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Documento ID : 006-OP-MSS
INSPECCIÓN EQUIPO CONTRA CAÍDAS Versión : 01
Fecha : 07/02/2017

Fecha Lugar donde se inspecciona Motivo del uso de equipo anti caída Verificado por el Supervisor de la tarea (Nombre y firma)

Evaluación del Arnés Evaluación de la línea de vida Evaluación de la línea de anclaje


Marque
Marque “” si es conforme y “” Marque Marque “” si es conforme y “” Marque “” si es conforme y “” si Marque
“B” o
si hay disconformidad “B” o “M” si hay disconformidad hay disconformidad “B” o “M”
“M”

Líneas de anclaje libres de óxido,


Ganchos y seguros sin corrosión,

(grampas, pernos, etc.); en buen


Correas libres de quemadura y

Correas sin desgaste, cortes o

Se encuentra limpio sin grasa,

Se encuentra limpio sin grasa,


Elementos de ajuste, argollas,

encima del nivel de la cabeza.


Líneas sin desgaste excesivo,

Es seguro y suficiente para el


Amortiguadores / retráctil de

El punto de anclaje está por

Tiene la tensión necesaria.


Costuras sin alteraciones
Costuras sin alteraciones
Evalua

número de trabajadores.
estado, libres de óxidos.
encroches sin corrosión

Elementos de sujeción
Evaluac

caída en buen estado.

cortes o alteraciones
ción Evaluaci

aceite, pintura, etc.

aceite, pintura, etc.


funcionando bien.
ión del

desgarros, otros
del ón del
alteraciones riesgo:
riesgo: riesgo:
corrosión

[B]:
[B]: [B]:
Bueno
Bueno Bueno
[M]:
[M]: [M]: Malo
Malo
Malo

Código de
Nombre del Código de Calificac Código de Califica Calificaci
A B C D E A B C D E línea de A B C D E
Usuario Arnés ión línea de vida ción ón
anclaje

Observaciones:

Este formato debe ser llenado por el ejecutor o líder de la tarea de cualquier trabajo en el que exista riesgo de caída.

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