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Documento ID : 006-OP-MSS
INSPECCIÓN EQUIPO CONTRA CAÍDAS Versión : 01
Fecha : 07/02/2017
Fecha Lugar donde se inspecciona Motivo del uso de equipo anti caída Verificado por el Supervisor de la tarea (Nombre y firma)
número de trabajadores.
estado, libres de óxidos.
encroches sin corrosión
Elementos de sujeción
Evaluac
cortes o alteraciones
ción Evaluaci
desgarros, otros
del ón del
alteraciones riesgo:
riesgo: riesgo:
corrosión
[B]:
[B]: [B]:
Bueno
Bueno Bueno
[M]:
[M]: [M]: Malo
Malo
Malo
Código de
Nombre del Código de Calificac Código de Califica Calificaci
A B C D E A B C D E línea de A B C D E
Usuario Arnés ión línea de vida ción ón
anclaje
Observaciones:
Este formato debe ser llenado por el ejecutor o líder de la tarea de cualquier trabajo en el que exista riesgo de caída.