Trastornos del espectro del autismo y problemas de conducta

PRINCIPIOS GENERALES DE MODIFICACIÓN DE CONDUCTA EN TEA

1. Introducción
2. Principios generales
3. Un poco de teoría es necesaria
4. Teorías explicativas de los TEA y su aplicación a las conductas
desadaptativas
5. ¿Por qué los problemas de conducta?
6. La familia: Protagonista de su historia

1. INTRODUCCIÓN
Las alteraciones comportamentales son frecuentes en las personas con Trastornos
del Espectro del Autismo (TEA). Son además, uno de los puntos que más interfiere
en la dinámica familiar, en la capacidad de inclusión social de la persona y por lo
tanto, en su calidad de vida. Las alteraciones comportamentales deben situarse por
lo tanto, en el foco de la intervención para el terapeuta; sin embargo, no es raro
que la familia deje de plantear el problema o que el propio terapeuta lo obvie. Esta
indiferencia no llevará más que a la perpetuidad o incluso, empeoramiento del
problema comportamental.
En el presente curso, las docentes pretendemos exponer las técnicas o métodos
que hemos encontrado de mayor utilidad para el abordaje de los problemas de
comportamiento en niños con TEA. Explicaremos el modo en que ponemos en
práctica dichas técnicas y para qué situaciones empleamos cada una de ellas. No
pretendemos por lo tanto, realizar un compendio teórico general de las técnicas de
modificación de conducta pues para ello existe material en la literatura más
preciso que este curso.
El diseño del curso contempla que la exposición teórica a través de los apuntes
escritos será complementada y ampliada por las clases virtuales.

2. PRINCIPIOS GENERALES
 Respeto al niño y a su familia
Aunque este aspecto pueda parecer una obviedad, es posible que el terapeuta
quede cegado por la “necesidad” de intervención y se inmiscuya de una manera
poco considerada en la vida del niño con TEA y de su familia. La intervención sobre
las alteraciones comportamentales ha de ser siempre consensuada con la familia y
guiada por el terapeuta desde el respeto. Para ello, debemos adquirir un vasto
conocimiento del funcionamiento cognitivo de las personas con TEA además de
desarrollar nuestra propia capacidad de empatía. De este modo, seremos capaces
de ponernos en su piel y distinguir por ejemplo, momentos en los que el niño hace
una pataleta por capricho, de momentos en los que pierde el control por no ser
capaz de comprender la situación (Ej. Un cambio inesperado).

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 Las alteraciones comportamentales son secundarias al déficit central

Los problemas comportamentales que encontramos en el niño con TEA no
suponen una alteración propia del trastorno, aunque son frecuentes de manera
secundaria a las dificultades típicas de los TEA. Así por ejemplo, podemos
encontrar el caso de un niño que no es capaz de anticipar los cambios de situación
por lo que éstos se convierten en un “arrebato” o una violación de su statu quo.
Esto puede ser interpretado por el adulto como que el niño es caprichoso y llora
porque no se ha hecho lo que él quiere; o incluso que los padres le consienten
cumpliendo siempre sus deseos y por eso se enfada cuando éstos no se satisfacen.
Este pensamiento se verá reforzado si al hacer lo que el niño quiere, cesa la
rabieta.
Además, como en el caso de cualquier niño (con o sin TEA), podemos encontrar
casos en los que los padres hayan puesto en marcha estilos de crianza que
favorezcan el mantenimiento de ciertas conductas desadaptativas como las
rabietas y las hetereoagresiones. Esto puede suceder con mayor probabilidad tras
la recepción y admisión del diagnóstico. Los padres pueden empezar a ver a su hijo
como un niño necesitado, vulnerable y poco capaz lo que les llevaría a
sobreprotegerlo. En estos casos observaremos cómo la familia adapta toda su
dinámica a los deseos del pequeño con lo que no hacen sino favorecer y mantener
la tendencia a la inflexibilidad cognitiva. En estos casos, la inflexibilidad cognitiva
puede pasar desapercibida debido a que la familia “no permite” situaciones en las
que se evidencia la carencia.
 Valorar intencionalidad
Una vez que comprendemos la alteración comportamental como secundaria al
trastorno, será más sencillo hacer ver a las personas del entorno (adultos y niños)
que las conductas desadaptativas del menor no tienen la intencionalidad que
podremos presuponer en el igual normotípico. Comprobaremos por tanto, que la
mayor parte de estos comportamientos no deben ser castigados sino prevenidos o
reconducidos mediante las técnicas que comentaremos en este curso.
Pese a que el inicio de la conducta desadaptativa no tenga intención de influir
sobre el adulto, las consecuencias de la misma harán que el niño aprenda y
empiece a realizar el comportamiento con verdadera intención. De ahí la necesidad
de dotar al niño herramientas adaptativas de la manera más temprana posible.
 Modificar condiciones ambientales como prevención
Las dificultades de anticipación y de cognición social pueden llevar a que el niño
con TEA se encuentre perdido o sobrepasado ante algunas situaciones o cambios.
En tales condiciones responderá con un comportamiento maladaptativo como la
rabieta o el escape. El aprendizaje de rutinas y la anticipación de los cambios
facilitará la adaptación a los mismos y evitará en muchos casos, las conductas

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problemáticas. Más adelante estudiaremos el modo concreto en que

implementaremos estas anticipaciones.
 Comprobar qué función cumple la conducta
Uno de los aspectos centrales del presente curso consiste en despertar en el
terapeuta la actitud continua de escucha activa con respecto al comportamiento de
cada niño. Esta actitud permitirá identificar en unos casos, sospechar en otros e
investigar en algunos, la función que cumple la conducta desadaptativa que se
yergue como objetivo de intervención.
El terapeuta debe identificar si la conducta que emite el niño busca lograr un
objetivo, evitar una actividad o situación, llamar la atención o autoestimularse.
Este aspecto es fundamental porque sólo conociendo la función que cumple la
conducta que queremos modificar, podremos prevenirla o reconducirla. Debemos
además, formar a la familia en esta actitud de escucha para evitar que caigan en el
frecuente error de atribuir de manera sistemática que la causa de la rabieta es que
el niño es caprichoso (quiere o no quiere algo). Más adelante comentaremos el
modo en que esta valoración debe llevarse a cabo.
 Pactar con las alteraciones de conducta
Las técnicas de modificación de conducta no constituyen una receta infalible y
habrá casos en los que debamos admitir cierto nivel de emisión de una conducta
que consideramos perturbadora (Rivière, 1984).
 Dotar de herramientas
Ángel Rivière también nos indicaba que “la frecuencia de alteraciones de conducta
en los niños autistas está directamente relacionada con la ausencia de conductas
funcionales y espontáneas, y la limitación de la gama de conducta”.
Con frecuencia, nuestra labor se centrará en enseñar al niño un modo adaptativo
que sustituya a la conducta maladaptativa que deseamos modificar. Podremos
entrenar un comportamiento adecuado que de salida a la necesidad del pequeño;
es decir, que cumpla la función que hacía la conducta que queremos evitar.
 Distinguir entre “control de una crisis” e “intervención educativa”
Para facilitar el funcionamiento familiar general y la inclusión social, debemos
entrenar hábitos, rutinas y habilidades. A pesar de ello, encontraremos situaciones
de crisis en las que el niño se desestructura y pierde el control. Debemos contar con
herramientas para devolverle a su estado natural y además, enseñárselas a la
familia.
 Distinguir alto/bajo funcionamiento
Las técnicas y estrategias que pongamos en marcha deben ser individualizadas
para cada niño y su contexto familiar. Uno de los aspectos que determinarán en
gran medida nuestra línea de intervención vendrá determinado por el

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funcionamiento cognitivo del pequeño. La puesta en marcha de una técnica de

modificación de conducta debe personalizarse teniendo en cuenta la capacidad de
comprensión y expresión del niño, así como su capacidad de autocontrol,
razonamiento y anticipación/planificación.
 Valorar los hábitos de la familia y asesorar
Debemos tener en cuenta desde el inicio que los verdaderos protagonistas de la
intervención son tanto el niño, como su familia. Por lo tanto, hemos de instaurar
aprendizajes en el entorno clínico que puedan ser generalizados a los contextos
naturales y habituales del pequeño. El trato directo y continuado con la familia nos
dará oportunidades para conocer sus hábitos de crianza e incluso observarlos.
Además, ellos nos explicitarán sus necesidades y preocupaciones. La información
que recabemos a partir de aquí nos debe servir de punto de inicio para la
intervención que debe ser consensuada con ellos.
 Dejar que los padres sean padres
Pese a que nuestro trabajo se encuentra íntimamente ligado a la familia, hemos de
evitar convertirlos en co-terapeutas en el sentido estricto. Ellos serán quienes
verdaderamente implementen las medidas que nosotros recomendamos,
diseñamos y enseñamos; pero su actitud ha de ser, en todo momento, de padres y
no de maestros ni terapeutas.
 Intervenir con emoción
El punto anterior no debe llevarnos a menospreciar la importancia de la relación
que se establece entre el niño y su terapeuta. El propio terapeuta ha de tener “un
valor positivo para el niño, como condición previa para un tratamiento eficaz”
(Ángel Rivière, 1984).
 Personalización de las intervenciones
No hay recetas universales. A la heterogeneidad entre individuos con TEA hemos
de sumar la variedad que acompaña a sus familias y otras personas de su entorno.
Existen conocimientos teóricos que consideramos de especial relevancia para el
abordaje de la temática que nos ocupa: funcionamiento cognitivo en las personas
con TEA, principios básicos de aprendizaje, técnicas de modificación de conducta.
Pero hemos de tener presente en todo momento que la aplicación de dichos
conocimientos al ámbito clínico, doméstico y escolar ha de pasar por el filtro del
sentido común y adaptarse no sólo a cada niño, sino a cada situación concreta. No
debemos caer en el error de aplicar técnicas de manera general a
comportamientos similares que en realidad se deben a causas diferentes, cumplen
distintas funciones y tienen lugar con personas que en nada se parecen entre sí.

3. UN POCO DE TEORÍA ES NECESARIA

Aunque nuestro mayor interés está en la aplicabilidad de los contenidos del curso,
será necesario aclarar una serie de conceptos teóricos que pasamos a concretar.

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Como ya hemos anticipado, el abordaje de los problemas de conducta en niños con

TEA requiere la adquisición de conocimientos referidos no sólo a las propias
técnicas, sino también (y sobre todo) al propio funcionamiento cognitivo de las
personas con TEA.
Nuestro planteamiento se basa en los principios del aprendizaje y las técnicas de
modificación de conducta que de ellos se desprenden. Ya Ángel Rivière (1984)
defendió la aplicación de este conocimiento: “los procedimientos de tipo operante
se han convertido en la alternativa fundamental para el tratamiento y la educación
de los niños autistas”.
Cuando hablamos de aprendizaje instrumental nos referimos a aquel que permite
al sujeto usar su conducta como instrumento para lograr un resultado deseado.
Por lo tanto, la conducta instrumental es aquella que ponemos en marcha para
alcanzar un logro y viene guiada por sus consecuencias (la conducta se convierte
en un instrumento para alcanzar una meta concreta). La premisa de este enfoque
plantea que las consecuencias hacen que una conducta se aprenda y mantenga.
Según este planteamiento, buscaremos el control de la conducta a partir de las
consecuencias de la misma. Lograremos este control dirigiendo las consecuencias
que sigan a la respuesta que da el niño. Para ello, tendremos en cuenta que cuando
recompensamos una conducta, aumenta la frecuencia de la misma. Sin embargo,
cuando la conducta es castigada, se disminuirá o incluso, suprimirá la emisión de
dicha conducta.
Antes de entrenar el desarrollo de conductas instrumentales, será preciso
determinar en qué medida el niño realiza comportamientos propositivos, pues hay
casos en los que la conducta del niño no parece buscar ninguna meta y
simplemente viene guiada por los estímulos del entorno. Deberemos enseñarle a
relacionar su propio comportamiento con sus consecuencias y a continuación, con
el logro de objetivos. Es decir, el niño debe aprender a establecer contingencias. La
contingencia se refiere a la relación que se establece entre la conducta y los
sucesos que la siguen. Cuando intervenimos en niños con trastornos del
neurodesarrollo, el establecimiento de contingencias puede ser más dificultoso
que para el niño neurotípico. Este aspecto cobra importancia pues el terapeuta
debe valorar y favorecer el establecimiento evidente de una relación entre la
conducta y su consecuencia.
Como ya se ha anticipado, es preciso identificar la función que cumple la conducta-
objetivo. Para ello, es recomendable realizar una evaluación funcional de la
conducta por medio de la cual se identifiquen los factores que la controlan. A partir
de dicha evaluación, se diseñará una intervención individualizada. En nuestra
práctica clínica, la evaluación se lleva a cabo de manera perceptiva desde el
contacto frecuente que mantenemos con los niños y con sus familias (que suelen
estar presentes en cada una de las sesiones de intervención). En caso de que este
contacto no sea tan estrecho, habrá que realizar una evaluación funcional de la

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conducta a partir de una entrevista exhaustiva, una observación del niño en el

contexto más natural posible y la cumplimentación de un registro detallado por
parte de los adultos del entorno en el que se especifiquen los eventos antecedentes
y consecuentes. En la documentación complementaria incluimos dos ejemplos; un
modelo en blanco propuesto por la Universidad de Kansas y el cuestionario FAST
(Functional Analysis Screening Tool).
A partir de nuestra observación/investigación determinaremos la función que
cumple la conducta-objetivo. Debemos saber que en la mayor parte de las
ocasiones las conductas se realizan cumpliendo una de las siguientes funciones:
consecución de algo tangible, evitación o escape de una situación o actividad,
llamada de atención o autoestimulación. A estas funciones que típicamente se
tienen en cuenta nos gustaría añadir la de expresión emocional.

4. TEORÍAS EXPLICATIVAS DE LOS TEA Y SU APLICACIÓN A LAS

CONDUCTAS DESADAPTATIVAS
En el presente epígrafe evitaremos realizar una descripción detallada de las teorías
explicativas que se encuentran más aceptadas en la actualidad. Por el contrario,
haremos una breve descripción de las mismas que nos permita relacionarlas con
los problemas conductuales que frecuentemente encontramos al trabajar con
niños con TEA. Pretendemos dibujar someramente el funcionamiento cognitivo de
las personas con TEA que está en la base de los problemas de comportamiento.
 DÉFICIT EN TEORÍA DE LA MENTE
La capacidad de teoría de la mente consiste en un “sistema para inferir el rango
completo de estados mentales a partir de la conducta” en palabras de Simon Baron
Cohen.
En niños con TEA de bajo funcionamiento, este fallo explicaría la ausencia de
intencionalidad orientada a causar daño en el otro cuando el niño con TEA agrede.
En estos casos, el mantenimiento de la conducta se producirá por el efecto (la
reacción de la otra persona), pero no por la consecuencia que el niño infiera
(causar dolor en el otro).
La dificultad para atribuir estados emocionales al otro hace que el niño no
identifique el enfado del padre; este estado no será significativo para el pequeño.
Esta teoría explica a nivel de empatía, por qué el niño puede realizar acciones
molestas; no detecta que su acción pueda tener un efecto sobre el otro. Por
ejemplo, un niño de 9 años que se entretiene cantando o chillando mientras su
hermano ve la televisión.
 TEORÍA DEL FALLO EN COHERENCIA CENTRAL
La teoría de la coherencia central considera que las personas tenemos una
tendencia natural a procesar de forma global los estímulos que recibimos de

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nuestro entorno. En las personas con TEA, esta tendencia no se daría por lo que
tienden al procesamiento predominante de los detalles.
Esta teoría explicaría las situaciones en las que el niño se incomoda y llega a hacer
una rabieta porque se ha fijado en un detalle de la situación que ha pasado
desapercibido para el adulto. En esta situación, consideraríamos que hace una
rabieta sin un desencadenante existente (sin motivo) pero, en realidad, la conducta
resulta de la focalización sobre un detalle concreto que cobra enorme interés y que
no es identificado por los demás.
El fallo descrito en esta teoría explica la dificultad del niño a la hora de generalizar
aprendizajes a diferentes contextos.
 TEORÍA DEL DÉFICIT EN FUNCIÓN EJECUTIVA
Las funciones ejecutivas nos permiten adaptarnos al entorno cambiante en el que
nos desarrollamos y llevar a cabo conductas orientadas a una meta. Incluyen
funciones para mantener la información, manipularla y actuar en función de ella
(actualización); autorregular la conducta de forma no impulsiva (inhibición);
adaptar el comportamiento a los cambios ambientales (alternancia) según Miyake
et. al (2000).
Esta teoría nos explica dificultades frecuentemente observadas en niños con TEA
para el autocontrol y la autorregulación emocional, la generalización de
aprendizajes, la resolución de problemas y la adaptación a situaciones novedosas
entre otras.

5. ¿POR QUÉ LOS PROBLEMAS DE CONDUCTA?

Como ya hemos anticipado en epígrafes anteriores, el terapeuta debe aprender a
identificar el origen del comportamiento maladaptativo para poder intervenir
sobre el mismo de manera exitosa. De las teorías explicativas que acabamos de
comentar se desprende una serie de causas posibles de las alteraciones
comportamentales.
i. Frustración comunicativa.
La hipótesis de la comunicación de Carr y cols. (en Martínez y cols, 2012) entiende
la mayor parte de problemas de conducta como medios rudimentarios para
comunicarse en aquellos niños que apenas cuentan con habilidades comunicativas
adaptativas. En niños con una alteración severa de la capacidad de comunicación,
los comportamientos que consideramos disruptivos pueden ser la única manera de
influir sobre las personas de su entorno. Cuando un niño de las características que
comentamos se encuentra ante una situación desagradable o incómoda, puede no
ser capaz de transmitir su estado de otro modo diferente al de la conducta
desadaptativa.
Además, hemos de tener en cuenta que en estas personas, un comportamiento
desadaptativo puede cumplir varias objetivos en función del contexto situacional.

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Es decir, una conducta desadaptativa como la rabieta puede darse en situaciones

diferentes, con desencadenantes distintos y objetivos heterogéneos. Si el niño
cuenta con habilidades comunicativas muy mermadas, su forma de expresión
puede ser indiferenciada (Ej. Rabieta) aunque el contenido de lo que quiere
expresar sí esté diferenciado.
Si dotamos al niño de herramientas comunicativas adaptativas adecuadas a su
capacidad, éstas tenderán a sustituir al comportamiento disruptivo. Este hecho se
ha comprobado incluso con niño con Trastorno Específico del Lenguaje (TEL).
ii. Inflexibilidad cognitiva.
La tendencia a la inflexibilidad cognitiva puede originar alteraciones
comportamentales varias. Esta propensión dificulta que el niño entienda y admita
que no va a suceder lo que él espera. El fallo ejecutivo provocaría que las personas
con TEA tengan dificultad para adaptarse a los cambios ambientales por lo que la
comprensión y adaptación a situaciones novedosas puede provocar
comportamientos inadecuados.
iii. Dificultades de anticipación.
Como hemos comentado, los cambios de actividad, situación o entorno suelen
provocar inquietud e, incluso, desasosiego en los niños con TEA, lo que puede
llevarlos a emitir una respuesta comportamental inapropiada. Si a la dificultad
para tolerar los cambios sumamos una dificultad para comprender mensajes
hablados, encontramos un niño al que por medio del cambio que sea, asaltamos de
manera inesperada. Esta idea nos debe poner en la situación del niño con TEA para
comprender su reacción y así poder prevenirla.
iv. Dificultades de inhibición.
De la Teoría del déficit en función ejecutiva se desprende el supuesto referido a
que los niños con TEA tienen dificultad para inhibir respuestas prepotentes. Esto
se ha postulado como explicación tanto a la emisión de autoestimulaciones
repetitivas y frecuentes, como a la dificultad para inhibir conductas inapropiadas
que conllevarán una consecuencia desagradable.
v. Alteración del procesamiento sensorial.
En DSM 5 ya se contempla la alteración del procesamiento sensorial a tener en
cuenta que las personas con TEA pueden presentar hiper- o hiporreactividad a los
estímulos sensoriales (o interés inhabitual por aspectos sensoriales del entorno).
Tanto las alteraciones por hiper (especialmente), como por hiposensibilidad,
pueden conllevar la realización de comportamientos considerados desagradables o
disruptivos que las personas con un desarrollo neurotípico pueden no comprender
e identificar como conductas realizadas voluntariamente por el niño con TEA.
vi. Perfiles conductuales: Irritable, pasivo, retador/disfruta con el regaño.

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La alteración en el procesamiento sensorial, la adquisición de hábitos

comportamentales, las dificultades en cognición social y por supuesto, las
características idiosincrásicas de cada individuo configuran un perfil conductual
diferente que el terapeuta debe conocer para personalizar la intervención.
Además, este perfil puede cambiar con el paso del tiempo por lo que nos
encontraremos en un proceso constante de valoración.

6. LA FAMILIA: PROTAGONISTA DE SU HISTORIA

En nuestro afán por “ayudar” a las personas con TEA y a sus familias, los
terapeutas podemos caer en el error de dirigir la intervención en la soledad del
experto. En toda intervención y, especialmente, en la dirigida a las alteraciones
comportamentales, la familia ha de erigirse como verdadera protagonista de su
historia, pues son sus miembros quienes realmente la conocen y escriben día a día.
La puesta en práctica de esta idea debe plasmarse desde el inicio; esto es, desde la
evaluación y consecuente establecimiento de objetivos. Las conductas
problemáticas sobre las que queremos actuar han de ser de interés para la familia.
Además, el papel del terapeuta en la intervención sobre dichas conductas no debe
plantearse como el mero consejo clínico. Será preciso que se trabaje desde el
ámbito clínico (si es posible en un entorno natural y cotidiano, será aún mejor) con
la familia presente o al menos, observando para poder formarles de manera real.
Debemos explicarles de forma explícita en qué consiste lo que hacemos y han de
tener la oportunidad de expresar su opinión acerca de los métodos que
planteamos.
Es conveniente realizar una serie de recomendaciones generales a la familia para
establecer el marco general de actuación:
 Consenso e implicación de los miembros de la familia
Del mismo modo que planteamos intervenciones consensuadas entre la familia y la
terapeuta, es necesario que dicho consenso se establezca de manera previa entre
los propios componentes de la unidad familiar.
Encontramos casos en los que uno de los progenitores considera un
comportamiento como altamente disruptivo para la familia, mientras que el otro
piensa que son cosas de niños y que esto dejará de suceder con el paso del tiempo.
Los padres han de comprender que los problemas comportamentales que
encontramos en niños con TEA no tienden a desaparecer por sí solos con el paso
del tiempo, sino a perpetuarse e incluso incrementarse.
 Priorización de objetivos
El terapeuta debe guiar a la familia para que los objetivos que se establezcan sean
realistas y por lo tanto, alcanzables. El comienzo de la intervención ha de
contemplar un objetivo asequible que servirá de entrenamiento tanto al niño,
como a la familia y dará información al terapeuta acerca de las capacidades de

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unos y otros. Además, han de tomar conciencia de que se trabajarán uno a uno y de
forma progresiva. Los cambios no llegarán de manera inmediata, sino como
consecuencia del trabajo constante.
• Estructuración básica de la vida familiar
Al abordar los problemas de conducta en niños con TEA, la familia ha de entender
que ellos mismo tienen que ser la base que otorgue estabilidad y seguridad al niño.
De nada sirve iniciar una intervención educativa en una familia desorganizada que
no sigue hábitos mínimos en su funcionamiento. Recordemos que cuanto más bajo
sea el nivel de funcionamiento cognitivo del niño, mayor necesidad tendrá de un
entorno altamente estructurado.
En este punto cobra interés la identificación del estilo parental predominante en la
familia; así como del rol que han adquirido sus miembros.
 Insistir en la constancia
Para que la intervención educativa sea efectiva es completamente preciso que se
lleve a cabo de manera constante, tanto en el tiempo como en los diferentes
entornos en los que el niño se desenvuelve. Al aplicar técnicas de modificación de
conducta hemos de tener presente que no existe una receta única; a veces, será
necesario probar diferentes estrategias hasta dar con la que funciona. Será
necesario aplicar una técnica al menos durante 15 días y de manera consistente
antes de descartar su utilidad.
 Ser positivos
Hemos de favorecer que la familia tome una actitud general positiva sobre todo,
cuando se pongan en marcha actuaciones dirigidas a suprimir una determinada
conducta. Han de saber que incluso en estos casos, debemos tender a reforzar los
esfuerzos del niño, insistir en los comportamientos adecuados y premiar al niño
aunque lo que haya hecho no tenga nada que ver con la conducta problemática que
queremos eliminar.
El principio de mayor relevancia que hemos de seguir en el abordaje de los
problemas comportamentales de los niños con TEA ha de ser el sentido común.
Toda intervención ha de personalizarse, teniendo en cuenta las habilidades y
capacidades del niño y de todos los miembros de su familia.
Toda vez que cuenta con la información necesaria, la terapeuta debe saber manejar
los ingredientes para elaborar la receta adecuada a cada familia sin miedo a
equivocarse.

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