Pengkajian

Ø AKTIVITAS/ISTIRAHAT

§ Gejala : kelelahan, kelemahan.

§ Tanda : tachy cardi, penurunan takanan darah, dispnea dengan aktivitas.

Ø SIRKULASI

§ Gejala : riwayat demam reumatik, penyakit jantung congenital, IM, bedah jantung (CABG/penggantian
katup/bypass kardiopulmonal lama, palpitasi, jatuh pingsan).

§ Tanda : takikardia, distritmia.

o Perpindahan TIM (titik impuls maksimal) kiri dan inferior (pembesaran jantung).

o Friction rub pericardia, (biasanya intermiten, terdengar di batas sterna kiri).

o Murmor aortic, mitra, stenosis/insufisiensitrikuspid, perubahan dalam murmur yang mendahului,

disfungsi otot papilar.

o Irama gallop(S3/S4). Bunyi jantung normal pada awal perikarditis akut.

o Edema, DVJ (GJK)

o Petekie (konjungtiva, membrane mukosa).

o Hemoragi splinter (punggung kuku).

o Nodus Osler (jari/ibu jari)

o Lesi Janeway (telapak tangan, telapak kaki).

Ø ELIMINASI

§ Gejala : riwayat penyakit ginjal/gagal ginjal, penurunan frekuensi/jumlah urin.

§ Tanda : urine pakat gelap

Ø NYERI/KETIDAK NYAMANAN
§ Gejala : nyeri pada dada anterior (sedang sampai berat/tajam) diperberat oleh inspirasi, batuk,
garakan menelan, berbaring, hilang dengan duduk, bersandar ke depan (perikarditis). Tidak hilang
dengan nitrogliserin.

Nyeri dada/punggung/sendi (endokarditis).

§ Tanda : perilaku distraksi misalnya gelisah.

Ø PERNAPASAN

§ Gejala : napas pendek, napas pendek kronis memburuk pada malam hari

(miokarditis).

§ Tanda : dispnea, dispneanokturnal, Batuk, Takipnea, krekels dan ronki. Pernapasan dangkal.

Ø KEAMANAN

§ Gejala : riwayat infeksi virus, bakteri, jamur (miokarditis, trauma dada, penyakit)

o Keganasan/iradiasi torakal, dalam penanganan gigi, pemeriksaan

o Endoskopik terhadap system GI/GU.

o Penurunan system imun misalnya program terapi imunosupresi.

o SLE, atau penyakit kolagen lain.

§ Tanda : demam.
 B. Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri berhubungan dengan efek-efek sistemik dari infeksi.

Intervensi Rasional
MANDIRI:
1. Selidiki keluhan nyeri dada. Perhatikan1. Nyeri dada dapat dan mungkin tidak
petunjuk nonverbal dari ketidaknyamanan. menyertai endokarditis tergantung
2. Berikan lingkungan yang tenang dan tindakan adatidaknya iskemia.
kenyamanan, misal: perubahan posisi,2. Tindakan ini dapat menurunkan
gosokkan punggung, penggunaan kompres ketidaknyamanan fisik dan emosional pasien
hangat/dingin. 3. Mengarahkan kembali perhatian,memberikan
3. Berikan aktivitas hiburan yang tepat. distraksi dalam tingkat aktivitas individu
1. Dapat menghilangkan nyeri,menurunkan
respons inflamasi
KOLABORATIF: 2. Memaksimalkan ketersediaan O2 untuk
1. Berikan obat-obatan sesuai indikasi. menurunkan beban kerja jantung dan
2. Berikan O2 suplemen sesuai indikasi. mencegah iskemia

2. Resiko terhadap penurunan curah jantung b/d gangguan pada katup jantung dan
endotelium
Intervensi Rasional

MANDIRI:
1. Pantau frekuensi/irama,bunyi jantung
2. Berikan tindakan kenyamanan misalnya
gosokan punggung,posisi semi fowler dan
hiburan
KOLABORATIF:
1. Berikan obat sesuai indikasi
1. Takikardi dan distrimia dapat terjadi saat
jantung berupaya untuk meningkatkan
curahnya,berespons pada deman,hipoksia
dan iskemia
2. Meningkatkan relaksasi dan mengarahkan
kembali perhatian

1.meningkatkan kontraksi ventrikel

(kutipan: marlynn E doenges,RENPRA edisi 3 halaman 129-130)

3. Perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan proses infeksi.
 Intervensi Rasional
MANDIRI:
1. Kaji adanya dehidrasi, diaforesis, turgor 1. Peningkatan panas
kulit jelek, membran mukosa kering. menyebabkan pengeluaran cairan melalui
2. Ukur suhu tubuh 4 – 8 jam. evavorasi
3. Pantau masukan dan haluaran cairan setiap 8 2. Menunjang diagnose lebih lanjut
jam. 3. Mengetahui keseseimbangan cairan saat
4. Pantau sisi IV adanya kemerahan dan peningkatan suhu
bengkak, ganti tempat setiap 24 jam. 4. Mencegah terjadinya phlebitis
KOLABORATIF:
1. Berikan antibiotik antipiretik sesuai pesanan,
pastikan obat diberikan sesuai pada 1. Membantu menurunkan suhu tubuh karena
waktunya.. proses infeksi

(kutipan: marlynn E doenges,RENPRA edisi 3 halaman 129-130)

 4. Resiko gangguan perfusi jaringan yang berhubungan dengan embolisasi
Intervensi Rasional
MANDIRI:
1. Kaji adanya tanda embolisasi setiap shift, 1. Adanya Emboli menyebabkan penyumbatan
laporkan adanya tanda embolisasi pada aliran darah sehingga terjadi hipoksia
dokter dengan segera. jaringan
2. Lakukan pemeriksaan neurologis setiap 2. Membantu penegakkan diagnose
shift atau sesuai kondisi klien. selanjutnya.
3. Instruksikan klien tentang perlunya 3. Mengurangi pembentukan embolisme
meneruskan antikoagulan, jika dipesankan karena pembekuan sel-sel darah
untuk mencegah periode embolik lanjut. 4. Meningkatkan sirkulasi perifer dan aliran
4. Dorong latihan aktif dengan rentang gerak balik vena untuk mengurangi pembentukan
sesuai toleransi emboli dan thrombus

KOLABORATIF: 1. Digunakan secara profilaksis untuk pasien

1. Berikan terapi antikoagulan. tirah baring
EVALUASI

1. Nyeri berhubungan dengan efek-efek sistemik dari infeksi.

§ Melaporkan nyeri hilang/terkontrol.

§ Mendemonstrasikan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas pengalih sesuai indikasi untuk
situasi individual.

§ Mengidentifikasi metide yang memberi penghilangan.

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan faktor biologi (demam,
infeksi).

§ Status nutrisi dipertahankan/ diperbaiki.

§ Pencapaian perbaikan berat badan sesuai usia, jenis kelamin.

§ Klien mengungkapkan nafsu makan meningkat.

3. Perubahan suhu tubuh yang berhubungan dengan proses infeksi.

§ Proses inflamasi telah hilang.

§ Kulit lembab dan kering.

4. Potensial perubahan perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan embolisasi

§ Perfusi jaringan serebral dipertahankan.

§ Klien sadar dan berorientasi.

§ Tidak ada tanda-tanda embolisasi.

5. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan kurang informasi tentang proses penyakit.

§ Menyatakan pemahaman tentang proses inflamasi, kebutuhan pengobatan, dan kemungkinan

komplikasi.

§ Mengidentifikasi /melakukan pola hidup yang perlu atau perubahan perilaku untuk mencegah
terulangnya / terjadinya komplikasi.