Particularităţile sistemului cardiovascular la vârstnici

Patologia cardiovasculară la vârstnici reprezintă o temă de interes deosebit având în vedere

faptul că , pe de o parte aceasta reprezintă principala cauză de morbiditate şi mortalitate în acest
segment de populaţie, dar şi faptul că , în ultimul secol populaţia peste 60 ani (aceasta fiind limita
arbitrară stabilită de OMS de la care o persoană este considerată vârstnică ) s-a dublat şi se
estimează că va creşte de 2-3 ori în decursul primului secol al acestui mileniu. O dată cu
îmbă trânirea populaţiei creşte numă rul bolilor asociate, dar, totodată şi complexitatea
tratamentului adresat acestor boli şi costul serviciilor de spitalizare.
Cordul vârstnic
Este caracterizat de apariţia în mod fiziologic de modifică ri structurale şi funcţionale. La nivelul
cordului creşte diametrul miocitelor, creşte depozitul de colagen şi amiloid având drept
consecinţă hipertrofia ventriculară stângă , se modifică geometria cardiacă , apar calcifică ri şi
fibroze valvulare, apar modifică ri degenerative la nivelul ţesutului excitoconductor şi a sistemului
nervos vegetativ simpatic. Toate aceste modifică ri structurale determină şi modifică ri funcţionale
la nivelul inimii, cu remodelarea cavită ţilor cardiace stângi prin scă derea complianţei şi creşterea
rigidită ţii acestora, scă derea funcţiei lusitrope, scă derea ră spunsului la stimuli beta-adrenergici.
De asemenea, deşi în repaus funcţia ventriculului stâng (evaluată prin estimarea ecocardiografică
a fracţiei de ejecţie a ventriculului stâng) este normală şi frecvenţa cardiacă este nemodificată , în
timpul efortului fracţia de ejecţie a ventriculului stâng nu creşte suficient, frecvenţa cardiacă
atinge un maxim ce reprezintă 20% din frecvenţa cardiacă de la tineri, iar debitul cardiac este
mai scă zut cu 20-30% comparativ cu cel al tinerilor. Toate aceste modifică ri fiziologice pot
determina apariţia în timp de modifică ri fiziopatologice. Astfel hipertrofia ventriculară stângă
prin creşterea rigidită ţii şi a presiunii telediastolice poate precipita apariţia insuficienţei cardiace
diastolice, în timp ce dilatarea atriului stâng şi a venelor pulmonare poate induce apariţia
fibrilaţiei atriale.

Insuficienţa cardiacă
Are o incidenţă crescută în rândul acestui segment de populaţie. Principalele cauze ale acesteia
sunt boala coronariană ischemică , valvulopatiile, hipertensiunea arterială şi are frecvenţa mai
mare în populaţia de sex feminin de peste 60 ani. În general vârstnicii cu insuficienţă cardiacă au
o prevalenţă mai mare a hipertensiunii arteriale, fibrilaţiei atriale şi a altor comorbidită ţi cum
sunt anemia, boala renală , accidentul vascular, boala pulmonară obstructivă cronică . Ceea ce
este important de menţionat este faptul că , peste 70% dintre octogenari au insuficienţă cardiacă
cu fracţie de ejecţie prezervată . Tabloul clinic al acestei afecţiuni este foarte frecvent nespecific,
cu fatigabilitate, confuzie, depresie, scă dere ponderală . Vârsta în sine reprezintă un factor de
prognostic independent pentru mortalitatea în spital. Pe de o parte vârsta înaintată , dar pe de
altă parte şi simptomatologia nespecifică reprezintă principalele cauze de tratamente şi
investigaţii suboptimale la pacienţii din această categorie. Alegerea terapiei adecvate este, de
asemenea, mai dificilă , în general medicamentele sunt mai greu tolerate, au mai frecvent efecte
adverse la vârsnici şi, în plus aceştia sunt mai puţin complianţi la tratament.

Boala coronariană ischemică

Prezintă , de asemenea, o incidenţă crescută în populaţia vârstnică .

Infarctul miocardic acut (IMA) cu supradenivelare segment ST se manifestă

relativ frecvent printr-un tablou clinic cu simptome atipice la debut – dispnee, diaforeză , greaţă ,
confuzie, durere epigastrică , sincopă .

Este de menţionat şi faptul că , la 40% dintre vârsnicii cu infarct miocardic acut nu apar modifică ri
electrice . Statisticile arată că 50% dintre pacienţii care prezintă IMA sunt vârstnici şi 80% dintre
decesele post-infarct miocardic acut survin la vârstnici, acest fapt fiind datorat atât riscului mult
mai mare de complicaţii posttratament (de exemplu ruptura ventriculului stâng după fibrinoliză ),
cât şi administră rii în general de tratament suboptimal la vârsnici, fie din cauza vârstei, a
comorbidită ţilor, dar şi din cauza prezentă rii atipice care întârzie diagnosticul. În general,
evoluţia pacienţilor vârsnici după revascularizare intervenţională este mai bună comparativ cu
cea de după fibrinoliză , strategia invazivă fiind astfel de preferat la aceşti pacienţi.

Infarctul miocardic acut fără supradenivelare de segment ST se manifestă foarte

frecvent cu simptome atipice şi de foarte multe ori survine concomitent cu o altă afecţiune
acută . De asemenea, se însoţeste de un risc foarte crescut de complicaţii, în special hemoragice
(tratament antiagregant, anticoagulat, boală renală asociată ). Ca şi în cazul infarctului miocardic
acut cu supradenivelare de segment ST, strategia invazivă este de preferat.

Infarctul miocardic acut

Inima unui varstnic, nu se mai poate adapta la efort. Apare frecvent dispneea la eforturi minime.
De aceea la batrani simptomul principal nu este durerea precordiala ci dispneea. Se discuta chiar
despre o insuficienta cardiaca latenta a batranului. Infarctul miocardic la varstele inaintate scade
ca frecventa. Moartea coronariana scade dupa 70 de ani, dar creste moartea subita vascularo-
cerebrala. Deci, desi afectarea aterosclerotica a coronarelor creste, morbiditatea prin infarct
miocardic scade. Explicatia probabila consta in selectia prin deces, diminuarea solicitarilor fizice si
psihice etc.

Infarctul miocardic este mai frecvent la femeile varstnice decat la barbatii de aceeasi varsta. Dupa
o statistica din U.S.A. (Radstein), raportul barbati/femei, este de 6/1 sub 50 de ani, 2/1 peste 50,
1/1 peste 70 si 1/2 peste 80. Interesant este si faptul ca la persoanele varstnice, se gasesc factori
de risc mai putini decat la nevarstnici. Hipertensiunea arteriala este cel mai frecvent factor de risc
la batrani. Urmeaza diabetul zaharat. In concluzie, la bolnavul varstnic, scade numarul factorilor
de risc, frecventa acestora fiind in ordine hipertensiunea arteriala, diabetul zahart si angorul, spre
deosebire de bolnavii nevarstnici unde pe primul plan se situeaza obezitatea, fumatul si
hiperlipidemia. O alta caracteristica este frecventa infarctelor miocardice mute, descoperite
intamplator, pe traseele ECG, si la examenele necroptice.

Tablol clasic al infarctului miocardic la batrani, este inlocuit de tablouri asimptomatice si fruste, de
aspecte atipice si simptomatologie de imprumut. Apar astfel infarcte cu tablouri false
abdominale, fals cerebrale sau fals pulmonare, care creeaza mari dificultati de diagnostic. Alteori
apar tablorui nesemnificative, care sugereaza o suferinta minora: algii toracice, articulare,
curbatura, viroze respiratorii etc. Cele mai interesante forme, sunt formele atipice, mute sau
silentioase. Durerea, simptomul cardinal din infarctul miocardic clasic (atroce, retrosternala, cu
anxietate, cu iradieri precise, fara raspuns la nitriti), este rar intalnita la varstnic.

Absenta durerii s-ar datora scaderii sensibilitatii, dezvoltarii retelei anastomotice, restrangerii
activitatii fizice, sau mascarii acesteia de catre insuficienta cardiaca care poate insoti infarctul.
Aceeasi explicatie se poate da absentei angorului din cardiopatia ischemica, sau a claudicatiei
intermitente din arterita aterosclerotica periferica.

O modalitate frecventa este debutul prin astenie marcata, chiar adinamia aparuta brusc. Socul
cardiogen, edemul pulmonar acut si insuficienta cardiaca, apar frecvent in infarcte miocardice cu
debut nedureros. In absenta durerii, pot apare semne neurologice nespecifice (astenie, ameteala,
scurte pierderi de cunostinta, dispneia ca expresie a insuficientei cardiace). Alteori infarctul
debuteaza sub forma unui accident vascular cerebral. Cand apare, durerea este atipica, are
caracter de jena sau disconfort, alteori este intricata, in special coronaro-osteo-articulara, sau are
localizare epigastrica. Mai frecventa decat durerea este dispneea, care de obicei nu este
paroxistica.
Se pot intalni si infarcte cu simptomatologie cerebrala: confuzie acuta, disartrie, agitatie
psihomotorie, vertije si chiar coma. Simptomele de imprumut cerebrale, digestive (dupa mese
copioase), sau din teritoriul arterelor periferice, se datoresc insuficientei circulatorii din teritoriul
respectiv. Alteori poate apare un infarct cu debut de insuficienta renala. Mortalitatea in infarctul
miocardic acut la varstnic, se datoreste insuficientei cardiace, rupturii de miocard, blocului A – V,
socului cardiogen si edemului pulmonar acut. Mortalitatea este mai mare la femei dupa 60 de ani
in special in primele 7 zile.

Angina pectorală este o entitate frecvent întâlnită peste 60 ani, ţinând cont de faptul că ,
vârsta reprezintă un factor de risc major pentru ateroscleroza şi boala coronariană ischemică .
Diagnosticul este însă dificil, frecvent pacienţii îşi neagă simptomele sau îşi limitează activitatea
pentru a nu declanşa crizele anginoase. În ceea ce priveşte tratamentul farmacologic
antianginos, atunci când este administrat în doze optime el este eficient în scă derea mortalită ţii
şi a riscului de infarct miocardic sau accident vascular cerebral, în timp ce tratamentul
intervenţional este considerat adjuvant în acest caz, fiind benefic doar pentru controlul mai bun
al simptomelor şi ameliorarea calită ţii vieţii.

Sincopa reprezintă o cauză majoră de morbiditate la vârstnici având drept consecinţă

traumatisme, limitarea calită ţii vieţii, dependenţa de alte persoane. Cauzele cele mai frecvente
ale sincopei sunt hipotensiunea ortostatică , sincopa vasovagală , hipersensibilitatea sinusului
carotidian şi sincopa cardiacă , în unele dintre cazuri fiind necesar implantul unui stimulator
cardiac.

La nivelul sistemului arterial apar, de asemenea, modifică ri structurale - dilataţie, rigidizare,

disfuncţie endotelială , ce determină modifică ri funcţionale – creşterea presiunii sistolice şi a
presiunii pulsului, scă derea distensibilită ţii arteriale, afectarea microcirculaţiei renale, având drept
consecinţă creşterea riscului de apariţie a accidentului vascular, bolii coronariene ischemice,
insuficienţei cardiace, bolii renale cronice.

Vârsta înaintată reprezintă astfel un factor de risc independent şi major în apariţia şi dezvoltarea
bolilor cardiovasculare, acestea reprezentând principala cauză de mortalitate în acest segment
populaţional.
Arterita cu celule gigante
Arterita cu celule gigante (ARTERITA TEMPORALA SAU ARTERITA HORTON) apare la bolnavii
varstnici, dupa 50 de ani si obisnuit dupa 60 de ani. Se localizeaza la bifurcarea carotidei, la
nivelul arterelor extracraniene (artera faciala sau temporala). Debutul este insidios prin cefalee,
oboseala, anorexie, scadere in greutate, polimialgii reumatice, febra. Caracterul cefaleei este
sugestiv: localizare temporara, uni sau bilaterala, cu iradiere in pielea capului si regiunea
occipitala. Alteori apare cand bolnavul isi pune capul pe perna, cand se piaptana, se spala pe cap
sau isi pune ochelarii. Orice cefalee persistenta, care apare dupa 50 de ani, trebuie sa sugereze si
o Arterita Horton (temporala). Local se poate observa tumefactia tegumentului regiunii
temporale, reliefarea traiectului arterei temporale, care apare sinuos, cu nodozitati si eritem si
tumefactie dureroasa. La parpare apare infiltrarea tesutului, nodozitati indurate si lipsa pulsului.
Uneori apare pierderea vederii, alteori dureri la masticatie. Pot apare si simptome articulare si
musculare. Se pot intalni simptome cerebrale, neuropatii periferice, claudicatie intermitenta. Nota
de gravitate o da involutia cu evolutie catre dementa.

Biopsia arteriala, arata leziuni inflamatorii. Orice febra prelungita la un varstnic, fara cauza
aparenta, trebuie sa sugereze si o arterita temporara. Anemia, hiperleucocitoza si cresterea
vitezei de sedimentare, completeaza tabloul. Evolutia este cronica de la cateva luni la doi ani sau
mai mult. Tratamentul bolii se face cu corticoizi.