1

d:J. ARTELLS HERRERO

APLICACION DEL ANALISIS

COSTE-BENEFICIO
EN LA PLANIFICACIÓN
DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
EFICIENCIA Y EQUIDAD
EN LA ATENCIÓN PERINATAL

APLlCAClON
--
DEL P "" lSlS m

COSTE-BENEFIlCIO
>

EN LA PLANlFlCACtON
..
DE LOS SE1 JCIOS Ski .lTARIOS
I
EFICIENCIA Y EQUIDAD EN LA ATENCION PERINATAL
I
COLECCIÓNDE PLANIFICACION APLICACIÓNDEL ANÁLISIS
Y GESTIÓN SANITARIA
Dirigida por el doctor COSTE-BENEFICIO
EDUARD PORTELLA EN LA PLANIFICACIÓN
Con la colaboración de la DE LOS SERVICIOS SANITARIOS
Direción General de PlaniJicaciónSanitaria.
Ministerio d$ Sanidad y Consumo EFICIENCIA Y EQUIDAD
EN LA ATENCIÓNPERINATAL
EN LA MISMA COLECCIbN
LA PLANIFICACIÓN SANITARIA: CONCEPTOS,
MÉTODOS, ESTRATEGIAS, por R. Pineanlt y C. Daveluy.
EL CONTROL DE CALIDAD
EN LOS SERVICIOS SANITARIOS, por H.V.Vuori. JUAN J. ARTELLS HERRERO
Director General de Planificación Sanitaria
CLASIFICACIONES DE LA WONCA Ministerio de Sanidad y Consumo
EN ATENCIÓN PRIMARIA
Prólogo del Dr.
LA EFICACIA EN LA ATENCIÓN MÉDICA:
VALIDEZ DEL JUICIO CLÍNICO, J.E. ASVALL
por Barbara Starfield. Director Regional para Europa
de la Organización Mundial de la Salud
MASSON, S.A.
Balmes, 151 - 08008 Barcelona
MASSON, S.A.
120, Bd. Saint-Germain - 75280 París Cedex 06
MASSON EDIlDRES, S. de R. L. de C.V.
Dakota, 383 - 03810 Mexico, D.F.
MASSON ITALIA EDITORI, S.P.A. Me complaceprologar este libro del doctor Juan José Artells Herrero, Director
Via Statuto, 2 - 20121 Milh General de Planl3cación Sanitaria del Ministerio de Sanidad y Consumo.
Se trata de un texto que demuestra y refleja la sólidaformación y pmfundos
conocimientos de su autor en materias de Economía de la Salud, planiJcación de
recursos de Saludy Salud Pública, temas de los que se ha venido ocupando desde
hace más de 15 años. ,
Consta de dospaitesprincipales: Una, que es una rigurosay amena introduc-
ción a la Economia de la Salud en sus aspectos operativos princígales; y otra
segunda, sobre la aplicación de los criterios de eficiencia sanitaria a la prevención
de la morbilidad y mortalidadperinatal.
Porsu orientacióny contenido se trata de un libro muy útilpara todos aquellos
interesados en Salud Pública, o con responsabilidades en la Gestión deServicios
de Salud o la Administración sanitaria;^ especialmente importantepara quienes,
entre sus responsabilidades, tengan las de conciliar criterios óptimos de actuación
médica y deServicios desalud con criterios de,eficienciaen el uso de recursos. Pero
su lectura también será provechosapara todo aquelque desee conocer losprincipios
y mecanismos en los que se basa laplan$cación sanitaria, desde una perspectiva
fundamental, pero no exclusivamente,.económica.
Para el lector español, este libro le ayudar&a comprender elfundamento de
muchos aspectos de los mecanismos legales y técnicos desarrollados por la
Dirección General de Planficación Sanitaria del Ministerio de Sanidady Consu-
mo, muchas disposiciones e instrumentosde desarrollo de laplan@ación sanita-
ria en el seno del Sistema Nacional de Salud y, en especial, su asiento sobre la
conceptualización y el instrumental analítico que desarrolla y ejempl$ca este
trabajo, por cuyo extraordinario interésfelicito a su autor.
Todo ello basado en criterios modernos deplanSficacióny gestión de recursos
con transparencia,participación y control democrático.
O Masson, S.A. Barcelona. Pero hay algo más que conocimientos y doctrina en este libro: hay además
unos valores éticos, de servicio a la comunidad y de concepción de las relaciones
Primera edicidn: octubre de 1989 entre economía y salud, que me satisface decir que están totalmente de acuerdo
con lapolítica desaludpara Todos en el año 2000 de la Organización Mundial de
ISBN: 84-311-0497-X la Salud. Merece destacarse el énfasis puesto en la equidad en el disfrutej de
Depósito Legal: B. 32.707-1989
serviiios de óptima calidad y la prevención como tarea fisndamental de los
Printed in Spain Impreso en España servicios de salud, y que, por tanto, ha de ser considerada como tal en la
distribución de recursos.
Graffing, S.A. - Arquimedes, 18 - L'Hospitalet de LL. Esto es particularmente importante habida cuenta de lasfinciones y respon-
sabilidades desempeñadas por su autor. En el contenido del libro se trasluce el
Reservados todos los derechos. Este libro no puede ser reproducido en parte o totalmente, ni espíritu de una política en la planficación sanitaria en la que, como Director
memorizado en sistemas de archivo, o transmitido en cualquier forma o medio, electrónico.
mecánico,fotocopia o cualquier otro sin previo y expreso permiso por escrito del editor. General, el doctor Artells es responsable en el Ministerio de Sanidady Consumo
VI Prólogo

como miembro del equipo del Ministro Julián Garcia Vargas;de una politicapara i
materializarla Ley General desanidad como mecanismo de coordinacióngeneral
sanitaria,y de unapolitica.que está llevando a cabo en España los criterios de la
Estrategia Europea de Salud para Todos en el año 2000, plasmados en un texto
que sera discutido próximamente en el Parlamento.
Todo este trabajo en la nueva politica de Salud en España demuestra que el
doctor Artells, además de ser un buen experto en Economia de la Salud y
Plan$cación Sanitaria, es una persona sumamente capaz de llevar a la practica
sus teorias.
INDICE DE MATERIAS
Dr. J.E. ASVALL
Director Regional para Europa
de la Organización Mundial de la Salud

l . Introducción .
CAP~TULO . . . . . . . . . . . .. . .
1.1 Planteamiento del estudio . . . . . . . . . . . . .
Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . .
CAP~TULO 2. Naturaleza económica del "bien" atención sanitaria . . .
2.1 Introducción . . . . . . . . . . . . . . . .
- .
2.2 Bases conceptuales en la valoración económica de la salud y los
servicios sanitarios. . . . . . . . . . . . . . .
2.2.1 Atención sanitaria y preferencias individuales . . . .
2.2.2 Atención sanitaria y asignación de recursos . . . . .
2.2.3 Nivel de salud, satisfacción individual y beneficio . . .
2.2.4 Salud y servicios sanitarios . . . . . . . . . .
'

2.3 Características y naturaleza económica del "bien" asistencia sani-

taria. . . . . . . . ., . . . . . . . . . . .
2.3.1 Inadecuación o "fallo" del mercado . . . . . . .
2.3.1.1 Incertidumbre . . . . . . . . . . .
2.3.1.2 Conducta irracional del consumidor . . . .
2.3.1.3 Monopolio . . . . . . . . . . . .
2.3.1.4 Bienes públicos . . . . . . . . . . .
.2.3.1.5 Externalidades . . . . . . . . . . . .
2.3.1.6 "Merit goods" o bienes tutelares . . . . .
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
:1
-7 3. Demanda wsw necesidad en el contexto de la asistencia
CAP~TULO
1 sanitaria . . . . . . . . . . . . . . . .
I
-1
I 3.1 Demanda de asistencia sanitaria . . . . . . . . . . .
I 3.1.1 P~oblemasbásicos de valoración en la provisión de asisten-
cia sanitaria. . . . . . . . . . . . . . .
1
VIII fndice de materias Índice de materias

3.1.2 La aproximación estándar a la demanda de servicios sanita-
rios. . . . . . . . . . . . . . . . . .
' 5.3.1 El marco conceptual del análisis . .
3.1.2.1 La demanda de salud per se . . . . . . .
3.1.3 Naturaleza plural de la demanda de atención sanitaria. .
3.1.4 Esquema de la generación de la demanda sanitaria . . .
3.2 El concepto de "necesidad" y sus consecuencias económicas . . .
3.2.1 La necesidad como fijación de estindares . . . . . .
3.2.2 La aproximación social-administrativa al concepto de "ne-
cesidad" . . . . . . . . . . . . . . . .
3.2.3 Lanoción técnico-médica de "necesidad". . . . . .
3.3 La naturaleza de la incompatibilidad entre demanday "necesidad"
3.4 La relación profesional de agencia como maco de conciliación de
demanda y "necesidad". . . . . . . . . . . . .
3.4.1 Estructura idealizada del proceso de decisión implicado
por la "relación de agencia" . . . . . . . . . .
3.4.2 La noción ampliada de "relación de agencia", utilizada
como marco analítico de1 estudio . . . . . . . .
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5:3 Análisis económico y atención antenatal . . . . . . . .
. . . . . . .
5.4 El planteamiento del estudio . . . . . . . . . . . .
5.4.1 Datos utilizados . . . . . . . . . . . . .
5.4.2 Principales categorías y etapas del análisis . . . . .
5.4.2.1 Utilización y demanda . . . . . . . .
5.4.2.2 Necesidad . . . . . . . . . . . .
5.4.2.3 Categorización del nivel de riesgo . . . . .
5.4.2.4 Medición de los resultados perinatales . . .
Bibliografía . . . . . . . . . . , - . . . . . . . .
CAP^ 6. Evaluación económica de la provisión de atencibn antenatal
6.1 Contexto de la utilización observada .. . . . . . . .
6.2 Análisis de efectividad . . . . . . . . . . . . .. .
6.2.1 Planteamiento: prematuridad, hospitalización antenatal y
esfiierzo obstétrico. . . . . . . . . . . . .
6.2.2 Los resultados del an@isis de efectividad . . . . . .
6.3 El estudio de costes . . . . . . . . . . . . . . ,

4. La evaluación de la asistencia sanitaria con especial mención

CAP~TULO 6.4 Análisis coste-efectividad . . . . . . . . , . . . .
de la asistencia antenatal . . . . '. . . ; . . .
6.5 Análisis de la necesidad . . . . . . . . . . . . .
4.1 La noción de evaluación económica aplicada a1 área sanitaria . . .
4.1.1 Fundamentos microeconómicos de la evaluación econó- 6.6 Análisis de la demanda . . . . . . . . . . . . . ,

mica. . . . . . . . . . . . . . . . . Bibliografla . . . . . . . . . . . . . . . . , . .
4.2 El marco metodológico del análisis coste-beneficio . . . . . Apéndice al capitulo 6 . . . . . . . . , . . . . . . .
4.3 Limitaciones de la evaluación económica con especial referencia a
la atención perinatal . . . . . . . . . . . . . . . C A P ~ ~7. ~Conclusiones.
O . . . . . . . . . . . . .
4.3.1 La evaluación de valores implícitos . . . . . . . .
4.4 Antecedentes en la evaluacióneconómica de la asistencia antenatal
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Atención antenatal: característicasy provisión
CAP~TULO . . . . .
5.1 Naturaleza y objetivos de la supervisión antenatal . . . . .
5.1.1 El criterio de riesgo: criba e identificación de factores de
riesgo. . . . . . . . . . . . . . . . .
5.2 La provisión de atención antenatal en el servicio bajo estudio
5.2.1 Descripción del servicio bajo estudio . . . . . . .
5.2.2 Acceso al departamento . . . . . . . . . . . .
5.2.3 Naturaleza de la atención antenatal dispensada . . . .
'
El presente trabajo constituye una aportación del análisis económico al exa-
men de una cuestión práctica de asignación de recursos en el ámbito sanitario.
En particular se analiza desde la perspectiva de la eficiencia económica el
comportamiento de una Unidad Obstétrica en su vertiente de prestación de
atención antenatal en régimen ambulatorio. El estudio no es un análisis de
productividad (RafTerty, 1974) en el sentido de plantearse cómo incrementar
el número de prestaciones -visitas- dado el stock humano y material disponi-
ble. No es tampoco un estudio epidemiológico (Enkin y Chalmers, 1981)
aunque se incluye un esfuerzo p a p obtener una verificación estadísticamente
significativa de la supuesta efectividad atribuida implícitamente a la supervi-
sión antenatal de la gestación. Finalmente tampoco se trata de un supuesto de
Autonomía Presupuestaria (Gravelle, 1980) ya que los objetivos a maximizar
por el staff responsable de la gestión del Servicio no son exclusivamente
objetivos financieros. Se trata de aplicar el cálculo económico basado en la
Microeconomía Neoclásica y la Moderna Teoría del Bienestar (Maynard,
1978) para examinar hasta qué punto existen alternativas viables a la utiliza-
ción observada de los servicios prestados por la Unidad objeto de estudio,
capaces de mejorarla eficienciageneral.Y aunque la noción de eficienciano es
otra que la convencional eventualidad de obtener el máximo producto al
menor coste posible, lo que tal vez no es tan convencional -por lo menos en el
ámbito sanitario- es cómo el economista define "producto" y "coste". Tal
como se explica con mayor detalle a lo largo del libro, por "producto" se
entiende tanto el impacto positivo demostrable de la atención médica sobre el
nivel de salud individual y colectivo, como la percepción y valoración plural de
este "beneficio" por parte de los sujetos implicados. Aquí no interesa tantr
cuántas visitas, ni cuántos tests, ni cuántos días de estancia hospita1ari.i
antenatal puedan ser utilizados, sino qué efectos comprobables tenga esta
utilización y quiénes son sus beneficiarios: ¿Contribuye, efectivamente, la
iniciación temprana de la atención antenatal a reducir la probabilidad de un
parto con complicaciones y en última instancia de un recién nacido que
sobreviva en las mejores condiciones? Si ello es así, ¿puede decirse que el
actual sistema de acceso y selección de casos de riesgo está suministrando
2 Introducción
todos sus beneficios potenciales al conjunto de las usuarias?¿Hasta qué punto
el exceso de utilización de una gestante sin factor de riesgo alguno está
comprometiendo el beneficio potencial que podría derivar otra gestante de
"riesgo" que está en la lista de espera en su sexto mes de embarazo? ¿Qué
consecuencias clínicas y económicas tiene el traslado del énfasis desde la
perspectiva clínica-individual a la perspectiva de gestión de grupo? Éstas son
algunas de las cuestiones a que da lugar un planteamiento del "producto" en
términos económicosy que no propicia en cambio un planteamiento contable
o de pura gestión administrativa. Por otra parte el concepto "coste" no se
limita a registrar la repercusión financiera del uso de determinados recursos
por parte de la institución suministradora de los servicios sanitarios. Para que
la prestación sea posible se incurren en una variedad de costes que son
soportados por sujetos distintos a la unidad oferente e incluso a la entidad
financiadora. Para el economista sanitario, tan significativascomo estas fúen-
tes de coste son las que se derivan del uso que de sus propios recursos -en
especial el tiempo- hacen el paciente o sus allegados. Y, en otro sentido, lo
que distingue la aproximación del análisis económico de otras aproximaciones
no analíticas es el uso de la noción de "coste de oportunidad". Según este
enfoque la magnitudarealmentedecisiva del coste es el valor de los recursos
objeto de consumo en su mejor utilización alternativa posible. Aplicada al
sector sanitario, esta noción permite plantearse el coste de suministrar aten-
ción en la forma presente no tanto en términos del valor referido al coste
financiero de los recursos empleados en ello, sino en términos de beneficios
sanitarios a los que se renuncia al mantener esta opción. En el ámbito
obstétrico parece apropiado plantearse, por ejemplo, si es racional sostener el
coste correspondiente a dejar sin atención alguna a un 25 O/o de las pacientes
que dan a luz en un servicio, debido a que tal vez un 40 % de gestantes esté
recibiendo atención excesiva, a la vista de su efectividad y de las condiciones
de riesgo de la población no atendida O en otro sentido ¿hasta qué punto es
sostenible incurrir en los costes asociados con la falta de soporte emocional o
de información elemental sobre aspectos fisiológicos, dietéticos del embarazo
y del parto que soportan ciertas usuarias cuando la transferencia de cierto
número de visitas ambulatoriasa sesiones de educación prenatal deja intacta la
efectividad, sin consumir recursos adicionales?
En resumen el presente estudio se plantea el problema central de la elección
económica en un recinto acotado del área sanitaria como es el de la atención
antenatal, como componente de los servicios perinatales, con el propósito de
corroborar otros trabajos de Economía de la Salud en el sentido de que la
aportación del análisis de la eficiencia enriquece el proceso de decisión general
y en ningún caso es incompatible con el objetivo último de obtener el mayor
impacto positivo posible en el nivel de la salud de la población relevante.
Por otra parte este trabajo tiene ciertos antecedentes que vale la pena
mencionar y que se remontan a un estudio precursor realizado en 1975 y
dedicado a establecer el "coste social" de las acciones de prevención de la
deficiencia mental llevadas a cabo en España (Artells, J.J. y Baró, E., 1979).
Introducción 3
Este trabajo permitió explorar algunas características del proceso de decisión
en el área de la atención perinatal en relación al papel jugado por distintos
sujetos e instituciones con responsabilidadesen la conformación de la esú-uc-
tura de prioridades más o menos expiícitas. Tales características pueden
sumarizarse de este modo:
a) Llama la atención el gran número de sujetos envueltos en el problema
y al propio tiempo la dimensión restringida de los que efectivamente
toman parte en el proceso de decisióny diseño de políticas preventivas
perinatales: "expertos", "burócratas", y en cierta forma "políticos".
b) La preocupación generalizada por conceptos poco precisos de "défi-
cit" de medios y programas preventivos formulados en términos
absolutos -estándares, módulos, coeficientes, etc.-, sin referencias
consistentes a la noción de "prioridad": aparentemente todo debería
llevarse a cabo a la vez.
c) La presión para adoptar programas y políticas que "tienen que funcio-
nar" sobre la Única base -por lo menos en apariencia- de que los
mismos programas han dado buenos resultados en otras partes, al
margen de cualquier constatación de su efectividad y de su coste de
oportunidad.
d) El asentimiento implícito y aparentemente generalizado de que la
prevención de la mortalidad y la morbilidad perinatales opera en un
determinado contexto de valores morales y técnicos condicionados
por ciertas restricciones éticas, políticas y administrativas, sin recono-
cimiento expreso de las limitaciones económicas.
La experiencia que supuso esta familiarización con el clima circundante al
área de la política de prevención de la deficiencia mental supuso un incentivo
para examinar con mayor atención la posible contribución del análisis econó-
mico en el correspondiente proceso de decisión. En particular se eligió el
marco de la atención antenatal debido a que el énfasis en la recomendación de
un incremento en la supervisión médica del embarazo constituyó uno de los
ejemplos más caractensticos del parche0 voluntarista -disjointed incrementa-
lism (Lindblom, C.E., 1961)- característico de la manera de interpretar la
planificación por parte de ciertos sectores oficiales (Real Patronato de Educa-
ción Especial, 1979). Al propio tiempo pareció que el análisis económico tenía
algo que decir en tomo a algunas características peculiares de la atención
obstétrica principalmente acerca de la pluralidad de sujetos implicados en el
tratamiento -en particular dos "pacientes" no enfermos como la gestante y el
feto-, las distintas valoraciones de los "beneficios" potenciales inherentes a la
atención médica, y la posibilidad de explorarla racionalidad económica subya-
cente en la definición médica de lo que sea una "buena" o "necesaria"
atención antenatal. Adicionalmente se daba la circunstancia de poder aportar
una aproximación original -la aproximación económica- a un tópico inexplo-
rado y particularmente problemático que ha permanecido, por razones no
debidamente explicadas, coto exclusivo de los expertos médicos y cierta
4 Introducción
variedad de burócratas emanados de sus intereses corporativos. De hecho la
investigación económica y en general cualquier tipo de investigación social
que eventualmente pueda suponer un desafío al statu quo imperante en la
gestión y procedimientos de decisión médicos, tienden a ser considerados en
determinados circulos profesionales como una intromisión. al margen de sus
méritos y la pertinenciade sus argumentos. Éste no fue desde lueg&l caso de
la Cátedra de Ginecologia y Obstetricia de la Universidad Autónoma donde
como en anteriores ocasiones el autor encontró el tipo de entendimiento y el
clima de apoyo intelectual que sólo cabe esperar en ambientes interesados en
la participáción activa en el progreso de la moderna obstetricia. En particular el
doctor ~ s t e b &Altimba, responsable de la Cátedra al asumir con ejemplar
consecuencia su condición de pionero e introductor de la asistencia perinatal
integrada en España, mantiene posiciones críticas con respecto al uso indiscri-
minado de la innovación tecnológica en obstetricia y estimula tanto la necesi-
dad de contar con evidencia causal aceptable acerca de procedimientos inter-
vencionistas agresivos, como el requerimientoprofesional de mantener al día
la destreza manual y la agilidad dejuicio personal, así como el mantenimiento
de una sensibilidad despierta para tomar en cuenta los intereses y puntos de
vista de las usuarias. Sólo en este contexto, en donde la monitorización
continua de la calidad de la asistencia es percibida como una necesidad
fundamental, tuvo cabida el planteamiento de un estudio con pretensiones de
profundizar en las consecuencias económicas de la decisión médica en el
ámbito perinatal.
La falta de reconocimiento explícito de la dimensión económica en el
proceso de planificación de los servicios perinatales y de la consiguiente
laxitÚd en la percepción de la necesidad de realizar elecciones explícitas para
justificar el uso óptimo de recursos sociales escasos encontró uno de sus más
elocuentes ejemplos en el denominadoPlan Nacional de Prevención de la Sub-
normalidad (Real Patronato de Educación y Atención a Deficientes, 1978), cuya
consulta permite comprobar cómo pueden ser objeto de recomendación a escala
estatal un conjunto heterogéneo de medidas y programas sin ninguna conside-
ración explícita de su efectividad relativa, ni de su coste social de oportunidad,
consistiendo al parecer su única justificación en ciertos propósitos -no cuanti-
ficados- de reducir las tasas corrientes de mortalidad y morbilidad perinatal.
En la medida en que sea razonable la creencia de que el anáiisis económico
puede jugar un papel más importante que el que ha desempeñado hasta el
momento en la mejora de la calidad de los procesos de decisión en el sector
sanitario, parecejustificado establecer esta presunción con mayor fundamento
a partir de una exploración sistemática de las consecuencias de la aplicación
del cálculo económico a los problemas de elección sanitaria en general y a la
eficiencia en la provisión de servicios antenatalesen particular. Ambos objeti-
vos debieran ser relevantes para la cuestión más general de la elección racional
en el establecimiento de prioridades de la atención perinatal. En particular se
consideró importante plantear las siguientes cuestiones en el problema de la
asignación de recursos en el área específica de la atención antenatal:
a) ¿Quién es el responsable de qué tipo de decisiones?
b ¿Cómo se producen las decisiones relevantes y cuáles son sus conse-
cuencias económicas?
c) ¿Cuáles serían las consecuencias previsibles de determinadas altera-
ciones en los parámetros económicos de aquellas decisiones?
Con este propósito se acometió el análisisde la asignación de recursos en el
marco de la atención dispensada por una Unidad Obstétrica desde la perspecti-
va de la gestión colectiva del grupo de usuarias bajo su responsabilidad, siendo
por lo tanto el proceso de decisión referente al tratamiento de las usuarias, en
tanto que colectivo, el principal foco de interés. El proyecto se propuso
analizar los patrones observables de utilización de servicios antenatales sumi-
nistrados por el Departamento de Obstetriciay Ginecología del Hospital de la
Santa Cruz y San Pablo de Barcelona, tanto desde el punto de vista de su
efectividad, como desde el punto de vista de su adecuación con la "necesidad"
medicamente definida y la demanda individual observable, ambas perspecti-
vas contempladas desde el marco del análisis coste-efectividad. De este modo,
el estudiose propone investigar las consecuencias económicasde la utilización
corriente y establecer una comparación entre formas alternativas de utiliza-
ción, basadas en una mayor consideraciónde las preferencias individualesy la
efectividad de los criterios médicos de "necesidad", ai objeto de establecer
posibles mejoras en la eficiencia de la prestación de los servicios.
1 . PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO
El trabajo se desarrolla en siete capítulos. El capitulo 2 ofrece una discusión
acerca de la aplicabilidadde los conceptos teóricos convencionales del análisis
económico a la naturaleza de las decisiones implicadas en el sector sanitario.
A continuación el capítulo 3 plantea las ventajas y desventajas asociadas a la
aplicación de los juicios de valor en los que se asienta "la soberanía del
consumidor" frente a la noción de bien tutelar o merit good sobre la que se
basa el criterio de "necesidad" como instrumento de asignación de recursos.
En este mismo capitulo se introduce el concepto de ''relación de agencia" que
proporciona el marco analítico en cuyo interior se procede al análisis del
proceso de decisión que determina la utilización observada de atención ante-
natal en la Unidad estudiada. El capítulo 4 ofrece una aproximación al plantea-
miento ortodoxo y a las dificultades que en la práctica tiene que superar el
análisis coste-beneficio, cuya metodología esencial, en su variante coste-
efectividad, se utiliza en el examen de la eficienciarelativade patrones alterna-
tivos de suministro de atención antenatal. El contenido, objetivos y particula-
ridades de la provisión de servicios por parte del Departamento es objeto de
descripción en el capítulo 5 en donde se ofrece asimismo una visión de
6 Introducción

conjunto de las distintas piezas del análisis empírico. El capítulo 6 describe lo

esencial del planteamiento y los resultados del análisis de utilización, coste-
efectividad, valoración implícita de la necesidad y de la demanda, cuya inter-
pretación permite enunciar las conclusiones y recomendaciones que se expo-
nen en el capítulo 7. Cada capítulo contiene una relación de la literatura de
referencia y los capítulos 5 y 6 son complementados con sendos anexos en
donde se recogen materiales descriptivos y estadísticos cuya inserción en el
texto hubiera dificultado innecesariamente la lectura de los argumentos
centrales. NATURALEZA ECONÓMICADEL
"BIEN'' ATENCIÓNSANITARIA

El propósito de este capítulo consiste en establecerhasta qué punto la especial

Artells, J.J. y Baró, E. (1978). Prevención de la Dejciencia Mental en España. Servicio de
Estudios del Banco Urquijo de Barcelona. Ed. Moneda y Crédito. Madrid.
Dasgupta, A.K., Pearce, D.W.(1978). Cost-Benefit analysis: Theory and Practice. Mac-
miilan Student Editions. Londres.
Enkin, M. y Charles, 1. (1981). EffectivenessandSatisfaction in Antenatal Care. Clinics in
Development Medecine. Spastics International Medical Publications (en prensa).
Gravelle, H.S.E. (1980). "Clinican Budgetin", en Gravelle KSE and Wiiüams, A. (ed.)
Health Service Finance and Resource Management. King's Fund. Project Paper
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Lindblom, C.E. (1961). "The Science of Muddling Through". Public Administration
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Maynard, A. (1978). "New Microeconomics: The Economics of Public Choice", en
D.H. Gowland (ed.). Modern Economic Analysis. Butterworths.
Rafferty, J. (1974). Health Manpowerand Productiviw. Lexington Books. Massachusetts.
Real Patronato de Educación y Atención a Deficientes (1978). Plan Nacional de Preven-
ción de la Subnormalidad. Dirección General de Servicios Sociales. SEREM. Madrid.
Real Patronato de Educación Especial(1979). Valoración del Plan Nacional de Prevención
de la Subnormalidad. Madrid.
Real Patronato de Educación Especial (1979). Plan Nacional de Prevención de la Subnor-
malidad. Madrid.
naturaleza de los servicios sanitarios admite el tratamiento analítico de la
teoría económica. Se revisan los aspectos que contribuyen a valorar individual
y colectivamente el "bieny' atención sanitaria de modo que su valoración
puede considerarse como formando parte de la estructura de preferencias del
"consumidor" y se presta atención a las consecuencias que para la aplicación
de los instrumentos convencionales del análisis económico tiene la vulnera-
ción de hipótesis básicas en torno al funcionamiento del modelo de mercado
como mecanismo conducente a asignaciones socialmente óptimas en el sector
sanitario.
En fecha tan temprana como el siglo m sir Wiliiam Petty (Petty, 1683)
utilizó una aproximación económica para establecer los costes y beneficios en
el contexto de una evaluación de la salud pública encaminada a cifrar las
consecuencias sociales y económicas de ciertas epidemias. A pesar de eilo,
hasta hace pocos años el análisis económico no ha empezado a aplicarse
sistemáticamente como bagaje analítico, descriptivo y de predicción respecto
de los diversos problemas que se dan en el sector sanitario. El ritmo de
aplicación de las técnicas económicas por otra parte se ha caracterizado por
cadencias muy distintas de desarrolio y atractivo, situándose España muy a la
zaga de los países más adelantados en este campo: Estados Unidos, el Reino
Unido, Francia, los Países Bajos y los países escandinavos. Con todo se
empezó a notar entre nosotros cierto nivel de actividad (Artells, Mooney y
Williams, 1980; Artelis, Maynard, Mooney, 1981; Jornadas Nacionales de
Economía de la Salud, 1980-1988) a principios de la década de los ochenta.
8 Naturaleza económica del "'bien" atención sanitaria
La relativa juventud de la Economía de la Salud puede explicarse por lo
menos por dos motivos: por un lado, hay problemas conceptuales y teóricos
no resueltos en torno a la naturaleza económica de la salud y de la asistencia
sanitaria en tanto que "bienes" económicos. Por otro lado, deben encontrarse
a corto plazo respuestas a cuestiones de gestión, administración y toma de
decisiones en los servicios sanitarios que surgen, al menos en parte, de la crisis
económica general de la década de 1970 y de los recortes que dicha crisis ha
obligado a efectuar en los gastos públicos relacionados con la salud (Ashford,
1975). Rickard (Rickard, 1976)ha sugerido que la literatura sobre la Economía
de la Salud publicada a principios del decenio de 1970 ha sido de naturaleza
"exploratona y fragmentaria" y que eiio explica la lentitud de su crecimiento.
Arguye que "por tradición la comente principal de las ciencias económicas se
ha ocupado básicamente del mecanismo del mercado y que hasta tiempo
relativamente reciente los economistasno han estudiado campos de la activi-
dad humana donde las relaciones de mercado y precios parecen ocupar un
lugar menos decisivo". Desde una perspectiva parecida Mooney (Mooney,
1980) indica, en el contexto del National Health Service (NHS), que "Sin
precios -como es el caso de la asistencia sanitaria británica- surgen ciertas
dificultades, especialmente en tomo a la cuestión de cómo valorarlos servicios
de asistencia sanitaria y, de hecho, qué valores convenga utilizar".
El tema de lavaloración es de gran importanciacomo señalaFuchs (Fuchs,
1972) al recordar la actitud generalizada y común de que un "buen estado de
salud" es un fin en sí mismo, cuyo valor se plantea con independencia de otros
objetivos de la actividad humana. Éste sería uno de los principales apoyos que
ha dado soporte al argumento que con más frecuenciase ha empleado contra la
aplicación del análisis económico en el campo de la asistencia sanitaria: la
consideración de la salud como un "bien absoluto" dificulta gravemente su
evaluación relativa respecto de otros bienes asimismo deseables.
Parece pertinente, pues, plantear esta pregunta: si los servicios sanitarios
se sitiian fuera del área de aplicación del análisis económico tradicional, ¿cuál
puede ser la aportación de las ciencias económicas a los problemas de la
asignación de recursos en el sector sanitario? En respuesta a esto Williams
(Williams, 1979)sugiere que debería hacerse una distinción entre la economía
como tema -o campo de estudio- y la economía como disciplina, o sea, una
forma organizada de pensar y plantearse determinados aspectos de la realidad.
La relación entre la disciplina económica y el tema de la economía no es
exclusiva en el sentido de que no hay motivo para que no pueda investigarse el
tema mediante otras disciplinas; o, a la inversa, la disciplina económica puede
utilizarse en principio para investigarotros temas. Dicho de otro modo, nadie
puede rechazar, por cuestión de principios, la posibilidad de que la economía,
en tanto que disciplina, pueda aportar su punto de vista, su metodología y sus
técnicas a temas que convencionalmente no se han considerado "económicos".
No obstante, es cierto que surgen dificultades cuando la economía se
aplica en otros campos y quizás sea en el contexto de lavaloración individual y
social de la salud donde se alcen los obstáculos más serios. Los argumentos
Bases conceptuales 9
favorables a la pertinencia del análisis económico han tendido a centrarse en
torno a la inexistencia de una ordenación lexicográfica de las prioridades
personales con respecto a la salud, y a la compatibilidad de los supuestos de la
Teoría del Bienestar con las características y naturaleza particulares de los
bienes salud y asistencia sanitaria.
2.2 BASES CONCEPTUALES EN LA
VALORACIÓNECONOMICA DE LA SALUD
Y LOS SERVICIOS SANITARIOS
2.2.1 ATENCIÓN SANITARIA Y PREFERENCIAS
INDIVIDUALES
Como paso previo al examen de las características económicas de los "bienes"
salud y servicios sanitarios, es importante indicar por qué ambos son objeto de
valoración positiva, tanto por parte de los individuos como por parte de la
comunidad en su conjunto.
La negación de la pertinencia del concepto de preferencias relativas (Das-
gupta y Pearce, 1978) en relación con la asistencia sanitaria ha ocasionado una
desafortunadatendencia, por parte de los que toman las decisiones relativas al
sector, a hacer caso omiso de las situaciones de elección impuestas por la
escasez de recursos. Tal punto de vista considera que la satisfacción individual
de necesidades sigue una secuencia discreta y estanca y, en consecuencia el
deseo individual de cualquier bien no entraría en la función de utilidad
individual en tanto no se hubiera satisfecho el deseo por algún otro bien
preferido con prioridad. En esta noción de la estructura de preferencias
subyace la afirmación de que la salud "no tiene precio" y merece una conside-
ración aparte y superior a todos los demás bienes o aspiraciones. De ser
aceptada esta posición ello significaría negar cualquier posible comparación
valorativa entre la salud y cualquier otro bien apetecible, invalidando el
supuesto económico básico de la capacidad del individuo para establecer
valoraciones relativas respecto de los bienes deseados y disponibles. Sin
embargo, la observación más elemental del comportamiento humano sugiere
de inmediato la dií5cultad de sostener estos criterios de valoración absoluta.
Los individuos balancean constantemente su valoración de una vida "sana"
contra la oportunidad de disfmtar de las dimensiones también deseables de
comer y beber con exceso, fumar, conducir con temeridad, demorar reconoci-
mientos médicos, incurrir en riesgos para la integridad física, ignorar medidas
higiénicas elementales, etc. Resumiendo, se puede observar la existencia de
10 Naturaleza económica del "bien" atención sanitaria
un auténtico trade-off más o menos manifiesto en el comportamiento de
cada individuo, entre llevar una vida sana o vivir de una forma potencialmente
pequdicial para la salud pero quizás agradable o gener-adorade compensacio-
nes que son en cualquier caso valoradas con referencia explícita o implícita al
bien "salud". Así, la salud y la asistencia sanitaria como bienes que pueden
examinarse junto a otros bienes quiebra su pretendida dimensión preponde-
rante y absoluta en la clasificación subjetiva de preferencias, y puede contem-
plarse dentro del ámbito de la economía positiva como formando parte de la
estructura de preferencias individuales.
Por otro lado, desde un punto de vista normativo, nada impide juzgar de
qué manera debería comportarse la gente en relación con lo que más conviene
a su salud o qué pautas de consumo podrían considerarsegeneralmente como
sanas. Esta clase de aproximación que incluye una amplia gama de juicios de
valor, no es metodológicamente incompatible con la aceptación de que la
salud sea un argumento más en la función de utilidad individual. Por consi-
guiente, en principio no hay nada que impida que la salud, en tanto que bien
económico, compartalos mismos presupuestos en tomo al de la descripción y
predicción teórica del comportamiento del consumidor y del productor racio-
nales (Lancaster, 1966).
2.2.2 ATENCI~NSANITARIA Y ASIGNACI~N
DE RECURSOS
El análisis económico se basa en tres observaciones fundamentales acerca del
funcionamiento y organización de la producción y el consumo en las comuni-
dades: escasez de recursos, utilización alternativa de los mismos y valoración
relativa de objetivos concurrentes, individuales y colectivos, traduci¿las en
prioridades económicas. Dadas estas dimensiones, el problema económico
fundamental puede resumirse como el de asignar los recursos escasos de
manera que se satisfagan óptimamente las necesidades humanas priorizadas.
Sobre este fondo ineludible de ejercicio de la elección, Fuchs (Fuchs, 1974)
presenta dos principales líneas.de argumentación que pueden identificarse en
las discusiones habituales sobre temas relativos a la asignación de recursos y
servicios sanitarios. En primer lugar, está el punto de vista idealista que no se
apercibe del imperativo de conseguir un equilibrio óptimo entre las necesida-
des sanitarias individuales y colectivas y los recursos disponibles y que, por
consiguiente, alimenta la ilusión de que no existe la escasez de medios. El
segundo argumento es el "monotécnico", que encuentra con frecuencia ex-
presión entre los tecnócratas médicos que consideran exclusivamente la apli-
cación estrecha de su tecnología particular sin consideración a otras posibles
utilizaciones socialmente útiles de los recursos disponibles. Este enfoque se
basa asimismo en la incapacidad para reconocer la multiplicidad de las prefe-
rencias individuales. Sin embargo, si se admite que el área de los servicios
Bases conceptuales 11
sanitarios no es ajena a los problemas de elección económica, es preciso
plantearse cómo dar acomodo a la multiplicidad de las preferencias individuales
y de este modo el análisis económico puede aspirar a un lugar propio en la
evaluación de planteamientos alternativos, en relación con las necesidades y
objetivos sanitarios. Y ello es así porque la Economía, en tanto que disciplina
que se ocupa esencialmente de valores, aunque con frecuencia hace uso del
paradigma del mercado en la determinación de los mismos, no tiene por qué
utilizarlo en exclusiva, si bien, como Williarns (Wiíliams, 1979) a f i i a : "dado
que los mercados son una forma reconocible de acomodar la diversidad de
preferencias personales, los economistas tendemos a comparar soluciones
ajenas al mercado con soluciones propias del mismo, aunque sólo sea como
una estratagema analítica destinada a recalcar las diferencias de resultado
acerca de la cual deban ejercitarsejuicios de valor y opciones a un nivel más alto".
La necesidad de elección racional, eficiencia y el análisis de costes y
beneficios obtenibles mejorando las pautas de la asignación de recursos son, o
al menos deberían ser, las preocupaciones fundamentales de los encargados
de configurar la política sanitaria (Mooney, 1980).
Por consiguiente, el análisis económicoresulta apropiado en principio para
ocuparse de problemas económicos formulados convencionalmente en el
dominio del sector de la salud. Sin embargo, existe además otra posible
aportación -más debatida- en el sentido de que la disciplina económica puede
contribuir a la identificación de nuevos problemas o nuevos aspectos de
problemas ya planteados en el campo de la salud y de la política sanitaria. Como
a f m a Fuchs (l?uchs, 1972): "si los economistas pueden ayudar a racionalizar
y a hacer más explícito el proceso de la toma de decisiones, aportar definicio-
nes útiles, conceptos e instrumentos analíticos, y crear conjuntos coherentes
de datos sanitarios y medidas sintéticas del nivel de salud colectiva, estarán
construyendo su propia y original aportación a la salud y a la economía".
En lo que sigue se concentra la atención en la pertinencia de la teoría
económica para el análisis de la eficiencia en la prestación y suministro de
serviciossanitarios. Elio permitirá examinarhasta qué punto las características
supuestamente singulares de la atención sanitaria son incompatibles con la
aplicación válida de ciertos teoremas económicos básicos en el análisis del
funcionamiento del sistema sanitarioy en la discusión acerca de la posibilidad
de alcanzar una asignación de recursos socialmente eficiente.
2.23 NIVEL DE SALUD, SATISFACCIÓNINDIVIDUAL
Y BENEFICIO
Puesto que la salud y la atención sanitaria son susceptibles de valoraciones
distintas por parte de individuosy grupos sociales diferentes conviene, aunque
sea brevemente, efectuar un repaso a las dimensiones en que ambos son
percibidos como beneficios desde el punto de vista económico.
12 Natumleza económica del "hien" atencibn sanitaria
El estudio de los elementos que se toman preferentementeen cuenta en la
evaluación de programas sanitarios -factores de inversióny factores de consu-
mo- es un tema del que se han ocupado diversos economistasinteresados en la
repercusión económica de la asistencia sanitaria. Mushkin (Mushkin, 1958)
ha señalado la relevancia de dos dimensiones: la producción en términos de
horas de trabajo disponibles, atribuibles a mejoras en el nivel de salud, y el
ahorro de futuros desembolsos como consecuencia de la reducción de episo-
dios patológicos. Ambas dimensiones presidieron la orientación de los cálculos
coste-beneficioa finales de la década de los cincuenta y principios de la de los
sesenta principalmente en Estados Unidos (Klarman, 1974; Weisbrod, 1974).
Posteriormente Wiseman (Wiseman, 1963) hizo hincapié en una defini-
ción que ha dado pie a una nueva línea de investigaciones (Paglin, 1974;
Scheffler y Lipscomb, 1974). Wiseman sugirió que por lo que se refiere a los
servicios sanitarios y a la salud, la valoración individual puede explicarse en
términos de una percepción subjetiva obtenida simultáneamentede dos fuen-
tes de utilidad: "la buena salud" individual que reporta satisfacción per se
por el hecho de que el individuo se siente libre de enfermedades -dimensión
del consumo-; y el hecho de que un nivel satisfactorio de salud permite la
aportación productiva individual que se traduce en ingresos -la dimensión de
la inversión. De esta manera la asistencia sanitaria podna considerarse como
"productora de riqueza además de salud" (Ministry of Health, 1956).
Más recientemente Cullis y West (Cullis y West, 1979) han indicado que
los servicios sanitarios deberían ser tratados como ciertas clases de artículos y
servicios tales como la nutrición y la educación, que proporcionan al consumi-
dor satisfacción o beneficios fisiológicos, psicológicos y monetarios. Estos
autores han clasificado tales efectos beneficiosos del siguiente modo:
a) Beneficios que propocionan utilidad comparable a la que suministra el
consumo de un bien no duradero, por ejemplo, el alivio del sufrimien-
to, dolor o angustia en el curso de un tratamiento penoso.
b) Beneficios comparables a los que proporcionan los artículos de con-
sumo duradero a lo largo de varios periodos, y que pueden asociarse
con el disfmte de "buena salud", conservada o restaurada a conse-
cuencia del consumo de asistencia sanitaria.
C) Beneficios asociados con la restauración o recuperación de la capacidad
productiva de los individuos en tanto que oferentes de trabajo y en tanto
que productores de bienes con o sin valor de mercado (Becker, 1965).
2.2.4 SALUD Y SERVICIOS SANITARIOS
La atención sanitaria se entiende aquí como el tipo de servicio que proporcio-
nan los médicos, enfermeras, cirujanos, hospitales y demás agentes en el
sistema sanitario. Aparte del impacto de los servicios sanitarios sobre la salud
Bases conceptuales 13
per se, Fuchs (Fuchs, 1972) sugiere otro tipo de efectos o productos sanita-
rios, tales como los servicios de validación -legitimación social del estado de la
salud por parte del médico-, y otros como los servicios "hoteleros" de acomo-
do en las instituciones hospitalarias. El análisis económico ha facilitado algu-
nas aproximaciones conceptuales útiles para el esclarecimiento de la relación
entre la salud y los servicios sanitarios, especialmente por medio de la aplica-
ción del concepto de la función de producción y la búsqueda de definicionesy
medidas cuantitativas de los efectos o productos -0utputs- de los citados
servicios en términos de in'dicadores de nivel de salud. Por otro lado, la salud
misma ha sido considerada como un bienfindamental (Becker, 1965; Gross-
man, 1972) que genera una demanda derivada de servicios sanitarios. Así, la
asistencia sanitaria puede verse como si fuera un medio para tratar de alcanzar
el nivel deseado de salud, en vez de un bien de consumo deseable por sí
mismo. Sin embargo, no está suficientementeclaro hasta qué punto y en qué
circunstancias concretas los servicios sanitarios explican por si solos mejoras
del nivel de salud de los individuos y de la colectividad. No parece que haya
una relación directa y libre de ambigüedades entre la asistencia sanitaria y la
salud, como es el caso en la mayona de las industrias en lo que se refiere a su
gama de productos como es, por ejemplo, el caso en la industria del transporte
en tanto que entidad productora de "transporte". Williams (Williams, 1977a)
ha M i c a d o de "sueño del teórico y pesadilla del economista" el esfuerzo
encaminado a conceptualizar, medir y valorar la salud. Mooney (Mooney et
al., 1980) ha puesto de relieve por otra parte la amplia variedad de interpreta-
ciones de la salud, "según la definición utilizada y el punto de vista concreto
que se adopte". Las definiciones de la salud son tan numerosas como los
sistemas de valores culturales, socialesy políticos desde los que se observa. En
un reciente estudio Stacey (Stacey, 1977) llama la atención respecto a que: "la
salud y la enfermedad se conciben de modo distinto en distintas sociedadesy
en distintos períodos históricos, según el "nivel sanitario predominante entre
la población, su longevidad, la efectividad y disponibilidad de atención y
tratamientos médicos, la estructura social y las teorías, epistemologías o
cosmologías dominantes en la sociedad".
La definición de la salud por parte de la OrganizaciónMundial de la Salud
-"un estado de bienestar físico, mental y social completo y no simplemente la
ausencia de enfermedades o de achaques9'- es demasiado general y desde
luego no muy operativa, De hecho, tradicionalmente se ha definido la salud
subrayando más bien su ausencia, aunque más recientemente los valores
sociales y culturales se han puesto de relieve en una "aproximación ecológica"
(Kohn y White, 1976; Kelrnan, 1975).
Los conceptos convencionales de la salud se han fundamentado principal-
mente en distintas formas de considerar tanto el cuerpo humano como los
orígenes de las enfermedades. Una de las más extendidas, basada en las
aportaciones fundamentales de Vesalius y William Harvey, considera al cuer-
po humano como una máquina cuyo buen o mal funcionamientose refleja en
el nivel de salud del individuo. Esta aproximación tendería a dar un lugar
14 Naturaleza económica del "bien" atención sanitaria
dominante a los tratamientos curativos en los campos de la biología, quimiote-
rapia y cirugía. A su vez esta aproximación ha contribuido a la aceptación de un
concepto funcional de la salud "negativa", haciendo hincapié en los failos de
funcionamiento del cuerpo humano y concentrándose en la clasificación de
los mismos en términos clínicos: casos, diagnosis y tratamiento individuales.
Tawddle (Tawddle, 1974) sugiere que, desde un punto de vista biológico,
la salud perfecta puede considerarse como "un estado en el que cada célula del
cuerpo funciona a plena capacidad y en perfecta armonía con cada una de las
demás células". Sin embargo, al clínico, debido a su adiestramiento y práctica,
poco le preocupan estas definiciones abstractas y se ocupa más del diagnóstico
y tratamiento de las disfunciones biológicas y psicológicas individualizadas.
Semejante aproximación entraña considerables limitaciones y no tiene en
cuenta otros procesos pertinentes que son fundamentales para comprender las
maneras en que la gente expresa las manifestaciones de su salud o enferme-
dad, utiliza los servicios sanitarios y aprovecha los conocimientos médicos.
Engel (Engel, 1962) y Sheldon (Sheldon, 1970) han propuesto una aproxima-
ciónbasada en la Teoría de los Sistemas para entender la diversidad y comple-
jidad de las fuerzas que intervienen en la industria productora de salud, y que
identifica distintos factores que se interrelacionan a varios niveles y que se
extienden del hombre, como sistema micropsicobiológico que existe en un
medio externo socialy material, a los macrosistemas de salud, en los cuales los
recursos escasos se organizan y asignan para conseguir los objetivos de la
sociedad en términos de prioridades sanitarias tanto individuales como
colectivas.
La definición de salud es un proceso conducente a imprecisionesporque la
salud es función de juicios de valor a menudo contrapuestos. Por esta razón,
como ha observado Wiliiams (Williams, 1977b), el economistatiene que estar
dispuesto a trabajar con distintas aproximaciones que dependerán del proble-
ma que se aborde. Lo que de hecho cuenta, según Mooney (Mooney, 1977), es
"cuál es la base sobre la que se toman las decisiones y en especial qué valores
son pertinentes en el momento de determinar la importancia relativa de
distintos aspectos de la salud". Como la definición de la salud no es neutral
con respecto a la organización de los servicios sanitarios ni a la formulación de
la política sanitaria, la tarea concreta del economista consiste en examinar el
sistema de valores que informa implícitamede el sistema sanitario o deter-
minada decisión acerca de cómo asignar los recursos sanitarios, explicitar
tales juicios de valor e identificar las consecuencias económicas de su pre-
sencia.
Características del "bien" asistencia sanitaria 15
2.3 CARACTERÍSTICAS Y NATURALEZA
.ECONÓMICADEL "BIEN"
ASISTENCIA SANITARIA
Una vez establecidas las posibilidades empíricas y teóricas para la valoración
económica de la salud y de la asistencia sanitaria, debería ser posible analizar-
las como bienes en relación con los cuales los consumidoreshicieran explícitas
sus preferencias y los productores manifestaran sus incentivospara su produc-
ción y distribución. Un mayor conocimiento de la pertinencia de la aproxima-
ción económica exige que los bienes y servicios objeto de análisis no se aparten
~ i g ~ c a t i v a m e nde
t elas propiedades y características que la teoría económica
atribuye a los bienes económicos convencionales. En el resto' del presente
capítulo se pretende considerar de qué rnanerala naturaleza del bien asistencia
sanitaria encaja en los actuales presupuestos de la economía del bienestar y de
qué manera las características supuestamente especiales afectan la aplicabili-
dad y pertinencia del análisis económico con respecto a los problemas de la
asignación óptima de recursos en el campo sanitario.
En un trabajo que ya se ha convertido en clásico Arrow (Arrow, 1963)
exploró los rasgos específicos de los servicios sanitarios centrando su atención
en las diferencias entre el funcionamiento de hecho de la industria sanitaria y
la "norma" de funcionamiento atribuible al modelo competitivo de mercado.
El mantenimiento o la vulnerabilidad de los presupuestos estándar que subya-
cen en el modelo de mercado son desde entonces una referencia tradicional en
el debate en torno a la eficiencia de formas alternativas de organización de la
asistencia sanitaria. En este debate las posturas más extremas y diversas
pueden representarlas, por un lado, Lees y Jewkes (Lees, 1960, 1962, 1964;
Jewkes y Jewkes, 1961, 1963) y por el otro Titmuss (Titmuss, 1968). Según
Lees, la asistencia sanitariapuede ser considerada sin excepción como un bien
de consumo privado, y consecuentemente el mercado competitivo es el
mecanismo indiscutible para determinar lo que debería producirse, a qué
precio y para quién. Para Titmuss en cambio, la naturaleza no económica del
bien salud constituyeun argumento decisivo -aunque no logre probarlo-, para
la provisión de asistencia sanitaria gratuita por parte del estado. Sin embargo,
la mayoría de economistas reconocen las limitaciones de las aproximaciones
apriorísticas (Culyer, 1971), es decir, "la comparación del funcionamiento real
de un sistema sanitario existente con el funcionamiento hipotético de un
sistema ideal". De hecho la corriente principal de la economía de la salud ve la
derivación de conclusiones y recomendacionespolíticas desde un uso apropia-
do y no sesgado de los instrumentosanalíticosy predictivos de la economía del
bienestar. Es la falta de encaje en los supuestos teóricos que dan soporte a las
condiciones para la consecución de situaciones de eficiencia social, lo que se
considera decisivo para enjuiciar desde el punto de vista económico, la supe-
rioridad de un modelo de asignación sobre otro. De este modo el discerni-
16 Naturaleza económica del "bien" atención sanitaria
miento sobrela naturaleza transaccionalde la salud y los servicios sanitarios, la
ausencia o presencia de las precondiciones básicas para la prevalencia de equili-
brios descentralizados, competitivos, son los criterios pertinentes en la discu-
sión sobre la relevancia del análisis económico en la asignación de recursos en
el campo de la asistencias,anitaria.A continuación se discuten con algún deta-
lle algunas de estas precondiciones cuyo grado de cumplimiento por parte del
"bien" atención sanitaria, supone la posibilidad o la inviabiidad dejuzgar la efi-
ciencia de su asignación por medio de los criterios económicos convencionales.
2.3.1 INADECUACIÓN O "FALLO" DEL MERCADO
El estudio de las circunstanciasen las que la operación del mercado requiere la
adopción de acciones colectivas para corregir efectos no deseados, relaciona-
dos con la consecución de ciertos objetivos sociales, ha constituido el principal
punto de referencia en el desarrollo de la Economía del Sector Público
(Musgrave, 1980; Brown et al., 1978). La consideración sistemática de las
principales razones que han justificado intervencionesy controles más o menos
pronunciados del mercado se hautilizado también como marco para el análisis
de las supuestas características diferenciales del bien "semicios sanitarios",
para establecer hasta qué punto su existencia interfiere los mecanismos de
asignación eficiente de recursos que se atribuyen a la acción del modelo de
libre competencia. En teoría se sostiene que el funcionamiento del modelo de
intercambio voluntario del mercado competitivo conduce a un equilibrio eco-
nómico "socialmente eficiente" (Culyer, 1980), en cuyo contexto la produc-
ción de bienes y servicios de la economía es determinada de acuerdo con las
preferencias individuales de los consumidores y la estructura de sus respecti-
vas disponibilidades de recursos. Es la conocida consagración conceptual de la
denominada "soberanía del consumidor". Se supone, ademh, que la situa-
ción resultante de un equilibrio de mercado competitivo sera Pareto-eficiente
en el sentido de que dada la estructura resultante de producción, consumo y
precios, cualquier estructuraalternativaesinferior desde el punto devista de la
eficiencia social, y disminuirá el bienestar social agregado puesto que sólo será
posible la mejora en el bienesta de un individuo a costa de que la situación de
otro empeore. El logro de configuraciones Pareto-eficientes depende del
cumplimiento de las condiciones convencionales para la existencia de merca-
dos competitivosy descentralizados. El funcionamiento de mercado de com-
petencia perfecta supone que deben cumplirse las siguientes condiciones:
a) productores y consumidores deben ser "anónimos" en el sentido de
que los primeros deben producir productos homogéneos y de que los
consumidores deben ser idénticos desde el punto de vista de los
oferentes en el sentido de que no se den ventajas o desventajas por el
hecho de vender el producto a determinados compradores;
Camcten'sticas del "bien" asistencia sanitaria 17
b) oferentes y demandantes deben ser numerosos, es decir, que tanto las
compras como las ventas de cualquiera de ellos sean pequeñas en
relación al volumen agregado de las transacciones;
c) ambos lados del mercado deben detentar información perfecta acerca
del precio comente y del bien de que se trate, a efectos de que todos
traten de aprovechar cada oportunidad posible para maximizar su
beneficio o su utilidad respectivamente, y
d) nada debe impedir el acceso o la salida del mercado a quien quiera
hacerlo, con lo que se garantiza la libre circulación del flujo de recur-
sos económicos y su empleo en cualquier mercado potencialmente
atractivo.
En tal contexto los teoremas fundamentales de la teoría del bienestar
implican que dadauna determinada distribucióninicial de ingresos y supuesto
que las hipótesis de competencia perfecta se cumplan, debe ser posible la
consecución de asignaciones eficientes, Pareto-óptimas y socialmente Ópti-
mas @etsky, 1978; Le Grand, 1976; Culyer, 1980). Y ello se consigue permi-
tiendo a cada individuo tomar autónoma e independientemente sus propias
decisiones de producción, consumo, empleo e inversión, es decir, en un
contexto descentralizado. Cuando las condiciones necesarias para dar lugar a
la acción del mercado descentralizado y competitivo no se cumplen o son
severamente restringidas, se produce un "falio" del mercado en el sentido de
que su operación no es conducente a asignaciones socialmente óptimas. El
caso extremo de "fallo" completo del mercado sería la falta de producción de
determinados bienes que aun siendo deseables socialmente, su producción y
distribución vía mercado se ve impedida porque son vulneradas algunas
condiciones fundamentales para la asignación socialmente óptima. Por todas
estas razones, el examen de la pertinencia de las condiciones de.existenciade
un mercado competitivo para el bien "servicios sanitarios", así como la
posibilidad de existencia de un equilibrio competitivo son prerrequisitos para
la aplicación del análisis económico a los problemas de asignación de recursos
en el sector sanitario.
En caso de producirse un "fallo" del mercado, uno de los posibles papeles
del gobierno consistiría en compensar la función de asignación del mercado,
complementando(Maynard, 1977) o subvencionandoel mercado (Arrow, 1963)
o substituyéndolo mediante la provisión pública del bien de que se tratara.
Las formulaciones más relevantes acerca de las características del bien
"atención sanitaria" se han efectuado, hasta ahora, en el contexto de la teoría
del "fallo" del mercado y los factores condulyer, 1972;
Arrow, 1963; Weisbrod, 1961; Klarman, 1973; Detsky, 1978; Le Grand, 1976;
Fuchs, 1972; y Mooney, 1980), y entre los factores responsables de la no
consecución de asignaciones eficientes vía mercado destacan los siguientes
argumentos:
a) incertidumbre,
b) falta de racionalidad del consumidor,
18 Naturaleza econrímica del "bien" atención sanitaria
c) monopolio u otras formas de competencia imperfecta,
d) bienes públicos,
e) externalidades,
f3 el concepto de merit goods o bienes tutelares.
En las secciones siguientes los mencionados factores de inviabilidad del
mercado se examinan en relación a las características supuestamente
<>
distinti-
vas de los servicios sanitarios.
Una hipótesis básica postulada por la economía del bienestar es la de que todos
los agentes relevantes en el proceso de producción y del consumo deben tener
información cierta acerca de los hechos básicos que permiten planear sus
acciones: precios, funciones de producción, productos y preferencias. Elio
significa que sean cuales sean los valores que tomen los argumentos de la
función de utilidad de los consumidores, cada nivel de utilidad es determinado
de forma unívoca. Además cada individuo puede ajustar su comportamiento
ante la certeza de los hechos pertinentes de producción y consumo que van a
suceder durante el período relevante. En el área sanitaria se registran por lo
menos dos excepciones que ponen a prueba los anteriores supuestos:incerti-
dumbre acerca de cambios en el nivel de salud individual -o incidencia
relativamente imprevisible de la enfermedad y sus consecuencias económi-
cas- y falta de certeza -y en ocasiones de informaciónclínicamentesignificati-
va- acerca de la efectividad de diagnósticos, prognosis y tratamientos. Es
decir, que en términos económicos las funciones de producción sanitarias
(Feldstein, 1979) -relacionadas entre combinaciones de recursos sanitarios y
el producto resultante- no son siempre biunívocas sino que por el contrario
presentan distintos niveles de variación del producto1 que en último término
consiste en el tipo de efectos apreciables sobre el nivel de salud. En particular
es ciertamente dificil establecer lo "adecuado" que pueda ser un tratamiento
cuando por ejemplo se ha salvado una vida a costa de una incapacidad grave
permanente.
Culyer (Culyer, 1971), Cuilis y West (Cullis y West, 1979) y Detsky
(Detsky, 1978), entre otros, han estudiado el tema, apuntando distintos tipos
de incertidumbre segun quien sea el sujeto que se considere. Así, el consumi-
dor se enfrenta a incertidumbres relacionadas con el coste, la calidad y la
efectividad de la asistencia. El consumidor y el productor se enfrentan, ambos,
a una incertidumbre básica en tomo a la incidencia de la enfermedad y los
1. Cochrane (Cochrane, 1972), Bunker (Bunker et al., 1977), Wennberg (Wennberg y Gittel-
son, 1973) y Perrot (Perrot, 1971) han puesto demanifiestola relativa escasez de pruebas estadística-
mente significativas, acerca de la eficacia epidemiol6gica de un sorprendente número de tratamien-
tos e intervenciones.
Características del "bien" asistencia sanitaria' 19
oferentes se hallan a menudo entre situaciones de incertidumbre, falta de
información con respecto ala efectividad del diagnóstico y de los procedimien-
tos terapéuticos y la probable secuencia de sus supuestos efectos curativos.
Mientras las dificultades que presenta la falta de información han sido
discutidas en términos de la posibilidad de existenciade mercados para asignar
eficientemente el bien escaso "información" (Culyer, 1972), la presencia de
incertidumbre podría ser asimilada si se aceptara la expresión de la función de
utilidad en términos de una distribución de probabilidad de distintos valores.
El mercado podría en todo caso proveer algún mecanismo de ajuste para
integrar esta situación en la medida en que por ejemplo, existiera un mercado
de soporte de riesgos o, en otras palabras, un mercado para seguros contra
todos los riesgos asociados con el deterioro de la salud. Sin embargo, el
servicio consistente en "soportar el riesgo" incumdo por una tercera persona
no ha tenido hasta la fecha un tratamiento económicamente satisfactoriovía
me~cado(Arrow, 1963). De hecho, o se observan asignaciones ineficientes o
simplemente no existe mercado para todos los riesgos por los que la gente
estaría dispuesta a pagar para obtener cobertura. Un ejemplo característico en
este sentido es la falta de esquemas de seguro que protejan contra la falta de
efectividad clínica o la yat~ogeniamédica
Arrow ha señalado como manifestación de la incompetencia del mercado
en este caso, la dificultad de los sistemas sanitariosbasados en el ejercicio libre
de la medicina para dar lugar a situaciones actuarialmentejustas en el sentido
de que ofrezcan un reparto eficiente de las cargas del riesgo entre oferentes y
demandantes. Si fuera posible incluir en las funcionesde utilidad y de p r o d u ~
ción la distribución de probabilidad de los efectos atribuibles a los servicios
sanitarios o la distribución de probabilidad de la incidencia de condiciones
patológicas, el mercado podría dar lugar a un ajuste que integrara tales infor-
maciones. Y si productores y consumidores adversos al riesgo estuvieran
interesados en vender y comprar bienes que incorporaran determinados ries-
gos, un esquema adecuado de seguro médico podna ser ofiecido y demandado
en el mercado, de modo que su producción y distribución cubriera por lo
menos algunos de los principales riesgos de incidencia de enfermedades y de
sus consecuencias económicas. Sin embargo, tanto el denominado "moral
hazard" -tendencia al exceso de consumo sanitario en contrapartida por el
pago de una prima de seguro- como la combinación de la aversión al riesgo
con la presencia de elevados costes de administración que sólo pueden ser
compensados con las economías de escala asociadas con tamaños crecientes
de población asegurada, contribuyen a distorsionar el mercado o a la inexisten-
cia de cobertura para determinados riesgos o para determinados sectores
sociales. Por otra parte, la desigualdad manifiesta .en la naturaleza de la
información y la percepción del riesgo que afrontan paciente y médico, puede
representar asimismo un conflicto potencial de intereses entre ambos, en sus
respectivas funciones de demandante y oferente, que puede acarrear sobre-
consumo y el establecimiento arbitrario de precios, y por consiguiente inefi-
ciencia económica. En consecuencia, deberá tenerse presente que en la natu-
20 Naturaleza económica del 'oien" atención sanitaria
raleza del bien "atención sanitaria" la presencia de elementos de incertidumbre
pueden potencialmente comprometer la aplicación indiscriminada del aparato
analítico microeconómico, y que en consecuencia habrá que tener en cuenta
en cada caso hasta qué punto la presencia de tales elementos de riesgo y de
falta de información sobre aspectos cruciales de los efectos de tratamientos y
programas sanitarios reclaman algún ajuste previo en el uso del bagaje analítico.
2.3.1.2 CONDUCTA IRRACIONAL DEL
CONSUMIDOR
Otra hipótesis angular en el modelo de competencia perfecta es el supuesto
acerca del comportamiento "racional" de consumidores y oferentes. En su
virtud se considera que ambos sujetos no desaprovechan ninguna oportunidad
para incrementar respectivamenteutilidad y beneficios. En el sector sanitario
sin embargo existen distintas situaciones que aparentemente corresponden a
comporiamientosno maximizadores del bienestar individual. El planteamien-
to no orientado hacia la consecución de beneficio en el sentido empresarial
observable en muchas instituciones oferentes de servicios sanitarios sería un
ejemplo en lo que se refiere al sector de la producción. En el ámbito del
consumo, Culyer (Culyer, 1972) ha sintetizado las distintas posibilidades de
comportamiento irracional:
a) Comportamiento aparentementeirracional debido a ignorancia o "mio-
pía" con respecto al propio nivel de salud o a los propios intereses
sanitarios. Tal sería el caso de personas enfermas que ignoran su
condición y aun conociéndola deciden no ser atendidas.
b) Comportamiento coartado por diversas circunstanciasque impiden la
manifestación de las preferenciasindividuales. En este apartado cabria
considerar ciertos enfermos mentales, deficientes, niños, accidenta-
dos y casos de urgencia, cuyas circunstancias parecen coincidir en la
incapacidad de efectuar decisiones autónomas de consumo sanitario.
De admitirse el argumento de la irracionalidad o la inconsistenciadel com-
portamiento no maximizador del bienestar en el sector sanitario, está claro
que la operación del mercado resultaría gravemente afectada en su función
conductora hacia situaciones socialmente óptimas. La tendencia al sobrecon-
sumo o al consumo deficitario por parte de sujetos "inacionales7' limitaría
gravemente las posibilidades de predicción y ajuste del resto de los sujetos.
Sin embargo, aunque en el sector sanitario gran parte del comportamiento
pueda explicarse superficialmente en términos de "irracionalidad", desde el
punto de vista económico es menos claro lo que deba entendersepor conducta
"irracional" sobre todo cuando se toma en consideración quién define lo que
deba considerarsecomo racional en la conducta del consumidor. En efecto, tai
como Culyer (Culyer, 1972)sugiere, "lo que importa no es que los individuos
Caracteristicas del "bien" asistencia sanitaria 21
en cuestión ("irracionales") se comporten irracionalmente, violando algún
postulado de la teona de la utilidad con, digamos, una actuación que no se
ajusta a sus preferencias, sino que se comportan de un modo que no concuerda
con las preferencias de algún grupo de individuos totalmente distinto". La
introducción de la interdependencia entre utilidades individuales evita el
posible punto muerto de una difícil discusión acerca de inconsistencias en el
comportamiento maximizador, y abre la altemativa de los argumentos basa-
dos en los efectos externos del consumo de unos individuos en la función de
utilidad de otros o en otras palabras de las extemalidades de consumo (véase
epígrafe 2.3.1.5).
2.3.1.3 MONOPOLIO
La presencia de elementos monopolisticos constituye una de las vulneracio-
nes más conocidas de los supuestospara la consecución de un óptimo social a
través del libre juego del mercado. Tales elementos se pueden identificar en
algunas instituciones y relaciones clave en el sistema sanitario y sus efectos
distorsionadores en la consecución de asignaciones eficientes podrían justifi-
car desde posiciones económicas distintasformas de intervención del mercado
por parte del gobierno. El monopolio espacial es una de sus manifestaciones
más generalizadas, siendo esta la situación que distingue la concentración de
servicios médicos de determinadas áreas rurales con población dispersa, en
hospitales no siempre localizados en puntos óptimos. Se benefician asimismo
de una manera unilateral de una situaciónparecida los médicos que ejercen en
situaciones explícitamente monopoiísticas en regímenes de partido cerrado.
En ambas situaciones pueden advertirse desviaciones significativas con res-
pecto al modelo convencional de bienestar en la medida en que éste supone
rendimientos constantes de escala -vulnerados por el monopolio espacial de la
concentración de especialidades en un solo hospital- y la incapacidad del
oferente para alterar el precio de su producto o para beneficiarse de las
restricciones de acceso de cualquier otro productor potencial en el mercado de
libre intercambio. En otro sentido pueden también reconocerse elementos
monopolísticos en la regulación de entrada a la profesión médica. Tales
restricciones, junto con el control profesional sobre el conocimiento técnico y
la facultad de legitimar la situación social del enfermo, constituyen de hecho
limitaciones significativas al pleno y libre funcionamiento del mercado y en
este sentidoconstituyen otra fuente de desviación con respecto a los supuestos
de competencia.
2.3.1.4 BIENES PÚBLICOS
Otra fuente de inadecuacióno "fallo" del mercado está relacionada con ciertas
características de los servicios sanitarios que les acercan al concepto de bienes
22 Naturaleza económica del "bien" atencibn sanitaria
públicos. La mayoría de medidas de Salud Pública y algunos programas
preventivos de alcance comunitario proporcionan buenos ejemplos de lo que
Samuelson (Samuelson, 1954) ha definido como bienes cuyo consumo por
parte de cada individuo no supone substracción alguna del consumo de otros
individuos. Los bienes públicos "puros" se distinguen por exhibir dos caracte-
rísticas que les distinguen nítidamente de los bienes privados: la condición de
no exclusividad y la condición de no rivalidad en el consumo. Un bien privado
se caracteriza por un conjunto de derechos de propiedad que define claramen-
te la titularidad del derecho al disfmte de sus beneficios. Ello no es así en el
caso de los bienes públicos, porque puede que sea técnicamente imposible la
exclusión del consumo de todos los beneficiarios potenciales y por otra parte,
en el caso de que la exclusión fuera técnicamente viable, tal vez ponerla en
práctica fuera prohibitivo. De hecho, los bienes públicos puros no sólo son
no-excluiblessino que generalmente son también no-rechazables. Corriente-
mente se cita como ejemplo la defensa nacional de cuyos "beneficios" es difícil
excluir a nadie y de cuyo disfmte es asimismo difícil renunciar. En el sector
sanitario las campañas de inmunización o los programas de erradicación de
enfermedades infecciosas proporcionan un ejemplo similar. La condición de
no-rivalidad en el consumo está relacionadacon la indivisibilidad del producto
y se traduce en el hecho de que la adición de un consumidor marginal -por
debajo del limite de capacidad de suministro- no incrementa los costes
variables y por lo tanto el coste marginal correspondiente es nulo. Los bienes
públicos por ser no excluibles son también no rivales aunque lo contrario no es
cierto puesto que los bienes no rivales no son necesariamente no excluibles,
como puede comprobarse al introducir mecanismos de exclusión como pue-
dan ser tarifas, honorarios o listas de espera en el caso de determinados
servicios preventivos que se dispensan a precio cero. Aunque la existencia de
bienes públicos "puros" es ciertamente limitada, lo que cuenta es el espectro
de bienes mixtos que exhiben características de bienes públicos y privados en
distintos grados y cuya provisión vía mercado presenta dificultades para la
consecución de asignaciones eficientes. En efecto, la característica de no
exclusividad supone menores incentivos para la maximización del beneficio
por parte del productor privado, puesto que en algunos casos es realmente
difícil cargar ningún precio con finalidades de racionamiento entre los consu-
midores. El ejemplo de los programas de inmunización suministra una refe-
rencia ilustrativa. La posibilidad de ejercitar de free-rideF es otro argumento
disuasorio para la producción del bien en régimen cooperativo pongamos por
caso. De este modo una parte considerable de bienes con rasgos de bienes
públicos son accesibles para los ciudadanos a partir de su provisión sufragada
con cargo a los presupuestos públicos y por lo tanto al margen del mecanismo
convencional del mercado.
2. Elfree-rider es aquel sujeto que se beneficia de un servicio suministradocolecti-
vamente eludiendo su aportación para contribuir a su producción.
Caracteristicas del "bien" asistencia sanitaria
2.3.1.5 EXTERNALIDADES
Bator (Bator, 1958) ha identificado a los bienes públicos, el monopolio y las
extemalidades como responsables de "fallos" de mercado bien delimitados,
sugiriendo estas últimas como argumentos crecientemente asociados a la
intervención del estado en la provisión de servicios y equipamientos colectivos
y, en especial, a la expansión del estado benefactor y la justificación de la
nacionalización de los sistemas sanitarios en el contexto de crecimiento del
Gasto Público. En el marco de la moderna teoría del bienestar la esencia de las
transacciones económicas es la elección explícita y voluntaria de los indivi-
duos. Cualquier configuración "óptima" de la economía lo es porque la mejora
de la posición relativa de cada individuo se ha producido a partir de cambios
voluntarios, libres de interferencia. Los efectos extemos o "externalidades"
aparecen cuando una tercera persona percibe algún beneficio o se ve forzada a
soportar algún coste sin haberlo escogido explícitamente, como consecuencia
de alguna decisión de producción o consumo hecha por otro sujeto. Las
extemalidades son manifestaciones de que el comportamiento económico de
otros entra como argumento en la función de utilidad de algunos -condición
de interdependencia- y se caracterizan porque el efecto de aquel comporta-
miento generador de efectos externos -consumo o producción- se produce sin
compensación alguna. Cuando el efecto que da lugar a la extemalidad es
objeto de precio ésta es intemalizada. Las características especiales de la
atención sanitaria dan lugar avarias posibles fuentes de extemalidades, siendo
quizás las más obvias las relacionadas con los beneficios extemos -o extemali-
dades positivas- que se derivan de la inmunización generalizada. Si tal medida
sanitaria ha de producir plenos beneficios es fácil de comprender que los
individuos vacunados valorarán positivamente el "consumo" que de la oferta
de inmunización hagan los demás.
La presencia de extemalidades de consumo en el sector sanitario sigdica
que la asignación de recursos por medio del mercado no siempre conduce a un
óptimo social puesto que pueden existir individuos cuyas valoraciones margi-
nales -demandas- de atención sanitaria se sitúen sistemáticamente por debajo
del nivel que el resto de la sociedad considera que deberían recibir (Culyer, -
1979). El procedimiento que permite salvar este tipo de inadecuación es la
inclusión en el modelo de bienestar social de la curva de demanda agregada
que incluya la "valoración social" que se experimenta por el consumo de los
demás y que resulta de integrar en la función de demanda privada lavaloración
individual de las externalidadesderivadas del consumo sanitario. En términos
generales, pues, el supuesto implicito en el concepto de extemalidad es la
incumbencia que la gente experimenta por la utilización de los servicios
sanitariospor parte de los demás, y esta concernencia supone la sustitución de
la hipótesis de la independencia de las funciones de utilidad individuales por la
hipótesis de interdependencia (Wolfson y Evans, 1980).
Lindsay (Lindsay, 1969) basa esta interdependencia en un consenso gene-
ral acerca de la deseabilidad de que todos los que exhiban la misma necesidad
24 Naturaleza económica del '"6ien"atención sanitaria
sanitaria obtengan idéntico tratamiento. En esta formulación el nivel de
utilidad individual depende no sólo del propio consumo sanitario sino del
grado de igualdad de acceso de los demás a la oferta sanitaria Culyer (Culyer,
1972) ha utilizado la aproximación de la extemalidad de consumo en cuya
virtud es la cantidad de atención médica utilizada la que entra como argurnen-
to en la función de utilidad individual. Sin embargo, más recientemente
(Culyer, 1978; 1979) el mismo autor se ha decantado por una noción de
externalidad basada en la valoración interindividual del mantenimiento de
niveles aceptables de salud en la comunidad -la utilidad individual es en este
caso influenciadapor el nivel de utilidad de los demás en lugar de la cantidad
de servicios sanitarios consumidos (Collard, 1978)-, cuya existencia consti-
tuía para Culyer el fundamento justificativo del Servicio Nacional de Salud
británico. La existencia de efectos externos asociados a la producción, distri-
bución y consumo de los servicios constituye una decisiva característica
distintiva de éstos, cuya influencia supone la necesidad de revisar supuestos
fundamentales del análisis convencional y especialmente modelos altemati-
vos o compensadores del modelo de competenciaperfecta, si han de conciliar-
se las valoraciones individuales y las valoraciones sociales de forma que den
lugar a asignaciones eficientes de recursos sanitarios.
2.3.1.6 "MERIT GOODS" O BIENES TUTELARES
Hasta aquí se ha examinado lamedida en que, en el caso de los bienes públicos
y las externalidades, el modelo de mercado descentralizado es inapropiado
para lograr asignaciones Pareto-óptimas. En estos casos, la necesidad de
intervención nace del "fallo" del mercado al intentar asignar los recursos de
acuerdo con determinadas preferencias individuales explícitas. En contraste
con eilo, en el caso de los bienes tutelares, las valoraciones individuales son
sustituidas por valoraciones impuestas por una tercera parte. La intervención
en este caso quedajustificadapor la necesidad de corregir supuestoserrores de
percepción y preferencias mal informadas por parte de los individuos.
Musgrave (Musgrave, 1959) define los bienes tutelares como aquellos
bienes económicos cuyo consumo se considera socialmente tan deseable y
- que se suministran públicamente en cantidades que exceden los niveles de
consumo elegidos voluntariamente por los individuos en el mercado.
Mientras que la satisfacción de necesidades sociales por medio de bienes
públicos se adscribe al área de la soberanía del consumidor, del mismo modo
que la satisfacción de necesidades privadas, la satisfacción de necesidades
tutelares -por medio de la provisión de bienes tutelares- entraña algún tipo de
interferencia con las preferencias del consumidor. Como señala Head (Head,
1966): "los bienes tutelares pueden definirse como aquellos que, debido a un
conocimiento imperfecto, los consumidores eliginan consumir demasiado
poco" y, por esta razón, las preferencias "corregidas" por la de la interferencia
constituyen la esencia del concepto. Por el contrario, los disbienes tutelares
Características del "bien" asistencia sanitaria 25
(merit goods) se definen como aquellos que, a causa de dificultades o errores
de percepción, en la valoración individual, los consumidores elegirian consu-
mir en demasía. En el primer caso se considera que la intervención del
gobierno estimulará el consumo -educación gratuita, comidas en la escuela,
subvenciones a la asistencia sanitaria son algunos ejemplos de ello-; en el
segundo caso, la intervención del gobierno persigue disuadir el consumo:
impuestos sobre el alcohol y la penalización del tráfico y consumo ilegal de
drogas, etc.
Así, los merit goods entrañan cierta violación de las preferencias indivi-
males y la imposición de un conjunto de valores definidos por "expertos", a la
sociedad en su conjunto, o, alternativamente, el consentimiento de la socie-
dad a que se impongan valores conformadores de las preferencias individuales
sobre consumos que sejuzgan preferentes. Como ha señalado Culyer (Culyer,
1971b), hay un nexo entre los bienes tutelares y las externalidades en el
sentido de que las consecuencias de las elecciones impuestas por aquéllos
deben ser generadoras de efectos externos positivos. Pero, si bien ambos
conceptos comparten las mismas características técnicas, difieren en que la
necesidad tutelar se basa en algún tipo de coerción o en la elección impuesta
más o menos patemalísticamente por el estado.
Y lo que lanoción de bien tutelar pone en entredichoes lanaturalezade los
juicios de valor subyacentes en el supuesto de la soberanía del ccinsumidor. Si
éste tiene que ser el beneficiario del despiiegue que se decida hacer de sus
recursos, ¿quién mejor situado para valorar el beneficio o perjuicio asociados
que el propio consumidor?Bajo el concepto de soberanía del consumidor se
afirma la aceptación por el individuo de su propia capacidad para juzgar su
bienestar, su capacidad para hacerlo y su deseo de estructurar sus preferencias
y, por ende, determinar sus propias elecciones. Si se demostrase que en
algunos casos los individuos deciden que no son los más capacitados para
determinar lo que más les conviene, entonces se dispondna de una base para
redefinir o conformar las preferencias individuales. Head (Head, 1966) señala
que la corrección de las preferencias basada en la incertidumbre y en la falta de
conocimientos pertinentes puede ser una intervención legítima por parte del
gobierno.
La asistencia sanitaria es un campo apropiado para esta argumentación
puesto que la información incompleta y la incertidumbre básica acerca de la.
probable efectividad de los procedimientos médicos disponibles suponen
dificultades en la evaluación individual de los beneficios sanitarios y, por lo
tanto, fomentan actitudes mal informadas hacia el uso de los servicios sanita-
rios preventivos y curativos. En estas circunstancias es muy probable que el
consumidor individual elija voluntariamente ser guiado por un "experto", el
cual, como experto en salud, está en mejor situación de obtener evidencia
técnica sobre su estado de salud, opciones de tratamiento que se le ofrecen y
los probables efectos que distintos regímenes de asistencia surtirán en su
futuro estado de salud. En circunstancias como éstas puede que los individuos
se muestren muy dispuestos a aceptar el concepto de bien tutelar de la
26 Naturaleza económica del "bien" atena'ón sanitaria
asistencia sanitaria, conducente o bien a un aumento o a un descenso del
consumo de asistencia sanitaria, como consecuencia de su provisión pública o
su subvención.
Por otro lado, la aceptación de la imposición de preferencias pudiera verse
justificada por el reconocimiento del individuo de la inferioridad relativa de la
decisión que de otro modo hubiera tomado. Ésta seria la base para un consen-
timiento o acuerdo voluntario a aceptar patrones de consumo sin interferen-
cia. Como afirma Mooney (Mooney, 1977): "Se puede hablar de una solución
de continuidad que se extiende desde un buen conocimiento de los paráme-
tros pertinentes de utilidad y desutilidad individuales a otras situaciones en las
que se sabe poco o nada." Así, esta situación del consumidor puede contem-
plar una completa capacidad, por su parte, para formar los necesariosjuicios de
valor acerca de ciertos servicios sanitarios o, por el contrario, una completa
falta de capacidad para ordenar consistentemente sus preferencias y manifes-
tarlo explícitamente. Esto se reflejará a su vez en distintos sistemas de valores
que se extienden desde el extremo correspondiente a la soberanía del consu-
midor al otro extremo correspondiente alos bienes tutelares. A la utilidaddel
concepto de bien titular aplicado a las relaciones de asistencia sanitaria es
posible añadir su capacidad para la consecución de un Óptimo Pareto indepen-
dientemente de quién tenga derecho a decidir sobre el consumo sanitario
individual, supuesto que se incorporen en el modelo de bienestar los efectos
externos derivados de un consumo socialmente Óptimo.
De este modo el concepto de bien tutelar proporciona una alternativa
analíticapara considerar las características especiales que son responsables de
desviaciones del "bien" servicios sanitarios respecto del paradigma microeco-
nómico convencional.
El breve repaso que se ha hecho acerca de la naturaleza económica del
"bien" atención sanitaria no arroja consecuencias conclusivas puesto que
concurren en el mismo circunstanciasy características cuyo análisis requiere
en ciertos casos una modificación sustancial en los supuestos del análisis
económicoconvencional. Sin embargo parece razonable admitir que el marco
que proporcionan conjuntamente el análisis microeconómico neoclásico, la
nueva teoría del bienestar y el análisis de la eficiencia del Gasto Público
proporcionan urí marco adecuado dentro del que es posible identificarproble-
mas económicos relevantes relacionados con la producción, distribución y
consumo de la atención sanitaria. De hecho el analista habrá de remitirse en
cada caso a los juicios de valor subyacentes en el marco de definición del
problema, tratando de dilucidar cuál sea la concepción predominante en
relación a los supuestos de comportamiento económico de los sujetos implica-
dos por la relacibn objeto de estudio. La aceptación del cumplimiento de las
hipótesis básicas de la competenciaperfecta, supuesto que puedan mantener-
se, permitirá la aplicación sin restricciones del aparato analítico convencional.
No obstante, la realidad de las relaciones observables en el sector sanitario
Características del "bien" asistencia sanitaria 27
-especialmente cuando su funcionamientoestá organizado en base a interven-
ciones más o menos sustanciales del mercado- hace en muchas ocasiones
dificil el mantenimiento de aquellas hipótesis y por tal motivo el abordaje
analítico de la dimensión económica de problemas sanitarios debe dejar en
cualquier caso bien explícitos cuáles son los supuestos de partida en relación
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DEMANDA V;ERSUSNECESIDAD EN
EL CONTEXTO DE LA ASISTENCLA
SANITARIA

Tras haber establecido la procedencia de la aplicación del análisis económico

en el estudio de los criterios de asignación de recursos en el sector sanitario, y
habiendo subrayado la necesidad de que se haga explícito, y en cada caso, el
marco de juicios de valor desde donde se aborda el problema objeto de
investigación, en este capitulo se concentra la atención sobre las nociones de
"necesidad" y "demanda" como instrumentos de descripción, predicción y
evaluación del uso eficiente de los servicios sanitarios. Ambos conceptos
proporcionan distintas aproximacionesa la determinación de los factores que
más influyen en la configuración de la utiliiacióql de la atención sanitaria y
como es lógico tal conocimiento es potencialmenteútil no sólo a los efectos de
establecer predicciones acerca de la tendencia futura del consumo y gasto
sanitario, sino, tambibn, como base para recomendacionesnormativas acerca
de cómo influir en la utilización para lograr cambios en direcciones deseadas.
La discusión acerca de los méritos relativos de la demanda o la "necesidad"
como criterios para determinar la utilización óptima de recursos tiene su
fundamento en la presunción de la viabilidad teórica tanto del concepto de
beneficio o utilidad marginal atribuibleal consumo de unidades adicionales de
servicios sanitarioscomo a la disposición individual de incurrir en determina-
dos costes para acceder a su disfnite. Si el individuo es capaz de percibir y
valorar los beneficios atribuibles a su consumo sanitario, ¿por qué no debe
prevalecer su propia decisión como criterio válido en el proceso de asignación

1. Aquí y en lo sucesivo se usa la noción económica de utilizaci6n sugerida inicialmente por

Andersen y Benham (Andersen y Benham, 1970), quienes s e í i a h n que en los estudios empíricos
disponibles la demanda observada o utilización se corresponde con un conjunto de intersecciones
entre d i i t a s funciones de demanda y oferta, de modo que es incorrecto establecer afmaciones
acerca de la tendencia de la utilización sin mención expresa del comportamiento simuLtáneo de
oferta y demanda de cuya interacci6n depende aqu6lla
 Demanda versus necesidad en la asistencia sanitaria
32
de recursos sanitarios? Si se acepta como juicio de valor central que el
individuo es quien mejor puede decidir acerca de lo que más le conviene
-como es el caso en los sistemas sanitarios basados en el mercado-, el
paciente-consumidorutilizará los servicios sanitarios hasta el punto en el que
el precio corriente iguale la última unidad marginal demandada. En cambio si
el juicio de valor predominante discrepa de la "soberanía del consumidor"
como criterio prevaleciente en las decisiones de consumo sanitario, el sistema
de asignación y racionamiento de atención sanitaria se basará en la noción de
necesidad, por lo "menos en teoría; cada paciente' o consumidor potencial
recibirátanta atención sanitaria como los "expertos" o cualquier otra instancia
delegada por la "sociedad" estimen que necesita independientemente de la
disposición y capacidad de pago individuales. Así, pues, el origen económico
de la distinción entre "demanda" y "necesidad" como criterios de asignación
se puede reconducir a la aceptabilidad que merezcan a cada cual las nociones-
de "eficiencia de consumo" y "eficiencia de producción" en el sector sanitario
que son, a su vez, los criterios económicos que permiten evaluar el comporta-
miento del mercado como mecanismo eficiente para alcanzar situaciones
socialmente óptimas. La eficiencia de consumo se asocia a la decisión indivi-
dual "racional" de demandar una cantidad para la que los beneficios margina-
les de su consumo sean iguales a su coste marginal o precio comente. Y ésta es
precisamente la información comúnmente transmitida por la función de
demanda. La eficiencia de producción se refiere a la consecución del mayor
beneficio o efecto positivo al menor coste posible. En el sector sanitario existe
al parecer mayor condenso en la aceptación de este ultimo criterio, registrán-
dose, en cambio, actitudes más polarizadas respecto ala aceptación del criterio
de eficiencia de consumo o demanda individual, como instrumento de distri-
bución de servicios sanitarios.
Examinadas demanda y necesidad desde estos puntos de vista se concluye
que una y otra categoría lejos de ser excluyentes se refieren a enfoques
distintos cuya compatibilización es posible aunque exige un contexto apropia-
do. Éste es el marco suministrado por la relación profesional de "agencia"
-agenq relationship- que sirve de base conceptual al modelo que se adopta en
este estudio para llevar a cabo el análisis de la eficiencia basado en la integra-
ción de necesidad, coste-efectividad y demanda en la provisión de servicios
antenatales por parte de una unidad obstétrica.
Demanda de asistencia sanitaria 33
3.1 DEMANDA DE ASISTENCIA SANITARIA
3.1.1 PROBLEMAS BÁSICOS DE V EN
LA PROYISIONDE AsIsTmcIA-A
valores vayan a contar en la toma de decisiones, sino también la de la
naturaleza que distinga cada juicio de valor y cada posición de cada uno de los
posibles sujetos que intervienen en la complejidad de las interacciones del
sistema sanitario. Si bien en principio el experto medico es quien más capacita-
do está para aportarjuicios técnicos, no es menos cierto que la percepción que
el paciente tiene del estado de su propia salud y la utilidad o desutilidad con él
asociada constituyeuna fuente de valoración que eventualmentepodría entrar
en conflicto con la del experto. Como dice Williams (Williams, 1978): "Lo
esencial de la cuestión.. . es un juicio de la sociedad sobre quién debe interpre-
tar este o aquel papel y de acuerdo con qué reglas. Las partes incluidas en
«quién» son: a) pacientesy otros beneficiarios en potencia; b) expertos; c) po-
líticos y d) el electorado en general. Los papeles que deben interpretarse son
los de «consumidores)), «informadores», «valedores», ((diagnosticadores)),
«fijadores de prioridades)), ({asignadoresde tratamientos))e «investigadores».
Las reglas consisten en términos de referencia y normas de comportamiento
que guiarán la elección dentro del marco de actuación establecido."
La forma de resolver en la práctica la concurrencia de intereses y de
prioridades contrapuestas depende en gran parte del sistema de valores sobre
el que se haya edificado la organización de la producción, distribución y
financiación sanitarias. Así, en un sistema como el National Health Seruice
(iiíHS) británico el criterio predominante no lo representan los valores ni las
referencias individuales, sino más bien el concepto de necesidad tal como la
definen los expertos (DHSS, 1976). Por el contrario, en un sistema más
orientado hacia el mercado (Newhouse, 1978), el mecanismo a través del cual
se revelan los valores predominantes es el concepto convencional de la de-
manda económica, basado en hipótesis de maximización de la utilidad
individual.
Sin embargo, ni la demanda vía mercado ni la necesidad como categoria de
planificación son respectivamente conceptos capaces de transmitir valores
sociales de manera absoluta. Mooney (Mooney, 1977) indica que hasta en un
sistema tan centraiizado como el National Health Service @GIS), la demanda
tiene un lugar propio como referencia para la asignación de recursos. Si la
aproximación basada en la soberanía del consumidor, que se halla implicito en
 Demanda versus necesddad en la asistencia sanitaria
el concepto de la demanda, no puede aportar una respuesta universal a todas
las cuestiones relacionadas con la expresión de necesidades sanitarias indivi-
duales, tampoco puede aportarla una aproximación estricta basada en los
bienes tutelares o merit goods, cuyo concepto enmarca la noción de "necesi-
dad" social.
Se admite que, si bien en algunas situaciones el individuo puede formarse
su propio juicio, de manera plenamente informada, con respecto a su estado
de salud y las alternativas que se le ofrecen, en otros casos puede que acepte
que su valoración no resulta apropiada. Incluso disponiendo de información
básica y conocimientos pertinentes, puede que el individuo sea demasiado
adverso al riesgo o propenso a un comportamiento "irracional" con respecto a
los intereses de salud, y que, en consecuencia, al darse cuenta de ello, acepte
que alguien, una tercera persona o instancia experta, se encargue de tomar por
cuenta suya las decisiones sobre su demanda de asistencia sanitaria. A decir
verdad, la sociedad se enfrenta a un abanico continuo de juicios de valor que
abarca ambos polos: desde la soberanía del consumidor a la noción de merit
goods o bienes tutelares.
3.1.2 LA APROXIMACIÓNESTÁNDARA LA DEMAN-
l
l& &h:. DA DE SERVICIOS SANITARIOS
- .
El ritmo de variación en la utilización de los servicios médicos y hospitalarios
ha desempeñado un papel considerable en el rápido crecimiento de los gastos
del sector sanitario. Por tal motivo los intentos de explicación en tomo a las
fuerzas responsablesde configurarlautilización tanto individual como colecti-
va son cada vez más exigentes. Como es obvio, los precios de los servicios
11
i
i
I
sanitarios y las variaciones en los ingresos individuales y familiares cuentan
entre los factores que pueden afectar la cantidad de asistencia sanitaria que
eventualmente sea solicitada por los pacientes. Aplicado a este problema, el
I
que los economistas recurran a la teoría estándar de la demanda, con el fin de
¡ partir de un marco de referencia teórico bien establecido.
Para el economista la demanda es un concepto complejo pero claramente
definido. Sin embargo, como han sugerido Fuchs (Fuchs, 1972) y Evans
l
(Evans, 1974) lautilización y el gasto sanitarios hacia los que han ido dirigidos
l
l
muchos esfuerzos de investigación basados en la demanda no son más que la
superficie visible de un complejo proceso de interacción entre los numerosos
sujetos decisores que intervienen en laproduccion, distribución, financiación
y consumo de asistencia sanitaria. En todo caso, la interacción de la oferta y la
demanda que aporta el paradigma microeconómico neoclásico proporcionaría
un marco sólidamente establecidopara estudiar sistemáticamentela compleji-
1
Demanda de asistencia sanitaria 35
dad de la industria sanitaria. Bdey (Bailey, 1962) observa al describir la
aplicación del enfoque convencional del marco de competencia perfecta: "La
base lógica que emplea el economista para observar la producción de servicios
sanitarios como un sector productivo o industria se basa en gran parte en la
observación de que los servicios médicos se producen y se venden de una
forma no muy distinta de la de otros productos y servicios."
Además, si los servicios de asistencia sanitaria superasen los requisitos del
mercado, en el sentido de que su demanda indicara que los individuos estan
! dispuestos a utilizarlos, respaldados por SU p~s~o>tcion a riagw.AbIdearinas
I se - - -.
de u I X i d no habna
<-- nada engripciFiiwimBidiese
I
l a m i m S 1 o convencional de la demanda. No es de extrañar, por
1 thto, q u e é E o o ' d O & & i ~ ~ i c i E
iomFo&miento
i~f racional del consumidor
haya sido objeto de considerable atención. Parker y Maynard (Parker, 1980;
l
Maynard, 1980)han examinado su utilización en su estudio panorámico sobre
i
i la fijación de precios delos servicios sociales, y han señalado su importancia en
el renovado interés por los estudios comparativos de los efectos de los distin-
;i
3 1
tos sistemas de honorarios, incentivos, seguros médicos y exenciones discri-
minantes en la utilización o take-up de servicios sociales y sanitarios.
1) Sobre el mismo tema, aunque refiriéndose más específicamenteal asunto
i
i de la fijación de precios para los servicios sanitarios, Cairns y Snell (Cairns y
Snell, 1978)así como Feldstein (Feldstein, 1979)hanpasado revista a numero-
f
1<
sos trabajos principalmente empíricos, que durante los Últimos anos se han
llevado a cabo en relación con este tema. Lee (Lee, 1979)ha que el
1 análisis de la demanda puede ser Útil como instmmento explicativoy predicti-
i L
vo en la planificación de la asistencia sanitaria. Newhouse por su parte ha
ii c estudiado la aportación americana a la aplicación de la teoría de la demanda en
distintos contextos de mercado (Newhouse, 1980). Para Lee incluso en un
marco centralizado como es el National Health Service (NHS) británico el
[,
1
i'
modelo neoclásico de demanda ~esultaútil en potencia siempre y cuando se
distinga entre el precio en dinero y otros tipos de coste que recaen sobre el
consumidor, ya que la eliminación del precio como factor variable no significa
que todos los consumidores de asistencia sanitaria se encuentren ante el
mismo vector de acceso a la oferta sanitaria. Tal como asimismo apunta
Maynard (Maynard, 1980): "Un precio consiste en un pago en dinero que
1' efectúa o entrega un consumidor a cambio de un producto o servicio.. . El
coste es algún activo al que el consumidor tiene que renunciar para adquirir un
producto o servicio. El coste puede incluir el precio en dinero, pero también
11
% I
puede incluir otros factores variables, en especial el coste de o ~ r t u n i d a ddel
1' tiempo disponible. " C-
i i
Así, pues, existe una considerable aportación al estudio de la utilización de
asistencia sanitaria enfocada a través del modelo convencional de la demanda.
f; Desde esta perspectiva, los individuos indican sus preferencias en el mercado
f\ y la función de demanda agregada refleja la tensión entre valoraciones subjeti-
f 1 vas de conjuntos disponibles de productos y servicios por un lado y las
S1
limitaciones objetivas de recursos personales por otro. Cairns y Snell (Cairns y
:!i
' /
. 9
l
i ,
 36 Demanda versus necesidad pn la asistencia sanitana
Snell, 1978) lo resumen señalando que "...bajo un sistema de fijación de
precios un individuo no busca tratamiento amenos que el valor del mismo sea
cuando menos tan alto como el precio que tenga que pagar por él. Si el precio
que se cobra por un tratamiento es igual al coste de tratar un paciente
adicional, ningún individuo demandará asistencia a no ser que su valoración
de la misma sea mayor que el coste de proporcionarla (o su pre~io).~ La exis-
tencia de un exceso de demanda en tales circunstanciasda a entender que algu-
nos individuos que no reciben tratamiento estarían dispuestos a pagar el coste
de proporcionarse tratamiento adicional".
No es pues de extrañar que el paradigma neoclásico del consumidor se
, encuentre en los cimientos de uno de los modelos de-asistencia sanitaria más
ntral que solamente
cuenta el cálculo que de sus beneficios haga el propio individuo, el cual destina
sus ingresos a oportunidades alternativasde consumo con el objeto de aumen-
tar al máximo su bienestar, dados los precios corrientes de los productos y
servicios disponibles en el mercado. En consecuencia, la cantidad de asisten-
cia médica que pida un sujeto dependerá de la percepción de sus necesidades,
sus preferencias, los precios relativos de la asistencia médica, así como de
otros bienes disponibles y de sus ingresos (Klarman, 1965). Culyer (Cdyer,
1976) ha comentado, sin embargo, que, además de las variables explicativas
convencionales -como por ejemplo el precio de la asistencia sanitaria, los
precios de otros artículos-, incluyendo posibles sustitutos de la asistencia
sanitaria -y los ingresos-, también hay que tener en cuenta la influencia
implícita del estado de salud del individuo, así como la consignación de sus
preferencias moldeadas por su nivel de educación sanitaria. S i embargo,
muchas formulaciones del modelo de la demanda no mencionan explícita-
mente estos factores, dando lugar a un paralelo casi perfecto con el modelo
microeconómico del comportamiento del consumidor (Feldstein, 1979).
Tomando este modelo teórico como punto de partida, los pripcipales pasos
que debe dar el economista al estudiar el comportamiento de la demanda en el
mundo real serían la especificación de la función de la demanda de acuerdo
con datos observables y la comprobación de la naturaleza y la dirección de la
relación entre los cambios en la cantidad de servicios médicos que se deman-
dan y las variaciones en el nivel de los predictores o determinantes de la
demanda. El concepto de la elasticidad proporciona un instrumento adecuado
para analizar la dirección y el grado de respuesta de la cantidad demandada
para cada cambio identificado en el factor variable pertinente (permaneciendo
constantes los demás), como se da normalmente por sentado en el marco del
análisis microeconómico comparativo estático.
! 8
2. El añadido es del autor y no está contenido en la cita
i'
Demanda de asistencia sanitaria 37
3.1.2.1 LA DEMANDA DE SALUD PER SE
El modelo de comportamiento individual de maximización de la utilidad,
aparte de estar basado sobre unos presupuestos bastante simplificados acerca
de la naturaleza de la función de la utilidad del individuo, tiene otras inconsis-
tencia~importantes. En particular la hipótesis de que el consumidor demanda
precisamente el mismo producto sanitario que en última instancia le vaya a
suministrar el proveedor. En el campo de la asistencia obstétrica, por ejemplo,
las pacientes no tienden a demandar explícitamente agentes bataminéticos
cuando se hallan bajo la amenaza de un parto prematuro ni piden -aunque
de hecho estén dispuestasa incurri~en costes por ello-, por ejemplo, pruebas de
estriol o reconocimientos de presencia de bacteriuria asintomática. En vez de un
paciente-consumidor manifestando demandas explícitas sobre la naturale-
za precisa de un tratamiento aliviador, preventivo o curativo, Grossman
(Grossman, 1972) sugiere en cambio que se demanda saludper se y que la
demanda de servicios sanitarios es una demanda derivada de la demanda
fundamental de "salud". En lugar del consumidor obteniendo utilidad del
consumo de una asistencia médica específica, parece acercarse más a los
hechos observados que el paciente valore la mejoría de su salud tanto como
consecuencia de su consumo sanitario como de las consecuencias (sanitarias)
de su propio comportamiento como consumidor y productor. La teoría tradi-
cional del comportamiento del consumidor se ocupa principalmente de expli-
car de qué manera las cantidades variables de artículos comprados en el
mercado generan cambios instantáneos en la función de la utilidad del consu-
midor y, debido a ello, falla al describir lo que para Grossman es la naturaleza
fundamental del proceso de consumo de asistencia sanitaria, es decir, la
contribución de la atención médica a la salud o a sus consecuencias en
términos del mantenimiento del consumidor en su condición de oferente de
servicios valorados o no por el mercado o, en otras palabras, en su condición
de productor u oferente de trabajo u otros servicios o productos. Grossman no
sólo trata la salud per se dentro del marco de la unidad de producción y
consumo, sino que la trata también como un bien capital duradero. Esta
concepción se basa principalmente en la reformulación de la teoría de la
demanda debida a Lancaster (Lancaster, 1966) y a la aportación de Becker
(Becker, 1967) a la teoría del capital humano. Ambos enfoques sugieren una
distinción entre bienes y servicios obtenibles por el individuo o unidad fami-
liar en el mercado y determinados objetos "fundamentales" de apetenciay de
elección denominados mercancíasfundamentales en cuya producción intervie-
nen tanto inputs adquiribles en el mercado como inputs bajo el entero control
del sujeto a quien se atribuye, así, no sólo el papel tradicional de consumidor
sino también una actividad productora de bienes fundamentales a partir de su
habilidad en combinar su tiempo, información y comportamiento con otros
bienes y servicios para cuya obtención debe pagar un precio: Si el bien
fundamental objeto d l demanda es "salud" ésta puede considerarse como el
resultado de un proceso productivo atribuible al sujeto al combinar servicios
38 Demanda versus necesidad en la asistencia sanitaria
médicos adquiribles en el mercado con su propio tiempo y formas de compor-
tamiento "sano". De este modo la demanda de atención médica puede ser
considerada como una demanda "derivada" del bien "fbndamental" salud.
"Lasalud la producen las familias y no los doctores y los hospitales" (Dowie,
1975). El consumidor, aparte de producir salud, formulapemandasde algunos
artículos intermedios tales como alimentos, vivienda, ejercicio físico, etc., a
los que se ve no tanto como objetos directos de utilidad, sino como deseables
por sus "características" coadyuvantes para la producción de salud. Vistas con
tal perspectiva, ciertas pautas de consumo y maneras de vivir individuales
podrían tener un efecto negativo en la producción de salud. Así, pues, se
considera que launidad de consumo ejerce un papel activo en la promoción de
su propia salud, que puede ser mejorada mediante la provisión de información
\ postuladas por Berki corresponden al desarrollo lógico de dos procesos de
j
sanitaria y los efectos de inversiones productoras de salud, en vez de, simple-
mente, de la provisión, demanda y consumo de asistencia sanitaria per se.
Aun reconociendo la importancia del modelo de Grossman, no siempre
está claro hasta qué punto las expectativas de asistencia sanitaria sean siempre
correctamente consideradas como "inversión" cuando a veces se refieren a
condiciones críticas -graves- que no parecen admitir regateo ni dilación.
También sigue existiendola necesidad de explicar exactamente de qué manera
la educación genera una mayor demanda de salud. Finalmente, sin un mejor
entendimiento y una adecuada conceptualizacibnde lo que constituye el nivel
desaludpara los distintossectores de la comunidad, es dificil derivar funciones
de demanda empíricas en base a este modelo.
3.13 NATURALEZA PLURAL DE LA DEMANDA DE
ATENCIÓN SANJTARIA
Berki, Feldstein y Jacobs (Berki, 1977; Feldstein, 1978; Jacobs, 1979) han
profundizado en las posibilidades de aplicación del modelo de comportamien-
to racional del consumidor como base para la fundamentación de la demanda
sanitariaponiendo de manifiesto que no siempreresulta adecuado en todas las
posibles circunstancias. Berki ha señalado la naturaleza plural de la demanda
según que se adopten distintas hipótesis sobre el comportamiento del consu-
midor-paciente y del oferente médico. Mientras que bajo ciertas condiciones
el análisis tradicional de la conducta maximizadora de la utilidad individual
permite predicciones contrastables-en particular cuando la demanda es deter-
minada exógenamente-, en otros casos es dificil mantener el supuesto de que
determinado tipo de conocimientos e información médica forma parte de la
estructura de preferencias del individuo, tal como se da por sentado en la
función de utilidad. Y en un buen número de ocasiones la demanda individual
es sencillamente determinada de manera exógena por los propios oferentes
-médicos- vulnerándose de este modo la hipótesis de la autonomía e indepen-
dencia entre los factores que afectan demanda y oferta y cuyos efectos interfie-
Demanda de asistencia sanitaria 39
ren la capacidad de predicción de variables tradicionalmente "explicativas"
como precios, ingresos y algunas características sociodemográficas del consu-
midor (Culyer, 1976).
Para que el modelo de comportamiento racional del consumidor propor-
cione descripciones significativas de las variaciones en la utilización sanitaria
es importante dilucidar quién inicia deliberadamente el proceso de generación
de demanda; admitiéndose con carrictergeneral que los agentes potencialmen-
te iniciadoresson el propio paciente -en tanto que consumidor individual- y el
médico -en tanto que "agente" con potestad delegada para determinar el nivel
y características del consumo individual. Las cuatro modalidades de demanda
decisión que 'se diferencian por la naturaleza del sujeto responsable de la
decisión -exclusiv el
3.1.4 ESQUEMA DE LA GENERACIONDE LA
DEMANDA SANITARIA
La secuencia inicial en el proceso de decisión que da lugar a la demanda
individual (véase figura 3.1) consiste en la experiencia por parte del sujeto
-paciente potencial- de un desajuste o desequilibrioentre sus expectativas y la
percepción de su estado de salud. Algunos autores (Eiradshaw, 1972; Speck,
1972) denominan a esta experiencia subjetiva de la incidencia de alguna
afección o enfermedad, necesidad percibida y la consideran como el acciona-
dor o desencadenante de la demanda manifiesta o contacto del paciente
potencial -consumidor-, con algún punto de acceso del sistema sanitwio. La
"necesidad percibida" puede también originarse en alguna estimación subjeti-
va de las consecuenciasfuturas en el nivel de salud, atribuible a determinadas
decisiones o comportamientos presentes en relación con la utilización de
servicios preventivos o en la desconfianza del sujeto con respecto a su propia
capacidad de percepción de su estado de salud. Ambas posibilidades corres-
ponderían a la naturaleza de la "necesidad percibida" de atención preventivay
son particularmente relevantes en la formulación de hipdtesis acerca del com-
portamiento de la demanda de un servicio eminentementepreventivo como es
la atención antenatal en la que se suministran servicios preventivosprimarios,
información acerca de la evolución del estado de salud de dos pacientes
potenciales -la gestante y el feto- y, eventualmente, asistencia curativa -pre-
vención terciaria- o en determinados casos intervención obstétrica.
En términos generalespuede admitirse que el sujeto posee en un momen-
a
4
<
to dado, t, un determinado nivel de salud que se supone acorde con el nivel
"deseado" o esperado St cuyas expectativas son función de una serie de
variables de naturaleza demográfica, social y cultural.
40 Demanda versus necesidad en la asistencia sanitaria
Secuencia
-inicial
----------- --
Secuencia de
redefinición
médica
---------
Demanda observa- 4 4
l aaente médico I
Figura 3.1. Esquemas de lbs posibles procesos de decisión subjacentes en la
generación de la demanda sanitaria.
Y simultáneamende el individuo posee asimismo un cierto nivel de percep-
ción de su estado de salud, St cuya relación con el nivel esperado puede
representarse como:
La "necesidad percibida" de atención sanitaria aparece cuando S; < St, es
decir, cuando el individuo registra o experimentaun desajuste entre las expec-
tativas y la experiencia en el estado de salud, Sd, que origina una decisión de
contacto o "entrada" en el sistema sanitario al objeto de acceder a lautilización
de la oferta sanitaria.
Esta "entrada7'en el sistema sanitario o demanda iniciada por el individuo
responsable por entero de todo el proceso de decisión puede ser medida en
términos de primeras visitas, admisiones de urgencias, reconocimientos en
régimen ambulatorio y también en la forma de visitas de diagnóstico diferen-
cial o peticiones de determinados reconocimientos, tests, análisis, etc., reque-
ridos a iniciativa del paciente por razones de discrepancia con anteriores
diagnósticos u otras razones atribuibles al ejercicio de la autonomía del
3. El nivel subjetivamente deseado se considera dependiente por lo menos de: A: edad, E: nivel
educativo, S: status familiary económico, N: normas culturales, St-,: experienciasanitaria anterior.
Demanda de asistencia sanitaria 41
paciente. Sin embargo, el ejerci~iode la elección personal -y por lo tanto de la
aplicabilidad del modelo de conducta racional del consumidor- solamente
tendrá lugar cuando la magnitud del desajuste en el nivel esperado de salud
permita el planteamiento efectivo de alternativas. En el caso de graves desvia-
ciones entre los niveles deseado y percibido -condiciones de amenaza grave
para la vida, traumatismos de urgencia, crisis de enajenaciónmental- es difícil
explicar la demanda en base a decisionesindividuales. Denominando respecti-
vamente Sg a las "situaciones graves" y Smg a las situaciones "menos graves"
y a los efectos de una formulación generalizadora, la demanda iniciada indivi-
dualmente podría ser explicada en base a la teoría convencional en el caso
Smg,
donde Pm e Y son respectivamenteprecios e ingresos del individuo; o debería
explicarse en base a consideraciones distintas del supuesto convencional,
DI, = (Sg)
debido al predominio de la condición patológica grave como factor responsa-
ble del acceso del individuo al sistema sanitario. En general, pues, la demanda
originada por el individuo debería considerarse, en principio, como un agrega-
do de ambas posibilidades.
Berki matiza aun más las condiciones de aplicación del modelo de deman-
da convencional al distinguir entre el comportamiento del paciente "experi-
mentado" y el comportamiento del paciente episódico que se enfrenta a una
condición patológica inesperada y no recurrente. En su opinión solamente el
primer caso permite establecer una similitud fundqia con el modelo de
decisión racional del'consumidor, por c u w o la incorporación de la atención
médica en la estructura de preferencias individuales se ha producido a través
de un proceso repetitivo de "aprendizaje" y una secuencia de correlativa
información acerca de las consecuencias de distintas decisiones de consumo.
Sin la existencia de estas preferencias informadas por experienciasprevias de
consumo sanitario resulta difícil atribuir al individuo la plena responsabilidad
en el proceso de evaluación subjetiva, en virtud del cual se manifiestan las
decisiones racionales. En ausencia de este "aprendizaje" empírico podría
admitirse que ciertas formas de educación sanitaria o valores culturales en
tomo a la percepción subjetiva de la enfermedad o del riesgo podrían contri-
buir a dar cabida a la atención sanitaria dentro de la estructura de preferencias
individual. Por el contrario, la situación del consumidor-paciente"no experi-
mentado", enfrentado a la percepción de un desajuste imprevisible y descono-
cido y de difícil evaluación en su estado de salud, es más próxima a una
42 Demanda versus necesidad en la asistencia sanitaria
situación individual caracterizada por la ausencia de una estructura de prefe-
rencias informada y la presencia de ignorancia e incertidumbre. En tal situa-
ción, las preferencias individuales son irrelevantes -desórdenes mentales,
traumatismos e intoxicacionesgraves, etc.- o bien la gravedad de la condición
condiciona una petición de atención que no puede considerarse como resulta-
do del proceso de cálculo económico individual completo que subyace en la
expresión de su demanda. Sin embargo, debe subrayarse que el hecho de que
determinados desajustes graves determinen el contacto inaplazabledel indivi-
duo con el punto de acceso más cercano del sistema sanitario, no significa
necesariamente que la respuesta que se dé a su situación se vea libre del
cálculo económico. Alguien implícita o explícitamente lleva o ha llevado a
cabo -o lo ha completado- el proceso de decisión acerca de la formulación de
la demanda y a la vez de la forma como ésta va a ser atendida. Con referencia al
tema objeto de estudio, ante una hemorragia inesperada en el curso del
embarazo es razonable admitir que se produzca una petición de atención
urgente por parte de la gestante afectada, aunque es mucho menos sostenible
la suposición de que la respuesta que se le ofrezca sea independiente de
factores económicos tanto en el caso de atención privada -donde probable-
mente contarán con el nivel de ingresos de la paciente- como en el caso de
asistencia pública -donde la respuesta médica dependerá asimismo de ciertas
eleccioneseconómicas, subyacentes en el tipo de atención publica disponible.
En uno u otro caso conviene establecer la presencia de dos procesos de
naturaleza distinta: por una parte el proceso de decisión individual más o
menos completo y autónomo, que se inicia con algún tipo de percepción
subjetiva de necesidad individual y se resuelve en un contacto con alguna
institución o sujeto provisor de servicios sanitarios, y por otra parte el proceso
de decisión atribuible al agente sanitario, quien iieva a término una evaluación
del estado de salud del paciente de cuyo juicio depende la confirmación o el
desacuerdo técnico con respecto a la percepción subjetiva de un desajuste. En
el caso de desacuerdo, el médico en función de sus conocimientos y experien-
cia puede llegar a la conclusión de que la condición no es suficientemente
grave o que establezca, a pesar de confirmar la existencia de un desequilibrio,
la inexistencia de tratamientos efectivos o aconseje descartar cualquier inter-
vención y por lo tanto la opción más eficaz para el paciente consista en ajustar
sus expectativas de salud a su nuevo nivel. Al paciente le queda por supuesto la
opción de estar a su vez en desacuerdo con el juicio del médico e iniciar otro
nuevo contacto. La confirmación o el descubrimiento de la existencia de un
desequilibrio en el estado de la salud del paciente por parte del médico
constituye el siguiente eslabón en la generación de demanda sanitaria en cuya
determinación el papel del médico, en tanto que oferente de sus propios
servicios, juega un papel decisivo hasta el punto de vulnerar la hipótesis de
generación exógena de la demanda y plantear la existencia de una demanda
inducida por el oferente, cuya naturaleza y consecuencias se desvían notable-
mente de los presupuestos convencionales del mercado.
Denominando DM, a la demanda generada en condiciones de corrobora-
./ El concepto de 'Ziecesidad" 43
I
ción médica de la grave necesidad percibida por el sujeto -cuya determinación
dependerá básicamente del juicio técnico de la condición detectada y de la
tecnología disponible- y D& a la demanda correspondiente a una estimación
de menor gravedad por parte del médico -en cuyo caso su determinación
puede depender además de los precios corrientes y del nivel de ingresos del
paciente-, puede establecerse que la demanda observada está potencialmente
constituida por la agregación de los cuatro tipos de demanda:
de los cuales sólo uno, y en determinadas circunstancias, puede ser descrito
satisfactoriamente en términos de conducta racional del consumidor, recla-
mando el resto ajustes o redefiniciones que asuman la determinación endóge-
na de la demanda a causa del poder discrecional del agente médico de creación
de demanda adicional de sus propios servicios. Mientras lanoción tecnocrática
de necesidad, que se examina a continuación, constituye el concepto alternati-
vo a la demanda generada en virtud del juicio técnico y la tecnología disponi-
ble, la "relación de agencia" constituye otra respuesta que trata de reconciliar
la decisión individual con el juicio del experto acerca de lo que es más
conveniente utilizar en beneficio del paciente.
I
j:
3.2 EL CONCEPTO DE "NECESIDAD" Y SYS
>j CONSECUENCIAS ECONÓMICAS -
vez más el funcionamiento distributivo del sistema sanitario del funciona-
miento del mercado, sustituyendo este mecanismo por algún modelo alterna-
tivo de planificación administrativa.Al propio tiempo, esta tendencia se refleja
en un creciente intervencionismo más o menos paternalista por parte del
1
Sector Público, con la consiguiente limitación de la iniciativa y autonomía
individuales en cuestiones de naturaleza sanitaria. En tales circunstanciashan
conocido un pronunciado incremento ciertos criterios de asignación de recur-
sos más o menos explícitos y con mayor o menor inserción en mecanismos
! formales de planificación sanitaria, que responden a la expresión de criterios
i1 de "necesidad". Su empleo, aunque caracterizado por niveles variados de
ambigüedad y falta de precisión, posee, de hecho, innegables consecuencias
1! 44 Demanda versus necesidad en la asistencia sanitaBa
económicas en términos de elección y distribución de recursos, por lo que no
es de extrañar que su análisis haya atraído poderosamente la atención de los
l economistas interesados en el funcionamiento de los procesos de decisión
1 económica en el sistema sanitario. Este énfasis en la consideración de la
l "necesidad" como instrumento de asignación de recursos puede ser ilustrado
1
con dos referencias que muestran la evolución de la actitud de la escuela de
York -uno de los grupos de economistas de la salud europeos más prestigio-
i1 sos- al respecto. Así en 1972 Williams y sus colaboradores (Williams et al.,
1972) se referían a la confusión imperante en tomo a las distintas versiones y
usos del concepto de "necesidad" en los siguientes términos: "La palabra
«necesidad» debería ser desterrada de toda discusión de la política social, en
parte a causa de su ambigüedad, pero también porque.. . frecuentemente la
palabra se utiliza en.. . sentido «arbitrario»... En efecto.. . en muchas discusio-
nes sobre política social y gasto público resulta difícil distinguir cuando alguien
dice que «la sociedad necesita.. .», si se refiere a que es él quien lo necesita; si
quiere decir que la sociedad debería obtener aquello, si una mayona de los
1 miembros de la sociedad lo quiere, o si lo desean todos ellos. Tampoco está
claro si «se necesita» prescindiendo del coste social que ello representa."
Cuatro años después de esta declaración Culyer ha proclamado su "con-
versión" a la doctrina de la "needology": "Los economistas se sorprenderán
l ante mi conversión al lenguaje de la «necesidad». De hecho, en un momento
1 dado llegué a convencerme a mí mismo de que la palabra era un incubo
1 /> acechando a quien estudiara seriamente el sector sanitario o los problemas de
1, ; la salud en general. Ahora, sin embargo, estoy igualmente convencido de que
(.. .) es un instrumento indispensable y útil tanto para el análisis como para el
diseño de la política social." (Culyer, 1976).
Desde esta posición se ha sugerido que convendría redefinir conveniente-
mente el concepto de necesidad de tal manera que tenga claras conexionescon
1 i! el concepto económico de bien tutelar, toda vez que
individuo no siempre son relevantes en lo que respecta a _-
I I \ *.-------
nos. hi euo ~ S I ,w m o r r e s p o n d a a otros -e*Xiiepresentantes de la
%ciedad"- valorar y formular su "necesidad" de alguna forma de tratamien-
to, acción o programa y tratar de darle cobertura dedicando a tal fin unos
recursos sociales escasos.
En esta línea el grupo de YorP (Williams, 1974);(Culyer, 1978)ha contribui-
do ala elaboración de aproximaciones críticas al concepto de necesidad en térmi-
nos del estado de la salud colectivay de los recursos sociales disponibles para edi-
ficar una compleja base lógica explicativa del proceso de asignación de recursos
dentro de un sistema público de asistencia sanitaria como el del NHS británico.
1 Tales esfuerzos de redefinición econúmica de instrumentos administrativos de
planificación aunque se hallan enuna fase de desarrollo teórico empiezan a co-
nocer una aplicación incipiente (Wright, Cairns, Snell, 1981; Russell, 1973).
4. Institute for Social Research, Universidad de York, U.K.
El concepto de "necesidad" 45
En Estados Unidos, sin embargo, la inclusión de estimaciones de necesi-
dad y de instrumentos de evaluación y control de la efectividad, en la imple-
mentación de programas e inversiones santiarios, constituye una práctica
establecida desde finales de los años sesenta (Curran, 1974). En particular la
National Health Planning and Resources Development Act de 1974 consagra la
utilización del concepto de necesidad en el establecimiento de prioridades
sanitarias, señalando el carácter imprescindible de certificar y demostrar su
existencia como requisito para obtener las aportaciones necesarias para iniciar
o desarrollar inversiones y proyectos sanitarios (Lave and Lave, 1974).
Lo cierto es que paralelamente al debate que los economistas sostienen en
torno a la idoneidad de sus inst~,mentos análiticos para explicar las tendencias 1
y pautas be los gastos ocasionados por la asisteñi%sanirana, de hecho las LJ
&cisiones sobE3füü ué forma debe
proporcionarse y quiénes serán los beneficiarios, se están tomando a diario al
margen de que tal debate se resuelva. Siendo esto así, vale la pena dirigir la
atención hacia los criterios de acuerdo con los cuales se toman en la práctica
tales decisiones. Sean o no explícitos tales criterios, es muy posible que
muestren distintos grados de coherencia cuando se estudian desde el punto de
vista de la racionalidad de la asignación de recursos. Utilizando tales criterios
como referencia, se examinan a continuación las aproximaciones técnica y
social-administrativa a la noción de necesidad.
3.2.1 LA NECESIDAD COMO FIJACI~NDE
ESTÁNDARES
Uno de los primeros intentos de definir operativamente el concepto de necesi-
dad en el campo de la asistencia sanitaria se atribuye a Bailey (Bailey, 1954,
1956), quien propuso la teoría de colas para medir y pronosticar necesidades.
Su aproximación, que Feldstein (Felsdtein, 1963) bautizó con el nombre de
"la aproximación de la demanda madiesta", se utilizó en el Reino Unido
como base para el Plan Hospitalario de 1962 (Department of Health and Social
Security, 1962), proponiéndose una "norma" basada en cierto número de
camas para el total de la población. Según Bailey, semejantes normas se
definen con referencia al número medio de visitas a los ambulatorios o
ingresos en los hospitales y el aumento neto en la lista de espera. Posterior-
mente se ha argumentado (Rusell, 1973) que esta forma de establecer las
dimensiones de la necesidad adolece de graves limitaciones, debido a que se
basa enteramente en información sobre recursos preexistentes y a su utiliza-
ción corriente (inputs y through-puts), y, por consiguiente, se excluye toda
posibilidad de comparación con asignaciones alternativas de recursos y sus
respectivos efectos y resultados potenciales.
De hecho, la base lógica en que se apoyan muchas "normas", directricesy
patrones se parece mucho a la aproximación de la "demanda manifiesta9'.
11 El concepto de "necesidad"
1 11 46 Demanda versus necesidad en la asistencia sanitaria 47

la sociedad, los expertos, los políticos y los propios "necesitados" en el

Quizás esto no resulte sorprendente en la asistencia sanitaria, toda vez que
;l ciertos responsables de su gestión asocian la noción de necesidad con la idea
proceso de imposición de sus respectivos intereses y juicios en la formulación
l
I clínica de normalidad y refieren sus criterios a lo que es usual o normal tal de determinada definición de necesidad. Judge (Judge, 1978) se ha referido a
como se obtiene del promedio de utilización presente o de los grados de las consecuencias del clima económico adverso para el Sector Público de
1 mediados de la década de los setenta, y a la apremiante presión para adaptarse
desviación respecto del promedio. La fijación de normas de provisión o
a restricciones crecientes en los presupuestos para servicios sociales persona-
11 1 "necesidad" basadas en lo que se está proporcionando no sólo no tiene en

,i cuenta el umbral de necesidad relativa que debe satisfacerse, sino que hace
poco más que contribuir a tranquilizar a los planificadores en el sentidode que
la asignación actual ya es correcta. Además, esta aproximación no tiene en
cuenta el hecho de que pueden darse distintas intensidades de necesidad en
les, como las explicaciones de fondo sobre el tipo de noción de "necesidad"
utilizada para el diseño de políticas sociales. En tal contexto la aproximación
social-administrativase ocuparía centralmentede cómo se redefme la distribu-
ción de la oferta pública de servicios sociales. El estudio de sus modalidades de
acceso y las variaciones en su utilización constituirían de este modo el punto
/ 11 función de circunstancias sociales, culturales, territoriales, etc., lo que tiene
como consecuenciala fijación de niveles absolutos -y arbitrarios- de "necesi- de partida distintivo de la elaboración del concepto social-administrativode
necesidad. Tal como se ha indicado, el desarrollo de esta concepción de la
dad total", abortándose en la práctica la posibilidad de definir una estructura
i de prioridades sensible alos intereses diversos de distintos grupos sociales. De necesidad se ha caracterizado hasta el presente por la adopción de una multi-
esta forma lo más probable es que queden sin respuesta preguntas como: ¿a plicidad de definiciones cuya aplicación al examen de distintas situaciones
quién debe atenderse primero?, ¿qué tipos de recursos son más eficientesusar posibles da lugar a una taxonomía que pretende ofrecer criterios sistemáticos
de asignación de recursos o criterios de análisis de decisiones subyacentes en
1 bajo distintas tecnologías?, ¿qué cantidad hay que proporcionar de cada servi-
programas y políticas en curso de implementación.
j!
/

cio?, etc.
A este enfoque pertenece la aportación de Bradshaw (Bradshaw, 1972),
1' quien distingue entre necesidad normativa, percibida manifiestay c o m m t i -
i v a Este autor describe 'la necesidad normativa como el establecimiento por
3.2.2 LA APROXIMACIÓN SOCIAL-ADMINISTRATIVA \

I
!l
AL CONCEPTO DE "NECESIDAD"
parte de un "experto" -o alguien socialmente responsable de su defmición-
de unos e g á n d a ~deseables
s en relación con la consecución de un determina-
do objetivo de política social -nivel de consumo de ciertos grupos sociales,

1
i'r

;
El desarrollodel estado benefactor y con él la expansiónde la oferta pública de
los servicios sociales, así como la provisión pública gratuita de educación y
otros bienes colectivos ha supuesto, a su vez, el desarrollo de una noción de
1 1 1 1grado d i escolarización, etc.
La comparación de estos estándares con situaciones individuales permite
identificar casos singulares de "necesidad". Así, por ejemplo, los estándaresde
necesidad vinculada por una parte a la formulación de políticas sociales, y por la British Medical Association se han considerado como medida normativa
5 otra a la identificación y tratamiento de situaciones personales. Speck (Speck,
i 1972) y Bradshaw (Bradshaw, 1972) representan la contribución característica
! desde la perspectiva de la planificación y gestión de la "administración del
bienestar" y ofrecen un tratamiento de la "necesidad" basado en una taxono-

11
II

/1 mía sistemática y exhaustiva que trata d e contemplar las situaciones más

relevantes para el responsable del diseño de políticas sociales. Al ocuparse de
esta aproximación, Williams (Williams, 1978) destaca como rasgo básico el
l hecho de que se haga un esfuerzo para tener en cuenta las valoraciones de
,/
todos los sujetos implicados en la definición de necesidad -individuo, experto
y sociedad-, y en la evaluación de los efectos de su eventual cobertura. El
.lj concepto de necesidad tal como ha sido exploradoy formulado por los teóricos ceptible, de tal modo que obtenga alguna respuesta por parte de la agencia o
institución provisora de los servicios que el individuo estima necesitar. Se ,
,
I: de la administración social (Thayer, 1973; Davies, 1976) trata de distinguir
entre el problema al que debería hacerse frente -"necesidad diagnosticaday'-, suelen señalar como factores limitativos de la relevancia de esta variedad de
necesidad, el efecto decisivo de la oferta existente en la conformación de una
el tipo de actuación que se considera adecuado en cada circunstancia -"necesi-
;[ dad prescrita9'- y sobre todo quién interviene en la emisión del juicio prevale- parte importante de la necesidad percibida, así como el efecto disuasorio de
ciente acerca de quién, de qué y para qué propósitos se define la necesidad circunstancias socialmente "estigmatizantes" asociadas a la explicación de cier-
(Thayer, 1973; Blackham, 1976). Es decir, el peso que tengan respectivamente tas necesidades percibidas que por estas circunstancias u otro tipo de interfe-
 48 Demanda versus necesidad en la asistencia sanitaria
rencias no se traducen en "necesidad manifiesta". Finalmente, la "ne~esidad
'"
1I en términos de "necesidad" -y que en consecuencia su cobertura tenga
1' consecuencias económicas-, da lugar a doce formulaciones distintas que
permiten examinarlo en función de la prevalencia de los juicios de valor de
alguno de los sujetos relevantes. Así, la circunstancia en la que no tenga
aplicación ninguna de las definiciones será claramente una circunstancia de
ausencia total de necesidad; en cambio la aplicabilidad de las definiciones de
necesidad normativa, percibida y comparativa pero no de la necesidad mani-
fiesta, significa que a pesar de existir compatibilidad entre los juicios de los
expertos, del propio individuo y de la agencia social que obra en representa-
ción de los intereses societales, tal consenso no logra manifestarse como
necesidad a consecuencia de algún factor relacionado con -
'
el mecanismo de
acceso a la provisión del servicio de que se trate.s
T u n q u e la noción de "necesidad" elaborada por los especialistas de la
administracióndel bienestar es Útil para examinar una determinada situación,
de hecho, deja mucho que desear al no contemplar la naturaleza relativa de SU
definición tanto desde el punto de vista temporal como desde el punto de vista
de quien defina su contenido, es decir de quien sea quien legitime y con qué
criterios las situaciones que deban ser atendidas. Al aceptarse las coordenadas
institucionales y darse por sentada implícitamente la eficacia de las formas de
cobertura existentes, tal noción presenta aspectos próximos a la noción de
demanda en la medida en que lo que recibe son las preferenciasde los distintos
sujetos -y entre ellos el propio individuo- que intervienen en su génesis,
manifestación, reconocimiento y ~obertura.~ En cualquier caso, debe ponerse
de relieve que la aplicación del concepto administrativo de necesidad con
finalidades de asignación de recursos y en ausencia de una oferta autónoma se
distingue tanto por la f a l t a ~ @ ~ i ó n e ~ ~ í ~ i ~ ~ d ~ e l ~ c _ ~ s & m aproximación
cobertura, como porJa %%misión implícita de la ausencia d e ~ t b a wlaa
~ ~ + y i ~ g l & a J & A m b a w t u y e n obstáculos
muy sustanciales en la consecución de asignaciones eficientes.
5. Las toxonomias de la necesidad de Bradshaw y Speck han sido objeto de un análisis muy
sugestivopor parte de Williams (Williams, 1978), quien ha establecido su correspondencia entre sí y médico-técnica" expresa unos objetivos en términos de efectos comprobables
de ambas con el concepto de demanda
6. Mientras la coincidenciade todas las acepciones de "necesidad" contempladas por Bradshaw
están próximas a la noción de "demanda social" -agregación de las demandas individuales más las
demandas generadas por la existencia de externalidades de consumo-, la coincidencia de todas,
excepto la "necesidad percibida", parece hallarse más próxima al concepto de bien tutelar.
El concepto de "necesidad"
3.2.3 LA NOCIÓN TÉCNICO-MÉDICADE
"NECESIDAD"
Debe admitirse como cuestión de hecho que gran parte de las decisiones que
conforman la utilización corriente de los recursos sanitarios, tanto por lo que
se refiere a situaciones individuales, como en el caso de colectividades, se
toman con respecto a juicios profesionales en relación con lo que los "exper-
tos" médicos consideran apropiado. Sobre esta base se asienta el concepto de
necesidad denominado técnico médico (McStravic, 1978; Williams, 1978; Cul-
yer, 1978; Cooper, 1975) cuya aplicación más o menos explícita permite
reconocer los criterios predominantes en la codiguración de las decisiones de
consumo y utilización sanitaria. En su repetidamente citada exégesis del
contenido de la noción de necesidad, Williams selecciona la siguiente defini-
ción de Mattew (Mattew, 1971), como representativa de la posición dominan-
te entre los partidarios de la aproximación "técnica": "La necesidad de asisten-
cia médica debe distinguirse de la «demanda» de asistencia y del uso de
servicios o ((utilización)).La necesidad de asistencia médica existe cuando un
individuopadece una enfermedad o impedimentopara el cual existe un tratamien-
to o cura efectivoy a ~ e p t a b l eLa
. ~ necesidad puede definirse en términos de la
dolencia causante de la necesidad de tratamientoo de las condicionesmateria-
les y recursos requeridos para suministrar el tratamiento adecuado. Existe una ywifsL
demanda de asistenciacuando un individuo considera que tiene una necesidad
y desea recibir asistencia. La utilización tiene lugar cuando un individuorecibe
realmente dicha asistencia. La necesidad no se expresa forzosamente como
una demanda y a la demanda no la sigue necesariamente la utilización,
mientras que, por otro lado, puede haber demanda y utilización sin una
verdadera necesidad del servicio que se utilice."
1
Tal como señala Mackenzie (Mackenzie, 1979), la necesidad expresada
subjetivamente por un paciente en potencia exige una verificación indepen-
diente y técnica con el fin de quedar "legitimada" como necesidad médica.
Williams ha subrayado la dimensión cercana a la oferta adoptada por la
~ ~ w s u médica a la necesidad: "... existe necesidad en tanto laproducti-
vidad marginal de algún tratamiento sea positiva. Sólo cuando la eficacia del
tratamiento se haya convertido en cero en el margen, desaparece la «necesi-
dad)). Puede que la gente siga estando enferma, pero, dado que nada eficaz se
puede hacer por ella, la implicación es que no existe necesidad".
La aproximación médica representa una mejora considerable sobre la falta
de criterios explícitos en el uso de normas o patrones fundados en la única
consideración de la utilización corriente. En primer lugar, la "necesidad
de la asistencia sanitaria o implica la puesta en práctica de tratamientos o
1 7. El texto en cursiva es del autor y no está contenido en la cita original.
50 Demanda versus necesidad en la asistencia sanitaria
programas de los que se sabe o se cree que tienen efecto positivo y aceptable
sobre el nivel de salud de los pacientes. De este modo, los criterios de eficacia
técnica son reconocidos explícitamente. Asimismo, esta aproximación sugie-
re que no puede ignorarse totalmente al paciente en la creencia de que su
concepto de necesidad es irrelevante. Dicho de otto modo, un individuo
puede percibir necesidades -necesidades subjetivas- en términos de la proba-
bilidad de que su estado de salud pueda estar por debajo del deseado. Sin
embargo, la noción de necesidad médica más generalizada no incorpora estas
posibles influencias sobre la decisión acerca de cómo deban asignarse los
recursos sanitarios. En consecuencia, bajo este concepto de necesidad queda
muy claro que solamente corresponde al experto legitimar y dar efecto a la
oferta dando respuesta a la necesidad en términos de un tratamiento "adecua-
do". En definitiva: a efectos de planificación o asignación individual solamen-
te contarán los juicios técnico-médicos. Sin embargo, este punto de vista
según el cual no se prescinde del juicio del paciente -o paciente potencial- y
de la comunidad plantea algunos problemas sobre la aceptabilidad de seme-
jante valoración técnica sin ninguna matización. Por otra parte puede que la
gente recurra a determinados servicios que carezcan de efectividad observada
y pese a ello, en ciertos casos podría ser difícil argüir en contra de su utiliza-
ción. Tal es el caso de las personas que necesitan asistencia terminal, o que
buscan información y comunicación más que asistencia médica estricta. Pue-
de que una rigurosa aproximación médico-técnica al concepto de la necesidad
no permita reconocer que tales situaciones deban ser atendidas. Por otraparte,
la existencia de pruebas fundadas de eficaciatécnica no entraña forzosamente
que la necesidad, legitimada técnicamente, deba ser automáticamente atendi-
da. La aproximación médica, como señala Drummond (Dnunmond, 1980),
carece de una dimensión adecuada o criterio que sirva para justificar económi-
camente las consecuenciasde la asignación de recursos: "¿puede la estimación
de la efectividad médica proporcionar por sí sola un criterio adecuado para
decidir cuál es el mejor uso de los recursos? Cabría argüir que la identificación
y eliminación del tratamiento ineficaz proporciona una guía para llegar a la
eficiencia, toda vez que los tratamientos inefectivos normalmente serán tam-
bién ineficientes, ya que consumen recursos escasos y, pese a ello, producen
insignificantes beneficios para la comunidad. Sin embargo, se plantea un
problema relevante cuando, dada la restricción general de recursos destina-
bles a la asistencia sanitaria, debe de escogerse entre tratamientos todos ellos
efectivos. Si la elección es entre dos tratamientos alternativos -que se exclu-
yen mutuamente- para la misma dolencia, ¿hay que elegir siempre el trata-
miento más efectivo, prescindiendo del coste relativo? Pudiera muy bien
suceder que, cuando se toman en consideración los costes relativos, una
decisión tomada de acuerdo con el criterio de la eficiencia dé por resultado la
selección del tratamiento menos efectivo (pero menos costoso)".
En resumen, la aproximación médica al concepto de la necesidad entraña
una aproximación más objetiva que la aproximación administrativa.Pero todo
aquello que se haya demostrado que es efectivo puede o no puede ser necesa-
Incompatibilidad entre demanda y "necesidad" 51
rio, sobre todo, si además de losjuicios de los expertos se toman en considera-
ción los intereses individuales y sociales, así como los costes de oportunidad.
En todo caso, semejante aproximación tampoco deja claro si debe de
satisfacerse o no una necesidad concreta en relación con las demás, ni quién
debe ser atendido con prioridad en el caso de que se decida darle cobertura.
h e d e , por ejemplo, suceder que la asignación de la misma cantidad de
recursos para todos los pacientes que sufran la misma condición no sea
económicamente eficiente, puesto que tal asignación, en principio "igualita-
riaYy, ignora posibles diferencias en la valoración individual de condiciones
objetivamenteidénticas. Los pacientes no sólo pueden diferir en su valoración
de su propio estado de salud sino también en su percepción de los beneficios
potenciales que pueden derivarse de determinados tratamientos. En otro
sentido tales beneficios obtenibles a partir de tratamientos, terapias o programas
en principio más efectivospueden dar lugar al conocido efecto económico deno-
minado la ley de los rendimientos decrecientes. Por todas estas razones, la defi-
nición pu~amentemédica de la necesidad como referenciapara las decisiones de
asignación de recursos puede contribuir a perpetrar notables irracionalidades
económicas. De todas formas, el concepto de necesidad que se utiliza en este es-
tudio es la aproximación médico-técnica tal como la ha formulado Mattew y ha
sido desarrollada operativamente por Donabedian y McStravic (Donabedian,
1973; McStravic, 1978)quien ha indicado que la necesidad es definida con res-
pecto aun determinadojuicio acerca del nivel de salud individual o colectivo y a
la probabilidad de su empeoramientoo recuperación, y que tal juicio se traduce
en recomendaciones específicas de pautas asistenciales que, a su vez, se espe-
cifican en términos de requerimiento y uso de recursos sanitarios. Esta traduc-
ción de lavaloración del estado de salud o "riesgo" en necesidad "equivalente"
de servicios, patrones de asistencia y, en definitiva, de recursos refleja única-
mente eljuicio profesional de los expertos sin ninguna otra consideración. Apli-
cado este concepto de necesidad a un determinado colectivo de pacientes, podrá
distinguirse entre necesidad "atendida" y necesidad "no atendida", como com-
ponentes de la necesidad total, siendo la necesidad no atendida equivalente a
la cantidad de recursos necesarios para hacer coincidirnecesidad total con necesi-
dad atendida o necesidad cubiertade ac erdo con los criterios técnico-médicos.
7
3.3 LA NATURALEZA DE LA
INCOMPATIBILIDAD ENTRE DEMANDA
Y "NECESIDAD"
El debate entre "demanda" y "necesidad" wmo criterios conducentes a
asignaciones óptimas de recursos sanitarios puede permanecer inconcluso
mientras la discusión no especifique las condicionesen que deban de alcanzar-

Demanda versus necesidad en la asistencia sanitaria
se las decisiones de oferta y demanda sanitaria Ambas aproximaciones sumi-
nistran explicaciones en principio aceptables para entender los rasgos funda-
mentales de procesos de decisión, que se plantean desde supuestos distintos
aunque tienen por protagonistas idénticos sujetos, y ambos generan conse-
cuencias distintas en términos de utilización más o menos eficiente de los
recursos sanitarios. Mientras que la necesidad es definida en función de
criterios profesionales de adecuación y eficacia, la demanda expresa una
elección del consumidor en términos de trade-ofi entre su propia valoración
de los potenciales beneficios de la atención médica y su disposición a incumr
en costos personales para beneficiarse con ellos. La profusión de los distintos
significados de la noción de necesidad y la ambigüedad con que se utiliza esta
expresión "comodín" no hubiera atraído la atención del economista si no
fuera por la tendencia observada al uso creciente de tal concepto -y en especial
del concepto técnico-médico- como categoría de planificación de inversiones
y de oferta de servicios sanitarios. En condiciones teóricas compatibles con la
existencia de demanda individual se alega que ésta proporcionará en general y
de una manera sistemática mayores oportunidades de alcanzar asignaciones
eficientes en comparación con el uso del criterio de la necesidad. La figura 3.2
permite visualizar la esencia de este argumento.
Precio (P)
Qi Qo Qz Cantidad (Q)
-
La línea vertical QoQo representa las consecuencias en términos de canti-
dad demandada observable, Qo -o utilización-, de orientar la oferta de acuer-
do con el criterio de necesidad técnico-médica, reflejando el hecho de que en
su determinación el precio es irrelevante -se trata de una función perfecta-
mente inelástica: Qo podría ser un estándar o patrón de utilización más O
IncompatibiIidad entre demanda y "necesidad" 53
I
P
menos arbitrari~.~ Si la cantidad estimada de se icios "necesarios" para
Y
satisfacer la "necesidad" técnicamente definida excede la cantidad que la
gente está dispuesta a adquirir al precio comente -representada por la inter-
sección del precio, Po,w n la curva de demanda D,-, entonces la asignación
de recursos dictada por la "necesidad" está reportando ineficiencia y despilfa-
- rro, siendo su magnitud del orden Qo-Q,. Si por el contrario, la cantidad que
la gente está dispuesta a utilizar -a-
es mayor que la cantidad correspondien-
te a la necesidad, Qo, entonces 2-Qo representará la dimensión del déficit.
Fundamentar las decisiones acerca de la utilización de los servicios sanitarios
-es decir plan5car- de acuerdo con el criterio de la necesidad técnico-módica,
significaadmitir que eljuicio de los expertos debe ser el que prevalezca, lo cual
es establecerun juicio de valor que no necesariamente va a ser compartido en 1
todas las circunstancias. No es irrazonable suponer que haya alguien que no
esté ni dispuesto a pagar el precio -en el caso de que exista mercado- o invertir
el tiempo de espera -en caso de provisión pública y gratuita- correspondiente
al nivel de necesidad determinada por los médicos.
La planificación -o la ordenación de las secuencias de decisión- de acuerdo
con la demanda evitaría, en teona, posibles despilfarros y sería conducente a
situaciones más eficientes. Sin embargo, ni la demanda es siempre aplicable
como instrumento descriptivo del comportamiento del consumidor-paciente,
ni la incorporación de la necesidad como uno de sus determinantes es posible
sin invalidar los supuestos de autonomía frente a la formación de la oferta. No
obstante, ambos conceptos se refieren a realidades que pueden observarse
simultáneamenteen la mayoría de los procesos de de.cisión con consecuen-
cias en la utilización de servicios sanitarios: ni el uso de recursos sanitarios
puede explicarse en ausencia de alguien cuya condición personal requiera
servicios santiarios, ni por lo general puede prescindirse de la determinación
de la "necesidad" individual por parte del experto médico. En tales condicio-
nes, la disponibilidad de algún modelo que reconciliara ambas categorias
-"necesidad7' y demanda- en la explicación de la peculiar desintegración del
proceso de decisión individual que tiene lugar en el mercado sanitario, permi-
tiría disponer de una aproximación analítica más sólida al proceso de genera-
ción de demanda y utilización de servicios sanitarios:Tal modelo ha Sido
formulado en términos de relación profesional de agencia por diversos autores
(Feldstein, 1974; Wolfson y Thayer, 1976; Evans, 1975; Wolfson y Evans,
1980; Mooney, 1977; Arnerican Medical Association, 1964), y es actualmente
objetivo de un estudio comparativo internacional por parte de la Oficina
Regional para Europa de la OMS (W.H.O., 1981).
8. Por ejemplo, la utilización implícita en la adopción de un estándar de 4-5 camas por
1.000 habitantes, considerado como "bueno" por los responsables de "La Sanitat a Catalunya"
(Conselleria de Sanitat i Assistkncia Social, 1980), o el criterio normativo de 5 camas por .1.000
habitantes como referencia para el cáiculo,deldéficit de equipamiento hospitalario realizado por el
Centre d'Estudis de Planificaci6 (CEP), ICEP, 1981.
 Demanda versus necesidad en la asistencia saniiaria
3.4
-- - LA RELACIÓNPROFESIONAL DE
COMO MARCO DE
CONCILIACIÓNDE DEMANDA Y
"NECESIDAD"
De la anterior discusión acerca de cómo caracterizar analíticamente la genera-
ción de demanda sanitaria ha emergido el carácter singular del proceso de
decisión subyacente. En general, la mayor desviación del "mercado" de
atención médica con respecto a los mercados de bienes y servicios convencio-
nales estriba en que mientras en estos últimos el consumidor con diversos
niveles de información y conocimientos elige y selecciona sus objetos de
consumo, en el caso del mercado sanitario, el consumidor-paciente con gran
frecuencia no exhibe siempre capacidad de elección respecto de la atención
sanitaria más adecuada a su necesidad. En todo caso, su capacidad de elección
se limita al agente o institución oferente de servicios médicos que llevan a cabo
en beneficiodel paciente las eleccionesque se traducen en demanda sanitaria.
Al actuar en su calidad de agente profesional del paciente9el médico o equipo
médico utiliza su información acerca de las características del primero -inclu-
yendo su situación financiera- y sujuicio acerca de sus necesidades sanitariasy
su conocimiento acerca de la tecnología disponible, al efecto de tomar una
decisión equivalente -en términos de aspiración a optimizar el bienestar
individual- a la que el propio paciente hubiera tomado si dispusiera de la
información, experiencia y preparación profesional del médico. Este papel del
médico, en cuya virtud éste traduce la necesidad percibida o demanda indivi-
dual en demanda observable o utilización, permite un mejor entendimiento
de la generación de la demanda, así como el establecimiento de un control más
efectivo de los patrones de utilización y costes.
Feldstein (Feldstein, 1974)ha sido uno de los primeros autores quedirigió
su atención hacia la relación de agencia o la demanda inducida por el oferente,
al tratar de interpretar las dificultades que encontraba en el ajuste de una
ecuación de demanda de servicios médicos a causa de un persistente exceso de
demanda en el mercado. Ello le llevó a plantear la cuestión de hasta qué punto
era correcto suponer la existencia de una correspondencia estable entre las
cantidades "demandadas" observables y el nivel de demanda atribuible al
consumidor per se, y con ello al reconocimiento de que los médicos no
9. En general, la relación profesional (Hughes, E.C. 1960) denominada "de agencia" ocurre
cuando entre el oferente de servicios y su cliente se plantea una relación consistente en que este
último delega en el primero su capacidad de decisión. Relaciones similares se dan asociadas con la
oferta profesional de servicios de abogacía, agencia inmobiliaria, ciertos servicios de reparación o
compra-venta de automóviles, etc. La economía, a diferencia de la sociología u otras disciplinas no
económicas, está interesada principalmenteen los problemasde mercados profesionalesimperfectos.
La relación profesional de agencia 55
solamente prescriben atención médica que los pa ientes deben consumir, sino
Fa.
que al mismo tiempo son proveedores de la rnism . Es decir, que en tér4nos
económicos, el oferente posee en potencia la facultad de crear y modular la
demanda de sus propios servicios. Más recientemente Evans (Evans, 1974,
1975) ha desarrollado sistemáticamente los problemas potenciales que se
plantean al tratar de interpretar los aspectos tanto de producción y consumo en
el sistema sanitario sin un explícito reconocimiento de la relación profesional
de agencia Por este motivo la interpretación de los datos sobre utilización en
el área de la sanidad encubre potenciales fuentes de error, si no se cuenta de
antemano con una adecuada hipótesis acerca de quién es el responsable de las
decisiones que reflejan los datos disponibles sobre la utilización sanitaria. La
falta de una distinción clara entre el comportamiento del médico como oferen-
te de servicios y del paciente como aceptante pasivo de las decisiones de
demanda en su favor por parte de aquél pueden llevar por ejemplo a una
identificación errónea de utilización, con demanda o con la expresión de las
preferencias del paciente ante una estructura dada de precios. De acuerdo con
Evans, la base para la existencia y funcionamiento de la relación de agencia es
la percepción por el paciente de una diferencia significativa entre la informa-
ción que maneja el médico y su propio stock de información.
Esta observación permite considerar las relaciones oferente-consumidor
observables en el sector sanitario entre paciente y médico, con las característi-
cas básicas de la relación profesional o relación de agencia. En efecto, una
relación entre productos y demandantes de servicios profesionales es reputada
de relación de agencia cuando:
a) el cliente -o paciente en el sector sanitario- elige y designa libre-
mente al profesional como su agente, confiriéndolela responsabilidad
de tomar decisiones en su beneficio e interés;
b) el agente profesional tiene acceso a un cuerpo especializado de conoci-
miento y su cometido consiste en su aplicación a problemas prácticos,
siendo en virtud de este conocimiento diferencial que se produce la
delegación de responsabilidad y de poder de decisión.
La relación profesional, por otra parte, puede establecersea dos niveles: de
manera semejante a la que se establece entre paciente y médico puede ser
establecida una relación entre la administración y un grupo o la totalidad de
médicos, al objeto de que la provisión de atención sanitaria sea regulada en
interés público o de la sociedad en su conjunto. En este último caso el estado
es quien delega al grupo profesional que detenta conocimientosespecializados
determinado poder de decisión condicionado a que sea ejercido en el interés
general. De este modo, la relación de agencia se plantea a partir de la carencia,
por parte del paciente, de determinado tipo de información, cuya adquisición
por otra parte supone un coste tanto por lo que respecta a su naturaleza
tecnológica como por la potencial gravedad de los errores en que se puede
incurrir a consecuencia de unavaloración deficiente del estado de saludy de su
adecuado tratamiento. La transferencia del poder de decisión del paciente al
 \
56 Demanda versus necesidad en la asistencia sanitaria La relación profesional de.agencia
agente trata de minimizar las probabilidades de incurrir en tales errores. Por lo
tanto, es sumamente importante destacar como elemento básico de la rela- Conocimientos
ción de agencia el énfasis que se otorga ala titularidad del proceso de decisión y basicos
al supuesto central la asunción por parte del agente del interés del paciente
como Único y exclusivo objetivo. En teoría, estos serían los rasgos que
deberían caracterizar un modelo ideal de relación de agencia y, cuya operativi-
dad supondria suministrar al paciente la información relevante acerca de su
estado de salud, sus necesidades -médicamente definidas- y las alternativas
de acción más eficaces, efectivamente disponibles, al objeto de maximizar su
bienestar.

3.4.1 ESTRUCTURA IDEALIZADA DEL PROCESO DE

DECISION IMPLICADO POR LA "RELACION
DE AGENCIA"
La figura 3.3 ofrece una esquematización del proceso de decisión implicado
por una relación de agencia "perfecta". Según ella el médico en su función de
-r Especificación de

agente basa sus decisiones en dos tipos de conocimiento que generalmente

están fuera del alcance del paciente: conocimiento teórico -académico y
acumulado por la experiencia- y dominio técnico. Otra fuente de información
básica es la referente a la identificación de una serie de circunstancias específi-
cas del paciente -distintas de su estructura de preferencias- y que incluyen
tanto el conocimiento de su sintomatología, como información acerca de sus
recursos económicosy personales. Este tipo de información es la que facilita la
aplicación del conocimiento profesional del médico al caso específico de que
se trate. Finalmentelamaximizacióndel proceso de decisión en términos de la
utilidad, bienestar o intereses del paciente requiere tener en cuenta infonna- utilización)
ción acerca de sus preferencias. Éstas se refieren a la valoración del paciente
acerca de distintas posibilidades de afectación de dimensiones que considere
cruciales en su bienestar y que puedan estar asociadas con determinadas
alternativasdel tratamiento: dolor, incapacidad, pérdida de autonomía, muti- Figura 3 3 . Esquema del modelo ideal de relación de agencia
lación, desfiguramiento,probabilidades de supervivencia, costes monetarios y
costes en términos de tiempo, entre otras. Si se tiene en cuenta la importante
presencia de elementos de incertidumbre en relación con los efectos espera-
dos de distintos tratamientos sobre el estado de salud pronosticado, también
debería incluirse como dimensión relevante respecto a la que habrá que contar
con las preferencias individuales, la actitud del paciente hacia el riesgo.
Aunque en la práctica se tiende a ignorar por parte del médico esta fuente de
información, es importante señalar que su presencia es imprescindiblepara el
comportamiento maximizador del proceso de decisión contenido en el mode-
lo ideal de relación de agencia.
En estas condiciones -ideales- el agente elige por cuenta del paciente el
tratamiento o patrón de consumo sanitario que maximiza su bienestar, defini-
S8 Demanda versus necesidad en la asistencia sanitaria
do éste a partir de la consideración de sus preferenciasy de sus limitaciones de
recursos. La relación de agencia consiste pues esencialmente en la integración
de la información técnica relevante en la información sobre las preferencias
del sujeto en el proceso de decisión que asume el agente en beneficio del
paciente.
En la teoría económica convencional cualquier proceso de decisión de
producción o de consumo lleva implícitas las siguientes funciones que se
atribuyen al sujeto relevante:
a) la recepción de un beneficio o utilidad positiva, '
b) el soporte de un coste, y
c) la titularidad del proceso de decisión.
En las condicionesusuales de comportamientoracional ambos -oferente y
demandante- se supone que poseen información suficiente e independiente
acerca de los beneficios y los costes asociados a sus decisiones, de modo que
ante las alternativas de consumo o producción practicables, el sujeto decisor
debe atenerse a un cálculo coste-beneficioimplícito en su respectiva situación
de equilibrio.1°
E
¡ comportamiento económico descrito para los mercados convencionales
supone la integración e internalización de las mencionadas tres funciones por
del sujeto. Sin embargo, en la situación correspondiente a la relación de
agencia -en el "mercado" sanitario-, el proceso de internalización de estas
funciones experimenta una desintegración, ya que por definición se establece
la separación de la titularidad del proceso de decisión transferido del consumi-
dor-paciente al médico-agente, y reteniendo el paciente las funciones de
perceptor de beneficios y de soportador de costes. De hecho, sin embargo, la
presencia del estado o alguna otra entidad provisora de cobertura sanitaria en
forma de seguros o suministro gratuito de serviciosmédicos supone la posibili-
dad de una ulterior fragmentación, liberando al consumidor-paciente de su
función como soportador de costes.
Tanto en situación de mercado como en situación de suministro público y
gratuito de servicios sanitarios, la optimización del proceso de decisión en
interés del paciente y por lo tanto el funcionamiento eficiente de la relación de
agencia supone la "reintegración" o recomposición de las tres funciones, y
para que ello sea posible debe asegurarse la obtención de toda la información
relevante indicada en la figura 3.3, mediante una adecuada transferencia de
información entre agente y paciente o entre agente, paciente y la institución
financiadora, en cuyo caso la relación de agencia "perfecta" debería integrar:
información técnica relevante, preferencias del paciente e intereses de la
10. Tanto oferentes como demandantes en tanto que sujetos de procesos de decisión económi-
ca se enfrentan a problemas de maximízación de eficiencia: el consumidor se enfrenta con unos
precios dados y debe elegir la pauta de consumo que maximice su utiiidad de manera compatiblecon
sus limitaciones presupuestarias. El oferente se enfrenta asimismo con precios dados de factores de
producción y de productos y debe decidir qué cantidad producir para hacer máximo su beneficio.
La relación profesional de agencia S9
entidad financiera (presumiblementela consecución de ciertos niveles de salud
al 1111'nirno coste).
Sin embargo, la relación de agencia que, de hecho opera en la realidad y
que puede ser observada, es bastante menos perfecta que el modelo descrito y
exhibe algunas desviaciones conducentes a decisiones ineficientes y que
suministran justificación para implementar ciertos instrumentos de control
sobre la actividad médica -sistemas de peer reviau, protecciónjurídica contra la
mala práctica, procedimientos de audit, etc.-. Las principales razones para la
explicación de estas imperfecciones son la omisión de las preferencias'de los
pacientes y la falta de preocupación por los costes asociados a las decisiones
médicas. Con frecuencia, las propias preferencias de los médicos o determina-
das actitudes paternalistas distorsionan la integración de las preferencias del
paciente en el proceso de decisión y con frecuencia, la potencial facultad de
generación de demanda del agente por sus propios servicios se ejerce dando
lugar a un conflicto de intereses entre paciente y doctor: "El médico en su
capacidad de agente puede a discreción, crear demanda de sus propios servi-
cios como proveedor y técnico. Como oferente, puede desear crear tanta
demanda como sea capaz de suministrar, dado el precio de equilibrio. Como
agente de sus pacientes puede decidir demandar algo más que su nivel óptimo
de oferta." (Evans, 1974).
Aunque en la práctica el modelo de relación de agencia es objeto de
diversas violaciones que se traducen en pérdidas de eficiencia potencial, su
utilización como marco de referencia en la asignación de recursos proporciona
un instrumento de análisis sistemático del proceso de decisión de consumo
sanitario, permitiendo identificar los factores cuya modificación podría condu-
cir a asignaciones más eficientes. En particular, el funcionamientoóptimo de
la relación de agencia requiere información relevante sobre:.
a) la naturaleza y nivel del desajuste en el nivel de salud del individuo,
b) la existencia de capacidad potencial para derivar beneficios personales
de los tratamientos disponibles -efectividad-,
C) las preferencias o valoraciones individuales de los pacientes,
d) los costes implicados por la implementación de la recomendación
médica
Mientras a) y b) constituyen las piezas básicas de la noción de necesidad
médico-técnica, c) y d) constituyen las dimensiones relevantes de la demanda
individual, cuya reformulación en el contexto de la relación de agencia puede
significar la separación de las preferencias individuales -y la recepción de bene-
ficios o satisfacción individual- del acarreo de los costes, cuyo importe puede
correr a cargo de una entidad financiadora distinta del agente y del paciente.
60 Demanda versus necesidad en la asistencia sanitaria
3.4.2 LA NOCIÓN AMPLIADA DE "RELACIÓN DE
AGENCIA", UTILIZADA COMO MARCO
ANALÍTICO DEL ESTUDIO
El concepto de relación de agencia que ha sido examinado en su dimensión
individual, implicando a dos sujetos -médico y paciente-, puede extenderse
para contemplar una situación de "agencia de grupo" en la cual la relación
básica de delegación de decisión -por parte de los pacientes- y de soporte de
costes -por parte de alguna institución de cobertura de riesgos sanitarios- se
establece con un núcleo de decisión médico, a cuyo cargo corren las mismas
atribuciones contempladas para el caso individual. En esta situación, el equipo
decisor es responsable del bienestar conjunto del colectivo de pacientes y sus
decisiones deben contemplar las existencias de optimización en términos de
su alcance y consecuencias generales. Al operar desde esta perspectiva colecti-
va el "agente" -presumiblemente un equipo colectivo- se enfrenta con la
necesidad de ponderar el bienestar, satisfacción o beneficios de cada uno de
los pacientes por separado y entre sí, al tiempo que debe tomar en considera-
ción los costes respectivos. Se produce de esta manera un planteamiento del
cálculo coste-beneficio cuya resolución puede ofrecer distintos patrones de
asignación de recursos, cada uno de eilos asociado con distintos niveles de
eficiencia. También en esta nueva situación, el agente que aspire a tomar
decisiones óptimas deberá reintegrar las piezas básicas del proceso de deci-
sión conducente a la expresión de la demanda, tomando en consideración la
información relevante sobre la efectividad de los tratamientos disponibles para
cada nivel de salud que deba ser restaurado, sobre las preferencias individuales
y sobre los costes asociados a las distintas alternativas posibles. Un marco
semejante es el que puede contemplar los modelos de gestión autónoma de
presupuestos departamentales-clinician budgeting (Gravelie y Williams, 1980)-,
en el sentido de la atribución de un conjunto de recursos fijos a la discreción
económicay clínica de un núcleo responsable de escoger su mejor distribución
al objeto de maximizar los objetivos sanitarios esfablecidos para el colectivo
objeto de la atención médica. Es decir, que se trata de un mecanismo incenti-
vador para mejorar la eficacia de las decisiones clínicas referidas a grupos de
pacientes -Departamentos, Servicios hospitalarios, redes de centros primarios
de salud, etc.- a partir de responsabilizar a los agentes médicos de las conse-
cuencias económicas de sus decisiones clínicas. De todos modos, aunque la
idea subyacente en los experimentos de autonomía presupuestaria departa-
mental consiste en canalizar hacia una mayor satisfacción de los pacientes los
recursos ahorrados por una gestión más eficiente, lo cierto es que en la práctica
no suelen traducirse más que en ejercicios de minimización de costes, sin
cuestionar la eficacia del servicio suministrado. De este modo, aunque tal vez
se puedan lograr mejoras en los resultados estrictamente financieros, es
mucho menos probable que se mejore la eficiencia económica cuando ésta se
define en términos de economía del bienestar, es decir, incluyendo todos los
La rclación profesional de a,qet&ia 61
beneficios y costes relevantes para el colectivo de pacientes y no únicamente
los costes financieros, por una parte, y los beneficios definidos únicamente .
según criterios médicos por otra.
En el presente estudio el comportamiento económico de la unidad de
atención antenatal, objeto de evaluación, se analiza en el marco de un modelo
"ideal" y ampliado de relación de agencia, cuya aplicación permite establecer
la diferencia entre la eficiencia observada y la eficiencia potencialmente alcan-
zable a partir de la comparación entre las consecuencias económicas del .
funcionamiento de la Unidad, tal como puede ser observado, y las consecuen-
cias económicas de su funcionamiento, en el caso de adecuarse al modelo de
relación de agencia "perfecta".
A tal efecto, el análisis se basa en el examen de la información relevante
sobre las dimensiones cruciales del modelo, a saber: utilización, efectividad,
coste, demanda y necesidad. Mientras la utilización permite considerar las
consecuencias de la asignación de recursos observable en términos de ciertas
características del colectivo de usuarias del Servicio -edad, paridad, clase
social, nivel de educación, cobertura utilizada, lugar de residencia, etc.-, el
estudio de la efectividad y el coste debería permitir apreciar hasta qué punto
las decisiones médicas del agente toman en cuenta la información más adecua-
da en beneficio del paciente, cuyas preferencias -analizadas a través del
estudio de la demanda- deberían, en teoría, ser tenidas en cuenta. Finalmen-
te, la consideración de cómo opera en la práctica la aplicación de la "necesi-
dad" definida por los expertos debe permitir establecer si la gestión del
Serviciobasado en la definición corriente es aceptable o si ciertas modificacio-
nes conducirían a una gestión más eficiente. En cualquier caso la interpreta-
ción normativa de este anáiisis debería confirmar como adecuada la utilización
observada o postular sugerencias para obtener determinados cambios conside-
rados más beneficiosos para el conjunto de las usuarias.
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ASISTENCIA SANITARIA CON
ESPECIAL MENCIÓN DE LA
ASISTENCIA ANTENATAL
4.1 LA NOCIÓN .DE EVALUACIÓN
ECONÓMICA APLICADA AL Á~UZA
SANITARIA
En años recientes la economía de la salud ha presenciado un importante
desarrolloen la evaluación de programas de asistenciasanitaria como forma de
análisis de opciones alternativas y con el objeto de mejorar la calidad del
proceso de decisión. En el ámbito de la asistencia sanitaria la elección se suele
efectuar en dos dimensiones fundamentales. Por un lado, la elección centra'da
en el paciente individual que comporta la toma de decisiones sobre cuál debe
ser el tratamiento mas indicado para el paciente; y por otro lado, la decisión
acerca de qué opción o programa es mejor en términos del uso de recursos y de
los beneficios que puedan atribuirse a un colectivo de pacientes o a la comuni-
dad en general.
En este contexto la dimensión económica de semejante evaluación tiene
por objeto la asignación eficiente de recursos que en el área sanitaria, al igual
que en el resto de la economía, son escasos y susceptiblesde ser dirigidos hacia
la consecución de objetivos diversos y concurrentes. Se trata de una contribu-
ción a la elección racional, poniendo básicamente de relieve los valores
subyacentesrelacionados con la eficiencia económica por medio de la identifi-
cación de potenciales configuraciones paretianas, es decir, situaciones en que
la cantidad que los beneficiarios de un proyecto estarían dispuestos a pagar
para asegurarse de que el proyecto se lleve a cabo, excede la cantidad que los
perdedores estarían dispuestos a aceptar como compensación para permitir
que se lleve a cabo (Kaldor, 1969; Hicks, 1939).
La noción de evaIuación económica ,. 65
Recientemente algunos economistas -Klarman (Klarman, 1974); Wi-
Iliams (Williams, 1974); Culyer, Wiseman y Walker (Culyer, Wiseman y
Walker, 1977);Drummond (Drummond, 1980);Maynard (Maynard, 1978)- y
médicos -Bunker, Barnes y Mosteiler (Bunker, Barnes y Mosteller, 1977); y
Kerr y Parboosingh (Ker y Parboosingh, 1978)- han revisado la literatura
relativa a la evaluación económica de la oferta sanitaria en un intento de
bosquejar los principios de los procedimientos evaluativos y el avance en su
aplicación a distintas demarcaciones sanitarias.
La cuestión preliminar y decisiva a la que cualquier ejercicio de evaluación
se dirige podría ser descrita en esencia de acuerdo con: a) los objetivos
propuestos; b) la mejor manera posible de llevarlos a cabo a partir de los
medios disponibles. De hecho, esta distinción es en ocasiones una cuestión
convencional que queda ala discreción del analista que plantea los términos de
referencia del problema, toda vez que al estudiar los aspectos concretos
-programas de atención psiquiátrica comunitaria, atención institucional ver-
sus atención comunitaria, programas de prevención de la mortalidad perina-
tal, decisiones de distribución territorial de centros de atención primaria en
una red metropolitana sectorizada, etc.- se hace evidente que algunos objeti-
vos son, a su vez, medios para la obtención de otros objetivos. Se dé o no con
suficiente especificación una jerarquía de objetivos -es decir, una estmctura
de prioridades- la dimensión relevante en cualquier tipo de evaluación consiste
en el hecho de que ésta responde a la necesidad de elegir entre alternativas,ya sean
éstas alternativasobjetivos -valoraciones competitivas de metas distintas- ya sean
medios, programas, tratamientos o acciones distintas, dirigidasa la consecución
de objetivos (idénticoso equivalentes).En principio, la nota que distinguela eva-
luación económica de cualquier otro tipo de evaluación radica en que aquélla se
basa exclusivamente en las consecuenciasinescapables de la escasez de recur-
sos en relación a la expansión sin techo aparente de las necesidadesy demanda
de servicios sanitarios (y de salud). La escasez de recursos supone lanecesidad
de elegir entre posibilidades de elección para el agente decisor. La noción eco-
nómica de alternativas no siempre considera que un programa "alternativo" debe
ser necesariamente distinto. Es especialmente impor&te retener que en oca-
siones sera aconsejable plantear como alternativa a un programa objeto de eva-
luación su suspensión o la reasignación de recursos. ES importante tener pre-
sente esta precisión en el área sanitariaen donde parece "normal" que siempre
se den formas alternativasy distintas, y menos natural la inacción. Es decir, que
desde la perspectiva económica, la evaluación no solamente se plantea cues-
tiones acerca de cómo podría ser ofrecidala atención sanitaria, sino también si
tratamientos o técnicas en curso debieran ser sencillamente descartados. En
términos generales las elecciones que con mayor frecuencia se plantean en el
área sanitaria podrían ser resumidas en los siguientes términos:
a) Cómo alcanzar determinados objetivos en términos de incremento,
mejora o mantenimiento de niveles positivos de salud o de evitación
de su deterioro.
66 Evaluación de la asistencia sanitaria, en especial la antenatal
b) Cuál es el valor social de iniciar, mantener o suprimir determinados
programas.
En el caso de que se juzgue que un programa puede ser implementado o
mantenido, el análisis económico ofrece además un tratamiento genérico a las
cuestiones:
a) "Cuánto" debería ser producido o qué nivel debería ser alcanzado en
la provisión del programa objeto de evaluación.
b) "Qui6ny'debería tener acceso preferente alos servicios y beneficiarse
con ellos.
En la evaluación económica"beneficio" significaaumento de utilidad, que
a su vez puede interpretarse como aumentos de placer o disminuciones del
dolor o la incomodidad. Los efectos más obvios de los tratamientos sanitarios
en términos de ampliación de la vida o mejora de su calidad representan
beneficios, ya que los individuos y la "sociedad" valoran la buena saludperse
(beneficio de consumo) y por los beneficios que se obtendrán de "estar sano"
(beneficio de inversión), tales como el incremento de la capacidad de produc-
ción de bienes y servicios comercializados y no comercializados.
El coste entraña sacrificio o renuncia al beneficio o lo que se denomina
"coste de la oportunidad". En términos de la política de asistencia sanitaria
esto significa que al elegir una opción determinada se renuncia a la oportu-
nidad de utilizar los recursos para algún otro fin deseable. Por consiguien-
te, el análisis coste-beneficio pone de relieve la necesidad de considerar no
sólo el beneficio obtenido, sino también el beneficio al que se haya renun-
ciado.
Conviene distinguir entre 10 que se entiende por evaluación económica en
relación con otros tipos de procedimientos de evaluación que tienen algún uso
en la gestión, planificación y control de la producción y distribución de los
servicios sanitarios. En principio, la distinción se basa en la presencia o
ausencia del criterio de eficiencia económicas. Los economistas usan este
concepto cuando examinan los méritos o deméritos de distintas maneras de
plantear la consecución de un objetivo, o, en sus propios términos, cuando
analizan problemas de "asignación óptima de recursos". De acuerdo con su
enfoque se están utilizando eficientemente los recursos (escasos) cuando se
obtiene con ellos el mayor beneficio social neto posible. Desde un punto de
vista económico, pues, la evaluación sanitaria exhibe de modo distintivocomo
criterio de ccselección"la capacidadprobada de un programa sobre los demás pa-
ra generar la mayor diferenciaposible entre beneficios y costes sociales. El adje-
tivo "social" sejustifica en razón de las siguientesinterpretacioneso supuestos:
a) En el análisis de la eficiencia son relevantes tanto la satisfacción o
provecho (beneficios) como las pérdidas o sacrificios (costes) que son
disfrutados o soportados respectivamente por todos o cada uno de los
La noción de evaluación económica 67
componentes de la "sociedad", afectados por los efectos deuna deter-
minada acción o programa.' Un ahorro de recursos obtenido por un
hospital a base de recortar el periodo de hospitalización por convale-
cencia, podría generar un incremento de gastos para el grupo de
pacientes afectado, así como a sus familiares y allegados.
b) Desde el punto de vista económico no importa tanto quien reciba los
beneficios o soportelos costes, como la identificación de todos los bene-
ficios y costes relevantes. Normalmente se supone que si los beneficia-
dos compensaran a los perjudicados y el exceso de beneficios sobre
costes que se siguiera de ello fuera positivo, el programa en su conjunto
sería socialmente beneficioso.
c) Se considera que los programas objeto de análisis han estado seleccio-
nados en función de su probada eficacia técnica. Es decir, que serán
normalmente descartados de antemano tratamientos técnicamente
ineficaces e ineficientes.
La distinción entre eficiencia económica y eficiencia técnica está en la raíz
misma de la distinción entre las distintas modalidades de evaluación en el área
sanitaria. La condición citada de que cualquier asignación económicamente
eficiente presupone la eficiencia técnica se traduce en la exigencia de que un
programa no use más "inputs" que los estrictamente necesarios. De esta
manera ha de ser posible separar una serie de tratamientos, procedimientos o
acciones que a pesar de ser distintos por lo que respecta a la tecnología
subyacente, sean todos ellos técnicamente eficientes. De todos estos progra-
mas -y en el supuesto de que todos ellos se dirijan a la consecuciónde un mismo
objetivo u objetivos equivalentes- el programa más coste-efectivo seria aquél
que exhibiera el menor coste relativo. De todas maneras el programa más cos-
te-efectivono es necesariamente el programa socialmente más eficiente, toda vez
que el criterio coste-efectividad nos indica cómo seleccionarun nivel deseado
de resultado o efecto al mínimo coste, pero no indica si vale la pena obtenerlo
-por más barato que sea- en ausencia de la valoración social de tales efectos. Es
decir, sin una consideración completade todos sus beneficios (y no tan sólo los
"técnicos") y de todos sus costes (y no solamente los costes financieros).
Recapitulando, es posible esquematizar las consecuencias de la introduc-
ción del criterio de eficiencia económica señalando:
a) Que la aceptación de la escasez de recursos significa que al efectuar
una elección se están sacrificando detenninadas posibilidades de con-
sumo alternativo-o asignaciones particulares de recursos- que permi-
ten utilizar los recursos "liberados" en consumos alternativos.
La decisión (social) de disponer y utilizar determinados recursos para
1. ~ ó t e s e énfasis
i en la referencia al colectivo "sociedad" o comunidad, a diferencia de la
evaluación financiera que contempla solamente las repercusiones de la decisión referidas a la
institución que produce o consume, sin mención alguna de posibles efectos sobre otros sujetos o
instituciones.
 68 Evaluación de la asistencia sanitaria, en especial la antenatal
irnplementar un programa se traduce en un "oste de oportunidad"
que se conceptualiza y mide en términos de la oportunidad de consu-
mo más valiosa a la que se renuncia.
b) El uso explícito de la noción de función de producción cuando se seña-
la la necesidad de contemplar a la vez tanto el valor de los recursos ne-
cesarios para implementar un programa como la valoración de sus re-
sultados o efectos.
Desde el punto de la eficiencia económica toda medida sanitaria -por
ejemplo, las encaminadas a la prevención de la mortalidad y morbilidad
perinatal-, aparte de su efectividad médica, consume recursos escasos que
podrían utilizarse de otro modo, en el propio marco de la prevención perinatal
o en otro campo con posibles beneficios. Ello nos lleva a preguntarnos por
ejemplo si los recursos adicionales se emplearían con mayor eficiencia en la
prevención primaria que en actuacionesde "crisis" tales como procedimientos
obstétricos intewencionistas. A su vez si se demostrara que es mejor emplear-
los en la asistencia preventiva, podría plantearse qué formas de prevención
producen los efectos más eficientes como contrapartida a los recursos adicio-
nales consumidos con tal fin. En este estudio, por ejemplo, se compara la
efectividad y los costes asociados con distintos patrones de utilización de los
servicios antenatales, suministradospor una Unidad de Atención Antenatal a
gestantes estandarizadas según criterios de riesgo perinatal. Cuestiones de
este tipo encuentran respuesta implícita en el funcionamiento cotidiano de
todo sistema de asistencia sanitaria. La evaluación económica trata de propor-
cionar un marco para tales decisiones mediante el estudio sistemático y
explícito de los beneficios que cabe esperar que surjan de programas altemati-
vos y los cambios que en la utilización de recursos escasos supone la puesta en
práctica de estos programas. El criterio de la eficiencia económica es esencial
en la consideración del mejor aprovechamiento económico de los recursos y
aporta las coordenadas que enrnarcan una elección racional entre programas
alternativos.
4.1.1 FUNDAMENTOS MICROECONÓMICOSDE LA
EVALUACI~NECONOMICA
La base teórica de la evaluación económica es esencialmente microeconómica
Y su formulación se contiene en la moderna teoría del bienestar, que en
opinión de Mishan (Mishan, 1971) descansa sobre los siguientes juicios de
valor:
a) el individuo es el mejor juez de su propio bienestar o satisfacción de
sus preferencias,
b) el bienestar-socid es una función creciente del bienestar de cada
individuoey sólo de cada uno.
La noción de evaluación económica 69
Estos criterios, juntamente con la noción de eficiencia social paretiana,
constituyen el tnpode teórico sobre el que se ha asentado la evaluación
económica. El paradigma de la economía del bienestar se refiere a una
economía de relaciones de mercado entre productores y consumidores, en la
que los recursos escasos del sistema son objeto de transformación -por medio
de actos de producción y de consumo- en satisfacción, bienestar o beneficios
para los consumidores. El comportamiento de esta economía es descrito como
una actuación informalmente concertada entre productores' y consumidores
individualmente considerados, con la finalidad de llevar a cabo aquellas
transformaciones. Es decir, que unos y otros eligen en el mercado entre
oportunidades alternativas de producción y consumo, de modo que el interés
individual de cada cual resulte maximizado. El paradigma prescribe normati-
vamente estados de la economía que corresponden a puntos máximos de la
función social del bienestar, es decir, a configuraciones Óptimas de producción
y de consumo que lo son desde el punto de vista social, considerando la
"sociedad" como un agregado de individuo^.^ La identificaciónde estas confi-
guraciones óptimas se vincula al logro de cambios paretianos óptimos, es
decir, estados de la economía -determinadas asignaciones de recursos- para
los que se cumple que ningún individuo -productor o consumidor- puede
mejorar su situación mediante una ulterior resignación, sin perjudicar como
mínimo a otro individuo. Una poiítica, programa o acción será así preferida
socialmente si sus efectos corresponden a una situación teórica de óptimo
paretiano. De hecho, el foco del anáiisis coste-beneficioradica en la identifica-
ción de cambios o "mejoras" paretianas potenciales -es decir, cambios de una
asignación a otra más eficiente- y en la proposición de que las citadas mejoras
paretianas se dan por garantizadas siempre que los individuos que salen
ganando con la nueva asignación -los efectos sociales del proyecto- estén
dispuestos a compensar a los individuos que salen perdiendo, de modo que
después de esta compensación, el beneficio neto sigue siendo positivo. Das-
gupta y Pearce (Dasgupta y Pearce, 1976) aceptan como criterio de compensa-
ción el principio compensador potencial de Kaidor-Hicks que sólo requiere la
posibilidad teórica de compensación -de aquí el adjetivo "potencialw-y no la
redistribución en la práctica. Por esta razón, debe señalarse como otro juicio
de valor implícito en el criterio de eficiencia paretiana, sobre el que se basa en
principio la evaluación económica, la aceptación de la distribución social de la
renta existente como un dato. En efecto, la teoría del bienestar prescribe que
el modelo conductor hacia situaciones paretianas óptimas es el modelo de
competencia perfecta y el cálculo microeconómico subyacentepara producto-
res y consumidores, quienes ven limitada la expresión de sus preferencias -y
de su "disposición a pagarT'- por la distribución presente de la renta. En
resumen, la evaluación económica está orientada hacia el suministro de
2. Esta noción atomística de la "sociedad" es atemperada por los autores que prefieren utilizar
el supuesto de la utilidad individual interdependiente (Culyer, 1979; Collard, 1978;Lidsay, 1969).
70 Evaluación de la asistencia sanitaria, en especial la antenatal
criterios de asignación socialmente eficiente de recursos para las discusiones
de consumo e inversión publicas que no pueden beneficiarse por algún motivo
-market failure- de los efectos distributivos del mercado. En su calidad de
análisis microeconómico las valoraciones individuales son en principio las que
básicamente cuentan, aunque este supuesto individualistaha sido relajado en
ocasión de evaluaciones de tratamientos y programas sanitarios, para los que
no ha sido viable el cálculo de las preferencias individuales, ya sea por razones
de falta de información por parte del consumidor (paciente) o por razón de
trastoque de las preferencias individuales e imposición de preferencias por
parte de una "élite" de expertos o agentes de decisión providentes ("merit
goods").
4.2. EL MARCO METODOLÓGICODEL
ANÁLISIS COSTE-BENEFICIO
Si bien el término costebeneficio se utiliza con un sentido algo general, la
literatura actual (Drummond, 1980; Williams, 1974; Culyer, 1976; Mooney,
1980)se muestra de acuerdo en aplicarlo a los estudios que analizan programas
alternativos de asistencia sanitaria, a través de la consideración de todas las
consecuencias, tanto adversas (costes) como ventajosas (beneficios), que afec-
tan a todos los miembros de la comunidad. En tales estudios se comparan el
total de los beneficios sociales y el total de costes sociales, mediante la
utilización de valuaciones monetarias que hacen conmensurables las dimen-
siones diferentes de beneficios y costes. Sin embargo, como señala Mooney
Wooney et al., 1980), "muchos estudios de asistencia sanitaria que pretenden
ser de coste-beneficio en realidad son estudios de coste-efectividad". La
diferencia estriba en que en los análisis de coste-efectividad la cuantificación
de beneficios está restringida a unidades fisicas tales como años de vida
ganados, mortalidad perinatal evitada o reducida.
Williams (Wiiiiams, 1974)señala que: "El análisis coste-beneficio descan-
sa en la proposición de que deberíamos proporcionar servicios solamente si
sus beneficios superan a sus costes.. . los estudios coste-beneficio hacen
hincapié en la sencilla verdad de que la decisión de seguir o no determinada
línea de acción depende tanto del coste como de los beneficios."
Así, la filosofía básica del análisis coste-beneficio es sencilla y apela a las
proposiciones indiscutibles en el sentido de que solamente deben seguirse
opciones cuyos beneficios excedan a los costes, que los juicios sobre lo que
constituye costes y beneficios deben hacerse cn el marco societal más amplio
posible y que la valoración de beneficios y costes es mejor que la hagan los
mismos que deban beneficiarse o no a causa de los efectos del proyecto.
El anáiisis coste-beneficio es una herramienta indicada para identificar-en
El marco metodológico del análisis coste-beneficio 71
ausencia del mecanismo del mercado- la dimensión socialmente eficiente de
la oferta pública. Juntamente con el análisis coste-efectividad constituyen las
técnicas de evaluación económica más divulgadas. Debe distinguirse entre
análisis coste-beneficio y análisis coste-efectividad puesto que aunque com-
parten las mismas raíces teóricas metodológicas, tienen aplicaciones y propor-
cionan respuestas distintas. El análisis coste-efectividadtiende fündamental-
mente a suministrar información para la elección entre procedimientos o
tecnologías diferentes. Trata teóricamente de la decisión acerca del "cómo"
obtener objetivos especificados de antemano.
El propósito del análisis coste-efectividad es .el estudio sistemático de las
indicaciones para la obtención de un objetivo definido al menor coste social
posible o, también, la consideración de la alternativamenos costosa asociada a
la obtención del mayor c'producto" (outcome) posible y compatible con una
determinadalimitación presupuestaria. Debe quedar claro que no es propósito
del análisis coste-efectividadla aportación de criterios económicos de decisión
respecto a iniciar, continuar o detener programas, ni sobre qué nivel de
provisión Óptimo. Desde un punto de vista aplicado al análisis coste-efectividad
exige investigación sistemática acerca de las siguientes dimensiones, relacio-
nadas con los programas objeto de W s i s :
a) definición consistente de los objetivos del programa,
b) identificación del arco de posibilidades técnicas relevantes y alternativas,
c) delimitación cuantitativa de los efectos atribuibles a cada alternativa,
d) cálculo del coste de oportunidad asociado con cadauna de las opciones.
La especificaciónde objetivos constituye una fase decisiva, ya que tal como
señala Mooney, "una especificaciónincorrecta de objetivos puede dar lugar a
una evaluación completamente irrelevante". Es también necesario expresar
los objetivos cuantitativamente en dimensiones tan cercanas como sea posible
a los outputs finales -años de vida prolongados, malformaciones evitadas,
etc. Obviamente la inclusión de todas las alternativas relevantes -técnicas
viables y eficientes- es esencial para no perder la perspectiva en la comparación.
La fase referente a la cuantif~caciónde los efectos de las opciones es
esencial. No basta con la presunción o la opinión "autorizada" de que un
tratamiento sea eficaz, sino que se necesitan piezas de evidencia concluyen-
t e ~Solamente
.~ la cuantificación del producto (outcome) de programas dife-
rentes va a permitir la comparación.
Cochrane y Chalmers (Cochrane, 1971; Chalmers, 1977)entre otros, han
establecido sólidamente la necesidad de la aplicación sistemática del experi-
mento epidemiológico para obtener medidas significativas de la efectividad
clínica y de los programas de Salud Pública. Los trabajos de Bunker, Phiilips y
3. Tampoco basta con afirmar que la opcidn 1 es más efectiva que la opción 2. Es necesario
saber cuu es la diferenciaprecisa en su respectiva efectividad para que la comparación de los costes
sociales correspondientes sea inteligible.
72 Evaluación de la asistencia sanitaria, en especial la antenatal
Wolf (Bunker et aL, 1977), recopilando la experiencia en la aplicación de la
evaluación epidemiológica en el área de la cirugía, la pediatría y la geriatría,
permiten obtener una perspectiva actualizada de la trascendencia de esta fase.
McKweon (McKweon, 1971) ha establecido la escasa probabilidad de que el
incremento unilateral de gasto sanitario en la denominada "medicina de
crisis" tenga un rendimiento apreciable en términos de mejoras, en el nivel
colectivo de salud. Finalmente es recomendable que en el cálculo del coste de
cada opción sean tenidos en cuenta no tan sólo los costes monetarios (fman-
cieros) evidentes que son soportados por las institucionesproductoras de los
servicios evaluados -Seguridad Social, Hospitales, etc.-, sino que también
debe tenerse en principal consideraciónlos costes soportadospor otras entida-
des y agencias -autoridades locales, asociaciones voluntarias, etc.- y por los
propios pacientes y familiares. Aunque algunos de estos costes o sacrificios de
recursos no sean mensurables ni cuantificables en la misma medida, es
importante reflejarlos para que el responsable de la decisión los tenga en
cuenta en el proceso de elección. Dados los objetivos, la lista de opciones, la
efectividad convenientementeprobada y los costes, los programas objeto de
análisis pueden ser ordenados decrecientemente atendiendo al coste por
unidad de producto homogéneo atribuible a cada uno de ellos. Como ya ha
sido indicado, el anáiisis coste-efectividad solamente proporciona indicacio-
nes sobre la eficiencia en la consecución de objetivos preestablecidos sin que
aporte nada substancial a la determinación de la dimensión socialmente
eficiente. Esta dimensión así como las cuestiones relacionadas con el "cuán-
to" y a "quién" son cuestiones a las que aspira a dar respuesta el análisis
coste-beneficio.
Para algunos economistas el análisis coste-efectividad es un análisis coste-
beneficio "frustrado" en el sentido de que no ha sido posible culminar una
serie de operaciones y fases que en caso de haberse podido llevar a cabo
suministrarían criterios más completos de decisión. Por esta razón no es
sorprendente encontrar aparentemente repetidas en la descripción del plan-
teamiento convencional de un análisis coste-beneficio algunas fases que se
han mencionado ya en relación con el análisiscoste-efectividad,En un artículo
que se ha convertido en "clásico" Williams (Wiiiams, 1974) describe las
implicaciones prácticas de los fundamentosdel a$lisis coste-beneficio a partir
del siguiente conjunto de proposiciones;si se acepta que deberían suministrar-
se los servicios o llevarse a cabo los programas solamente cuando sus benefi-
cios fueran superiores a sus costes sociales, entonces también se acepta
implícitamente que:
a) existe la posibilidad de demarcar precisamente cada uno de los
programas objeto de evaluación;
b) es posible la elección entre los programas, es decir, que éstos deben
ser técnica y económicamente alternativos;
c) es posible determinar cuantitativamente las dimensiones de sus pro-
ductos, resultados o efectos respectivos;
1
I
El marco metodológico del análisis coste-beneficio
l d) es posible la valoración monetaria del producto o rendimiento;
e) es posible el cálculo de los costes en términos monetarios;
J3 se admite como criterio de decisión que debena suprimirse el progra-
ma, descartarse-el tratamiento o suspender los servicios cuando la
diferencia entre beneficios y costes sociales registrara unas ganancias
1
1
netas negativas.
De acuerdo con Williams si se acepta la viabilidad y la justificación de los
! puntos a) alfl, elsltimo apartado es solamente el reflejo del acuerdo general.
Demarcación de programas
La delimitación de programas -objetivos y medios- es una precondición
I indispensable para la correcta conducción del análisis. Normalmente no es
una tarea tan sencilla como puede parecer a simple vista puesto que exige tener
en cuenta distintas maneras de definir el problema en conjunto y cada una de
sus partes en particular. Así la decisión sobre separar los programas por tipos
de pacientes, niveles de riesgos, especialidades, instituciones o agencias impli-
cadas, localización geográfica, cronología del tratamiento, etc. es en gran
medida una cuestión que depende de la claridad que se dé en la definición del
estudio.
1 Tal como ya se ha comentado la posibilidad de delimitar los programas es
\ fundamental como se desprende de la propia naturaleza del análisis coste-
/ beneficio, concebido como lo está para ofrecer criterios de elección entre
alternativas. Cullis y West (Cullis y West, 1979)han identificadolos siguientes
posibles contextos de demarcación:
a) Demarcación referida al tipo de tratamiento o programa que debería ofie
cerse y a "cuándo" debería suministrarse. Por ejemplo, la cronología
de la aplicación de programas preventivos versus programas curativos.
b) Delimitación referida al espacio o tipo de institución donde debena
localizarse la administración o provisión del programa. Por ejemplo,
tratamiento institucional versus tratamiento domiciliario; localiza-
ción de centros primarios en una redjerarquizada de servicios sanitarios.
c) Demarcación referida a grupos de pacientes en relación, con los que
debena establecerse un sistema de prioridades de acceso al programa.
Por ejemplo, criterios de selección y monitorización de embarazos de
riesgo en una unidad obstétrica.
d) Delimitación referida a la elección entre técnicas. Por ejemplo, trata-
miento quirúrgico de las varices versus escleroterapia (inyección-
compresión), O diálisis renal versus trasplante de riñón.
Identificacibn y medida de resaltados
Por lo que respecta a la medición del producto de los programas sanitarios
deben mencionarse entre la ya abundante literaturalas aportaciones de Poole
74 Evaluacian de la asistencia sanitaria, en especial la antenatal

(Poole, 1973) sobre la importancia del tema en el tratamiento de la discusión

de las prioridades intrasectoriales, a Wright (Wright, 1978) quien ha revisado
extensamente las técnicas formales de medición y cuantificación de outputs en
su investigación sobre evaluación económica de programas geriátricos, y la
aportación clínica de Rosser y Watts (Rosser y Watts, 1972). Él acopia y
sistematizalas aportacionesmás importantes a la construcción de indicadores
sanitarios. %

En el análisis económico no hay diferencia conceptual alguna entre p

coste y un beneficio. Ambos son consecuenciaso efectos concretos de progra-
mas sanitarios que se valoran con signos opuestos: los efectos desfavorables
son "costes" y los favorables .son "beneficios". Una evaluación económica
ideal (Drurnmond, 1980) de los programas sanitarios debería cubrir la enume-
ración y cuantificación de los aspectos siguientes:
,
l
l
1

1
El marco metodológico del análisis coste-beneficio

do distintas hipótesis en torno a la eficacia potencial y analizando posterior-

mente la sensitividad de las distintas conclusiones. Es también útil el que
como resultado de un análisis coste-beneficio se identifiquen zonas de la
tecnología médica en las que sea especialmente crucial la falta de información
relevante. Es asimismo importante la búsqueda sistemática de evidencia
acerca de los efectos beneficiosos sobre el nivel de la salud. Efectos cuya
verificación debería presidir sin discusión cualquier planteamiento de avance
sanitario. Pero no siempre la distinción entre costes y beneficios es tan clara, y
por ello convienetener presente la necesidad de proceder sistemáticamente en
la identificación de cambios -en uso de recursos y en efectos- atribuibles a los
programas evaluados (especialmente en lo que se refiere a la asignación de
recursos, la capacidad productiva de los individuos y los niveles de salud per
se). La tabla 4.1 ofrece un criterio de clasificación de costes y beneficios,
75

1
1 alternativo al que se ha comentado.
a) efectos sobre el estado de salud, incluyendo la evaluación de los
cambios en dicho estado por parte del paciente, los expertos y otros
miembros de la comunidad; Tabla 4.1. Categorización de costes y beneficios asociados a progra-
b) cambios en los recursos que se refieren no sólo al servicio sanitario mas sanitarios de evaluación económica.
- - --
(aspectos financieros del tratamiento), sino también a algunos recur- Tangibles ' Intangible
sos suministrados por el propio paciente, tales como tiempo, que
típicamente no tiene "precio"; C* y B** estrechamente C y B estrechamente re-
I relacionados con el pro- lacionados con el pro-
c) cambios en los recursos que caen fuera del sector sanitario, por ejem- I Directos
, plo, sobre las autoridades locales y los cuerpos voluntarios; y l yecto y valorables en el yecto aunque no valora-
d) cambios en el output productivo debidos a cambios en la mortalidad y ~
l
mercado bles en el mercado
la morbilidad. C y B no estrechamente C y B no estrechamente
A menudo, surgen problemas a causa de la ignorancia de los beneficios de relacionados con el pro- relacionados con el pro-
las terapias. Esto obliga al analista a efectuar juicios distintos acerca de los Indirectos yecto aunque valorables yecto y no valorables en
én el mercado el mercado
beneficios probables, someterlos a un análisis de sensibilidad y estudiar el
impacto de estas variaciones en los resultados de la valoración. 1 * Costes
El economista no se encuentra sólo en la percepción de la necesidad de ** Beneficios
medidas de este tipo, como lo prueba la riqueza de posiciones desde distintos Fuente: Cullis, J.G. y West, P. (1979). The Economics of Heulth, P. 172.
puntos de vista profesionales, involucrados en el interés por el desarrollo de
indicadores de salud: psicólogos, analistas de sistemas, técnicos en investiga- I

ción operativa, epidemiólogos, estadísticos y sociólogos. En esta área, el i

análisis económico se muestra particularmente tributario de la aplicación de la
inferencia causal por medio de la epidemiología evaluativa. Respecto a esta
relación, casi de subsidianedad, Williams (Williams, 1974) nota que «el
analista debe confiar en el conocimiento y la experiencia de otros profesiona-
les». En el campo de la medicina debe saberse cuáles van a ser las posibles
consecuencias de una intervención en vez de otra, en la que la alternativa
puede ser la inacción. En este terreno el análisis coste-beneficio puede asumir
todo lo conocido por la ciencia médica, pero no puede esperarse que el análisis
económico demuestre que es beneficioso algo sobre lo que aun no se sabe lo
suficiente. De todos modos, el carácter no concluyente de gran número de
tratamientos e intervencionesmédicas puede ser sorteado, en parte, plantean-
Valoración de los efectos
Si los efectos de los programas objeto de análisis han sido enumerados y
cuantificados en unidades físicas -vidas salvadas, recién nacidos con malfor-
maciones evitadas, años de vida recuperados, etc.- y en términos de cambios
en el uso de recursos, entonces la fase siguiente consiste en la valoración de
beneficios y costes. Esta fase ha sido lo que ha generado más polémicas tanto
por los aspectos emocionales asociados a la valoración monetaria explícita de
dimensiones no demasiado comunes en los tópicos económicos -valor de la
vida humana, valoración relativa de la calidad de vida prolongada, etc.-, como
por cuestiones más técnicas relacionadas con los métodos empleados y su
76 Evaluación de la asistencia sanitaria, en especial la antenatul
posible sesgo político. Como ya se ha indicado, la valoración comúnmente
empleada en el análisis coste-beneficio corresponde al concepto de beneficio o
sacrificio en el bienestaT individual contenido en la teoría del bienestar.
Generalmente, se utiliza la noción de disposición a pagar -'killignes topay"-
para obtener una posición acreedora al disfnite de los beneficios o la evitación
de los costes asociados con una determinada opción o programa. Asimismo,
se ha hecho referencia a que los instrumentos teóricos utilizados para medir
esta valoración individual son tanto la noción de "excedente del consumidor"
(Mishan, 1971) como el "principio de la valoración compensada". Ambos
conceptos son descritos con detalle por Dasguptay Pearce (Dasguptay Pearce,
1972). La consecuenciade esta aproximación a la valoración, en lo que se basa
la comente predominante en la Teona del Bienestar, subraya el predominio
de los juicios de valor individualesy la consideración de atomística e inorgáni-
ca de la "sociedad". Además, esta corriente se distingue por aceptar como algo
establecido -como un parámetro- la distribución de renta existente. De todos
modos, un examen ponderado de la literatura evaluativa existente permite
constatar que en la practica no todos los análisis coste-beneficio adoptan
necesariamente esta opción valorativa. De hecho, tal como Drummond ha
señalado, pueden distinguirse cuatro posibles enfoques valorativos distintos,
según cuenten las diferencias individualesy se tenga o no en cuenta los precios
de mercado. Según esta taxonomía pueden enumerarse:
l . La valoración a partir del mercado
Parece razonable que éste sea el tipo de valoración para recursos y productos
para los que existe un mercad^.^ A veces, sin embargo, los precios corrientes
deben someterse a algún tipo de ajuste para eliminar la influencia de factores
exógenos que les mantienen artificialmente altos o bajos (como consecuencia
de subsidios o imposición). Otra valoración, aunque indirecta, basada en el
mercado, es la que utiliza como referencia el tiempo como unidad de valora-
ción -listas de espera, transporte-distancia, etc.
2. Valoración individual en ausencia de mercado
Suele ser una situación generalizada aquella en que el individuo se enfrenta
con un precio cero en el punto de consumo de atención sanitaria. En esta
situación ha conocido una aplicación progresiva la derivación de valoraciones
individuales por medios indirectos -estudio de la aversión al riesgo- y por
medio de cuestionarios. Jones-Lee (Jones-Lee, 1976) en un trabajo pionero
muestra la viabilidad de estimación de la "variación compensada" a partir del
4. Los precios de mercado son tomados como valoraciones aproximadas a los recursos, en el
supuesto implicito de que el mercado no está excesivamente distorsionado por interferencia5
intervencionistas, elementos de monopolio u otras causas de "faUo"de mercado.
El marco metodológico del análisis coste-ben&cio 77
anáiisis de información generada por series de diferentes actitudes y preferen-
cias individuales, ante situaciones que implican distintas probabilidades de
defunción.
3. Valoración a partir del juicio profesional
En este caso se descarta explícitamentela valoración individualy se toman en
consideración losjuicios de valor implícitos de los expertos -administradores,
médicos, trabajadores sociales, etc.- que en su actividad cotidiana toman
decisiones de alcance colectivo y con repercusiones económicas. Como ha
señalado Mooney (Mooney, subyace en este tipo de,
valoración es estrechamente de los bienes tutelares
(merit goods).
4. Valoración por parte del agente decisor
También Mooney ha revisado esta fuente de valoración basada en el análisis
de decisiones anteriores, es decir, el análisis de la valoración implícita en
políticas o programas en vigor, referentes a la prevencidn -legislación preven-
tiva- o en lajurisprudencia sobre compensacionespor mortalidad o accidentes
laborales.
El d a d o de los costes sociales
La aproximación a los costes en el análisis coste-beneficioofrece tal vez menos
problemas en la medida que se aplica una aproximación bien definida y
aceptada -como mínimo entre los economistas-, como es la noción de coste
de oportunidad. Así, el coste de un tratamiento o de la irnplementaciónde un
programa sanitario consiste en el valor de los mismos recursos empleados en la
mejor alternativaposible. Este enfoque se aparta sustancialmente de la noción
contable o administrativa que sólo considera como relevantes los gastos
materializados monetariamente e individualidos por lugares de coste. Como
se ha indicado, el economista considera como coste cualquier sacrificio que
afecte a la comunidad en conjunto, independientemente de quien lo soporte.
Una vez identificados y valorados económicamente los flujos de beneficios y
costes sociales, el angsis coste-beneficio presenta otra elaboración que prece-
de a la comparación entre ambos. Esta fase consiste en la actualización del
valor de los costes y los beneficios. De esta manera, se toma en consideración
el hecho de que, en general, los efectos de un programa tratamiento o acción
sanitaria no suelen ser puntuales en el tiempo, sino que se extienden a lo largo
de una serie de años que pueden coincidir o no con la "v~daútil"del proyecto.
La técnica utilizada para incorporar esta dimensión temporal que refleja la
preferencia social por el consumo definido es la del descuento financiero o la
actualización. Su aplicación da lugar a que los costes y beneficios que tienen
lugar a lo largo de un determinado período de tiempo sean homogeneizados
78 Evaluación de la asistencia sanitaria, en especial la antenatal
de modo que la preferencia por el consumo presente o diferido de la comuni-
dad sea tenido en cuenta La actualización permite, pues, expresar los benefi-
cios y costos futuros en términos de su valor presente por medio de la
aplicación de una tasa social de descuento. La técnica de actualización permite
de este modo establecer el valor actual del flujo de beneficios proyectados al
futuro &, B,, &... B,:
m
y de un modo similar dada la corriente de costos, G, C,, G,... Ct es también
posible establecer el valor actual de la diferencia -un valor neto- entre bene-
ficios y costes sociales del proyecto evaluado en la forma
constituyendo esta expresión la fórmula usual de presentación de la informa-
ción generada por el análisis en forma sintética. En la medida en que el proceso
de cálculo haya incorporado todas las fases comentadas, la relación B-w
ofrece un criterio de decisión desde la perspectiva de la eficiencia económica
acerca de si vale la pena iniciar, mantener o desmantelar un programa. Es de
esta manera como el análisis coste-beneficio ofrece una alternativa más wm-
pleta y coherente a las decisiones que se toman sobre la base de que A es más
barata que B -sin considerar los beneficios respectivos, o solamente teniendo
en cuenta los costes.
4.3 LIMITACIONES DE LA EVALUACIÓN
ECONÓMICA CON ESPECIAL
REFERENCIA A LA ATENCIÓN
PERINATAL
Es ciertamente difícil negar el atractivo del análisis coste-beneficio como pro-
cedimiento sistemático de selección de opciones maximizadoras del beneficio
neto de la atención sanitaria para la sociedad. Si los costes de todas las
alternativas practicables se conocieran, así como las pertinentes funciones de
producción -es decir, la relación entre los inputs-, los recursos personales
principalmente -los efectos o resultados de los programas o tratamientos-, si
los diversos efectos pudieran medirse satisfactoriamentey si tales resultados
Limitaciones de la evaluacibn económica 79
pudieran valorarse en términos monetarios, entonces el empleo del análisis
coste-beneficio proporcionaría automáticamente criterios de decisión plena-
mente informadospara llevar a cabo todo aquello cuyos beneficios superasen a
los costes y conduciría a la evitación de las opciones cuyos costes fueran
superiores a los beneficios. Todo sería racional en un mundo de información
perfecta. Sin embargo, esta situación ideal no existe y, debido a que la realidad
es menos que perfecta, hay que contar con diversas limitaciones y dificultades
en la aplicación del análisis coste-beneficio a la planíficación de la asistencia
sanitaria y la asignación de recursos.
Por lo que respecta a la identificación y cuantificación de los efectos y
consecuencias de la implementación de programas, debe decirse que si bien
los datos sobre los costes relativos motivados por la utilización de recursos de
los programas de asistencia sanitaria suelen estar disponibles (aunque no es
frecuente que lo estén en la forma apropiada que se requiere) o resultan
relativamentefáciles de calcular, no es tan probable que ocurra lo mismo en el
caso de los costes que recaen fuera del sector sanitario. Esto sucede especial-
mente en el caso de los costes intangibles que recaen sobre el paciente y sus
allegados. Aunque el análisis económico presenta una ventaja comparativa
sobre otras disciplinas, el reconocer la validez de incluir tales costes, la
medición de los mismos dista mucho de haberse resuelto satisfactoriamente,
especialmente en relación con la valoración del tiempo e incomodidades
asociadas con el acceso a la utilización de los servicioso tratamiento.
En el campo de la asistenciaantenatal no hay duda de que así ocurre. Éstos
no se tienen en cuenta en los estudios encaminados a calcular los costes de los
servicios de maternidad (Gray y Steele, 1979; Feldstein, 1967), ni siquiera en
los estudios dirigidos especificamente a valorar la asistencia prenatal en el
marco del análisis de coste-efectividad (Ferster, 1976).
En segundo lugar, lanaturaleza de los efectos de la atención sanitaria es tal
que son a lavez heterogéneosy difíciles de medir: reducción de la mortalidad y
lamorbilidady aumento de la calidad de vida. A este respecto, y refiriéndose a
la asistencia perinatal, Chalmers (Chalmers et al, 1980) señala la tendencia a
establecer afirmaciones y relaciones causales basadas en mediciones poco
fidedignas del producto ~erinatal,~ tales como toscos índices de mortalidad.
Por ejemplo, la atribución unilateral de las mejoras en el producto perinatal a
la tecnología médica es discutibleporque: "aun suponiendo que el ejercicio de
lamedicina no hubiese experimentadocambio alguno en Europa y Norteamé-
rica, los índices de mortalidad materna y perinatal hubiesen seguido bajando,
debido al descenso relativamente mayor de los índices de fertilidad entre
grupos con un riesgo superior de muerte materna y perinatal" (Chalmers,
1977).
5. Por producto perinatal se entiende la condición del recién nacido de acuerdo con su
supervivencia, Y la presencia o ausencia de precondiciones o signos patológicos en el curso de la
primera semana de vida (Chamberiain, 1977).
80 Evaluación de la asistencia sanitaria, en especial la antenatal
Contribuyen especialmente a dificultar la medición del .estado de salud
perinatal, el conocimientoinsuficiente de las causas especificas de mortalidad
y especialmente la morbilidad perinatales y la diferenciación insuficiente de
los factores ambientales -sociales y culturales- y biológicos. Chamberlain
(Chamberlain, 1979) y Chalmers (Chalmers, 1979) señalan también el hecho
de que a nivel conceptual muchos problemas relacionados con la falta de
adecuación de la definición del producto perinatal nacen de conceptos "tecno-
cráticos" de la salud que no aciertan a definirla como un proceso dinámico de
interacción entre el organismo y un medio ambiente cambiante.
No es extraño, por lo tanto, que surjan problemas con la identificación y
medición de los resultados de la asistencia sanitaria. Sin embargo, es impor-
tante intentar su superación debido a las ventajas asociadas ala objetivación de
los posibles estados y cambios en el nivel de salud, utilizando para ello una
dimensión común con el fin de establecer comparaciones ordinalesy cardina-
les y proporcionar una estructura de prioridades (Culyer, 1979). Como ha
indicado Wright (Wright, 1978), la medición de resultados de la asistencia
sanitaria es un campo en el que los economistas han sido responsables de
algunas de las mejores investigaciones efectuadas hasta la fecha, debido quizás
a la pertinencia de la teona de la utilidad (Culyer, Williams, Lavers, 1972) y a
la nueva teoría del comportamiento de los consumidores (Lancaster, 1966),
como base conceptual para edificar tales índices del estado de la salud.
Gn relación con los problemas de la medición de los resultados, se plantea
la cuestión de la efectividad de regímenes alternativosde asistencia médica. Si
bien no hay duda de que la mayoría de los procedimientos médicos producen
alguna mejora en el estado de la salud, muy a menudo el alcance de la mejora
queda sin cuantificar. Paradójicamente la ciencia médica, que debiera dispo-
ner de información significativa acerca de la eficacia de terapias alternativas,
con frecuencia sólo dispone de opiniones clínicas en vez de conclusiones
basadas en la inferencia causal (Cochrane, 1977). Esta dificultad la reconoce
Pole (Pole, 1963) en su estudio de la valoración económica de distintos
procedimientos de screening. En el campo de la asistencia sanitaria perinatal,
dos obstetras han reconocido el mismo problema: "Creemos que se necesita
un marco más racional para la evaluación del ejercicio de la obstetricia: la
calidad de la asistencia médica depende de la medida en que intervenciones de
efectividad demostrada se apliquen apropiadamentea quienes puedan benefi-
ciarse de ellas. Aunque no hay nada que sea especialmente nuevo en estos pun-
tos de vista, hay motivos para creer que, por lo general, estos principios no se tie-
nen en cuentay'(Chalrners, 1976). "Puede resultar tan engañoso como peligroso
atribuir mejoras en los resultados del embarazoa nuestros profesionales y sub-
valorar la posibilidad de que los cambios que se producen en el seno de la sacie-
dad sean responsables, siquiera parcialmente, de dicho cambio.. . La mayoría de
quienes ejercemos la obstetricia somos propensos a hacer afirmaciones opti-
mistas en talsentido: Hemos logrado reducir las cifras de mortalidad en un 3 por
mil este año. Sin embargo, los presupuestos no críticos que subrayan estas afir-
maciones son potencialmente engañosos" (Kerr y Parboosingh, 1977)
I
I
Limitaciones de la evaluación económica
Los problemas metodológicos y éticos que comporta la realización de
81
pruebas experimentales dirigidas -especialmente en la asistencia prenatal- a
determinar el alcance de tal efectividad, solamente pueden resolverlos los
propios expertos en medicina. "Aquí el análisis coste-beneficio puede abarcar
!
1
lo que conoce la ciencia médica, pero no se puede esperar de él que justifique
lo desconocido.. ." (Williams, 1974).
Aunque no corresponde al economista determinar la efectividad de diver-
sos programas o tratamientos, conviene hacer hincapié en que, a menos que se
disponga de tal conocimiento, existe la posibilidad de ignorar importantes
costes que se están incumendo por seguir programas relativamente poco
efectivos en comparación con alternativas mejores. Además, como indica
Culyer (Culyer, 1978), los problemas de la medición del producto nacen no
sólo de la multidimensionalidad de los efectos sanitarios, sino también del
hecho de que ponderar o sopesar el nivel de la salud a efectos comparativos
(ya sean ordinales o cardinales) entraña diversos juicios de valor. Así, la
medición de la salud por medio de algún indicador de nivel, no puede quedar
divorciada de la valoración de la salud, y por ende, del problema de los valores
sociales que deben tenerse en cuenta.
Nuevamente Kerr (Kerr y Parboonsingh, 1977) deja bien claro este extre-
mo en relación a los servicios perinatales: "Sin abogar por una retirada hacia
prácticas medievales, queda por demostrar concluyentemente que los méto-
dos sofisticados de valoración del bienestar fetal hayan influido en el resultado
del embarazo... Además, un repaso a los servicios de obstetricia a lo largo de
los 30 últimos años nos lleva a la conclusión de que existe una necesidad
apremiante de estudios prospectivos sobre muchos aspectos de los servicios
perinatales. No es satisfactorio utilizar estos datos retrospectivos, obtenidos
por observación, para determinar relaciones causales. Además de examinar el
resultado del embarazo, utilizando los parámetros perinatales de carácter
l tradicional, los estudios de evaluación deberían tener más en cuenta la satis-
facción del consumidor obteniendola información adecuada de los oacientes.''
El problema de la evaluación es en parte metodológico y en parte político.
En los estudios que han intentado medir el beneficio en términos monetarios,
la aproximación que se ha utilizado con mayor frecuencia es la que cifra el
ahorro del consumo de servicios sanitarios y la evitación de pérdidas de
produccion potenciales en términos de perfiles edad-ingreso, recurriendo a
métodos basados en la teona del capital humano (Mushkin, 1962; Weisbrod,
1961; Klarman, 1965; Rice, 1966; Conley, 1973). En este enfoque se toma
como punto de referencia valorativo la capacidad de la reducción de las
pérdidas de producción atribuibles a los programas objeto de evaluación.
Menos frecuente es la aproximación basada en la disposición a pagar por
parte del individuo. Se trata del método más orientado hacia la aplicación de
! las valoraciones individuales implícitas en la función de demanda y que
entraña el intento de averiguar en qué costes está dispuesta a incumr la gente
para evitar reducciones de su actual estado de salud. Un ejemplo de este
enfoque lo proporciona el estudio de Jones-Lee (Jones-Lee, 1976), por el que
82 Evaluación de la asistencia sanitaria, en especial la antenatal
se obtuvieron estimaciones del válor de la vida, presentando a los individuos
una situación hipotética donde diversas medidas de seguridad debían ser
comparadas contra la posibilidad de ingresos "extra". Otro ejemplo es el de
la evaluación de distintos programas encaminados a reducir la mortalidad
ocasionada por ataques cardíacos.
En otros estudios no se hace ningún intento explícito de medir el benefi-
cio. En algunos de ellos se concluye dando a entender que los costes son tan
grandes que los beneficios potenciales en modo alguno tendrían una magnitud
suficiente para justificarlos. Un ejemplo de esta clase de estudios nos lo dan
Neuhauser y Lerwicki, quienes estimaron el coste marginal de detectar un
caso de cáncer de colon según un protocolo aprobado por la American Cancer
Sociew en 47 millones de dólares. En otros estudios se sugiere que los costes
son tan reducidos que los beneficios serán forzosamente de tal magnitud que
justificarán el proyecto. Un ejemplo de esto nos lo da Chamberlain (Chamber-
lain, 1980) en su estudio de los servicios de planificación familiar, donde
estima lo que cuesta evitar un hijo no deseado sin hacer uso del aborto.
El problema de los valores que deben prevalecer es una de las cuestiones clave
a las que debe hacer frente todo aquél que tome decisiones relativas a la
asignación de recursos en la asistencia sanitaria. Drummond (Drummond,
1976) ha identificado tres fuentes potenciales de valoración: los juicios de
valor de los políticos, los juicios de los expertos y los valores de los consurnido-
res. Los economistas adoptan con frecuencia el punto de vista según el cual el
consumidor -que en el caso de la asistencia sanitaria será el paciente real o en
potencia- es el mejor juez de su propio bienestar o de la medida en que su
utilidad se ve afectada por el uso de servicio determinado. Como ha dicho
Arrow (Arrow, 1974), este juicio de valor se "basa en el presupuesto general de
que un individuo estámás informado de sus propias necesidadesque cualquier
otra persona". Sin embargo, se ha discutido si la soberanía del consumidor
puede o no aplicarse o es apropiada a la asistencia sanitaria. En especial la
decisión sobre la naturaleza de la asistencia más adecuada a determinadas
necesidades del paciente parece algo que corresponde decidir al experto
médico, aunquelos individuosy la sociedad deberían ser losjueces últimos del
valor relativo del rendimiento de asistencia sanitaria en términos de salud
colectiva. Pero los individuos sufren de considerables imperfecciones en su
conocimiento e información con respecto al estado de su propia salud y al
impacto que en ella surta la asistencia sanitaria, y con frecuencia actúan
ilógicamente en relación con su salud e incurren en importantes incertidum-
bres en tomo a su vida y bienestar. En tales circunstancias, es una cuestión
clave la aplicación a la asistencia sanitaria del valor de juicio que entraña la
"soberanía del consumidor". Se trata de una cuestión de valores sociales o
Limitaciones de la evaluación económica 83
políticos. De hecho, en la práctica los que toman las decisiones y fijan la
política a seguir están valorando implícitamente los beneficios de la asistencia
sanitaria, por lo que es crucial poseer unainformaciónadecuada de la estructu-
ra de decisión en el sector sanitario y del sistema de valores implícito en ella.
Se ha sugerido (Sudgen y Williams, 1978; Mooney, 1977) que la valuación de
los resultados podría hacerse desentrañando tales "valores implícitos". Esto
significaría aceptar que el consumidor no es soberano en la determinación de
su demanda sanitariay que tal vez consentiría -y puede que de hecho reclama-
ra- laintervenciónde una "tercera parte" informada o experta que cargaría con
la responsabilidad de tomar decisiones técnicas en su beneficio. La considera-
ción de estos valores implícitos en la evaluación económica exigiría en esencia
aceptar el concepto de la necesidad basada en la noción de bienes tutelares, en
contraposición al de la demanda económica convencional. Un ejemplo de que
en la práctica los responsables de las decisiones sanitarias están valorando
implícitamente los beneficios y costes de la asistencia sanitaria lo haliamos en
el estudio de la diálisis realizado por Buxton y West (Buxton y West, 1975), en
el que se indica el "valor social implícito" que se atribuye a los beneficios de tal
asistencia. Este valor se obtiene deduciendo los beneficios económicos men-
surable~-es decir, los costes de asistencia y pérdida de producción evitados-
de los costes y sugiriendo que la diferencia entre ambos lo nena el "valor
implícito" de los beneficios no mensurables. De modo parecido Gould (Gould,
1971) ha demostrado que el valor implícito de la vida de un niño -a juzgar por
la decisión que tomó el gobierno británico, en 1971, de no introducir legisla-
ción alguna para que los envases de los específicos fueran a "prueba de niño"-
era inferior a las 100 libras.
En la práctica, el análisis de los valores implicitos trata de identificar el
valor asociado con una unidad de producto adicional, correspondiente a
cada una de las opciones objeto de análisis. Si se revela que para el mismo ti-
po de efecto o producto, el valor implícito por unidad "marginal" es más ele-
vado en un caso que en otro, esto significa que se gasta demasiado en la pri-
mera opción comparada con la segunda. Así, pues, una redistribución ade-
cuada basada en estos hallazgos debe conducir a una mejor posición y a una
ganancia neta en eficiencia. Las decisiones eficientes implicarán que en el
margen para cada opción con efectos comparables deben incurrirse costes pa-
recidos.
De esta manera, al tiempo que se respetan los principios del anáiisis de
coste-beneficio, se utilizaun algoritmo simplificado de evaluación económica,
que puede aportar indicaciones en la mejora de la eficiencia. Aceptando la
imposibilidad de un conocimiento perfecto de los efectos de los distintos
programas objeto de evaluación, el marco coste-beneficio permite no obstante
examinar sistemáticamentelos siguientesaspectos que comporta una elección
eficiente:
a) las consecuencias económicas del uso de recursos o costes ocasiona-
dos por la implementación de los programas analizados;
 Evaluación de la asistencia sanitan'a, en especial la antenatal
b) el producto resultado o efectos atribuibles al programa independiente-
mente de la forma y la precisión con que se identifiquen y sean objeto
de alguna cuantificación y medida,
c) el coste de oportunidad que entraña decidirse por una opción en vez
de otra, a la luz de toda la gama de opciones practicables.
De esta manerala evaluación económica establece una aportación relevan-
te al proceso de toma de decisiones relativas a la asistencia sanitaria. Especial-
mente, en el sentido de que se hace explícito el coste de una mala decisión
como beneficio al que se renuncia al destacar una políticamás eficiente, con la
consiguiente pérdida de salud y recursos para la comunidad.
4.4 ANTECEDENTES EN LA EVALUACIÓN
ECONÓMICA DE LA ASISTENCIA
ANTENATAL
El estudio precursor de Levin (Levin,1968)sobre la dimensión coste-efectividad
de la asistencia maternológica constituye un ejemplo de aproximación no
especialmente adecuado. Con la posible excepción del cálculo de los costes
financieros, todas las demás fases del análisis son enfocadas incorrectamente.
En primer lugar, el objetivo del estudio se defme en términos sumamente
ambiguos y generales: "lograr que los servicios de sanidad necesarios para la
madre y el recién nacido estén disponibles y sean accesibles con carácter
universal, y especialmentepara todas las gestantes y niños de zonas económi-
camente deprimidas (definidas como 56 condados de los Estados Unidos)".
Además, se proponían tres objetivos subordinados: "reducir la incidencia de
los índices de mortalidad infantil, reducir las necesidades dentales no satisfe-
chas y reducir la incidencia de condiciones de deficiencia mental, susceptibles
de ser prevenidas, y la prevalencia de condiciones de minusvalía infantil". En
segundo lugar, los programas valorados son en su totalidad independientes sin
que se plantee su valoración comparativa. Y finalmente los programas son de
naturaleza muy heterogénea, incluyendo programas de fluoridación, servicios
de planificación familiar, cuidados intensivos para los recién nacidos de
riesgo, etc.
Aunque los costes se estimaron en su vertiente "social", no se prestó
atención al uso alternativo de los recursos, y la identificación de beneficios se
basó en información fragmentaria "procedente de varios departamentos mu-
nicipales de salud", combinada con datos públicos e inéditos, experiencia y
juicios profesionales. No se hizo esfuerzo alguno por cuantificar la efectividad
mediante pruebas experimentales de índole epidemiológica o médica. Las
limitaciones de semejante información se agravaron a causa del modo en que
Antecedentes en la evaluación económica 85
, se efectuó el análisis del coste-efectividad. Por cada 10 millonesde dólares que
hipotéticamente se gastaron en cada programa el autor comparó los índices de
coste-efectividad como si los resultados pudieran compararse entre sí, infrin-
giendo una regla básica del ánalisis de coste-efectividad, por cuanto sólo
pueden compararse las alternativas en el caso de que los efectos o resultados
sean homogéneos o equivalentes.
Otro estudio de parecida envergadura nacional es la evaluación coste-
efectividad que sirvió de apoyo al programa de asistencia perinatal que el
Ministerio Francés de Sanidad puso en marcha entre 1970y 1975 (Ministgre de
la SantéPubIique et de la SécuritéSocial, 1970). Esta evaluación constituye una
mejora respecto de la efectuada por Levin. En primer lugar se definieron con
más precisión los objetivos en términos del proyectado índice de reducción de
la-mortalidad y morbilidad perinatal. En segundo lugar se identificó un grupo
de siete programas y se les consideró conducentes a un mismo objetivo en
términos de reducción del nivel prevalente de mortalidady morbilidad perina-
tales. La evaluación de costes identificó y valoró la utilización de recursos,
incluyendo los soportados por la comunidad (Chapalain, 1978). Se prestó
especial atención a la predicción de la efectividad relativa de cada programa
mediante un estudio epiderniológicoa escala nacional mumeau-Rouquette et
a l , 1974) de las condiciones del embarazo, parto y estado de salud del recién
nacido. Sin embargo, no se hizo ningún intento para valorar económicamente
los beneficios atribuidos a cada programa, y la efectividad se cuantificó en
términos del número de muertes y anormalidadesevitadas durante un período
de 15 años. La relación
coste a lo largo de 15 d o s
no de vidas salvadas sin efectos posteriores
se utilizó a efecto de comparación entre los programas evaluados.
Conley (Conley, 1973) llevó a cabo, como parte de su trabajo exhaustivo
sobre la economía del retraso mental, un estudio del valor social de la preven-
ción de las deficiencias mentales, utilizando como marco básico el análisis
coste-beneficio, basado en la noción clásica de capital humano. Se propuso
evaluar los méritos relativos de cuatro programas preventivos, dirigidos a la
evitación de la incidencia del sindrome de Down, las metabolopatías, la
rubéola y el sarampión. Si bien los costes se estimaron atendiendo a las
valoraciones existentes, el "valor de la prevención" o beneficio se basó en la
identificación y cuantificación de las diferencias de iwresos, productividad y
ahorro en costes institucionalesy de mantenimiento entre un retrasado men-
tal y una persona "normal". En todos los casos examinados se concluyó que
los programas estaban claramentejustificados. En este estudio Conley esta-
bleció la distinción entre la "sustitución" -situación que contempla el aborto
seguido de un nuevo embarazo- y la "no-sustitución", es decir, una situación
en la que el aborto no se ve seguido de un nuevo embarazo; esto suscitó la
interesante cuestión acerca del bienestar social del feto potencialmente afecta-
do y de su tratamiento analítico (es decir, Les un feto una parte de la socie-

86 Evaluación de la asistencia sanitaria, en especial la antenatal
dad?), de los beneficios que eventualmente le corresponderían. Al mismo
tiempo que se reconocen las limitaciones de este estudio -asociadas principal-
mente con la aproximación del capitalhumano-, debe dejarse constanciade su
valor como cota importante a la que se ha hecho referencia en ulteriores
trabajos aplicados.
El trabajo de Bush, Chen y Patrik (Bush et al., 1973)sobre la evaluación del
programa de prevención de metabolopatías del estado de Nueva York repre-
senta una notable desviación respecto de las limitaciones del estudio de
Conley, por cuanto los citados autores proponen y desarrollan un indicador de
estado de salud que incorpora no sólo una medida cuantificada de los cambios
en el estado de salud, en términos de capacidades ponderadas de capacidad
funcional de acuerdo con cada nivel del retraso mental, sino también una
estimación determinada empíricamente de los valores sociales asociados a
cada nivel. Semejante aproximación basada en la identificación de dimensio-
nes clave -mobilidad, actividad física y actividad social- de la salud y una
clasificación de los valores sociales vinculados a cada combinación de dimen-
siones de dependencia ha sido considerada (Drummond, 1980) como una
mejora decisiva en la búsqueda de instmmentos de medida y de valoración de
los cambios en el estado de salud per se.
Haggard, Carte y Milne (1976) han llevado a cabo un análisis coste-
beneficio de la prevención secundaria de nacimientos afectados por el síndro-
me de Down, consistiendo el programa en el diagnóstico prenatal ordinario
del citado síndrome con la terminación electiva de los embarazos afectados. Se
calcularon los costes de funcionamientodel programa y se utilizaron hipótesis
alternativas de incidencia prevista para estimar los efectos por intervalos de
edad maternal de cinco años. Los beneficios se interpretaron con cierta
estrechez, como el ahorro para la comunidad de la asistencia permanente,
educación, pérdida de ingresos maternales, etc., de deficientes evitados. La
identificación de los costes tuvo en cuenta no sólo los costes de suministro de
los servicios sino también los del tiempo de trabajo perdido, viajes y otros
inconvenientes incurridos por el paciente. Bajo ciertos presupuestos razona-
bles, se estimó que los beneficios económicos, calculados como gastos extra
evitados, excederían en general a los costes.
Utilizando un esquema parecido, los mismos autores han evaluado los
costes y beneficios de un programa de screening, de casos de espina bífica, y
llegado a la conclusión de que dicho programa sólo está económicamente
justificado en aquellas poblaciones en donde la incidencia de espina bífida es
especialmente alta. Si bien constituye una aportación útil la forma sistemá-
tica de calcular los costes de los tests y procedimientos del screening, y los
costes de asistencia y mantenimiento de cohorte de impedidos a lo largo de
distintas hipótesis de supervivencia, el análisis no precisa criterios concluyen-
tes para seguir con el programa o detenerlo.
Glass también ha efectuado una evaluación económica de la prevención
del síndrome de Down de manera similar, observando que para las mujeres de
más de 35 años el ahorro financiero era menor que los costes soportados por el
1
Antecedentes en la evaluación económica 87
I
sector público y por sus familias. El ahorro excedía a los costes en el caso de
ofrecer el programa a todas las mujeres de más de 40 años, mientras que el
mismo programa administrado a mujeres de 35 a 39 años mostraba que los
costes eran superiores al ahorro.
Estos ejemplos ilustran los problemas de llevar a cabo un análisis completo
coste-beneficio, pero al mismo tiempo aportan algunas indicaciones Útiles.
Por ejemplo, en todo intento de explorar las consecuenciasde un programa de
screening, es importante estudiar de qué forma los costes y beneficios se
suceden a lo largo del tiempo. En su estudio del síndrome de Down, Glass se
ocupa de este problema, basando sus estimaciones de costes y beneficios
sobre un conjunto de distintas hipótesis en tomo a la esperanza de vida y edad
de los deficientes. Sin embargo, también destacan algunas limitaciones, espe-
cialmente la incertidumbre existente acerca de las estimacionesde laprevalen-
cia (véase, por ejemplo, Kushlick y Cox; Neligan et al., 1974), debido a una
carencia básica de información pertinente y a amplias diferencias entre las
estimaciones disponibles.
En un estudio reciente de la aplicación de la evaluación económica a los
programas perinatales preventivos Akerhust y Holterman (Akerhust y Hol-
l teman, 1978)señaian el saldo tentativo y todavía insatisfactorio de los trabajos
en Gran Bretaña, especialmente en comparación con el uso de técnicas de
I
valoración económica para la política perinatal efectuada en Francia (Rous-
seau, 1975). Más recientemente el informe parlamentario sobre la política
perinatal en el Reino Unido ha confirmadoesta falta de trabajos de evaluación
económica de los programas perinatales, aunque es notable que la falta de tal
información cuantificada no impidió al gobierno tomar medidas restrictivas
1 con respecto a la propuesta expansión dealgunos programas prenatales inten-
sivos. Akerhust y Holterman, tras revisar los trabajos publicados hasta la
fecha, señalan la asistencia antenatal y los cuidados intensivos para el recién
nacido de riesgo, como las Areas más prometedoras, donde el análisis de
coste-beneficio podría suministrar aportaciones fructíferas, y se refieren tam-
bién a la decisiva falta de información pertinente de índole evaluativa, epide-
miológica y clínica. No es por casualidad que el estudio de Hurst subra-
ye lo poco que se sabe acerca de la evidencia de una relación causal clara y
libre de ambigüedades entre las mejoras en la asistencia perinatal y las reduc-
ciones en los productos o efectos perinatales adversos. El análisis de regresión
de los cambios anuales en la mortalidad entre los recién nacidos permitió
comprobar que el único factor estadísticamente significativo era la variación
en el número de nacimientos de bajo peso o smalls. No se encontró
significación asociada a variaciones en el nivel de recursos de los servicios
perinatales ni a ninguna variación de disponibilidad de instalaciones de cuida-
dos intensivos para la asistencia a recién nacidos de riesgo, que fuesen estadis-
ticamente significativas. Semejante indicación del funcionamiento de los
servicios perinatales fue también registrada por Ashford (Ashford et al., 1973),
que dio la incidencia de recién nacidos de pesos excesivos -1arge and small
babies. La ausencia hasta el presente de una valoración pertinente de carácter

epidemiológico y clínico en la provisión de asistencia perinatal es subrayada
también con énfasis por Chalmers (Chalmers, 1977, 1979) en su exposición
1 1, crítica del estado de la inferencia causal en obstetricia y el mal uso generaliza-
do de medidas convencionalesde mortalidad y morbilidad perinatal. No sería
>i f
!
justo terminar esta breve relación de la investigación evaluativa sin mencionar
un trabajo de evaluación de programas antenatales sobre el que ha prevalecido
un silencio sorprendente. Curiosamente, ni Akehurst ni Holterman por un
'1
1, lado ni el citado informe por otro mencionan el estudio pionero llevado a cabo
por Ferster (Ferster et al., 1976)sobre los aspectos económicosde la asistencia
prenatal, como parte de una amplia investigación efectuada en el departamen-
to de Estadística, Matemáticas e Investigación Operativa de la Universiad de
I! Exeter (Ashford, 1973). Ferster emprendió un estudio retrospectivo y cross-
section de la práctica, suministroy utilización de la asistencia antenatal en tres
distritos de Inglaterra, con el fin de v a h a r sus consecuencias económicas e
1f identificar las pautas pertinentes de asistencia prenatal que mostraran mayor
efectividad. El objetivo Último del estudio fue "sugerir un conjunto de políti-
cas coste-efectivas que pudieran ser puestas en práctica en distintas situacio-
nes locales, así como sugerir directricespara la revisión selectiva de la política
perinatal nacional" (Ferster y Jenkins, 1976). Las historias clínicas, registros y
notas del médico de cabecera de las usuarias utilizaron como fuente primaria
1 i de información acerca de los recursos proporcionados durante el período
prenatal a dos muestras: las mujeres que habían dado a luz a bebés que
I
sobrevivieron cuando menos siete días y las muertes perinatales. Además, se
II recogió también información sobre las características maternas, el intervalo de
1
las consultasprenatales en el ambulatorio, los internamientosen el hospital, el
il tipo de parto y la duración de la estancia post-parto en el hospital. Se analiza-
ron las diferencias estadísticasentre distintas pautas de provisión de asistencia
1 antenatal en relación a los resultados perinatales observados y a la interven-
ci6n obstétrica Las pruebas apoyadas en suficiente evidencia estadísticavinie-
ron a c o n f i a r un argumento central de los expertos, por cuanto las mujeres
no examinadas a lo largo de su embarazo (es decir, antes de transcurridas
28 semanas) o con anterioridad al parto mostraban unos índices superiores de
mortalidad perinatal y utilizaban un número relativamente mayor de recursos.
Se compararon estrategias alternativasde asistenciasprenatal por medio de un
algoritmo que permitió distinguir entre distintas pautas de asistencias según el
I
tipo de supervisión, número de visitas, así como el correspondienteperiodo de
g gestación. El estudio señaló el posible beneficio asociado a la recepción de
supervisión antenatal por parte de especialistas en alguna fase del embarazo y,
f por consiguiente, se sugirió que se hicieran cambios en el actual sistema de
asistencia, introduciéndose un mecanismo más sistemático de screening y
Í!
1p
detección de los casos de riesgo elevado. También se sugirió una utilización
más restrictiva de la asistencia intensiva para los casos de poco riesgo. "Una
utilización coste-efectividad de las instalaciones de la unidad de consulta no
consiste necesariamente en dedicar asistencia intensiva al gran número de
pacientes de escaso riesgo durante todo el embarazo." No obstante, no se
1-
Antecedentes en la evaluación económica 89
1 aportaron pruebas concluyentesbasadas enunavaloración económica, puesto
que al parecer el esfuerzo dedicado a la identificación de los costes asociados
con cada alternativano fue cuantificado ni completado con una exploración de
otros cambios en el uso de recursos según los pacientes y familias. A falta de
una valoración apropiada de los costes y beneficios pertinentes y, por lo tanto,
de una comparación sistemática del resultado asociado con cada pausa obser-
vada con sus costes unitarios, los resultados del análisis no fueron concluyen-
tes desde el punto de vista económico.
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ATENCIÓN ANTENATAL:
Y PROVISIÓN
CARACTERÍSTICAS
Los capítulos anteriores han suministrado algunos argumentos contrastados
acerca de las nociones económicas disponibles para el análisis de la asignación
de recursos y la utilización de los servicios sanitarios. En este contexto se ha
elegido el concepto-marco de la "relación de agencia" para abordar el análisis
económico de la provisión y utilización de atención ambulatoria antenatal en
una Unidad Obstétrica El presente capítulo describe los rasgos esenciales de
la atención antenatal, con especial referencia a las particularidades de su
suministro por parte de la Unidad o Servicio objeto de estudio. En relación a
tales rasgos característicos se establece el planteamiento teórico, las defmicio-
nes, la metodología y el ensamblaje del análisis, cuyo desarrollo y resultados
son objeto del capítulo sexto.
5.1 NATURALEZA Y OBJETIVOS DE LA
SUPERVISIÓN ANTENATAL
Tal como evidencian los modernos manuales de obstetricia, la atención del
embarazo se acepta hoy corrientementecomo uno de los ingredientes básicos
en la provisión solvente de servicios obstétricos (Esteban-Altimba, 1980). Tal
atención consiste en un conjunto de procedimientos de supervisión de un
período que se extiende desde la concepción hasta el inicio del parto, y aunque
su naturaleza sea predominantemente preventiva incluye aspectos terapéuti-
cos, o de prevención terciaria, si el diagnóstico de alguna complicación del
embarazo o la identificación de algún factor de riesgo indica la conveniencia de
hospitalización o tratamiento específico. Tal como indica Davies (Davies,
1977), al contrario de casi todas las demás especialidades médicas la supervi-
sión prenatal del embarazo se refiere a un proceso que no tiene nada de
Naturaleza y objetivos de la supervisión antenatal 93
anormal en sí mismo, y en consecuencia su objetivo general consiste en la
prevención y evitación de eventos anormales en-caso de que éstos tengan
lugar, su reconocimiento y diagnóstico en una fase suficiente incipiente como
para minimizar con la mayor eficacia sus efectos adversos sobre la salud de la
gestante y del feto. El embarazo en sí mismo no es, pues, el problema, sino la
posibilidad de determinadas complicaciones que de tener lugar pueden ame-
nazar la normalidad de su proceso y su desenlace satisfactorio. La atención
antenatal se contempla en mayor perspectiva en el contexto de un concepto
amplio de los servicios maternoinfantiles. En este sentido su contenido ha
sido examinado por un Comité de Expertos de la Organización Mundial de la
Salud (WHO, 1966) señalando: "El objetivo de la atención maternológica
consiste en asegurar que cada mujer embarazada y cada madre mantenga su
7-
buena salud, se familiaricen con las normas de puericultura, tengan un parto
.. en las mejores condiciones y contribuyan a criar niños sanos. Los servicios
maternológicos en un sentido más estrecho consisten en la atención al emba-
L
razo, parto seguro, curso posnatal de madre y recién nacido y supervisión de la
lactancia. En un sentido más amplio los servicios maternoinfantiles empiezan
a
"* con anterioridad a la concepción, con medidas dirigidas a promover la salud y
el bienestar de la población en edad productiva, prestándoles soporte para
acceder a un enfoque correcto de la vida familiar y al lugar de la familia en la
'. L
\
*
comunidad. Desde este último punto de vista los servicios maternológicos
deberían pues incluir aspectos tales como la educación parental y la atención a
problemas asociados con la infertilidad, y la prestación de información y
= < \ servicios de planificación familiar."
Y
En relación con esta concepción la atención antenatal podría ser descrita
como una supervisión y un control sistemático de la mujer gestante con la
finalidad de promover y mantener tanto la salud física y mentid y el equilibrio
emocional, como el bienestar de la gestante y el feto.
Aunque en nuestro país determinados canales de divulgación de tópicos
sanitarios dan la impresión de que en este ámbito -como en otros aspectos de
la sanidad- determinadas prácticas preventivas constituyen una novedad re-
centisima, lo cierto es que la naturaleza y las dimensiones básicas de la
atención antenatal han sido claramente establecidas desde hace tiempo. Ba-
líantyne (cit. por Chamberlain, 1976) por ejemplo, en 1900, sintetizaba sus
objetivos de este modo:
a) Diagnóstico de malformaciones durante el embarazo.
b) Tratamiento de enfermedades y trastornos asociados al embarazo.
c) Prevención de convulsiones en el parto.
Más recientemente Turnbull (TurnbuU y Woodford, 1976) ha señalado
!
como metas generales de la atención antenatal la detección precoz de condi-
ciones conducentes a diversos trastornos y handicaps, así como la prepara-
ción del parto en las mejores condiciones para la gestante y el feto. La
redefinición consiguiente de los objetivos no difiere demasiado de los funda-
mentos establecidos en 1900:
94 Atención antenatal: caracteristicas y provisión Naturaleza y o&etivos de Ia'supewisión antenatal 95

a) Tratamiento de condiciones anormales diagnosticables. Aunque el tratamiento en régimen de hospitalización de ciertas complica-
b) Screening o detección presintomática de anomalías, factores y proce- ciones del embarazo forma parte conceptual y funcionalmente de la moderna
sos potencialmente patológicos. atención al embarazo, dentro de una concepción perinatal integrada, este
e) Preparación emocional para el parto. estudio se concentra básicamente en los aspectos económicos relacionados
con la prestación de serviciosantenatalesen régimen de ambulatorio, es decir,
De este modo es posible delimitar como dimensiones relevantes en la en los puntos a) y b).
naturaleza y organización de la atención antenatal la prevención, el tratamien- Existe un consenso bien establecidorespecto a la dimehsión crucial de una
to y la generación de información orientada hacia el mejor manejo del parto: adecuadaidentificacióny evaluación de embarazos de "riesgo elevado" (Aubry,
profilaxis general, screening presintomático y la característica original de 1973; American Colíege of Obstetricians and Gynecologists, 1974; Hobel,
constituir un control sistemático de un proceso normalmente no patológico 1973; Moore, 1978; Carrera et al., 1977; British Births, 1970, 1980; Esteban-
son tal vez los aspectos más significativos de la atención prenatal. Altirriba, 1980). Siguiendo a Stembera (Stembera, 1976), tales embarazos
denominados de riesgo elevado pueden ser definidos como "...embarazos de
una subpoblación homogénea cuya probabilidad de ocurrencia de mortalidad
y morbilidad perinatales es más elevada que la población a la que pertenecen".
5.1.1 EL CRITERIO DE RIESGO: CRIBA E IDENTIFI-
CACIÓN DE FACTORES DE RIESGO Tabla 5.1. (cont.)
8. Hiperemesis severa. 13. indicaciones para la inducción del
En la atención antenatal como se desprende de lo dicho destacan las siguientes 9. Exposición a agentes potencialmen- parto.
funciones: te teratógenos. 14. Tumores u otras obstrucciones del
10. Test serologico positivo (UDRL). canal del parto.
a) screening o cribado de factores de riesgo en el embarazo; 11. Embarazo complicado por enferme- 15. Desproporción pelvicofetal.
b) monitorización o control de potenciales complicaciones obstétricas, dades o afecciones (endocrinopatías, 16. Herpes genital activo.
enfermedades y otros cursos patológicos de la gestación; renales, cardíacas, hipertensión, etc.) 17. Test anormal de tolerancia glucosa.
c) tratamiento de las anomalías identificadas. 12. Anemia patológica.
Condicionesypatogeniaque requieren aten-
13. Toxicoman@, incluyendo alcoho-
ción antenatal intensiva.
lismo.
Tabla 5.1 14. Isoinmunización. 1. Eclampsia o pre-eclampsia severa.
2. Isoinmuniza~ónsevera
Factores de riesgo en el embarazo según el 11. Anomalías diagnosticadas en el tac;. 15. bbéo4 3. Rebaso de crecimiento intrautefino.
toxoplasmosis, listeriosis, sífiis, ci-
Comité de Salud Perinatal de Estados Uni- to genital. I
tomegalovirus. ..). 4. Muerte perinatal anterior sin causa
com~robada
dos (1976) 12. Historia previa de utilización de aten-
1. Gestantes con menos de 15 o más de ' ción neonatal intensiva. Factores de riesgo quese desarrollan o están 5. Parto prematuro.
35 años de edad. 13. Hijos anteriores con sospecha o cer- presentes enfases avanzadas de gestación. 6. Infección neonatal anticipada.
2. P@dad mayor de 5. teza de desórdenes genéticos here- 1. Hemorragia de la segundamitad del 7. indicacionesanticipadaspara cirugía
3. Por lo menos un parto prematuro o ditarios. embarazo. neonatal.
recién nacidos anteriores de bajo peso 14. Problemas emocionales asociados 2. Toxemia. 8. Otras complicaciones que requieren
(menos de 2.500 gramos). con embarazos previos. 3. Polihidramnios u oligohidramnios. atención especial:
4. Recién nacidos anteriores con peso Factores de riesgo que se desarrollan o estan 4. Muerte fetai prenatal. a) diabetes con precisión de insu-
mayor de 4.000 gramos (macroso- presentes durante el embarazo 5. Enfermedad tromboembólica. lina,
mas). 1. Diabetes materna. 6 . Embarazo múltiple. b) toxernias severas,
5. Cesárea previa o intervencionesqui- 2. Desórdenes psiquiátricos. 7. Indicaciones de estudio de madurez C) desórdenes cardiovascularesse-
rúrgicas en Útero. 3. Anormalidades nutricionales. pulmonar fetal. veros,
6. Distocia previa significativa. 4. Lesionés precancerosas o cancerosas. 8. Crecimiento fetal inapropiado a te- d) desórdenes cardiorrespiratorios
7. Por lo menos dos abortos previos. 5. Infecciones persistentes del tracto nor de la edad gestacionai. severos,
8. Pérdida pennatai previa. urinario. 9. Presentación anormal persistente. e) tumores malignos,
9. Sospecha de incompetencia cervical. 6. Sospecha de embarazo ectópico. 10. Embarazo prolongado. 3 procesos infecciosos severos,
10. Terminación gestación anterior por 7. Desorden trofoblktico o sospecha 11. Ruptura prematura de membranas. g) hemoglobinopatia severa,
indicación médica. de amenaza de aborto. 12. Parto prematuro. h) toxicoman'a adictiva
 't 1
-X , -

96 Atencihn antenatal: caracterí.~ticasy provisión Naturaleza y objetivos de la supervisión antenatal 97

Los obstetras sugieren asimismo que el inicio temprano -en el curso del
t
-+
1 criteriosde riesgo convencionalesagrupados en función de distintas fases en el
primer trimestre del embarazo- de la supervisión antenatal puede contribuir
S '1
desarrollo del embarazo. De estas tablas se desprende que la evaluación del
decisivamente a la identificación de "factores de riesgo", y consecuentemente nivel de riesgo debe derivarse de la presencia comprobada de uno o más
factores "objetivos" -edad, clase social, paridad, situación marital, etc.- o

1
se han diseñadoy se usan diversas tablas y algoritmosque presentan sistemáti-
camente grupos de tales factores ordenados en orden creciente de riesgo. La , subjetivos.' Estos Úitirnos requieren ser determinados tras el reconocimiento
identificaciónentre la presencia de uno o varios factores de riesgo y el nivel de de la gestante y, eventualmente, la realización de ciertas pruebas o análisis de
éste se ha basado normalmente en evidencia estadística, basada en observacio-
nes clínicas acerca de la incidencia de la mortalidad y la morbilidad perinatales
; laboratorio. La valoración del riesgo es así un proceso dinámico que debe
llevarse a cabo a lo largo del embarazo y cuya verificación renovada es la
en poblaciones asociadas con determinados factores de riesgo en poblaciones % referencia que permite tomar las decisiones adecuadas en el tratamiento de
'
controladas (Chalmers y McIlwaine, 1980). Las tablas 5.1 y 5.2 muestran los eventuales problemas y respecto del tipo de atención requerida en el parto.
'i Los problemas y complicaciones potencialmente asociados al embarazo son
de distinta naturaleza: pueden ser problemas de diagnóstico de alguna enfer-
medad -diabetes, anemia...-, afección orgánica -afecciones cardiocirculato-
rias, desórdenes ginecológicos.. .-, problemas relacionados con experiencias
antecedentes -pérdidas perinatales o cesáreas previas.. .-, problemas relacio-
Tabla 5.2. Predicción de niveles de riesgo se& factores ponderados. nados con resultados analíticos-análisis serológicos positivos.. .- o problemas
(La adición del valor de los factores detectados suministra la base 1
asociados con disfunciones-tarnaiio uterino inapropiadosegún la edad gesta-
para el predictor antenatal ponderado) cional, etc. Así pues, el pronóstico del riesgo consiste en un proceso de
Factores Ponderación 3
evaluación continua y sistemáticade la prognosis de la unidad feto-placentaria
a lo largo del embarazo. Tal evaluación se propone determinar las necesidades
Edad materna del paciente -en términos obstétricos- y en consecuenciasu cualificación para
-
20 29 ser atendidas de acuerdo con una estructura de medidas sanitarias asociadas a
20 y 30-34 la clasificación de los distintos niveles de necesidad. Más adelante se indica
35 cómo bajo esta correspondencia entre criterios de riesgo, necesidad y niveles
Paridad
de asistenciarequerida subyace, desde un punto de vista económico, la estruc-
tura de prioridades responsable de la asignación de recursos observable entre
1 ~ 2
O Y ~
grupos de usuarias bajo la responsabilidad del equipo obstétrico.
4 La estrategia de cribado y discriminación en función de la identificaciónde
niveles de riesgo ha estimulado distintos intentos de estimación de umbrales
Clase Social de severidad. Aunque en sus versiones más sofisticadas (Warford, y Gail,
1y 11 1979) se ha tratado de limitar al máximo el grado de subjetivismo de cada
m obstetra con la finalidad de obtener medidas homogéneas y comparables, lo
IV, V y desempleados cierto es que se ha avanzado relativamente poco en la obtención de indicado-
Gestantes sin soporte social estable res de riesgo con dimensiones ordinales -y por descontado cardinales- consis-
(solteras. separadas, divorciadas, viudas)
tentes. El sistema usado en el Último Bntish Pennatnl Survey -véase tabla 5.2-
Comportamiento obstétrico previo constituye el tipo de algoritmo sencillo que se utiliza comúnmente para
Muerte fetal obtener mediante agregaciones ponderadas una indicación general de distin-
Muerte neonatal tos niveles de riesgo. El uso mtinario y consecuente de este tipo de instrumen-
Aborto tos de evaluación constituye un buen discriminante de la cualidad y la actitud
Cesárea de los equipos responsables de los servicios de maternología. En cualquier
caso parece suficientemente establecido que una asistencia antenatal correcta
Antecedentes médicos debería incluir básicamente:
Hipertensión (BP 140190 o más antes de la semana 20) 4
Diabetes 4
a) una evaluación del riesgo potencial durante el primer trimestre,
Fuente: British B'ihs, 1970 (1980). Vol. 2. b) un control regular y sistemático del embarazo,
 l
l
98 Atencibn antenatal: características y provisión i \ La provisión de atención antenatal -99
2. En el contexto funcional del Departamento, la Unidad o Servicio de
c) la disposición de los medios o el acceso al nivel adecuado de atención
perinatal requerido para el tratamiento de las situaciones de riesgo t -: atención antenatal opera fundamentalmente en régimen de ambulatorio,
detectadas. l : aunque existe asimismo una sección de hospitalización de embarazos de
riesgo elevado. Los médicos llevan a cabo los interrogatorios clínicos, reco-
nocimientos y exploraciones, prescribiendo en su caso análisis, tests y pruebas
ordinarias o especiales que se realizan generalmente en el Laboratorio del
Hospital, indicando las medidas adecuadas para la conducción normal del
TAL EN EL SERVICIO BAJO ESTUDIO embarazo. Eventualmente, se responsabilizan o transfieren al Subdeparta-
mento correspondiente o a otros Departamentos del Hospital determinados
tratamientos específicos. Las enfermeras realizan tareas estandarizadas, tales
5.2.1 DESCRIPCIÓN DEL SERVICIOBAJO ESTUDIO :1 como la determinación de peso y la lectura de presión sanguínea, así como
algunos tests rutinarios (sediento de orina, albuminuria, glucosuria y aceto-
nuria). El resto de personal no facultativo corre a cargo de funcionesgenerales
1
La Unidad o Servicio dispensador de atención antenatal, objeto de estudio, ;i-
i
de administración del Departamento y de la regulación del mecanismo de
pertenece al Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de la acceso y lista de espera. La tabla 5.3 muestra la composición del stafFmédico
Santa Cruz y San Pablo, que al mismo tiempo es titular de la Cátedra de la correspondiente al período de estudio, así como la distribución de su tiempo
1
I misma especialidad de la Facultad de Medicina de la UniversidadAutónoma de hábil entre atención neonatal y el resto de dedicaciones.
Barcelona Los servicios que presta pueden categorizarse del siguiente modo:
Tabla 5 3 Distribución de la dedicación del stafmédico en el Departamento
a) Servicios ambulatorios de atención antenatal. de Ginecología y Obstetricia. Curso 1979-80
b) Servicios de hospitalización antenatal.
Cotegono Total Consulta Consulta Cintgia Salo de Ultra- Salo Dirarión
c) Servicios obstétricos de atención al parto y postparto. horas ante- ginecoló- partos sono- post-
d) Servicios de cuidados intensivos postnatales mens. natal gica grafia nato1
e) Servicios ambulatorios de atención ginecológica.
fl Servicios de cirugía ginecológica y atención postoperatoria. Residentes l.eraÍío 4 216 15 30 20 96+40 - 15 -
Residentes 2.O año 9 270 40 30 25 120+50 - 5 -
El stafF médico está compuesto2por: Residentes 3.eraño 9 321 23 78 45 96+40 20 19 -
Adjuntos 2 74 10 10 10 24+10 - 10 -
1Jefe de Departamento. Jefe Sección 3 95 10 25 15 10 - 5 30
3 Jefes de Sección. Jefe Departamento 1 30 - - - - - - 30
2 Adjuntos.
9 Residentes.
9 Auxiliares.
Y el staffparamedicoestá formado por: 5.2.2 ACCESO AL DEPARTAMENTO
4 Enfermeras-jefe.
4 Enfermeras de consulta. Aunque prácticamente la totalidad de la población observada3utilii la cober-
4 Enfermeras de sala de partos. tura de la Seguridad Social (véase tabla 5.4) se advierte que solamente un
6 Enfermeras de sala postnatal. 28,2 010 se beneficia de su aplicación a todo el proceso del embarazo y el parto,
1 Jefe de administración. atendidos exclusivamente por el Servicio. Un 40 % de las usuarias reciben
4 Oficinistas. supervisión antenatal -bajo cobertura de la Seguridad Social- en otras institu-
ciones distintas del Servicio (ambulatorios, servicios maternológicos...) y otro
- - - 25 O/o utiliza una cobertura mixta que incluye el uso de servicios privados.
l. Estas condiciones básicas enlazan con el concepto de sistema perinatal regionalizado (~&ase
Esteban-Altirriba, 1975 y Oliver e l al.. 1977), que plantea las condiciones óptimas de acceso
territorial de una población obstétrica a los niveles más adecuados deJa estructura de servicios 3. Tal como se indica en la descripción del proceso de obtención de los datos básicos para este
pennatales existente. así como las prioridadespara su desarrollo. estuidio, la población observada se refiere a 1.060 embarazos no gemelares que fueron objeto de
2. El estudio se realizó entre octubre de 1980 y.diciembrede 1981. seguimiento a lo largo de la gestación, parto y postparto.
100 Atención antenatal: características y provisión La provisión de atención antenatal 101
Tabla 5.4 Tipo de cobertura utilizado por las usuarias del Servicio Hospital, existen razones para dudar de que el acceso se regule en atención a
algún criterio clínico-médico definido (véase tabla 6.4 en capítulo 6).
IP usuarias Porcentaje
Por todo lo anterior puede decirse que el Servicio opera habitualmente
sobre total
usuarias bajo condiciones de exceso de demanda, en parte debido a sus propias limita-
ciones de recursos humanos y capacidad ante la demanda total y en parte
seguridad Social: debido a la falta de criterios establecidos acerca de niveles verticales de
a) embarazo y parto atendido integramente jerarquización perinatal y de demarcación territorial. Por lo que concierne a
en el Servicio 299 28,2
los datos observados, cualquier gestante que consiga sortear los obstáculoso la
b) embarazo atendido parcial o totalmente discrecionalidad administrativa actuales, independientemente de su lugar de
en arnbulatonos de la S.S. y parto en el residencia -dentro o fuera de Barcelona-, no tiene mayores inconvenientes en
Servicio 430 40,5 obtener los Servicios del Departamento (véase tabla 5.5). Tal vez una razón
adicional'que explique la actual presión sobre el Departamento -cuya impor-
Coberturamixta: embarazo atendido total o tancia requiere una comprobación sistemática- consiste en la irregularidad de
parcialmente por médico privado, mutua, la distribuciónterritorial de una oferta obstétrica pública de estándares acepta-
etc., y parte cubierto por S.S. 271 25,5 bles en Barcelona y en su entorno, y el hecho asociado de una mayor informa-
ción de los usuarios acerca de las alternativas disponibles.
Informaci6n insuficiente 60 56
Total 1.060 100.0 Tabla 5.5 Áreas de procedencia de las usuarias atendidas por el
Servicio (octubre 1979-octubre 1980)*
dreas de residencia habitual ND usuarias Porcentqie sobre Porcentaje
total ususarias acumulado
Aunque esta constataciónplantea en toda su crudeza el problema de la falta de
una red jerarquizada de servicios perinatales, no es el objetivo de este estudio Barcelona (ciudad):
profundizar en ello. Sin embargo, la diversificación de condiciones de acceso a) distritos X y XII 282 26,6 26,6
al Servicio refleja asimismo una confusa ordenación administrativa de la b) distritosIX, VIII, N 338 31,9 58,5
atención antenatal bajo la Seguridad Social. 'A tenor de lo observado -véase c) resto ciudad 88 8,3 66,8
descripción de lautilización del Servicio en capitulo 6, tabla 6.1. y 6.2-, diríase
Barcelonés 184 17,4 84,2
que de .hecho las gestantes, como tales, carecen de canales de atención Baix Llobregat 43 4,1 88,2
específica durante los dos primeros trimestres del embarazo. Normalmente Vaiiés Occidental 90 83 96,9
los servicio obstétricos especializados parece que solamente pueden ser reca- Resto de Cataluña 26 2,5 99,3
bados durante el último trimestre o a partir del sexto mes de embarazo. A Fuera de Cataluña 7 0,7 100,O
tenor de lo que se ha observado en el Servicio, la obtención de supervisión
antenatal antes del sexto mes de embarazo debe ser solicitada previa petición Total 1.058 100.0
del médico de cabecera, debidamente autorizada por el inspector médico del
distrito. Funciona de hecho una especie de atención combinada, consistente * Dos observaciones demctadas
en la supervisión que pueda obtenerse en los ambulatorios, a la que se añade
-sin que quepa hablar de coordinación, estandarizaciónde criteriosni sistema
normalizado de referencias- el control obtenido en el Servicio, generalmente 5.2.3. NATURALEZA DE LA ATENCIÓN ANTENATAL
a partir del quinto o sexto mes. La tabla 6.2 del capítulo 6 muestra cómo
solamente la mitad de las usuarias han sido vistas por lo menos una vez antes
DISPENSADA
de la semana 28 de gestación. Si a la falta de criterios claros de acceso se añade
que en la práctica un grupo importante de usuarias que forman parte del Los responsablesdel Servicio consideran de primordial importancia el primer
personal del Hospital o están vinculadas al mismo por razones de pafentesco contacto con la usuaria tanto en el caso de que no haya sido atendida con
exhiben una consistente diferencia de estancia media en las listas de espera anterioridad como en el caso de que haya recibido algún tipo de atención
menor que el contingente de usuarias sin vinculación institucional con el antenatal fuera del Servicio. Esto último es debido a la pobre comunicación
102 Atención antenatal: caracteristicas y provisión
con el médico de cabecera, ambulatorio u otros facultativos teóricamente
responsables de emitir la información adecuada. En ocasión de la primera
visita e independientementede la atención recibida con anterioridad se efec-
túa una estimación de la edad gestacional y se recogen los detalles relevantes
acerca de antecedentes obstétricos y patológicos, así como una evaluación
general del estado de salud de la gestante. Esta información, junto con la que
ofrecen determinados análisis rutinarios y eventualmente algunos tests espe-
ciales, permite formular un plan individualizado de atención del embarazo.
Las visitas ulteriores permiten confirmar la pertinencia del patrón establecido
o la detección de complicaciones que aconsejen modificar el planteamiento de
la supervisión. El funcionamiento y las pautas asistencialesordinarias y selec-
tivas han sido establecidas y descritas por el Jefe del Departamento doctor
Joan Esteban-Altimba (Esteban-Altimba, 1968, 19794 1979b). De acuerdo
con aquéllas la conducción del embarazo se basa en un sistema de cribado y
selección de casos de riesgo que permite establecer un control especial para
este Úitimo grupo. El conjunto de criterios de selección de casos constituye de
este modo el pivote del sistema de supervisión antenatal con referencia al cual
se establecen tanto las decisiones de control individual de cada gestante como
los criterios de gestión colectiva del conjunto de pacientesbajo la responsabili-
dad del Servicio.
El estudio general que permite la primera visita suministra los datos
básicos de partida cuyas principales dimensiones se refieren a:
a) HistoriB clínica y obstétrica: Datos d e m ~ g r ~ c y o ssociales (edad,
estado marital, situación laboral de los padres.. .); historia obstétrica
previa (numero de embarazos anteriores, intervalo intergenésico...) y
evaluación del estado general de la salud.
b) Reconocimientojisico:tensión arterkd, altura, peso, exploración cardiopul-
monar, mamaria, abdominal, aparato locomotor, aparato genital, etc.
c) Análisis de laboratorio: hemograma, hematocrito y tasa de sideremia,
grupo sanguíneo y factor Rh, pmebas serológicas, examen de Papani-
colau, etc.
De este modo la primera visita suministra la información básica para la
conducción del embarazo, que puede reclamar atención rutinaria o ulteriores
exámenes especiales. Estos últimos pueden consistir en:
a) Exámenes de laboratodo: estudio genético, determinación de niveles
de estriol estudio del liquido amniótico, etc.
b) Técnicas de ultrasonografia: cuya utilización debería en principio apor-
tar mayor y más precisa información en el diagnóstico del embarazo,
confirmación de la actividad vital del feto, secuencia ponderal del
desarrollo fetal, control del ritmo cardíaco fetal, visualización de
presuntas presentaciones anormales, etc.
La atención rutinaria incluye el control sistemático de la adaptación mater-
na, así como su nutrición, la supervisión clínica del crecimiento fetal, la
La provisión de atención antenatal - 103
comprobación y puesta al día' de la validez de la valoración del riesgo y la
I
planeación anticipada de la dirección más adecuada del parto. El contenido de
las visitas de seguimiento consiste básicamente en:
a) exploraciones y reconocimientos físicos (tensión arteria control de
peso, pelvimetria, seriación de la altura uterina, etc.);
b) exámenes de laboratorio (glucemia, sedimento de orina, albuminu-
-
ria, glucosuria y acetonuria, etc.).
Tanto en los embarazos normales como en los diagnosticados como "de
riesgo" la filosofia del Servicio consiste en incrementar la frecuencia de las
visitas en las últimas semanas de gestación, particularmente una vez alcanzada
la madurez gestacionai o "término" calculada en cada caso. En el curso del
período de funcionamiento observado el Servicio no ha prestado como parte
integrada a su atención antenatal ordinaria preparación sicoprofiláctica ni
nidinIent0~de puericultura, aunque cierta información básica está a disposi-
ción de la gestante que manifiesta interés por ello.
La identificación y evaluación de resultados analíticosanormales a la luz de
la información obtenida a lo largo de las distintas visitas suministraasimismo
la base para decidir qué gestantes deben ser atendidas en régimen de hospitali-
zación antenatal. La tabla 5.6 muestra la distribución observada de las causas
\
de admisión en régimen de hospitalización antenatai durante el período
estudiado. Se advierte que más de un 90 % de las admisiones procedieron de
gestantes de los niveles más elevados de riesgo.
En resumen, podría decirse que existe una notable asimetria organizativa
I de la asistencia antenatal prestada por el Servicio. Ello es particularmente
nítido si se toman como punto de referencia las condicionesde acceso: todo el
pautado sistemático y minucioso con que se trata el flujo de embarazos bajo
Tabis'-5.6 Razones de admisión en régimen de internamiento
antenatai
Razones N? de Porcentaje
gestantes sobre el total
1. Control riesgo elevado:
a) amenaza parto prematuro 30 @,O
b) otras causas* 39 52,O
2. Trastornos ginecolbgicos 4 5,3
3. Casos wn información incompleta 2 2,6
Total admisiones 73 100,O
* Otras causas incluye: h e m o ~ g i ade la segunda mitad del embarazo, diabetes,
toxemia, colapso renal y sospecha retraso crecimiento entre otras.
104 Atencibn antenatal: caracteristicas y provisión
control médico contrasta con la falta de criterios de admisión explícitos y
coherentes: Ello sena un reflejo de la ausencia de un marco general de
regulaciones de este tipo de asistencia entre el Hospital y la Seguridad Social, y
con mayor certeza la falta de una organización perinatal territorial jerarquizada.
5.3 ANÁLISIS ECON~MICOY ATENCIÓN
ANTENATAL
Existen por lo menos dos aspectos cuyas dimensiones just5can la relevancia
del anhlisis económico en la consideración de problemas derivados de la
asignación de recursos en la provisión de servicios antenatales. En primer
lugar el hecho elemental, aunque no siempre asumido, de que la prestación de
atención antenatal supone por una parte un consumo de recursos escasos
-personal cualificado, equipamiento, tiempo de las usuarias, etc.- y por otra
parte, que es en si misma un servicio -en el sentido de bien económico objeto
de valoración por parte del consumidor- como se evidencia tanto por el
tamaño de la lista de espera, como por el promedio de tiempo de espera
invertido en ella (véase tabla 5.7). Es decir por el hecho observable de que los
usuarios están dispuestos a sacrificar algún activo propio o a soportar algún
tipo de coste no necesariamente monetario. A parte del tiempo invertido en
cada desplazamientopara atender las visitas de control, deben también tener-
se en cuenta otros gastos que corren a cuenta de la usuaria, como el tipo de
transporte utilizado, la interrupción o aplazamientode alguna actividad remu-
nerada o el uso de algún tipo de servicio de custodia de los hijos menores no
escolarizados, cuando acude a la consulta ambulatoria.
Tabla 5.7 Promedio de tiempo invertido en la lista de espera antes
de la primera visita*
Rernpo invertido en N.O de usuarias Porcentqie
lista de espera
menos de 15 días
de 2 a 4 semanas
de 1 a 2 meses
de 2 a 3 meses
más de 3 meses
observaciones descartadas
Total 568 100,O
* N = 568 observaciones (53,5 O/b de la pob6ciÓn).
Ancilisis económico y atención antenatal 105
En segundo lugar, la atención antenatal es objeto de valoración desde
puntos de vista y por sujetos distintos y por lo tanto existe la posiblidad de un
conflicto potencial dejuicios de valor o un desajuste entre la concepción de los
serviciostal como se producen y se ofrecen y las preferenciasde las demandan-
tes. Los expertos contemplan la atención antenatal como produciendo no
solamente beneficios para el estado de salud de la madre, sino también para el
feto. En este sentido, la atención antenatal posee la característica original de
producir efectos conjuntos para dos individuos cuyos intereses pueden no
coincidir. Naturalmente, esto requiere dar alguna respuesta a la cuestión de la
pertenencia del feto a la sociedad y por lo tanto su entidad como titular de
"bienestar", cuyos criterios pueden estar asumidos o no por la propia sacie-
dad. Las distintas posiciones legislativas internacionales acerca del aborto, por
ejemplo, suministran un ejemplo de actitudes definidasacerca de la considera-
ción del feto como miembro o no de la sociedad. Ésta es una cuestión
particularmente pertinente para la teoría del bienestar cuyos postulados y
predicciones normativas toman como referencia un concepto utilitarista y
atomístico de sociedad, en el que son decisivos los criterios de pertenencia de
cada individuo (Dasgupta y Pearce, 1972). Cuiiis y West (Cullis y West,
1979) al efectuar su repaso de las aplicaciones de la evaluación económica a los
programas de prevención del síndrome de Down, espina bífida y otros tras-
tornos detectables "in utero" apuntan en esta dirección en un tema tan
sugestivo como la predicción de la aceptación de estrategias de sustitución del
feto supuestamente afectado por un feto normal por parte de las gestantes,
estrategia en la que se basan los cálculos coste-efectividad de lamayoría de este
tipo de programas preventivos. Por otra parte, y en relación con la presencia de
una pluralidad de intereses en tomo a las expectativas relacionadas con la
atención antenatal y la atención médica al proceso reproductivo en general,
debe señalarse el papel interventor creciente que ha jugado el Estado, fortale-
ciendo cada vezmás una posición de tutela con respecto al bienestar presente y
futuro de la gestante y del feto. Tal vez uno de los ejemplos más extremos de
actitud intervencionista lo proporcione la legislación perinatal francesa susci-
tada por el Quinto Plan, que supone un pronunciado control del comporta-
miento de la gestante en tanto que demandante de atención antenatal, a base
de un sistema de incentivos y penalizaciones. Los paises anglosajones, en
particular Gran Bretaña, sostienen otra actitud que se ha distinguido
por una mayor consideración a la libertad de elección de la gestante,
poniéndose énfasis en la consideración de la atención antenatal como
fundamentalmentepreventiva, dependiendo en gran parte de un comporta-
miento cooperativo que puede ser estimulado principalmente mediante
la información y la eliminación de un número cada vez mayor de barreras de
acceso, no solamente económicas y territoriales sino relacionadas principal-
mente con valores culturales (Oakley, 1977; Richards, 1974), actitudes y
comportamientosprofesionales disuasorios (Enkin y Chalmers, 1981). Desde
este punto de vista las gestantes dejan de ser consideradas como receptoras
pasivas de serviciospreventivos. Por el contrario, se subraya la relevancia de la
106 Atención antenatal: características y provisión
disposición individual a demandar y recibir la atención antenatal y por lo tanto
a participar activamente en el proceso de supervisión del propio embarazo
como principales garantías en el logro de los objetivos de la atención antenatal.
A riesgo de subrayar obviedades, las implicaciones desde el punto de vista del
compor&amiento de la usuaria como sujeto demandante, de una actitud pasiva
o de una actitud de compromiso, entendimiento y valoración personal de los
beneficios provenientes de la atención antenatal serán completamente dife-
rentes. En términos económicos es de nuevo crucial la consideración que
merezca el individuo como generador activo de demanda o como receptor de
servicios tutelares -"merit goods"- por parte del gobierno o cualquier otra
instancia alternativa a la oferta del mercado. Por otra parte, la atención
antenatal contempla situaciones en donde la autonomía y el papel activo del
consumidor -usuaria- es menos claro y por ende más dependiente del juicio o
la decisión del médico. Tal es el caso de determinados exámenes o pruebas
selectivas, o con mayor razón, la provisión de hospitalización antenatal en
unidades de riesgo elevado. En estos casos la noción del comportamiento
activo y la iniciativa por parte del sujeto demandante afronta severas restriccio-
nes, puesto que, de hecho, ante el diagnóstico cualificando una gestante para
su ingreso en una unidad de riesgo elevado se sitúa a la usuaria ante una
elección ciertamente restringida de acuerdo o desacuerdo -si es que tal posibi-
lidad de elección ilega a explicitarse. Por otra parte como señala Chalrners
(Chalmers, 1980 b) existe aún en algunos clínicos y expertos la tendencia a
contemplar el conjunto del proceso de reproducción con un sesgo que pone de
relieve los aspectos patológicos de un proceso cuyo éxito o fracaso se mide en
términos cuya definición es eminentemente médica: peso al nacer, puntua-
ción del test de,Apgar, valoración a partir de exámenes neurológicos, etc. La
gestante por su parte tiende a considerar su proceso de gestación como
episodio normal y deseable en su vida Normalmente no existe ni paciente ni
enfermo en el proceso del embarazo y por lo tanto las madres tienden avalorar,
el éxito o el fracaso de su experiencia reproductiva -incluyendo la atención
médica recibida- en términos de su propia satisfacción con tal experien-
cia, y del impacto que supone en sus vidas. Mac Intyre (Mac Intyre, 1977)
en su síntesis sobre las distintas perspectivas sociales y culturales sobre
la conducciónmédica convencional del embarazo en la sociedad contemporá-
nea, sugiere que "las mujeres no son enviadas a la consulta antenatal como lo
son a la consulta ginecológica a causa de alguna sospecha de desarreglo, sino
por el contrario porque algo funciona tal como debiera". Tales circunstancias
pueden jugar un papel importante en la configuración de diferentes juicios,
valores y objetivos potenciaimente conflictivos. Y por las mismas razones el
análisis económico parece especialmente apropiado para abordar este tipo de
problemas. No debe olvidarse que uno de los objetos básicos de la disciplina
económica está relacionado con el estudio de cómo las valoraciones relativas
se hacen manifiestas en las elecciones y el comportamiento de los sujetos y,
especialmente, en la obtención de evidencia acerca de hasta qué punto el valor
de lo que la gente desea -o produce- es mayor o menor de lo que sacrifica en
Análisis económicoy atención antenatal 107
orden a adquirir o a producir. Y éste es precisamente el contenido de la noción
de eficiencia (Wiiliams, A., 1980) tal como ha sido revisado en los capítulos
anteriores. En lo que se refiere a la atención antenatal, la existencia de
valoraciones, objetivos y referencias distintas y potencialmente en conflicto
está suficientemente ilustradopor el yalargo, denso y persistente debate sobre
los puntos de vista contrapuestos de consumidoresy "expertos" en lo referen-
te a la conducción del parto (Chalmers, 1978 a).
En el caso de la atención antenatal se ha admitido que tal vez sus objetivos
hayan sido definidos de unmodo innecesariamente restrictivo por parte de los
expertos (Turbuil, 1976; Richards, 1974). Por ejemplo, la referencia cons-
tante a la disminución de la tasa de mortalidad y morbiiidad perinatales como
la casi exclusiva dimensión de los objetivos ha dado motivos, más o menos
explicitados, de conflicto con otras posibles definiciones que pretenden situar
también en primer término los problemas sociales y emocionales de la mujer
gestante, y que de ser tenidos en cuenta con la misma consideración que las
formulaciones puramente técnicas requerirían nuevas y sensiblemente dis-
tintas formas de atención que la tecnología más sofisticada por sí sola no es
capaz de proveer. Y ello sucedería si como ya ha ocurrido en otros ámbitos
culturales (Chalmers, 1978 a) las usuarias de los servicios antenatales consi-
guieran introducir en la redefinición de la naturaleza y objetivos de la atención
prenatal un peso adecuado para sus demandas de mayor información, soporte
emocional y mayor autonomía en las decisiones concernientes a su salud y
propio cuerpo. No es casual que el llamado padre de la atención antenatal en
Gran Bretaña, Balíatyne, sugiriera ochenta años atrás "la supervisión de la
ansiedad y el temor de la mente de las mujeres embarazadas y de las puérparas
debería constituir el objetivo primario de aquellos que tuvieran la responsabili-
. dad de su cuidado sanitario" (Chamberlain, 1976). De este modo y con
referencia al contenido, valoración y objetivos de la atención antenatal en
tanto que "bien o servicio" sanitario, pueden reconocerse por lo menos
cuatro instancias a partes real o potencialmente involucradas:
a) la mujer gestante,
b) el feto y su eventual representación vicaria en la sociedad (legislación
protectora, etc.),
_ c) los profesionales y expertos envueltos en el proceso de prestación de la
atención antenatal,
d) la sociedad.
La naturaleza y el contenido debatibles de la atención antenatal, sus
objetivos convencionales y alternativosy la pluralidad de valores subyacentes
suministran suficienteselementos como para permitir la aplicación del análisis
económico a la cuestión de la eficiencia y las consecuencias distributivas y de
asignación de recursos de la forma corriente de prestación de serviciosantena-
tales y de formas alternativas y viables.
Esta breve referencia muestra el potencial que la atención antenatal posee
para ser interpretado en términos económicos. Siendo sus notas distintivas la
108 Atencibn antenatal: caracteristicasy provisión
supervisión de una condición no patológica y la recogida de información para
una adecuada dirección del parto, puede concluirse que la demanda -concepto
basado en preferencias individuales de elección- podría ser un concepto
apropiado para el análisis de los patrones presentes y futuros de la utilización y
la asignación de recursos. Al mismo tiempo, el requerimiento de un juicio
técnico apropiado acerca de la normalidad del proceso gestacional y la crecien-
te responsabilización de la sociedad para asegurar una cobertura universal de
la supervisión antenatal (OMS, 1977) sugiere también lo apropiado del con-
cepto de bienes tutelares -merit goods- y la noción derivada de necesidad.
En cualquier caso la importancia de una evaluación precoz del curso del
embarazo y la correlativa indicación de un patrón de visitas de control adecua-
do al nivel del riesgo indica hasta qué punto la usuaria se ve abocada a delegar
sustancialesdecisiones de consumo sanitario a su agentemédico. Consecuen-
temente hay una sólida base para a f i i a r que varios aspectos económicosde la
atención antenatal pueden ser abordados por medio de las categorías deman-
da, necesidad, y el concepto conexo de relación de agencia
La escasez de recursos en la produccióny prestación de servicios antenata-
les y la presencia e-xplícita o implícita de prioridades para su asignación entre
grupos de pacientes tienen consecuencias obvias en términos de patrones de
utilización y consecuencias en términos de eficiencia, especialmente cuando
se acepta que la existencia de un consenso acerca de cuáles sean los beneficios
de la atención antenatal está lejos de ser unánime. En tal contexto la aplicación
del concepto de necesidad puede ser desarrollada en términos del estudio de
las consecuencias económicas derivadas de tratar de cubrir la necesidad no
atendida o "déficit té~nico".~ En el mismo contexto la aplicación de una
aproximación basada en la demanda posibilitaría la consideración explícita de
las valoraciones individuales -no siempre tenidas en cuenta- y sus conse-
cuencias económicas potenciales, en términos de lautilización observable y de
la utilización que podría ser esperada.
5.3.1. EL MARCO CONCEPTUAL DEL ANÁLISIS
El punto de partida del análisis es la noción de relación de agencia en virtud de
la cual se dispone de un contexto donde situar el comportamiento de los
distintos sujetos implicados en la prestación y recepción de la atención antena-
tal y de sus consecuencias en tkminos de eficiencia económica. El coñcepto
de relación de agencia se desarrolla apartir de la observación y de la utilización
de los servicios anteratales y el análisis de sus efectos sobre el nivel de salud
4. Por necesidad no atendida o "déficit técnico" se entiende la cantidad de recursos requeridos
para atender la población de usuarias que recibe prestaciones por debajo del estándar de atencion
definido como minimo en relación con los criterios de riesgo establecidos por los expertos.
Analisis económica y atencibn antenatal 109
1 perinatal &e la población observada. Mientras la utilización se contemple
I
como resultante de la interacción entre la "oferta" -prestación de atención
antenatal por parte del Servicio- y "consumidores" -usuarias-, en términos
de los distintos patrones de visitas antenatales que se pueden identificar, el
"efecto" se contempla como el impacto, asimismo observable, de la aplicación
de los distintos patrones de atencióii antenatal sobre el nivel de salud del
recién nacido, definido de acuerdo con determinados parámetros médicos. El
contenido de la relación de agencia se analiza con mayor precisión tratando de
analizar primero por separadoy posteriormente en conjunto las tres dimensio-
nes interrelacionadas, cuya mutua interacción da lugar a la asignación de
recursos emergentes como consecuencia del ejercicio del poder de decisión
sobre la utilización de los servicios por parte del staffresponsablede la Unidad
bajo estudio: necesidad, demanda y hitación presupuestaria.
El concepto de necesidad permite concentrar la atención en los criterios
que determini la decisión médica a base de la valoración clínica de los
beneficios potenciales asociados al tratamiento de la usuaria de acuerdo con su
condición -nivel de riesgo- y un patrón correlativo de visitas, tests y reconoci-
mientos, y en consecuencia de asignarle una determinada porción en el
consumo de recursos disponiblespara todo el colectivo de usuarias. La necesi-
dad no se define aquí en relación con la usuaria individual, sino con referencia
i al conjunto de ellas bajo la responsabilidad del Servicio en el período observa-
do. De este modo la necesidad tal como se interpreta en este estudio reflejano
solamente la petición de atención por parte de la usuaria, sino también y sobre
todo la respuesta técnica y la dimensión social legitimadora que convierte el
deseo individual de atención antenatal -necesidad percibida subjetivamente-
en demanda, y, en Último término -una vez atendida-, en utilización. La
necesidad se ha definido operativamente en relación a dos elementos: el
concepto corriente de riesgo tal como se usa en la práctica en el Servicio .y los
patrones de atención correlativos al nivel de riesgo evaluado. En este sentido
se ha tratado de reflejar con la mayor precisión posible la práctica corriente del
Servicio en términos de la aplicación comente de la necesidad, tal como se
define habitualmente por el staff. De este modo, aparte de suponer una
explicaciónclave sobre el modo en que el proceso de decisión médico opera en
la práctica el concepto de necesidad utilizado en el estudio, permite investigar
sobre las características de la necesidad no atendida o déficit técnico. La
defuiición de necesidad establecidapor los responsablesmédicos del Servicio
es además objeto de verificación: se comprueba si existe diferencia significati-
va entre el "producto" obstetricomédico en términos determinados paráme-
tros neonatales -correspondiente a grupos comparables de usuarias que han
recibido respectivamente atención "adecuada" o "inadecuada"- es decir,
conforme o no a la definición de necesidad médicamente establecida. Al
mismo tiempo, el cálculo de la magnitud del coste de reducir la necesidad "no
cubierta" o déficit técnico suministrará un indicador de la medida en que el
1 staintegra en la práctica cotidiana las dimensiones de "necesidad" y coste, es
I decir, hasta qué punto toma en cuenta las limitaciones presupuestarias dicta-
110 Atencibn antenatal: características y provisión
das al Servicio en sus decisiones de prioridad y asignación de recursos, tanto a
nivel de cada usuaria individual como a nivel del colectivo de usuarias. Esta
información,juntamente con los datos disponibles acerca de las características
clínicas -niveles de riesgo- de las usuarias, así como los resultados objetiva-
dos de cada gestación, permitirán a su vez la elucidación de la valoración
" 1
implícita por la definición técnica de necesidad. Al mismo tiempo, la magni-
tud del coste de reducir la "necesidad no cubierta" o déficit técnico constituirá
un indicador de la medida en que el staffintegra en la práctica las dimensiones
de "necesidad" y coste, es decir, hasta qué punto en sus decisiones de
prioridad y asignación de recursos tanto a nivel individual como a nivel
colectivo se toman en cuenta las limitacionesde presupuesto del Servicio. Esta
información juntamente con los datos disponibles sobre las características
clínicas -niveles de riesgo- de las usuarias y los resultados perinatales observa-
bles -en términos del bienestar del recién nacido- permitirán, a su vez, la
valoración implícita en la forma de funcionamientoy provisión actuales de la
atención antenatal en el Servicio objeto de estudio. En otras palabras, la
elucidación de la valoración implícita en la asignación de recursos observable
como resultado de la implementación de la definición de necesidad permitirá
establecer la magnitud del valor asociado al resultado observable. La opera-
ción eficiente de la "relación de agenciay'reclama asimismo la integración de
las preferencias de las usuarias. Con esta finalidad se utiliza la noción de
demanda atribuible a la usuaria para deslindar e introducir en el modelo laq
preferencias individualesde las usuarias. Se pretende con ello establecer hasta
qué punto la elección individual de atención antenatal está influenciatiapor los
decisores médicos, es decir por la oferta. La inclusión de la demanda indivi-
dual es un requisito indispensable en la asunción de un funcionamiento
eficiente del Servicio bajo los supuestos de la relación de agencia. Pudiera-
suceder, que bajo las circunstanciasde funcionamiento objeto de observación,
la gestión del Servicio no se acompasara por entero con las preferencias de las
usuarias. Éste sena el caso, por ejemplo, si la disposición arecabar atención en
la fase inicial del embarazo por parte de las usuarias potencialmente en
situación de riesgo elevado no pudiera ser atendida por causas bputables al
Servicio. Otras eventuales discrepancias entre las expectativas de lasusuariasy
la oferta corriente constituyen posibilidades potenciales de ineficiencia. Tal
seria el caso si existiera algún desacuerdo sustancial en la defmición de los
objetivos de los servicios ofrecidos por la Unidad. Por ejemplo, mientras el
staff médico podría estar interesado exclusivamente en la consecución de la
mayor reducción factible en la tasa de mortalidad y morbiiidad perinatal, el
objetivo podría ser asumido, por parte de las usuarias, de tal modo que
incluyera mayor atención a los aspectos de soporte emocional, educación
sanitaria y mayor información en relación con la gestación, el parto y el
período neonatal. Si ello fuera así, estaría ante un posible conflicto de objeti-
vos, cuya consecuencia -beneficios potenciales- sería la integración incom-
pleta de los intereses de las usuarias en la relación de agencia, y por lo tanto
posible configuración de una situación ineficiente. Finalmente, la presencia
l
1
J
Análisis económico y atención antenatal
de una instancia que soporta los costes constituye otra pieza decisiva en las
111
estructuras de la "relación de agencia". Los intereses de esta parte deben
también ser integrados en el cálculo coste-beneficio, subyacente en las deci-
siones eficientes del staff médico. En este estudio se ha supuesto que existe
una aceptación formal por parte de la instancia financiera -Seguridad Social-
médica de la definición de necesidad. Tal supuesto se ha basado en parte en la
falta de disrupciones significativasen la renovación anual de la financiación de
la Seguridad Social al Servicio bajo estudio. En cualquier caso la presencia de
1 esta tercera parte financiera -que en teoría representa en última instancia a la
"sociedad7'- obraría efectos inmediatamenteapreciables en el caso de produ-
cirse algún conflicto de intereses con las demás partes -discrepancias en
-. relación con el uso de los recursos escasos-, y sus efectos repercutinan
directamente en el nivel de recursos disponibles -tiempo útil de personal
sanitario, equipo, materiales, etc. El uso de estos recursos financiados por la
Seguridad Social,juntamente con el sacrificio de los recursos bajo el control de
las usuarias -su propio tiempo, gastos de desplazamiento, gastos de custodia
de hijos en edad preescolar, etc.-, constituye la base de referencia para la
incorporación de los costes en el proceso de decisión, cuya optirnización
afronta la relación de agencia.
1
En resumen, dado que el funcionamiento de la "relación de agencia" es, en
1 último término, el efecto conjunto de necesidad, demanda y costes, reflejados
todos ellos en la utilización, el objetivo general del estudio ha consistido en
obtener una estimación de cada uno de estos conceptos y evaluar hasta qué
punto el funcionamiento de este modelo como mecanismo de decisión, en el
Servicio, opera eficientemente. A tal efecto, se ha adoptado el enfoque
i metodológico del cálculo coste-beneficio para establecer la base de compara-
ción entre la operación observable de la relación de agencia y su operación en
condiciones ideales. La diferencia entre las consecuencias económicas de una
y otra forma de asignación de recursos debería mostrar la magnitud de las
posibles mejoras en la eficiencia del actual funcionamiento del Servicio.
En el contexto del Servicio se ha utilizado una noción de necesidad basada
en el enfoque técnico-médico orientado en el sentido de la oferta, puesto que
los servicios antenatales examinados exhiben en principio una "productividad
marginal positiva", es decir, que es posible demostrar que su aplicación
supone la probabilidad de preservar o mejorar el nivel de salud de la población
relevante (Culyer, 1978), en este caso la gestante y el feto. En consecuencia es
preciso disponer de una comprobación empírica de la supuesta efectividad
como etapa crucíal del estudio. Sin embargo, el establecimiento de la existen-
cia de beneficios potenciales asociados a la utilización de la atención antenatal
plantea, a su vez, la cuestión de quién haya de disfrutar de tales beneficios. O
en otros términos respecto a qué sujeto debe verificarse la existencia de efectos
positivos, puesto que como se ha indicado tales efectos son recibidos, conjun-
tamente, por la gestante y el feto. En el presente estudio la elección de las
dimensiones de la efectividad -o evidencia de efectos positivos sobre el nivel
de salud- se ha realizado en línea con la opinión obstétrica generalizada
112 Atención antenatal: caractensticasy provisibn El planteamiento del estudio 113
.J

(Baird, 1954; Cochrane, 1971;Ashford, 1972; Chalmers, 1978 b, 1979; Bruce, Tabia 5.8 Definición de los niveles de riesgo en el embarazo*
1971), que acepta como indicadores de la efectividad de los servicios perinata- (Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de la Santa Cruz y San Pablo)
les en general un conjunto de parámetros relacionados con la salud del recién
nacido, a los que Muller, Jaffe y Kovar (Muller et al., 1976) se han referido Riesgo O
como indicadores de "eficiencia reproductiva".* Se acepta de este modo la Gestante visitada por el Servicio sin identificación de ninguno de los factores que se
detallan a continuación.
suposición de que los efectos observados en el estado de salud del recién
nacido son el resultado de la atención recibida primariamente por la gestante. Riesgo 1 Riesgo 2
Es decir que, en términos económicos, aunque la gestante se contempla como
el "consumidor", las dimensiones relevantes del disfmte de la utilización de Período intergenésico menor de 12 meses Toxemia (condición leve)
servicios antenatales se atribuyen al recién nacido. En consecuencia, aunque Clase Social IV y V Diabetes "B" o "C"
la efectividad de la utilización observada y de la noción operativa de "necesi- Patología asociada Cardiopatia "2"
dad" son objeto de verificación en términos de la salud del recién nacido, el Historia obstétrica previa desfavorable Hemorragia 2 . O y 3." trimestre
Fecha de la Última regla incierta Sospecha de retraso de crecimiento fetal
análisis de la asignación de recursos y las recomendaciones en torno a modifi- Incompatibilidad Rh Infecciones maternas (toxoplasmosis,
caciones convenientes en los patrones de utilización se refieren al uso de la UDRL positivo rubéola, histeriosis... etc.)
atención antenatal por parte de las gestantes. Infección del tracto urinario Isoinmunización
Teniendo presente todo lo anterior, los objetivos del análisis económico Hipertensión crónica Presentación viciosa
que se lleva a término pueden sintetizarse del siguiente modo: Diabetes "A" Malformación uterina
Cardiopatia "1" Mortalidad perinatal recurrente
a) Identificación de hasta qué punto el nivel disponible de recursos Hemorragia l. " trimestre Endocrinopatía
permite asignaciones alternativas que supongan una mayor reducción
en la incidencia de resultados perinatales adversos.
Multipara 4 + Hipertensión esencial
Edad (< 16 años; 2 35 años) Anemia esencial
b) Señalar la posibilidad de incrementos sustanciales de la eficiencia del Hipertensión esencial con toxemia,
funcionamiento del Servicio bajo supuestos de incremento o decre- etc.
mento en los recursos disponibles.
c) Sugerir la eventual redefinición de objetivos y necesidad así como la Riesgo 3
reconsideración de los actuales patrones de utilización de los servicios
antenatales en función del criterio de eficiencia económica. Toxemia (condición grave) Cardiopatía "3" y "4"
Hipertensión esencial con toxemia Placenta previa (con hemorragia, central,
Tal como se ha indicado, se supone que la implementación de tales (condición grave) marginal...)
recomendaciones puede tener lugar a partir de determinados retoques en la Eclampsia Amenaza parto prematuro
puesta en práctica de la relación de agencia, poniendo a disposición del staff Diabetes "D" Colapso renal
responsable la información adecuada sobre la evalución de la efectividad de
sus servicios, los costes incurridos y las preferencias de las usuarias. * La identificación de más de un factor de riesgo en la misma usuaria supone su clasificaciónen el ni-
vel de riesgo correspondienteal factor de mayor importancia

5.4 EL PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO

5; Los indicadores utilizados en el estudio son objeto de descripción más detallada en el
epígrafe no5.4.2.4 de este capitulo. Muller, Jafie y Kovar proponen como indicadores de eficiencia
reproductivaun conjunto de parámetros que incluyen no solamentetasas de mortalidad convencio-
nales, sino diversos indicadores de calidad de la supervivencia asociados con la presencia de
condiciones potencialmente adversas: prematuridad, límites críticos de peso al nacer, anomalías
congénitas, etc.
5.4.1 DATOS UTILIZADOS
Durante el periodo comprendido entre el 21 de octubre de 1979 al 21 de
octubre de 1980, se llevó a cabo un trabajo de campo sobre las gestantes que
utilizaron los servicios del Departamento de Obstetricia y Ginecología del
114 Atención antenatal: caractensticm y prwisidn
Hospital de San Pablo. El diseño inicial de dos cuestionarios -uno dirigido a
las usuarias y el otro recogiendo determinados datos clínicos- fue realizado
por el autor después de una revisión de la literatura relevante (Archive of Local
Perinatal Surveys, 1980) y la conducción de una serie de entrevistas no estruc-
turadas con una muestra de usuarias, así como la realización de una aplicación
piloto de un cuestionario provisional. El doctor 1. Chalmers, Director de la
National Perinatal Epidemiology Unit de Oxford y la doctora M. Hall del
Departamento de Obstetricia de la Universidad de Aberdeen suministraron
consejo y asesoramiento. Los doctores Esteban-Altirriba, Calaf y Cabero del
Departamento de Obstetricia y Ginecología del Hospital de San Pablo enjui-
ciaron la viabilidad de la utilización de las historias clínicas del Servicio, así
como el planteamiento clínico del cuestionario. Mi. Mazzarino del Institute of
Economics and Statistics de la Universidad de Odord asesoró el soporte
informático de la encuesta. Durante el mes de setiembre de 1979 tuvo lugar el
pilotaje de un primer diseño de cuestionario que fue rectificado y sometido de
nuevo a pilotaje. Al mismo tiempo, se puso a prueba el cuestionario clínico
adaptándolo a la mecánica de recogida de datos del embarazo, parto y puerpe-
rio del Servicio. La versión final del cuestionario incorporó cambios sugeridos
por el periodo de prueba previo -especialmente en aspectos relacionados con
el lenguaje y la formulación de determinadas cuestiones- y las sugerenciasde
los doctores Esteban-Altirriba, Calaf, Cabero y Escribano. La doctora Escriba-
no se encargó de la administración del cuestionario clínico, así como de la
supervisión general de la fase de recogida de datos. Las doctoras M. Hernán-
dez y M. Prat se responsabilizaron de la administración del cuestionario
dirigido a las usuarias. Ambos cuestionariosfueron precodificados y prepara-
dos para su posterior tratamiento informático.
El cuestionario dirigido a las usuarias se utilizó solamente en los casos de
parto sencillo, descartándoselos partos múltiples. Las usuarias fueron entre-
vistadas durante su tercer o cuarto día de hospitalización postnatal en la sala
correspondiente, tras ofrecerles información acerca de la finalidad de la entre-
vista y del estudio. No se produjeron rechazos ni se registró ninguna objeción,
poniéndose énfasis en asegurar la entrevista en el domicilio de aquellas
usuarias que por diversas razones fueron dadas de alta antes de ser entrevista-
das. La muestra analizada -1.060 episodios de embarazo, parto y entrevista-
constituyen el 70 % del total registrado durante el mencionado período. A
partir de mayo de 1980 el señor Omols se incorporó a la administración de la
encuesta, así como al trabajo de campo sobre el que se basó el cálculo de los
costes unitarios. Las operaciones de transcripción y grabación de los datos, así
como algunas explotaciones sencillas fueron realizadas en el Centro de Cálcu-
lo de los Laboratorios Boeringuer. El resto del tratamiento de la información y
el análisis estadístico fue realizado en el Centro de Cálculo de la Health
Economics Research Unit de la Universidad de Aberdeen, utilizando un progra-
ma SPSS convencional. Miss 1. Fordyce del Departamento de Medicina
Comunitaria de esta Universidad supervisó el tratamiento informático. Am-
bos cuestionarios fueron administradospor los mismos responsables durante
Elplanteamiento del estudio 115
todo el período. En el caso de la información clínica su recogida supuso la
comprobación y transcripción sistemática de la información correspondiente
de cada usuaria de su historia clínica al cuestionario pre-codificado. La falta
de datos apropiados y en algunos casos cierta discrepancia en los criterios de
cumplimentación de las historias han sido la razón principal para prescindir de
un 13,3 010 de cuestionarios referentes a los datos que permiten el cálculo
estandarizado del nivel de riesgo. Sin embargo, esta pérdida de información
no supuso ningún sesgo grave ni pérdida sigdicativa de representatividad
estadística.
5.4.2 PRINCIPALES CATEGORfkS Y ETAPAS DEL
ANÁLISIS
La información proporcionada por la obsewación prospectiva de la población
referida anteriormente permitió acometer el estudio de las categorías que a
continuación se describen sucintamente. Tales categorías fueron estudiadas
por separado en una primera etapa, para posteriormente ser ensambladasen el
marco conceptual de la relación de agencia, para evaluar la eficiencia de la
gestión del Servicio como proveedor de atención antenatal al colectivo de
usuarias bajo su responsabilidad.
5.4.2.1 UTILIZACIÓN Y DEMANDA
El objeto del estudio de la utilización consiste en obtener una visión de
conjunto del uso observable de los servicios antenatales en régimen ambulato-
rio, por parte de las usuarias. Se considera que la utilización es la c,onsecuencia
emergente y observable de la gestión del colectivo de pacientes bajo la respon-
sabilidad del staff del Servicio, es decir, el resultado de la interpretación por
parte del staR de su papel como responsable de las decisiones de oferta de
alcance individual y colectivo. En su condición de informaciónmás fácilmente
obtenible aunque menos fácil de interpretar, se tienen en cuenta las adverten-
cias de Feldstein (Feldstein, 1965) y Evans (Evans, 1974) acerca de los ries-
gos y las limitaciones de emplear sin matizaciones tales datos en el estableci-
miento de predicciones de demanda o en el análisis de la eficiencia. Estas
advertencias se han tenido en cuenta estableciendo una distinción entre la
utilización resultante de decisiones de demanda, atribuibles a la iniciativa de
las usuarias de la utilización, generada como consecuencia de la operación de
la relación de agencia, es decir, de la demanda inducida por el staff del
Servicio.
En la literatura sobre evaluación epidemiológica de la atención antenatal
(Kane et al., 1964) se advierte que la utilización de servicios se refiere por lo
116 Atención antenatal: caracteristicas y provisión El planteamiento del estudio 117

menos a dos dimensiones básicas: el número de visitas recibido por la usuaria a
lo largo de la gestación y la cronología de la primeravisita antenatal en relación
con la edad gestacional. Algunos autores (Schwartz, 1962, 1965, Chjiimers,
1979) han señalado las potenciales falacias estadísticas en las que se puede
incumr al comparar patrones de utilización de atención antenatai -en térmi-
nos de número de visitas- sin estandarizar en función de la edad gestacional.
Esta omisión tiene consecuencias particularmente indeseables en el estudio
dela asociación de la atención antenatal y laprematuridad.El presente estudio
ha tomado nota de estas fundadas advertencias distinguiendo entre la cronolo-
gía de la primera visita y la cronología del resto de visitas de seguimiento. El
inicio de la supervisiónantenatal en términos de la correspondiente semana de
gestación se ha considerado como la mejor aproximación disponible para
medir la utilización generada por la demanda autónoma de la usuaria. En
efecto, dadas las condicionesde acceso al Servicioy los escasos incentivospara
iniciar el control antenatai lo más pronto posible, la decisión sobre "cuándo"
establecer el primer contacto con el Servicio es tomada en general con inde-
pendencia de la sugestión médica, pareciendo más razonable suponer tal
decisión individual mucho más conectada con las actitudes, educación, infor-
mación, referencias y disposición al sacrificio de tiempo y comodidad personal
por parte de la usuaria. En otras palabras, se considera justificado tomar la
edad gestacional correspondiente a la primera visita como variable indepen-
diente en la función de demanda individual conven~ional.~ En cambio, el
numero total de visitas de seguimiento se considera como mayor aproxima-
ción a la demanda inducida por el agente médico. Esta interpretación, aparte
de encontrar su fundamento en la descripción del actual sistema de acceso al
Servicio, se basa en la constatación de la poca importancia y regularidad de la
"tasa de incomparecencia" observada en una muestra de 2.382 "segundas
visitas" o visitas de seguimiento, lo que parece dar soporte al poco uso que las
usuarias hacen de su opción a disentir de las prescripciones del staff. VBase
tabla 5.9.
5.4.2.2 NECESIDAD
Tal como se ha indicado lanoción de necesidad que se utiliza en este estudio es
la noción técnico-médica y en su virtud fueron recabados del staff del Servicio
los criterios de asignación de patrones de atención según el riesgo antenatal
identificado. Todo ello bajo la hipótesis de efectividad implícita en el funcio-
namiento habitual del Servicio. Ello significa que en principio se acepta que
los juicios y valoraciones subyacentes en las decisiones de distribución de
recursos entre las usuarias son fundamentalmente juicios técnicos, y por
implicación los efectos de la atención antenatal son asimismo definidos con
arreglo a juicios técnicos. Es por esta razón que la definición de necesidad
utilizada en el estudio se ha basado en tres dimensiones fundamentales: la
categorización de las usuarias según su riesgo potencial o diagnosticado, los
patrones de atención conectados con cada nivel de riesgo y la definición del
resultado o producto perinatal. Teniendo todo ello presente la finalidad del
estudio de la necesidad puede resumirse de este modo:
a) Obtener una estimación de las dimensiones y de lanecesidad "atendi-
da" y la necesidad "no atendida" o déficit técnico, en términos de la
definición de necesidad facilitada por los responsables del Servicio.
b) Obtener evidencia significativa de la efectividad asociada con la cober-
tura de la necesidad.
c) Establecer la magnitud del coste que supondría dar cobertura a la
necesidad no atendida.
d) A partir de la definición de necesidad y de la evidencia disponible
acerca de la efectividad y el coste de atenderla, elucidar su valoración
implícita.
La tabla 5.10 reproduce la definición de necesidad, tal como fue formulada
por los responsables del Servicio.

Tabla 5.9 Tasa de incomparecencia fiulio-octubre1980)

I Tabla 5.10 Definición de "necesidad"
Primeras visitas Visitas de seguimiento
I Niveles de riesgo
N.O incomparecencia incomparecencia
Edadgestacional al inicio O 1 2* 3**
del parto Mh. MnX Min. M&. Min. M& Min. M&

32 5 40 semanas 5 6 6 9 9 10 14 15
41 semanas 9 1 1 - 1 2 - 1 8 -
* incompareconcia debida a ingreso como hospitalización antenatal o parto 42 semanas 12 - 14 - 15 - 21 -
** incomparecencia debida a otras razones
* Min. y Máx. se refieren a mínimo y máximo número de visitas antenatales,incluyendo la primera
visita
6. Se reconoce la limitación de la cantidadd e m a n d puesto que no ** En combinación con eventuales admisiones en régimen de hospitalización (8,3 % y 50,6 %para
se toma en consideración la demanda no atendida en fonna de lita de espera de "primerasvisi&. riesgo 2 y 3 respectivamente).
118 Atencibn antenatal: caracten.stícasy provisihn
5.4.2.3 CATEGORIZACION DEL NIVEL DE RIESGO
El objetivo de la evaluación individual del nivel de riesgo consiste en identifi-
car entre el colectivo de usuarias aquellas cuya gestación reclama patrones
especiales de atención antenatal, es decir, mayor numero de visitas en régimen
ambulatorio. El concepto de riesgo usado en el Servicio se remite a la nocion
expuesta por el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud
(OMS, 1977) como criterio básico para la distribución de recursos, y al propio
tiempo recoge el concepto estadístico de probabilidad de riesgo expuesto por
Rumeau-Rouquette (Rumeau-Rouquette et al., 1976) como instmmento de
medición de la efectividad de los servicios antenatales, utilizado en los trabajos
del Institut National de la Santé et de la Recherche (INSERM), previos a la
elaboración del Estudio de Racionalización de Elecciones Presupuestarias
sobre Política Perinatd (Ministire de la Santé Publique et de la SécuritéSociale,
1970). A efectos operativos esta concepción supone un proceso continuo de
evaluación, al objeto de establecer laprobabilidad de riesgo de las usuarias a10
largo de todo el período gestacional y adoptar medidas preventivas, reforzar las
medidas en curso o adoptar formas de intervención más adecuadas, de acuer-
do con el nivel del pronóstico de riesgo. En este sentido, el proceso de
categorización estándar de cada usuaria en función de su riesgo potencial
puede describirse de acuerdo con las siguientes fases:
a) identificación de la presencia de algún elemento de riesgo,
b) valoración de su importancia,
c) asignación de la usuaria al grupo correspondiente, a efectos de sumi-
nistrarle el patrón de atención correlativo al'nivel de riesgo pronos-
ticado.
La tabla 5.8 reproduce los distintos niveles de riesgo, en función de los
factores que se tienen en cuenta comúnmente en el Servicio, y ha sido la base
para la obtención de la distribución del riesgo en la población observada, tal
como se reproduce en la tabla 5.11. En esta tabla se subraya que 132 gestantes,
cuyo parto fue atendido por el Serviciopero que no fueron visitadas durante su
gestación, carecen en consecuencia de la valoración de su nivel de riesgo y
141gestantes fueron descariadasdel análisis por insuficiencia de datos. La defi-
nición de las categoríasde riesgo hecha por los responsables del Servicio se basa
en su experiencia y en el registro estadístico de la incidencia de los distintos
factores relevantes durante los últimos diez años. En elia la identificación de
más de un factor de riesgo supone la categorización de la gestante en el nivel
correspondiente al factor de mayor riesgo, es decir, que el sistema de puntua-
ción o "score" no es aditivo ni se presta a comparaciones cardinales.
De este modo .el estudio incorpora la categorización de las usuarias por
niveles de riesgo como criterio básico, respecto del cual se toman las decisio-
nes de suministro de los patrones "adecuados7'de atención antenatal. A pesar
de que al nivel individual-clínico pueden darse ciertas diferencias entre la
manera de conducir casos clasificados como de riesgo idéntico -especialmente
Elplanteamiento del estudio 119
Tabla5.11 Distribución de los niveles de riesgo entre lapoblaciónobservada
Ncmero de Porcentaje en
usuarias cada nivel
Riesgo O 251 31,8
Riesgo 1 394 50,O
Riesgo 2
Riesgo 3
Total
(Riesgo 0,1,2,3)
Gestantes no
~sitadas*
Observaciones
descartadas*
Total 1.060
* Gestantes no visitadas durante su gestacion por el Servicio o gestantes con datos
insuficientes.
en los niveles de bajo riesgo-, lo que es relevante para el estudio es elpatrón
conjunto de utilización que puede observarse en relación con el colectivo de
todas las usuarias. Como puede observarse en la definición de "necesidad"
-véase tabla 5. lo-, los patrones de atención correspondientes a cada nivel de
riesgo, de acuerdo con la edad gestacional, se han definido en términos de un
cierto intervalode visitas. La incorporaciónde la edad gestacionai, estimada al
inicio del parto, obedece a la conveniencia de tener en cuenta la política del
Servicio, consiitente en ofrecer un control intensivo cada 48 horas a las
gestantes que han superado su "término" o cuarentava semana de gestación.
La aplicación de la noción de necesidad así definida permite establecer las
dimensiones de los patrones de consumo "adecuado", "inadecuado" y "exce-
sivo", de acuerdo con los criterios médicos. De este modo una usuaria con un
nivel de riesgo 1dando a luz entre las semanas37 y 40 formaríaparte del grupo
de gestantes exhibiendo una atención "inadecuada", "adecuada" o en "exce-
so", en función de haber recibido menos de sus visitas, entre seis y nueve o
más de nueve. Esta información, juntamente con la verificación de la efectivi-
dad de la atención "adecuada" y el cálculo de los costes asociados, debería
contribuir a suministrar una visión de la diierencia existente entre el funciona-
miento cotidiano del Servicio y el funcionamiento "ideal", derivado de la
aplicación estricta de los estándares o normas implícitas en la defuiición de
necesidad.
120 . Atención antenatal: caracteristicas y provisión El planteamiento del estudio 121

5.4.2.4 MEDICIÓN DE LOS RESULTADOS
PERINATALES
La tasa convencional de mortalidad perinatal es inapropiada en este estudio co-
mo medida de los efectos de la atención antenatal debido al reducido niimero
de muertes perinatales registradas (21 en conjunto, de las cuales 6 correspon-
den a fetos de menos de 1.000 gramos). Asimismo es reducido el número
registrado de malformaciones congénitasy el de otros parámetros de morbili-
dad disponibles. Tal incidencia se debe obviamente al tamaño de la muestra
por una parte -1.061 partos- y al hecho de que el Serviciobajo estudio opera en
circunstanciaspróximas a un destacado nivel de eficacia técnica en relación a
los estándares corrientes en el conjunto de las maternidades catalanas.
e En efecto, mientras la tasa bruta de mortalidad perinatal del Servicio fue en
1975 del 15,7por mil, la misma tasa para la provincia de Barcelona se estimaba
en 17,7 por mil, para Catalunya en 19,6 por mil y para España en conjunto en
un 21 por mil.? En vista de la escasa entidad de la tasa de mortalidad perinatal
se discutió con el stafflo apropiado de utilizar parámetros alternativos. Final- ;:5.1
.-.I ,'
mente se decidió utilizar el peso registrado al nacer y sus efectos potenciales ;. l
. dad de la atención antenatal en el sentido de que la mayor efectividad observa-
como principal concepto de referencia. Tal como Chalmers (Chalmers, 1979) ..,l
ha señalado, aunque el peso al nacer en sí mismo no es una medida directa de
"producto perinatal" constituye uno de los factores más conocidos asociado
"1$? \
. - :.
con un peso al nacer menor que el correspondiente al décimo percentil de la
distribución peso-edad gestacional, correspondiente a la población de neona-
tos alumbrados en el Departamento de Obstetricia de San Pablo a lo largo de
los últimos diez años. La tabla 5.1 muestra los intervalos relevantes de esta
distribución. En adición a estos dos grupos fueron asimismo incluidos como
formando parte de los "resultados adversos" un gmpo formado por los neona-
tos con peso superior al percentil noventa de la misma distribución -¡urge
babies-, y otro gmpo formado por los neonatos referidos por el Servicio a
alguna Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. En tal grupo se incluían
los recién nacidos con alguna malmorfación congénita. De este modo el
resultado o ''producto" perinatal "normal" se definió como el correspondiente
a todo recién nacido vivo a partir de la semana 37 completa de gestación, no
small, no Iarge, no ingresado en ninguna Unidad de Cuidados Intensivos y
libre de malformaciones congénitas. Por el contrario el resultado "adverso"
correspondía a todo nacido vivo sobreviviente por lo menos siete días, que
exhibiera al menos una de las características consideradas como "adversas". El
resultado perinatal adverso así definido se utilizó como indicador de efectivi-
da se asocia con el mayor decremento de su incidencia en los grupos de usuarias
categorizadas por su nivel de riesgo. La tabla 5.12 sintetiza los criterios de defi-
nición del resultado perinatal "adverso" utilizado en este estudio.

,:1
con los principales efectos perinatales adversos: mortalidad, complicaciones
neonatales y efectos a más largo plazo sobre el desarrollomental y físico de los Tabla 5.12 Resultado perinatal "adverso"
supervivientes.La utilización del peso al nacer asociado con la edad gestacio- -4.
nal suministródos grupos claramente diferenciados en términos de resultados 3i :
:* 1 Son considerados desenlaces pennatales "adversos" los alumbramientos que reúnen
> :$&l
4

perinatales potencialmente adversos: los neonatos smallsfor dates -cuyo peso 1;

alguna de las siguientes características:
es inferior al décimo percentil de la curva ponderal peso-edad gestacional, : -.w - >*
correspondiente a la población relevante- y el gmpo de neonatos pretenn O
prematuros -nacidos antes del cumplimiento de la 37 semana de gestación.
Ambos grupos han sido identificados como tributarios de anomalías en el
proceso de crecimientointrauterino, siendo comparados sus efectos negativos
L:
"2
:...i.j
,:
.,jg,!
, .;f
-i
1. Muerte perinatal.

2. Nacimiento pretérmino.
Antes de 37 semanas completas de gestación.
a largo plazo en distintos estudios longitudinales, llevados a cabo por Meligan - H.;:
l.*.,
Ti.' 3. Srnall
. ?. ..
(Meligan, 1976)y Davie, Butler y Goldstein (Davie et al., 1972), entre otros. El
q
'
.VI
Nacido después de 37 semanas completasde gestación conun peso inferior al déci-
peso y edad gestacional al nacer permitieron definir los grupos smalls ypreterm ;;
'..F.
mo percentil de la curva de crecimiento fetal correspondiente a la población ob-
como criterios clave en la separación de los recién nacidos supervivientes, ,- .
servada por la Unidad bajo estudio.
como resultados "normales" y "adversos". La prematuridad se definió como
asociada a los partos ocumdos con anterioridad a la 37 semana de gestación, y 4. Large
la definición de small se basó en la valoración de Grenwald's del intervalo Nacido después de 37 semanas completas de gestación con un peso superioral per-
normai del peso al nacer relacionado con la edad gestacional. Así, los neonatas centil90 de la misma curva.
con problemas de crecimiento intrauterino o smalls se definieron como naci-
5 . Anornalias congénitas
dos vivos de parto sencillo, con una edad gestacional de 37 semanas o más, y Nacido no pretérmino, no small, no large con anomalías congénitas.

7. De acuerdo con los datos facilitados por el Departamento de Obstetricia y Ginecología de

6. Preferencias a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatal
San Pablo y con las cifras contenidas en el MovimientoNatural de la Población de 1975 del instituto Nacido no pretérmino, no small, no large, sin anomalías congénitas e ingresado
Naciohal de Estadistica de 1978. en la UCIN.
122 Atencibn antenatal: caractefiticas y provisión
Efectividad
El estudio de la efectividad de la atención antenatal dispensadapor el Servicio
se propone obtener evidencia acerca de la asociación observable entre distin-
tos patrones de utilización de atención antenataly los niveles de los correspon-
dientes resultados adversos. Se trata de verificar los efectos que se atribuyen a
la utilización incremental de visitas antenatales por grupos de riesgo. En otras
palabras, se trata de establecer la existencia de un potencial para el mejora-
miento en el resultado perinatal asociado a distintos patrones de utilización de
los servicios antenatales por categorías de riesgo. Y todo ello a partir de los
datos generados por el funcionamiento corriente del Servicio, obtenidos
acerca de la significación estadística de las diferencias observables en los
resultados correspondientes a patrones distintos de utilización se analiza
posteriormenteen términos del coste asociado ala reducción de una unidad de
resultado adverso o, en otras palabras, a la evitación de alguna de las eventuali-
dades que definen el "producto" de la atención antenatal en términos de la
salud del recién nacido.
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 Contexto de Ia utilización observada 127

Tabh 6.1 Algunas caracteristicas relevantes de la población usuaria observada

(N = 1.060)
Aren de %de lapoblación Periodo intergenhico %
residencia total Menor de 18 meses 8,2
Barcelona: De 18 meses a 2 años 7,1
Distritos X y XII D e 2 a 3 años 10,3
Distritos E,Vm, iV Más de 3 años 30,O
Primer parto 44,4
EVALUACIÓNECONÓMICA DE LA Resto ciudad
Barcelonés Total 100,O
PROVISIÓN DE ATENCIÓN Baix Llobregat
Vallés Occidental Paridad %

ANTENATAL Resto Cataluña

Fuera de Cataluña
Primiparas
1
44,4
31,7
Total 2 15,3
3 5.9
Edad % 4+
Total
Este capítulo describe y analiza el funcionamiento observado de la provisión - -

de atención antenatal por el Servicio desde el punto de vista de la eficiencia y 17 ¿ 20 5,9 Patología asociada %
de la necesidad definida técnicamente. La utilización habitual es evaluada en 20 < 29 59,2
l
29 5 34 22,3 Diabetes 4,o
términos de la "efectividad" observada y asimismo se realiza una valoración de 12 Cardiopatías 1,5
la diferencia existente entre las usuarias que reciben un patrón "adecuado" e
> 35 A
Desórdenes neurológicos 1,5
"inadecuado" de atención antenatal, en relación a la definición de necesidad. Total 100,o Obesidad 1,O
Ambas estimaciones son vinculadas a la información, elaborada sobre costes I
Enfermedades renales 0,7
unitarios, al objeto de realizar un análisis costeefectividad, calcular el coste de Clase social % Endocrinopatias 04
satisfacer la necesidad no cubierta y establecer la valoración implícita en la otras 7,o
1, 11 13,5 No patología asociada 84,5
definición de necesidad. 111 no manual 23,O Total 100,O
111manual 38,5
N,v 25,0 Comporiamiento
Total 100,O obstétrico anterior
6.1 CONTEXTO DE LA UTILIZACIÓN Pérdida perinatal
OBSERVADA Educacion % Prematufidad
Sección cesárea
Sin estudios 18,8 Intervención instrumental
Primarios solamente 39,8 distócica
Las características más destacadas de la población de usuarias estudiadas se Bachillerato elemental 21,7 Otros
muestra en la tabla 6.1. Llama la atención el hecho de que más de un 40 % de Profesionales 14,O Ninguna característica
las usuarias proceden de fuera de Barcelona-ciudad, reflejando tanto la falta de
'
Universidad 4,7 reseñable
áreas de absorción hospitalaria -consecuencia de la inexistencia de una red Total 100,O Total
definidade establecimientos perinatalesjerarquizados-, como la situación de
hecho del Servicio, actuando como centro obstétrico de referencia. Ello es Empleo remunerado % Esrado civil %
confirmado por la admisión de 16,5 % de embarazos con patología asociada y Casadas 96,5
12,7 % de embarazos correspondientes a casos w n mala historia obstétrica Trabajando Solteras (o sin soporte
previa, que suponen la admisión de un 17,9 % de embarazos de alto riesgo No trabajando 48,7 marital) -- 3,5
(niveles 2 y 3). Mientras el promedio de edad de las usuarias y la relativamente Total 100,O Total 100,O
128 Evaluación econhrnica de la provisión de atención antenatal Contexto de la utiIización obsewada

baja proporción de grandes multiparas significarían una buena población Tabla 6 3 Distribución del total de visitas antenatales en régimen
obstétrica -más de un 88 010 de usuarias entre 17 y 34 años y 96,5 % gestantes ambulatorio suministradas por el Servicio*
con aparente buen soporte familiar-, se registraun predominio de las usuarias N.O de visitas N.O de usuarias Porceniqie de usuarias
de clases sociales bajas: 63,5 010 clase 111manual, IV y V -con una proporción
de 4,5 010 de desempleo y con más de la mitad de las usuarias declarando estar O 132 12,5
ocupadas en ocupaciones productivas y 58,6 010 sin estudios o con estudios De 1a 4 visitas 221 20,8
primarios incompletos. Tal como ya se ha mencionado anteriormente se dan De 5 a 8 visitas 446 42,l
distintas limitaciones de organización que no favorecen la asistencia temprana De 9 a 12 visitas 211 19,9
al Servicio. Este patrón generalizado de inicio tardío de la atención antenatal Más de 12 visitas 49 4,7
se ilustra por el hecho de que solamenteun 20 OIo de la población observada fue Total 1.059 100.0
visitada por primeravezdentro de las primeras diecinueve semanas de su edad
gestacional. Esto significa que la provisión sistemáticade ciertos procedimien- * Observación desestimada. '
tos de screening -como el screening alfa-fetoproteínico por ejemplo- no alcan-
zaría al 80 010 de las usuarias (véase tabla 6.2). Estrechamente conectado con

Tabla 6.2 Porcentajes relativos acumulativos de las usuarias según entero controlable por el Servicio, quizás hay mayor posibilidad para replan-
su respectivo inicio del control antenatal (edad gestacional tearse el retoque del tiempo de espera para primera visita: el 19,6 010 de las
corresp0ndiente.a la primera semana) usuarias invierten de 4 a 8 semanas y un 32,5 % esperan más de dos meses.
Una mayor profundización muestra una tendencia por parte de una buena
Edad gestacional N! de usuarias Porcentaje Porcentaje
visitadas por relativo acumidado proporción de usuarias a "compensar" el retraso en el inicio del control
primera vez antenatal por parte del Servicio a base de utilizar servicios sustitutivos en
especial por parte de los ambulatorios de la Seguridad Social y médicos
Menos de 13 semanas privados. Del orden del 52,4 OIo de las usuarias declaran haber sido visitadas
De 13 a 19 semanas por lo menos una vez por un médico de su ambulatorio (y 20,3 Oto más de
De 20 a 28 semanas
De 29 a 32 semanas
cuatro veces) y una proporción de1 26,8 % declara haber utilizado los servicios
De 33 a 36 semanas de un médico privado (de las cuales el 10 % recibieron más de cuatro visitas).
37 semanas o más Aunque ello haya sido así el hecho de que la informaciónvinculada al sistema
No visitadas por el SeMcio de conexión y de referencia con el Servicio sea muy pobre es la causa más
Casos sin información importante que el staff argumenta para justificar que independientemente de
utilizable la cronología del primer contacto se plantea éste como una primera visita a
todos los efectos, independientemente del nivel y la calidad de la atención
Total 1.060 100,O 100,O antenatal recibida antes del primer contacto con el Servicio. El mencionado
comportamiento compensatorio exhibido por las usuarias puede entenderse
este patrón de primer contacto tardío se aprecia un patrón general de visitas con mayor profundidad en relación con una particular discriminación identifi-
que exhibe un 20,8 010 de usuarias con menos de cuatro visitas y un 12,5 OIo de- cada en relación con los mecanismos habituales de administración del prome-
ellas sin ser visitadas en absoluto, es decir, usuarias admitidas para atención al dio de tiempo de espera. Esta discriminación se refiere a las diferencias
parto sin previo contacto con el Servicio (véase tabla6.3). La esperadarelación observadas entre las facilidades que hallan ciertas usuarias cuyo trabajo está
inversa entre asistencia tardía y menos visitas, cuando se compara con las asociado al funcionamiento del Hospital y el resto de las usuarias. La tabla 6.4
usuarias con una asistencia temprana, puede ser apreciada en la tabla 6.1 en el muestra la variación en las condiciones de tiempo de espera entre dos grupos
Apéndice al capítulo 6. Una de las potenciales razones conectadas al mencio- de usuarias: el primer grupo -Grupo 1- está formado por usuarias que se
nado patrón de inicio tardío de la primera visita podría ser el procedimiento de dirigen al Servicio por propia iniciativa o referidas por su médico de la S. Social
administración de la lista de espera, en el que puede observarse la falta de o por un médico privado, o admitidas como "emergencias", mientras el
discriminación positiva en favor de grupos definidos por su nivel de riesgo segundo -Grupo 11- está formado pur mujeres que utilizan los servicios
objetivo: edad, paridad, historia obstétricaprevia, etc. Mientras no es del todo privados de médicos del Servicio o trabajan para el Hospital -médicos o
claro que la capacidad para modificar el presente estado de cosas sea algo por personal sanitario no médico-, parientes de personal del Hospital o casos
 Evaluación económica de la provisión de atención antenatal
Tabla 6.4 Promedio diferencial de tiempo de espera para la primera
visita según las características del acceso al Servicio*
Patrbn de tiempo pmmedio (0 (10
de espera Nousuarias % N o usuarias
Menos de 4 semanas
130 34,l 94
De 1a 2 meses 82 21,s 33
Más de 2 meses 169 44,3 20
Total 381 100,O 147
Claves: O Usuarias accediendo al Servicio por propia iniciativa o referidas
por un ambulatorio de la S.S. o un medico privado.
(Ki) Usuarias trabajando en el hospital o con relaci6n de parentesco
con personal del Hospital.
* Muestra de 528 usuarias (52 1del total de la poblaci6n estadiada).
referidospor otros departamentos del Hospital.' De acuerdo con tales criterios
-que ciertamente no son criteriosmédicos- mientras un 63,9 Oh de las usuarias
pertenecientes al Grupo 11 -con alguna conexión con el Hospital- invierten
menos de cuatro semanas en la lista de espera, solamente un 34,l O/o del resto
de las usuarias aguardan el mismo período de tiempo. Por el contrario,
mientras un 44,3 010 de este Último grupo -sin conexiones con el Hospital-
tuvo que aguardar más de dos meses con anterioridad a su primera visita, la
proporción de mujeres en el grupo II fue de un 13,l %. Tales características
por sí solas deberían reclamar la atención acerca de la posibilidad de una
administraciónde la lista de espera basada en criterios de prioridad eminente-
mente clínicos, como punto de partida para una gestión más eficiente del
Servicio.
En cuanto a la utilización, en términos del número total de visitas por
usuaria, se examina desde el punto de vista de la Clase Social. Puede compro-
barse que la proporción más baja de usuarias con menos de cuatro visitas
-incluyendo las usuarias sin ninguna visita- y la proporción mayor con el
máximo número de visitas por cabeza corresponde a las usuarias clasificadas
como pertenecientes a las Clases 1 y 11, con cuyas clases también se encontró
asociada la mayor proporción relativa de asistencia temprana al Servicio.
(Véase tabla A6.2 en el Apéndice al capítulo 6). La observación de la misma
correlación entre clases sociales altas y baja paridad parece sustentar o coinci-
dir con comportamientos anteriormentedocumentados. (Buttler, N.R.,1969;
Chamberlain, G. et. al., 1978).
Por lo que se refiere a la paridad como elemento de discriminación se
constata que mientras las primigrávidasy las mujeres con paridad 1y 2 exhiben
1. Entre las regulacioneslaboralesque afectanal personal del Hospital se dan ciertas facilidades
para el uso de los Servicios Hospitalarios, extensivas a determinado nivel de parentesco.
Análisis de efectividad
1
I mayor proporción de asistencia temprana, en comparación con las usuarias de
: l paridad 3 y superior, el mayor volumen de utilización de visitas -visitas totales
1 por cabeza- parece también estar relacionado con las primigrávidas y con las
% 1
usuarias de baja paridad. Contrariamente, la proporción más elevada de
t mujeres que no han sido vistas por el Serviciopertenece a gestantes de paridad
63,9
22,4 3 o superior: un 26,3 010 de estas últimas en comparación con un 10 0h de
13,6 primigrávidas (véase tabla A6.3 en el Apéndice al capítulo 6).
Menos clara es la asociación entre niveles de riesgo y utilización cuya
100,O naturaleza se trata a fondo en los siguientes epígrafes. El carácter de la
I utilización tal como ha sido estudiada no ofrece sin embargo una explicación
satisfactoria a menos de que se disponga de un modelo explicativo de sus
variaciones. Tal como se ha indicado la utilización se contempla aquí como el
efecto emergente de la interacción entre comportamiento de oferta del s M
médico y la demanda expresada por las usuarias en el contexto de larelación de
agencia. El estudio de la demanda se plantea como una investigación de los
factores con mayor influencia en la cronología observada de las primeras
visitas con respecto ala edad gestacional, mientras que el estudio del compor-
tamiento de la oferta se basa en un modelo complejo -aunque sirnpiiicado-
9 que permite una vez establecida cierta evidencia sobre la efectividad del
servicioprevisto, estudiar los criterios de eficiencia subyacentes en las decisio-
nes de asignación de recursos, basadas en la definición técnica de necesidad.
En los próximos epígrafes se describen pieza a pieza cada una de las partes del
1
análisis que culmina con el estudio costeefectividad de la utilización observa-
da y el estudio de lavaloraciónimplícita en la definición de necesidad respecto
de la cual -por lo menos en teoría- se orienta el funcionamiento del Servicio.
6.2. ANÁLISIS DE EFECTIVIDAD
El análisis de efectividadse propone reunir información sobre la relación entre
los inputs correspondientesen la provisión de atención antenatal y el resultado
obtenido en la población relevante. Trata de determinar si existen diferencias
significativasen la proporción de resultados adversos asociados con diferentes
patrones observables de atención antenatal ambulatoria, entre grupos de
pacientes definidos como teniendo el mismo riesgo por el staff del Servicio.
Con esta finalidad grupos de usuarias categorizadas por niveles de riesgo y
habiendo recibido números variables de visitas son comparadas y la propor-
ción observable de outcoms adversos es objeto de cálculo. Pero previamente al
examen de la efectividad se discuten a continuación algunas fuentes potencia-
les de sesgo que podríanpresentarse en conexión con los partos prematuros, la
hospitalización antenatal y la intervención obstétrica en el parto.
132 Ewluación económica de la provisión de atención antenatal Análisis de efectividad 133

6.2.1 PLANTEAMIENTO: PREMATülUDAD, proporción de resultados adversos con y sin hospitalización antenatal. Se
HOSPITALIZACIÓN ANTENATAL Y ESFUERZO advirtió idéntica tendencia para usuarias en régimen ambulatorio que para
usuarias que fueran hospitalizadas, ambos grupos referidos a los niveles de
riesgo 2 y 3 (véase tabla A6.6 en el Apéndice al capítulo 6). La tabla 5.6 -en el
capítulo anterior- muestra las indicaciones para la administraciónhospitalaria
Tal como se ha indicado en el capítulo anterior, los resultados adversos se antenatal y la tabla A6.7 del Apéndice al capítulo 6, muestra el mayor peso de
definieron como el conjunto de mortalidad perinatal, smalls, prematuros, las estancias cortas en régimen hospitalario.
nacidos con malformaciones congénitas, nacidos referidos a Unidades de La proporción creciente de resultados adversos en usuarias con pocas
Atención Neonatal Intensiva y nacidos con un peso superior de 90 percentil de visitas a pesar de haber sido admitidas en régimen de hospitalización puede
la distribución peso-edad gestacional de la curva del Servicio. observarse en la tabla 6.5.
La inclusión del grupo de prematuros como resultado adverso podría en
principio acarrear conclusiones erróneas. Por esta razón el grupo de gestantes Tabla 6.5. Resultadosperinatales adversos entre usuarias admitidas
dando a luz en condiciones de prematuridad fue investigado en particular en régimen de hospitalización y usuarias en régimen ambulatorio,
(véase tablas A6.4 y A6.5 en el Apéndice al capítulo 6) y pareció que podía correspondientes a niveles de riesgo 2 v 3
concluirse que la principal razón explicativa del patrón sistemático de menos
Hospitalizadas Ambulatorio
visitas en este grupo estaba mucho más conectada con el hecho de haber
empezado el control antenatal tarde que con la prematuridad en sí misma Ntimero de Resultados Resultados
(Schwartz, 1964). Por este motivo se decidió para este estudio en particular, visitas . adversos Total % adversos Total %
mantener el conjunto de prematuros como parte del resultado adverso definido. Del a4 15 21 71,O 10 24 41,O
Las alternativas que se evaluaron -distintos niveles de recepción de aten- Másde5 10 24 42,O 22 80 27.0
ción antenatal- se definen en términos del número total de visitas practicadas
por el Servicio por usuaria. Esto implica dos tipos de input. Por una parte los
inputs médicos -tiempo del personal sanitario, tests rutinarios, tests selecti- Un componente básico de la supervisióngeneral del embarazo y el parto es
vos, etc.- y por otra parte el tiempo de la usuaria. Aunque la buena práctica la atención obstétrica al parto. Su influencia sobre el resultado perinatal no
convencionalmente establecida subraya la importancia del inicio del control debe ignorarse y aunque el estudio de tal influencia no constituye el objetivo
antenatal durante el primer trimestre de gestación, así como un número central de este trabajo se ha realizado un esfuerzo para examinar la posible
adecuado de visitas, la cronología del primer contacto con el Servicio no se influencia de determinadas intervenciones obstétricas al margen de la aten-
toma explícitamente en cuenta en este estudio debido a la relación directa y ción antenatal observada. Se ha tratado de comprobar si tales iduencias
consistente que se ha observado entre tal cronología y el número de visitas modifican sustancialmente el patrón observado, en cuyo caso se hubiera
recibido. (véase tabla A6.1 en el Apéndice al capítulo 6). En consecuencia, se procedido a eliminar del estudio los casos correspondientes con la finalidad de
decidió utilizar como medida agregada de input el número de visitas prestado homogeneizar los grupos comparados. A este efecto se ha utilizado la noción
por el Servicio a cada usuaria objeto de estudio. Debe notarse que como una de "esfuerzo obstétrico" para caracterizar el grado de intervención observable
hipótesis subyacente se consideró además que las visitas suministradas por el en la conducción del parto.
servicio son "homogéneas" en el sentido de que son practicadas por médicos El "esfuerzo obstétrico"implica la presencia de uno o más de los siguientes
pertenecientes al mismo equipo, compartiendo juicios técnicos similares y procedimientos:
coincidiendo suficientemente respecto a la conducción del embarazo y del
parto. En otras palabras, la homogeneidad del servicio estudiado requiere el a) Cesáreas planeadas o cesáreas de emergencia, parto instrumental,
mantenimiento de la hipótesis de que cualquier visita antenatal es perfecta- parto de nalgas -breech delivery- (como opuesto al parto cefálico
mente sustituible por otra, sin diferencias apreciables en su efecto. espontáneo).
El hecho de que algunas usuarias reciban atención antenatal en régimen b) Administración de betarniméticos.
hospitalario, en adición o como complemento o indicación a partir de sus c) Administración de oxitócicos.
visitas antenatales en régimen ambulatorio tiene también potenciales implica- d) Determinación de niveles de pH p&ológicos en la muestra de sangre
ciones para el patrón general de efectividad. Un análisis de qué pacientes fetal.
reciben hospitalización antenatal fue llevado a cabo para comprobar la impor- e) Monitorización electrónicadel ritmo cardíaco (en vez de auscultación
tancia de la relación entre el número de visitas en régimen ambulatorio y la clínica).
134 Evaluación económica de la provisión de atencibn antenatal Análisis de efectividad

Tabla 6.6. Esfuerzo obstétrico, resultado perinatal y atenci6n antenatal ambulatoria 6.2.2 LOS RESULTADOS DEL ANÁLISIS DE
EFErnAD

Como se ha indicado anteriormente, el análisis de efectividad de la atención

antenatal arnbulatoria de la muestra observada de gestantes se llevó a cabo con
la finalidad de estimar posibles variaciones en los resultados asociados con
Tipo de alumbramiento: diversos grupos de usuarias con distintos patrones de atención antenatal,
a ) sección cesárea 27 7,6 16 59,2 48 6,8 23 47,9 médicos, en términos de número total de visitas practicadas por el Servicio.
by parto de nalgas 13 3,6 8 61,5 20 2,8 4 20,O Tales grupos pueden ser observados en la tabla 6.7, en la que se han incluido
c) instrumental 125 35,4 31 24,8 331 47,4 69 20,8 además otros dos gmpos constituidos por gestantes que no han sido visitadas
Administración de betami-
por el Servicio en ninguna ocasión, y 141 observaciones que tuvieron que ser
méticos 34 9,6 23 67,6 40 5,7 12 30,O omitidas del análisis a causa de determinadas deficiencias en la información
ciínica que no permitieron su categorización en términos de riesgo. La tabla 6.1
Administración deoxitócicos 159 45,O 46 28,9 392 43,6 88 22,4 visualiza la información de la tabla 6.7, en la que puede apreciarse la asociación **&e81
DetminaciónpHpatolÓgica 11 3,l 5 45,4 25 3,5 10 40,O existente entre patrones crecientes de atención antenatal y los correspgndfen-
(en feto) tes electos en términos de r e d & c c i ~ n ~ ~ e y ~ t Los a dresulta-
~ ~ ~ s .
Monitorización electrónica -amamente significativos-xzm, 894, p < 0,001 con 1 grado de
del ritmo cardíacofetal 199 56,3 61 30,6 499 56,6 104 20,s libertad- para el conjunto agregado de todos los niveles de riesgo. Según
puede observarse, las usuarias de nivel de riesgo O con menos de 4 visitas
-patrón A- tienen un 9,3 O/o más de posibilidad de incurrir en resultados
adversos que las usuarias del mismo nivel de riesgo, que reciben el patrón de
Según puede observarse en la tabla 6.6, las seccionescesáreas (planeadasy visitas B. Para los niveles de riesgo 1, 2 y 3 combinados, las proporciones
emergencias), partos de nalgas, administración de betamiméticos y determi- respectivas son 5,3 % y 24,4 Yo.
nadas patologías de pH exhiben una asociación consistente y f m e con las La tabla 6.1 muestra la forma de la asociación general detectada entre
usuarias con bajo número de visitas antenatales, comparadas con las usuarias resultados observados y resultados esperados, según el número de visitas,
con más de cinco visitas. Sin embargo, a pesar del mayor esfuerzo obstétrico habiendo ponderado esta proporción por el numero de usuarias correspon-
asociado con los bajos patrones de control antenatal no se ha registrado dientes a cada nivel de riesgo y su respectivo número de visitas antenatales. La
evidencia de que tal intervención suponga ningún cambio significativo en la información que ha permitido elaborar la tabla 6.1 puede consultarse en la
relación general entre bajo número de visitas antenatales y resultados adver- tabla A6.12 del Apéndice al capítulo 6.
sos. (La información sintetizada en la tabla 6.6 puede verse en forma desagre- La evidencia recogida indica que mientras la tendencia general a un
gada'en las tablas A6.8, 9, 10 y 11, en el Apéndice al capítulo 6.) La tabla 6.6 incremento de la efectividad es claro, el grado de efectividad marginal -asocia-
permite comprobar que las usuarias con menos de cinco visitas antenatales, a do con visitas adicionales- es menos claro y se necesitaría una muestra mayor
pesar de exhibir una sistemática, aunque pequeña, mayor proporción de es- para establecer predicciones significativas acerca de la dirección de los supues-
fuerzo obstétrico -especialmente secciones cesáreas, administración de be- tos beneficios. Sin embargo, es de destacar la tendencia claramente definida
tamiméticos, administración de oxitócicos que son las mayores formas de de efectos decrecientes que se observa en el patrón C cuando se compara con
intervención- no exhiben, kd como se deseaba establecer, ninguna diferencia los patrones A y B. Sobre la base de estainformación se han podido establecer
consistente en la correspondiente proporción de resultados adversos, cuando las comparaciones entre los patrones de atención, requeridas por el análisis
se las compara con las usuarias con mayor número de visitas antenatales. coste efectividad, y las estimaciones de los efectos económicos de estrategias
alternativas en la provisión de atención antenatal que se han efectuado sobre la
base de la frecuencia promediada de visitas asociada a cada patrón objeto de
estudio.
 El estudio de costes
136 Evaluación económica de la provisión de atención antenatal

6.3 EL ESTUDIO DE COSTES

La elaboración de un estudio de evaluación económica debe b a s j e en alguna

estimación de los efectos de distintos programas o estrategias alternativas
sobre la utilización de recursos (Drummond, 1980). Con este propósito se
nevó a cabo un estudio prospectivo sobre una muestra de visitas antenatales y
un análisis de los costes incurridos para poder evaluar lavariación de los costes
de las posibilidades objeto de análisis. Como parte del estudio sobre la
utilización de los servicios antenatales del Servicio se recogió información
para identificar algunos costes que recaen sobre la usuaria. A partir de esta
información y de la informaciónproporcionadapor el estudio de campo sobre
las visitas, se obtuvo una estimación de los costes unitarios para cada tipo de
visita y se listó la información necesaria.paraidentificarlos principales costes
comentemente soportados por la usuaria. La estimación de los costes se ha
basado en las sugerencias de Magge y Osmolski Wagge y Osmolski, 1977,
1978) y en el trabajo de Russeil (Russell, 1974) sobre anáiisis de costes por
paciente, aunque se han introducido algunas modificaciones para tener en
cuenta los requerimientos especiales de la atención antenatal en régimen
ambulatorio. Los principales ajustes consistieron en identificar los costes de
atención antenatal por paciente y tratarlos por separado de determinadas
partidas de gastos e imputaciones compartidas por el conjunto del Servicio
-Dispensario, Sala de Partos y Sala de hospitalización-, y que han sido tratadas
como cargas indirectas. Los gastos generales hospitalarios indirectos fueron
asimismo tomados en consideracióny prorrateados ala subespecialidad ''aten1
ción antenatal ambulatoria".
La expli,caciónsubyacente a la estimación del coste por paciente -o mejor
dicho el coste por tipo de visita antenatal- consistió en que una serie de costes
aparecen tras atenta observación como función de las demandas que cada
usuaria realiza sobre los recursos a disposición del Servicio (tiempo del res-
ponsable médico, tiempo de enfermería, consumibles, análisis de laboratorio,
screening selectivo, tests, etc.). Se distinguió entre primera visita de riesgo,
primera visita "normal" y visitas de seguimiento, debido a ia naturaleza
distinta de cada una en relación al tipo de procedimientos implicados -por
ejemplo más tests selectivos en las primeras visitas de riesgo- y el consumo
variable de tiempo de personal sanitario. La primera visita de riesgo difiere de
la primera visita normal en el tipo y número de tests no-rutinarios que generan
por término medio. Ambas se distinguen de las visitas de seguimiento en que
estas últimas consumen por término medio menos recursos humanos y mate-
riales, tal como fue confirmado por la descripción de las tareas que para cada
tipo de visita fueron descritas por el staff del Servicio y por la estimación
efectuada del consumo diferencial de recursos. Las principales tareas asocia-
das con cada tipo de visita pueden ser resumidas del modo siguiente:
~ 138 Evaluación económica de la provisión de atencibn antenatal El estudio de costes 139

Primera Primera Visitas La información sobre los porcentajes diferencialesdel consumo de recur-
visita visita de segui- sos materiales -consumibles, tests y otros- según el tipo de visita puede verse
riesgo normal miento en las tablas A6.13 y 14 del Apéndice al capitulo 6. La evidencia sugiere que la
Cumplientación del cuestionario principal razón, justificando las diferencias, estriba en el predominio de tests
clínico X X - selectivos en las primeras visitas de riesgo. La tabla 6.9. presenta la informa-
Puesta al dia del cuestionario - - X ción relevante sobre los costes unitarios por tipo de visita. En,su cálculo se
utilizó siempre que fue posible precios de mercado. El coste unitario prome-
Examen físico X X X dio por visita se determinó calculando los costes directos (variables) asociados
Tests.rutinarios: a cada tipo de visita, y los costes indirectos (fijos) tomando como base el
a ) realizados durante la visita .X X X número anual promedio de usuarias.
b) realizados con posterioridad
*
m Tabla 6.9 Costes unitarios por tipo de visita antenatal en régimen
Tests selectivos ' X ambulatorio (precios de diciembre de 1979)
Evaluación y puesta al día de la Costes direcios 1." visita 1'. visita Visitas
estimación del nivel de riesgo X X X riesgo normal seguimiento
* Sólo ocasionalmente. Staff médico 593,ll pts. 496,12 pis. 395,72 pts.
La estimación de las proporciones en el uso de cada recurso -tiempo Staff paramédico 319,88 307,64 290,71
Consumibles 32,lO 28,69 20,04
médico y paramédico, consumibles, test y análisis de laboratorio- atribuiblesa Tests rutinarios 3.824,OO 3.260,50 163,90
cada tipo de visita fue derivada de la información aportada por un estudio de 1 Tests selectivos 1.776,20 1.410,20 518,60
campo realizado sobre una muestra de 658 visitas a lo largo de dos semanas.
(Puede consultarse el cuestionario utilizado en la tablaA6.1, que aparece en el Total 6.545,29 pts. 5.503,35 pts. 1.388,97 pts.
Apéndice al capítulo 6 . ) La proporción de tiempo de responsable médico
invertido por cada categoría médica puede observarse en la tabla 6.8. El tiempo Costes Indirectos Riesgo Nonnal Squimiento
de auxiiiar sanitario o enfermera se consideró consumido conjuntamente ya 1
Gastos generales
que el "pool" de enfermeras atendiendo el SeMcio desempeñavariastareas a del servicio 568,15 568,15 568,15
lavez que son conjuntamente aplicadassobre varias usuarias al mismo tiempo: Gastos generales
a) Recepción y llamada de las usuarias según el orden de lista establecido. del Hospital 7.291,40 7.291,40 7.291,40
b) Análisis rutinarios: presión sanguínea, verificación del peso y algunos
análisis sencillos. Total (directos e 14.404,84 13.362,90 9.248,52
indirectos)
c) Asistencia al médico responsable de la visita.
Por esta razón el tiempo conjunto disponible de las enfermeras fue prorra-
teado a cadavisita respecto ala proporción del tiempo promedio observado por La anterior clasificación de los costes toma como referencia la siguiente
cada categoría de responsable médico en cada tipo de visitas. estmctura propuesta por E. Russeii y los demás autores del "Patient Costing
Tabla 6.8 Promedio de tiempo invertido por cada responsable Study" (ñussell, E.M. et ab, 1976) del Scottish Home and Health Department.
médico según categoría y tipo de visita (en minutos) Costes directos, referidos aítems de servicio o recursos que pueden identifi-
carse como siendo consumidos específicamente por la usuaria. Comprenden:
Categoría l." visita 1.' visita Visitas de
riesgo normal seguimiento
a) Consumibles, o suministros materiales facilitados directamente a la
18,7 21,4 12,l usuaria.
18,7 18,5 9,2 b) Recursos del área o departamento, referidos a cualquier otro tipo de
20,s 19,9 83 recursos directamente consumidos por la usuaria y que contienen
28,4 19,O 9,6 elementos de prestación personal del personal no sanitario combi-
- 24.1 9,7
nado o no con el uso de materiales o equipo.
140 Evaluación económim de la provisión de atención antenatal El estudio de costes 141

Costes indirectos, o gastos generales no directamente atribuibles a los
pacientes individuales. Comprenden:
a) Gastos generales departamentales que pueden ser imputados a un
área o subdepartamento en proporción a su tamaño u otros paráme-
tros de prorrateo.
b) Gastos generales hospitalarios referidos a todo tipo de gastos que
contribuyen al funcionamiento y mantenimiento del hospital en con-
junto y cuyo producto es consumido por todo tipo de usuarios, inde-
pendientemente de su condición médica y su adscripción a cualquier
Servicio o Departamento.
El cálculo de los costes indirectos supuso un tratamiento especial de los
datos disponibles de la contabilidad analítica correspondiente al Servicio, al
objeto de conseguir su equivalencia con la mencionada estructura de costes y
posteriormente su distribución entre las sub-secciones constitutivas del Servi-
cio. Por lo que respecta a los costes directos, los costes correspondientes al
personal se basaron en las escalas salariales vigentes en el curso 1979-80. Para
cada categoría médica se estimó el coste de una unidad o módulo de,tiempoasí
como la proporción de la dedicación mensual por categorías a la prestación de
servicios de ambulatorio antenatal -véase tabla 5.3 en capítulo 5.
Tanto el promedio unitario de tiempo por categoría médica como la
proporción de tiempo dedicado a la atención antenatal se utilizaron para
calcular un promedio del coste unitario ponderado al que se aplicó la estima-
ción del tiempo promedio invertido en cada tipo de visita por cada categoría
médica al objeto de calcular el coste del staff médico por visita.=En el caso del
tiempo del personal paramédico las altamente fragmentadastareas del "pool"
de enfermeras se trató como ya ha sido descrito y en consecuencia se decidió
estimar los costes directos de los servicios de enfermera sobre la base de la
proporción del tiempo observado que invirtieron en promedio en la atención
de las visitas antenatales. Esta cifra fue repartida entre una estimación del
número anual de visitas antenatales, proporcionando el tiempo de enfermera
por visita, que fue posteriormente valorado utilizando la escala salarial
correspondiente.
El coste de los materiales consumibles se calculó aplicando al promedio
consumido Dor cada tipo de visita el precio unitario de compra. El mismo
procedimie&o se utilizó para estimar el coste de los tests selectivos y rutina-
rios. aplicándose en este Último caso el precio unitario que el Hospital aplica al
usu& privado. Los costes indirectosfueron derivados de los gastos generales
del Departamento y de los gastos generales hospitalarios y se basaron en las
2. El exceso o tiempo sobrante identificado como diferencia entre tiempo invertido visitando y
tiempo total disponible para las visitas se consideró asociado con la asistencia a seminarios, conferen-
cias, sesiones cllmicas, idestigación, lectura científica, etc., y fue reasignado sobre la base de la
proporción de tiempo dedicado a cada visita según categoría mbdica.
cuentas de explotación del Hospital para el ejercicio (1979-80). Los gastos
generales departamentales se refieren al Departamento de Obstetricia en
conjunto -limpieza, electricidad, calefacción, mantenimiento, administra-
ción, etc.-. Estos gastos fueron prorrateados entre el dispensario obstétrico
-área de prestación de los servicios antenatales en régimen ambulatorio-, las
salas de partos y cirugía y las salas de hospitalización postnag, con arreglo ala
proporción de tiempo de personal mkdico asignado a cada subespecialidad o
subservicio. Los gastos generales hospitalarios correspondientes a servicios
generales, mantenimiento, dietética, farmacia, lavandería, gastos financieros,
suministros generales, etc., que en la contabilidad analítica del Hospital son
imputados al Departamento fueron reasignados al dispensario de obstetricia
de acuerdo con los mismos criterios que los utilizados para el prorrateo de los
gastos generalesdepartamentales. La tabla 6.9 muestra el volumen y la propor-
ción realmente sorprendente del peso de los costes indirectos en la composi-
ción del coste unitario total por visita.
Juntamente con los costes soportadospor el Servicio se identificaron otros
cambios en el uso de recursos atribuibles a ot~ossujetos;especialmente los
costes no monetarios en que incurren regularmente las usuarias por el hecho
de acudir a las visitas antenatales.
Se calculó asimismo la base para el cálculo del consumo de f b a c o s
promovido por el staff médico y que se sufraga casi en su totalidad por la
Seguridad Social (véase tabla A6.15 en el Apéndice al capítulo 6). Por lo que
respecta a la identificación del marco para el cálculo de los costes acarreados
por las usuarias pueden señalarse los siguientes renglones:
a) Utilización de servicios personales de soporte:
Uso de servicios -objeto o no de precio en el mercad* de custodia de niños
en edad preescolar mientras la madre es atendida en el Servicio(tabla 6.10).
b) Tipo de medio de locomoción utilizado para acceder al Servicio
(tabla 6.11).
c) Tiempo fuera del puesto de trabajo de las usuarias empleadas (tabla
6.12).
Tabia 6.10 Custodia de nulos en edad preescolar
Tipo de sewicio Frecuencia % (*)
absoluta
Servicio sin precio de mercado (parientes,
vecinos, amigos) 211 50,8
Servicio con precio de mercado
(babysitting, nurseries, parkings...) 145 34,9
Otros 59 14,2
No procede (**) 640 -
Observaciones no utilizables 5
(*) Porcentajebasado sobre mujeres con hijos menores de cinco aiios (N=145).
(*+)Sin niños menores de 5 años.
142 Evaluación económica de la provisión de atención antenatal Análisis coste-efectividad 143

Tabla 6.11 Tipo de medio de locomoción Tabla 6.12 Promedio de ausencias auto- Tabla 6.13 Análisis coste-efectividad: implicaciones
.habitualempleado para acceder al Servicie rizadas del puesto de trabajo de las usuarias
Frecuencia % empleadas en ocupaciones remuneradas Zmplicaciones de suministrar elpatrónB (5-8 visitas) Grupo de Grupo de Grupos de
absoiuta (N=463) a las usuarias que reciben el patrón A (1-4 visitas) riesgo O riesgo 1 riesgo 2 y 3 Total

Andando 279 26,s Tiempopromedio Nousuarias % Número de usuarias que reciben el patrón A 53 93 39 185
Autobús 211 20,O Menos de 30' 4 0,s Promedio de visitas suplementarias por
Metro 174 16,s 30'a 1 hora 20 4,3 u s u a requerido para suministrar el
Metro + autobús 51 4,s 1 < 2 horas 68 14,6 patrón B a ias que reciben el patrón A 3,3 3,O 5,3 34
Tren 34 3,2 2 < 3 horas 157 33,9
3 < 4 horas 152 32,8
TOAvisitas suplementarias requeridas 174,9 279,O ' 206,7 660,6
Automóvil privado 218 20,7
Taxi -84 7,9
- 4 < 5 horas -62 -
13,3 Unidades de producto:
Total 105 100,O Total 463 100,O ' "resultados adversos" evitados 4,9 5,O 10,O 19,9

* 9 observaciones no utilizables. Ratio visitas/producto 357 55,8 20,7 33,2

Ratio coste directo/producto (pts.) 49.587 77.506 28.752 27.641

Ratio coste totallproducto (pts.) 330.189 516.094 191.454 307.067

ANÁLISIS COSTE-EFECTIVIDAD
La finalidad principal del análisis coste-efectividad consistió en determinar si
existían patrones más eficientes de provisión de servicios antenatales ambula-
torio~en comparación con los patrones observados y suministrados corriente-
mente. Se utilizaron como referencia los mismos tres patrones que en el
análisis de la efectividad, aparte del grupo de gestantes que no recibió ninguna
visita del Servicio a lo largo de su gestación. Estos tres patrones son:
A : 1 - 4visitas
B : 5 - 8 visitas
C : 9 'visitas o más
La tabla 6.13 resume los cálculos, y los resultados son expresados en
términos del coste de obtener una reducción unitaria en el resultado adverso.
Es evidente que el suministro al grupo de usuarias que reciben corrientemente
el patrón A, del promedio de visitas correspondiente al patrón B, es más
coste-efectivo que suministrar a las usuarias que exhiben el patrón B, el patrón
C. Elio es así en conjunto y para cada nivel de riesgo. La nivelación de las
usuarias con el patrón A al patrón B supone un incremento de visitas para cada
usuaria en cada nivel de riesgo. Este incremento ha sido calculado comparan-
do el promedio de visitas observado para cada patrón de atención, ponderado
por la proporción de usuarias que han alumbrado antes de la 40" semana de
gestación en cada patrón. Esta ponderación permite tomar en consideraciónel
control sistemático que se presta -en forma de visitas antenatales intensifica-
das- a las usuarias con una edad gestacional de 40 semanas o más. De acuerdo
con esta base el número de visitas "suplementarias" para cada grupo de riesgo
puede ser estimado y el correspondiente coste calculado en función del coste
unitario de las visitas de seguimiento. Al mismo tiempo y dada la mayor
efectividad diferencial del patrón B con respecto al patrón A, puede calcularse
la reducción esperada de los resultados adversos asociados al patrón B a partir
de la hipótesis de que la nivelación de patrones -incremento de visitas antena-
tales- significara asimismo la reducción de la probabilidad de incidencia de
resultado adverso al nivel correspondiente al patrón B. Sobre esta base se han
calculado los ratios costeefectividad. Mientras no hay duda acerca de qué
patrón debería recibir la transferencia de más visitas, la elección más eficiente
consistiría en empezar la transferencia con el grupo correspondiente al mayor
nivel de riesgo (2,3) ya que para este gmpo el patrón B reportaría la mayor
reducción de los resultados adversos al menor coste en relación con los demás
grupos. Al mismo tiempo el análisis coste-efectividad -tabla 6.7- puso de
manitiesto que la efectividad marginal del patrón C sobre el patrón B es
mínima y realmente no estadísticamente significativa. Tomando todos los
gmpos en conjunto la reducción adicional en los resultados adversos al mover-
nos desde el patrón B al patrón C es solamente de 5,6 unidades, que se
conseguirían a un coste unitario adicional siete veces mayor que el coste
correspondiente a una transferencial del patrón B al patrón A. Por esta razón
es aparente que el patrón B es el patrón de provisión más eficiente. Por lo que
respecta al patrón C todo lo que puede decirse es que mientras exhibe mayor
grado de efectividad -realmente pequeña con respecto al patrón %'es clara-
144 Evaluación económica de la provisión de atención antenatal Análisis de la necesidad 145

mente ineficiente en relación a B. De hecho y desde un punto de vista De acuerdo con esta referencia se identificaron los grupos de usuarias a las
económico una reasignación de recursos alcanzada por medio de liberar que el Servicio suministró la atención de acuerdo con la anterior norma
recursos sobrantes -yisitas inefectivas- desde el patrón C llevará a un incre- -atención "adecuadam- y a las que les fueron suministrados los servicios
mento en el bienestar con respecto de la población de las u s u a r i ~De modo antenatales con discrepancia de la norma -atención inadecuada.
que asumiendo la posibilidad de nivelar el promedio de visitas coryspondien- Ello se muestra en la tabla 6.15.
te a todas las usuarias con patrón C al promedio asociado con el patrón Byla
liberación correspondiente de visitas implicaría 792 visitas de seguimiento a
disposición. Tal número sería suficiente para hacer posible una transferencia y Tabla 6.15 Necesidad atendida y necesidad no cubierta
eficiente de B a A. Alternativamente el caso de ofrecer el promedio más , Niveles de riesgo
coste-efectivo a las usuarias no visitadas en ninguna ocasión por el Servicio,
que en principio parece una ocasión indiscutible para aumentar la eficiencia Atención inadeeuada O 1 2,3 Conjunto
general, es menos claro de calcular porque no existe información precisa a) Edad gestacional
acerca de la distribución de riesgo y por ello la necesaria proporción de, < 40 semanas
- 48 164 94 306
primeras visitas y visitas de seguimiento. b) Edad gestkional
> 40 semanas
Total atención inadecuada o nece-
sidad no cubierta 53 193 132 378
ANÁLISIS DE LA NECESIDAD
Atención adecuada
a) Edad.gestacional
Al establecer la definición de necesidad los obstetras del st& están implícita- < 40 semanas
- 83 68 3 154
mente indicando que merece la pena dar satisfacción a tal necesidad, es decir, b) Edad gestacional
que argumentan que el coste de satisfacer la necesidad está justificado en > 40 semanas 115 133 7 255
cualquier caso por el beneficio estimado. En esta parte del estudio se detenni-
na en primer lugar el nivel de cobertura observado de la necesidad -y simultá- Total atención adecuada o
neamente la necesidad no cubierta o déficit técnico-. Ello permite estimar necesidad atendida 198 201 10 409
tanto el coste de dar satisfacción a la necesidad no cubierta, como lavaloración
impiícitaen la definición de necesidad. Tal información cuando se compara con Total 251 394 142 787
los parámetros ya determinados por el estudio costeefectividaddebería permitir Usuarias no visitadas 132
examinarhasta qué punto la actual definición de necesi-dadconduce auna situa- Observaciones no utilizadas 141
ción eficientede asignación de recursos o, por el contrario, es preciso redefinir
la necesidad para dar lugar a una operación más eficiente de la relación de agen-
cia, es decir del servicio. La tabla 6.14 reproduce la definición comente de nece-
sidad establecidapor el staff, indicando el número m h o y el mínimo de visitas
según el nivel de riesgo y la edad gestacional en el momento del parto.
La distribución de la necesidad no atendida por nivel de riesgo está
Tabla 6.14 D e f ~ c i ó nde necesidad según el stafF di1 Servicio reproducida en la tabla A6.16 en el Apéndice al capitulo 6. Parala población de
I usuarias que han recibido algunavisitaantenatal en el Servicio el porcentaje de
Niveles de riesgo necesidad no cubierta es de un 35 0h -378 usuarias recibiendo atención "inade-
o 1 2 3 cuada" en términos de la definición de necesidad y sin considerar las
Edad gestacional min. m& min. múx min. m&. min. m& 132 usuarias no visitadas en ninguna ocasion-, aunque estrictamentela propor-
ción de necesidad no cubierta es del 40 0h si. se añaden las gestantes no
32 5 40 semanas 5 6 6 9 9 10 14 15 visitadas por el Servicio. La frecuencia de necesidad no atendida es más
41 semanas 9 11 11 18
14 15 21
pronunciada en las usuarias que dan a luz antes de la semana 40 de gestación.
42 semanas 12
En efecto, y refiriéndonos al grupo de usuarias sin riesgo, mientras que el
146 Evaluación económica de la provisión de atención antenatal Análisis de la demanda 147

36,6 % de las mujeres que dan a luz antes de la semana 40 reciben atención t
de resultados adversos. Sin embargo, la evidencia de efectividad no basta para
"inadecuada", solamente un 4 % de las gestantes dando a luz más tarde de la enjuiciar la eficiencia económica subyacente en la definición de necesidad. La
semana 40, reciben atención "inadecuada". tabla 6.16 muestra el coste de dar cobertura a la necesidad no atendida o
En las categorías de riesgo 1 a 3 las cifras respectivas fueron 78,4 0h y 32 %. déficit, en otras palabras, los costes que los obstetras incurrirían en su gestión
Tales proporciones por sí mismas ya suministran un primer síntoma' de clínica del Servicio si dispusieran de los recursos necesarios como para dar
i
advertencia respecto de la conveniencia de revisar la definición de necesidad cobertura a todala necesidad. En consecuencia, si se supone que el staffvalora
utilizada. La tabla 6.16 permite comparar la efectividad relativa de la necesidad el beneficio de sus patrones recomendados de atención antenatal en función
cubierta y la necesidad no atendida. Este análisisdifieredel análisisde efectivi- del riesgo establecido, por lo menos igual a los costes en que se incurre al
dad en que los grupos objeto de verificación son los grupos de usuarias implementar la necesidad total, ello permite calcular el techo mínimo de la
correspondientes a la recepción de atención antenatal adecuada o inadecuada, valoración implícita en ladefiniciónde necesidad para cadanivel de riesgo. Las
conforme a los criterios establecidos de necesidad. Las asociaciones encontra- visitas "suplementarias" requeridas para dar cobertura a la necesidad no
das mostraron una significación estadística para todos los grupos en conjunto satisfecha han sido calculadas teniendo bien presente la distinta distribución
de p = 0,001, X2 = 11,105. Ello permite a f i i a r que la atención "adecuada" o de la edad gestacional en cada grupo de riesgo, al mismo tiempo que el
necesidad cubierta despliega un comportamiento sensiblemente mejor qu'e la promedio de visitas exhibido por las usuarias que han recibido un nivel
atención "inadecuaday', en términos de una mayor reducción en la incidencia "adecuado" de atención antenatal. (Véase tabla A6.17 en el Apéndice al
capítulo 6.)
Del mismo modo que en el análisis coste-eficacia, las estimaciones de la
mejora en el resultado esperado han sido derivadas a partir de los distintos
indicadoresde probabilidad, asociados con los patrones "adecuado" e "inade-
Tabla 6.16 Elucidación de la valoracibn implícita en la definición de necesidad
cuado". La aplicación de los costes unitarios calculados demuestra que la
Necesidad no atendida O 1 2, 3 Total cobertura de la necesidad no atendida supondría 1.744.584 pesetas adiciona-
les, que es el coste de 1.256 visitas de seguimiento "extra" que se requieren
a) edad gestacional para rectificar la atención "inadecuada" detectada en 378 gestantes, sustitu-
5 40 semanas 48 164 94 306 yéndola por atención "adecuada". La cobertura de la necesidad de las gestan-
b) edad gestacional tes no vistas por el &icio supondría un coste agregado difícil de calcular con
> 40 semanas 5 29 38 72 precisión al desconocersela distribuciónprobable del riesgo en este grupo y de
la edad gestacional en el parto de este grupo, aunque en la hipótesis más
Total 53 193 132 378 conservadora -nivel de riesgo uniforme y nulo para todo el grupo- el coste
asociado no sería inferior a 1.276.446,6 pesetas adicionales. En la medida en
Visitas suplementarias que el análisis coste-efectividadmuestra que es posible incrementar la eficien-
necesarias para cubrir
la necesidad no atendida cia en la asignación de recursos -sin incrementar su consumo- para todo el
colectivo de usuarias a partir de patrones significativamente distintos de los
sugeridos por la noción de necesidad corriente, existe la posibilidad de efec-
tuar cambios en la dirección de una mayor eficiencia, a partir de retoques en
aquella defmición y los criterios de asignación subyacentes.
Total de visitas de
seguimiento requeridas 143 523 498 1.256

Unidades de resultado ANÁLISIS DE LA DEMANDA

adverso prevenido 4,7 10 10 39,3.

Ratio visitas/output 30,4 52,3 49,8 31,9 El análisis de la demanda se propuso estudiar las principales variables que
tuvieran algún efecto explicativo de la cantidad de visitas antenatales atendidas
Ratio coste*/output 42.225,O 72.644,O 69.172,O 44.309,O por el Servicio y generadas por las usuarias, e investigar hasta que punto las
* Coste unitario directo. preferencias o gustos y otras circunstancias personales de las usuarias mostra-
 148 Evaluacibn econ6mica de la provisibn de atencibn antenatal Anúlisis de la demanda 149

ban alguna influencia perceptible en ello. Se hizo además un esfuerzo para la demanda atribuible a la usuaria Se utilizó una función discriminante de la
identificar si las usuarias recibían el tipo de servicio que ellas deseaban en forma:
función de los objetivos del Servicio. Se consideró que la variable genuina-
mente dependiente en el anáiisis de la demanda individual atribuible a la
usuaria podía considerarse la edad cronológica gestacional al inicio de la I
primera visita, es decir, la fecha del primer contacto con el Servicio en en la que se definieron como grupos a discriminar: el grupo 1, constituido por
términos de edad gestacional. Como se ha indicado, la razón más importante "usuarias con inicio temprano de la atención antenatal" y el grupo 11, constitui-
para esta decisión fue la interpretación del proceso característico de acceso a la do por "usuarias con inicio tardío". La distinción entre uno y otro grupo se
lista de espera que se observó y que puede considerarse que en si mismo estableció hasta la semana 19para el primer grupo y más tarde de la semana 33
genera suficientes costes personales -gestiones burocráticas, colas, junta- para el segundo grupo, lo que significó centrar el análisis sobre 169 usuarias.
mente con el tiempo promedio empleado en la lista de espera- como para
" La tabla 6.17 muestra los factores seleccionadosa partir de los cuales se derivó
asumir que por lo menos el primer contacto con el Servicio pueda considerarse
casi por completo determinado por las "preferencias" de la usuaria y su Tabla 6.17 Factores uredictivos de la demanda de atención antenatal "temprana"
disposición a soportar los mencionados costes o precio no monetario. En el Contribución a la
contexto presente de falta de incentivos para el inicio temprano de las visitas Factor discriminación (%) Efeo
de control antenatal, sólo las usuarias bien informadas acerca de los "benefi-
Tipo de cobertura (S. S. o Beneficiaria de S.S.,
cios" de tal conducta decidirían hacer frente a los problemas institucionales
-costes a soportar- de obtener atención. El número total devisitas suministra- atención privada) Únicamente se visita "antes"
do por el Servicio fue descartado por entenderse que no reflejaba los efectos Nivel educativo Mayor nivel se visita antes
del comportamiento individual autónomo de la usuaria, sino, en su lugar, un Historia pobre se visita antes
Historia obstétrica previa
patrón "impuestoyy-aunque voluntariamente aceptado- de consumo dictado
por el staff del Servicio a partir de la primera visita. Propiedad automóvil Propietarios se visitan antes
Como etapa preliminar en el análisis estadístico se llevó a cabo un análisis Clase social Clase social alta se visitan
de regresión múltiple entre la variable seleccionada como dependiente y un antes
conjunto de variables que en principio se hipotetizaron como predictores
potenciales. Estas variables fueron: Paridad Baja paridad se visitan antes
hrea de residencia. Edad al dejar la escuela Bajo nivel escolarización se
Tipo de cobertura utilizada (Seguridad Social, privado, mixto). visitan más tarde
Número de visitas pagadas por la usuaria sin compensación por parte de la Tiempo invertido en la Menos tiempo invertido
Seguridad Social. espera a ser visitada más pronto
Período intergenésico.
Tamaño de la unidad familiar. Uso de permiso laboral para Usuarias con permiso se
Número de hijos menores de cinco años. atender visita visitan antes
Ocupación en empleo remunerado. Jornadalaboral (n." de horas) Jornadas laborales más
Número semanal de horas de trabajo. largas se visitan más tarde
I Uso de permiso laboral para asistir a las visitas.
Clase social.
Tamaño del piso. Grupos a discriminar N.O de casos Predicción
I II
Propiedad automóvil.
Nivel educativo. 0) 105 85 20
El bajo nivel de correlación encontrado, debido a la presencia de variables (81,O Yo) (19,O Yo)
i
I cualitativas o atributos, aconsejó reemplazar la aproximación de la regresión (11) 64 2 62
múltiple por el análisis discriminante. El nuevo tratamiento mostró un mejor ( 3,l Yo) (96,9%) ..
1 comportamientoexplicativo ofreciendo una base formal para la explicación de
!
150 Evaluación económica de la provisión de atención antenatal
la función discriminante. Tales factores, que se muestran en orden descerí-
dente según su poder discriminante individual, mostraron en conjunto un
poder de diferenciación significativamente alto
tal como muestra la clasificación de resultados que aparece en la tabla 6.1.
De todos los factores, el que exhibe, con gran diferencia sobre el resto, un
mayor poder discriminante en la explicación de la división entre primeras
visitas "tempranas" y primeras visitas "tardías" es el tipo de cobertura finan-
ciera utilizado, distinguiéndoseentre lasusuarias que han utilizado Únicamen-
te la Seguridad Social y las que han combinado el uso de sus derechos como
beneficiarias de la Seguridad Social con atención privada-fuera del Servicio- o
alguna otra forma de seguro privado. El uso de servicios privados y otros
distintos de los dispensadospor el Servicio explica el inicio tardío que caracte-
riza la tendencia de lautilización del Servicio,y probablemente esté conectado
con la práctica de visitarse en el SeMcio durante el último mes de gestación
con la finalidad de asegurarse una plaza de parto en el Hospital. Por otra parte,
las usuarias que utilizan s e ~ c i oprivados
s muestran su preferencia por recibir
algún tipo de atención en vez de esperar su turno en la lista de espera o
mientras permanecen en ella. En cualquier caso, el uso de la Seguridad Social
como única cobertura frente a posibles combinacionesde ésta con otro tipo de
atención se mostró como el mejor factor discriminante. Ello tiene su impor-
tancia, especialmente, cuando se compara el mencionado factor con el resto y
se constata el menor peso de factores que tradicionalmente han sido destaca-
dos como poseyendo una importante intervención en la generación de deman-
da individual:
a) factores culturales -nivel educativo, edad al dejar la escuela-,
b) experiencias sanitarias anteriores y especialmente en el caso que nos
ocupa la existencia de anteriores experiencias obstétricas insatisfacto-
rias,
C) clase social.
Sorprendentementela variable que registraba el tiempo promedio inverti-
do esperando ser visitada tampocojuega ningún papel explicativo apreciable.
Ante estos resultados parece posible afirmar que al margen del tipode cober-
tura financiera, el resto de posib2idades de estimulo para el inicio temprano
de la atención antenatal están en gran parte en manos del staff médico, que
podría eventualmente sacar partido de esta receptividad positiva aunque no
demasiado "informada" para influir más activamente en una utilización más
temprana de la atención &tenatal o de una manera más difusa a partir de una
acción educativa destinada a estimular una percepción más informada de los
beneficios de la atención antenatal entre las usuarias potenciales. Sin embar-
go, una acción de este tipo debe tener en cuenta los límites a los que el propio
Servicio se enfrenta por lo que respecta a la posibilidad de manipular con
Análisis de la demanda 151
mayor discriminación clínica la lista de espera y en otro sentido, el flujo de
usuarias referidas al Hospital. Mientras ambos elementos de conformación de
la utilización estén fuera de la capacidad de acción del Servicio debe sopesarse
hasta qué punto es deseable crear demanda adicional total -más visitas de
seguimiento a consecuencia de un desplazamiento general de las primeras
visitas al primer trimestre de la gestación- que no pueda cubrir más que a
condición de restringir las admisiones de gestantes que acudan por primera
vez muy tarde al Servicio. La evidencia disponiblemuestra la superior efectivi-
dad de la asistencia antenatal "temprana" puesto que como se ha indicado
existe una correlación positiva entre inicio "temprano" y mayor número de
visitas. Una elección que mantuviera básicamente el presente "statu quo"
-incluso aumentando el número de partos asistidos sin la mínima asistencia
antenatal compatible con el nivel de efectividad potencial comprobado- no
haría sino poner de manifiesto una mayor valoración implícita de la atención al
parto cuya efectividad, por otra parte, está por ser establecida en los mismos
términos que lo ha sido la atención antenatal.
Por lo que se refiere a las preferencias de las usuarias respecto del tipo de
atención antenatal que reciben, la encuesta registró un acuerdo general res-
pecto a la supervisión técnica, aunque se detectaron actitudes menos compar-
tidas por lo que respecta a otras dimensiones como soporte emocional, desa-
justes sociales, deseos de información, etc., que están despertando reciente-
mente la atención de grupos de investigadores avanzados en el área de la
perinatología (Enkin, M., Chalmers, I., 1981; National PerinatalEpidenziology
Unit, 1980-81).
La evidencia recogida por medio de la encuesta atribuyó una satisfacción
general con el tratamientotécnico -98 de las usuarias consultadas-, aunque la
misma población expresó deseos de mayor comunicacióne informaciónsobre
aspectos de la gestación como el proceso de crecimiento fetal -22,5 O h indica-
ron desear mayor información-, problemas dietéticos -22,7 Oh indicaron de-
sear mayor información-, sobre preparación psicoprofiláctica -32,2 O/o indica-
ron desear mayor información-, sobre inicio de las contraccionesy proceso del
parto -69,9 % mostró deseos de mayor información- y sobre un mayor cono-
cimiento acerca del equipamiento, procedimientos y ambiente del parto
-55,O 010. Estas indicaciones, aparte de apuntar hacia la conveniencia de pres-
tar mayor atención a los aspectos económicos, culturales y sociales que ro-
dean el embarazo y el parto en cada circunstancia y para el conjunto de las
usuarias, pone de relieve una posible fuente de discrepancia, o por lo menos
de necesidad subjetiva no atendida por parte del Servicio. Sin que haya sido
el propósito de este estudio profundizar en una valoracion más precisa por
parte de las usuarias de una alternativa a la definición médica actual de los
objetivos Últimos de la atención que les es suministrada por el Servicio, pa-
rece suficientemente sostenible que la consideración y eventual incorpora-
ción de algunas de aquellas dimensiones contribuiría a identificar más los
actuales objetivos antenatales del Servicio con las preferencias de la población
a su cargo.
 1
l ! 152 Evaluación económica de la provisión de atención antenatal Apéndice

Buttler, N.R (ed.) (1969). Perinatal Problems, The Second Report of the 1958 British
Perinatal Mortali@Survey. E&S Livingstone. Capítulo 2.
Chamberlain et al. (1978). British Births. A Survey under thejoint auspices of the Natio-
no1 Birthday Tmstu Fund and the Roya1 College of Obstetricians and Gynaecologists.
W. Heinemann. Capítulo 2.
Drummond, M.F. (1980). Principies of Economic Appraisal in Health Cars. Oxford Tabla A6.1 Distribución del número de visitas según el inicio del control antenatal
University Press. por el Servicio*
! 1
Enkin, M., Chalmers, 1. (1981). "Effectiveness and Satisfaction in Antenatal Care". Edad gesiacional 1 4 % 5-7 % 8 visitas % Total %
Spastics ZnternationalMedical Publications (en prensa). visitas visitas o m&
Magee, C.C.,Osmolski, R.J. (1977). A Manual of Procedure Speciality Costing. Univer-
sity College. Cardiff(pub1icaciÓn inédita). Antes de la semana 13 1 1,4 12 17,l 57 81,4 70 6,6
Magee, C.C., Osmolski, R.J. (1978). A Comprehensive System ofManagement Znforma- De la semana 14 a la 19 4 2,8 47 33,3 90 64,9 141 13,3
tionfor Financia1Planing, Decission Making and Control in the HospitalSemice. Uni- De la semana 20 a la 28 42 13,O 154 47,s 128 39,s ,324 30,6
l De la semana 29 a la 31 63 34,2 69 37,5 52 28,3 184 17,4
versity Coiiege. Cardii. Technical Papers.
National Perinatal Epidemiology Unit (1980). An Zntroduction to the Unit and Anual De la semana 32 a la 36 76 52,l 52 35,6 18 12,3 146 13,8

1 Report for 1980. Current projects. J. Radcliie Maternity Hospital. Oxford.

Russell, E.M.et al. (1974). Patient Costing Study. Scottish Health Services Studies, no3 1.
Scottish Home and Health Department.
Después de la semana 36
Gestantes no visitadas por
el Servicio
34 56,6 16 28,6 9 . 16,l 60 5,6

132 12,4
b 1 Schwartz, S. (1972). "Prenatal Care, prematurity and neonatal mortality: A criticai
analysis of prenatal care statistics and associations". Amenencan Journal of Obstetrics
Total 220 20,8 350 33,l 354 33,41.057 100,O

and Gynaecology.Vol. 83, no 5, pp. 591-598. * 3 observaciones no utilizables.

Sudgen, R., Wiliams, A. (1978). Theprinciplesofpractical cost-benefit analysis. Oxford
University Press, Capitulo 13.
Tabla A63 Distribución de la utilizacibn según la clase social*
Edad gestacional al inicio del Clase social
control antenatal
r,n % ZII N,V %

Menos de 19 semanas 57 39,8 107 16,4 44 17,l

De 20 a 32 semanas 63 44,O 327 50,3 115 44,7
Más de 32 semanas 13 9,O 136 20,9 57 22,01
Visitadas por el Servicio 10 6,9 79 12,l 41 15,9
Total 143 100,O 649 100,O 257 100,O
* 11 observaciones no utilizables.

N.O de visitas " I, II % III % N,V %

1-4 20 13,9 150 23,O 50 19,3
5.-7 42 29,3 227 34,8 77 29,8
8-10 47 32,8 129 19,8 64 24,8
11 -13 21 14,6 53 8,l 21 8,l
Más de 13 2 1,3 13 1,9 5 1,9
No visitadas por el Servicio 11 7,6 79 12,l 41 15,8
Total 143 100,O 651 100,O 258 100,O
** 8 observaciones no utiiizadas.
 Evaluación económica d e la provisibn d e atención antenatal Apéndice 155

Tabla A63 Distribución de la utilización según la paridad Tabla A6.4 Inicio de la atención antenatal y patrón de visitas
observado en los partos prematuros
Edadgestacional al inicio del
control antenatal*
Primi-
grávida
%
1
Paridad
b2
%
1 Paridad
I+
%
N? de visitas antenatales

Menos de 19 semanas 107 22,7 86 17,3 18 19,7 Inicio de la atención antenaral O 1 - 4 5 visitas 'Otros Total
De 20 a 32 semanas 214 45,s 261 52,7 33 36,2 visitas o mas (*)
Más de 32 semanas 103 21,9 87 17,s 16 17,s "Temprano" antes de la semana 19 O O 7 O 7
No visitadas por el Servicio 46 9,7 61 12,3 24 26,3
Total 470 100,O 495 100,O 91 100,O "Tarde" después de la semana20 O 18 O O 18
* 4 observaciones no utilizables. No visitadas por el Servicio 13 O O 12 25
Otros casos 0 0 0 4 4
Parto anterior a la semana 28 O 0 0 O O
Número de visitas" Total 13 18 7 16 54
1-4 99 21,O 103 20,7 19 20,8 (*) "Otros" se refiere a los partos prematuros para los que la informaci6n disponible no
5-7 154 32,6 172 34,8 23 25,2 fue suficiente.
8 - 10 117 24,8 105 21,l 18 19,7
11- 13 49 -10,4 41 8,2 6 6,s
Más de 13 5 1,0 1.4 2,8 1 1,O Tabla A65 Patrones de utilización de las visitas antenatales observados en
No visitadas por el Servicio 47 10,O 61 12,2 24 26,3 los partos prematuros*
Total 471 100,O 497 100,O 91 100,O
N" de visitas Parro ante- Pario en-
rior a la tre la sema-
** 1 observación no utilizable. semana 28 % na 28y 36 % Total
O O O 13 9,8 132
De 1 a 4 4 13 23 10,4 22 1
DeSa7 O O 9 2,s 350
Más de 8 O O 5 1,4 356
Total 4 0,3 50 4,7 1.059
* Una obsewacion no utilizable.

Tabla A6.6 Hospitalización antenatal según nivel de riesgo

Total población
%

Riesgo O 251 23,7

Riesgo 1 395 37,3
Riesgo 2
Riesgo 3
Información incompleta sobre
el nivel de riesgo
N.O visitadas por el Servicio
Observación no utilizable
Total
 156 Evaluacion economica de la provision de atención antenatal 1 Apéndice

Tabla A6.7 Distribución de la estaniia en las hospitalizaciones Tabla A6.11 Esfuerzo obstétrico y patrón de utilización de visitas
antenatales observadas antenatales *
Total % Patrón de utilización Administración de No administmción
occitócicos de occitócicos
Menos de 7 días 44 59,4
De 7 a 13 días 15 20.2 Resulta- Total Resulta- Total %
De 14 a 20 días 6 8,1 dos ad- dos ad-
De 21 a 27 días 4 57 versos
Más de 28 días 5 67
O-4
Total 74 100,O Más de 5
Total 134 551 24,3 149 508 29,3

Tabla A68 Esfuerzo obstétrico y patrón de utilización de visitas antenatales * Una observación no uiiiizable.
Presentación
Patrón Parto espontáneo Cesárea Parto instrumental podúlica Total
A T % A T % A T % A T % A T %
O-4 68 188 36.1 16 27 59,2 31 125 24.8 8 13 61,s 123 353 34,8
5 o más 61 308 19,8 23 48 47,9 69 331 20,8 4 20 20,O 157 707 22,2 .i
Total 129 496 26,O 39 75 52,O 100 456 21,9 12 33 36,4 280 1060 26,4
1
,t
Tabla A6.12 Resultados adversos "esperadosn* y observados según el número de
visitas y nivel de riesgo

Niveles de riesgo Total niveles de

Tabla A6.9 Esfuerzo obstétrico y patrón de utilización de visitas nexo
antenataies* 1
O -
2 3
O E O E O E -10 E-O-E
Parmn de utilización
betamiméticos beíamim~ticos 1.2 5 2,l 4 3,s 1 0,7 9 4,s 19 10,8 8,2
3,4 9 8,2 22 18,2 4 4,O 7 5,7 42 36,l 5,9
Resulta- Total 11,7 24 23,4 7 6,3 1 4,5 43 45,9 -2,9
dos ad-
5,6 11
versos versos 7-8 10 12,3 19 21,O 8 7,7 8 9,4 45 50,4 -5,4
9,lO 7 8,2 14 14,2 2 2,7 3 3,7 26 28.8 -2,8
0-4 Más de 11 7 6,5 9 11,7 2 2,7 1 1,2 19 22,l -3,l
Más de 5
Total 49 49,O 92 92,O 24 24,l 29 29,O 194 194,l
Total 35 74 47,3 244 981 24,9
N.O resultados adversos
* 5 observaciones no utilizables. * "esperados" = N.0por patr6n de visites
N,"resultados adversos en el
1 grupo de riesgo
Tabla A6.10 Esfuerzo obstbtrico y patrón de utilización de visitas antenatales- O: observado

~
1

Patrón de utilización
E: esperado

patológico
Resulta- Total Resulta- Total
dos ad- dos ad- I
versos versos
0-4 5 11 45,4 118 342 34.5
Más de 5 10 25 40,O 147 682 21,s I
Total 15 36 38,9 265 1.024 25,9
1 158 Evaluacibn econbmica de la provisión de atención antenatal Apéndice 159

Tabla A6.13 Proporciones observadas de Tabla A6.14 Proporción observada de Tabla A6.16 Distribución de la necesidad
consumo de materiales fungibles por tipo dispensación de pruebas selectivas "no cubierta" sobre la población por
de visita antenatal* y rutinarias por visita nivel de rieseo
Materiales l." visita l." visita Visita de Rutina Niveles de riesgo Necesidad 'ho Total
1." visita 1." visita Visita de
fungibles de riesgo normal seguimt. cubierta" usuarias
de riesgo normal seguimt.
Guante 0,045 0,l 0,31 No
Espátula 0,64 0,46 0,Ol Hemograma 0,96 0,92 0,03 usuarias %
Base "porta" 0,64 0,44 0,01 Determinación
Escobilla 0,64 0,44 0,02 gmP0 san- O 53 21,l 251
Tintaalbúmina 1,O 0,97 0,89 guíneo y Rh 0,86 0,83 0,02 1 193 48,9 394
Tirita glucosa 1,O 0,99 0,89 VDRL 0,91 0,87 0,02 2 64 88,s 72
Tirita acetona - 0,03 0,005 Sedimento 3 68 97,l 70
Historia clínica 1,O 0,77 0,461 orina 0,91 0,91 0,03 No visitadas por
Vaselina 0,s 0,87 0,79 Test de Papa- el Servicio 132 132
Jabón 0,8 0,79 0,58 nicolau 0,55 0,49 0,02 Observaciones no
Curva de utilizables 141
* Promedio observado de consumo en términos glucemia 0,45 0,26 0,01 Total 510 48,l 1.060
de unidades micas de cada item. Glucemia base 0,57 0,93 -
Cultivo
exudados - 0,01 0,01
Test Coombs 0,14 - 0,02
Cultivo en
fresco 0,05 - 0,004
Test de Nelson - - 0,002
Determinación
Tabla A6.15 Consumo de fármacos hormonal - - 0,002
derivado de las visitas antenataies Transaminasas - - 0,002 Tabla A6.17 Promedio observado de visitas según nivel de riesgo y
observadas Amnioscopia - - 0,11 patrón de utilización
Electrocar-

1
Patrdn de utilización Nivel de Nivel de Nivel de Total
% Espec~~cos diograma 0,09 - - riesgo O riesgo 1 riesgo 2, 3 niveles
Amniocentesis - - 0,02
50,4 Matrabec Rayos X -
(A) 1 4 visitas 3,1 3,3 2,9 3,l
16,3 Fe abdominales - - 0,Ol (B) 5 - 8 visitas 64 63 8,l 6,9
5,l Vitaminas Ecografía (C) más de 9 visitas 10,5 10,7 10,6 10,6
5,1 Laxante (1 sesión) 0,41 0,29 0,l Necesidad "no cubierta" 3,1 4,4 6,2
2,5 Merpentai, Feparil gel Visita cardio- Necesidad cubierta 4,5
1,7 Sanicel crema, Daktarin crema, logía - - 0,02 a) edad gestacional al
Ciclo Tres Efortil-Depot, Valium Visita endocri- parto 5 40 semanas 5,s 6,9 9,8 7,4
0,s Ácido fólico, Cefalosporinas oral, nología - - 0,Ol b) edad gestacional al
Orbenin, Higrotona 50, Cortirón Valoración ana- I parto > 40 semanas 8,7 8,3 10,4 9,2
depot, Polivaginal tab, Canestén tomía pato- 1

crema, Daktarín oral, Furantoina, lógica - - 0,004

Bicarbonato, Ossopan, Britapén- Valoración
Furantoína, Gelodrox, Dolmen, ginecoló-
Bisolvón Compositum, Clamoxil, gica - - 0,002
Oraldine, Britapén, Mycostatin, Valoración
Prepar, Dentífrico especial, Dieta pulmonar - - 0,002
hiposódica. Hospitalización - - 0,005
160 Evaluación etonómica de la provisión de atención antenatal

ESTUDIO COSTE-EFEXXMDAD ATENCI~NPRENATAL

1. Fecha 11. Analítica solicitada

1. Hemograma
2. N.O Cuestionario 2. Grupo sanguíneo
3. Cumplimentado 3. VDRL
Sí 4. Sedimento orina
No 5. Papanicolau test
Razón 6. Curva glucemia
4. N.O Historia clínica 7. Glucemia basal
8. Glucemia postprandial
5. Edad gestacional 9. Gram
Semanas
corrientes
10. Cultivos exudados
11. Test Coombs
CONCLUSIONES
6. Tipos de embarazo 12. Hematologia especial
Normal 13. Test de Nelson
De riesgo 14. Determinaciones
15. Hormonales
7. Tipos de visita: 16. Transaminasas
l.avisita 17. Fosfatasas aicalinas En el capítulo anterior se han cuantificado las principales dimensiones que
Visita de seguimiento 18. Estudio anemia permiten enjuiciar la eficiencia de la asignación de recursos a partir de los
Visita control 48 h. 19. patrones de utilización observados. El análisis de la efectividad ha permitido
Visita postparto 20. obtener una estimación empírica de la asociación observable entre un conjun-
8. Tiempo invertido por el médico en la 12. Otras pruebas y diagnósticos solici- to de patrones de utilización de visitas antenatales y los correspondientes
visita. (Tiempo en presencia de la tados resultados en términos de "adversidad perinatal". La constatación más impor-
usuaria + tiempo invertido en ope- 1. Ecografía tante, entre otras, es la evidencia de un pronto ingreso en zona de "rendimien-
raciones de registro de datos.) 2. Amnioscopia tos decrecientes" al aumentar el número de visitas. La anterior información
Inicio de la visita 3. Test no stresante junto al cálculo de los costesunitarios por tipo de visita ha permitido establecer
horas minutos - 4. Electrocardiograma
Cierre de la visita un conjunto de ratios coste-efectividad asociados a patrones alternativos de
5. utilización de la atencíón antenatal ambulatoria El análisis de la necesidad ha
horas minutos -
13. Amniocentesis suministrado una noción del volumen del déficit técnico así como de la
9. Responsable médico de la visita: Sí No valoración implícita subyacenteen su actual definición. Finalmente el análisis
Jefe de sección 1 Indicaciones: de la demanda efectuado a partir de las hipótesis establecidas en tomo al
Adjunto 2 1. Cronología
Residente 3 2. Espectrofotometría
comportamiento de las usuarias y por medio del análisis discriminante ha
Asistente 5 3. Madurez pulmonar permitido identificar la escasa incidencia de las variables subjetivas y en
Postresidente 4 4. Cultivo líquido amni6tico cambio ha destacado la importanciapredictiva del tipo de cobertura financiera
5. utilizado por las usuarias.
10. Material fungible o consumido en el Las consecuencias del anáiisis efectuado se revisan ahora en el contexto de
curso de la visita 14. Indicación visitas otros departamen-
la definición de los objetivos del Servicio, enmarcados en el modelo de rela-
1. Guantes tos del Hospital
2. Esphtulas Sí No ción de agencia, así como distintas hipótesis acerca de la disponibilidad de
3. Puerta . Departamento: recursos adicionales a los existentes, dependiendo del mantenimiento de los
4. "Escobilla" objetivos comentes o de su redefinición.
1. Cardiología Por otra parte los datos disponibles solamentepermiten referirse con rigor
5. Tirita albiimina 2. Endocrinología
6. Tirita glucosa 3.
a distintas opciones de acceso de las usuarias a patrones de utilización alterna-
7. Tirita pH vaginai tivos pero no a un análisis más detallado de prioridades entre grupos de pa-
8. Tira acetona 15. Indicación hospitalización prenatal cientes de distinto nivel de riesgo que comparten el mismo patrón, puesto que
Sí No los resultados que permiten la muestra no son estadísticamentesignificativos.
162 Conclusiones
Ciertamente, y en general, la evidencia del análisis coste-efectividad d e
muestra la existencia de rendimientos decrecientespara las visitas correspon-
dientes al patrón C. Es, sin embargo, claramente recomendable tratar de
incrementar el numero de visitas de las usuarias exhibiendo el patrón A a
expensas de las usuarias que disfmtan del patrón C. Esta situación se corres-
ponde con una posición paretiana de suboptimalidad en la medida en que
puede alcanzarse una mejora general de eficiencia -incremento en el beneficio
conjunto- sin incumr en pérdida alguna para nadie. Por ejemplo, una posi-
ción de este tipo podría ser alcanzada de acuerdo con la evidencia obtenida a
base de transferir visitas desde el grupo de usuarias de riesgo O y patrón C al
grupo de usuarias de riesgo 2 y 3 y patrón A.
En cualquier caso los resultados del análisis anterior sugieren la pertinen-
cia de efectuar algún tipo de reinterpretación de las actividades del Servicio.
Por lo que se refiere a la definición de necesidad o atención "adecuada" se ha
demostrado que el mantenimiento de la definición actual solamente puede ser
aplicado sin incurrir en déficit alguno a costa de incrementar los recursos
disponibles. En cambio el análisiscoste-efectividad sugiere que sin incurrir en
consumo adicional de recursos es posible obtener mejores resultados -en
términos de reducción de resultados adver'sos-, a base de efectuar convenien-
tes reasignaciones de recursos entre usuarias con distintos patrones de utiliza-
ción (y por descontado ofreciendo a las usuarias que son atendidas solamente
en el momento del parto la posibilidad de acceder al patrón B). Esta reasigna-
ción podría efectuarse a partir de dos medidas. En primer lugar tratar de
obtener por parte de las usuarias con menor utilización un contacto más
temprano con el Servicio, a fin de incrementar las posibilidades de que reciban
el patrón B. Sin alteración de los recursos disponibles ello entrañaría redirec-
cionar las visitas de las usuarias de bajo riesgo y altos niveles de utilización a las
usuarias de alto riesgo y baja utilización. Ante la eventualidad de disponer de
más recursos, el orden de prioridad debería ser dictado por la evidencia
obtenida acerca de la efectividad diferencial según niveles de riesgo y patro-
nes, tratando de ofrecer a las usuarias que no son visitadas por el Servicio la
posibilidad de hacerlo con el patrón de utilización más coste-eficaz. En la
medida que el análisis de demanda ha mostrado que hay posibilidades de
alterar el comportamiento de las usuarias puesto que el factor más sensible es
el tipo de cobertura financiera, la optimización de la relación de agencia de
modo que el Servicio obtenga un funcionamiento más eficiente reclama una
intervención decidida del staffen la remodelación de la utilización, a base de
influir con criterios más discriminativos en los mecanismos de acceso. En
particular, parece recomendable redefinir los criterios de prioridad en el
acceso y posición en la lista de espera, introduciendo criterios clínicos y
factores objetivos de riesgo que favorezcan una mayor aceptación relativa de
casos de riesgo y un desplazamiento general del primer contacto de las
gestantes con riesgo potencial hacia el primer trimestre de gestación. -
Se ha recogido asimismo alguna evidencia que requería mayor precisión,
acerca de discrepancias potenciales en la concepción de los objetivos del
Conclusiones 163
Servicio tal como son definidos por el staff y en relación a las preferencias
expresadas por las usuarias. Si la puesta en práctica de la relación de agencia
contemplara esta dimensión, cabría considerar la posibilidad de reespecificar
los objetivos generales de la atención antenatal, contemplando la inclusión de
aspectos especialmente valorados por las usuarias y que actualmente no
forman parte del paquete de servicios ofrecidos. Eiio comportaría la integra-
ción junto a los parámetros convencionales de calidad reproductiva perinatal,
de dimensiones que tuvieran en cuenta la satisfacción de la usuaria en relación
al proceso de gestación supervisado por el Servicio, y se traduciría por la
incorporación en el Servicio de procedimientos de educación, información y
soporte emocional, relacionados con las necesidades apuntadas por las usua-
rias. De optar por la integración de esta dimensión del "beneficio" de la
atención antenatal, cabría tener presente que los recursos que podrían ser
liberados mediante una redefinición de la "necesidad", más sensible a la
evidencia sobre la efectividad, permitirían una reasignación en esta dirección.
En ausencia de incremento de recursos disponibles, el staffdebena asumir la
elección entre suministrar este servicio adicional a las usuarias atendidas con
un patrón coste-efectivo o prescindir de este servicio, extendiendola atención
a gmpos atendidos con patrones menos eficaces.
Aunque los hallazgos empíricos del análisis no permiten pronunciamien-
tos definitivos, deben mencionarse asimismo aspectos sugeridospor el mismo
que merecerían ser examinados con mayor detalle.
a) La regulación óptima del flujo de acceso de usuarias en función de
prioridades basadas en la mayor efectividad de la atención antenatal,
asociada a distintos niveles de riesgo, plantea la conveniencia de
experimentar el funcionamientode módulos descentralizados de aten-
ción básica más cercanos a la usuaria que descongestionaran la lista
de espera de casos normales y permitieran un screening basado en
criterios clínicos en lugar de criterios administrativos.
b) Las posibilidades de comprobar la eficacia de delegar una parte más
activa y responsable en los exámenes antenatales a personal pararnédi-
co. Elio podría ser especialmente indicado en la cobertura de la
atención psicológica e informativa de las usuarias.
c) En determinados casos la influencia sobre un contacto más temprano
y sostenido tal vez debería basarse en una mayor capacidad para
atender determinadasnecesidades sociales, como apoyo en la tramita-
ción de permisos laborales, ayuda doméstica y custodia de niños no
escolarizados durante la visita y la espera.
Finalmente y en términos más generales el análisis practicado ha demos-
trado la utilidad del enfoque coste-efectividad como aproximación al análisis
de la eficiencia, especialmente cuando se plantea vinculado con el análisis de
la demanda y la necesidad en el marco de la relación de agencia. Tal aproxima-
ción ha proporcionadouna base sistemática en la reinterpretación del funcio-
namiento eficiente del Servicio bajo estudio, al permitir separar los juicios de
164 Conclusiones
valor de los hechos relevantes, permitiendo la consideración explícita de los
valores implicados en las opciones que se elijan. Sin embargo, solamente
cuando el staff del Se~viciotenga la oportunidad de basar sus criterios de
gestión sobre los resultados de este análisis podrá disponerse de la prueba más
decisiva acerca de su validez teórica y empírica.
Agencia, relación de 54, 55, 56, 57
Análisis coste-efectividad, 142, 143
- de la demanda, 147, 148, 149
- de la necesidad, 144, 145, 146
Artells, J.J., 2
Arrow, KJ., 15, 19
Asignación de recursos, 10
Asistencia antenatal, 84, 85, 86, 87
- evaluación económica, 86,87,88
Atención antenatal, 92
- análisis económico, 104, 105, 106,
107
- naturaleza y objetivos, 92, 93
- provisión objeto de estudio, 98,
99,100, 101, 102
Berki, S.E.,38
Biene~~públicos, 21, 22
- tutelares, 24
Bradshaw, J., 39,46
British Perinatal Survey, 97
l C
Caims, J.A., y Snell, M.C., 35
Cochrane, A.L., 71, 80
Conley, R.W., 85
Consumidor, conducta "racional",
20
- conducta "irracional", 20
Coste-beneficio, 70, 71
- cálculo de costes sociales, 77
- demarcación de programas, 73
- identificación y medida de
resultados, 73
- valoración de efectos, 25
Criterios de riesgo, 94,95
Cullis, J.G. y West, P.A., 12, 73
Culyer, A.J., 15, 16, 20,24,25, 36,
44
Chalmers, I., 79, 80
Chapalain, N.T., 85
Demanda, generación de, 39
Drumrnond, M.F., 50, 82, 137
E
Efectividad, análisis de, 131, 135
Esfuerzo obstktrico, 133, 134
 *

166 índice alfabético

Esteban Altirriba, J., 4,94, 102, 114 Musgrave, R.A., 24

Evaluación, 64, 65, 66, 67, 68 Mushkin, S. J., 12
-fundamentos microeconómicos,
68, 69
I Evans, R.G., 34, 59
1 N
Extemalidades, 23, 24
Necesidad, 43, 44
- aproximación
F
- social-administrativa, 46
como fijación de estándares, 45
Feldstein, M.S., 35, 36 - concepto utilizado en el estudio,
Free-nder, 22 117, 118
Fuchs, V.R.,8, 13,34 - incompatibilidad demanda-nece-
Función de producción, 13 sidad, 51, 52, 53
- noción técnico-médica, 49
l

G P
l
1 Grossman, M., 37 Preferencias, individuales,
comunitarias, relativas, 7, 8
Prematuridad, 132
1
Incertidumbre, 18, 19 R
(

Resultados perinatales, 120 1

- medición, 120, 121, 122
J Rickard, J. H., 8

Judge, K., 47 I
T
K Turbull, A.C., 93, 107
l Kerr, M. G., 81
U
I
l
Utilidad, 12 I
M Utiiización, 126
- observada, 126, 127, 128
Maynard, A, 17
Mercado, 16
- fallo del, 21, 23
Merit goods, 24
Monopolio, 21
W
Williams, A., 8, 13, 44, 70, 72
!
Mooney, G.H., 8, 13,26,33 Wiseman, J., 12