SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD

Código: SSO-PRS-007.F-01
OCUPACIONAL Versión: 03
Fecha: 13-02-17
CUESTIONARIO DE PRE- CALIFICACIÓN PARA Página: 1/1
EMPRESAS CONTRATISTAS

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1. Datos generales:

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Dirección de la Empresa:

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Correo electrónico de contacto:

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Fecha:

2. Cuestionario del Sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional de la empresa

contratista:

¿Cuenta con constancia de Inscripción en el Registro de la Dirección General

1 de Minería? Sí No

¿Cuenta con Política de Seguridad y Salud Ocupacional? De ser sí, adjuntar

2 una copia. Sí No

3 ¿Cuenta con un Sistema de Gestión y Seguridad Ocupacional establecido? Sí No

4 ¿Su sistema de Gestión de Seguridad y Salud Ocupacional está certificado Sí No

por normas internacionales, como por ejemplo (OHSAS 18001)?. , adjuntar
una copia.

5 ¿Cuenta con un responsable (Gerente, jefe, ingeniero, etc.) del programa de Sí No

Seguridad y Salud Ocupacional, con su certificado de habilidad?

6 ¿Se realizan auditorias o revisiones programadas de su sistema de Gestión de Sí No

Seguridad y Salud Ocupacional?

7 Cuenta con matriz de requisitos legales. Sí No

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8 ¿Cuenta con un listado maestro de documentos tanto internos como Si No

externos?.

9 ¿Cuenta con objetivos y metas definidos y claros como organización en Si No

materia de Seguridad y Salud Ocupacional.

10 ¿Cuenta con un plan anual de Seguridad y Salud Ocupacional, en el que se Si No

contempla el presupuesto asignado?

11 ¿Cuenta con programa de capacitación basado en el anexo N°6 del D.S. 024- Sí No
2016-EM.

12 ¿Cuenta con matriz IPERC de línea base y mapa de riesgos? Sí No

13 ¿Cuenta con Reglamento Interno de Seguridad y la constancia de entrega a Sí No

los trabajadores?

¿Cuenta con un sistema de autorización de trabajo para los empleados que Sí No

14 realicen tareas de alto riesgo?
¿Cuenta con política de no consumo de alcohol y drogas?
15 Sí No

16 ¿Cuenta con procedimientos escritos de manipulación, almacenamiento y Sí No

transporte de materiales peligrosos y hojas MSDS?

17 ¿Cuenta con estándares para trabajos considerados de alto riesgos según Sí No

aplique a sus actividades?

18 ¿Cuenta con Procedimientos Escritos de Trabajo Seguro para sus actividades. Sí No

19 ¿Cuenta con programas de inspecciones de instalaciones y/o equipos y Libro Sí No

de Seguridad y Salud Ocupacional?

20 ¿Cuenta con estándar y matriz de necesidades de EPP? Sí No

21 ¿Cuenta con un reglamento interno de tránsito y la constancia de entrega a los Sí No

trabajaodres?

22 ¿Cuenta con Plan de Respuesta a Emergencias? Sí No

23 ¿Puede evidenciar el proceso de elecciones de los representantes de los Sí No

trabajadores ante el Comité de Seguridad y Salud Ocupacional?

24 ¿Cuenta con Comité de Seguridad y Salud Ocupacional y Libro de Actas? Sí No

25 ¿Cuenta registro de exámenes médico ocupacionales (pre ocupacional, Sí No

periódico y de retiro?

26 ¿Cuenta con una metodología para la investigación de incidentes/accidentes? Sí No

27 ¿Cuenta con plan de fatiga y somnolencia? Sí No

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28 ¿Los índices de accidentabilidad de la empresa en el último año fueron cero? Sí No

29 Sí los índices de accidentabilidad no fueron cero detalle ¿Cuántos accidentes

incapacitantes o mortales registro el último año?

30 ¿Cuenta con programa de simulacros? Sí No

31 ¿Cuenta con Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo del personal? Sí No

Total de respuestas afirmativas

(Para ser llenado por Compañía Minera Zafranal S.A.C.)

Información adicional:

Para ser completado por el área de Seguridad y Salud Ocupacional CMZ.

Resultados de la evaluación: