ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

JOCELYN VILLALVA
LESLY ESPINEL
 SOAP
Subjetiva
HISTORIA CLINICA
• Nombre: Mariuxi Claribel de la Vargas

• Peso: 72 kg

• Sexo: Femenino

• Edad: 29 años

• Procedencia: Guayaquil/ reside en Playas Villamil

• Fecha de ingreso: 17/11/14

• Antecedentes quirúrgicos: 2 cesáreas

• Motivo de ingreso: dolor abdominal difuso, nauseas, vómito y diarrea.

• Evolución de la enfermedad: La paciente ingresa por primera vez estuvo una semana antes del
ingreso con dolor agudo de abdomen de carácter difuso el cual aumentaba con la ingesta de
alimentos, seguido de vómitos (3 en 24h) .
 INSPECCIÓN GENERAL
• Cabeza y cara: fascie normal sin adenopatías
• Cuello: sin adenopatías, no presentaba ingurgitación yugular
• Tórax: normal
• Abdomen: no doloroso, blando, depresible
• Extremidades superiores: normales
• Extremidades inferiores: normales

subjetiva
• Resumen: Paciente de sexo femenino de 29 años de edad, de 72 kg de peso,
antecedentes quirúrgicos 2 cesáreas, no presenta antecedentes patológicos,
ingresa por dolor agudo de abdominal de carácter difuso el cual aumentaba con
la ingesta de alimentos, seguido de vómitos. Fue diagnosticada con litiasis biliar
• Observaciones: la pérdida peso de la paciente comenzó una semana antes y
durante su ingreso debido a los vómitos y después debido también al cambio de
dieta puesto por el hospital.
OBJETIVA

ANTROPOMETRÍA

• Peso actual: 72 kg
• Talla: 1.58 cm
• IMC: 28.84
• Circunferencia braquial: 30.5 cm
• Circunferencia abdominal: 98 cm
• Peso habitual: 75 kg
• Pérdida de peso: 3kg
• Peso ideal: 52.2kg
 EVIDENCIA DE LOS SÍNTOMAS
• Evidencia de litos en la vesícula biliar
determinados a través ecografía.
• Exámenes de laboratorio
Albúmina 4g/dl (normal)
Colesterol 145mg/dl (levemente elevado)

• Cambio de peso = ((75 -72)/ 75) x100= 4%

En 2 semanas.
(significativo)
 ANALISIS

• Diagnóstico: Litiasis biliar

• Riesgo nutricional: Alto, la paciente será
sometida a cirugía

La paciente presenta sobre peso GRADO II: >25 y <29.9 / IMC:

28.84 ya que su peso en kg sobrepasa a su peso ideal, a pesar de
ello podemos evaluar que la paciente desde el comienzo de su
enfermedad presenta una perdida de peso de 4 % en dos
semanas, se considera un cambio de peso significativo no
presentando desnutrición pero si un % de cambio de peso
alterado, por ello es necesario tomar las medidas nutricionales
adecuadas para corregir la afección.
 HISTORIAL NUTRICIONAL INICIAL (adultos)
NOMBRE: FECHA: REGISTRO: 1899201-1
EDAD: SEXO: F M Medico Referido: Danny Pablo
Cobos
DIAGNOSTICO: Litiasis Biliar
PROBLEMAS: 1 2 3 4 5
Problemas visuales NO Problemas auditivos NO Problemas para deambular NO
Ocupación AMA DE CASA Horario de trabajo Nivel de Estrés BAJO
Edades de familiares Escolaridad SECUNDARIA A ETNICOS

Historial AHF/Aterosc HTA Col. alto DM ACV1

familiar
CANCER Sitio TNM
Historial Seguimiento de la enfermedad: Tratamientos otorgados:
medico : Tiempo: Tiempo:
Tratamiento Nutricional previo: Tipo de DIETA: BLANDA %Nutrientes:
Bioquímica relevante: Glucosa Nitrógeno Creatinina Albumina
Col. Total 145 Col. HDL Col. LDL TG Ca Fosf
Sodio Potasio Hb. Htco. TGP TGO
Ingresos: Egresos: Otros:
Medicamentos: omeprazol, butilescopolamina Interacciones: no
Reposición electrolítica. Suplementos: no
laxantes Vitaminas: no
Diuréticos Minerales: no
Insulina
HISTORIAL DEL PESO
Talla: 1.58 Peso Actual: Peso Habitual Cambios en el peso: mes/anos - %CP
72 kg 75kg 4% en 2 semanas

Peso máximo Peso mínimo Peso Saludable Peso Deseado…Porque/

75kg 72kg 52. 2 kg

Actividad: Tipo / Duración Intentos de cambio en l el peso

Alergia/Intolerancia Alimentaria Aversiones Alimenticias Apetito/adecuado/malo/irregular

no no

Dificultades para masticar/tragar Nauseas/vómitos/estreñimiento/diarrea Otros G-I

No 3 cada 24h
Compra de alimentos/preparación Religión/raza/situación económica Fact. Psicosociales
Preparados en casa
Hábitos: Tabaco/Alcohol/otros Facilidades para aprender Nivel de estrés / Trastornos
No Si Emocionales/Trastornos sueno
Hábitos: Tabaco/Alcohol/otros Facilidades para aprender Nivel de estrés / Trastornos
No Si Emocionales/Trastornos sueno

ESTADO NUTRICIONAL:
Proteico / calórica Leve: Pérdida de
peso < 5%, Albumina >3.2 g/dl
Tipo de Marasmo Nutricional: Pérdida de peso >
Malnutrición 10%, Albumina > 3.2 g/dl
Kwasiorkor: Pérdida de peso > 10% ,
CARENCIA Albumina < 3.2 g/dl
PCM Mixto: Malnutrición +
Hipoalbuminemia +Pérdida de
peso>25%
Sobrepeso : IMC > 25 / GRADO I: <27 IMC: 28.84
GRADO II: <29.9
Con APP Asociados:
Obesidad: IMC > 30 /GRADO I:30-35
GRADO II: 35-40 GRADO III:>40

Con APP Asociados:

Tipo de Presencia de Resistencia a la Insulina o
Malnutrición Síndrome Metabólico:
Riesgo Cardiovascular:
EXCESO
TIPO de Obesidad :
Obesidad ANDROIDE : C.C. / ICC / Masa
Grasa Total: GT Kg. / % GCT
Obesidad GENOIDE: CC/ICC Masa Grasa
Total: GT Kg. / % GCT
Obesidad GLOBAL: Masa Grasa Total:
GT Kg. / % GCT
 VGS DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

BIEN NUTRIDO

A  No hay pérdida de peso ni ganancia reciente NO relacionada con líquidos

 No hay DEFICIT de ingesta ni mejora reciente percibida
 No hay síntomas de impacto nutricional
 No hay déficit funcionales
 No hay déficit físico ni mejoras mostradas recientemente

B MODERADEMENTE MALNUTRIDO o sospecha de estar MAL NUTRIDO

 5% de pérdida de peso en un mes o 10% en seis meses
 Ingesta definida disminuida
 Presencia de síntomas de impacto nutricional
 Déficit funcional moderado
 Deterioro reciente
 Evidencias de perdida leve a moderada de grasa subcutánea y/o tono muscular a la palpación

GRAVEMENTE MALNUTRIDO
C  Más de 5% de pérdida de peso en un mes o
 Más de 10% de pérdida de peso en seis meses
 Déficit graves en ingestas
 Presencia de síntomas de impacto nutricional
 Grave déficit funcional
 Deterioro funcional reciente
 Señales obvias de malnutrición como perdida grave de tejidos subcutáneos o posible edema
LITIASIS BILIAR

Lesly Espinel
Jocelyn Villalva
 PATOLOGÍA

Litiasis biliar es la presencia de cálculos en la

vesícula biliar o en los conductos biliares.
La mayoría de las personas que tienen esta
enfermedad tienen los cálculos dentro de la
vesícula biliar, y así la enfermedad se llama
colelitiasis. Menos frecuentemente se
encuentran en el colédoco (coledocolitiasis).
Los cálculos son formaciones cristalinas
constituidas por los diversos componentes
de la bilis. Hay 3 tipos de cálculos:
colesterol, mixtos y pigmentarios. Los dos
primeros son los más frecuentes en todo el
mundo occidental.
PATOGENIA

Los cálculos de colesterol (los más

frecuentes) se producen por un
aumento del colesterol en la bilis, que
forma grumos en la vesícula. Algunos
factores predisponen a la formación
de cálculos: mal vaciamiento de la
vesícula, obesidad, sexo femenino,
edad avanzada, embarazo, algunas
enfermedades hepáticas, rápida
pérdida de peso, dietas ricas en grasas
y calorías, etc... Los cálculos del
colédoco generalmente son
consecuencia de la emigración de
"piedras" de la vesícula hacia la vía
biliar.
 SÍNTOMAS Y DIAGNÓSTICO

La mayoría de los pacientes son Los cálculos de la vesícula biliar se

asintomáticos. A veces se atribuyen descubren en una ecografía. Para ver
ciertos síntomas digestivos a los los cálculos en la vía biliar
cálculos (naúseas, molestias (colédoco), además de la ecografía,
abdominales, distensión abdominal). se utilizan otros métodos
Cuando se produce el síntoma radiológicos:
fundamental es el cólico biliar. Es un
dolor intenso, que comienza Resonancia magnética
repentinamente, de varias horas de Endoscopia de la vía biliar y del
duración, que no cambia de páncreas, conocida por las siglas
intensidad, en la parte alta de su CPRE
abdomen hacia la derecha, que puede
reflejarse en el hombro del mismo Ecografía interior (ecografía
lado, a veces con náuseas y vómitos. endoscópica).
 TRATAMIENTO

La presencia de cálculos sin síntomas

abdominales no es indicación de
colecistectomía, a menos que el paciente
esté inmunocomprometido o que existan
elementos predisponentes de malignidad,
como calcificación de la pared vesicular
o antecedentes familiares de cáncer de la
vesícula biliar. Una vez que el paciente
con litiasis biliar comienza a tener
síntomas se indica la colecistectomía
programada. La indicación principal de
colecistectomía de urgencia es la
colecistitis aguda