posición levantándolo a través de la pelvis y hacia el abdomen
(Figura 3C). Una vez que se revierte el útero, se deben administrar agentes uterotónicos para
promover el tono uterino y prevenir la recurrencia. Si los intentos iniciales para reemplazar el
útero fallan o se desarrolla un anillo de contracción cervical, la administración de sulfato de
magnesio, terbutalina (bretina), nitroglicerina o anestesia general puede permitir una relajación
uterina suficiente para la manipulación. Si estos métodos fallan, el útero deberá reemplazarse
quirúrgicamente.

Figura 3. Reducción de la inversión uterina (método de

Johnson). (A) El fondo protuberante se agarra con los dedos dirigidos hacia el fórnix posterior. (B,
C) El útero vuelve a su posición empujándolo a través de la pelvis y dentro del abdomen con una
presión constante hacia el ombligo.

Ruptura uterina. Aunque es raro en un útero sin cicatriz, la rotura uterina clínicamente
significativa ocurre en 0.6 a 0.7 por ciento de los partos vaginales después del parto por cesárea en
mujeres con una cicatriz uterina transversa o desconocida baja. El riesgo aumenta
significativamente con incisiones clásicas previas o cirugías uterinas, y en menor medida con
intervalos más cortos entre embarazos o antecedentes de parto por cesárea múltiple,
particularmente en mujeres sin partos vaginales previos. En comparación con el trabajo de parto
espontáneo, la inducción o el aumento aumenta la tasa de ruptura uterina, más aún si las
prostaglandinas y la oxitocina se usan secuencialmente. Sin embargo, la incidencia de ruptura es
aún baja (es decir, 1 a 2.4 por ciento). El misoprostol no debe usarse para la maduración cervical o
la inducción cuando se intenta el parto vaginal después de un parto por cesárea previo. Antes del
parto, el signo primario de la ruptura uterina es la bradicardia fetal. La taquicardia o las
desaceleraciones tardías también pueden anunciar una ruptura uterina, al igual que la hemorragia
vaginal, la sensibilidad abdominal, la taquicardia materna, el colapso circulatorio o el aumento de
la circunferencia abdominal. La ruptura uterina sintomática requiere una reparación quirúrgica del
defecto o una histerectomía. Cuando se detecta en el período posparto, se puede seguir con
expectación un pequeño defecto del segmento uterino inferior asintomático o dehiscencia sin
sangre.

Tejido

Los signos clásicos de separación placentaria incluyen un pequeño chorro de sangre con
alargamiento del cordón umbilical y un ligero aumento del útero en la pelvis. La administración
placentaria puede lograrse mediante la maniobra de Brandt-Andrews, que consiste en aplicar una
tracción firme sobre el cordón umbilical con una mano mientras que la otra aplica una
contrapresión suprapúbica (Figura 4). El tiempo promedio desde el parto hasta la expulsión de la
placenta es de ocho a nueve minutos. Los intervalos más largos se asocian con un mayor riesgo de
hemorragia posparto, con tasas que se duplican después de 10 minutos. La placenta retenida (es
decir, la falla de la placenta para dar a luz dentro de los 30 minutos posteriores al nacimiento)
ocurre en menos del 3 por ciento de las partos vaginales. Una opción de manejo es inyectar la
vena umbilical con 20 ml de una solución de solución salina al 0.9 por ciento y 20 unidades de
oxitocina. Esto reduce significativamente la necesidad de extracción manual de la placenta en
comparación con la inyección de solución salina sola. Alternativamente, los médicos pueden
proceder directamente a la extracción manual de la placenta, usando la analgesia adecuada. Si el
plano de tejido entre la pared uterina y la placenta no puede desarrollarse mediante una disección
roma con el borde de la mano enguantada, debe considerarse la presencia de placenta invasiva.

La placenta invasiva puede poner en peligro la vida. La incidencia ha aumentado del 0,003 por
ciento al 0,04 por ciento de las entregas desde la década de 1950; este aumento es
probablemente el resultado del aumento en las tasas de cesáreas. La clasificación se basa en la
profundidad de la invasión y puede recordarse fácilmente mediante la aliteración: la placenta
acreta se adhiere al miometrio, la placenta increta invade el miometrio y la placenta percreta
penetra el miometrio hasta la serosa o más allá de ella. Los factores de riesgo incluyen edad
materna avanzada, paridad alta, placenta previa invasiva o parto por cesárea y placenta previa
(especialmente en combinación con parto por cesárea previo, aumentando a 67 por ciento con
cuatro o más). El tratamiento más común para la placenta invasiva es la histerectomía. Sin
embargo, el manejo conservador (es decir, dejar la placenta en su lugar o administrar metotrexato
oral semanalmente hasta que los niveles de gonadotropina coriónica humana son 0) a veces es
exitoso. Las mujeres tratadas por placenta retenida deben ser observadas para las secuelas
tardías, incluida la infección y el sangrado posparto tardío.

Figura 4. Maniobra de Brandt-Andrews para la tracción del cordón. La tracción firme se aplica al
cordón umbilical con una mano mientras que la otra aplica una contrapresión suprapúbica.
Trombina

Es poco probable que los trastornos de la coagulación, una causa rara de hemorragia posparto,
respondan a las medidas descritas anteriormente. La mayoría de las coagulopatías se identifican
antes del parto, lo que permite una planificación previa para prevenir la hemorragia posparto.
Estos trastornos incluyen púrpura trombocitopénica idiopática, púrpura trombocitopénica
trombótica, enfermedad de von Willebrand y hemofilia. Los pacientes también pueden desarrollar
HELLP (hemólisis, niveles elevados de enzimas hepáticas y niveles bajos de plaquetas) o
coagulación intravascular diseminada. Los factores de riesgo para la coagulación intravascular
diseminada incluyen preeclampsia grave, embolia de líquido amniótico, sepsis, desprendimiento
de placenta y retención prolongada de muerte fetal. La abrupción está asociada con el consumo
de cocaína y los trastornos hipertensivos. El sangrado excesivo puede agotar los factores de
coagulación y conducir a una coagulación de consumo, que promueve una mayor hemorragia. Se
deben sospechar defectos de coagulación en pacientes que no han respondido a las medidas
usuales para tratar la hemorragia postparto, y en aquellos que no están formando coágulos
sanguíneos o que están supurando de sitios de punción.

La evaluación debe incluir un recuento de plaquetas y la medición del tiempo de protrombina, el

tiempo de tromboplastina parcial, el nivel de fibrinógeno y los productos fraccionados con fibrina
(es decir, dímero). El tratamiento consiste en tratar el proceso de la enfermedad subyacente,
apoyar el volumen intravascular, evaluar en serie el estado de la coagulación y reemplazar los
componentes sanguíneos apropiados. Puede considerarse la administración de factor VIIa
recombinante o medicamentos estimulantes del coágulo (por ejemplo, ácido tranexámico
[Cyklokapron]).

Enfoque clínico

La pérdida significativa de sangre por cualquier causa requiere medidas estándar de reanimación
materna (Figura 1). La pérdida de sangre de más de 1,000 ml requiere una acción rápida y un
enfoque de equipo interdisciplinario. La histerectomía es el tratamiento definitivo en mujeres con
hemorragia grave e intratable. En pacientes que desean fertilidad futura, los tratamientos de
conservación del útero incluyen procedimientos de empaque uterino o taponamiento, suturas de
compresión uterina B-linch, ligadura de arterias y embolización de la arteria uterina.