1.

Anatomia chirurgicala a tiroidei (1)

Capitolul de faţă prezintă anatomia tiroidei şi paratiroidelor din perspectiva chirurgicală, insistând
pe datele absolut necesare actului chirurgical și menţionând succint sau chiar omiţând intenţionat
detalii de interes pur descriptiv. Sunt amintite, de asemenea, unele anomalii sau variante morfologice care
trebuie cunoscute şi recunoscute de către chirurgi pentru evitarea unor incidente intraoperatorii şi
complicaţii postoperatorii.

TIROIDA este o glandă endocrină nepereche, situată median în partea anterioară şi inferioară a
gâtului, la unirea treimii inferioare cu cele două treimi superioare, corespunzând vertebrelor cervicale
5, 6, 7 şi a primei vertebre toracice, într-un spaţiu numit loja tiroidiană. În afara acestei arii pot exista
tiroide aberante, care pot constitui sediul unor procese patologice similare celor întâlnite în glanda
principală. În cazul ablaţiei sau distrugerii totale a glandei, tiroidele aberante pot avea o funcţie
compensatorie. Fiind acoperită numai de piele, ţesutul celular subcutanat şi muşchii subhioidieni, ea este
uşor accesibilă examenului clinic.
Tiroida are forma literei H, fiind constituită din doi lobi (stâng și drept), situaţi simetric și uniţi de istmul
tiroidian. Pe secţiune orizontală, glanda are formă de potcoavă, a cărei concavitate orientată posterior
îmbrăţişează traheea, esofagul și laringele ca un scut (în limba greacă thyreos=scut) (fig.8). De pe istm
(rar de pe unul din lobi, mai ales lobul stâng) porneşte inconstant o prelungire cranială numită lobul
piramidal sau piramida lui Lalouette (fig. 9). Uneori, în locul lobului piramidal, pe traiectul canalului
tireoglos (vezi Cap. Embriologia tiroidei) se pot găsi mai multe tiroide accesorii. Tiroidele accesorii au
mai fost descrise retrotraheal, supraaortic și laterocervical, mai ales într-o zonă de formă triunghiulară cu
baza la mandibulă şi vârful la crosa aortei (fig. 10).
Dimensiunile tiroidei normale sunt: diametrul transversal 5-7 cm, înălţimea lobilor 4-8 cm, iar a istmului
aproximativ 1 cm; grosimea glandei este cuprinsă între 0,5 cm la nivelul istmului și 2-2,5 cm la nivelul
lobilor.
Greutatea tiroidei este de 20-30 g, variind, ca și volumul glandei, în funcţie de vârstă (foarte dezvoltată
la pubertate, diminuă la vârstnici), sex (mai dezvoltată la femei decât la bărbaţi), zonă geografică (pentru
zona noastră geografică, greutatea medie a glandei este de 30 g), alimentaţie (aportul scăzut de iod produce
hipertrofia glandei şi invers), stare fiziologică a organismului (glanda îşi măreşte volumul în timpul
menstruaţiei şi în sarcină).
Culoarea tiroidei variază de la cenuşiu-gălbui în perioadele hipoactive la roşu-brun în perioadele de
activitate intensă (vascularizaţie mai bogată). Culoarea violacee poate trăda o stază venoasă. În mod
normal, glanda este de consistenţă moale, depresibilă. Aceasta poate varia funcţie de cantitatea și calitatea
coloidului folicular, de bogăţia stromei conjunctive şi, evident, de prezenţa ţesuturilor de neoformaţie.
LOJA TIROIDIANĂ este
delimitată anterior de musculatura subhioidiană cuprinsă în dedublări ale fasciei cervicale mijlocii:
muşchiul sternocleidohioidian, muşchiul omohioidian, muşchiul sternotiroidian şi muşchiul tirohioidian).
Pe linia mediană, la întâlnirea grupelor musculare din dreapta cu cele din stânga, se formează rafeul
median subhioidian, locul pe unde se pătrunde de obicei în loja tiroidiană în vederea operaţiei pe tiroidă.
Lateral, loja este delimitată de muşchiul omohioidian și muşchiul sternocleidomastoidian (situat într-o
dedublare a fasciei cervicale superficiale). Posterior, loja tiroidiană este delimitată de coloana vertebrală
cervicală, de musculatura prevertebrală şi fascia cervicală profund, în faţa cărora se interpun, până la
glandă pe linia mediană, conductele aerian şi digestiv, iar în părțile laterale pachetul vasculo-nervos al
gâtului.
Întreaga glandă este încorsetată într-o capsulă proprie, fibroasă, subțire dar rezistentă, netedă şi
lucioasă, care aderă intim de parenchimul tiroidian și este traversată de vase sanguine. În spaţiul dintre
capsula proprie şi musculatura care alcătuieşte pereţii lojei se găseşte un ţesut conjunctiv lax – teaca
peritiroidiană ce permite alunecarea glandei în timpul deglutiţiei, fonaţiei şi respiraţiei și care face
posibilă găsirea unui plan de clivaj pentru izolarea şi mobilizarea glandei în timpul intervenţiei
chirurgicale.
Din punct de vedere al reperelor utile pentru explorarea clinică a tiroidei, cel mai constant este marginea
superioară a cartilajului tiroid, recunoscută uşor după incizura sa mediană. Palparea ei dă informaţii
despre volumul formaţiunii tiroidiene și gradul deplasării traheale. Se poate palpa şi cartilajul cricoid, dacă
nu este în întregime mascat de un istm prea voluminos, în spatele căruia este de obicei aşezat. Tiroida este
bine fixată de laringe și trahee urmând, în consecinţă, mişcările acestor organe în timpul deglutiţiei, semn
important pentru identificarea formaţiunilor care aparţin glandei. Mijloacele de fixare a tiroidei de laringe
și trahee pot fi individualizate în dreptul marginii interne a lobilor tiroidieni (ligamentele tiroido-laringiene
și tiroido-traheale). Acestea sunt formaţiuni fibro-conjunctive care conţin în grosimea lor vase sanguine
și limfatice. La fixarea glandei mai contribuie vasele sanguine care penetrează sau ies din glandă.

• Raporturile tiroidei pe o secţiune transversală (fig. 10).

Fiecare lob tiroidian are forma unei piramide triunghiulare, prezentând trei feţe (antero-laterală sau
externă, medială sau internă și posterioară), trei margini, vârful (orientat cranial) şi baza (situată caudal).
Fata antero-laterală este singura suprafată a tiroidei accesibilă examenului clinic. Între ea și mâna
examinatorului se interpun din profunzime spre suprafaţă lama pretraheală, muşchii subhioidieni
(sternotiroidian și sternocleidohioidian) înveliţi de o dedublare a fasciei cervicale mijlocii, venele jugulare
anterioare, fascia cervicală superficială (ce conţine într-o dedublare a ei muşchiul sternocleidomastoidian),
platisma și pielea.
Faţa medială are raporturi cu primele cinci inele traheale, cu laringele (cartilajul cricoid şi cartilajul
tiroid), cu muşchiul constrictor inferior al faringelui şi cu esofagul. La nivelul acestei feţe, tiroida mai vine
în contact cu nervul laringeu recurent, și cu ramura externă a nervului laringeu superior, ceea ce explică
disfagia, disfonia şi tulburările respiratorii în unele hipertrofii tiroidiene mari și compresive precum și
riscul leziunilor recurenţiale în timpul tiroidectomiei.
Faţa posterioară vine în contact cu pachetul vasculonervos al gâtului (artera carotidă, vena jugulară
internă și nervul vag), cu lanţul simpatic cervical și cu glandele paratiroide. Baza lobilor tiroidieni coboară
deobicei până în dreptul celui de-al cincilea inel traheal, cu 1-2 cm deasupra manubriului sternal. Prin
această porţiune, glanda primeşte vasele tiroidiene inferioare şi filetele nervoase ce le însoţesc.
Vârful este ascuţit, corespunde cartilajului tiroid și este locul prin care pătrund în glandă filete nervoase
şi vasele tiroidiene superioare. Marginile lobilor tiroidieni reprezintă liniile de întâlnire ale celor trei feţe.
Marginea postero-internă reprezintă un interes chirurgical deosebit, deoarece ea se insinuează între
artera carotidă și conductul laringo-traheal, ajungând până în proximitatea esofagului. Această margine
are raporturi cu ramura posterioară a arterei tiroidiene inferioare, cu nervul recurent şi cu ganglionii
limfatici care-l înconjoară. Porţiunea cea mai declivă a lobului tiroidian stâng poate veni în raport cu
canalul toracic. Se înţelege că istmul vine în raport, prin faţa lui posterioară, concavă, cu inelele traheale
2 și 3, în timp ce faţa sa anterioară este acoperită de aceleaşi formaţiuni anatomice ca și faţa laterală a
tiroidei. Pe marginea sa superioară trece o ramură anastomotică supraistmică ce uneşte cele două artere
tiroidiene superioare. La nivelul marginii sale inferioare, plexul venos tiroidian se continuă cu venele
tiroidiene inferioare.
Lobul piramidal (piramida Lalouette), inconstant (prezent în 2/3 din cazuri), ia naştere de pe marginea
superioară a istmului, de obicei paramedian stâng şi se termină printr-un vârf fixat pe ligamentul tireoglos
(rest fibros al canalului tireoglos al lui His). Uneori, în locul lobului piramidal se pot găsi tiroide
accesorii.

VASCULARIZAȚIA glandei este foarte bogată, tiroida fiind organul cel mai irigat din organism: 1 % din
debitul cardiac (proporțional, de trei ori mai mult decât creierul și de şase ori mai mult decât rinichiul). În
interval de o oră, prin glandă trece un volum de sânge egal cu cel al întregului corp. Este uşor de înţeles
importanţa deosebită a unei hemostaze îngrijite în timpul operaţiei pe tiroidă. Patru triunchiuri arteriale
asigură irigarea tiroidei: două artere tiroidiene superioare (stângă şi dreaptă) şi două artere tiroidiene
inferioare (stângă şi dreaptă) (fig. 11).
Artera tiroidiană superioară este o ramură colaterală a carotidei externe. Ea coboară spre vârful lobului
tiroidian unde se termină prin 3-4 ramuri (anterioară, posterioară şi externă). Mai importante sunt ramura
anterioară şi ramura posterioară, care descind pe feţele omonime ale lobilor tiroidieni şi se anastomozează
cu ramura anterioară a arterei tiroidiene superioare contralaterale (prin ramura anastomotică supraistmică)
şi, respectiv, cu ramura posterioară a arterei tiroidiene inferioare.

Artera tiroidiană inferioară provine din trunchiul arterial tirobicervicoscapular, ramură a arterei
subclaviculare. Ea urcă de-a lungul marginii mediale a scalenului anterior, până la aproximativ 1 cm sub
tuberculul carotidian. În această primă porţiune verticală artera tiroidiană inferioară este situată între artera
carotidă comună (înainte) şi artera vertebrală (înapoi). La aproximativ 1 cm sub tuberculul carotidian,
artera tiroidiană inferioară îşi schimbă direcția și devine orizontală, îndreptându-se spre tiroidă. În
porţiunea orizontală ea se încrucişează cu lanţul simpatic cervical trecând de obicei înapoia acestuia, la
nivelul interliniei dintre vertebrele C5 și C7. La acest nivel se poate găsi ganglionul simpatic cervical
mijlociu. În apropiere de polul inferior al lobului tiroidian artera vine în raport cu nervul recurent, care
poate trece fie înaintea, fie înapoia vasului sau printre ramurile acestuia (fig. 12). Artera tiroidiană
inferioară se termină prin trei ramuri – inferioară, superioară şi profundă. Ea poate fi abordată de către
chirurg în puncte diferite ale traiectului său. Locul de elecţie pentru ligatura ei este la 1-2 cm sub tubercului
carotidian.
Artera tiroidiană mediană sau ima descrisă de Neubauer este nepereche și inconstantă, cu origine variabilă
(trunchiul brahiocefalic, artera carotidă comună dreaptă, artera subclaviculară, artera mamară internă sau
chiar arcul aortic) și se distribuie în porţiunea inferioară a istmului. Lucrările recente arată importanţa
delimitării unei regiuni anatomice în care paratiroidele pot fi găsite cu mare probabilitate. Această regiune
se întinde de-a lungul marginii postero-interne a lobului tiroidian de la polul inferior până la unirea treimii
mijlocii cu treimea superioară. Marginea inferioară a cartilajului tiroid marchează limita superioară unde
avem şanse maxime să descoperim aceste glande. Paratiroidele aflate în afara acestor limite sunt
considerate a fi în situație aberantă. Venele tiroidiene iau naştere din bogatul plex venos tiroidian situat
între capsula proprie și capsula peritiroidiană. Venele tiroidiene superioare (stângă şi dreaptă) au traiect
comun cu arterele omonime și se varsă în venele jugulare interne, fie prin intermediul trunchiurilor
venoase tiro-linguo-faciale, fie direct (mai rar). Venele tiroidiene mijlocii pornesc din porţiunea mijlocie
a fiecărui lob și se varsă În venele jugulare interne. Venele tiroidiene inferioare, pornesc din partea
inferioară a glandei (plexul tiroidian impar) și se varsă în vena jugulară internă sau vena subclaviculară
(prin trunchiurile venoase tirobicervicoscapulare). Între sistemul arterial şi venos propriu al tiroidei și
vasele organelor din jur (esofag, trahee, laringe etc.) există numeroase anastomoze, care permit irigarea
suficientă a glandei chiar și după ligatura pediculilor vasculari tiroidieni. Limfaticele tiroidei (fig. 14)
pornesc din reţeaua peritiroidiană, care ia naştere din reţeaua perifoliculară şi sunt dispuse în colectoare
mediane și laterale. Trunchiurile colectoare mediane pornesc de la nivelul istmului și pot fi ascendente,
care se varsă în ganglionul prelaringian și descendente, care se varsă în ganglionii pretraheali şi de aici În
ganglionii căilor recurenţiale. Trunchiurile colectoare laterale, pleacă de la lobii tiroidei şi se grupează în
trunchiuri superioare, mijlocii şi inferioare. Aceste trunchiuri limfatice însoţesc venele tiroidiene omonime
și se varsă în ganglion ii corespunzători ai lanţului limfatic jugular intern. Diseminarea tumorilor maligne
ale tiroidei se face preponderent pe cale limfatică.
INERVAȚIA TIROIDEI provine din ganglionii simpatici cervicali (superior, mijlociu și inferior) și din
nervul vag, ajungând la glandă sub forma unor plexuri nervoase periarteriale.
Din punct de vedere chirurgical, tiroida prezintă câteva raporturi de interes deosebit, ce impun timpi
operatori dificili, în care eroarea poate conduce la complicaţii postoperatorii severe. Aceste raporturi
sunt:
a. cu mănunchiul vasculo-nervos al gâtului situat pe faţa posterioară a lobilor tiroidieni, disecţia pentru
mobilizarea lobului tiroidian trebuie făcută cu mare atenţie și delicateţe, sub control vizual şi palpator
digital;
b. cu glandele paratiroide care sunt situate de regulă în apropierea marginii postero-interne, dar care pot
avea un sediu foarte variat (vezi anatomia paratiroidelor);
c. cu nervul recurent, mai ales dacă se leagă artera tiroidiană inferioară datorită proximităţii arterei cu
acest nerv.
PARATIROIDELE sunt glande mici, ovoide, sau lenticulare, reniforme, încapsulate, cu suprafaţa netedă,
cu contur net și un hil vascular. Dimensiunile normale sunt cuprinse între 3-6 mm lungime, 2-4 mm lăţime
și 1-2 mm grosime, iar greutatea medie a unei glande este cuprinsă între 25 şi 40 mg, considerându-se ca
normală greutatea până la 70 mg. Culoarea paratiroidelor este brun-gălbuie, contrastând cu cea roz-
violacee a tiroidei, dar creând uneori dificultăţi de identificare în ţesutul celulo-grăsos care le înconjoară.
După o manipulare traumatizantă, culoarea normală poate vira în violaceu. Consistenţa glandei normale
este moale, net mai fermă decât ţesutul adipos, dar mai eiastică, mai friabilă decât ganglionii limfatici şi
lobul tiroidian. Pe sectiune, aspectul este fin granulat. În 80 - 97,5'% din cazuri, paratiroidele sunt în număr
de cel puţin 4, una superioară şi una inferioară de fiecare parte, dar pot fi găsite 5, 6 chiar 7 glande
paratiroide. De obicei, paratiroidele supranumerare se situează în porțiunea superioară a unui relicvat
timic, provenit din a treia pungă branhilă (vezi Embriologia tiroidei și a paratiroidefor). În 3/4 din cazuri
dispoziţia glandelor este simetrică, dar pot exista situaţii când 2 glande sunt alipite. în acest caz,
examinarea atentă este foarte importantă, deoarece ele sunt totdeauna separate printr-un plan de clivaj. De
altfel, deşi se admite ca sunt localizate pe faţa postero-internă a tiroidei, situatia topografică a glandelor
paratiroide este destul de variabilă, mai ales a celor inferioare.
PARATIROIDELE SUPERIOARE au o localizare relativ constantă (fig. 15 şi 16) la unirea 1/3 superioare
cu treimea medie a marginii postero-interne a lobului tiroidian, deci în dreptul cartilajului cricoid, deasupra
arterei tiroidiene inferioare, deasupra nervului recurent şi posterior punctului în care acesta pătrunde În
laringe. Identificarea paratiroidei superioare poate constitui un bun reper pentru recunoaşterea nervului
recurent şi invers. Lucrările recente arată importanţa delimitării unei regiuni anatomice în care
paratiroidele pot fi găsite cu mare probabilitate. Această regiune se Întinde de-a lungul marginii postero-
interne a lobului tiroidian de la polul inferior până la unirea treimii mijlocii cu treimea superioară.
Marginea inferioară a cartilajului tiroid marchează limita superioară unde avem şanse maxime să
descoperim aceste glande. Paratiroidele aflate în afara acestor limite sunt considerate a fi în situatie
aberantă. În tiroidectomia totală pentru neoplasm, atenţia este îndreptată spre identificarea şi păstrarea
paratiroidelor superioare care sunt mai mari şi a căror pozitie este mai constantă. În timpul mobilizării
lobului tiroidian, paratiroida superioară îl urmează de obicei datorită contactului ei cu capsula tiroidei, dar
uneori paratiroida poate rămâne ali pită de muşchiul cricofaringian sau ramurile posterioare ale arterei
tiroidiene inferioare. Pot exista mici variaţii topografice ale paratiroidelor superioare, dar În mod normal
ele nu se situează intramediastinal. Această situație excepţională poate apare prin migrarea intratoracică a
unei glande hipertrofiate şi în acest caz ea păstrează totdeauna un pedicul vascular cervical ce poate ghida
exereza.
PARATIROIDELE INFERIOARE (fig. 15 şi 16) se găsesc de obicei situate la polul inferior al lobului
tiroidian, în proximitatea ramificării arterei tiroidiene inferioare, dar În unele cazuri ele pot fi localizate în
regiunea cervicală inferioară sau În mediastinul antero-superior, extra sau chiar intratimic. În 2% din
cazuri ele pot fi realmenteectopice, situate întro zonă largă cuprinsă între mandibulă şi pericard. Faţă de
capsula tiroidei, paratiroidele sunt situate de principiu extracapsular, paratiroidele intratiroidiene fiind
găsite excepţional. Vascularizaţia paratiroidelor provine mai ales din artera tiroidiană inferioară şi din
arcada anastomotică dintre artera tiroidiană inferioară şi cea superioară, foarte rar paratiroidele superioare
pot fi irigate de ramuri ale arterei tiroidiene superioare. În cazul paratiroidelor aberante, vascularizaţia lor
poate proveni dintr-o arteră esofagiană, dintr-un vas timic, dintr-un ram anormal al arterei carotide sau
aortei sau chiar din parenchimul tiroidian. Vasele care ajung la nivelul paratiroidelor sunt de tip terminal
și abordează glanda la nivelul hilului.