Sunteți pe pagina 1din 9

DISCURS

SLIDE 2

MOTIVATIE

Pana in ultimii 10-20 ani crezul chirurgilor de orice specialitate era “chirurg mare,
incizie mare”, insa pentru pacient, incizia mare inseamna dureri postoperatorii, recuperare
dificila, , cicatrice mare si complicatii ale plagii. Astazi,tendinta globala este de a folosi din ce in
ce mai multe interventii minim invasive, cea mai frecventa operatie efectuata pe cale
laparoscopica fiind colecistectomia iar avantajele sunt nenumarate: avantaj esthetic ( 10-15 cm
in chir clasica fata de 0,5-1 cm ) perioada de spitalizare mai mica la 2-3 zile( implicit costuri),
mobilizare postoperatorie rapida , durerea postoperatorie redusa, reintegrare socio-profeionala
rapida. Pentru aceste avantaje a fost denumita “ o chirurgie de catifea”. Asadar, toate acestea au
dus la cresterea interesului pentru implicatiile anesteziei in chirurgia laparosopica. Publicitatea
bazatã pe avantajele tehnicilor laparoscopice contrasteazã cu liniştea ce planeazã asupra
incidenţei complicaţiilor.Pentru ca, multã vreme, beneficiarii chirurgiei laparoscopice au fost
pacienţi tineri, fãrã probleme de sãnãtate şi fãrã complicaţii postoperatorii. În prezent, pacienţii
vârstnici cu afecţiuni cunoscute sau latente beneficiazã de tehnicile laparoscopice, asfel cã,
procedeul produce o alterare considerabilă a fiziologiei cardiopulmonare şi poaee expune
bolnavul la complicaţii severe : pneumotorax, embolie gazoasã, emfizem subcutanat, perturbãri ale
ventilatiei datorate distensiei abdominale, tromboze venoase. Anestezia în colecistectomia
laparoscopicã trebuie nu doar sã previnã şi sã reducã repercursiunile fiziopatologice ale presiunii
crescute intra-abdominale, ci şi, în aceeaşi mãsurã sã evalueze şi sã pregãteascã pacientul cu
afecţiuni comorbide severe pentru intervenţia chirurgicalã. Cunoaşterea acestor consecinţe
fiziopatologice (;cresterea tensiunii arteriale medii, scaderea debitului cardiac si cresterea
rezistentei vasculare sistemice) dar şi a posibilelor complicaţii ale chirurgiei laparoscopice este
esenţială pentru succesul acestor intervenţii.
SLIDE 3

OBIECTIVELE LUCRARII

Lucrarea îşi propune să analizeze particularităţilor actului anestezico-chirurgical în cazul


a 190 pacienţi care au beneficiat de colecistectomie laparoscopicã în Secţia de chirurgie a
Spitalului Clinic CF, Galaţi urmarind o serie de parametrii:

Varsta
Sex
Mediul de provenienta
Indicele de masa corporala
Patologie cardiovasculaara in antecedente
Presiunea pozitiva la sfarsitul expirului
Concentratia CO2 la sfarsitul expirului
Frecventa cardiac
Tensiunea arteriala

Slide 4
MATERIAL SI METODA
În perioada 10 septembrie 2013 – 31 decembrie 2015, am realizat un studiu retrospectiv
în cadrul Spitalului General Căi ferate, Galaţi pe un lot de 190 de pacienţi la care s-a efectuat
colecistectomie laparoscopică, utilizându-se anestezia generală şi intubaţia orotraheala.
Am folosit pentru analiza statistica aplicaţia software SPSS iar pentru reprezentarea
grafică a rezultatelor programul Microsoft Excel 2007. Am realizat diverse asocieri intre
variabile a caror semnificatie am testat-o aplicand testul χ2 si coefficientul Pearson .
Slide 5-11

Rezultatele studiului

Grafic 1. Repartizarea pe grupe de varsta si sex

S-a constatat că persoanele de sex feminim predomina in lotul studiat, aproape jumatate
dintre acestea (47,37%) avand varsta cuprinsa intre 45-64 ani. De asemenea, majoritatea
pacientilor de sex masculin (7,37%) au varsta intre 45-64 ani fata de un procent de 4,21 % cu
varsta intre 23-44 ani si 3,16% cu varsta peste 64 ani.

Grafic 2. Repartizarea pacientilor pe grupe de varsta si mediul de provenienta

Mai mult de jumatate dintre pacienti (68,95%) provin din mediul urban, remarcandu-se
faptul ca cei mai multi (44,21%) au varsta cuprinsa intre 45-64 ani.

Grafic 3. IMC

Din numarul total de 190 pacienti s-a constatat ca 36,84% sunt supraponderali, 24,21 %
au obezitate de gradul 1; 15,26% au obezitate de gradul 2 si 3,16% au obezitate morbida.

Grafic 5. Patologia cardiovasculara in antecedente, DZ

Patologia cardiovasculara in antecedente a fost prezenta la 39,47% din cazuri; majoritatea


pacientilor 90% prezentand hipertensiune arteriala
In lotul studiat, s-a constatat că 13 pacienţi, respectiv 6,84% dintre subiecti au avut ca
patologie asociată si dabetul zaharat de tip II.

Grafic 6. CO2, PEEP

Măsurarea dioxidului de carbon expirat este extrem de importantă pentru aprecierea


fiziopatologiei şi siguranţa pacientului în timpul anesteziei. Această monitorizare poate decela
modificări ale ventilaţiei, debitului cardiac, circulaţiei pulmonare şi activităţii metabolice.
Valoarea normală a concentraţiei maximă a CO2 la sfârşitul expirului este între 30-43 mmHg.
Din numărul total de pacienţi, 19,47% (37 pacienţi) au prezentat o concentraţie maximă a
bioxidului de carbon mai mică decât limita normală, restul de 80,53% (153 pacienţi) încadrându-
se în limitele normale ale EtCO2.
PEEP contribuie la menţinerea alveolelor deschise atunci când sunt prezenţi factori
destabilizatori şi, de aceea, împiedică hipoxemia şi atelectazia prin îmbunătăţirea concordanţei
raportului ventilaţie/perfuzie. PEEP cu valori între 0 şi 5 cmH2O sunt în general eficiente şi
sigure;
S-a constatat ca 20% dintre pacienti au necesitat o presiune pozitiva la sfarsitul expirului
> 5 cmH2O, majoritatea (80% din cazuri) avand o PEEP in limite eficiente.

Tensiunea arterial si corelatiile cu alti parametri

Grafic. Media TA preoperator, intraoperator, postoperator

Analiyand graficul tensiunii arteriale peroperator, se constata ca tensiunea arterial a avut


o evolutie oscilanta, HIpertensiunea usoara fiind preyenta la 22,11% din cayuri preoperator,
crescand la 34,21% intraoperator si scayand usor postoperator in primele 6 ore la 28,95% din
cayuri. Hipertensiunea medie creste la 27,37% intraoperator. DEsi preoperator nici un pacient nu
a inregistrat hipertensiune severa, intraoperator 10% dintre acestia au avut valoarea maxima mai
mare de 180mmHg si postoperator 2,63%.

Corelatii TA cu varsta, sex, mediu de prov, CO2, PEEP, IMC, prezenta diabetului

TA cu varsta

Nu exista corelaţie între valoarea tensiunii arteriale maxime intraoperator si varsta


pacientului. p > 0,05

TA si sexul, mediul de provenienta al pacientului


Datele statistice ( χ2 > 3,84 )subliniază faptul că sexul si mediul de provenienta al
pacienţilor a avut cu adevărat semnificaţie statistică în ceea ce priveşte apariţia hipertensiunii
intraoperatorie în toate cazurile prezentate. Se constata ca procentul cel mai mare 31,05% dintre
femei au inregistrat hipertensiune usoara iar barbatii (5,79%) hipertensiune moderata.
IMC

Corelând tensiunea arteriala intraoperatorie cu indicele de masa corporal al pacientilor am


obţinut o valoare pozitiva de 0,032 cu un prag de semnificatie p= 0,660 ceea ce semnifica faptul
ca nu exista corelatie intre cele doua variabile

ETCO2
Corelatia dintre tensiunea arteriala intraoperator si concentratia maxima a CO2 la sfarsitul
expirului este negativa -0,011 cu un prag de semnificatie 0,878. Asadar, nu exista nici o legatura
intre cele doua variabile.

PEEP
Corelatia Pearson dintre tensiunea arteriala intraoperator si presiunea pozitiva la sfarsitul
expirului este pozitiva 0,012 cu un prag de semnificatie 0,870. Asadar, nu s-a constatat nici o
legatura statistica intre cele doua variabile.

DZ si TA
Din numărul total de 13 pacienti care au ca patologie asociata diabetul zaharat de tip 2,
7,69%% (1 caz) prezinta tensiunea intraoperatorie in limite normale, 30,77% (4 cazuri)
hipertensiune usoara si 46,15% (6 cazuri) prezinta hipertensiune moderata, iar 15,38% (2 cazuri)
hipertensiune severa. Nu a existat legătură între incidenta tensiunii arteriale intraoperator şi
prezenta diabetului zaharat la pacientii luati in studiu.

TA cardiac/noncardiaci
Media tensiunii arteriale intraoperatorie la pacientii cu patlogie cardio vasculara in
antecedente a fost de 162mmHg iar la pacientii sanatosi 143mmHg. DIferenta nu este
semnificativa statistic.

TA minima cu IECA/sartani

Media valorilor tensiunii arteriale minime intraoperatorie la pacienţii in tratament cronic


cu IECA a fost de 112,15, cu o deviaţie standard de 15,992. Pacientii in tratament cronic cu
sartani au avut o medie a tensiunii arteriale minime intraoperatorie de 117,22 şi o abatere
standard de 15,275.
Corelaţia Pearson a fost de 0,354, p>0,05 ceea ce reprezintă că între cele două variabile
analizate nu a existat o legătură semnificativa statistic. Dacă acceptăm impoteza alternativă
atunci am avea 7% şanse de a greşi.

Frecventa cardiaca

Grafic. Media AV preoperator, intraoperator, postoperator

In lotul studiat, bradicardia a fost prezenta doar preoperator la 5,79% dintre pacienti, in
timp ce tahicardia atinge valoarea maxima intraoperator la 38,42% dintre pacienti si se mentine
postoperator la 13,68% din cazuri.

Corelatii AV cu varsta, sex, mediu de prov, CO2, PEEP, IMC, prezenta diabetului

Corelaţia Pearson dintre varsta pacientilor si frecventa cardiaca intraoperator este o


corelatie slab spre moderat semnificativa (R= 0,295) cu un prag de semnificatie p < 0.01. Asadar,
pe masura cresterii varstei pacientilor , frecventa cardiaca tinde sa creasca.
Sexul pacientilor

În lotul studiat s-a constatat că paceintii de sex feminin au avut frecvenţa cardiacă între
60-80bpm în proporţie de 13,68% , frecvenţa cardiacă între 80-100bpm în proporţie de 38,42% şi
tahicardie ( frecvenţa cardiacă > 100bpm) în proporţie de 33,16% faţă de pacienţii de sex
masculin care în proporţie de 1,58% au prezentat frecvenţa cardiacă între 60-80bpm, 6,84%
frecvenţa cardiacă între 80-100bpm şi tahicardie în proporţie de 6,32%. Sexul pacienţilor a avut
cu adevărat semnificaţie statistică în ceea ce priveşte apariţia tahicardiei intraoperator.
Mediul de provenienta
In lotul studiat, pacientii care provin din mediul urban predomina fata de cei din mediul
rural, astfel: pentru frecventa cardiaca intre 60-80bpm 11,58% dintre cazuri provin din mediul
urban si 3,68% din mediul rural; pentru frecventa cardiaca intraoperator cuprinsa intre 80-
100bpm 32,11% provin din mediul urban si 13,16% din mediul rural; pentru frecventa cardiaca >
100 bpm, 25,26% provin din mediul urban si 14,21% din mediul rural. mediul de provenienta al
pacienţilor a avut cu adevărat semnificaţie statistică în ceea ce priveşte apariţia tahicardiei intraoperator
IMC
Corelând frecventa cardiaca arteriala intraoperatorie cu indicele de masa corporal al
pacientilor am obţinut o valoare pozitiva de 0,282 cu un prag de semnificatie p<0,05 ceea ce
semnifica faptul ca exista corelatie slaba intre cele doua variabile. Acest lucru semnifica faptul
ca frecventa cardiaca maxima intraoperatorie este influentata de indicele de masa corporal.
ETCO2
Corelând frecventa cardiaca arteriala intraoperatorie cu concentratia maxima a bioxidului
de carbon la sfarsitul expirului am obţinut o valoare pozitiva de 0,203 cu un prag de semnificatie
p<0,05 ceea ce semnifica faptul ca exista corelatie slaba semnificativa statistic intre cele doua
variabile. Acest lucru semnifica faptul ca frecventa cardiaca maxima intraoperatorie este
influentata de concentratia maxima a bioxidului de carbon.
PEEP

Corelând frecventa cardiaca arteriala maxima intraoperatorie cu presiunea pozitiva a


bioxidului de carbon la sfarsitul expirului am obţinut o valoare pozitiva de 0,010 cu un prag de
semnificatie p>0,05 ceea ce semnifica faptul ca nu exista corelatie semnificativa statistic intre
cele doua variabile.

AV cardiac/noncardiaci
Media frecventei cardiac intraoperatorie la pacientii cu patlogie cardio vasculara in
antecedente a fost de 93bbpm iar la pacientii sanatosi 96bpm. DIferenta nu este semnificativa
statistic.

AV minima cu/fara betablocant

Media valorilor frecventei cardiace minime intraoperatorie la pacienţii in tratament cronic


cu betablocant a fost de 66,56, cu o deviaţie standard de 9,955. Pacientii cu hipertensiune
arteriala cronica dar fara tratament cu betablocant au avut o medie a frecventei cardiace minime
intraoperatorie de 64,69 şi o abatere standard de 10,313.
Slide 12

Discutii

În 1995, în Jurnalul Surgical Endoscopy este publicat un articol întitulat „Modificari


hemodinamice in timpul colecistectomiei laparscopice in care autorii observa ca la 40 pacienti
in timpul interventiei chirurgicale are loc scaderea debitului si indexului cardiac dar frecventa
cardiaca si tensiunea arteriala medie cresc.

În 2013, în Jurnalul Indian Surgery este publicat un articol întitulat „Modificari


hemodinamice in timpul colecistectomiei laparscopice utilizand diferite presiunii
intraabdominale in care autorii observa ca la o presiune intraabdominala mai mare modificarile
hemodinamice sunt mai multe decat la o presiune abdominala mai mica

Intr-un studiu retrospectiv publicat in 2009 de revista World Journal of surgery ce a avut
in vedere 8900 pacienti din care 66 au prezentat boala cardiovasculara severa s-a observat carata
mortalitatii si mobiditatii intraoperatorie este similara si ca parametrii cardiovasculari nu difera
smenificativ in cele doua loturi La bolnavii cu afecţiuni cardiace (forma uşoară, moderată)
modificările cardio-vasculare sunt calitativ similare cu cele de la pacienţii sănătoşi, lucru
confirmat si de celelalte studii

Intr-un studio publicat in 2006 in Journal of clinical monitoring and computing autorii
constata ca parametrii candiovasculari in timpul interventiei chirurgicale sunt similari atat la
pacientii cu obezitate morbid cat si la cei normoponderali.

Slide 13

COncluzii

Frecventa cardiac si tensiunea arterial cresc intraoperator atat la pacientii cu patologie


cardiovasculara in antecedente cat si la cei sanatosi, lucru confirmat si de studiile de specialitate.
Asadar colecistectomia laparscopica poate fi efectuata in siguranta chiar si la pacienti cu risc
cardio-vascular crescut dar cu o monitorizare hemodinamica adecvata.
Tensiunea arterială a crescut intraoperator, colerandu-se cu sexul pacienţilor şi cu mediul
de provenienţă.

Frecvenţa cardiacă a crescut intraoperator si s-a corelat cu vârsta, sexul, mediul de


provenienţă, indicele de masă corporală şi concentraţia maximă de CO2 .