Sunteți pe pagina 1din 14

MINISTERUL EDUCAȚIEI AL REPUBLICII MOLDOVA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „NICOLAE TESTEMIȚANU‟

CATEDRA Odontologie, Paradontologie și Patologie orală

Referat
Tema: Criterii necesare de luat în calcul în restaurările
coronare estetice

Efectuat: Parfeni Dumitru, gr. S1308

CHIȘINĂU- 2018

Criterii necesare de luat în calcul în restaurările coronare estetice după etape:


1
1. Pregătirea pentru restaurare. Cerințe către materialul utilizat.
2. Tehnica de lucru
3. Ocluzia funcțională

PREGĂTIREA PENTRU RESTAURARE. CERINȚE CĂTRE MATERIALUL


UTILIZAT.

În ultimii ani în practica medicului stomatolog au apărut materiale contemporane de obturare,


cum er fi compozitele fotopolimerizabile și compomerele. Materialele date se aplică pe larg
pentru restaurările dentare directe. Lucrul cu materialele compozite necesită realizarea anumitor
condiții, fără de care calitatea restaurărilor nu va fi satisfăcătoare sau va fi pusă la îndoială. Cele
mai importante dintre acestea sunt următoarele:
a. Lucrul în ”patru mâini” –
o Igienizarea profesională care nu se va complementa cu paste fluorate deoarece
acestea măresc acido-rezistența smalțuilui.
o Asigurarea unui câmp de lucru izolat prin aplicarea cofferdam-ului (debutul în
1864 prin activitatea S.C. Barnum) cu ajutorul asistentului de profil general cu o
specializare în domeniu sau chiar un medic-stomatolog.
o Folosirea aspiratoarelor de praf și salivă
b. Regimul de temperatură 21-24 ° C: temperatura scăzută va micșora plasticitatea
compozitului. Iar cea mai mare de 24 °C o va spori, acesta devenind mai fluid și apărîmd
dificultăți de modelare. Un compozit ”mai moale” devine incapabil sa dizloace stratul
inhibat de oxigen care are un rol însemnat în adeziunea compozitului. Prezintă interes
faptul că prezența stratului inhibat de oxigen sub cel de compozit, cât și lipsa lui, impune
adezivitatea sub semn de întrebare au o face imposibilă.
c. Utilizarea instalațiilor stomatologice înzestrate cu filtre pentru compresorul ce
funcționează cu ulei.
d. Spălarea mănușilor înainte de trecerea la modelarea cu compozit.

După discuția medicului cu pacientul în cadrul căruia se stabilește planul de tratament,


pregătirea psihologică etc. se recomandă de efectuat o înregistrare fotografică a stării inițiale a
sistemului dento-maxilar al pacientului.

Alegerea culorii viitoarei obturații se face prin 2 metode :

1. de către medicul-stomatolog, asistenta si pacientul- Analiza cromatică grosieră


2. digitală - Analiza cromatică de fineţe
O atenție deosebită se acordă ajustării nuanței în dependență de zonă. Studiu cheii de culori
nu se face pe dinții care au suferit o uscare prelungită, deoarece dinții deshidratați devin mai
deschiși cu un otn ca urmare a micșorării tranlucidității. Dinții sunt predominant albi cu diferite
grade de galben, gri sau oranj. Culoarea variază de asemenea în dependentă de transluciditate,
grosimea stratului, distribuția smalțului și dentinei, precum și de vîrsta pacientului. Majoritatea
companiilor au ținut cont de toate aceste aspecte, introducând pe piață compozite: în varianta
enamel (care are același grad de transluciditate cu smalțui), dentin (care are același grad de
transluciditate ca și dentina), și tradiționalele-opționalele – opac și transparent. Iar în ultimii ani
2
când se folosește pe larg înălbirea, s-a introdus și o cheie adăugătoare pentru dinți înălbiți. Când
se utilizează cheia de culori se respectă urmatoarele criterii:
 Dinții examinați și ochii examinatorului trebuie să fie la un nivel.
 Speteaza fotoliului se fixează la 45 °.
 Indicatorul de culoare e privit la distanța de un braț.
 Marginea incizală a dintelui din cheia de culori sa fie plasată cu marginea incizală în contact cu
cea a dintelui examinat.
 Dintele din cheia de culori trebuie să aibă același fond întunecat în spate, precum o are și dintele
natural în cavitatea bucală, de aceea se plasează cu buzele depărtate sau nu, uscate sau umede
etc.

Metoda vizuală de determinare a culorii dinţilor trebuie să se realizeze în anumite


condiţii bine determinate:
􀂃 analiza culorii se face întotdeauna după şedinţa de igienizare (detartraj, periaj profesional), la
interval de câteva zile, în funcţie de statusul parodontal. Cu cât gradul de inflamaţie gingivală
este mai accentuat cu atât riscul unei determinări incorecte creşte, datorită efectelor de contrast;
de aceea, este necesar ca în momentul determinării culorii parodonţiul marginal să nu prezinte
semne de inflamaţie;
􀂃 din aceleaşi considerente, se impune îndepărtarea rujului şi a fardului precum şi acoperirea
îmbrăcăminţii pacienţilor cu un câmp într-o culoare acromatică (de regulă, alb sau gri;
􀂃 în cazurile pretenţioase, analiza cromatică se va face la începutul zilei de lucru a medicului,
când ochii acestuia nu sunt încă foarte obosit, în prezenţa structurilor naturale învecinate şi pe
fondul întunecat al cavităţii bucale. Un studiu clinic efectuat de autori a evidenţiat diferenţe
semnificative în percepţia caracteristicilor cromatice ale dinţilor analizaţi în stare naturală, faţă
de aceeaşi dinţi analizaţi în condiţiile prezenţei cauciucului de digă de diferite culori. Aceste
diferenţe se datorează pe de-o parte efectelor de contrast, iar pe de altă parte, procesului de
deshidratare a structurilor dentare; diferenţele semnalate la analiza vizuală s-au regăsit şi în cazul
determinărilor digitale;
o alegerea culorii trebuie să se facă atât în lumină naturală (în zilele senine între orele 10-12
sau 14-16, cât şi în lumină artificială difuză19 (dacă este posibil, lumină corectată, cu o
temperatură corelată culorii apropiată de 5500K – D55).
Atunci când nu există o sursă de lumină corespunzătoare, determinarea se va face atât în condiţii
de iluminare incandescentă, cât şi fluorescentă; nuanţa care corespunde cel mai bine în toate
condiţiile de iluminare (naturale şi artificiale) este cea mai apropiată de natural;
􀂃 în încăperile închise, percepţia cromatică poate fi influenţată de culoarea în care sunt vopsiţi
pereţii, de aceea, este bine ca ambianţa să prezinte o culoare neutră – gri, cu o valoare Munsell
8(1);
􀂃 examinatorul se va poziţiona uşor excentric faţă de pacient, în aşa fel încât dintele investigat
să se situeze la înălţimea ochilor medicului, iar examinarea se va face din diferite unghiuri.
Distanţa indicată pentru examinare este de 25-33 cm, respectiv distanţa standard la care citim 20;
􀂃 mostra de culoare (dintele din cheia de culori) trebuie plasată paralel cu dintele analizat şi
dacă este posibil, în acelaşi plan. Mânerul acesteia, mai ales dacă este metalic, trebuie poziţionat
în aşa fel încât să nu interfereze cu structurile analizate;
􀂃 durata determinării nu trebuie să depăşească 5 secunde, iar dacă după acest interval există
dubii legate de corectitudinea determinării, aceasta se poate repeta, însă numai după ce privirea
s-a odihnit câteva secunde pe o suprafaţă de culoare albastră (deoarece albastru şi galben sunt culori
complementare21. S-a demonstrat că acest procedeu ar creşte sensibilitatea ochilor pentru culoarea
galbenă – culoarea predominantă a dinţilor.

Cheia de culori Vitapan 3D Master (VITA) – fig. 6.7 - este formată din 26

3
de mostre de culoare, corespunzând nuanţelor de dentină distribuite în 5 grupe, în
funcţie de luminozitatea lor (fig. 6.7.A). În interiorul fiecărei grupe, poziţionarea în
sens vertical a specimenelor se face în funcţie de saturaţie, iar în sens orizontal, în
funcţie de nuanţa lor. Primul grup este format din 2 specimene, al 2-lea, al 3-lea şi
al 4-lea conţin fiecare câte 7 specimene, iar al 5-lea este format din 3. Marcajul mostrelor de culoare
prezintă în faţă o cifră (1, 2, 3, 4, 5) care indică numărul grupei din care face parte şi nivelul de
luminozitate – cu cât cifra este mai mică, cu atât luminozitatea este mai mare. Urmează una din literele
M, L sau R
(corespunzând nuanţelor medii – la mijloc (M), nuanţelor verziu – situate la stânga
nuanţei medii (L), respectiv nuanţelor roşietice – situate la dreapta nuanţei medii
(R). Cea de a doua cifră desemnează nivelul de saturaţie (1, 1.5, 2, 2.5,3) – cu cât
valoarea cifrei este mai mare, cu atât nuanţa este mai saturată.
Cheia mai conţine trei nuanţe pentru dinţi albiţi, adăugate ulterior (0M1, 0M2,
şi 0M3 – fig. 6.7.B); ele corespund unei nuanţe medii (M) cu luminozitate foarte
mare (0) şi trei nivele de saturaţie (1, 2, 3).

În cazul restaurărilor cu materiale compozite, este bine ca identificarea culorii


dinţilor să se facă cu ajutorul cheilor proprii fiecărei truse. În ultimul timp, tot mai
multe firme producătoare de răşini compozite furnizează chei de culori însoţite de
reţete proprii pentru obţinerea nuanţei finale dorite, a restaurării; dintre cele mai
cunoscute răşini compozite prevăzute cu astfel de chei, fac parte Esthet-X (Densply
– fig. 6.10) şi Venus (Heraeus Kulzer – fig. 6.11). În cazul compozitelor firmei 3M
ESPE (Filtek Supreme şi Filtek Supreme XT), deşi, stabilirea culorii dinţilor se face
(conform indicaţiilor producătorului), cu ajutorul cheii Vita Classical, pentru a asigura
o predictabilitate a rezultatului, trusele sunt însoţite de reţete proprii de stratificare a
materialului.

Metode digitale de analiză a culorii dinţilor


Dezvoltarea susţinută din domeniul senzorilor optici electronici şi diversificarea
aplicaţiilor computerizate din ultimii 20 de ani au determinat perfecţionarea metodelor
digitale de înregistrare şi reproducere a culorii.

Spectrofotometrele
4
Vita Easyshade (Vivent) este un spectrofotometru destinat evaluării caracteristicilor
de culoare ale dinţilor; este compus dintr-o piesă de mână şi o unitate de bază
conectate printr-un cablu optic (fig. 6.14.A,B). Pentru înregistrare, se aplică porţiunea
frontală a piesei de mână (diafragma optică), pe suprafaţa dintelui; aceasta are un
diametru de 5mm2 şi este protejată cu un strat subţire poliuretanic, detaşabil. Sursa
de lumină, localizată în unitatea de bază este reprezentată de un bec halogen ce
emite un fascicul luminos continuu standardizat. Lumina este transmisă prin fibre
optice şi proiectată prin intermediul piesei de mână direct pe suprafaţa dintelui. În
procesul de măsurare a culorii, aparatul utilizează practic trei spectrofotometre:
unul monitorizează sursa luminoasă, iar celelalte două măsoară dispersia luminii în
profunzimea structurilor dentare. Aparatul poate fi setat pentru determinarea culorii
dintlui sau a lucrărilor protetice.

􀂃 Camerele digitale

Aparatele digitale SRL dispun de un senzor de imagine mai mare, cu pixeli mai
numeroşi, ceea ce va determina o calitate superioară a imaginii, faţă de orice model
de aparat digital compact26

􀂃 Dispozitivele hibride
Sistemul ShadeScan (Cynovad, Montreal, Canada) – fig. 6.16.A,B - face parte
din categoria instrumentelor care combină tehnologia camerelor digitale cu analiza
colorimetrică1. Instrumentul este format dintr-o piesă de mână mobilă, prevăzută cu
un ecran color din cristale lichide (LCD) care permite controlul asupra imaginii şi
focalizarea acesteia şi aparatul propriu-zis, care conţine sursa de lumină (un bec
halogen cu intensitate luminoasă controlată automat); cele două componente sunt
cuplate printr-un cablu optic. Aparatul este autocalibrat pe baza standardelor care
includ nu numai scala luminozităţilor, ci şi mai multe culori, care sunt localizate pe
faţa internă a diafragmei; calibrarea asigură reproductibilitatea culorii, iar nivelul de
iluminare este suficient de ridicat pentru a nu fi influenţat de lumina ambientului.
Sistemul ShadeScan permite înregistrarea imaginilor pe memorie fleş, precum şi înregistrarea unor
comentarii vocale. Informaţia digitală poate fi salvată în computer,
iar pe ecranul monitorului se poate vizualiza harta cromatică a dintelui.
Aparatul furnizează o imagine clară a caracteristicilor de suprafaţă şi a particularităţilor
5
cromatice ale dintelui investigat, imagine care poate fi transmisă şi laboratorului
de tehnică dentară.

Sistemul Shade Vision (X- Rite, Grandville, Mich) este al doilea sistem hibrid
de pe piaţă, care combină tehnologia imaginilor digitale color cu analiza colorimetrică1.
Este format dintr-o piesă de mână „cordless” care conţine sursa proprie de lumină
ce este direcţionată spre dinte printr-un sistem de lentile. Piesa este prevăzută cu un
ecran color cu cristale lichide (LCD), pe care se vizualizează dintele investigat şi
momentul optim de înregistrare a culorii (când întreaga suprafaţă vestibulară a dintelui
este luminată uniform).

TEHNICA DE LUCRU

6
Următoare etapă ce precede restaurarea este necrotomia. Materialele de obturare de generații mai
vechi necesitau o preparare a cavităților dupa cerințele lui Black. Actualmente , când la baza
aderenței compozitelor un rol mare revine adeziunii chimice, si pe plan secund adeziunea
mecanică, aceste cerințe nu sunt obligatorii. Prepararea se va efectua cu freze cu granulație de
60mcm (marcație verde) la turbină.

Tradițional ar urma aplicarea obturației curative, apoi de izolare (liniră sau de volum), însă
utilizarea sistemelor de adeziune de ultimă generație- Primer and Bond 2.1 și Primer and Bond
NT (Dentsply) permite de a evita aceasta etapă. Procedura e posibilă datorită difundării
sistemelor de adeziune (care au umplutură nano- particule de 10-20 de ori mai mici în diametru
decît fibrele de colagen) în profunzimea canaliculelor dentinare (care au diametru nu mai putin
de 100mcm) urmată de polimerizare. Folosirea Primer&Bond pe suprafața dentinei puțin
emctate, dar prelucrată cu acid va asigura adeziunea de 27,3±2,3 Mpa, pe dentina uscată de-a
binelea -14,6 ±7,0 Mpa. Pentru mordansarea dentinei poate fi folosit acidul ortofosforic de 10%
cu timp de expunere până la 30 de secunde.

RESTAURĂRI ÎN GRUPUL LATERAL DE DINȚI

Restaurari stratificate:

1. Tehnica stratificată tridirecţională (straturi oblice) prezintă rezultate superioare privind


parametrii adaptarea marginală şi coloraţia marginală fiind recomandată ca metodă de elecţie la
pacienţii cu leziuni carioase proximo-ocluzale extinse în apropierea joncţiunii smalţ-cement.
2. Tehnica centripetă prezintă rezultate bune privind posibilităţile de prevenire a micropercolării
marginale la nivel cervical şi are avantajul rapidității şi al refacerii precise a morfologiei feţei
proximo-ocluzale şi a punctului de contact.
3. Tehnica stratificată (straturi orizontale) poate fi utilizată în cavităţi proximo-ocluzale cu
extindere limitată în sens ocluzo-cervical.

Tehnica Sandwich

Este o metodă relativ nouă care e utilizată la restaurarea dinților laterali cu folosirea combinată a
compozitelor si CIS. Tehnica cunoaște 2 metode:

A. Închisă- Prevede umplerea cavității cu CIS,compomer sau SDR(he first bulk-fill


composite base material) pînă la nivelul smalțului. Se utilizează în cavități clasele I-V
după Black.

7
B. Deschisă- prevede umplerea cavității claselor II,III,V cu aceleași CIS, compomere sau
SDR fără ca toate aceste zone să fie acoperite cu compozit.

10. Prelucrarea finală a refaceri-procedeu de o responsabilitate majoră. Am dus cont de


momentul, că şlefuirea şi polizarea sunt elemente strict obligatorii, chiar şi în cazul folosirii
capelor, de oare ce polimerizarea suprafeţelor contactante cu aerul rămâne incompletă (se
păstrează stratul inhibat de oxigen-strat foarte slab la acţiunile exogene).„Timpul folosit la
prelucrarea finală va fi egal cu timpul cheltuit la construirea refacerii”.
Etapele finale de prelucrare au inclus:
a) Macroconturarea – corectarea formei refacerii cu evidenţa coraportului ocluzal ( cu freze
diamantate şi răcire).
b) Microconturarea – formarea suprafeţei netede cu freze diamantate ( mărunt granulate) cu
răcire cu apă;
c) Şlefuirea şi polizarea cu folosirea completelor speciale, având scopul de a obţine netezire
şi luciu ideal, adecvat smalţului natural (sistemul Enhance cu instrumente abrazive, diverse după
formă şi structură, paste speciale fine şi ultrafine). La şlefuirea şi polizarea punctelor de contact
am folosit ştripse metalice, plastice, textile.
11. Postbonding şi rebonding (peste 2 săptămâni după refacere) – etape de aplicare a
ermeticilor de suprafaţă (Bondingul) întru umplerea nanocrăpăturilor mai ales celor prezente
între restabilire şi ţesutul dur dentar.
Firma „Kerr” a elaborat şi propus practicii stomatologice un ermetic special cu numele
„OptiGuard”, care elimină şi fluor în ţesuturile dentare, prevenind recidivul cariilor. Ermetic
asemănător a elaborat firma „Bisco” cu numele „FortiFy”.
12. Fluorizarea sectoarelor de smalţ adiacente refacerii îşi are scopul de majorare a
procesului de mineralizare a smalţului demineralizat prin gravare. Proedura poate fi realizată prin
folosirea remediilor care conţin fluorul (soluţii, geluri). Noi am folosit sistema „ OptiGuard” care
a exclus realizarea fluorizării suplimentare din considerentele mai sus menţionate. Face de
atenţionat necesitatea de a preântâmpina folosirea fluor lacului, care modifică culoarea refacerii.

8
9
10
11
12
Astăzi, prin prezența materialelor compozite moderne de restaurare, putem folosi metode
conservative sau chiar neinvazive, care oferă un rezultat de durată și capabile să concureze cu
restaurările ceramic, atît din punct de vedere esthetic cît și funcțional.

Termenul ”biomimetica” înseamnă ”a copia”, ”a imita” natura. Restaurare biomimetica


– reproducerea unui fenomen sau starea unui obiect într-o anumită situație biologică.

Spațierea combinată a țesuturilor dentare cu diferite proprietăți optice formează o multitudine de


nuanțe coloristice în anumite regiuni a coroanei dinților din diferite grupuri dentare. Lucrînd
asupra contrastului în diferite straturi a unei restaurări primim un rezultat diferit în dependență de
cantitatea fiecărui strat. În așa fel, lucrînd cu unele și aceleași nuanțe, putem obține diferite
rezultatea restaurării finale.

Există cîteva ”strategii” de aplicarea materialului restorativ:


-Modelarea liberă
(ca regulă se aplică în regiunea frontală, este o tehnică”artistică” și sensibilă, pentru realizarea
prognozei e nevoie de pregătire)

-Modelarea cu ajutorul matricelor


(de obicei se practică în regiunea suprafețelor proximale și linguale, e nevoie de o pregătire
practică pentru realizarea punctului de contact, e o tehnică mai mult mecanică și nu atît
de”iscusită”

- Tehnici combinate
Calitatea restaurării strict depinde de determinarea culorii și interpretarea corectă a acestei culori
prin nuanțele compozitelor, care se vor folosi la lucrarea dată.

Influența grosimii materialului asupra transparenței

Într-o cavitate de mărime mare putem folosi doar un singur tip de compozit care va oferi o
opacitate necesară care la rîndul său depinde de grosimea materialului folosit. Într-o cavitate la
un dinte frontal, care este mai subțire și prezintă o opacitate mai mare comparativ cu alți dinți,
folosirea unui singur material va duce la o restaurare prea închisă la culoare. Culoarea nu
depinde de cantitatea nuanțelor folosite, dar de grosimea compozitului folosit.

Dinții noștri se socot translucizi, semitransparenți. Raza de lumină trecînd prin țesuturile dintelui
își schimbă direcția. Culoarea dintelui depinde de refracția razei de lumină în grosimea sa,
în toate țesuturile sale. Prin folosirea coroanelor metalo-ceramice lumina nu poate trece prin
material, ea fiind reflectată. În restaurări directe materialele compozite, datorită proprietăților
optice, permit trecerea razelor de lumină. Folosind materiale translucide e necesar de știut
proprietățile optice a acestor materiale. Pentru un rezultat cît mai estetic în ceea ce privește
culoarea restaurării finale e necesar de a masca contactul dintre compozit și dinte prin aplicarea a
unui strat subțire pe smalț. De asemenea din partea palatinală sau în interiorul dintelui se aplică
nuanța opac a materialului, care reproduce dentina, astfel blocînd trecerea luminii prin centrul
dintelui, reflectînd-o dinăuntru. E necesar de a avea informația referitor la proprietățile
compozitelor pentru a reproduce nivelul de transparență a smalțului.

Un criteriu nu mai puțin important îl joacă relieful dintelui. Razele de lumină trec prin țesuturile
dintelui sub diferite unghiuri, întîlnind în calea sa diferite densități, hotare, grosimi. Redînd cu
exactitate forma dintelui, care este în strînsă legătură cu culoarea dintelui, obținem o restaurare
funcțională și estetică.

13
Bibliografie

1. Refaceri dentare directe, Radlischii, Burlacu


2. Fiziologia și Patologia Cromaticii Dentare, Anca Valceanu
3. Art and science of operative dentistry, Theodore m. Robers
4. Cercetari Privind Posibilitati De Refacere Morfofunctionala In Pierderi De Substanta
Odontale Ocluzo-Proximale, Vasile Mereuță
5. Особенности Эстетической Реставрации В Стоматологии, Салова, Рехачев

14