UNIVERSIDAD TÉCNICA DE MANABÍ

SEMIOLOGÍA I
Nombre: Valeria Bello Mendoza
Fecha: 16 de octubre del 2017

HISTORIA CLÍNICA
1-Anamnesis.
1.1-Datos personales.
1.1.1-Nombre y Apellidos.
Abner Arturo Bello Molina
1.1.2-Edad. (cronológica y aparente)
44 años
1.1.3-Sexo.
Masculino
1.1.4-Etnia.
Montubio
1.1.5-Estado civil.
Casado
1.1.6-Ocupación.
Abogado
1.1.7-Lugar de residencia.
Villas 15 de Abril
1.2-Motivo de consulta.
Dolor de cabeza
1.3-Historia de la enfermedad
Paciente masculino refiere que hace 24 horas presenta cefalea de localización unilateral
en el hemicráneo derecho con una intensidad moderada sin irradiación que se acompaña
de náuseas, vómitos en número de 5, fotosensibilidad, fonofobia y luces centellantes por
lo que toma ibuprofeno de 200mg no mejorando y acude a consulta.
1.4 Antecedentes Personales
FISIOLÓGICOS
Alimentación: Realiza 3 refecciones durante el dia en las cuales come alimentos sin
restricciones.
Diuresis: normal, en número de 4 al día, poco oscura.
Disposición: normal, 1 vez al día
PATOLÓGICOS
APP:HTA desde hace 5 años para lo que toma cosarc 100mg (lozartam) 1 tableta 6am.
APQx: extracción de cuerpo extraño (bala) hace 22 años, apendicetomía hace 19 años.
HÁBITOS TÓXICOS
Alcohol: social sin llegar a la embriaguez
Tabaco: niega
Drogas: niega

1.5 Antecedentes Heredofamiliares

 Abuela materna: HTA
 Abuelo materno: Cáncer de estómago
 Abuela paterna: HTA
 Abuelo paterno: Cáncer de próstata
 Padre: HTA, Cáncer de próstata
 Madre: HTA, Hipotiroidismo, bradicardia sinosal
 Hermana: taquicardia sinosal.
 Línea materna diabetes
1.6 Examen Físico
PA: 130/80 mmHg FC: 70 lat/min FR: 19 rpm To: 36Co
Peso: 67.59 kg Talla: 1.79 cm
Impresión general: Buen estado general.
Constitución: normolineo
Facies: Símetría facial, adolorida.
Actitud: alineación buena.
Marcha: normal
Piel Aspecto: piel color brancal, hidratada, tiene una turgencia elástica y rápidamente
vuelve a su forma original, no presenta cambio de coloración en la piel, pigmentación,
prurito, lesiones ni alteraciones en las uñas. Presenta una cicatriz en la parte baja
derecha del abdomen motivo de su apendicetomía, una cicatriz en la parte del omóplato
producto de la extracción de bala, cicatriz bajo la barba producto de accidente de
tránsito. Mucosas se observan normales. En cuanto a lesiones no se observan nódulos,
tumores, vesículas, ampollas, escamas, pústulas, prurito ni costras.
Faneras: Conservadas, pelo esponjoso de color negro, buena higiene, pigmentación
normal, gruesa, buena implantación y de distribución normal de acuerdo con su edad,
sexo y raza. Uñas de superficie lisa, consistencia elástica, color uniforme, rosada
excepto en la lúnula, tiempo de relleno capilar menor a 3 segundos y no se observan
lesiones.
Cabeza: normocéfalo, tamaño normal, simetría, sin lesiones ni cicatrices en la piel y
cuero cabelludo.
Cara: forma alargada, con perfil cóncavo.
Ojos: Conjuntiva palpebral de color rosada, húmeda y sin lesiones, conjuntiva bulbar
trasparente que permite ver claramente la esclera blanca tras de ella, agudeza visual
conservada.
Nariz: Desvío del septum nasal derecho, no presenta secreciones ni lesiones en la
misma, permeabilidad de las fosas nasales.
Oídos: Presenta todas sus partes completas, con un conducto auditivo externo
permeable, membrana timpánica en buen estado.
Senos paranasales: no dolor a la palpación.
Boca: labios simétricos, color rosado oscuro sin presencia de ulceras ni lesiones,
orofaringe no congestiva, piezas dentarias completas, movilidad de la lengua y labios,
amígdalas en perfecto estado, carillos permeables.
Cuello: cilíndrico, simétrico, alargado, sin adenopatías, no contracturas, tiroides no
visibles ni palpables.
Abdomen: globuloso, simétrico, con presencia de cicatrices producto de
apendicetomía, ruidos hidroaéreos normales, no refiere dolor a la palpación.