Sunteți pe pagina 1din 126

LUCRARE DE LICENŢĂ

Nursing în ingrijirea pacientelor cu


neoplasmul de col uterin
CUPRINS:
Nursing în ingrijirea pacientelor cu
neoplasmul de col uterin
Introducere – Argument pag :

CAP. I Noţiuni de anatomie şi fiziologie a colului uterin pag :

CAP. II. Cancerul de col uterin pag :

CAP. III.Nursingul ingrijirilor la bolnavii cu ancer de col uterin pag :

III.1.Procesul nursing pag :

III.2.Planul nursing pag :

CAP. IV.Partea speciala a interventiilor nursing in cancerul de col uterin pag :

IV.1.Motivatia lucrarii pag :

IV.2.Obiectivele lucrarii pag :

IV.3.Materiale si metode de lucru pag :

IV.4. Lotul studiat pag :

IV.5. Cazuri clinice pag :

Concluzii pag :

Anexe pag :

Bibliografie pag :

2
I.Argument

MOTO:

“Ceea ce-l face pe om mai mare decât simpla lui viaţă, este dragostea pentru viaţă
celorlalţi

“Refuz să cred în sfârşitul omului. El este nemuritor nu pentru că numai el dintre toate
creaturile are o voce inepuizabilă ci pentru că are un suflet, un spirit capabil de compasiune,
sacrificiu şi suferinţă. “
(William Faulkner )
MOTTO
,, Mai ales sanatatea intrece atat de mult toate bunurile exterioare incat intr-adevar un
cersetor sanatos este mai fericit decat un rege bolnav”
,,Nu e prietenia la fel ca sanatatea; nu e dusman la fel ca boala; nu e iubire la fel ca
aceea fata de copii; nu e durere la fel ca moartea “
Schopenhauer
MOTTO:
,,Viata nu nici are o valoare daca nu poti fi de folos altuia”
Loius Pasteur

Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea şi evidenţierea modalitaţilor


de evaluare, investigare, îngrijire şi recuperare a unor paciente cu cancer de col uterin prin
care să se asigure legătura de continuitate între pregătirea teoretică dobândită în şcoală şi
pregătirea practică, dobândită prin învăţământ clinic, în unităţi de asistentă obstetricală.
Sănătatea femeii este fără îndoială bunul cel mai preţios. Organele genitale feminine,
care îndeplinesc o funcţie atât de importantă precum perpetuarea speciei, sunt expuse unor
boli, dintre care multe pot fi prevenite prin măsuri şi practici de igienă. Acestea au ca scop pe
de o parte asigurarea dezvoltării şi funcţionarii normale a organelor genitale, iar pe de altă
parte prevenirea îmbolnavirii lor.
La femei, cea mai frecventă localizare a cancerului este la nivelul colului uterin.
Apariţia lui are diferite cauze, însă nu orice eroziune de col evoluează spre cancer, această
evolutie fiind în funcţie de factorii favorabili locali sau generali.
Prin tema de faţă se doreste sa se puna în evidenţă importanţa acestei afectiuni prin
acordarea unei atenţii deosebite primelor semne patognomonice. Întrucât numărul cazurilor
noi este în creştere la femeile tinere este foarte bine de ştiut că descoperirea în stadiul său
incipient poate duce la o vindecare completă, prin urmare, aş dori să menţionez că până la
apariţia cancerului există suficient timp ca aceste leziuni de col să fie descoperite şi tratate
corect, în felul acesta prevenindu-se apariţia bolii şi agravarea ei.

3
INTRODUCERE

Nursing-ul impleteste aspectele tehnice cu cele privind perceptia nevoilor pacientului

si familiei sale si asigurarea unor interventii adecvate individualizate si specifice, fara a se

uita fiinta umana in globalitatea sa.

Plasand fiinta umana in centrul preucuparilor nursing-ul presupune implicarea

acestuia in luarea deciziilor privind propria sanatate ceea ce inseamna o intelegere si o

cunoastere a omului, miracol care este fiinta umana si mai ales a modului in care se pot initia

si intretine relatii interpersonale, cooperante bazate pe respect intre toti membrii echipei de

sanatate si cel ingrijit.

In patologia cancerului de col uterin, manifetarile clinice sunt relativ limitate si

deseori necaracteristice . Dar multitudinea si valoarea mijloacelor de investigatie usureaza

foarte mult diagnosticului, faptul devine cu atat mai realizabil cu cat este mai corecta

selectionarea metodelor si intreruperea rezultatelor ca urmare a unei discipline de gandire.

Determinismul faptelor clinice, desi imperfect la suprafata este acela care ofera

posibilitatea organizarii materialului intr-o schema accesibila intelegerii.

Relatiile date de bolnavi asupra acestor simptome sunt de multe ori imprecise sau

inexacte de aceea este recomandabil ca interogatoriu sa fie metodic si insistent precizand

debutul, conditiile de aparitie, caracterele, variatiile si evolutia acestor simptome.

4
Competenţele vizate în atingerea obiectivelor proiectului

Aplicarea normelor de tehnică a securităţii muncii

Aplicarea şi supravegherea tratamentului prescris

Asigurarea condiţiilor igienice ale bolnavului internat

Cunoasterea şi aplicarea regimurilor dietetic

Cunoasterea pregatirii bolnavilor şi a materialelor necesare pentru recoltări de produse

biologice, patologice, explorari functionale, examen radiologic etc.

Cunoaşterea sarcinilor ce-i revin în îngrijirea bolnavilor pre si postoperator

Cunoaşterea stilului de viaţa, a condiţiilor de trai şi de muncă, a efectelor asupra stării de

sănatate.

Educarea femeii cu privire la regimul de viaţă

Identificarea problemelor de dependenţa si stabilirea diagnosticele de îngrijire ( nursing ) la

pacientele cu afecţiuni ginecologice

Organizarea activităţii de Planning familial

Urmărirea şi notarea in foaia de temperatură a funcţiilor vitale şi vegetative

Utilizarea rezultatelor evaluării pentru identificarea prioritaţilor în îngrijirea pacienţilor şi

clasificarea unui plan al tuturor activităţilor de îngrijire

5
Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie

Anatomia aparatului genital feminin


Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin şi aparatul genital
masculin. Aparatul genital feminin este alcatuit din organele genital si glandele anexe.
Organele genitale la femeie se află aşezate în excavaţia pelvină.
La ele deosebim două feluri de organe:
Organe genitale externe (vulva)
Organele genitale interne:
- Ovar .
- Trompe uterine.
- Uter .
- Vagin .

6
Vulva
Este un aparat cu mai multe elemente morfo-funcţionale având un rol important în
copulaţia si micţiunea uterină. În jurul orificiului de deschidere vulvară se gasesc o serie de
formaţiuni:
Orificiul extern al uretrei – meatul urinar;
Aparatul erectil format din clitoris şi labiile mici;
Orificiul vulvar şi clitorisul sunt mărginite lateral de labiile mici, care fac şi ele parte din
aparatul senzoroerectil.
Între labiile mici si himen se găsesc orificiile glandelor Bartholin cu rol în secreţia
lichidului mucoid lubrefiant.

Ovarul

Este un organ pereche, glandă sexuală, în care se produc elementele sexuale numite
ovule şi hormonii sexuali, asezat în micul bazin, de o parte şi de alta a uterului şi fixat de
ligamente largi; este de mărimea şi aspectul exterior sâmburelui de piersică.
Are forma unei migdale cu lungimea de 3-5 cm şi o greutate de 4-8 g. La femeia adultă are
culoarea roşiatică, iar pe suprafaţă prezintă cicatrici având aspectul sâmburelui de piersică.
Prezintă 3 straturi:
1. Stratul epitelial de acoperire.

7
2. Stratul cortical, îndeplinind atât funcţia endocrină, cât si pe cea gametogenă, este
format dintr-o stromă conjunctivă în ochiurile căreia se află unele vezicule – foliculii
de Graaf – drept unităţi histomorfofuncţionale principale.
3. Stratul medular profund, un amestec de vase, nervi, fibre musculare netede şi ţesut
conjunctiv.

Trompele uterine

Trompele uterine Fallope – sunt reprezentate de :


- Salpinge
- Tube
- Trompa Fallope
Constituie un organ pereche, cilindric, oviduct şi spermatoduct, cu o lungime de 10-15 cm
prezentând un epiteliu intern (submucoasă – mucoasă) cudat şi ciliat, un strat muscular cu
fibre longitudinale şi circulare şi un strat conjunctiv adventiceal la exterior.

Uterul (mitra)

Este un organ mic, median, musculo-cavitar nepereche, uşor turtit anteroposterior şi flectat
înainte.

8
De forma unui trunchi de con cu baza mare superior şi baza mică înglobată în
porţiunea superioară a vaginului, are aspectul global de pară întoarsă cu fundul în sus;
Uterul are următoarele porţiuni:
- Fundul uterin
- Corpul uterin
- Istmul uterin
- Colul uterin, este porţiunea inferioara mai strâmtă, mai lungă şi de
aproximativ 3 cm.
În interiorul uterului se află cavitatea uterină mai larga la nivelul corpului uterin, care
se îngustează progresiv spre col unde formează canalul cervical.

Dimensiunile uterului sunt diferite.


La multipare lungimea = 6 cm, lăţime = 4 cm, grosime = 2 cm.
În timpul sarcinii dimensiunile cresc, uterul devenind organ abdominal, axul longitudinal al
colului şi al vaginului descriu în mod normal un unghi deschis anterior numit unghi de
versiune = 90 - 100°
Modificarea raportului dintre corp şi colul uterin conduce la :
- Retroversie, uter deviat posterior
- Anteversie, uter deviat anterior
- Lateroversie, uter deviat lateral
Raporturi
- Anterior: vezica urinară, fundul de sac vezico – uterin
- Posterior: rectul, fundul de sac Douglas
- Lateral – ligamentul larg cu artera uterină, plexurile venoase şi
porţiunea terminala a ureterului şi două orificii de comunicare cu
trompele uterine
Structura
Tunica seroasă sau peritoneu sub care se află ţesutul conjunctiv lax.
Tunica musculară sau miometrul formată din fibre musculare netede dispuse radiat,
spiralat şi longitudinal.
Tunica mucoasă sau endometrul este diferită la nivelul corpului şi colului uterin.
Endocolul înveleşte colul uterin şi este format dintr-un epiteliu prismatic cu puţine
glande, dar mai dezvoltate. Endometrul căptuşeşte cavitatea interioara a uterului
delimitând o cavitate virtuală ce comunică cu orificiile inerne ale celor doua trompe şi
prin acestea cu cavitatea peritoneală, şi pe de altă parte cu orificiul unic cervical, şi
prin acesta cu vaginul.

Mijloacele de fixare
Mijloacele de fixare ale uterului sunt numeroase şi de valoare diferită; artificial, ele
sunt clasificate în trei grupe:
Mijloacele de suspensie – asigură menţinerea uterului în poziţie fiziologică
reprezentate fiind de ligamentele rotunde, ligamentele largi, cât şi graţie presiunii hidrostatice
a viscerelor abdominale şi presiunii scăzute din cavitatea peritoneală.
Ligamentul rotund al uterului este un cordon fibromuscular care porneşte de la partea
antero-laterală a coarnelor uterine, de deasupra şi înaintea trompei lui Fallope; se îndreaptă
spre orificiul profund al traiectului inghinal, parcurge canalul respectiv, iese din orificiul
inghinal superficial şi se înseră pe pubis, muntele lui Venus şi în grosimea labiilor mari.
Ligamentele rotunde au o lungime de 2-6 cm în funcţie de împrejurarea hormonala.

9
Ligamentele late ale uterului sunt două formaţiuni periviscerale care se întind de la
marginile uterului la pereţii laterali pelvini, cu rol în menţinerea poziţiei centrale a uterului şi
împiedicarea lateroversiei. Descriptiv, ligamentele late prezintă două feţe şi patru margini:
Faţa anteroinferioară – este constituită din prelungirea peretelui peritoneului către
peretele pelvin.foiţa peritoneală este ridicată de ligamentul rotund al uterului, realizând
aripioara anterioară sau foliculară.
Faţa posterioară – este reprezentată de peritoneul care se continuă de pe faţa
posterioară a corpului uterin către peretele lateral al pelvisului. La acest nivel se
implantează ovarul care împreună cu ligamentul tubo-ovarian şi utero-ovarian, determină
aripioara posterioară, ovarică cunoscută şi sub numele de mezovarium.
Marginea medială – corespunde marginii laterale uterine; este groasă şi alcătuieşte
hilul uterului, deoarece la acest nivel se află ţesut celular grăsos, vasele şi nervii uterini;
toate aceste elemente cuprinse între cele două foiţe ale ligamentelor late constituie
mezometrium.
Marginea laterală – este parietală; cele doua foiţe peritoneale ale ligamentului lat se
continuă cu peritoneul parietal pelvin şi prezintă două diviziuni: segmentul liber situat în
partea superioară şi segmentul fix care este lipit de peretele lateral al pelvisului.
Marginea superioara – este libera şi conţine trompa uterină, care determină un fald
peritoneal, numit meyosalpinx, aripioară sau tubară, care are formă triunghiulară, cu varful
îndreptat spre conul uterin şi baza laterală al cărui segment liber al marginii laterale a
ligamentului lat.
Ligamentul lombo-corpo-uterin – constituie un ansamblu de fibre care provin de la
ligamentul lomboovarian, trec prin mezosalpinx şi se continuă cu ligamentul uteroovarian; în
acest fel se realizează o formaţiune unică care fixează coarnele uterului de regiunea lombară.
Vascularizaţia uterului.
Uterul este hrănit de artera uterină, ramură a arterei iliace interne; ea dă arterele
inelare din care se desprind arterele radiare care pătrund în grosimea miometrului urmând
dispoziţia fibrelor musculare radial-spiralate.
Venele drenează în final în vena iliacă internă.
Limfaticele se varsă în ganglionii lombari, ganglionii inghinali superficiali, ganglionii
iliaci interni şi externi şi ganglionii sacraţi.
Inervatia uterului este dată de ramuri din:
Plexul utero-vaginal
Plexul ovarian
Examinarea corpului şi colului uterin se face prin tuşeu vaginal combinat cu palparea
bimanuală.

Vaginul

Vaginul este un organ muscular singular, median, tubular, făcând legătura între vulvă şi uter
pe care se inseră în jurul colului; are o lungime de 8-15 cm, diametru de 2,5 cm.

Canal turtit anteroposterior cu o faţă anterioară în raport cu vezica şi uretra şi o faţă posterioră
în raport cu rectul.
Porţiunea de inserţie superioară este mai largă, formând aşa numitul fund de sac vaginal.
Inserţia inferioară, vulvară, este operculizată de o membrană numită himen, la rândul ei cu
orificiul de scurgere a menstruţiei la virgine. Interiorul vaginului este tapetat de o mucoasă cu
creste transversal cu celule mucosecretante lubrefiante.

10
2.Fiziologia aparatului genital feminin.

Ovarul, glandă sexuala feminină, are funcţia dublă exocrină şi endocrină.


Tuba uterină are rol de conducere a ovulelor de la suprafaţa ovarului până în uter şi a
spermatozoizilor din uter în întâmpinarea ovulului; ea, reprezintă, de asemenea. Locul unde
are loc fecundarea.
Uterul are rolul să primească din tubă ovulul fecundat (oul), să-l hrănească ţi să-l
expulzeze la sfarşitul sarcinii;
Vaginul reprezintă organul de copulaţie al femeii, având rolul de a primi penisul în
actul sexual.
Aparatul erectil are rolul de a declanşa erecția la femei şi, în sfârşit, să participe cu
alte zone ale mucoaselor genitale, la declanşarea orgasmului.

Funcţia exocrină a ovarului:


Este reprezentată de producerea celulelor sexuale numită ovogeneză şi de expulzarea
ovulului matur în trompa uterină numită ovulaţie.
Din ovocit se va forma ovulul şi celulele periferice, denumite celule foliculare.
Foliculii primordiali în timpul vieţii sexuale ajung la maturitate câte unul pe lună. Presiunea
lichidului folicular şi acţiunea unor fermenţi, legate de ciclul menstrual, determină ruperea
foliculului şi expulzarea ovocitului – fenomen care poartă numele de ovulaţie.
După expulzarea din folicul, ovocitul devine matur şi pătrunde în trompa uterină, în
vederea fecundării.
Dupa ovulaţie se formează în ovar, corpul galben care produce hormonul
progesteron, un alt hormon ce intervine în funcţia glandelor sexuale feminine.
Dacă ovulul este fecundat şi transformat în ou (zigot), corpul galben se dezvoltă,
rămânând în stare de funcţiune, timp de peste 5-6 luni, în perioada sarcinii; spre sfârşitul
sarcinii, după luna a 6-a involueaza rapid şi se transformă într-un ţesut fibros.
Zigotul se fixeaza în mucoasa uterină prin fenomenul de nidare.
Nefecundat, ovulul se elimină cu menstruaţia, iar corpul galben involuează rapid (10-12 zile).
Dezvoltarea foliculului şi a ovarului se face sub influienţa foliculo-stimulinei produsă
de hipofiză.
Funcţia endocrină a ovarului:
Această funcţie constă în secreţia hormonilor estrogeni şi progestaţionali.
Hormonii estrogeni sunt secretaţi de celulele interstiţiale ale foliculului în prima parte
a ciclului menstrau.
Hormonii progestaţionali – progesteronul etc. – sunt produşi de corpul galben în cea
de a doua parte a ciclului menstrual( între a 12-a zi şi a 28-a zi). Progesteronul pregăteşte
mucoasa uterină pentru implantarea ovarului. Dacă ovarul a fost fecundat, asigură dezvoltarea
oului şi formarea placentei.
Hormonii ovarieni
Influienţează o serie de funcţii ale organismului şi determină caracterele sexuale
primare la femei, maturizarea ovarelor, uterului şi vaginului.
Reglează activitatea organelor sexuale, care trec prin trei perioade legate de ciclul
menstrual:
- De pubertate
- De maturitate sexuală
- De menopauză.
Determinarea caracterelor sexuale secundare la femei:
- Forma corpului

11
- Dezvoltarea glandelor mamare
- Păstrarea unei voci subţiri (prin rămânerea în stadiul de dezvoltare
infantilă a laringelui)
- Determină psihicul şi comportamentul specific.
Ciclul vital al ovarelor
Hormonii ovarieni intervin în reglarea activităţii ciclului vital al ovarelor care are trei
perioade mari.
Între 13-15 ani, cu variaţii extreme între 10 si 18 ani, reprezintă şi perioada dintre
copilărie şi adolescenţă; ea coincide cu prima menstruaţie care se numeşte menarhă şi este
însoţită de o serie de modificări specifice:
- Apariţia caracterelor sexuale secundare
- Dezvoltarea sistemului pilos în regiunea pubiană şi axilară
- Dezvoltarea organelor de reproducere (ovar, uter, vagin)
- Creşterea deosebită a organelor mamare
- Intensificarea instinctului sexual
- Apariţia menstruaţiei
- Capacitatea de reproducere prin actul sexual şi prin aceasta posibilitatea
fecundării şi a gestaţiei.
Perioada de activitate sexuală (gonadică) normală durează aproximativ 400 de ovulaţii,
adică 30-40 de ani; este perioada în care organismul femeii se dezvoltă complex, perioada de
fecunditate intensă, caracterizată prin cicluri menstruale lunare.
Ciclul menstrual se desfăşoară în trei faze – durează în medie 28 de zile:
Faza menstruală sau menstruţia propriu –zisă care apare în ultimele zile ale ciclului şi
durează aproximativ 5 zile, se datoreşte lipsei de progesteron; degenerarea corpului galben
determină descuamarea mucoasei uterine şi hemoragia.
Faza proliferativă sau preovulatorie durează 7 până la 10 zile, ovulaţia având loc între
a 6-a şi a 14-a zi a ciclului menstrual.
Faza progestaţională sau secretorie (pregravidică) durează în medie 14 zile; în această
fază are loc formarea corpului galben şi secreţia progesteronului.
Perioada de climacteriu apare în jur de 50 de ani la femei. Se caracterizează prin
involuţia organelor genitale – uter, ovar, atrofia glandelor mamare, tulburări ale activităţii
menstruale. Se termină cu menopauza când activitatea ovariană încetează.
Aceste modificări ciclice vitale sunt determinate de atrofia senilă a ovarului, nu de
atrofia hipofizei.
Deosebim următoarele anomalii mentruale:
- Hipomenoreea – cantitatea prea redusă de sânge.
- Oligomenoreea – hemoragie la intervale prea lungi.
- Hipermenoreea – hemoragie abundentă.
- Polimenoreea – hemoragie la intervale prea scurte.
- Menoragia – hemoragie prea puternică şi prelungită prin reducerea
contracţiilor mucoasei uterine, în urma inflamaţiilor genitale şi a
modificărilor de poziţie ale uterului.
- Dismenoreea – este o menstruaţie durereoasă, durerile care iradiază din
lombe spre simfiză pot fi atât de puternice, încât femeia să fie nevoită să
stea la pat în timpul menstruţiei. Durerile abdominale sunt însoţite de
cefalee, tahicardie, greţuri, vărsături, irascibilitate.

12
- Metroragia – este o hemoragie absolut neregulată, provenită din cauza
unei mucoase bolnave în urma inflamaţiilor sau în cazul tumorilor
uterine (fibrom uterin, cancer).
Reglarea secreţiei hormonilor ovarieni
Se face pe două cai: pe cale umorală, pe cale nervoasă.
Reglarea umorală:
Secreţia de estrogeni este stimulată de hormonul foliculo-stimulant hipofizar, când
scade concentraţia hormonilor estrogeni din sânge.
Excesul de hormoni estrogeni inhibă secreţia de hormon foliculostimulant, dar excită
hipofiza în producerea hormonului luteinizant.
Hormonul luteinizant stimulează formarea corpului galben şi, în consecinţă, intervine în
secreţia de progesteron.
În acelaşi proces de stimulare, un rol important îl are şi hormonul lactogen hipofizar.
Reglarea nervoasă:
Dacă aproape toate fenomenele ciclului menstrual depind de hormonii gonadotropi
hipofizari, secreţia acestora se află sub influienţa stimulilor nervoşi.
Hipotalamusul este zona subcorticală care transmite stimuli nervoşi la hipofiza anterioară.
La nivelul unor centri hipotalamici se formează o substanţă precursoare hormonului
gonadotrop foliculostimulant, care ar fi transportată ulterior pe cale sanguină în hipofiza
anterioara.
Hipotalamusul nu intervine în secreţia de prolactină.

13
Cancerul de col uterin

Definiţie si generalitati
Cancerul de col uterin este o boală cronică gravă, de mare importanţă medico-
socială, cu evoluţie foarte severă atunci când este depistată în stadii avansate. Boala
canceroasă, reprezintă una dintre cele mai complexe şi dificile probleme ale patologiei
umane.
Cancerul de col uterin este o afectiune maligna a celulelor ce captusesc suprafata colului
uterin. Colul este partea inferioara de deschidere ingusta a uterului, se deschide in vagin si
face conexiunea intre corpul uterin (uter) si vagin.

Maladia a înregistrat în ultimii 10 ani o creştere spectaculoasă şi a devenit a doua


cauză de deces după bolile cardiovasculare.
Boala reprezintă cea mai frecventă localizare a neoplasmelor sferei genitale la femei –
cca. 86,6 dintre cancerele genitale sunt cancere de col uterin. Alături de cancerul mamar,
constituie aproximativ 40% cauză de deces prin cancer.
In Romania, 3 femei mor in fiecare zi din cauza CCU. Cancerul de col uterin
afecteaza in fiecare an o jumatate de milion de femei la nivel mondial, iar jumatate din aceste
cazuri evolueaza nefavorabil.
Populatia cu risc crescut pentru cancerul de col uterin:
- femei cu debut precoce al vietii sexuale (inainte de 17 ani);
- parteneri sexuali multiplii, promiscuitate;
- numar mare de avorturi;
- mari multipare (numar mare de nasteri), mai ales daca primul copil a
fost nascut inainte de 20 ani;
- nivel socio-economic precar;
- boli cu transmitere sexuala;
- infectii genitale virale (virusul Herpes simplex II, HPV-Human
Papyloma virus)
- ruda de gradul I: mama, sora, matusa cu CCU in antecedente;
- scaderea imunitatii, ex.: infectia cu HIV, tratamente imunosupresive
(pentru unele boli autoimune sau alte forme de cancer).

14
Cancerul de col uterin

celulele suferă modificări progresive de


- displazie
- carcinom in situ
- carcinom invaziv

15
Anatomia patologica a leziunilor maligne ale colului uterin:

Clasificare
Tumorile colului uterin pot fi:
1. Tumori benigne – hiperplazia microglandulară, polipul cervical, papilomul colului
uterin, leiomiomul colului uterin.
2. Tumorile maligne – displaziile colului uterin, carcinomul invaziv, adenocarcinomul.

Hiperplazia microglandulară
Hiperplazia microglandulară a mucoasei endocervicală este rezultatul stimulilor la
contraceptivele orale sau al inflamaţiei.
Diagnosticul se pune pe baza examenului biopsic.
Polipul cervical
Este o formaţiune tumorală situată în canalul cervical, mică, benignă, pediculată sau
adesea sesilă. Provine cel mai adesea din endocervix. Are o incidenţă foarte scăzută înainte

16
de apariţia primei menstruţii şi este frecventă la multipare ce au mai mult de 20 de ani. Are o
mărime de la câţiva milimetri la 2-3 cm diametru. Formaţiunea tumorală are o structură
fibroasă cu numeroase vase sanguine în centru.
Se manifestă prin sângerare intermenstruală sau postcoidală, leucoree şi hipermenoree
ca semne ce atenţionează bolnava.
La examenul de săecialitate, în cadrul examinării cu valve se vizualizează formaţiunea
tumorală în canalul cervical sau herniată prin orificiul extern.
Polipul se extrage electro-chirurgical, iar dacă există complicaţii infecţioase se
administrează antibiotice.

Displazia colului uterin


Prin displazii de col uterin se înţeleg bolile precanceroase ale epiteliului acestuia.
Displazia poate fi uşoară, moderată sau severă.
Displazia severă este urmată de carcinomul in situ.
Afecţiunile nu pot fi decelate cu ochiul liber, dar pot fi evidenţiate prin colposcopie
sau prin aplicarea unei soluţii iodate. Iodul reacţioneză cu glicogenul din citoplasma celulară
normală marcând zonele sănătoase şi lasă necolorate zonele bolnave.
Aria nemodificată de substanţă aplicată constituie zona pozitivă. Aceasta însă nu este
un test diagnostic de fineţe, el apărând şi în cazul leucoplaziei, eroziunilor sau ectropionului,
dar poate orienta spre zona ce trebuie biopsiată.
Carcinomul invaziv
Este o leziune neoplazică care începe prin invadarea stromei colului uterin de către
celula unui carcinom in situ preexistent.
Tumora devine periculoasă când invadează stroma cervicală din situaţia intraepitelială
existentă. Invazia precoce poate apărea în mai multe locuri simultan. La punctul de invazie
celulele sunt bine diferenţiate: 95% din cancerele cervicale sunt carcinoame cu celule
scuamoase.
Histologic i s-au descris trei grade evolutive.
Macroscopic tumora este o masă fibroasă roşie-gălbuie ce se dispune în jurul
orificiului extern al colului. Uneori este ulcerată, cu secreţie sanguinolentă sau purulentă.
Sângerează uşor la atingere.
Tumorile endofitice produc o mărire a colului, fără ulceratie. Tumora se extinde local
vaginal, iar în sus endometrial, difuzând apoi limfatic şi sanguin.
Din punct de vedere histologic cancerele invazive pot fi:
85% carcinoame pavimentoase – epirdemoide.
5% adenocarcinoame.
7-8% tumori mixte şi glandulare.
Excepţional – tumori mezenchimatoase şi teratoide.
Adenocarcinomul
Reprezintă 5% din cancerele cervicale.
Ele sunt tumori ale endocervixului şi cresc sub formăulcerată, papilară sau polipoidă.
Tumorile rămân neobservate clinic până în stadiile avansate, deoarece invazia nu se
face pe suprafaţa epiteliului, ci spre profunzimea stromei. Cancerul cervical produce moartea
prin uremie – rezultată din compresiunea ureterelor – sau prin infecţie sau hemoragie.
În diagnosticarea cancerului de col uterin trebuie remarcată sângerarea intermitentă,
petele de sânge postcoit şi sângerarea din postmenopauză.
Durerea şi pierderea în greutate apar în stadiile avansate inoperabile. Tratamentul
cancerului de col uterin este complex, în funcţie de stadialitate.
Tumorile maligne se dezvoltă atât local, cât şi la distanţă, iar caracterele lor se
modifică din această cauză în cursul evoluţiei. Stadializarea este operaţia de stabilire şi

17
consemnare a gradului dezvoltării locale şi eventual, şi al extinderii la distanţă a unei
neoplazii.
Referitor la gradul de malignizare, tumorile cu celule nediferenţiate sunt cele mai
maligne, iar cele cu celule bine diferenţiate au potenţial malign cel mai scăzut.
Funcţie de proporţia celulelor nediferenţiate carcinoamele cervicale pot fi clasificate în
patru grade:
1. Gradul I – 0-25% celule nediferenţiate.
2. Gradul II – 25-50% celule nediferenţiate.
3. Gradul III – 50-75% celule nediferenţiate.
4. Gradul IV – 75-100% celule nediferenţiate.

Etiologie
Cauzele cancerului de col uterin nu sunt cunoscute, dar sunt cunoscuţi factorii favorizanţi care
se pot sistematiza în:
- Factori care aparţin mediului înconjurător.
- Factori care ţin de organism.

Factori care ţin de mediul înconjurător:


Mediul – există doar în ansamblu diferenţieri între mediul urban şi cel rural, fără
diferenţe semnificative.
Rolul igienei genital şi sexuale deficitare – cancerul apare mai rar la femeile cu viaţa
sexuală absentă şi cu un regim de viaţă ordonat, în timp ce viaţa sexuală dezordonată, cu
numeroşi parteneri determină un risc mare de îmbolnăvire prin transmiterea prin contact
sexual în condiţii de igienă precară a unui factor comun carcinogen, probabil un factor viral
sau chimic.
Circumcizia – se pare că are rol protector.
Caracteristicile comportamentului sexual – riscul apariţiei cancerului de col uterin
fiind mai mare la femeile care şi-au început viaţa sexuală la vârste tinere (sub 20 de ani), care
au mulţi parteneri sexuali, care au fost căsătorite de mai multe ori, care practică un sex
neprotejat (fără o formă de barieră împotriva contracepţiei – condomul) , care au o frecvenţă
crescută a coitului.
Lipsă de maturare biologică a colului uterin – la tinerele fete.
Factor traumatic.
Metode contraceptive locale – cu acţiune chimică sau cu acţiune generală
hormonală – pilulele contraceptive joacă un rol important în procesul de carcinomatoză.
Factori virali sau bacterieni – atenţia s-a concentrat tot mai mult asupra grupului
Herpes simplex şi asupra virusurilor umane Papylloma tipurilor 16-18, ultimele se găsesc
în mod obişnuit în tractul genital.
Alţi agenţi infecţioşi incriminaţi ulterior sunt – Citomegalovirusul, Chlamydia,
Mycoplasma, Trichomoniaza, gonoreea.
Naşterile multiple, avorturile, asistenţa deficitară la naştere – sunt alţi factori
consideraţi de risc crescut în cancerul cervical.
Factori ce ţin de gazdă:
Vârsta – riscul de cancer al colului uterin apare în adolescenţă şi continuă până în
jurul vârstei de 50 de ani.

18
Factorul genetic – familia. Anumite studii arată posibilitatea de a diagnostic cancerul de col
uterin încă de la nivelul subcelular cromozomial.
Fumatul – predispune la infecţia cu virus uman Papylloma.
Dieta – lipsa β-carotenului, a vitaminelor A, C, E şi a acidului folic pot duce la
apariţia cancerului cervical. Ingestia de crudităţi, sucuri natural de fructe reduc riscul
îmbolnpvirilor.
Factorul endocrin – sugerează posibilitatea ca hormonii reproductive să fie implicaţi în
geneza cancerului de col.
Imunosupresia – A fost remarcată o frecvenţă mai înaltă a cancerului de col uterin la
femeile care au primit medicaţie imunosupresivă după un transplant renal – riscul de cancer
fiind de 4,7%. Mai recent a fost observată legătura dintre infecţia cu HIV şi detectarea
modificărilor citologice, fiind posibil ca studierea imunosupresiei indusă de HIV să poată
clarifica legătura dintre imunitatea mediată cellular şi neoplazia de col uterin.

Condiţii de precancer:
Prezenţa oncogenelor activate în materialul genetic cellular.
Anomalii cromosomiale – trisomia 21.
Afecţiuni genetice transmise cu riscul apariţiei unui cancer de aproape 100% - polipoză
rectocolică familială, xerodermia pigmenosum etc.
Disgeneziile.
Disembrioplaziile.
Distrofiile.
Tumorile benign – adenoame, polipi, papiloame.
Agenţii cancerigeni cunoscuţi sunt:
- Radiaţiile ionizante (cancerogeneză fizică) – raze x, raze alfa, raze beta,
raze gamma, raze ultraviolet.
- Substanţele chimice (cancerogeneză chimică).
- Virusuri oncogene (cancerogeneză virală).

Simptomatologie

19
Simptome
- sângerare vaginală
- metroragii
- menoragii mai îndelungate şi mai intense decât de obicei
- săngerări vaginale după actul sexual sau după examinare ginecologică
- dureri la contactul sexual

La inceput, afectiunea este asimptomatica, fiid cel mai usor de analizat cu ajutorul
testului Papanicolau. Odata instalat procesul canceros, exista o serie de simptome. Iata cateva
dintre cele mai importante:
- Durere in timpul actului sexual (dispareunia)
- secretie vaginala anormala, prezenta in cantitate mare si uneori amestecata cu mici
cantitati de sange
- sangerari vaginale anormale, sau modificari notabile in aparitia ciclului menstrual
- sangerari la nivelul cervixului in timpul contactului sexual sau in momentul inserarii
diafragmei
In cazul cancerului avansat de col uterin, simptomele se modifica, astfel:
- apare anemia datorata pierderilor necontrolabile de sange
- survine durerea pelviana, a membrelor inferioare sau lombara
- comunicarea anormala dintre vagin si rect, afectiune numita "fistula vaginala".
Aceasta apare din cazua extinderii procesului canceros la nivelul tesuturilor alaturate.
- Scadere in greutate (mai multe kilograme in cateva saptamani, luni)
Care este evolutia?
Evolutia cancerului de col se poate solda cu afectarea tesuturilor si organelor
invecinate. Odata cu instalarea metastazelor, se pot identifica tumori si la nivelul plamanilor,
stomacului, rinichilor, intestinelor, ficatului. Unoeri poate degenera in metastaze osoase.
Medicul este singurul capabil sa analizeze extensia sau generalizarea acestei boli mortale si sa
decida apoi modalitatea de abordare profilactica a acesteia

20
Simptomatologia din sfera genitală este diferită funcţie de stadiul clinic al cancerului.
În cancerul incipient lipsesc simptomele. Uneori se pot observa mici sângerări
vaginale în raport cu toaleta vaginală sau la contactul sexual. Alteori se observă doar o
banală leucoree ceva mai abundentă.
În cancerul invaziv clinic leucoreea este mai abundentă, este fetidă şi purulentă în
leziunile mari suprainfectate. Metroragia este cu sânge roşu, poate să apară spontan sau poate
fi provocată de cel mai mic traumatism. Este semnul cel mai important mai ales în
menopauză. Durerea este semnul tardiv produs de invazia parametrelor şi prinderea filetelor
nervoase.

Leucoreea
Este un simptom frecvent şi comun multor afecţiuni ginecologice.
Are caracter uterin (trenant) abundentă premenstrual, clară în afara unei infecţii, apare
mai frecvent sub formă de hidroree.
Hidroreea este considerată clasic ca un semn de mare valoare semiologică pentru un
polip fibros intracavitar sau un nodul miomatos submucos, dar ea este destul de rar întâlnită.
Hidroreea constă într-o pierdere de lichid, dar apos albicios, al cărei cantitate poate ajunge la
1l / 24 ore.
Pierderile purulente pot releva câteodată un polip fibros pe cale de necrozare.

Durerea
Simptom greu de interpretat deoarece este un element comun afecţiunilor
ginecologice, apare mai târziu;
Durerea rezultă din degenerările ce urmează tulburărilor circulatorii, infecţioase,
torsiunii unei tumori pediculate prin compresiune la nivelul pelvisului sau printr-o leziune
asociată.
Durerile pot fi continue sau paroxiste, în funcţie de cauzele care le generează.
Apare datorită invaziei ureterelor, peretelui pelvin şi a nervului sciatic.

Tulburări urinare
Cu toate că pot fi discrete şi intermitente se întâlnesc într-un procent destul de ridicat
55-60%.

21
Polakiuria – constă cel mai adesea şi ia aspectul simplu al unor micţiuni mai frecvente
sau câteodată al micţiunilor imperioase.
Tulburările de golire a vezicii – se manifestă mai ales premestrual şi rareori ia
aspectul de retenţie acută.
Disuria şi hematuria – se manifestă datorită invaziei vezicii urinare.

Metroragia
Simptom clasic, este intermitentă şi apare îndeosebi după contact sexual.
Odată cu avansarea bolii episoadele hemoragice vor deveni mia frecvente, cu o durată mai
lungă.
În final, sângerarea va avea caracter permanent.

Metastaze la distanţă si edem


Edemele persistente la ambele membre inferioare datorate blocării venelor şi
limfaticelor sunt simptome târzii în cazul cancerului moderat şi manifestări frecvente în cazul
recidivelor.
Hemoragiile masive şi apariţia uremiei
Sunt manifestări clinice, specifice stadiilor terminale.
Aspecte macroscopice ale cancerului de col uterin
Au fost descrise 3 tipuri de leziuni ale cancerului cervical.
1. Cea mai comună este leziunea vegetantă (exofitică), întâlnită de obicei în
zona exocervicală care prin dezvoltare formează o masă polipoidă, largă,
friabilă, care sângerează abundent.
2. Cea de-a doua formă a carcinomului cervical se dezvoltă dintr-o formă
infiltrativă care prezintă nişte mici ulceraţii care pot fi vizibile.
3. Al treilea tip de leziune este tumora ulcerativă care de obicei produce
eroziunea colului şi a zonei superioare a vaginului dând nştere la un crater
asociat cu infecţie locală li secreţie seropurulentă.

22
Diagnostic

Ca metode neinvazive de diagnostic, folosite curent se pot aminti:


Diagnosticul cromozomial care presupune determinări de cariotipuri.
Imunodiagnosticul cu scop de depistare a reacţiei imunologice a leziunilor incipiente, dar şi
cu scop terapeutic – imunoterapie precoce a cancerului.
Diagnosticul enzimatic care prin studierea diferitelor enzime (fosfataza acidă,
dehidrogenaza succinică) pune în evidenţă modificările enzimatice şi leziunile invazive.

Diagnosticul în stadiul O (TIS)


În această etapă evolutivă, procesul neoplazic este limitat la epiteliu, membrana bazală
este intactă.
Simptomatologia clinică – este absentă şi numai o consultaţie ginecologică
sistematică şi screening-ul citologic poate atrage atenţia asupra unui proces anormal.

23
Examene paraclinice:
Testul Lahme-Schiller – pune în evidenţă existenţa unei zone iod- negative(datorită zonei
lipsită de epiteliu).
Colposcopia – ne permite precizarea diagnosticului de carcinom.
Colpomicroscopia – permite evidenţierea celulelor neoplazice după o prealabilă fixare şi
colorare in vivo.
Examenul citologic – în stadiul O, citologia se va încadra în clasa IV sau V. Pentru
precizarea diagnosticului de tumoră malignă, examenul citologic trebuie în mod obligatoriu
corelat cu examenul biopsic (histologic).
Biopsia – este indicată ori de câte ori frotiurile citologice se încadrează în clasele IV sau V .
Materialul biosic se recoltează prin chiuretajul cavităţii endocervicale sau prin conizaţie.

Diagnosticul diferenţial:
Se face numai histopatologic eliminând displaziile. Displazia este o maturaţie celulară
anormală ducând la modificări ale aspectului general, dispoziţie şi raporturile anormale ale
celulelor ce constituie un anumit ţesut, în special epitelial. Anomalia de maturaţie se traduce
prin aspecte morfologice neobiţnuite ale citoplasmei, nucleului şi raportului nucleo-
citoplasmatic.
În prezent se acceptă termenul de neoplazie cervicală intraepitelială (CIN) în cadrul
căreia de disting mai multe grade de intensitate: CIN gradul I – corespunde displaziei uşoare;
CIN gradul II – displaziei moderate şi CIN grad III – displaziei agravante.

24
Diagnostic si stadii

Diagnosticul în stadiul I

Este prima etapă a cancerului invaziv, procesul neoplazic depăşind epiteliul cervical şi
invadând ţesuturile subiacente, fără a depăşi însă colul uterin.
La tuşeul vaginal se constată o tumoră vegetantă sau ulceraţie dură, col neregulat,
friabil şi sângerând.
În acest stadiu se încadrează şi microcancerul (T1a Nx Mo ) caracterizat printr-o
depăşire minimă a membrane bazale.
Simptomatologia clinică:

25
Este minimă sau săracă, motiv pentru care femeile nu solicit un consult medical. De
aceea, numai consultaţia ginecologică sistematică sau screening-ul citologic poate depista
afecţiunea în această etapă.
Sindromul clinic revelator – când există – este hemoragia genitală provocată de actul
sexual sau canula de irigaţie.
Detaliile furnizate de examenul ginecologic depind de aspectul macroscopic al leziunii
şi de localizarea acesteia ( endo sau exocervicală).
În forma exocervicală ulcerată – examenul cu valvele descoperă pe una din buzele
colului o mică pierdere de substanţă localizată excentric faţă de orificiul extern al colului, cu
fundul înmugurit şi acoperit de cheaguri şi depozite necrotice.
În forma endocervicală – examenul cu valvele nu furnizează nici o informaţie la
examenul cu histerometru se constată neregularitatea cavităţii endocervicale, explorarea fiind
urmată de hemoragie.

Examenul paraclinic şi de laborator:


Testul Lahme-Schiller – arată o leziune exocervicală care este iod-negativ.
Colposcopia – arată că leziunea are marginile precise, iar fundul acestuia este de culoare
gălbuie.
Examenul citologic – încadrează frotiurile în clasele IV-V.
Biopsia – confirmă diagnosticul de cancer.

Diagnosticul diferenţial:
În forma exocervicală ulcerată, unde elemental principal al diagnosticului este
pierderea de substanţă trebuie făcută diferenţierea de alte ulceraţii: exocervicita, şancrul
sifilitic, herpesul, ulceraţia micotică.
În formă endocervicală – având ca simptom principal metroragia trebuie diferenţiată
de sarcina incipientă complicată cu avort, endometrită, de alte tumori genitale.
În forma exocervicală vegetantă – la examenul cu valvele se constată o formaţiune
mamelonară de dimensiuni mici care sângerează abundant la atingerea cu valve. Examenul
citologic încadrează frotiurile în clasele IV-V, iar biopsia confirm diagnosticul de cancer.
Diagnosticul diferenţial se face cu polipul cervical. Indiferent de varietatea morfopatologică
şi de localizare, caracteristic pentru stadiul I este faptul că uterulîşi conservă mobilitatea în
toate sensurile.
Diagnosticul în stadiul al II-lea (T2a No Mo ):
Este un stadiu avansat al cancerului invaziv, deoarece tumora a depăşit colul uterin, antrenând
în procesul neoplazic parametrele din vecinătatea colului sau jumătatea superioară a
vaginului.
Simptomatologia clinică:
Cu toate că este vorba de un stadiu avansat, nu sunt rare cazurile în care
simptomatologia clinică subiectivă este discretă sau absent. De obicei, există însă o suferinţă
care constă în metroragie, scurgere serosanguinolentă – purulentă, fetidă şi durere
localizată în etajul inferior al abdomenului sau regiunea lombară. Spre deosebire de stadiul I,
în stadiul II metroragia este spontană, permanentă, abundentă, traumatismul local o
exagerează evident.
Examenul paraclinic şi de laborator – precizează de cele mai multe ori diagnosticul.
În forma ulceroasă exocervicală se observă pe una din buzele colului o pierdere de
substanţă intensă, adâncă, acoperită de burjioni sângerânzi.
 În forma endocervicală – canalul cervical are aspect crateriform. Examenul vaginal
digital provoacă o hemoragie abundentă, fundurile de sac vaginale sunt infiltrate în
apropierea colului şi adesea se constată rigiditatea porţiunii superioare a vaginului.

26
 În forma exocervicală vegetantă – la inspecţia colului cu valvele se observă pe una
din buzele colului, o formaţiune conopidiformă cu baza de implantare largă, de
culoare roşiatică acoperită de cheaguri sanguine şi necrotice. Examenul vaginal digital
combinat cu palparea abdominal arată că formaţiunea este dură, friabilă, sângerândă.
Caracteristic pentru stadiul al II-lea este faptul că uterul îşi păstrează mobilitatea,
aceasta este însă limitată uneori din cauza infiltraţiei parametrelor.
Diagnosticul în stadiul al III-lea (T3a No Mo)
Este un stadiu avansatal cancerului invaziv, caracterizat prin antrenarea în procesul
neoplazic al parametrelor – până la inserţia acestora pe pereţii excavaţiei, a jumătăţii
superioare a vaginului şi a ganglionilor limfatici pelvini (iliaci int. şi ext.).
Simptomatologia clinică:
Sunt aceleaşi ca în stadiul II, dar de o intensitate mai mare.
În forma exocervicală sau endocervicală ulcerată examenul vaginului cu valvele arată
absenţa unei porţiuni din zona intravaginală a colului. Uterul devine un organ fix.
În forma vegetantă – se constată că porţiunea superioară a vaginului este ocupată de o
formaţiune conopidiformă dură, friabilă, sângerândă, uterul şi-a pierdut mobilitatea în toate
sensurile.

Diagnosticul în stadiul al IV-lea (T4a orice N1 M1)


Este un stadiu final al cancerului invaziv, tumora extinzându-se la organele vecine şi
producând metastaze la distanţă: ficat, peritoneu, tub digestiv, sistem osos. La simptomele
obiective descrise anterior, în stadiul III, care sunt de o intensitate impresionantă, se adaugă
suferinţele produse de afectarea unor sisteme şi aparate. Bolnava prezintă semne clinice ale
impregnatiei neoplazice: astenie, anemie, caşexie, scadere în greutate.
Examenul vaginal cu valvele în formele ulcerate arată absenţa porţiunii intravaginale a
colului: în forma vegetantă vaginul este ocupat de o formaţiune conopidiformă, friabilă,
sângerândă.
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală evidenţiază existenţa unui bloc
fix care înglobează toate organele pelvine.
Cistoscopia şi rectoscopia confirmă participarea organelor respective la procesul neoplazic.
Examenul general confirmă prezenţa metastazelor.
Diagnosticul diferenţial.
Cancerul cervical poate fi cofundat cu o varietate largă de leziuni ale cervixului. Examinarea
histologică este definitivă.
Diagnosticul diferenţial al cancerului cervical se face cu :
În cazul cancerului exocervical:
Leziuni ulcerative:
- Cervicite acute sau cronice.
- Ulceraţii după boli transmise
- TBC cervical
- Endometrită
- Actinomicoza
Leziuni vegetante:
- Polip cervical
- Polip placentar
- Polip fibroid endocavitar.
Leziuni infiltrative:
- Miom cervical

27
- Chist cervical.
În cazul cancerului endocervical:
- Sângerarea uterină disfuncţională
- Sarcina cervicală.
Examinarea pelvină, examinarea rectovaginală, sunt importante în determinarea
mărimii leziunii şi în determinarea mărimii leziunii şi în determinarea infiltrării vaginale sau
parametriale a cancerului (leziunii).

28
Evoluţie şi prognostic
Stadiul unei tumori desemnează o anumită perioadă (un anumit moment) din
dezvoltarea tumorii, aşa cum rezultă din examenul clinic. În determinarea stadiului se ţine
seama de trei factori principali: tumoare locală, starea ganglionilor limfatici regionali,
existenţa sau inexistenţa metastazelor la distanţa. În funcţie de aceste trei componente
(factorii) principale, se recunosc astăzi următoarele stadii:
Stadiul 0
Este dificil şi adesea imposibil de stabilit clinic, modalitatea de diagnostic fiind prin
excelenţă examenul histologic.
Neoplazia are totdeauna dimensiuni foarte reduse şi un aspect clinic necaracteristic,
cancerul de stadiul 0 a fost descris la nivelul epiteliilor, mai ales la colul uterin, şi este
denumit carcinom in situ sau intraepitelial; au fost descrise cancere în stadiul 0 şi la nivelul
altor ţesuturi decât cel epitelial, dar mult mai rar.
Stadiul I
Este caracterizat prin tumoare primitivă de dimensiuni reduse, limitată strict la
organul de origine, fără infiltraţii la ţesuturile din jur, fără adenopatii şi fără metastaze.
Stadiul II
În acest stadiu, tumoarea depăşeşte dimensiunile stadiului precedent, dar nu depăşeşte
organul de origine (nu invadează ţesuturile din jur), iar ganglionii regionali, deşi pot prezenta
metastaze (adenopatii regionale), rămân totuşi mobili; nu se găsesc metastaze la distanţă.
Stadiul III
Se caracterizează prin extensia locoregională a tumorii care depăşeşte organul de
origine.
Se găseşte totodată adenopatie metastatică regională, eventual cu fixare intra sau
extraganglionară.
Stadiul IV
Reprezintă stadiul cel mai avansat de evoluţie, caracterizat prin extensia locoregională
şi adenopatie metastazic, cât mai ales prin formarea de metastaze la distanţă.
Stadializarea FIGO (Federaţia Internaţională de Ginecologie şi Obstetrică)

29
Stadiul 0 – carcinomul intraepitelial in situ sau carcinom periinvaziv – tumora este limitată
la epiteliu, procesul tumoral nedepăşind membrana bazală.
Stadiul I – cancer invaziv – procesul tumoral a depăşit membrana bazală, dar este strict
limitat la nivelul colului. În acest stadiu se descriu:
- Stadiul I a – carcinom microinvaziv.
- Stadiul I a1 – tumoră ce invadează stroma nu mai mare de 3 mm în
adâncime şi 7 mm întindere.
- Stadiul I a 2 – mărimea invaziei stromei nu este mai mare de 5 mm în
adâncime şi 7 mm în întondere pe orizontală.
- Stadiul I b – leziuni clinice limitate la nivelul cervixului sau leziuni
preclinice mai mari decat în cazul I a .
- Stadiul I b1 – leziuni clinice nu mai întinse de 4 mm.
- Stadiul I b2 – leziuni clinice mai mari de 4 mm.
Stadiul II – tumora extinsă dincolo de cervix, dar nu mai mult de peretele pelvin. Interesează
vaginul, dar nu mai mult de treimea inferioară.
- Stadiul II a – fără invazia parametrială, dar cu invazia 2/3 superioară din
vagin.
- Stadiul II b – cu invazia parametrială.
Stadiul III – carcinom extins la peretele pelvin şi/sau 1/3 inferioară a vaginului şi/sau
prezenţa hidronefrozei sau rinichi nefuncţional.
- Stadiul III a – carcinom extins invadând 1/3 inferioară a vaginului fără
extensia la peretele pelvin.
- Stadiul III b – tumora extinsă la peretele pelvin şi/sau prezenţa
hidronefrozei sau a rinichiului nefuncţional.

Stadiul IV – tumora s-a extins dincolo de peretele pelvin sau clinic implică mucoasa vezicii
urinare sau a rectului.
- Stadiul IV a – tumora s-a extins la organele din jur.
- Stadiul IV b – metastaze la distanţă.

Anatomia patologică
Patologie
carcinomul scuamocelular = cancer al celulelor epiteliale
80% - 90% din total

30
adenocarcinomul = cancer al epiteliului glandular
10% - 20% din total
carcinomul mixt = cuprinde ambele tipuri

Diagnostic
Testul Papanicolau
- celulele sunt îndepărtate de pe colul uterin şi examinate la microscop
- poate detecta anomalii celulare epiteliale
- celule atipice
- leziuni intraepiteliale
- carcinom invaziv
Teste suplimentare
colposcopie
- examinare cervicală prin colposcop
- suprafaţa colului uterin poate fi vizualizată mai clar şi mai atent
biopsie cervicală
- biopsie colposcopică – prelevarea unei mici suprafeţe anormale
cervicale
- chiuretajul endocervical – prelevare de ţesut din canalul endocervical
- conizaţie – prelevarea unui ţesut de formă conică din col
Testul Papanicolau

31
Extinderea din aproape în aproape se poate realiza pe trei căi: extensie laterală,
extensie superioară şi extensie inferioară.
Extensia laterală este majoră. Adesea este invadat uterul distal determinând obstrucţia
ureterală şi eventual pierderea funcţiei renale.
Extensia superioară se extinde spre endocervixul proximal şi partea inferioară a
corpului uterin.
Extensia inferioară se extinde direct în stroma vaginului, iar mucoasa vaginală este
prinsă începând de la nivelul fundurilor de sac, progresnd spre vaginul inferior şi determinând
apariţia metastazelor în ganglionii limfatici inghinali. De la vagin tumora evoluează anterior
spre peretele vezical sau posterior spre peretele rectal.
Invazia limfatică reprezintă cea mai importantă cale de extindere a cancerului de col şi
are importanţă terapeutică şi prognostic de prim ordin. Extensia pe cale vasculară este rară, ea
fiind prezentată în anumite tipuri histologice, cum ar fi: carcinomul cu celule mici sau
carcinomul adenoscuamos.
Noţiunea de boală canceroasă include procesul de cancerizare celulară, dezvoltarea
neoplaziei şi consecinţele anatomice, fiziopatologice şi clinice ale prezenţei neoplaziei în
organismul cancerizat.
Cancerizarea celulară comportă contactul direct, permanent sau intermitent, al
celulelor cu cancerigenul, ceea ce, la nivelul macromolecular, determină modificări
biochimice ăn structurile replicabile ale ADN şi ARN celular şi în biosinteza proteică.
La nivelul subcelular genetic, aceste modificări biochimice produc mutaţii somatice,
precum şi alterarea expresiei fenotipice a unor funcţii celulare ca mitoza, diferenţierea,
biosinteza proteică.
Membrana celulei canceroase capătă noi calităţi structurale, apar noi antigene
celularespecifice cancerizării, antigenele specific tumorale. Producerea cancerizării este încă
controversată. Se presupune că originea leziunilor se află într-un câmp cu foarte multe focare,
în care vor apărea mugurii ce vor invada stroma epitelială. Aceşti muguri invazivi se pot
dezvolta într-unul sau mami multe locuri ale unui câmp sau în mai multe câmpuri simultan.
Treptat ei vor determina primele breşe în membrana bazală şi progresiv se va dezvolta
carcinomul invaziv, iniţial microinvaziv, apoi invaziv clinic, ca în final carcinomul să fie gata
de metastazare.

32
1. Carcinom in situ

2. Invazie stromală timpurie

3. Microcarcinom

4. Carcinom clinic

5. Metastazare

Reguli de stadializare ale ganglionilor limfatici:


Ganglionii limfatici regionali sunt: paracervical, parametrial, hipogastrici (iliac intern,
obturator), iliac comun şi extern, presacral, laterosacral.
Stadializare
Stadiul I - cancerul invadează cervixul, fără diseminare
- Ia – invazie microscopică
- Ib – limitat la cervix
Stadiul II - cancerul invadează zonele învecinate, limitat la pelvis
- IIa – 1/3 sup. a vaginului
- IIb- parametrele, fără a ajunge la peretele pelvin
Stadiul III - cancerul invadează structuri pelvine la distanţă
- 2/3 inf. a vaginului
- peretele pelvin
Stadiul IV - cancerul diseminează la organele învecinate
- rectul
- vezica urinară
- metastaze la distanţă

Clasificarea TNM [8]


T = tumoră primară
Categoria T Stadiu Descriere
FIGO
Tx Tumora primară nu poate fi evaluată

T0 Nu se evidenţiează tumora primară


Tis 0 Carcinom in situ (carcinom preinvaziv)
T1 I Carcinom cervical limitat la uter (extensia la corp nu se consideră)
T1a IA Carcinomul invaziv diagnosticat numai prin microscopie; toate
leziunile vizibile microscopic, chiar cu invazie superficială, sunt
T1b/ st.IB
T1ai IA1 Invazie stromală nu mai mare de 3 mm în adâncime şi 7 mm sau
mai puţin în întindere orizontală
T1a2 IA2 Invazie stromală mai mare de 3 mm şi nu mai mare de 5 mm cu

33
întindere orizontală de 7 mm sau mai mică.
Notă: Invazia în adâncime nu trebuie să fie mai mare de 5 mm luată de la baza epiteliului, fie
de suprafaţă sau glandular. Adâncimea invaziei este definită prin măsurarea tumorii de la
jocţiunea epitelial-stromală cea mai apropiată la cel mai adânc punct al invaziei; invazia
(afectarea spaţiilor vasculare venoase sau limfatice nu schimbă clasificarea)
T1b IB Leziune clinică vizibilă la nivelul colului uterin sau leziune
microscopică > T1a2/IA2
T1b1 IB1 Leziune clinică vizibilă de 4 cm sau mai mică în diametrul cel mai
mare
T1b2 IB2 Leziune clinică vizibilă mai mare de 4 cm în diametrul cel mai
mare
T2 II Tumoră ce se întinde dincolo de uter, dar nu la peretele pelvin sau
nu coboară la 1/3 inferioară a vaginului
T2a IIA Fără invazia parametrelor
T2b IIB Cu invazia parametrelor
T3 III Tumoră extinsă la pertele pelvin şi/sau cuprinde 1/3 inferioară a
vaginului şi/sau cauză de hidronefroză sau rinichi nefuncţional
T3a IIIA Tumoră ce invadează 1/3 inferioară a vaginului fără extensie a
peretelui pelvin
T3b IIIB Tumoră extinsă la peretele pelvin şi/sau cauză de hidronefroză sau
rinichi nonfuncţional
Tb IVA Tumoră ce invadează mucoasa vezicii sau a rectului şi/sau e
extinsă dincolo de pelvis
NOTA: prezenţa edemului bulos nu este suficientă pentru a clasifica o tumoră ca T4
M1 IV Metastază la distanţă

N = ganglioni limfatici regionali


Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi evaluaţi
N0 Fără metastaze în ganglionii limfatici regionali
N1 Mestataze în ganglionii limfatici regionali

M = metastaze la distanţă
Mx Metastazele la distanţă nu pot fi evaluate
M0 Fără metastaze la distanţă
Mi Metastaze la distanţă
Conotaţii: pulmonar = PUL, osos = OSS, hepatic = HEP, creier = BRA, ggl.limfatici =
LYM, piele = SKY, altele = OTH, măduva osoasă = MAR, pleură = PLE, peritoneu =
PER, glande suprarenale = ADR

pTNM = clasificare patologică


Categoriile pT, pN şi pM corespund categoriilor T,N şi M.
PN0 – examinarea histologică a limfadenectomiei pelvine include în
mod ordinar 10 sau mai mulţi ganglioni

G = grading-ul HP
Gx Gradul de diferenţiere nu poate fi evaluat
G1 Grad bine diferenţiat
G2 Grad moderat diferenţiat
G3 Grad slab diferenţiat

34
G4 Grad nediferenţiat

Gruparea stadială
Stadiul 0 Tis N0 M0
Stadiul IA T1a N0 M0
Stadiul IA1 T1a1 N0 M0
Stadiul IA2 T1a2 N0 M0
Stadiul IB T1b N0 M0
Stadiul IB1 T1b1 N0 M0
Stadiul IB2 T1b2 N0 M0
Stadiul IIA T2a N0 M0
Stadiul IIB T2b N0 M0

Stadiul IIIA T3a N0 M0


Stadiul IIIB T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3a N1 M0
T3b Orice N M0
Stadiul IVA T4 Orice N M0
Stadiul IVB Orice T Orice N M1

Clasificarea R
Absenţa sau prezenţa tumorii reziduale după tratament poate fi notată cu simbolul R.
Această notaţie se aplică tuturor tumorilor ginecologice.
- Rx - nu se poate preciza prezenţa tumorii reziduale
- R0 - fără tumoră reziduală
- R1 - tumoră reziduală microscopică
- R2 - tumoră reziduală macroscopică

Markerii tumorali, ce rol au in cancer ?


Analize si alte explorari medicale

Markeri tumorali :

- Sunt substante secretate de unele celule tumorale, dar si de celule ne-canceroase


(normale).
- Deoarece exista celule tumorale care nu secreta aceste substante, poti sa ai cancer
cu markeri tumorali normali
- Gravitatea unei tumori nu se poate stabili pe valoarea markerilor tumorali
- Importanta lor este in urmarirea evolutiei tumorii in timpul tratamentului

Tumor markers (engl)

Ce sunt markerii tumorali?

Sunt substante proteice prezente la pacientii cu cancer in cantitati mai mari decat la cei
fara aceasta boala.

35
Ei pot fi depistati in sange, urina, cele mai frecvente analize facandu-se din aceste
substante, dar pot fi prezenti isi in unele tesuturi.

Sunt de obicei produsi de celulele canceroase.

Unii markeri sunt produsi de un singur tip de celule canceroase, fiind deci specifici
acestora, altii sunt produsi de tipuri diferite de celule canceroase, deci nu sunt specifici unui
anumit tip de tesut.

Este suficient sa determini markerul unei anumite tumori pentru a pune diagnosticul de
cancer?

Exista persoane care au frica de cancer, sau au avut cazuri de cancer in familie, si isi
determina periodic markerii tumorali, pentru a vedea daca nu au o problema similara de
sanatate.

Determinarea numai a markerilor tumorali, nu este suficienta pentru a pune


diagnosticul de cancer, din mai multe motive:

1. Unii markeri tumorali sunt produsi si de celule normale, ne-canceroase.


2. Exista unele boli, in afara de cancere, in care se constata o crestere a nivelului
markerilor tumorali.
3. Exista cazuri de cancer cu markeri tumorali in limite normale.
4. Locul unora dintre markerii tumorali nu este inca bine stabilit in oncologie

De aceea, este recomandabil ca utilizarea acestor analize sa fie facuta la indicatia medicului,
care le va folosi pentru diagnostic, doar asociat cu

 simptomele pacientului
 datele gasite la examinarea pacienutlui
 alte analize de sange
 alte explorari (radiologice, endoscopice, CT, RMN, scintigrafice, biopsii, etc)

Folosirea acestor analize de catre pacient din proprie initiativa, poate crea un stres
acestuia, deseori inutil, pe care va incerca sa il depaseasca ulterior, prin numeroase vizite la
medic si analize care sa infirme.. .etc, etc.

La ce foloseste determinarea markerilor tumorali?

Principalele motive pentru care se face determionarea markerilor tumorali sunt:

1. Screeningul pentru detectarea precoce a cancerului


o Screeningul reprezinta metoda de a depista cancerul la persoane care nu au nici
un simptom; detectarea bolii are astfel loc in stadiile precoce, care face ca
tratamentul sa fie mai usor de efectuat, si sa aiba rezultate mai bune. Cel mai
important marker tumoral folosit in screening, este PSA, pentru cancerul de
prostata
2. Diagnosticul cancerului :
o Diagnosticul cancerului se face in imensa majoritate a cancerelor, peste tot in
lume, prin recoltarea unei bucati de tesut (de obicei prin biopsie) si examinare

36
la microscop. Daca nu poate fi localizat punctul de plecare al cancerului
(deoarece tesutul canceros examinat la microscop, nu mai seamana cu nici un
tesut din organism), determinarea markerilor tumorali, poate sugera acest
punct de plecare.
3. Stabilirea prognosticului cancerului
o Unele tipuri de cancer merg mai repede decat altele; chiar in cancerele de
acelasi tip, exista forme cu evolutie mai rapida si mai lenta; markerii tumorali
pot ajuta la depistarea acestor tipuri, in functie de aceasta fiind recomandate si
anumite metode de tratament.
4. Stabilirea raspunsului la tratament
o Scaderea nivelului markerilor tumorali in timpul tratamentului , poate arata un
raspuns bun al pacientului, iar cresterea lor, un raspuns prost la tratament.
Aceste analize pot scadea numarul de explorari radiografice, CT, RMN, etc,
mult mai scumpe, si mult mai daunatoare pentru sanatatea pacientului. Si dupa
scoaterea chirurgicala a unei tumori, nivelul markerilor tumorali este important
, scaderea sa aratand de obicei o evolutie buna, in timp ce mentinerea la valori
ridicate poate semnifica persistenta unor resturi tumorale .
5. Determinarea aparitiei recidivei cancerului:
o Dupa tratament, nivelul markerilor tumorali scade, de obicei pana la normal;
cresterea nivelului lor, poate semnala aparitia cancerului, chiar inainte ca
tumora sa fie depistata prin alte metode, sau pacientul sa aiba simptome.

Cei mai utilizati markeri tumorali sunt:

1. PSA pentru cancerul de prostata


2. HCG pentru cancerele ovariene, testiculare si tumorile trofoblastice din sarcina
3. AFP (alfafetoproteina) pentru cancerele de ovar , testicol, ficat
4. CA 125 pentru cancerul de ovar
5. CEA (antigenul carcinoembrionar) pentru cancerul de colon si rect
6. CA 15-3 si Her2/neu pentru
cancerul de san

Cei mai importanti markeri tumorali


pentru diferite organe sunt:

 Esofag – SCC
 Stomac - CA 19-9 N<37
U/mL), CEA (antigen
carcinoembrionar) (N<3
ng/mL)
 Colon si rect - CA 19-9
(N<37 U/mL), CEA, STN,
NCC-ST-439
 Ficat - alfafetoproteina=
AFP (N<10 ng/mL)
 San- CA 15-3 (N<30 U/mL),
CA 27.29, HER2 (sau
HER2/neu, erbB-2, EGFR2)
 Ovar - CA 125, CA 72-4, HCG, LASA- P, STN, SLX
 Prostata- PSA, CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), PAP, PSMA

37
 Pancreas - CA 72-4, CA 19-9(N<37 U/mL), CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3
ng/mL),SLX, STN
 Mielom multiplu – beta-2-microglobulina
 Leucemie limfatica cronica- beta-2-microglobulina
 Limfoame - beta-2-microglobulina
 Vezica urinara - BTA (antigenul tumoral vezical), CEA (antigen carcinoembrionar)
(N<3 ng/mL), NMP-22, TPA,
 Cai biliare CA 19-9 (N<37 U/mL)
 Tiroida - calcitonina, CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), tireoglobulina
 Plaman -CEA (antigen carcinoembrionar) (N<3 ng/mL), cromogranina A si NSE
(cancer cu celule mici), TPA
 Tumori carcinoide - cromogranina A, NSE
 Neuroblastom - cromogranina A, NSE
 Testicol -HCG
 Melanom - S-100, TA – 90

Tratament
Tratament
1. Chirurgical
cancer preinvaziv
- criochirurgie
- chirurgie cu laser
- conizaţie

cancer invaziv
- histerectomie simplă
- extirparea corpului şi colului uterin
- histerectomie radicală cu limfadenectomie pelvină
- înlăturarea în întregime a uterului, ţesutului înconjurător, părţii
superioare a vaginului şi ganglionilor pelvini
2. Radioterapie
- externă
- brahiterapie
3. Chimioterapie
Tratamentul cancerului de col uterin:

38
- Profilactic.
- Radiologic.
- Chirurgical.
- Citostatic.
Se vizează:
- Combaterea bolii.
- Combaterea complicaţiilor.

Tratament profilactic

Cunoscând faptul că tumorile maligne depistate la timp au foarte mare grad de


vindecare, profilaxia trebuie ănţeleasă în sensul de a depista cancerul ăn primul stadiu în care
procentul în vindecare este aproape de sută la sută, sau cel mai târziu în stadiul II în care
vindecările se apreciază că pot atinge procente între 15 şi 30% din cei care prezintă o
afecţiune canceroasă. În stadiile mai avansate, posibilităţile de vindecare sunt mult mai mici.
Se vor face controale periodice ginecologice şi se vor trata toate stările precanceroase,
cervicitele cronice, leucoplaziile sau displaziile care după tratament pot fi urmărite prin
controale periodice clinice şi paraclinice, citologia vaginală având un rol major.
Se vor îndepărta factorii infecţioşi şi carenţiali.

Tratament radiologic
Aplicat sub forma rőentgenterapie, telecobaltoterapie, acţionează fie direct prin
castrare care ca şi menopauza duce la oprirea hemoragiilor şi diminuarea în volum a tumorii,
fie direct endocavitar.
Are ca obiectiv sterilizarea tumorii primare şi a extinderilor ei regionale:
Dezavantaje:
- Metodă de tratament mutilant.
- Este periculoasă în caz de erori de diagnostic.
- Este greu de suportat de pacientă.
Contraindicaţii:
- Vârsta sub 45 ani.
- Hemoragie abundentă.
- Diagnostic incert.
În aceste condiţii, indicaţiile sunt foarte limitate:
Ca terapie adjuvantă de hemostază temporară pentru refacerea pacientei şi pregătirea pentru
operaţie.

Tratamentul chirurgical
Când starea generală a pacientei nu permite o intervenţie chirurgicală.
În stadiul 0 tratamenul este exclusiv chirurgical.
În stadiul I şi II tratamentul este atât chirurgical, cât şi radiologic. Intervenţia
chirurgicală se va face cât mia precoce în minim 4 săptămâni dupa radioterapie. Postoperator
se recomandă cobaltoterapie. Folosirea laparotomiei de control la 6-12 luni postoperator a
crescut procentul vindecărilor 11,4%.
Stadiile III şi IV beneficiază doar de tratament radiologic. În stadiul III unele cancere
tratate cu radium pot deveni operabile. În stadiul IV se recomandă curieterapie intracavitară,
precum şi chimioterapie şi imunoterapie.

39
În tratamentul neoplasmului de col uterin se execută toată gama de histerectomii
totale, mai mult sau mai puţin largi.
Metoda de tratament va fi aleasă în funcţie de:
- Aspectul şi localizarea tumorii, volumul şi complicaţiile existente.
- Vârsta femeii şi relaţiile cu perioada de fertilitate, activitate sexuală
menţinută şi menopauza.

Complicaţii.
Complicaţiile tratamentului chirurgical:
- Leziuni vezicale şi ureterale.
- Disfuncţii vezicale.
- Infecţie urinară asociată.
- Complicaţii hemoragice prin lezarea unor vase.
- Complicaţii septice.
- Tromboflebită pelvină.
- Embolie pulmonară.
- Limfocel pelvin.
- Ocluzii intestinale.

Tratament cu citostatice şi chimioterapice


În ultimele două decenii ai pătruns din ce în ce mai mult în terapeutică citostaticele ca
adjuvant al terapeuticii chirurgicale sau ca singur tratament al cazurilor care nu pot beneficia
de terapeutica chirurgicală. În ţara noastră se utilizează Citosulfan, Girostan, I.O.N.,
Levofalan, Methotrecat, Sarcolysine.
În cazuri avansate, incurabile, sau cele care recidivează ori dezvoltă metastaze şi în
care terapeutica nu poate face deci nimic, asistenta poate juca starea în care este. În aceste
cazuri apar deseori şi dureri extrem de violente. Utilizarea sedativelor, uneori şi a morfinei se
impune; administrarea lor trebuie făcută în dozele necesare şi ori de câte ori este nevoie.
Chimioterapia singură nu poate duce la vindecare. Ea poate mări procentul vindecării
atunci când urmează actul chirurgical radical.
În cura repetată constituie un tratament paleativ în formele avansate de cancer.
Dintre achilante, par a fi mai eficiente Ciclofosfamida, Thio Tepa, Levofalan, IOB-82.
Dintre antimetaboliţi amintim Metothrexat, 5 Fluorourocil.
Dintre antimitotice amintim Vincristina, Vinblastina.
De obicei se va face polichimioterapia care dă rezultate cu mult mai bune decât
monochimioterapia.
Polichimioterapia în cure repetate constituie un tratament paleativ adresat cancerelor
avansate, de obicei în asociere cu hormonoterapie.
Principalele citostatice utilizate sunt:
- Ciclofosfamida.
- Girostanul.
- 5-Fluorouracilul
- Metothrexatul.
- Vincristina.
Tratamentul cancerului colului restant

În stadiul I şi II se face tratament radiologic şi chirurgical, cu rezultate rezervate.

40
În stadiile III şi IV se face doar tratament radiologic.
Se recomandă explorarea atentă a colului înaintea histerectomiei subtotale.
Tratamentul cancerului de col din timpul sarcinii
În primul trimestru se sarcină fătul este sacrificat, urmând un tratament radiologic.
În trimestrul II de sarcină se aşteaptă pâna la vârsta de sarcină la care fătul poate fi viabil sau
se sacrifică fptul prin cezariană urmată de tratament radiologic.
În trimestrul III de sarcină se evacuează uterul pe cale înaltă, prin cezariană – naşterea
naturală fiind total contraindicată. Se continuă cu tratamentul specific stadiului cancerului.

41
Evidenţierea rolului asistentei medicale în investigarea
specifică a femeii cu cancer de col uterin
„Nursingul este diagnosticul si tratamentul raspunsului uman la problemele actuale sau
potentiale de sanatate”

I. PROCESUL DE NURSING
Notiuni introductive.
Procesul de nursing este rezolvarea problemei pe baza unui plan – cadru de acordare
a ingrijirilor atat pacientului, cat si familiilor, grupurilor sau comunitatii. Este un proces
organizat si planificat, o metoda rationala de planificare si promovare a interventiilor
individualizate in scopul obtinerii unei mai bune stari de sanatate.
Procesul de nursing este:
- Un mod de a gandi ca nursa
- Modalitate de a corela activitatile ce conduc la ingrijiri competente de
nursing
- Un ciclu dinamic
- Orientare stiintifica de abordare a problemei de ingrijire
Etapele procesului de nursing:
Culegerea datelor – Aprecierea.
Cuprinde:
- colectarea datelor
- validarea datelor
- organizarea datelor
- stabilirea profilului de sanatate
Stabilirea problemei pentru formularea diagnosticului de nursing
- analiza si interpretarea datelor
- identificarea problemelor
- enuntul diagnosticului de nursing
Planificarea ingrijirilor
- stabilirea prioritatilor
- stabilirea obiectivelor
- alegerea strategiilor
Implementarea.
Cuprinde:
- culegerea de date noi
- efectuarea interventiilor
Evaluarea
- stabilirea criteriilor de evaluare
- evaluarea atingerilor obiectivelor
- identificarea factorilor care afecteaza atingerea obiectivelor

Procesul de nursing are următoarele avantaje , beneficii pentru:


- cel care ofera asistenta medicala (asistentul medical):

42
- permite luarea deciziilor
- evidentiaza legalitatea actiunilor
- creste profesionalismul
- creste responsabilitatea, competenta
- posibilitatea de a cistiga incredere
- da satisfactie muncii
- cel care primeste ingrijiri (pacientul):
- participarea pacientului la propria ingrijire si sa se preocupe de
obtinerea unei mai bune stari de sanatate
- beneficiaza de ingrijiri de calitate in functie de nevoi
- continuitate in ingrijiri

II. CALITATILE VIETI IN MEDICINA

Calitatea vieţii este dată de percepţiile indivizilor asupra situaţilor lor sociale, în contextul
sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de propriile trebuinţe, standarde
şi aspiraţii (OMS, 1998). Mai specific, prin calitatea vieţii în medicina se înţelege bunăstarea
fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea pacienţilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite,
în existenţa lor cotidiană. O definiţie utilitaristă este propusă de Revicki & Kaplan (1993):
calitatea vieţii reflectă preferinţele pentru anumite stări ale sănătăţii ce permit ameliorări ale
morbidităţii şi mortalităţii. Este vorba de următoarele dimensiuni ale calităţii vieţii:
Bunăstarea emoţionala sau psihică, ilustrată prin indicatori precum: fericirea,
mulţumirea de sine, sentimentul identităţii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine
(self-esteem), bogăţia vieţii spirituale, sentimentul de siguranţă.
Relaţiile interpersonale, ilustrate prin indicatori precum: a te bucura de intimitate,
afecţiune, prieteni şi prietenii, contacte sociale, suport social.
Bunăstarea materiala, ilustrată prin indicatori precum: proprietate, siguranţa locului de
muncă, venituri adecvate, hrană potrivită, loc de muncă, posesie de bunuri (mobile –
imobile), locuinţe, status social.
Afirmarea personala, care însemnă: competenţă profesională, promovare profesională,
activităţi intelectuale captivante, abilităţi/deprinderi profesionale solide, împlinire
profesională, niveluri de educaţie adecvat profesiei.
Bunăstarea fizica, concretizată în sănătate, mobilitate fizică, alimentaţie adecvată,
disponibilitatea timpului liber, asigurarea asistenţei medicale de bună calitate, asigurări de
sănătate, activităţi preferate interesante în timpul liber, formă fizică optimă sau fitness,
concretizată în cei patru S, Strenght – forţă fizică, Stamina – vigoare sau rezistenţă fizică,
Suppleness – supleţe fizică şi Skills – îndemânare sau abilitate fizica.
Independenta, care însemnă autonomie în viaţă, posibilitatea de a face alegeri personale,
capacitatea de a lua decizii, autocontrolul personal, prezenţa unor valori şi scopuri clar
definite, auto-conducerea în viaţă.
Integrarea sociala, care se referă la prezenţa unui status şi rol social, acceptarea în diferite
grupuri sociale, accesibilitatea suportului social, climat de muncă stimulativ, participarea la
activităţi comunitare, activitatea în organizaţii ne guvernamentale, apartenenţa la o
comunitatea spiritual-religioasă.
Asigurarea drepturilor fundamentale ale omului, cum sunt: dreptul la vot, dreptul
la proprietate, la intimitate, accesul la învăţătură şi cultură, dreptul la un proces rapid şi
echitabil etc. În contextul activităţii din domeniul medical, se impune găsirea unor criterii
operaţionale pentru măsurarea calităţii vieţii pacienţilor.

43
Printre modelele existente, se pot aminti:
1. modulul celor 14 nevoi fundamentale ale pacientului, sistematizate de Virginia
Henderson (Henderson, 1996, 1977) şi
2. cele12 activităţi cotidiene “Roper Nancy “(1990) esenţiale pentru un pacient
(menţinerea unui mediu de viaţă sigur şi sănătos, comunicarea cu semenii, respiraţia,
hrana şi băutura / satisfacerea minimului de hrană şi apă, eliminarea excreţiilor,
imbrăcarea şi curăţenia corporală, controlul temperaturii corporale, mobilitatea
corporală, munca şi jocul, exprimarea sexualităţii, somnul, moartea/decesul

Evaluarea pacientei.
Examenul clinic – Anamneza.
La început vom afla datele de identitate, vârsta şi ocupaţia bolnavei.
Motivele internării vor evidenţia prezenţa durerii, a febrei, a pierderilor de sânge prin
vagin, modificări ale stării generale.
Antecedentele heredocolaterale ne vor informa despre starea de sănătate a părinţilor
şi a rudelor apropiate.
Antecedentele personale vor evidenţia data apariţiei primei menstruaţii (menarha),
modul în care s-a succedat (regulat, neregulat), cu sau fără dureri, examenele profilactice
oncologice – clinice, citologice, colposcopice.
Se va nota momentul instalării ciclului menstrual regulat, la ce interval de timp
apare menstruaţia (28-30 zile), cât durează (3-4 zile), cantitatea sângelui (fluxul normal,
redus, abundent).
Se vor reţine datele despre numărul naşterilorn şi a avorturilor, modul cum au
decurs sarcinile şi naşterile, starea şi greutatea feşilor la naştere.
Antecedentele personale patologice vor nota bolile infectocontagioase, cu influienţa
lor asupra organismului, boli generale, intervenţii chirurgicale, boli ginecologice.
Anamneza se finalizează cu istoricul bolii actuale, precizându-se debutul (brusc,
insidios) şi analiza temeinică a principalelor simptome.
De asemenea, ne interesează tratamentul efectuat la indicaţia medicului sau din
proprie iniţiativă.
Examenul clinic general
Se face sistematic, cunoscându-se faptul că multe simptome sau sindroame în ginecologie
constituie răsunetul unor afecţiuni generale.
Se verifică funcţionalitatea aparatelor organismului, se măsoară:
- Tensiunea arterială.
- Pulsul.
- Respiraţia.
- Temperatura.
- Diureza.
Se verifică scaunul.
Examenul clinic ginecologic
Se face pe masa ginecologică şi se efectuează dupa micţiune şi dacă este posibil cu
rectul evacuat.
Inspecţia.
Cu o privire generală asupra bolnavei, vom observa starea ei fizică (înălţimea,
configuraţia), coloraţia tegumentelor şi a mucoaselor (palidă, icterică, galben pai).

44
Se observă abdomenul pacientei, aceasta fiind în decubit dorsal (culcată pe spate), cu
membrele inferioare uşor flectate.
Se poate observa uneori abdomenul mărit de volum, ocupat de o tumoră şi mărime
variabilă (fibroame mari, tumori de ovar), alteori abdomenul este destins pe ambele flancuri
(în caz de existenţă a ascitei).
Palparea.
Se face cu blandeţe, cu faţa palmară a mâinii uşor încălzită.
Se poate palpa o tumoră dură, prezentând chiar aderenţe la suprafaţa profundă a
dermului.
Percuţia.
Prin percuţie putem delimita forma şi dimensiunile formaţiunii tumorale.

Examenul genital
Începe prin inspecţia vulvei.
Se observă configuraţia labiilor, gradul impregnării cu hormoni sexuali,
anumite anomalii, prezenţa unei rupturi de perineu. Se cere bolnavei să tuşească sau să se
screamă, observându-se modul în care coboară pereţii vaginali, vezica şi rectul. Se vor mai
observa leziunile de sifilis, condiloamele acuminate, scurgerile.

Examenele vaginale cu valvele


Este primul gest în tehnica examinării genitale. Se observă cavitatea vaginală
şi colul. Ne permite să observăm cavitatea vaginală şi colul. Precede întotdeauna tactului
vaginal permiţând prelevarea de secreţii din vagin sau canalul cervical, pentru examenul
bacteriologic şi parazitologic, citologic şi de pH.
Materialele necesare steril: valva superioară, valva inferioară, mănuşi sterile.
Pregătirea pacientei: se aşează pacienta pe masa specială, în poziţie
ginecologică (gambele flectate pe coapse, coapsele pe abdomen, în uşoară abducţie).
Tehnica:
Se îndepărtează cu ajutorul indexului şi degetului mare labiile mari si mici.
Se introduce valva inferioară prin introitul vaginal în vagin, apăsând pe musculatura
perineală din dreptul comisurii culvare posterioare.
Se introduce valva superioară cu contul pe mijlocul celei inferioare, se îndreaptă şi se
îndepărtează de cea inferioară şi se vizualizează colul uterin; prin examenul cu valvele se pot
vizualiza fibromioamele dezvoltate pe col sau endocervical care au tendinţa să proemine în
vagin (polipi).
Se vor urmări: aspectul mucoasei vaginale, leziuni vaginale existente, caracterul
leziunilor, situaţia şi axul colului uterin, aspectul orificiului cervical extern, culoarea şi
modificările epiteliului cervical, eventualele manevre abortive.
Vom analiza aspectul conţinutului vaginal, secreţii care, atunci când sunt în cantitate
abundentă (sânge, cheaguri), necesită o toaletă vaginală ce se va efectua cu o pensă
porttampon şi o compresă sterilă.
Vom analiza şi eventualele scurgeri din cavitatea uterină.
Se recurge la testul Lahn-Schiller pentru detectarea zonelor iod-negative care vor fi
investigate colposcopic şi eventual biopsic.
Pe colul uterin se pot observa mici formaţiuni chistice.

45
Examenul patologic relevă: sângerarea exocolului cu spatula când suspicionăm
leziune precursoare sau canceroasă, creşteri exofitice, leziuni ulcerative şi infiltraţii ale
exocolului în carcinoame invazive pronunţate.
Examenul cu valve nu se practică pe un himen intact, în vaginism sau operaţii cu
suturi recente ale perineului, unde există pericolul desfacerii lor cu dehiscenţa plăgii.
Înainte de a se trece la examenul tactului combinat cu palparea se va palpa extern cu
mâna stângă abdomenul pentru sesizarea eventualelor puncte dureroase şi decelarea
mobilităţii tumorii.

Tactul vaginal
Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominală se practică în poziţie
ginecologică, oferindu-se relaţii referitoare la vagin, col uterin, uter, anexe.
Prin intermediul fundurilor de sac vaginale, palpăm ovarul şi tuba uterină care pot fi
normale sau scurtate (patologic), suple, sensibile, dureroase sau nedureroase.
Atunci când în cavitate peritoneală se acumulează sânge sau puroi, fundul de sac
posterior (Douglas)bombează devenind sensibil.
Pregătirea pacientei: aşezăm pacienta în poziţie ginecologică.
Tehnica se practică prin îndepartarea labiilor mari, introducerea mediusului drept în
vagin, executând o presiune pe comisura şi peretele posterior al vaginului, după care se
introsuce indexul, şi apoi se atinge colul cu vârful degetelor continuând să se interpreteze
forma, volumul, consistenţa şi mobilitatea acestuia, comună cu a corpului, nedureroasă în
cazurile necomplicate sau neasociate cu alte complicaţii. Colul fixat între medius şi index va
permite mâinii stângi să sesizeze transabdominal forma, volumul, mobilitatea, consistenţa şi
controlarea zonelor anexiale care pot fi ocupate de nodulul istmic dezvoltat intraligamentar
sau de modificări morfologice ale anexelor.
În mod normal colul uterin are consistenţa vârfului piramidei nazale la gravide şi cea
a lobului urechii la gravide. Orientarea colului este oblică, de sus în jos şi dinainte înapoi.
Mijloacele de ancorare ale colului sunt suple, colul poate fi mobilizat solidar cu corpul uetrin
la negravide ţi poate fi înclinat pe corp la gravide în primele luni de sarcină.
Patologic se poate observa mărirea volumului colului la palparea vaginală, chiar dacă
la examenul suprafeţei colului nu existămotive de suspiciune. Consistenţa crescută, aspectul
neregulat. Lipsa de mobilitate prin infiltraţia parametrelor depind de stadiul cancerului.

Tactul rectal
Se realizează prin introducerea unui deget în rect, pentru a examina organele genitale
la virgine (unde tactul vaginal nu se poate efectua), pentru a evidenţia o tumoră genitală sau
extragenitală, infiltraţia parametrelor, colecţii din fundul de sac posterior al vaginului sau
gradul de alterare a peretelui rectovaginal.
Tuşeul rectal aduce informaţii privind extensia la nivelul parametrelor, invazia
rectului, vizibile în formele avansate de boală.
La aceste examene asistenta medicală pregăteşte bolnava, serveşte medicul cu
instrumentarul necesar şi execută tot ceea ce i se spune de către medic.
La examenul cu valvele, după ce medicul introduce valvele vaginale, la acestea vor fi
susţinute de către asistentă pentru a-l ajuta în efectuarea examenului.
Se asigură lumina necesară pentru vizualizarea zonelor examinate.

46
Se recoltează secreţii vaginale pe lame, pentru frotiuri sau medii de cultură, se
efectuează tratamente locale.

Examenul de laborator
Examenele complementare sunt extrem de importante dar, din nefericire, nu oferă
date absolut specifice pentru cancer, mai ales în stadiile incipiente.
În cadrul examenului de laborator se efectuează:
Examene curente adresate terenului, aceleaşi în toate cazurile.
Examene ţintite care vizează o anumită etiologie, sugerată de investigaţia clinică şi
epidemiologică.
Recoltări de sânge
Se fac recoltări prin puncţie venoasă care reprezintă introducerea unui ac într-o venă
cu scop explorator.
Locul puncţiei venoase – venele de la plica cotului sau orice venă care poate fi
puncţionată.
Hemoleucograma
Recoltarea sângelui se poate face prin puncţie venoasă sau prin puncţie capilară
(înţeparea pulpei degetului).
Valorile normale:
- Eritrocite = 4,5-5,5 milioane / mm3 la bărbaţi, =4,2-4,8 milioane /mm3
la femei.
- Reticulocite =10-15‰.
- Leucocite =4200-8000 / mm3 .
- Trombocite =250-400 mii / mm3 sânge.
- Hematocrit (Ht)= 42-45% se recoltează prin puncţie venoasă „-3 ml pe
heparină.
- Hemoglobina (Hb): valorile normale la bărbaţi =15+ 2g /100ml, la
femei =13 + 2g /100 ml, la n.n =16 – 25 g%, scade după primele zile.
Formula leucocitară: se recoltează prin puncţia venoasă 2 ml sânge într-un recipient
curat şi uscat cu 1-2 picături heparină.
Valori normale:
- polinucleare neutrofile 65%,
- eozinofile 1%, bazofile 0,5- 1%,
- limfocite 20-30 %,
- monocite 5-8%,
- plasmocite se găsesc numai patologic.

Recoltarea VSH-ului
Se face prin puncţie venoasă fără stază 1,6 ml sânge pe 0,4 ml citrat de sodiu 3,8%,
întotdeauna cu seringa de 2 ml.
Valori normale: 5-7 mm / 1h, 7-12 mm/2h, 24 mm/24h.

Recoltarea glicemiei
Se recoltează prin puncţie venoasă 2 ml sânge cu fluorură de sodiu 4mg.
Valori normale: 0,6-1,2 g‰(20-40 mg%).
Recoltarea uree sanguine

47
Se recoltează prin puncţie venoasă 5-10 ml sânge.
Valoarea normală: 0,2-0,4g‰ (20-40mg%).
Recoltarea probelor hepatice
Transaminazele se recoltează prin puncţie venoasă – 5ml sânge.
Valoarea normală: TGP=2-16 UI, TGO= 2-20 UI.
Pentru teste de disproteinemie se recoltează prin puncţie venoasă 5 ml sânge.
Valoarea normală: Takatta- Ara : negativ, Reacţia Timol :0-4 UML.
Recoltarea colesterolului
Se recoltează prin puncţie venoasă 5ml sânge pe 0,5ml oxalat de poatsiu
Valoarea normală: 1,8 – 2,8 g‰
Recoltarea timpului de protrombină
Se recoltează prin puncţie venoasă 4,5 ml sânge pe 0,5 ml oxalat de potasiu
Valoarea normală: Timp Quick =12” – 14”. Timp Howell =1′30”- 2′30”.
Recoltarea timpului de sângerare şi coagulare
Se face prin înţeparea pulpei degetului.
Valorile normale: T.S. =1-3 minute, T.C. = 5-10 minute.
Timpul de sângerare (T.S.)este un test in vivo al primilor doi timpi ai hemostazei
reflectând funcţia hemostatică a vaselor şi trombocitelor. Se puncţionează pulpa degetului cu
un ac steril, se şterge prima picătură de sânge se apasă pe cronometru şi din 15 în 15 secunde
se şterge picătura de sânge. În momentul când nu mai sângerează se întrerupe cronometrul.
Timpul de coagulare (T.C.) se puncţionează pulpa degetului şi cu un colţ al lamei se
ia o picătură de sânge care se pune pe o lamă. În momentul în care picătura de sânge a atins
lama se apasă pe cronometru, se întinde înclinând uşor lama până când sângele se coagulează
când se întrerupe cronometrul.
Creatinina
Dozarea se face în aceiaşi zi pentru uree şi creatinină.
Valoarea normală = 0,6 – 1,20 mg %
Raportul uree/creatinină, în mod normal trebuie să fie 30/1.
Proteinemia
Se recoltează prin puncţie venoasă 4-5 ml fără anticoagulant.
Valoarea normală = 7,8 g%.
Ionograma
Se recoltează 10 ml sânge simplu prin puncţie venoasă din care se fac determinări de
ioni:
Calcemia= 9-10 mg% (4,5 – 5,5 mEq/l)
Fosfatemia= 3,5 – 4,5 mg%
Natremia= 134 – 147 mEq/l
Potasemie= 4,5 – 5,5 mEq/l
Fibrinogen
Se recoltează 4,5 ml sânge venos + 0,5 ml citrat de sodiu 3,8%.
Valoarea normală = 200-400mg%.
Grup sanguin şi Rh
Interesul efectuării grupelor sanguine este de importanţă deosebită. Cunoaşterea
grupelor sanguine trebuie să fie sistematică pe ansamblu populaţiei unei ţări şi se trec
obligatoriu în orice act de identitate (absolut necesar de la un accident auto la o intervenţie
chirurgicală de orice fel).

Recoltări de urină

48
Examen sumar de urină
Analizele de urină se efectuează din urina proaspătă sau din urina emisă în 24 ore.
Pentru sumar de urină se recoltează 2-3 ml urină emisă spontan sau recoltată prin
sondaj vezical.
Valoarea normală – albumină absent, glucoză absent, sediment cu rare leucocite, rare
celule epiteliale.
Urocultură
Se recoltează în eprubete sterile urina proaspătă, emisă dimineaţa la sculare sau dupa
un repaus de 6 ore, din mijlocul jetului urinar.
Urocultura este examenul bacteriologic al urinei.

Recoltarea secreţiilor vaginale


Secreţia vaginală reprezintă un transsudat al mucoasei vaginale, care conţine celule
epiteliale de descuamare şi germeni a căror varietate este în funcţie de diferiţi factori (vârstă)
stări fiziologice sau patologice) şi de conţinutul în glicogen.
Glicogenul favorizează ca flora microbiană să fie reprezentată de germenii din grupul
lactobacillus. Prezenţa glicogenului, a acidului lactic şi lactobacillus dau secreţiei vaginale un
pH acid cu rol de apărare contra infecţiilor. Perturbarea acestei prezenţe determină apariţia
inflamaţiilor (vaginitelor).
Examenul bacteriologic este dificil şi fidelitatea rezultatelor este condiţionată de
prelevare, transport, examinare, interpretare, recoltarea se face in primele 10 zile după ciclu
menstrual.
Pregătirea fizică şi psihică a pacientei.
Psihic: se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examenului.
Fizic: cu 2 zile înainte de recoltare se recomandă repaus terapeutic şi sexual. Se aşează
pacienta în poziţie ginecologică pe masa ginecologică. Se efectuează toaleta organelor
genitale externe cu apă sterilă călduţă, fără soluţie dezinfectantă sau săpun.
Tehnica:
Asistenta se spală pe mâini şi îmbracă mănuşi de cauciuc. Îndepărtează labiile mari şi
mici şi recoltează cu ansa de recoltare sau cu tampon fixat pe porttampon din următoarele
locuri de elecţie:
- Orificiul glandelor Bartholin.
- Orifiul colului uterin.
- Meatul urinar.
Recoltarea se face cu valve şi specule sterile evitând atingerea cvulvei sau a pereţilor
vaginului. Se efectuează câte 2 frotiuri pentru fiecare produs recoltat, pentru examen
citologic, iar pentru examenul bacteriologic se recoltează cu ansa de recoltare în eprubetă
sterilă. Pentru examenul citologic realizează 3 frotiuri care se colorează prin metoda
Papanicolau. La fetiţe, se recoltează cu ansa, iar în caz de suspiciune de difterie vulvară se
prelevează trei tampoane: vaginal, nazal, faringian.
Interpretarea rezultatelor examenului. Microscopic apar patru imagini:
- Tipul I – epitelii şi lactobacili (secreţie normală).
- Tipul II – epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite.
- Tipul III – epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecvenţi bacili gram-
negativi, coci gram-pozitivi şi negativi, frecvente leucocite.

49
- Tipul IV – rare epitelii, lactobacili absenţi, foarte frecvente leucocite,
foarte abundentă floră mixtă, trichomonas prezent.
- Tipul V – celule maligne în placarde.
Examenul secreţiei cervico-uterine şi vaginale, permite uneori depistarea celulelor
neoplazice de origine ovariană drenată prin tube.

Examenul echografic
Presupune folosirea ultrasunetelor a căror refracţie este diferită în funcţie de densitatea
ţesutului întâlnit.
Pregătirea pacientei – se anunţă şi i se explică necesitatea efectuării examenului. Se
anunţă pacienta cu o oră înaintea examenului să consume1000-1500 ml apă pentru ca vezica
urinară să fie plină, se cere pacientei să nu urineze după ce a consumat apa.
Tehnica. Se însoţeşte pacienta la serviciul de echografie, se ajută să se dezbrace şi se
aşează pe masa echografică în decubit dorsal şi se efectuează examenul. După
efectuareaexamenului se ajută pacienta să se coboare şi să se îmbrace şi se însoţeşte la salon.
Echografia pelvină poate descoperi o patologie anexială asociată – chist sau tumoră.
Echografia endorectală / endovaginală permite uneori evaluarea situaţiei parametrelor.

Examen radiologic
Radiografia abdominală simplă poate fi uneori de mare importanţă. Reprezintă
explorarea radiologică fără substanţă de contrastprin care se poate evidenţia conturul şi
poziţia organelor abdominale.
Pregătirea bolnavei:
Cu 2-3 zile înainte bolnava va consuma un regim uţor de digerat fără alimente care
să producă aerocolie.
Cu o zi înainte regimul va fi hidric.
În ziua examenului bolnava nu mănâncă şi nu bea nimic.
Cu 2-3 zile înainte se administrează Cărbune animal şi Triferment după fiecare masă.
Seara se face clismă evacuatoare şi se administrează 2 linguri de ulei de parafină.
În ziua ecamenului pacienta este rugată să-şi golească vezica, este condusă şa
serviciul de radiologie, ajutatp să se dezbrace de la jumătate în jos şi este aşezată în decubit
dorsal pe masa radiologică.
În caz de urgenţă, radiografia abdominaşă se poate efectua şi fără pregătire prealabilă,
dar reuşita este îndoielnică.
Se fac filme radiologice pentru identificarea unor imagini radiologice aparţinând unor
fragmente de oase sau dinţi în regiunea pelvină în care este localizată tumora imaginea este
relevată pentru un chist dermoido-ovarian.

Histerosalpingografia (HSG): examenul radiologic al uterului apreciază permeabilitatea


tubară.
Pregătirea pacientei
 Psihic: se anunţă şi se explică tehnicaşi necesitatea efectuării examenului.
 Fizic: examenul histerosalpingografic se face pe „stomacul gol” pentru a evita voma
reflexă. Se testează toleranţa la iod; în ziua examenului se efectuează spălătură

50
vaginală antiseptică şi clismă evacuatoare pentru golirea colonului. Înaintea
examenului se goleşte vezica urinară, examenul se efectuează în ziua a 8-12 a ciclului.
Pregatirea medicamentoasă: cu 2 zile ănaintea examenului se recomandă la pacientele
anxioase administrarea de calmante şi antiseptice, cu jumătate de oră înaintea examenului se
injectează un antiseptic (Papaverină) sau se introduce un supozitor cu Lizadon.
Injectarea substanţei de contrast se face cu ajutorul aparatului tip Schültze. Se face
histerometria pentru a ne asigura direcţia cervico-istmică precum şi permeabilitatea orificiului
intern al colului, ataşăm aparatul Schültzeşi-l fixăm la pensa Tirbal, se scot valvele sau
speculul, plasăm pacienta sub ecranul radioscopic prin alunecare înceată, centrăm regiunea de
examinat şi facem o radiografie „pe gol”. Apoi se începe injectarea lentă (pentru a evita
spasmele) a substanţei de contrast, în cavitatea uterină sub controlul radioscopic intermitent.

Examenul endoscopic
Colposcopia
Colposcopia este o metodă optică de examinare a colului iluminat şi a tractului genital
inferior, cu amplificarea intermediară între ochiul liber şi puterea minimă a microscopului.
Colposcopia se face ori de câte ori frotiul este suspect sau patologic.
Se evidenţiază astfel linia de demarcaţie clară dintre leziune şi ţesutul adiacent normal.
Tehnica presupune următoarele etape:
- Istoricul leziunii neoplazice de col.
- Examenul fizic general.
- Aşezarea în poziţie ginecologică.
- Examen genital digital, apoi cu valvele.
- Examenul citologic şi bacteriologic al secreţiei vaginale.
- Aplicarea de ser fiziologic local pentru observarea colului şi a
vaginului.
- Aplicarea unei soluţii de acid acetic 3-4 % care determină aglutinarea
mucusului cervical favorizând îndepărtarea inclusiv a celulelor
descuamate.
Colposcopia propriu-zisă permite studierea modelului vascular care se face cel mai
bine atunci când efectele acidului acetic încep să se estompeze.
Testul Lahme- Schiller cu soluţie iod iodură este un timp obligatoriu al colposcopiei
şi se bazează pe afinitatea tinctorială a glicogenului din celulele epiteliului stratificat
pavimentos normal faţă de iod. Lipsa de încărcare cu glicogen a celulelor atipice determină o
zonă lacunară palidă în contrast cu zonele sănătoase de epiteliu colorate în brun închis.
Se fac prelevări de specimene endocervicale prin chiuretaj şi biopsie directă exocervicală.
Colposcopia nu permite decât un diagnostic prezumtiv, dar face acest lucru cu o
acurateţe de peste 80% pentru cancerele infraclinice, pentru că meritul metodei colposcopice
constă în a indica unde, când şi cum trebuie făcută o biopsie.

Alte explorări

51
Electrocardiograma
Este înregistrată grafică cu ajutorul unui electrocardiograf a biocurenţilor produşi de
miocard.
Comportă o succesiune de unde şi segmente desemnate prin litere – P, Q, R, S, T, U
ce corespund ritmului evoluţiei cardiace; intervale P-R, P-Q; segmentul S-T; complexul
QRS.
Termografia
Se efectuează cu aparatură specială care înregistrează emiterea de raze infraroşii de
către ţesuturile bolnave faţă de cele normale, redate de termograme. Se bazează pe diferenţa
de temperatură între tegumentele vecine tumorii faţă de cele de la distanţă.
Tomografia axială computerizată prin secţiunile seriate prin colul tumoral permite
evaluarea extensiei tumorale.
Puncţia biopsică
Poate scoate din tumoră celule canceroase, dar este o metodă nesigură, astfel încât cel
mai indicat este examenul histopatologic extemporaneu.
Biopsia şi examenul histopatologic este singura metodă capabilă să stabilească cu
exactitate natura tumorii; dovada histologică a malignităţii este deosebit de necesară în
adoptarea atitudinii terapeutice.

Semiologia
PARTEA GENERALĂ

52
Semiologia este piatra fundamentală a diagnosticului ce poate fi pus pe baza datelor
anamnestice care orientează, a datelor clinice care fundamentează şi a datelor de laborator
care-l confirmă.
Ea reprezintă o analiză, o sinteză ce se coraborează cu erudiţia medicală, dublată de o
cultură generală, respect faţă de bolnav, omenie, afectivitate, decenţă, etică, deontologie
profesională şi, poate nu în ultimul rând, de respect faţă de cel care o practică.

SEMIOLOGIE: semeion – semn


logos – ştiinţă, discurs
Hipocrate – înaintea terapiei, zeii nemuritori au aşezat diagnosticul
Haţieganu – disciplina care se ocupă cu studiul, descrierea şi interpretarea simptomelor şi
semnelor pe care le prezintă omul bolnav
W. Osler – learn to see, learn to hear, learn to feel, learn to smell and to know that my
practice alone you can become expert
Semiologia – interpretarea semnelor diferitelor boli cu scopul de a diagnostica cât mai corect
şi mai repede
Semiologia se foloseşte de simptome, semne, sindroame la care se adaugă investigaţiile
paraclinice care ar trebui să fie ţintite pentru susţinerea dg,
Simptomele - au caracter subiectiv, fiind relatate de bolnav , sunt variabile de la caz la caz,
după modul de percepţie şi nu întotdeauna au o traducere obiectivă ( febră, cefalee,
insomnie, astenie, sughiţ, dispnee etc)
Semnele – manifestări obiective produse de boală, observate de bolnav şi completate de
medic prin propriile simţuri (de ex. suflu, ral, matitate etc)
Distinsul clinician prof. Dr. C.C. Dimitriu – spunea „simptomul aparţine simţurilor, iar
semnul aparţine raţionamentului”
Sindromul – grup de simptome şi semne care exprimă o stare patologică, care au mecanism
fiziopatologic comun; permit prin sumarea lor orientarea spre un diagnostic; pentru
elucidare sau confirmare se fac investigaţiile complementare cât mai posibil ţintite.
Concluzia care rezultă din analiza simptomelor, a semnelor şi confirmarea prin analize ne
îndrumă spre un diagnostic care poate fi şi un sindrom.

Sănătatea – este definită de OMS ca „ acea stare de complet bine fizic, mental şi social şi
nu constă numai din absenţa bolii sau infirmităţii”
Schopenhaurer spunea că „sănătatea nu este totul, dar fără sănătate totul este nimic”iar un
dicton spunea că „fără sănătate nu există fericire”
Acad. Prof. Dr. Theodor Burghele afirma: „sănătatea este bunul cel mai de preţ pe care
omul îl apreciază când nu-l mai are”
Ce este totuşi boala ?
Boala este definită în mod diferit dar după Dicţionarul medical român reprezintă:
„ deviere de la starea de sănătate din cauza unor modificări ale mediului intern sau ale
acţiunii unor agenţi din mediul extern” sau „ este o deviaţie sau o abatere de la normal cu
consecinţe nedorite asupra confortului personal şi activităţii sociale”.
Prof. Dr. Gore Popescu: „ este viaţa îngrădită în libertatea ei”
Boala poate fi acută sau cronică.
Boala acută – un episod de durată destul de scurtă la sfârşitul căreia pacientul îşi reia
activitatea normală. In această perioadă însă el poate fi dependent de îngrijiri medicale sau
infirmiere, în mod repetat.

53
Boala cronică – o boală de lungă durată care generează incapacitatea permanentă, parţială
sau totală, este o alterare organică sau funcţională care obligă bolnavul să-şi modifice modul
său normal de viaţă şi care persistă mai mult timp.

Toate aceste sunt costatate şi confirmate de un medic.


Cine este medic sau doctor?
- Acea persoană care a terminat facultatea de medicină cu scopul de a promova sănătatea
individului şi a colectivităţii.
- Acea persoană care are vocaţie pentru medicină, aptitudini, noţiuni teoretice, experienţă
clinică, abilitate tehnică, gândire şi metodă ştiinţifică, artă pentru aplicarea acestora în
practică.
Medicul, după Homer „este un om deasupra celorlalţi”
De aceea, în primul rând un medic trebuie să fie OM, numai un om bun poate deveni un
medic bun. Se spune că „ acela care nu simte cu inima lui căldura unei suferinţe nu trebuie să
fie medic”
Ce nu trebuie să facă un medic?
Să nu uite: să vorbească cu bolnavul, să dezbrace bolnavul, să-l examineze complet şi
corect, să nu se comporte ca un dispecer, ca un distribuitor de analize şi investigaţii, respectiv
de cititor doar al acestora.
Furia tehnologică a dus în ultimii ani la aberaţii şi la crearea unui mit conform căruia
diagnosticul nu-l pune decât aparatele sau analizele, uitându-se că medicina clinică trebuie să
primeze, gândirea medicului fiind cea care să decidă ce analize sunt necesare pentru
susţinerea lui.
Există chiar un dicton în medicină: „ analizele sunt perfecte şi pacientul moare sănătos”.
Anamneza şi examenul clinic conferă tocmai actului medical acel caracter uman,
realizând între medic şi pacient o apropiere sufletească necesară în stabilirea diagnosticului,
urmarea corectă a tratamentului, în recuperarea medicală şi reintegrarea socio-profesională.

FOAIA DE OBSERVAŢIE CLINICĂ

Foaia de observaţie clinică (FO), reprezintă un act cu triplă semnificaţie: document


medical şi ştiinţific, medico-judiciar şi contabil.
FO document medico-ştiinţific – cuprinde datele personale ale pacientului, diagnostic
de internare, la 72 ore, şi dg. de externare, ziua şi ora internării precum şi datele de la
externare.
FO document medico-legal - în diverse situaţii juridice cu care se confruntă pacientul
sau familia
FO document contabil - în vederea justificării cheltuielilor efectuate de spital pentru
investgaţii şi procedee de dg. precum şi pentru tratament.
FO cuprinde cinci părţi:
 Partea 1- datele personale ale pacientului
 Partea II – anamneza
 Partea III – examenul obiectiv la internare
 Partea IV – foaia de evoluţie şi tratament
 Partea V – epicriza

Partea 1

54
Datele personale ale pacientului –cuprind date de identificare ale pacientului: nume, vârsta,
sex, adresa şi număr de telefon, grup sanguin, stare civilă, locul de muncă şi ocupaţia, data şi
ora internării, dg. de trimitere şi dg. la internare.

Vârsta – imprimă anumite particularităţi ale bolilor depinzând de ea.


- în copilărie predomină bolile infecto-contagioase (scarlatina, rujeola, rubeola,
varicela, tusea convulsivă), boli congenitale, rahitismul etc
- în adolescenţă – angina streptococică cu complicaţiile ei, reumatismul poliarticular
acut, glomerulonefrita acută, cardita reumatismală; hepatita acută virală,
tuberculoza pulmonară, boli hormonale legate de pubertate
- adulţii pot avea orice patologie, unele fiind urmare a unor boli din copilărie
(stenoza mitrală, insuficienţa mitrală, insuficienţa cardiacă), boli congenitale-
hipertensiunea arterială esenţială, anemii hemolitice, ulcerul gastro-duodenal; boli
câştigate prin anumite obiceiuri, alimentaţie, alcool, fumat, stress: ulcer,
colecistite, diabet zaharat, HTA, dislipidemii, cardiopatia ischemică acută şi
cronică, hepatite acute virale sau cronice, boli venerice, HIV, hemopatii maligne,
cancer etc
- vârstnicii au o patologie specifică legată de ateroscleroză, lacunarism cerebral,
accidente neurologice, reumatismul degenerativ, emfizemul pulmonar, cancere cu
diferite localizări, infarctul miocardic, boala Alzheimer

Sexul – influenţează prin aspectele particulare morfo-fiziologice diferite la bărbaţi şi femei,


determinând boli care apar exclusiv la femei sau bărbaţi sau boli cu incidenţă mai crescută la
unii sau la alţii.
Femeile – au aspecte fiziologice legate de menarhă, graviditate şi menopauză, precum şi boli
specifice lor: metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col şi corp uterin.
- mai frecvent apar stenoza mitrală, astmul bronşic, colecistite, litiaza biliară, colitele,
infecţiile urinare, hipertiroidismul, tromboflebitele, lupusul eritematos diseminat,
poliartrita reumatoidă, cancerul mamar etc
Bărbaţii – au caracteristice bolile organelor genitale masculine: orhiepididimita, adenomul şi
cancerul de prostată, cancerul testicular; hemofiliile
- mai frecvent apar stenoza şi insuficienţa aortică, infarctul miocardic, cordul
pulmonar cronic, bronşiectazia, ulcerul duodenal, guta, cancerul bronho-pulmonar, spondilita
anchilozantă, trombangeita obliterantă etc

Domiciliul şi locul naşterii – pot uneori furniza date despre anumite zone geografice cu
patologii specifice.
Guşa endemică sau distrofia endemică tireopată – apare în anumite zone cu conţinut
scăzut de iod (Mţii Apuseni, Maramureş);
Nefropatia endemică balcanică – o nefrită tubulo-interstiţială care apare mai ales în
zona Dunării, la graniţa cu Bulgaria şi Serbia (MH, DJ, CS)
Talasemiile – anemii hemolitice congenitale care apar mai ales în Dobrogea, Delta
Dunării şi frecvent în Grecia
Malaria – apărea mai ales în zonele mlăştinoase, unde era prezent ţânţarul anofel,
actual eradicat în România dar boala este prezentă frecvent în ţările Africii
Parazitozele tropicale (tripanostomiaza, filarioza), holera se mai întâlnesc şi azi în ţări
din Asia şi Africa.

55
Ocupaţia şi locul de muncă – oferă date importante mai ales în cazul unor boli profesionale:
minerii (silicoza, antracoza, silico-tuberculoza), muncitorii din industria morăritului – boli
pulmonare, din inds. solvenţilor organici - aplazii medulare,etc.

Partea a II-a
ANAMNEZA

Noţiunea provine din asocierea celor două cuvinte greceşti:


Ana – înapoi, din nou
Mnesis – memorie
Este foarte utilă în orientarea spre un diagnostic şi ea depinde de experienţa şi mai ales
de modul de abordare de către medic al pacientului şi al anturajului. Uneori o anamneză
corectă conduce rapid spre orientarea către diagnostic, acesta fiind necesar pentru tratamentul
de urgenţă cum ar fi infarctul acut, intoxicaţiile medicamentoase sau alimentare, ulcerul
perforat, apendicita acută etc.
Informaţiile privind semnele şi simptomele de debut precum şi cauzele apariţiei lor
sunt definitorii în orientarea spre diagnostic.

MOTIVELE INTERNĂRII

Motivele internării – cuprind toate semnele şi simptomele pe care le poate preciza pacientul
dar acestea depind de modul de chestionare al pacientului şi de traducerea medicului în
termeni medicali. Ele vor fi grupate pe cât posibil pe aparate, având în vedere că pacientul
poate avea o asociere de boli.
Ex. – dureri precordiale, palpitaţii, dispnee după efort – ne orientează spre o boală cardiacă;
tuse productivă, junghi toracic, febră – spre o infecţie pulmonară; disurie, dureri lombare,
frisoane, febră, urini tulburi– spre o infecţie urinară.

ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE

Sunt necesare anumite întrebări privind rudele şi bolile mai importante apărute în
familie. Sunt boli care au transmitere ereditară cum ar fi: microsferocitoza ereditară şi alte
anemii hemolitice, hemofilia la rudele de sex masculin din partea mamei dar şi a tatălui, guta,
diabetul insipid, rinichiul polichistic, sifilisul, infecţia cu HIV etc.
Alte boli pot apare în familii ca şi boli cu predispoziţie ereditară cum ar fi: HTA
esenţială, litiaza biliară, diabetul zaharat tip II, ulcerul duodenal, neoplaziile, epilepsia,
schizofrenia, obezitatea, dislipidemiile, cardiopatia ischemică etc.
Un alt aspect ţine de locul de coabitare şi de muncă în vederea depistării unor boli
transmisibile sau contagioase cum ar fi: tuberculoza la alţi membri ai familiei sau la colegi,
alte boli contagioase recente: hepatita acută, varicela, rujeola, scarlatina, boli parazitare.

ANTECEDENTELE PERSONALE FIZIOLOGICE


Au importanţă mare la copii dar şi la adulţi.
Ne interesează tipul de naştere (prematură, natural), probleme din copilărie (condiţii
de locuit)
Aceste antecedente au importanţă mai mare la femei.
Vârsta debutului ciclului menstrual - menarha, periodicitatea ciclului, cu aspecte
precise privind durata lui, numărul de sarcini, avorturi, sunt importante pentru anemiile

56
feriprive. De asemenea este importantă vârsta de instalare a menopauzei cu toate tulburările ei
care pot determina apariţia unor alte boli: HTA, boli endocrine, osteoporoza, boli psihice,
cancerul mamar sau uterin etc.
La bărbaţi este importantă aflarea momentului instalării pubertăţii şi tulburările
apărute.

ANTECEDENTELE PERSONALE PATOLOGICE

Se referă la toate bolile pe care le-au avut pacienţii din copilărie şi până în momentul
internării mai ales cele corelate cu motivele internării. Unele boli anterioare pot avea urmări
în timp. De ex. scarlatina sau infecţia streptococică (angine) poate determina GNA sau RPA
cu cardită reumatismală, valvulopatii, insuficienţă cardiacă.
Sunt obligatorii aflarea acestor boli, cunoscut fiind faptul că multe fac complicaţii la
nivelul mai multor aparate: boli digestive, cardio-respiratorii, respiratorii, renale, endocrine,
neurologice etc.
Infecţiile venerice, de tipul sifilisului şi mai ales SIDA sunt mai dificil de recunoscut.
Hepatitele virale cu virus B şi C pot avea ca şi cauză diverse tratamente anterioare
injectabile, transfuzii în antecedente.
Sunt importante intervenţiile chirurgicale, traumatismele, intoxicaţiile, tratamente
medicamentoase mai îndelungate, iradieri terapeutice.

CONDIŢIILE DE VIAŢĂ

Factorii de mediu, de la domiciliu şi de la locul de muncă pot constitui elemente de


risc pentru apariţia şi agravarea unor boli.
Locuinţa – poate interveni în apariţia sau agravarea unor boli preexistente prin
condiţiile pe care le oferă. De ex. o locuinţă insalubră, umedă sau cu praf, poate determina
apariţia rahitismului la copii şi a tuberculozei, mai ales cu o alimentaţie precară. De asemenea
praful, igrasia pot determina apariţia şi declanşarea astmului bronşic.
Alimentaţia – intervine în mai multe momente ale vieţii în apariţia unor boli. In
copilărie o alimentaţie carenţată, mai ales în vitamine şi proteine poate determina apariţia
copiilor subnutriţi, cu rahitism sau disproteinemii.
Excesul de glucide şi sau lipide, mai ales în prezenţa unor factori ereditari poate
determina apariţia obezităţii, a diabetului zaharat, a dislipidemiilor şi apoi a bolilor secundare
lor, ateroscleroza, cardiopatia ischemică, HTA, accidente neurologice şi boli osteo-articulare.
Alimentaţia dezordonată, fără orar fix şi mai ales în prezenţa unor factori nocivi,
fumat, alcool, pot determina apariţia ulcerului gastro-duodenal, gastritei, hepatopatiilor
cronice, enterocolitelor.
Consumul de toxice – în mod excesiv şi în colaborare cu o alimentaţie precară pot
determina apariţia şi agravarea unor boli hepatice, hepatita cronică etanolică, boli gastro-
intestinale, cardiace (cardiomiopatia dilatativă), neurologice şi psihice (delirium tremens).
Fumatul – are consecinţe directe asupra tractului respirator superior sau chiar a celui
inferior prin acţiunea cancerigenă a produşilor de ardere din tutun (gudroane, benzspiren) şi
apariţia cancerului de buză, laringian, bronho-pulmonar şi a altor boli respiratorii. Bronşitele
cronice, astmul bronşic, duc în timp la apariţia altor boli de tipul cordului pulmonar cronic şi
a gastritelor cronice.
Abuzul de medicamente – constituie actualmente un pericol iminent. Este vorba de
consumul de somnifere, de droguri (morfina, halucinogene, amfetamine, etc),

57
anticoncepţionale, antiinflamatoare. Modul şi locul lor de acţiune este diferit dar pot constitui
cauze grave de boli psihice, hepatice, gastrice, hematologice.

CONDIŢIILE DE MUNCĂ

Uneori în anumite condiţii, locul de muncă şi profesia bolnavului pot constitui cauze
morbide pentru anumite boli. Din acest motiv a luat naştere şi specialitatea medicală,
medicina muncii, care a luat un mare avânt în ultimii ani. Cele mai cunoscute meserii cu
factori nocivi sunt: mineritul, morăritul, industria de prelucrare a produşilor de benzină, a
diluanţilor, etc. Un factor nociv şi recunoscut tot mai mult în ultimul deceniu este stressul.

ISTORICUL BOLII

Anamneza pacientului constituie modul în care putem afla toate aspectele legate de
debutul bolii sau al bolilor pentru care acesta s-a prezentat la medic.
Este important de precizat modul insidios sau brusc de debut, cauze determinante ale
apariţiei lor, caracterul simptomelor cu sau fără tratament, evoluţia lor în timp. Un
inconvenient este modul diferit de percepţie a durerii de către pacient, unii minimalizând
durerea iar alţii exagerând-o. Este important de a evidenţia pentru durere locul, intensitatea,
iradierea, evoluţia cu sau fără tratament, apariţia de semne de asociere.
Toate manifestările de boală cu evoluţia lor se vor descrie separat, cu termeni
medicali, la acest capitol, istoricul bolii fiind decisiv în diagnosticul şi atitudinea medicului
pentru terapie.

EXAMENUL OBIECTIV
Eficacitatea examenului obiectiv depinde de experienţa medicului pentru a decela
toate semnele patologice, pe care trebuie să le interpreteze în contextul anamnezei efectuate în
prealabil.
Metodele clasice ale examenului obiectiv constau în: inspecţie, palpare, percuţie şi
ascultaţie.

INSPECŢIA – constă în observarea vizuală a semnelor de boală pe toată suprafaţa


corpului şi în cavităţile accesibile.
Corrigan –" problema medicilor nu este aceea că nu ştiu destul, ci că nu observă
îndeajuns."
Inspecţia se face în condiţii de luminozitate corespunzătoare, de preferat lumina
naturală şi va ţine cont de pudoarea pacientului dar nu se va neglija nici o regiune a corpului,
dacă se explică necesitatea examenului.
Inspecţia se va începe cu extremitatea cefalică, urmată de gât, torace, membrele
superioare, abdomen şi membrele inferioare.
Este imperios necesar de a efectua examenul în poziţie statică şi apoi în mişcare.

PALPAREA – decelează modificările superficiale sau mai profunde produse de boală


şi se efectuează prin utilizarea pulpei degetelor sau a mâinii.Toate modificările decelate vor fi
descrise prin localizarea lor în raport cu regiunile topografice ale corpului, mărimea, forma,
conturul, consistenţa, sensibilitatea spontană sau la palpare şi mobilitatea lor.

PERCUŢIA – este o metodă digitală de completare a palpării în anumite modificări


patologice. Ea constă în lovirea uşoară, repetată a suprafeţei cercetate, în scopul explorării
zonelor subiacente. Percuţia se face digito-digital, prin utilizarea degetului mijlociu al mâinii

58
drepte care loveşte, ca un ciocănel, degetul mijlociu al mâinii stângi, care este aplicată pe
suprafaţa zonei cercetate.
Percuţia poate fi: - superficială, când explorează zone până la 3-5 cm.adâncime,
- profundă, când explorează la o adâncime de 7 cm.
La percuţie se aude un sunet cu intensitate, tonalitate şi timbru caracteristice,
depinzând de prezenţa sau absenţa aerului în zona percutată.
Sunetul mat (matitatea) este dată de prezenţa unor ţesuturi sau organe fără conţinut
aerian, cum ar fi masa musculară, ficat, splină sau de un proces patologic dens, cum ar fi o
colecţie de lichid sau o tumoră.
Sonoritatea – este sunetul evidenţiat prin percuţia zonei plămânilor, fiind dată de
conţinutul aerian normal al alveolelor pulmonare.
Timpanismul – este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un
conţinut aerian în spaţii închise, cu pereţi regulaţi, cum ar fi stomacul, intestinele (fiziologic)
sau în cavernele pulmonare, patologic.
Hipersonoritatea – are caractere intermediare între sonoritate şi timpanism şi e dată
de prezenţa unei cantităţi crescute de aer în organe normal sonore. Un ex. ar fi emfizemul
pulmonar
Submatitatea – este un sunet intermediar între sonor şi mat, dat de diminuarea
conţinutului aerian faţă de situaţia normală (lichid în cavitatea pleurală dar în cantitate mică)

ASCULTAŢIA – este metoda de percepere a zgomotelor normale sau patologice la


nivelul organelor. In mod direct, dar neutilizată, se face cu urechea aplicată pe corpul
pacientului. Ascultaţia se face cu ajutorul stetoscopului, inventat de Laennec.
Prin ascultaţie se pot decela sunetele produse de mişcările respiratorii, de activitatea
cordului, de mişcările intestinale.

METODE INSTRUMENTALE

Examenul obiectiv complet este definitivat cu ajutorul unor instrumente: stetoscopul,


termometrul, tensiometrul, oscilometrul, spatula linguală, ciocanul de reflexe, cântarul,
speculum (auricular, nazal, vaginal, anal), oglinda frontală, otoscopul, oftalmoscopul, benzi
centimetrice, etc.

EXAMENUL OBIECTIV GENERAL

Se efectuează cu ajutorul inspecţiei, palpării, după anamneză şi completate cu ajutorul


unor mijloace instrumentale simple.

STAREA PSIHICĂ
Se apreciază în timpul efectuării anamnezei, prin conversaţia cu bolnavul, când se
poate observa comportamentul pacientului.Uneori aceste manifestări psihice pot fi revelatoare
pentru dg. unor boli dar este necesar ulterior consultul unui specialist psihiatru.

TULBURĂRI DE CONŞTIINŢĂ
Conştiinţa este capacitatea de integrare a pacientului în timp şi spaţiu. Aceste tulburări
pot fi foarte complexe.
Somnolenţa(torpoarea) – bolnavul este moleşit, vorbeşte cu greutate şi de obicei este
febril sau surmenat.

59
Obnubilarea – bolnavul are dificultatea de a se orienta temporo-spaţial şi apare în
stări grave, în intoxicaţii şi infecţii grave, în encefalopatii de diverse etiologii: hepatice,
hipertensive, etc.
Stupoarea – este o tulburare gravă a conştiinţei, cu dezorientare temporo-spaţială
evidentă, amnezie – pierderea memoriei – şi survine în cazul tumorilor cerebrale, în
encefalopatii sau în stări toxice grave.
Pierderea cunoştiinţei – se întâlneşte în trei situaţii diferite:
- lipotimia sau leşinul
- sincopa sau pierderea bruscă şi tranzitorie a cunoştiinţei
- coma – pierderea cunoştiinţei pentru o perioadă mai îndelungată de timp care
apare în situaţii grave: diabet zaharat complicat cu acidocetoză, insuficienţa renală
în stadiul de uremie, insuficienţa hepatică, etc.

TULBURĂRI DE MEMORIE
Scăderea memoriei – apare la vârstnici cu ateroscleroză, în intoxicaţii grave, la
astenici sau surmenaţi.
Pierderea memoriei – amnezia – apare la pacienţii cu epilepsie, în caz de traumatisme
cranio-cerebrale, tumori cerebrale etc.

TULBURĂRI DE GÂNDIRE
Bradipsihia – gândirea întârziată – apare în hipotiroidism sau în stări depresive.
Obsesia – este o idee sau o imagine repetată în timp, de care pacientul nu se poate
debarasa, deşi este conştient că situaţia nu este normală. Ea apare în cazul unor astenii severe
psihice sau poate fi un simptom al schizofreniei.
Delirul – este un complex de idei false, trăite de bolnav ca şi reale şi apare în
intoxicaţii, traumatisme cranio-cerebrale, tumori cerebrale, boli psihice sau infecţii grave.

TULBURĂRI DE SENSIBILITATE ŞI DE PERCEPŢIE


Acestea pot fi de tipul halucinaţiilor, care sunt descrise de pacient ca fiind reale dar
sunt percepţii false, vizuale, auditive, olfactive, tactile. Ele pot fi prezente în intoxicaţii grave,
infecţii severe sau în boli psihice.

TULBURĂRI DE AFECTIVITATE
Hipertimia – este o accentuare a trăirilor afective, manifestată prin euforie sau
anxietate (teamă fără cauză, încordare). Ea apare în angina pectorală, nevroze, surmenaj,
toxicomanii etc.
Hipotimia sau apatia – constă în diminuarea sau dispariţia sensibilităţii la suferinţă şi
apare în nevroze, stări terminale ale unor boli grave.

ATITUDINEA
Prin ea, în medicină se înţelege absenţa sau modificarea posibilităţii de mişcare,
deplasare sau de efectuare a gesturilor de igienă personală, de alimentaţie etc. Deasemenea,
atitudinea reflectă şi poziţia pe care tinde bolnavul să o aibe în anumite suferinţe.
Atitudinea activă – reprezintă posibilitatea pacientului de a se deplasa, de a se
alimenta, de a efectua igiena personală.
Atitudinea pasivă – imposibilitatea de efectuare a acestor mişcări.
Atitudinile sau poziţiile forţate (impuse) – reprezintă diferite poziţii impuse de
anumite suferinţe pe care le adoptă bolnavul în vederea reducerii durerii sau efectuării unor
funcţii.

60
 Atitudine antalgică – reprezintă poziţii forţate de diverse dureri în evoluţia unor boli.
De ex. poziţia ghemuită în ulcerul gastro-duodenal, decubitul contralateral în pleurită
sau fracturi costale etc.
 Atitudini antidispneice – ortopneea (poziţia semişezândă) – apare la bolnavii cu
dispnee; decubitul lateral pe partea bolnavă la pacienţii cu pleurezie exudativă; poziţia
cu torace aplecat anterior în pericardita exudativă, etc.
 Atitudini forţate de contracturi musculare patologice: în meningită – cocoş de puşcă,
culcat lateral, cu capul în extensie şi cu coapse şi gambe flectate; în tetanos -
opistotonus – decubit dorsal, cu corpul sprijinit pe cap şi cîlcâi, ca un arc; în hernia de
disc lombar – poziţia corpului este deviată lateral datorită scoliozei, prin contractura
musculaturii paravertebrale unilateral.

TIPUL CONSTITUŢIONAL ŞI STAREA DE NUTRIŢIE


Tipul constituţional se referă la structura corporală a pacientului şi la aspectul său
general, în funcţie de conformaţia dobândită prin ereditate sau prin factori fiziologici sau
patologici.
Pentru orientarea tipului constituţional se apreciază şi dezvoltarea staturală a
bolnavului, care poate fi determinată de factori ereditari, endocrini sau de mediu şi este în
corelaţie cu creşterea oaselor.
Tipurile constituţionale pot fi de trei feluri:
 Tipul astenic – ectomorf - tip slab, este predispus la ulcere gastro-duodenal, TBC,
boli psihice.
 Tipul picnic – endomorf - mic de statură, cu dezvoltarea ţesuturilor rezultate din
transformarea endodermului, este predispus la ateroscleroză, obezitate, HTA,
diabet zaharat etc.
 Tipul stenic – mezomorf – intermediar între primele, este predispus la boli osteo-
articulare şi musculare.
Din punct de vedere statural apar alte aspecte:
 Nanismul hipofizar sau piticul – apare în insuficienţa hormonului somatotrop din
copilărie
 Nanismul din stenoza mitrală apare mai tardiv la persoanele care fac cardită
reumatismală în cadrul RPA –lui
 Nanismul din alte boli endocrine, ereditare sau osoase: mixedem (hipotiroidism),
rahitism, etc.
 Gigantismul hipofizar – este o creştere staturală exagerată prin exces de hormon
somatotrop în copilărie
 Acromegalia – este o creştere exagerată a extremităţilor corpului, tot prin hipersecreţia
hormonului somatotrop, începând din copilărie
 Eunocoidismul – dezvoltarea normală a corpului dar cu deficit în dezvoltarea
organelor genitale şi a activităţii sexuale

Starea de nutriţie – se apreciază prin analiza dezvoltării ţesutului celular


subcutanat şi a celui muscular; se examinează prin efectuarea semnului pliului cutanat
la nivelul abdomenului şi prin raportul greutate- înălţime.
Semnificaţiile patologice ale stării de nutriţie constau în aprecierea îngrăşării
sau slăbirii excesive.
Slăbirea excesivă a unui individ este un semn de gravitate a unei boli şi poate
constitui un simptom pentru el. Caşexia reprezintă starea excesiv de slabă a unui
bolnav şi poate apare în carenţe alimentare, boli endocrine, stenoza pilorică, boli
toxico-infecţioase grave, cancere, boli psihice, etc.

61
Obezitatea sau îngrăşarea excesivă apare în caz de supraalimentaţie sau în
dezechilibre endocrine şi predispune la ateroscleroză, HTA, infarct miocardic, artroze,
deficienţe respiratorii, etc.

FIZIONOMIA ŞI FACIESUL

FIZIONOMIA
Aspectul figurii corespunde în general stării psihice a pacientului şi este în
corelaţie cu gravitatea bolii. Fizionomia suferindă apare la cei cu simptome
importante sau care prezintă boli psihice cu stare depresivă. In acelaşi timp pacienţii
pot exprima şi alte stări: indiferenţă, oboseală, satisfacţie, fericire sau nelinişte.

FACIESUL
Faciesul reprezintă conformaţia feţei şi a capului şi poate avea o semnificaţie
de mare valoare semiologică în precizarea diagnosticului.
Aspecte importante ale feţei sunt:
Faciesul hipocratic: o faţă trasă, cenuşie, cu ochi înfundaţi în orbite, cu
şanţuri nazo- labiale adâncite, cearcăne şi nas ascuţit.Apare în afecţiuni grave cu
atingere peritoneală, de tipul peritonitelor prin perforaţie.
Faciesul basedowian: este caracteristic afecţiunii de bază, boala Basedow, cu
exoftalmie bilaterală sau asimetrică, fantă palpebrală larg deschisă, privire vie,
inteligentă, uneori clipire rară; anxietate cu aspect de spaimă îngheţată.
Faciesul mixedematos: apare ca o lună plină, cu faţă rotundă, infiltrată,
palidă, inexpresiv, alopecia jumătăţii externe a sprâncenelor, macroglosie cu
amprentele dinţilor, voce aspră şi groasă, păr rar, aspru, uscat, decolorat, friabil,
specifică hipotiroidismului. Acest aspect este denumit facies buhăit.
Faciesul acromegalic: apare în hipersecreţia de hormon somatotrop hipofizar
şi apare cu o dezvoltare accentuată a arcadetor orbitale, nasului, urechilor, buzelor şi
mentonului.(prognatism)
Faciesul mitral: apare la pacienţii cu afectarea valvelor mitrale şi este tipic, cu
cianoza obrajilor, nasului, buzelor şi urechilor, pe un fond palid al restului
tegumentelor.
Faciesul anemic: este un facies palid pai, cu mucoasele conjunctivale palide şi
apare în anemiile severe mai ales de tip feripriv.
Faciesul congestiv: este opusul celui anemic, apărând culoarea roşie vineţie,
mai ales la nivelul extremităţilor capului, obraji, lobul urechilor, nasului şi menton.
Apare la cei cu poliglobulii secundare sau primare, la cei cu HTA sau la cei cu febră
mare.
Faciesul hectic: apare cu pomeţii obrajilor roşii pe un fond palid al feţei, mai
ales la cei cu forme grave de TBC.
Faciesul cirotic sau hepatic: prezintă o culoare galbenă teroasă (icterică sau
subicterică), cu venectazii pe pomeţii obrajilor şi pe nas, buze subţiate, roşii,
carminate. Apare la cei cu hepatită cronică activă şi la cei cu ciroză.
Faciesul adenoidian este specific copiilor cu polipi nazali sau vegetaţii
adenoide şi apare un facies cu îngustarea nasului, proeminenţa buzei şi a arcadei
superioare. Concomitent apare o voce tipică, nazonată şi tulburări ale auzului.
Faciesul rigid, fără mimică apare la pacienţii cu boală Parkinson.
Faciesul cushingoid este tipic pentru cei cu hipersecreţiea hormonilor
glucocorticoizi suprarenalieni. Apare un facies rotund (facies de lună plină), cu piele

62
roşie violacee, gura mică, acnee, gât gros aşa numit "de bizon" iar la femei apare şi
hirsutismul (mustăţi şi barbă)
Faciesul lupic este caracteristic pentru pacienţii cu LED (lupus eritematos
diseminat) şi apare cu o erupţie cutanată caracteristică sub formă de fluture la nivelul
nasului şi obrajilor.Erupţia este eritematoasă cu scuame fine.
Faciesul din sclerodermie apare rigid, parcă micşorat, fără riduri şi cute
faciale, inexpresiv, cu nas şi buze subţiri. A fost comparat cu o icoană bizantină.
Faciesul vultuos este tipic pentru pacienţii cu febră mare, cum ar fi în
pneumonii, bronhopneumonii, gripe,etc.
Faciesul asimetric apare în paralizia de nerv facial, când o parte a feţei este
paralizată şi determină asimetria feţei.
Faciesul ca o pară apare la cei cu parotidită epidemică sau cu adenopatii mari
submandibulare.

MERSUL
Mersul pacienţilor constituie un alt indiciu important pentru dg., mai ales în
bolile neurologice dar şi în afecţiuni ale aparatului locomotor.
Mersul antalgic – apare din cauza unor dureri şi este întâlnit în boli reumatice
sau în suferinţele n. sciatic.
Mersul rigid – apare la aterosclerotici sau în b. Parkinson şi este un mers cu
paşi mici.
Mersul dezordonat – apare în coree, complicaţie neurologică din RPA.
Mersul cosit – apare în hemipareze spastice şi membrul descrie un arc de cerc
în timpul mersului.
Mersul talonat –ataxic, pe călcâie, apare în sifilisul cu localizare la măduva
spinării, tabes.
Mersul stepat – apare în paralizia de sciatic popliteu extern.
Mersul legănat, de raţă – apare în miopatiile grave.
Mersul ataxic – apare în afecţiunile cerebeloase şi pacientul merge încet cu
picioarele depărtate şi cu privirea în jos.
Mersul ebrios – apare în intoxicaţiile acute cu alcool cu barbiturice, în
sindroamele cerebeloase.
Mersul adinamic – miastenia gravis, b. Addison, neoplazii în faze terminale

MIŞCĂRILE INVOLUNTARE
Aceste mişcări sunt anormale şi involuntare, ele fiind determinate de contracţii
musculare nedorite şi apar în leziuni ale sistemului nervos extrapiramidal şi boli metabolice.
Fasciculaţiile şi fibrilaţiile musculare sunt contracţii rapide, limitate la suprafaţa
muşchilor, fiind determinate de intoxicaţii endo (insuficienţa hepatică, insuficienţa renală
decompensată, insuficienţa respiratorie etc) sau exogene.
Tremurăturile – sunt oscilaţii ale extremităţilor corpului. Ele pot fi fine, rapide, mai
ales la nivelul membrelor superioare, în caz de alcoolism, consum excesiv de cafea, în
hipertiroidism sau în emoţii, intoxicaţii cu plumb, aresenic, mercur, b.Basedow, scleroza în
plăci. Tremurăturile din Parkinson sunt rare, apar numai în repaus şi sunt mai frecvente la
nivelul capului şi membrelor superioare. In encefalopatia portală şi insuficienţa hepatică apar
tremurături mai ample şi rare, ca bătăile aripilor de pasăre, fiind denumite flapping-tremor.
Mişcările atetozice – sunt mişcări lente, permanente şi apar în boli ale
nucleilor bazali ale creierului (boala Wilson sau degenerescenţa hepatolenticulară)

63
Mişcările coreice – sunt mişcări ample, involuntare, rapide, aritmice şi de
scurtă durată şi apar în leziuni cerebrale din cadrul RPA, în encefalite, etc.
Convulsiile – sunt contracţii intermitente ale muşchilor, cu o durată variabilă. Ele pot
fi tonice şi produc rigiditatea segmentelor interesate sau pot fi clonice, când produc mişcări
violente, ample, dezordonatate ale întregului corp. Ele pot fi şi mixte, tonico-clonice. Apar în
epilepsie, hipertensiunea intracraniană, tulburări metabolice sau vasculare cu răsunet pe creier
sau în intoxicaţii exogene.
Contractura permanentă – tetanos, tetanie, turbare, afecţiuni cerebrale,
isterie.

EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR ŞI FANERELOR

CULOAREA TEGUMENTELOR

Paloarea – este culoarea mai deschisă a tegumentelor şi mucoaselor şi apare în caz de


reducerea circulaţiei superficiale, prin vasoconstricţie sau mai frecvent apare în anemii.
In anemii culoarea poate să difere în funcţie de tipul de anemie.
In anemia feriprivă – apare o paloare de ceară sau ca varul în funcţie de tipul de
anemie feriprivă: posthemoragie acută sau cronică.
In anemiile hemolitice şi megaloblastice – apare o culoare gălbuie, ca paiul de grâu
copt.
In leucemii cronice şi IRC – apare o culoare gri-pământie
In endocardita bacteriană infecţioasă – paloarea este de tip cafea cu lapte.
Paloarea se observă cel mai bine la palme, mucoase şi unghii. Ea poate fi localizată
sau generalizată.

Roşeaţa – apare prin vasodilataţie accentuată sau prin creşterea cantităţii de


oxihemoglobină în circulaţie (poliglobulie)
Ea apare după expunere la temperaturi înalte sau în stări febrile, după efort fizic, la cei
cu distonie neuro-vegetativă, la femei în perioada menopauzei (bufeuri), la etanolici, în
intoxicaţia cu oxid de carbon, în poliglobulii primare sau secundare.

Cianoza (kianos) – este o culoare albăstruie – vineţie a pielii şi mucoaselor şi apare


din cauza creşterii nivelului hemoglobinei reduse în vasele mici în anumite teritorii.
Cianoza poate fi adevărată sau falsă.
Cea adevărată apare în condiţii de creştere a cantităţii absolute de Hb. redusă în
capilare (peste nivelul de 5 g /100 ml sânge). Ea apare mai bine la extremităţi şi depinde de
anumiţi factori:
- volumul capilarelor cutanate şi mucoase, grosimea şi transparenţa învelişului
cutaneo-mucos (cel mai bine se observă la lobul urechilor, pomeţi, buze şi patul
unghial).
- pigmentaţia pielii (la rasa neagră sau alte hiperpigmentări cutanate) se caută mai
bine la palme sau mucoasa conjunctivală
- asocierea cu alţi pigmenţi în acelaşi timp, de ex. cu icterul
- concentraţia Hb. în sânge, ea apărând mai repede la cei cu poliglobulie decât la cei
cu anemie
Cianoza falsă apare în următoarele situaţii:
- intoxicaţia cu oxid de carbon (carboxihemoglobinemie), care are o culoare
albăstruie cu tentă carminată

64
- policitemia vera, când cianoza are aspect roşu-vineţiu
- methemoglobinemie şi sulfhemoglobinemie (intoxicaţia cu nitriţi, nitrotoluen,
benzen etc)
- argiria – depozitarea sărurilor de argint în tegumente, dând o coloraţie albastră-
cenuşie
In apariţia cianozei are importanţă nivelul absolut al Hb. reduse. La anemici, mai
ales la valori sub 5 g. /100 ml sg. cianoza nu poate fi evidenţiată.
Din punct de vedere fiziopatologic şi clinic, cianoza se împarte în: cianoză centrală şi
periferică.
CIANOZA CENTRALĂ – este dată de saturarea insuficientă a sângelui arterial cu
oxigen, tradusă prin creşterea nivelului absolut al Hg. reduse în sângele arterial peste valoare
limită de 5 g/100 ml. Această cianoză este generalizată şi interesează atât tegumentele cât şi
mucoasele, iar temperatura nu este scăzută, aşa zisa cianoză caldă. Ea se intensifică la efort
iar la digitopresiune sau vitropresiune coloraţia cianotică se reface fără roşeaţă intermediară.
Cauzele cianozei de tip central sunt:
1. Cauze respiratorii: în afecţiuni ale aparatului respirator care conturbă procesul
normal de hematoză, astfel încât sângele nu se mai oxigenează suficient la nivelul plămânilor:
- afecţiuni care reduc patul de hematoză: pneumonii masive, bronhopneumonii, TBC
miliar, fibroze pulmonare extinse, pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-
scoliotic, etc.
- afecţiuni care produc obstrucţia căilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care
comprimă căile respiratorii, astmul bronşic, BPCO, etc.
2. Cauze cardiace:
- insuficienţa cardiacă stângă din cardiopatia ischemică, infarctul miocardic, HTA,
valvulopatii mitro-aortice, cardiomiopatii, tulburări de ritm şi conducere. In aceste condiţii
creşte presiunea în circulaţia pulmonară, ceea ce duce la diminuarea schimburilor gazoase la
nivel alveolo-capilar. In insuficienţa cardiacă stângă, cianoza se poate instala în mod brusc ca
în edemul pulmonar acut sau în mod cronic, progresiv în alte forme de IC stg.
- cardiopatiile congenitale complexe care se pot instala de la naştere, persistând toată
viaţa – boala albastră. Aceşti copii au o dezvoltare staturo-ponderală deficitară, au redusă
capacitatea de efort (apare faciesul negroid). In caz de defecte septale izolate, cianoza lipseşte
iniţial, ca urmare a presiunii mai mari în inima stg. Cianoza apare mai târziu când se
inversează şuntul, din cauza creşterii presiunii sângelui în inima dreaptă. In cardiopatiile
congenitale cianogene (cu comunicare între inima dreaptă şi stângă), şuntul veno-arterial
aduce în sistemul arterial o cantitate de sânge venos nesaturat în oxigen.Aşa apare cianoza din
tetralogia Fallot, defect septal combinat cu obstrucţie la nivelul circulaţiei pulmonare, etc.
- persistenţa canalului arterial, cu hipertensiune pulmonară asociată când apare o
cianoză centrală dar doar la nivelul membrelor inferioare.
- fistulele arterio-venoase pe vase mari şi mijlocii, cu şunt veno-arterial după
anevrisme sau pe vase mici, în telangiectazia ereditară.
3. Cauze mixte: cardiace şi respiratorii. Tipic este cordul pulmonar cronic în care
apare suferinţa inimii drepte consecutiv unei afecţiuni bronhopulmonare.
CIANOZA PERIFERICĂ – este determinată de o vasoconstricţie urmată de
încetinirea vitezei circulaţiei sângelui într-o zonă periferică, ceea ce duce la extracţia crescută
a oxigenului de către ţesuturi, din sângele arterial. Acest tip de cianoză interesează de obicei
doar tegumentele, temperatura lor fiind scăzută (cianoza rece) iar după digitopresiune sau
vitropresiune, coloraţia cianotică se reface, trecând printr-o fază de roşeaţă.
Cianoza periferică poate fi generalizată sau localizată.
Cianoza generalizată – apare după expunere la frig sau în insuficienţa cardiacă
congestivă, când se asociază şi o vasoconstricţie cutanată compensatorie. Ea este mai

65
pronunţată la extremităţi care sunt reci iar în insuficienţa cardiacă dreaptă sau congestivă,
apar şi edemele. Alte cauze sunt insuficienţa tricuspidiană şi pericardita constrictivă, când
mecanismul este altul şi anume prin creşterea presiunii în teritoriul venos, urmată de dilatarea
plexurilor venoase subpapilere. In aceste cazuri cianoza este asemănătoare cu cea din
obstrucţiile venoase localizate.
Cianoza localizată – apare în obstrucţiile trunchiurilor venoase sau arteriale şi este
strict localizată la teritoriul corespunzător. Dacă obstacolul este pe cava superioară apare
cianoza extremităţii cefalice, a membrelor superioare, a gâtului şi a părţii superioare a
toracelui (cianoza în pelerină cu sau fără edem). In caz de obstrucţii pe trunchiuri venoase
mijlocii, cum ar fi în tromboflebite, apare cianoza acelui segment sau membru, alături de alte
modificări, căldură, arsuri, etc.

Tulburările de pigmentare ale tegumentelor cuprind hipomelanozele şi


hipermelanozele.
Hipomelanozele sunt caracterizate prin scăderea sau absenţa pigmentului melanic. Din
acest grup fac parte albinismul caracterizat prin absenţa pigmentului în piele, păr şi ochi şi
vitiligo caracterizat prin apariţia unor pete deschise la culoare, cu contur hiperpigmentat.
Hipermelanozele apar prin creşterea numerică a celulelor melanice şi supraîncărcarea
lor cu pigment şi sunt datorate cauzelor hormonale: insuficienţa cronică a glandelor
suprarenale (boala Addison), hipertiroidismului (boala Basedow). Efelidele- pete brun
roşietice mici pe obraji, umeri, spate, faţa dorsală a mâinilor apar prin pigmentarea pielii sub
formă de pistrui şi au caracter familial şi constituţional.
Icterul este coloraţia galbenă a pielii, mucoaselor şi sclerelor determinată de
impregnarea acestora cu bilirubină cînd aceasta are valori crescute în sânge (peste valoarea
normală de 1mg la 100 ml sânge).
Culoarea icterică apare în icterul hemolitic (prin formare în exces a bilirubinei din
hemoglobină), icterul hepatic (hepatită acută virală, hepatită cronică, ciroză hepatică), icterul
prin obstrucţia căilor biliare(icter mecanic sau obstructiv).
Culoarea galbenă a tegumentelor, fără modificarea sclerelor se produce în carotenism
(depozitarea tisulară a carotenilor), în insuficienţa renală cronică (prin retenţia cromogenilor
urinari) sau în tratamentul indelungat cu mepacrină (culoarea fiind considerată în acest caz
pseudoicterică).

LEZIUNILE CUTANATE
Macula este o pată netedă, de culoare roz sau roşiatică, de dimensiuni mici (sub 1cm
diametru) care nu depăşeşte planul tegumentar şi apare în boli eruptive infecţioase ca rujeola,
rubeoola, febra tifoidă.
Papula este o proeminenţă mică pe piele, rotundă cu diametru sub 0,5 cm palpabilă;
apare în scarlatină, urticarie.
Nodulul este o formaţiune dermică sau hipodermică de dimensiuni variate, palpabilă
ce apare în xantomatoză, lipomatoză, eritem nodos.
Vezicula este o formaţiune în relief, cu diametrul sub 1cm, cu conţinut lichidian care
apare în varicelă, zona zoster, herpes.
Bula este o veziculă cu conţinut purulent care apare în acnee, variolă, impetigo.
Chistul este o colecţie încapsulată cu conţinut lichid sau semilichid.
Crustele sunt depozite de exudate solidificate la suprafaţa tegumentului care apar în
evoluţia herpesului, zonei zoster sau ca urmare a unor eroziuni, ulceraţii sau la nivelul
eczemelor cutanate.
Cicatricea apare prin vindecarea plăgilor cutanate unde se dezvoltă un ţesut fibros.
Fisurile sunt soluţii de continuitate liniare care ajung până la nivelul dermului.

66
Eroziunea este o pierdere de substanţă care interesează epidermul.
Ulceraţia este o pierdere de substanţă mai profundă ce interesează şi dermul.
Gangrena este o necroză a ţesutului şi straturilor subiacente care se poate suprainfecta
devenind fetidă.
Escara este o gangrenă mai profundă circumscrisă, situată la nivelul zonelor supuse
presiunii externe (fese, regiunea sacrată, călcâie).
Vergeturile sunt benzi de atrofie la nivelul cărora pielea este subţiată şi încreţită şi se
produc prin ruperea fibrelor elastice din derm. Apar în cazul creşterii în volum a abdomenului
(sarcină, ascită) sau a altor regiuni (obezitate, edeme) sau odată cu slăbirea rapidă şi
accentuată a pacientului.
Leziunile vasculare la nivelul pielii
Peteşiile sunt pete hemoragice de dimensiuni mici (sub 1cm) de formă rotundă sau
ovală ce apar pe piele sau mucoase.
Echimozele sunt pete hemoragice dermo-hipodermice mai mari de 1cm.
Telangiectaziile sunt dilatări ale vaselor mici pe piele sau mucoase ce apar în
hipovitaminoze B, sarcină, ciroză, consum de anticoncepţionale.
Examenul părului
Hipotrichoza reprezintă rărirea părului (hipotiroidism, boala Addison).
Calviţia este pierderea pilozităţii pe o arie determinată.
Alopecia este căderea părului de pe cap, dinrădăcina sa.
Hipertrichoza este creşterea densităţii părului în zonele cutanate caracterizate prin
pilozitate.
Hirsutismul reprezintă o hipertrichoză pe zone mai extinse
Modificările calitative ale părului se referă la grosimea firului, luciul şi pigmentarea
părului.
Examenul unghiilor
Se analizează forma, grosimea, friabilitatea şi culoarea lor.
Modificările de formă constau în bombarea sau excavarea unghiilor.
Bombarea – accentuarea patologică a convexităţii unghiilor apare în cazul degetelor
hipocratice şi se caracterizează prin hipertrofia ţesuturilor moi ale ultimei falange şi aspectul
unghiei de sticlă de ceasornic. Aspectul apare în diverse boli bronho-pulmonare (neoplasm,
bronşiectazie, abces pulmonar, empiem, fibroze interstiţiale), boli cardiace (angio-cardiopatii
congenitale, endocardita infecţioasă, insuficienţa cardiacă), boli digestive (ciroză hepatică,
polipoză intestinală, rectocolită ulcero-hemoragică), poliglobulii.
Escavarea unghiilor (coilonikia) apare în anemii feriprive, mixedem, acromegalie.
Sistemul adipos şi muscular
Ţesutul adipos se pune în evidenţă prin inspecţia generală şi prin măsurarea pliului
cutanat pe abdomen sau pe braţ, apreciindu-se astfel starea de nutriţie a pacientului.
Sistemul muscular se examinează prin inspecţie şi palpare, constatând astfel
dezvoltarea şi tonusul musculaturii: hipertrofie, hipotrofie, hipertonie, hipotonie musculară
sau aspect normal.
Sistemul ganglionar
Ganglionii limfatici superficiali sunt localizaţi occipital, retroauricular, axilar,
epitrohlear, inghinal şi în spaţiul popliteu.
Prin inspecţie se pot observa ganglionii în caz de adenopatie importantă în locuri
precum axila sau inghinal.
Palparea ganglionilor se face cu ambele mâini, simetric, începând din zona occipitală
continuând apoi cu celelalte grupe. In caz de adenomegalie se descriu următoarele caractere:
localizarea ganglionilor, numărul, volumul lor, consistenţa, sensibilitatea, mobilitatea şi starea
tegumentelor supraiacente. Se pot întâlni: ganglioni unici sau multipli, localizaţi sau

67
generalizaţi, confluenţi, mobili sau fixaţi, de diverse mărimi şi forme (rotunzi, ovali,
neregulaţi) dureroşi sau nedureroşi, consistenţă mai scăzută sau mai crescută, cu tegumente
nemodificate sau inflamate, ulcerate sau cicatrizate la nivelul grupelor ganglionare.
Modificări ale ganglionilor pot apare în boli infecţioase acute sau cronice, boli ale sângelui şi
organelor hematoformatoare, tumori maligne cu diverse localizări ce pot determina metastaze
ganglionare localizate sau generalizate.
Sistemul osteo-articular
Examenul obiectiv al oaselor
Fracturile se caracterizează prin mobilitate anormală a unui segment osos şi crepitaţii
osoase.
Deformările osoase apar prin creşterea şi dezvoltarea anormală a oaselor, prin
proliferări tumorale sau tulburări endocrine (acromegalie) sau metabolice (rahitism,
osteomalacie, boala Paget).
Examenul obiectiv al articulaţiilor
Se referă la volumul, sensibilitatea, deformările şi mobilitatea ariculaţiilor şi la
ţesuturile periarticulare.
Congestia – coloraţia roşiatică a tegumentelor din jurul articulaţiilor apare în cazul
artritelor (inflamaţii articulare).
Tumefacţia ţesuturilor periarticulare duce la deformarea articulară, durere spontană la
mişcare şi limitarea mobilităţii articulare.
Tumefacţia articulară apare în artrite şi poate realiza aspecte diverse semnificative
pentru bolile însoţite de modificări articulare (reumatism articular acut, poliartrita reumatoidă,
artrite reactive, lupus eritematos sistemic, boli de colagen).
Tumefierea articulaţiilor poate fi provocată de acumulare de lichid în cavitatea
articulară, în special la articulaţiile mari, genunchi, lichidul evidenţiindu-se clinic prin semnul
denumit şocul rotulian .
Tofii gutoşi – nodozităţi cutanate ce se formează prin depozite de urat de sodiu în
jurul articulaţiilor şi au semnificaţie pentru boala metabolică numită gută.
Durerea articulară – sensibilitatea se constată prin palparea articulaţiilor şi prin
mişcările active sau pasive efectuate de pacient.
Deformările articulare se observă la inspecţia atentă, având semnificaţie în artrite sau
în artroze (procese degenerative articulare, cu caracter cronic).
Mobilitatea articulară se evidenţiază prin mişcările active sau pasive ale articulaţiilor,
bolile articulare determinând reducerea sau dispariţia mobilităţii unei artculaţii fie din cauza
durerilor, fie din cauza anchilozei sau semianchilozei articulare.
La mobilizarea articulaţiilor se pot auzi zgomote anormale – crepitaţii articulare ce pot
apare în artroze sau în distrucţii ale suprafeţelor osoase care participă la formarea
articulaţiilor.

Elaborarea planului de îngrijire la o pacientă cu


cancer de col uterin

68
Interviul
Informaţii personale:
Numele şi prenumele: Paula E.
Vârsta: 46 ani.
Starea civilă: căsătorită.
Număr copii: 2.
Naţionalitate: română.
Limba vorvită: româna.
Religia: ortodoxă.
Profesia: telefonistă.
Domiciliul: com. Negreşti, Constanta
Data internării: 23.04.2011.

Diagnosticul:
Neoplasm de col uterin st. IIb.

Motivele internării:
Astenie, adinamie, dureri hipogastrice şi lombare, tahicardie.
Sângerare la contact sexual, leucoree.

Istoric:
Pacienta declară prezentarea la medicul specialist pentru dureri în etajul inferior abdominal şi
sângerare la contact sexual.
Examenul clinic şi citodiagnosticul evidenţiază cervicita cronică cu FCD tip IV şi V.
Se internează pentru elucidarea diagnisticului şi tratament de specialitate.

Antecedente personale:
Menarha la 16 ani.
Ciclu regulat.
Naşteri 2.
Avorturi 2 spontane şi 6 la cerere.

Comportarea faţă de mediu: orientată temporo-spaţial.

Obişnuinţe de viaţă:
Alcool – consum ocazional.
Cafea – 1-2 cafele pe zi.
Tutun – fumează 5 ţigări pe zi.
Drog – neagă consumul.
Dietă / regim alimentar – dietă obişnuită, fără restricţii, săracă în lichide. 3-4 mese pe zi.
Alergii cunoscute – nu se cunosc.

Examen clinic general:


Greutatea: 63 kg.
Înălţimea: 160cm.
Tegumente şi mucoase: normal colorate.
Ţesut subcutanat: normal inserat.

69
Sistem limfo-ganglionar: ganglioni limfatici nepalpabili.
Sistem osteoarticular: aparent integru.
Sistem musculat: normomotor, normokinetic.
Aparat respirator: murmur vezicular fiziologic.
Aparat cardio-vascular: şoc apexian spaţiul V intercostal stg. TA – 130/70 mmHg, puls 86
bătăi pe minut
Aparat digestiv: tranzit intestinal fiziologic.
Aparat renal: loje renale libere, micţiuni fiziologice.

Explorări:
Grup sanguin A II, Rh pozitiv.
TA – 95/70 mmHg.
Puls 100 bătăi pe minut.
GA – 4500 / mmc.
GR – 1.200.000 / mmc.
VSH – 40 mm /1h.
Hematocrit – 43%.
Hemoglobină – 14,5 g%.
TS – 3 minute.
TC – 5 minute.
Sumar de urină – frecvente leucocite şi rare epitelii plate.

Externarea:
Bolnava se externează cu o evoluţie bună tinzând spre o vindecare completă.
Recomandări: evitarea eforturilor fizice mari, a frigului şi a umezelii, evitarea alcoolului şi a
tutunului, repaus sexual 40 de zile.

Nevoile fundamentale după V. Henderson.

APLICAREA PROCESULUI DE NURSING

70
Culegerea datelor privind satisfacerea celor 14 nevoi fundamentale
Nevoia de a respira si a avea o buna circulaţie
Pacienta prezintă cai respiratorii superioare libere si integre, toracele este normal
conformat, sonoritate pulmonara, murmur vezicular, respiraţie normala, ampla, cu o frecventa
de 18 respiraţii/ minut. Mucoasa respiratorie este umeda cu secreţii reduse.
Zgomote cardiace egale, ritmice, bine bătute, 75 pulsaţii/ minut, tensiunea arteriala
este de: TA=130/80 mmHg.
Tegumentele sunt calde, prezintă o coloraţie roza.
Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
Bolnava serveşte mesele , de obicei cu un orar regulat. Prezintă mucoase de culoare
roza, fara ulceraţii, gingiile sunt aderente la dinţi. Masticaţia este uşoara, digestia lenta si
nestingherita.
Ii plac prăjiturile, fursecurile si portocalele, consuma zilnic aproape 1800-2000 ml
lichide, prin consum de cafea, supe, apa minerala, etc.
Pacienta are o greutate de 70 kg, la o inaltime de 1,62 m
Nevoia de a elimina
Pacienta prezintă micţiuni spontane nedureroase cu o frecventa de 3-4 /zi, avind
culoare galbena cu aspect clar-transparent si o diureza de 1300-1400 ml pe 24 de ore.
Tranzitul intestinal este normal.
Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura
Pacienta este o fire liniştita, prezintă o coordonare armonioasa a miscarilor, este o
persoana politicoasa, ii place sa vorbească mult.
După operaţie este a dinamica, se simte mai slăbita, nu are forta fizica totala, sta in pat
mai mult si citeşte. Refuza sa se ridice din pat , singura , din cauza fricii de a nu cade
Nevoia de a se odihni si a dormi
Pacienta doarme bine, somnul este odihnitor, problema este ca adoarme greu. Are un
somn zilnic de 6-7 ore. Problema este ca si in spital adoarme mai greu, acuzind semne de
iritabilitate.
Nevoia de a se îmbracă si a se dezbracă
Pacienta afirma ca ii place sa poarte vestimentaţie eleganta, se machiază. Se îmbracă
adecvat mediului ambiant si al mediului social. In spital are vestimentaţie proprie.
Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
Este o persoana curata , îngrijita, face dus zilnic, este foarte preocupate de aspectul ei
fizic. Pielea este curata , unghiile sunt curate.
Nevoia de a menţine temperatura corpului in limite normale
Pacienta prezintă tegumente caldute cu transpiraţii minime. Afirma ca ii place
anotimpul vara. Temperatura ei normala se încadrează intre valorile 36,2 - 36,9 C .
Nevoia de a evita pericolele
Se adaptează mediului in care traieste si lucrează, ştie sa evite pe cat posibil situaţiile
conflictuale ce pot surveni. Se adaptează uşor unor situaţii noi.
Despre starea sa actuala de sănătate, despre boala ei cunoaşte puţin, este îngrijorata si
vrea sa ştie la ce se poate aştepta.
Nevoia de a comunica
Doamna G. F. Este o persoana uşor sociabila, vorbeşte cu plăcere despre ea, despre
familia ei, despre locul ei de munca. Ii place va vorbească despre Marea Neagra, oraşul
Constanta fiind oraşul ei natal.
Nevoia de a acţiona conform propriilor convingeri si valori, de a practica religia
Nu se lasă aşa de uşor convinsa in luarea unor decizii.
Este de religie ortodoxa, este o persoana cu frica lui Dumnezeu. Se roagă zilnic pentru
sănătatea ei si a familiei sale. Doreşte mult sa se vindece.

71
Nevoia de a fi preocupat in vederea realizării
Afirmativ din spusele ei releva ca este mulţumita de ceea ce a realizat pina la
momentul respectiv in viata ei. Doreşte ca cit mai repede posibil sa poată pleca acasă sa se
intilneasca cu familia.
Nevoia de a se recrea
Ii plac emisiunile informative la TV, dintre telenovele are puţine preferinţe. Ştie sa
gătească bine. Urmareste cu nerăbdare emisiunea „Dansez pentru tine”.
Nevoia de a invata cum sa-ti păstrezi sănătatea
Pacienta se interesează de boala ei, se adresează cu încredere, pentru informaţii
personalului medical care se ocupa de îngrijirea sa.
Culegerea datelor cuprinde date pre si post operator, datele sunt obţinute direct de la
pacienta prin intermediul unui dialog, efectuat in ziua 3 postoperator.
In urma culegeri datelor chiar din ziua internării, am stabilit următoarele nevoi alterate:
1. Nevoia de a se odihni si a dormi
2. Nevoia de a se mişca si a avea o buna postura
3. Nevoia de a se hidrata si a se alimenta
4. Nevoia de a fi curat, îngrijit, de a proteja tegumentele si mucoasele.
S-au găsit următoarele probleme de dependenta:
1. Incomoditate, disconfort
2. Durere
3. Alterarea tegumentelor si a fanerelor
4. Gastrita – greata, vărsături, dureri localizate epigastric
5. Refuz de a se mobiliza

Nevoia Manifestări de independenţă Manifestări de Sursa de dificultate


fundamentală dependenţă
Nevoia de a Frecvenţă respiratorie de 16 Uşoară polipnee Dureri difuze
respira şi de a r/minut abdominale
avea o bună Respiraţie ritmică
circulaţie Torace normal conformat
Sonoritate pulmonară prezentă
Murmur vezicular fiziologic
Mucoasa respiratorie umedă
TA 130/80 mmHg
Pulsul 68/minut
Zgomote cardiace rimice
Nevoia de a bea şi Apetit păstrat Inapetenţă Anxietate
de a mânca Alimentaţie echilibrată Starea depresivă
Hidratarea suficientă cca. 2 l pe zi
Nevoia de a Culoarea urinei este galben – Metroragie Cancer de col uterin
elimina închis, cu aspect normal
Micţiuni fiziologice nedureroase
Scaun 1 pe zi, de aspect normal
Diureză 1500 ml/24 ore
Nevoia de a se Mobilizare activă Dificultate în Dureri
mişca şi a avea o mişcare Slăbiciuni
buna postură Oboseală
Nevoia de a dormi Somn fiziologic 6-8 ore pe zi Trezire frecventă Durere
şi a se odihni odihnitor Somn de 6-7 ore Nelinişte

72
Vise agreabile, fără coşmar necorespunzător Stres
Nevoia de a se Nevoia poate fi satisfăcută fără Necesită Spitalizare
îmbrăca şi dificultate veştminte
dezbrăca Veştminte adaptate vârstei şi stării adaptate stării
actuale. fiziologice
prezente
Nevoia de a Temperatura corpului este de 36, 8
0
menţine C
temperatura Tegumente calde, catifelate
corpului în limite
normale
Nevoia de a fi Nevoia poate fi satisfăcută fără Necesitatea unei Hemoragia genitală
curat, îngrijit, de dificultate toalete genitale
a-şi proteja Tegumentele şi mucoasele sunt frecvente
tegumentele şi curate, îngrijite
mucoasele Pacienta se poate îngriji autonom,
fără ajutor
Nevoia de a evita Pacienta se poate orienta fără Stare de agitaţie Starea actuală
pericole dificultate şi fără risc de accidente Stare de anxietate Indicaţia chirurgicală
Nevoia de a Organe de simţ integre Comunicarea este Durerea abdominală
comunica Bolnava este interesată de boala sa perturbată de Indicaţia chirurgicală
Comunică cu cei din jur durere
Nivel de educaţie mediu
Nevoia de a Bolnava este ortodoxă Nu poate Starea actuală
acţiona conform Nu prezintă sentimente de participa la Spitalizarea actuală
propriilor culpabilitate sau frustrare manifestări
convingeri şi religioase
valori şi de a
practica religia
Nevoia de a fi Bolnava este realizată profesional În prezent nu o Cancerul de col
preocupat în Se poate autoevalua şi poate lua preocupă decât uterin
vederea realizării singură decizii starea de sănătate
Nevoia de a se Participă la acţiuni recreative în Pacienta se află Anxietate
recrea perioade de acalmie într-o stare de Stres psihic
încordare datorită
durerii
Nevoia de a Este interesată să înveţe tot ce-i Pacienta nu are Nivel mediu de
învăţa cum să-ţi poate fi de folos în îngrijirea nou experienţă cunoştinţe
păstrezi sănătatea născutului necesară adaptată
stării şi situaţiei
actuale

Planul de nursing
Este etapa finala a procesului de nursing.
Constituie un ghid care organizează informaţiile despre starea de sănătate a pacientului si a
acţiunilor asistentei acordate.
Are ca si scop:

73
- Orientarea spre îngrijiri individualizate
- Promovarea continuitatii îngrijirilor
- Evaluarea activitatii asistentei

Nr. Problema
Obiective Interventii
crt. identificata
1. Disconfort - Pacienta sa Interventii autonome
beneficieze de un - se asigura conditii de microclimat (lumina de
confort psihic si veghe, salon aerisit, etc.)
fizic adecvat. - se discuta cu pacienta in vederea identificarii
cauzelor, creand astfel o senzatie de bine
pacientei
- se faciliteaza contactul cu alte paciente avind
acelasi diagnostic si cu membrii familiei
Interventii delegate
- administrez tratamentul prescris de medic,
anxiolitice (alprazolam) tablete, sedative
(midazolam) injectabil.
2. Durere - Pacienta sa Interventii autonome
resimta scaderea - se incurajeaza pacienta in descrierea durerii si
intensitatii dureri sa sesiseze momentul de remisei sau de
in urmatoarele 1- exacerbare
2 zile . - se manifeste totodata intelegere fata de
suferinta pacientei
- asigur confortul pacientei prin asezarea ei intr-o
pozitie confortabila , pozitie antalgica care sa nu
deranjeze operatia
Interventii delegate
- administrez medicatia prescrisa cu respectarea
orarului si a dozei prescrise, medicatie antalgica
(Tramadol, Algifen – metamizol) pe cale
injectabila

Nr. Problema
Obiective Interventii
crt. identificata

- Pacienta sa nu Interventii autonome


acuze dureri la - explic pacientei ca durerea este temporara si
mobilizare in cer putina rabdare, curaj si intelegere din partea
vederea efectuari ei
unor necesitati - pentru asigurarea confortului este rugata sa
fiziologice. sustine locul inciziei chirurgicale in timpul tusei,
a exercitiilor respiratorii efectuate sau la
ridicarea din pat
- aplic metode de stimulare locala, cutanate, prin
aplicarea de agenti fizici local (gheata).
3. Alterarea - Pacienta sa Interventii autonome
tegumentelor si a prezinte - pansez plaga chirurgicala in conditii de asepsie
fanerelor tegumente intacte - aplic comprese sterile pe plaga

74
si plaga - ajut pacienta in efectuarea igienei personale
chirurgicala sa fie - incurajez pacienta in progresele obtinute
curata. - golesc zilnic, la nevoie punga colectoare de la
- Pacienta sa fie cateterizarea vezicala, notez cantitatea urinei in
capabila sa foaia de observatie a pacientei, la fel si aspectul,
efectueze ingrijiri cantitatea zilnica este de 500- 800 ml in primele
personale, igiena 2 zile
personala. Interventii autonome
- Pacienta sa nu - ajut pacienta in vederea recoltarii urinii, se cere
prezinte colaborarea ei
complicatii - ajut pacienta in efectuarea toaletei in vederea
cutanate, urinare. asigurari unui grad de igiena riguros atit local cit
si general
Nr. Problema
Obiective Interventii
crt. identificata
- Pacienta sa Interventii autonome
prezinte o stare de - asigurarea unei atmosfere placute , se cere
echilibru fizic si acceptul pacientei in vederea efectuarii oricarei
psihic. tehnici de ingrijire
- se explica necesitatea tubului de dren si a altor
manopere efectuate
- ajut pacientul in alimentatia sa explicind rolul
alimentatiei sanatoase in vindecarea boli,
asigurind o reechilibrare hidroelectrolitica
normala, bogata in minerale si vitamine
Interventii delegate
- la indicatia medicul se face reechilibrarea
hidroelectrolitica a pacientei pe cale parenterala
(i. v.), in primele doua zile dupa operatie. Astfel
se monteaza perfuzii glucozate cu adaugare de
vitamine si in mod preventiv antibiotice
4. Refuz de a se - Pacienta sa se Interventii autonome
mobiliza mobilizeze cat - ajut pacienta la schimbarea pozitiei in pat
mai repede - masez usor regiunile predispuse la escare
posibil. - efectuez exercitii active si pasive la nivelul
- Pacienta sa fie articulatiilor
capabila sa faca - incurajez pacienta sa se ridice la marginea
plimbari, singura patului, si sa faca citeva pasi
in salon. Interventii autonome
- explic pacientei necesitatea mobilizari
- invat pacienta cum sa tuseasca, sa protejeze cu
mina plaga
- ajut pacienta sa se ridice din pat si sa efectueze
citiva pasi
Nr. Problema
Obiective Interventii
crt. identificata
- incurajez pacienta in progresele facute

75
Interventii delegate
- pacienta va primi antalgice, la nevoie
5. Gastrita – varsaturi, - Diminuarea Interventii autonome
greturi, dureri simptomatologiei. - se instituie regim alimentar
retrosternale - Respectarea - se recomanda mese mici la intervale scurte
dietei prescrise. - asigurarea unei atmosfere calme in timpul
serviri meselor
- pacientul va fi informa t de nesesitatea
respecteri regimului si a medicatiei prescrise
- sustin fruntea pacientului in timpul varsaturilor
- educatie pentru sanatate
Interventii delegate
- sa efectuat bariupasaj inaintea operatiei
- administrez medicatia indicata de medic,
antiacide, inhibitori ai enzimei protonice
antisecretolitice, pansamente gastrice,
antiemetice, etc.

Plan de îngrijire

DATA PROBLEMA OBIECTIVE INTERVENŢII EVALUARE


23.04 Durere -Combaterea durerii -Repaus la pat -Diminuarea durerii
hipogastrică -Psihoterapia
-Se administrează
Algocalmin 1 fiolă i.m.
Anemia -Combaterea anemiei -Transfuzii de sânge izo- -Diminuarea anemiei
grup, izi-Rh, 250 ml la 2 -Hematocrit=35%
zile
-Administrarea de Fe
-Tonofer dj 3/zi
-Regim bogat în
vitamine şi proteine
Anxietate -Combaterea -Psihoterapia -Bolnava prezintă
anxietăţii -Se administrează stare de anxietate
Fenobarbital 1 fiolă per dimineaţa
os seara la culcare
Leucoreea -Suprimarea -Repaus la pat -Secreţia de leucoree
leucoreei -Igiena individuală s-a mai redus
locală
-Spălături vaginale cu
soluţii antiseptice –
Hipermanganat 1‰ sau
cloramină 1‰
24.04 Pregătirea -Asigurarea -Se face pregătirea fizică -Bolnava pregătită
preoperatorie echilibrului somato- şi psihică a pacientei fizic şi psihic pentru
psihic necesar -Se face baie generală actul operator

76
optimizării -Golirea vezicii
intervenţiei urinare prin clismă
chirurgicale evacuatoare
-Înaintea de a intra în
blocul operator se
efectuează testarea la
Xilină prin inoculare a
0,1 ml de soluţie
anestezică urmărindu-
se eventualele reacţii
alergice
-Se determină TS, TC,
Grup sanguin, Rh
-Cu o jumătate de oră
înainte operaţiei se
injectează 1 fiolă
Mialgin i.m.
-Local se rad foliculii
piloşi din regiunea
pubiană şi se
badijonează regiunea
cu alcool iodat după
care se protejează cu o
compresă sterilă.
Îngrijiri -efectuarea -se aeriseşte camera -calmarea parţială a
postoperatorii îngrijirilor -se controlează durerii şi liniştirea
Dureri -calmarea durerilor, pansamentul bolnavei.
postoperatorii -repaus la pat în decubit
dorsal
-se administrează
algocalmin o fiolă i.m. şi
se menţine perfuzia cu
ser fiziologic şi ser
glucozat 10%
28.04. Febră moderată -scăderea febrei -repaus la pat -scăderea febrei
-aplicare de comprese
reci pe frunte
-administrare de
antitermice Aspirină tb.
1 şi Paracetamol tb.1
oral
Dureri -combaterea durerii -repaus la pat -diminuarea durerii
abdominale -se administrează
Algocalmin 1 fiolă i.m.
Tranzit intestinal -normalizarea -se comunică medicului -bolnava are scaun
întârziat tranzitului aparişia primului scaun spontan
Deshidratarea -rehidratarea Perfuzii i.v. cu ser -se evaluează
organismului glucozat 10%, soluţii hidratarea prin bilanţ
saline NaCl 10 % hidric

77
Îngrijirea plăgii -schimbarea -toaleta plăgii cu soluţie - plaga are evoluţie
pansamentului antiseptică, favorabilă
-pansament steril
absorbant şi compresiv
Evitarea -prevenirea infecţiilor -administrarea de -nu au apărut
infecţiilor Oxacilină 4g / zi şi complicaţii
postoperatorii Kanamicină 2g / zi
-schimbarea
pansamentului
29.04 Dureri -combaterea durerii -repaus la pat -diminuarea durerii
abdominale -se administrează
Algocalmin 1 fiolă i.m.
Îngrijirea -schimbarea -toaleta plăgii cu soluţie -plaga are evoluţie
plăgilor pansamentului antiseptică, favorabilă
-pansament steril
absorbant şi compresiv
Evitarea -prevenirea infecţiilor -administrarea de -nu au apărut
infecţiilor Oxacilină 4 g/zi şi complicaţii
postoperatorii Kanamicină 2g/zi
-schimbarea
pansamentului
Scoaterea firelor -pregătirea pacientei -se face în a 7-a zi -aspectul plăgii este
pentru externare normal, în curs de
cicatrizare.

PLAN DE INGRIJIRE
CAZ I - A
Nr Nevoia Data Manifestari Sursa de Obiective Activitate Evaluare
crt. fundamentala de dificultate proprie delegata
dependenta

78
1. Nevoia de a 1- - tegumente - - mentinerea unei - linistesc - cloramfenicol - bolnava
respira si a 04.02. reci, palide metroragie circulatii adecvate bolnava, 2g/zi respira
avea o buna 2002 la nivelul - aport prin oprirea - determin - Vitamina C - aproape
circulatie membrelor insuficient hemoragiei valoarea VI fiole normal, are
superioare de oxigen - asigurarea pulsului la P.E.V. un aport
- cianoza aportului de nivelul arterei - solutie suficient de
perinazala oxigen radiale, glucoza 10% - oxigen
- determin 500 ml H.L.G.
valoarea T.A. - Hb = 10,4 gr
prin masurare cloramfenicol %
ei cu ajutorul 1g/12 h L= 10200 m³
tensiometrului - Vitamina C - Uree - 0,26
- asigur conditii fiole I mg.%
de microclimat - Calciu - Creatinina -
14314n131o gluconic - 0,70
- administrez fiole I TGP = 15
oxigen U.I.
- pregatesc TGO = 10
materiale sterile U.I.
pentru recoltare BT = 0,79
si recoltez BD = 0,22
sange pentru Cultura col -
examenele uterin
recomandate
- pregatesc si
montez perfuzia
- administrez
medicatia
prescrisa de
medic
2. A bea si a 1- - inapetenta - alterarea - mentinerea unei - explic bolnavei _ - bolnava se
manca 04.04 - ingestie de gustului stari nutritionale necesitatea alimenteaza
2002 alimente ce - anxietate prin alimente si alimentarii si corect si
nu satisfac - lichide in cantitate hidratarii, respecta
nevoile slabiciune, si calitate administrez dieta indicatiile
oboseala corespunzatoare prescrisa de date
care sa-i asigure medic
necesarul de
calorii
3. Nevoia de a 1- - metroragie - anxietate - oprirea - pregatesc - particip la Examen
elimina 02.02 - metroragie - proces hemoragiei materiale efectuarea urina
2002 redusa infectios - ameliorarea necesare pentru chiuretajului - fara
3- - durere la - anxietate durerii recoltarea urinei uterin sediment
04.02. mictiune - stress - ii explic - frecvente
2002 bolnavei ca este epitelii si
normal sa aiba leucocite
dureri, datorita - bolnava se
chiuretajului simte mai
uterin, dar se vor bine durerea
ameliora cu cedeaza
timpul 2 - 3 zile
4. Nevoia de a 1- - cefalee - anxietate - combaterea - sfatuiesc _ - cefaleea
se misca si 02.02 - vertij - durere cefaleei si a bolnava sa evite cedeaza
a avea o 2002 - durere - anemie vertijului emotiile si sa nu vertijul dispare
buna 3- - cefalee - chiuretaj - combaterea faca efort, - cefaleea si
postura 04.02. - vertij uterin cefaleei si a - administrez vertijul a cedat
2002 - anemie vertijului medicatia HLG:
prescrisa de Hg = 11,2 gr%
medic L = 9500 mm³
- sfatuiesc
bolnava sa evite
emotiile
puternice
- ii explic ca
cefaleea si
vertijul sunt
simptome

79
usoare care vor
ceda
- recoltez HLG

5. Nevoia de a 1- - oboseala - durere - combaterea - ii explic - romergan = - bolnava


dormi si a se 02.02. - neliniste - metroragie starii de bolnavei sa 1 drajeu respecta
odihni 2002 - agitatie - spitalizare neliniste si evite oboseala, seara indicatiile si
3- - neliniste - spitalizare agitatiei eficienta incearca sa se
04.02. - agitatie - metroragii - combaterea somnului si a odihneasca
2002 oboselii odihnei - bolnava
- combaterea - aerisesc respecta orele
durerii salonul de odihna si
- combaterea - asigur conditii are un somn
starii de de microclimat linistit
agitatie 14314n131o in
salon pentru ca
bolnava sa se
poata odihni
- ii recomand
activitati
recreative
- plimbari in are
liber insotita la
inceput
- administrez
seara romergan
6. Nevoia de a _ _ _ _ _ _ _
se imbraca
si dezbraca
7. Nevoia de a 1- - hipertermie - lipsa - aducerea - observ si - administrez 01.02.2002
se mentine 04.02. T = 38ºC cunoastintelor temperaturii masor la antitermice si T = 38º C - D
temperatura 2002 de prevenire corpului in intervale antibioticele T = 37,7º C -
corpului in si combatere limite normale regulate prescrise de S
limite a infectiilor temperatura si medic 02.02.2002
normale - avort pulsul bolnavei - aspirina 1tb. T = 37º C - D
spontan - ii aduc la 3 ori/zi T = 36,8º C -
infectat cunostinta - S
metodele de cloramfenicol 03-04.02.2002
prevenire a 1g/zi la 12 ore T = 36,8º C -
infectiilor D
- notez T = 36,8º C -
temperatura in S
F.O.
- urmaresc
aspectul si
mirosul
scurgerii
8. Nevoia de a 1- - - boala - sa fie curata - ajut bolnava la - - bolnava este
fi curat, 04.02. incapacitatea - slabiciune - tegumente efectuarea cloramfenicol mai linistita
ingrijit si a-si 2002 de a-si - tremurul curate toaletei 1g/zi la 12 ore - este mai
proteja efectua mainilor - baie pe - schimb - aspirina 1 odihnita si
tegumentele singura regiuni lenjeria de pat tb. 3 ori /zi respecta
si toaleta si de corp a indicatiile
mucoasele bolnavului
- ii explic
necesitatea
toaletei zilnice
9. Nevoia de a 1- -agitatie - durere - evitarea - ii vorbesc calm - - bolnava este
evita 04.02. - frica - aparitiei bolnavei pentru cloramfenicol mai linistita
pericolele 2002 necunoastere complicatiilor a-i indeparta 1g/zi la 12 ore - este mai

80
a unor notiuni teama - aspirina 1 odihnita si
despre boala - ii explic tb. 3 ori/zi repecta
- motivul indicatiile
neacceptarea internarii si
bolii necesitatea
- izolare interventiei
chirurgicale
(chiuretajul
uterin)
- aplic corect
tratamentul
prescris de
medic
- urmaresc
evolutia
bolnavei
10. Nevoia de a 1- - dificultate - anxietate - incurajarea - linistesc _ - bolnava se
comunica 04.02. de a se - epuizare si linistirea bolnava cu linisteste
2002 concentra - lipsa de bolnavei privire la starea - comunica
cunoastere pentru a sa si punerea ei suficient
- evenimente obtine o in legatura cu
amenintatoare comunicare alte bolnave in
eficace convalescenta
11. Nevoia de a _ _ _ _ _ _ _
actiona
conform
propriilor
convingeri si
valori de a
practica
religia
12. Nevoia de a _ _ _ _ _ _ _
fi preocupat
in vederea
realizarii
13. Nevoia de a 1- - refuz de a - pierderea - combaterea - sfatuiesc _ - prezinta o
se recrea 04.02. participa la imaginii de starii de bolnava sa stare de spirit
2002 activitati sine oboseala si citeasca, sa satisfacatoare
recreative - oboseala, epuizare si faca plimbari in
epuizare asigurarea aer liber, lecturi,
conditiilor de - sa asculte
recreere radio
- sa primeasca
vizite
14. Nevoia de a 1- - refuz de a - nu cunoaste - educatie - continuarea _ - bolnava a
invata cum 04.02. invata sau a efectele pentru tratamentului inteles si tine
sa-si 2002 cunoaste fiziologice si sanatate - repaus sexual cont de
pastreze - lipsa patologice ale - prezentarea la cunostintele
sanatatea cunostintelor sarcinii control acumulate
generale - repaus fizic
medicale

CAZ II – B

Nr. Nevoia Data Manifestari Sursa de Obiective Activitate Evaluare


Crt fundamentala de dificultate Proprie
dependenta delegata
1. Nevoia de a 16- -tegumente - metroragie - mentinerea - determin - biseptol tab. I.
respira si a 17.03. palide - anxietate unei circulatii valoarea IV T.A. = 100/50
avea o buna 2002 - stress normale pulsului, - cloramfenicol mm col. Hg

81
circulatie tensiunea fl. 4 g/zi la 12 puls = 80
arteriala prin ore bat/min
masurarea ei - indocid sup. 4 II.
- linistesc T.A. = 120/60
bolnava mm col. Hg
- aerisesc puls = 70
salonul bat/min
- pregatesc HLG: Hb -
materiale 12,2 g%
necesare L = 7000n m³
pentru VSH - 24 ml/
recoltarea 1h
probelor de - 47
laborator: ml/2h
HLG, VSH, Examen urina:
examen urina Albumina: -
urme fine,
glucoza -
absent
2. Nevoia de a 16- - inapetenta - slabiciune -combaterea - informez _ - mananca si
manca si a 17.03. - greata - oboseala inapetentei bolnava bea in cantitati
bea 2002 - alterarea asupra normale
gustului si alimentelor
mirosului permise
- ii
administrez
lichide in
raport cu
cantitatea
indicata de
medic
3. Nevoia de a 16- - constipatie - alimentatie - combaterea - pregatesc 16.03.2002 - eliminarea se
elimina 17.03. - varsaturi saraca inapetentei materialele, - chiuretaj face normal
2002 - metroragie cantitativ si sterile uterin - functii vitale
calitativ necesare - cloramfenicol si vegetative in
- boala executarii 2g/zi la 12 ore limite normale
chiuretajului - indocid sup. =
uterin 4
- ajut la
evacuarea
cavitatii
uterine
- administrez
tratamentul
prescris de
medic
4. Nevoia de a 16- - ameteli - oboseala - mentinerea - sfatuiesc _ - ametelile au
se misca si 17.03. - cefalee - boala unei posturi bolnava sa cedat
de a avea o 2002 - dureri - metroragie adecvate stea linistita in - durerea s-a
buna postura lombare pat ameliorat
- sa evite - hemograma
eforturile
fizice
- o ajut sa-si
pastreze o
pozitie
adecvata
- mobilizarea
bolnavei
5. Nevoia de a 16- - insomnii - spitalizare - combaterea - explic _ - bolnava
dormi si a se 17.03. - oboseala - boala oboselii si a bolnavei respecta
odihni 2002 insomniei necesitatea programul de
somnului si a somn
odihnei
- linistesc
bolnava
- aerisesc

82
salonul

6. Nevoia de a _ _ _ _ _ _ _
se imbraca si
dezbraca
7. Nevoia de a _ _ _ _ _ _ _
mentine
temperatura
corpului in
limitele
normale
8. Nevoia de a fi _ _ _ _ _ _ _
curat, ingrijit,
de a proteja
tegumentele
si mucoasele
9. Nevoia de a 16- - teama - durere - linistirea - incerc sa-i - biseptol = tab - bolnava se
evita 17.03. - panica - bolnavei inlatur teama IV mai linisteste
pericolele 2002 necunoastere - evitarea referitoare la - cloramfenicol - functiile vitale
a notiunilor complicatiilor, spitalizare si = si vegetative
despre boala prin tratament 2g/zi la 12 ore sunt normale
respectarea - administrez
regulilor de medicatia
aspsie prescrisa de
medic, ii
urmaresc
functiile vitale
si vegetative
- matinal si
vesperal
10. Nevoia de a _ _ _ _ _ _ _
comunica
11. Nevoia de a 16- -dificultate - spitalizare - inlaturarea - explicam _ - bolnava este
actiona 17.03. de a actiona sentimentului bolnavei indepartata de
conform 2002 dupa de necesitatea acest
convingerilor valorile si abandonare a spitalizarii sentiment
si valorilor credintele lui Dumnezeu
proprii de a-si sale
practica
religia
12. Nevoia de a fi _ _ _ _ _ _ _
preocupat in
vederea
realizarii
13. Nevoia de a 16- - nu - - combaterea - sfatuiesc _ - prezinta o
se recrea 17.03. participa la neadaptarea starii de bolnava sa stare de spirit
2002 activitati la rolul de oboseala citeasca satisfacatoare
recreative bolnav - ii recomand
- oboseala plimbari in aer
liber
14. Nevoia de a 16- - - lipsa de - sa cunoasca - ii explicam - prezentarea - bolnava este
invata 17.03. insuficienta informatie orice regulamentului receptiva la
2002 cunoastere informatie de ordine informatie
legata de interioara a
boala, spitalului
tratament

CAZ III – C

Nr. Nevoia Data Manifestari de Sursa de Obiective Activitate Evaluare


Crt fundamentala dependenta dificultate Proprie
delegata
1. Nevoia de a 23- - tegumente - metroragie - mentinerea - aerisesc - Oxitocin 23.03.2002
respira si de a 27.03. palide - aport circulatiei in salonul fiole = T.A. = 100/60
avea o buna 2002 - cianoza insuficient de limitele - linistesc 1 mm. col. Hg

83
circulatie periorala si oxigen normale bolnavul - Ergomet - puls = 82
perinazala - ajutam se - administrez fiole II bat./min.
respire oxigen pe - Vitamina 25-27.07.2002
normal cale nazala C- T.A. = 120/60
- determin fiole II mm col. Hg
valoarea T.A. - puls = 70 bat/min
- determin Algocalmin - respiratie
valoarea - fiole II normala
pulsului la - Aspirina H.L.G.
nivelul arterei tb IV Hb = 95 gr%
radiale - Penicilina L = 8200/m³
- pregatesc G=2 Examen urina
bolnava mil./6h - albumina -
pentru absent
efectuarea - glucoza - absent
chiuretajului
uterin
- hemograma
- examen
sumar de
urina
2. Nevoia de a 23- - lipsa - lipsa de - sa - ii explic _ - bolnava
bea si a 27.03. apetitului interes in a se manance si bolnavei ce respecta dieta,
manca 2002 - greata alimenta sa bea in alimente sunt alimentatia
- ingestia de - anxietate, cantitati permise si corespunzatoare
alimente si stress suficiente nepermise
lichide - administrez
nesatisfacand dieta
nevoile necesara
organismului
3. Nevoia de a 23- - metroragie - deshidratare - combaterea - pregatesc - chiuretaj _
elimina 27.03. - varsaturi - proces varsaturilor materiale uterin
2002 infectios si necesare -
- efort fizic metroragiei pentru evacuarea
efectuarea cavitatii
chiuretajului uterine
uterin
- urmaresc
aspectul,
mirosul,
cantitatea
scurgerii
4. Nevoia de a 23- - ameteli - boala - mentinerea - sfatuiesc _ - bolnava
se misca si 27.03. - cefalee - oboseala unei pozitii bolnava sa respecta pe cat
de a avea o 2002 - dureri - teama de a adecvate stea linistita la posibil indicatiile
buna postura lombare cadea pat si sa evite date
eforturile - postura
fizice. adecvata
- ajut bolnava
sa-si mentina
o postura cat
mai adecvata
5. Nevoia de a 23- - neliniste - spitalizare - combaterea - explic _ - bolnava
dormi si a se 27.03. - oboseala - metroragie oboselii bolnavei respecta
odihni 2002 importanta si programul de
necesitatea odihna
spitalizarii
- aerisirea
salonului
6. Nevoia de a 23- - dificultate in - - ajutarea - ajut bolnava _ - bolnava prezinta
imbraca si 27.03. a se imbraca neconcordanta bolanvei de sa se imbrace un aspect ingrijit
dezbraca 2002 si dezbraca mainilor a se imbraca sau sa se
- tremurul si a se dezbrace cu
mainilor dezbraca hainele de
singura spital
- schimb
lenjeria de pat

84
sau de corp a
bolnavei de
cate ori este
nevoie
7. Nevoia de a- 23- - hipertermie - proces - reducerea - mentinerea - - temperatura
si mentine 27.03. T = 40º C infectios hipertermiei temperaturii administrez scade de la
temperatura 2002 - lipsa de - combaterea in limite tratamentul 40º C
corpului in cunoastere a infectiilor normale prescris de la 37º C
limite prevenirii - aduc la medic
normale infectiei cunostinta - masor
bolnavei cum temperatura
se previn - Penicilina
infectiile G-2
8. Nevoia de a _ _ _ _ _ _ _
fi curat,
ingrijit, de a
proteja
tegumentele
si
mucoasele
9. Nevoia de a 23- - teama - durere - linistirea - ii vorbesc _ - bolnava are
evita 27.03. - panica - evenimente bolnavului calm pentru a tendinta de a
pericolele 2002 compromitatoare - respectarea se linisti si se linisti
- spitalizare, regulilor de recapata - functiile
tratament asepsie. increderea in vitale si
- urmarirea sine vegetative in
evolutiei bolii - ii urmaresc limitele
functiile vitale normale
si vegetative.
10. Nevoia de a 23- _ _ _ _ _ _
comunica 27.03.
2002
11. Nevoia de a 23- - frustare fata - spitalizare - inlaturarea - explicam _ - bolnava este
actiona 27.03. de - lipsa de sentimentului necesitatea indepartata de
conform 2002 persoanele cunoastere a de izolare si spitalizarii acest
propriilor din salon atitudinii celor teama sentiment
convingeri si din jur
valori de a-si
practica
religia
12. Nevoia de a 23- - sentiment - anxietate - isi respecta - ajut bolnava _ - bolnavei ii
fi preocupat 27.03. de - atitudini increderea in in dispare
in vederea 2002 incompetenta nefavorabile ale sine recuperarea sentimentul
realizarii - incapacitate anturajului psihica de teama si isi
de a - teama de anu fi datorata recapata
raspunde inteleasa de altii pierderii increderea in
asteptarilor sarcinii ea
altora
13. Nevoia de a 23- - diminuarea - durere - combaterea - sfatuiesc _ - prezinta o
se recrea 27.03. mijloacelor - anxietate, starii de bolnava sa starede spirit
2002 de interes, stress anxietate si citeasca sau satisfacatoare
refuzand - slabiciuni stress sa asculte
participarea - inlaturarea emisiuni radio
la activitati durerii - ii recomand
plimbari in
aer liber
14. Nevoia de a 23- - - credinte diferite - informez - educatie _ - bolnava a
invata 27.03. interpretarea fata de sanatate bolnava cu pentru inteles si tine
2002 gresita a prin privire la sanatate cont de
informatiei necunoastere a cauzele bolii, cunostintele
- insuficienta efectelor aparitia, acumulate
cunoastere a patologice si prevenirea si
bolii fiziologice ale combaterea ei
sarcinii

85
Educaţia pentru sănătate la o pacientă cu
cancer de col uterin

Cancerul de col uterin este o boală frecventă, întâlnită în cadrul populaţiei feminine. Depistarea se
face printr-un examen medical practicat la o populaţie asimptomatică, în scopul stabilirii
suspiciuniiexistenţei bolii. Aceasta înseamnă selecţionarea – trierea, screening-ul – din cadrul unui grup
de populaţie a unui număr restrâns de cazuri la care ridică suspiciunea unui cancer mai mult sau mai
puţin incipient
Metodele de screening în cazul cancerului cervical au în vedere următoarele categorii de paciente:
Femeile din grupul de risc scăzut – femei fără activitate sexuală.
Folosirea contraceptivelor, femei la care s-a practicat histerectomia, femei cu vârsta mai mare de
60 de ani, femei la care s-a practicat examene citologice cervicale, periodic, în timpul viaţii – controale la
intervale lungi sau controale întâmplătoare.
Femeile din gruul risc mediu – femei cu activitate sexuală, femei cu avorturi multiple şi / sau
naşteri multiple, femei ce prezintă ectopion cervical persistent: test Papanicolau la 2 ani; după două
examene negative, se face examinarea frotiului la trei ani interval.
Femeile din risc crescut – viaţă sexuală începută precoce sub 20 de ani , parteneri sexuali
multiplii, căsătorii multiple, nivel social scăzut, igienă sexuală deficitară: test Papanicolau anual.
Este necesar tratarea tuturor stărilor precanceroase, tratarea cervicitelor cronice, a leucoplaziilor
şi a celorlalte displazii care după tratament pot fi urmărite prin controale periodice clinice şi paraclinice,
citologiei vaginale revenindu-i un rol important.
Se vor evita factorii etiologici favorizanţi ai apariţiei cancerului de col uterin – se evită
traumatismele colului în cursul intervenţiilor la acest nivel, toate rupturile de col vor fi suturate după
naştere, se va acorda o grijă deosebită igienei locale şi igienei sexuale şi se vor îndepărta factorii
infecţioşi şi carenţialo.
Este mult mai bine să prevenim apariţia cancerului de col uterin prin controale periodice decât să
tratăm eventualele cancere de col uterin.
ÎNGRIJIREA BOLNAVILOR DE CANCER
Conform statisticilor OMS, anual sunt înregistrate 10 milioane de cazuri noi de îmbolnăviri prin
cancer, din care 4,7 milioane în ţările dezvoltate şi aproximativ 5,5 milioane în ţările în curs de
dezvoltare.

Un interes deosebit se acordă durerii şi tratamentului acesteia, fiind simptomul cel mai chinuitor
şi cel mai frecvent întâlnit la această categorie de pacienţi.
O.M.S. a elaborat încă din 1986 un program în care se pune accent pe îngrijirea paleativă şi
controlul durerii bolnavilor cu cancer. Această îngrijire se adresează la aproximativ 50% din bolnavii
incurabili din ţările dezvoltate şi la 70% din bolnavii din ţările cu resurse limitate pentru profilaxia,
diagnosticul şi tratamentul bolii canceroase.
Pe lângă tratamentul specific oncologic al bolnavului (chimioterapia, radioterapia, chirurgia,
tratamentele biologice, imunoterapie) principalele simptome care se pot controla sunt:
- cicatricile (plăgile) postoperatorii
- durerea
- tulburările respiratorii
- tulburările digestive
- limfedemul
- escarele
- tumorile exulcerate

86
- fracturile patologice (pe os patologic)
- simptomele de HIC (hipertensiune intracraniană)
- somnolenţa, insomnia
- depresia, anxietatea, delirul
- îngrijirea stomelor (gastrostomă, colostoma, sonde nazale, traheostomă,
nefrostomă)
CONTROLUL SIMPTOMELOR DIGESTIVE LA BOLNAVII DE CANCER
HALITOZA - Semnifică respiraţie neplăcută, urât mirositoare.
Cauze: - igienă locală deficitară
- infecţii ale aparatului respirator sau digestiv
- stază gastrică
-ingestia unor substanţe ale căror produse volatile sunt eliminate prin plămâni sau salivă
Tratament:
-igienă orală şi dentară
-creşterea cantităţii de lichide ingerate
-gargară cu apă de gură:
-cidru amestecat în parţi egale cu apă + bicarbonat
-apă oxigenată 6%
-betadină 1%
-în caz de infecţii, Metronidazol p.o. 400 mg de 2-3 ori pe zi, 10 zile
-în caz de candidoză Ketoconazol 250 mg, 2x/zi sau Fluoconazol 600 mg, 7 zile
XEROSTOMIA - uscăciunea gurii
Poate fi cauzată de:
-diminuarea secreţiei salivare
-afecţiuni ale mucoasei bucale
-pierdere excesivă de lichide prin evaporare la nivelul cavităţii bucale
Cauzele uscăciunii gurii în cancerul avansat, după R.Twycross şi A.Wilcock
Asociate cancerului Asociate debilităţii
* Anxietate
* Depresie
* Eroziunea mucoasei bucale * Respiraţie pe gură
* Infiltrarea tumorală a glandelor salivare * Deshidratare
* Hipercalcemie (→ deshidratare) * Infecţie
Asociate tratamentului

* Afectează glandele salivare:


- radioterapie locală Concurente
- chirurgie radicală locală
* Stomatită asociată cu neutropenie * Diabet zaharat necontrolat
* Medicamente (→ deshidratare)
- antimuscarinice * Hipotiroidism
- opioide * Boală auto-imună
- diuretice * Amiloid
* Oxigen fără umezire * Sarcoid

Tratament :
-curăţirea locală a limbii cu apă oxigenată 6 %, acid ascorbic tabletă plasată pe limbă.

87
-stimularea secreţiei salivare cu tablete cu lămâie, sucuri de lămâie acidulate, soluţie de acid citric
2%
-utilizarea salivei artificiale sub formă de tablete (Salivix), spray (Luborant, Salivacee), sau
preparat pregătit din metilceluloză 10 g şi esenţă de lămâie 0,2 ml în 1 l de apă
-pilocarpina (agent parasimpatomimetic) se administrează 5 mg x 3 ori pe zi. Contraindicaţii: - în
astm
- BPCO
- obstrucţie intestinală
HIPERSALIVAŢIA - (uneori sialoree)
Cauze:
a) factori locali :
- cancer cap, gât
- reflux gastro-esofagian
b) disfuncţii neuromusculare (boli neurologice):
- boală de neuron motor
- accident cerebro-vascular
- boală Parkinson
- paralizie cerebrală
c) psihiatrice - psihoze
- depresie (de multe ori date de boala neoplazică)
d) medicamentoase- agenţi colinergici
- litiu
- inhibitori ai colinesterazei
Tratament: medicamente antimuscarinice ca:
-propantelina
-antidepresiv triciclic
-fenotiazină
-alcaloizi de belladona, ex. atropină sau hioscină hidrobromid sub formă de tablete
sublinguale de 300 g şi plasturi transdermici cu 1 mg hioscină eliberată la 72 de ore sau prin nebulizator
-glicopivalat în doză de 200-

STOMATITA: este inflamaţia mucoasei bucale urmată de ulceraţii, eroziune. Ulcerele aftoase sunt mici,
rotunde sau ovale, cu margine bine definită, cu halou eritematos şi bază galbenă-gri.
Cauze: -
- lipsa igienei locale
- infecţii cronice, mucozite
- neutropenia şi imunosupresia după radio-chimioterapie (la 1-2 săptămâni)
- hipovitaminoze
- hipoproteinemie, malnutriţie
- xerostomie
- factori iritanţi: consumul de alcool şi tutun
- cauză medicamentoasă - cortizon
În funcţie de intensitatea leziunilor, O.M.S. a stabilit o clasificare în grade:
- Gr.0 – fără simptome
- Gr.1 – depuneri albicioase fără ulceraţii
- Gr.2 – cu ulceraţii, dar bolnavul se poate alimenta singur
- Gr.3 – bolnavul nu poate consuma decât lichide
- Gr.4 – bolnavul nu se poate alimenta nici cu lichide , nici cu solide

88
Tratamentul este 1) nemedicamentos
2) medicamentos
Tratamentul nemedicamentos:
-se menţine igiena cavităţii bucale
-spălături cu clorhexidină
-se elimină alimentele iritante, alcoolul şi fumatul
Tratamentul medicamentos:
Antimicotice:
- Nistatin (Stamicin), suspensie sau drajeuri a 500.000 u.i., se sug la 4-6 ore
- Miconazol
- Canesten (Clotrimazol), sol. 10 mg/ml sau cremă
- Nizoral (Ketoconazol), comprimate a 200 mg, de 4x/zi
- Diflucan (Fluconazol), comprimate 50, 100, 150, 200 mg, 400 mg în ziua 1
apoi 200 mg/zi
Antibiotice, antiseptice:
- Oropivalone – pivalat de tixocortol 1,5 mg + bacitracină 200 u.i.
- Pansoral
- în caz de ulceraţii aftoase date de infecţii, se administrează tetraciclină, 10 ml, suspensie
de tetraciclină 250 mg x 3/zi, timp de 3 zile +/- cortizon (triamcinolon 0,1% pastă dentară 2-4 ori/zi, 5
zile sau hidrocortizon tablete 2,5mg x 4/zi, 3-4 zile)
Antiherpetice:
- Aciclovir (Zovirax, Euvirax), comprimate 200 mg la 4 ore
Anestezice locale:
- Lidocaină 2% sau cocaină hidroclorică sol. 2%
Morfină cu acţiune locală:
- gel 1 mg / ml la 4-8 ore
- Sevredol sol. 5 ml la 4 ore
Analgezice pe cale sistemică, neopioide sau opioide:medicamente noi -
- Lidocaină vâscoasă 2%
- Maalox
în părţi egale, cu care se clăteşte gura.
- Difenhidramina 12,5mg/ 5ml

Tratamentul stomatitei

Tipul de
stomatită Caracteristici Atitudine şi terapie
* eritem
* disconfort oral * periajul dinţilor la 4 ore cu pastă neabrazivă
* durere cu caracter * spălături bucale cu sol. bicarbonatată
stomatită de arsură (1 lingură bicarbonat la 500 ml apă)
uşoară * senzaţie de * spălături bucale cu soluţie salină cu bicarbonat
uscăciune (1 ling.sare+1 ling.bicarbonat+1000 ml apă)

89
Acelaşi tratament ca mai sus, completat cu
spălături bucale cu antiseptice, anestezice
* arsură locale:
* durere
* disfagie * clorhexidin 0,2%
* sensibilitate * xilină 2%
stomatită crescută la * benzocaină 2%
moderată cald şi rece * Sucralfat 1 g/15 ml - are efect antiulcerativ,
şi severă * ulceraţie se ţine în gură 2 min.
* sângerare * vit.E capsule aplicate direct pe ulceraţie
* inflamaţie * cocaină 2%

CANDIDOZA ORALĂ – care apare sub formă de placă albă pe mucoasă şi/sau limbă; limba roşie,
netedă; stomatită angulară
Cauze: - debilitatea din cancer şi tratamentele utilizate la bolnavii taraţi – ex. antihistaminice, antibiotice,
bactericide, corticosteroizi
- diabetul zaharat asociat
Tratamentul este identic cu cel amintit la stomatită, în plus, bolnavii pe timpul nopţii trebuie să-şi
îndepărteze protezele dentare şi să le păstreze în apă care conţine nistatin 5 ml sau soluţie diluată de
sodiu hipoclorid.

DISGEURIA: înseamnă modificarea gustului până la dispariţie.


Cauze: -după chimioterapie
-după radioterapie
-candidoza orală
-paraneoplazic
-deficienţe nutriţionale
-efectul secundar al unor medicamente, ex. Lidocaină, Doxorubicină, Litiu,
5 – Fluorouracil
Tratamentul este nemedicamentos: îmbunătăţirea gustului mâncărurilor, mascarea unor gusturi care duc
la repulsie, mărirea consumului de lichide, încurajarea mâncărurilor acre (murături, suc de lămâie).
ANOREXIA sau lipsa poftei de mâncare este frecventă în cancerul avansat. Uneori este o anorexie
selectivă pentru carne.
Tratamentul – nemedicamentos :-schimbarea modului de alimentaţie a familiei în funcţie
de cerinţele bolnavului
-mese mici mai frecvente
-pe cât posibil, bolnavul să fie îmbrăcat şi aşezat la masă
-gustarea să fie apetisantă
– medicamentos: – Progesteron – ex. Megestrol în doză de 160-800 mg/zi,dim.
– Corticosteroizi – Prednisolon 15-30 mg sau Dexametazonă
2-4mg.,dimineaţa
– Peritol, înainte de mâncare cu jumătate de oră, o tabletă de
2xpe zi (Atenţie! dă somnolenţă)
CAŞEXIA: – scăderea marcată în greutate asociată cu slăbire musculară, reducerea masei musculare şi a
grăsimii corporale
– apare la peste 50% din pacienţii cu cancer avansat
Sindromul de caşexie - anorexia este un fenomen paraneoplazic care poate fi cauzat şi execerbat de
factori multipli.
– apare la bolnavii neoplazici datorită eliminării de caşectină la care se adaugă cauzele date

90
de localizarea bolii (neoplasme gastrice, esofagiene, ORL, pancreatice, hepatice, de colon)
Tratamentul :
este ca şi al anorexiei, în plus Talidomid, care inhibă factorul TNF-alfa, de necrozare a tumorii; doza
este de 100-200 mg seara, la culcare.
se utilizează mai nou acidul cicosapentanoic
DESHIDRATAREA
Cauze: - postemeză, postdiaree, poliurie din cadrul bolii
- postchimioterapie, când bolnavul, de frica vărsăturilor, nu se hidratează
- cancerul gastric, ORL, al esofagului, cu tulburări de deglutiţie
Tratamentul - dacă este posibilă, hidratarea per os
- infuzia subcutanată intermitentă este preferabilă infuziei continue
intravenoase
cu soluţie glucosalină 5%
cu soluţie salină 0,9%
cantitatea între 500 ml – 2 l / 24 ore, administrată printr-un ac de 25.
cu hialuronidază
DISFAGIA : înseamnă dificultate în înghiţire, (la trecerea alimentelor din gură în stomac) cu sau fără
durere, şi diferă de odinofagie, care înseamnă doar durere la înghiţire.
Cauze: - prezenţa tumorii în zona anatomică bucală, faringiană, esofag
stomatită, infecţii
disfuncţii neuromusculare secundare intervenţiei chirurgicale sau altor leziuni nervoase
esofagita postradică
medicamente neuroleptice (Metoclopramid)
Tratamentul disfagiei depinde de localizarea tumorii şi de evoluţia bolii.
- antiinfecţios, în cazul infecţiilor
- antiinflamatoare nesteroidiene de tip Indometacin, pentru reducerea inflamaţiei
mucoaselor, ex. cel postradic
- gargară cu anestezice locale, cu 15 minute înainte de mese (Xilină diluată)
- corticosteroizi pe cale sistemică, în cazul tumorilor mari şi compresive
- sonda nazogastrică pentru alimentaţia artificială (în cazuri avansate)
- intubare sau terapia endoscopică cu laser
- radioterapie (teleterapie sau brahiterapie)

91
Indicaţa plasării tubului pentru gastrostomă endoscopică percutană (GEP)

Algoritmul de luare a deciziei plasării tubului pentru gastrostomă endoscopică percutană

Sfaturi pentru ajustarea hrănirii pacienţilor cu disfagie, după R.Twycross şi A.Wilcock

Poziţia Asiguraţi-vă că staţi confortabil, cu capul drept.


Relaxarea
Asiguraţi-vă că aveţi o stare de spirit calmă înainte de a mânca sau bea.
Nu vorbiţi
Nu vorbiţi înainte şi în timp ce beţi sau mâncaţi.
Căscatul
Înainte de masă, dacă simţiţi gâtul înfundat, încercaţi să căscaţi pentru a uşura constricţia.
Rutina de hrănire
Cantităţi mici → închideţi buzele → mestecaţi → pauză → înghiţiţi → pauză
Textura
Nu amestecaţi fluidele cu solide.
Nu vă grăbiţi
Dacă vă simţiţi obosiţi, opriţi-vă din mâncat. Mâncaţi mai multe mese mici, nu una mare.
După masă
Beţi o mică cantitate de apă pentru a curăţa gura. Tuşiţi pentru a curăţa gâtul.
Odihniţi-vă
Rămâneţi aşezat pentru cel puţin jumătate de oră după ce aţi mâncat sau băut.

92
Intubarea endo-esofagiană se efectuează de către chirurg printr-o incizie abdominală superioară.
Gastrostoma de necesitate – scoaterea gurii stomacului la peretele abdominal, alimentele fiind introduse
pasirate cu seringa.
Pirozisul, dispepsia, staza gastrică, sughiţul sunt simptome comune întâlnite atât în boala canceroasă cât
şi în alte boli.
GREAŢA ŞI VOMA
Greaţa este o senzaţie neplăcută, dificil de descris, care se caracterizează prin disconfort localizat
în epigastru, gât şi abdomen superior, ce precede voma şi uneori este asociată cu reacţii vegetative:
paloare, tahicardie, transpiraţii.
Voma este expulzia forţată pe gură sau nas a conţinutului gastric, duodenal şi se asociază cu
transpiraţie, vasoconstricţie, paloare, tahicardie, hipotensiune.
În cazul bolnavilor cu cancer aceste simptome apar în 70-90% din cazuri şi se datorează sau bolii
canceroase sau tratamentului bolii (chimioterapie, radioterapie, tratament cu antalgice)
Cauzele greţurilor şi vărsăturilor la bolnavul cu cancer şi mecanismul fiziopatologic sunt
reprezentate în figură:

Cauzele şi mecanismul fiziopatologic al vomei

93
Evaluarea bolnavului care acuză greţuri şi vărsături:
- se clarifică dacă este vomă şi nu doar expectoraţie sau regurgitaţie
- se examinează abdomenul
- se efectuează un tuşeu rectal pentru excluderea unui fecalom
- se examinează SNC, pentru a exclude hipertensiune intracraniană dintr-o tumoră
sau metastază cerebrală
- se exclude o insuficienţă renală, paraclinic (creatinină, uree)
- se verifică concentraţiile plasmatice de calciu, albumină, carbamazepină, digoxin
- se reevaluează tratamentul medicamentos pentru a evita iritante gastrice, cum ar fi:
antiinflamatoarele şi opioidele
Tratamentul este complex, nemedicamentos şi medicamentos.
Tratamentul nemedicamentos, terapie comportamentală:
- îngrijire atentă a pacienţilor sedaţi sau inconştienţi, pentru evitarea aspiraţiei
lichidului de vomă
- sfaturi dietetice, realizarea unui mediu ambiant plăcut
- evitarea stimulilor emetizanţi
- masaj, TENS, acupunctură, acupresură
- distragerea atenţiei prin diferite metode (muzică, arte, televizor)
- tratament comportamental (hipnoză, relaxare)
Asistarea pacientului în timpul vomei şi calmarea disconfortului gastro-intestinal, după greaţă şi vomă:
- evitarea tratamentului per os la bolnavi cu greţuri
- se ridică pacientul în poziţie şezândă
- se foloseşte tăviţa renală
- cadrul medical se va afla în spatele pacientului şi îl susţine în regiunea cefei
- dirijarea respiraţiei (inspiri prin nas, expiri prin gură)
- după vomă se face igienizarea cavităţii bucale
Tratamentul medicamentos care cuprinde:
a) tratamentul cauzelor reversibile:
-metastazele sau tumorile cerebrale cu HIC (hipertensiune intracraniană) - se administrează
corticosteroizi, Manitol, diuretice
-candidozele bucale, stomatitele - antimicotice, toaletă locală
-obstrucţie gastrică – se administrează corticosteroizi
-constipaţie – tuşeu rectal, laxative, clisme
-reflux esofagian – antacide
-hipercalcemie – bisfosfonaţi, cortizon, hidratare
-anxietate – anxiolitice din grupa benzodiazepinelor
-medicamente – opioidele se asociază în primele zile cu Haloperidol şi Metoclopramid
b) pe baza estimării zonelor de acţiune este posibil să se identifice antiemetice de elecţie pentru
diferite situaţii. Alegerea iniţială este adesea:
- Metoclopramid, în 50% din cazuri
- Haloperidol, în 25% din cazuri
- Ondansetron, pentru vărsăturile după chimioterapie (de elecţie)
- Levomepromazină
- Dexametazonă
c) tratamentul medicamentos cu antiemetice din diferite clase.
Clasificarea anti-emeticelor, după R.Twycross şi A.Wilcock

94
Zona de acţiune Clasa Exemplu
Sistemul nervos central
Centrul vomei Antimuscarinice Hioscină hidrobromid
Antihistaminice antimuscarinice Ciclizină
dimenhidrinat
fenotiazinea
Antagonist de receptor-5 HT2 Levomepromazinăb
Aria postremă Antagonist de receptor-D2 Haloperidol
fenotiazine
Metoclopramid
Domperidon
Antagonist de receptor-5 HT3 Granisetron
Ondansetron
Tropisetron
Cortex cerebral Benzodiazepine Lorazepam
Canabinoid Nabilon
Corticosteroid Dexametazonăc
Tractul gastro-intestinal
Prokinetic Antagonist de receptor-5 HT4 Metoclopramid
Antagonist de receptor-D2 Metoclopramid
Domperidon
Receptor vagal-5 HT3 Antagonist de receptor-5 HT3 Granisetron
Ondansetron
Tropisetron
Efect anti-inflamator Corticosteroid Dexametazonăc

a proprietăţile antihistaminice şi antimuscarinice ale fenotiazinelor diferă


b Levomepromazina este o fenotiazină cu proprietăţi de antagonist-5HT2; aceasta o face
un puternic antiemetic; dezavantajele ei majore sunt sedarea şi hipotensiunea posturală
c modul de acţiune al Dexametazonei ca antiemetic este încă ipotetic

Obstrucţia (ocluzia) este tratată la partea chirurgicală.


CONSTIPAŢIA
Prin constipaţie se înţelege eliminarea întârziată şi dificilă a materiilor fecale. Este un simptom întâlnit
foarte frecvent (95%) la bolnavii de cancer.
Cauzele constipaţiei la bolnavii neoplazici:
boli asociate cancerului * în funcţie de localizare
* hipercalcemia
* neuropatie viscerală paraneoplazică
- asociate medicamentelor - opioide
- antiinflamatoare nesteroidiene
- antimuscarinice
- antagonişti de receptor 5 HT 3
- Vincristină
- diuretice

95
- asociate debilităţii - inactivitate
- repaus la pat
- alimentaţie insuficientă
- aport sărac în lichide
- deshidratare (vărsături, poliurie, febră)
Pentru evaluarea constipaţiei se caută:
- leziunea digestivă sau abdominală
- fisura
- fistula
- incontinenţa urinară

Tratamentul
nemedicamentos, care include şi prevenirea constipaţiei
- consum de alimente bogate în fibre: vegetale, fructe, alune, tărâţe, muesli
- consum suficient de lichide, minim 8 pahare pe zi
- exerciţii fizice uşoare
- masaj abdominal dinspre dreapta spre stânga
- crearea reflexului de defecare prin statul la toaletă liniştit, comod, folosirea la
nevoie a comodei şi nu a ploscăi; folosirea instalaţiilor cu mânere; pacientul să fie
sprijinit cu picioarele pe un scaun
se opreşte sau se reduce medicamentul constipant
în caz de tumori digestive, dacă este posibil, se intervine chirurgical, practicându-se îndepărtarea zonei
stenozante, la nevoie chiar efectuarea unui „anus iliac de necesitate”
medicamentos – laxativ, cuprinde grupele de medicamente prevăzute în tabelul de mai jos:

Tratamentul medicamentos al constipaţiei


Agenţi cu
acţiune în Efect Mec. De Efecte Observaţii
constipaţie după acţiune sec.
Lubrefiante Înmoaie şi
Ulei de 1-3 zile Lubrifică
Parafină bolul fecal
10 ml/zi
Stimulante Stimulează Produc Senna are
6-10
Bisacodil ore peristaltismul modificări efecte foarte
(Dulcolax Colonului electro- bune în
tbl. 5 mg) litice constipaţia
Senna indusă de
10-15
Glicerină min opioide
sup. 2,8 g
Formează Hidrofilice Flatulenţă, Se asociază
bolul fecal absorb apa crampe cu aport
12-24
Tărâţe ore şi măresc crescut de

96
Celuloză Volumul lichide
Metamucil Bolului
Laxative Reţin apa Crampe, Numai pentru
Saline 3-6 ore în lumenul flatulenţă, curăţirea
săruri de Mg intestinal şi scaune intestinală
ca: sulfat Produc apoase (scop
lactat, citrat Scaune diagnostic)
2 - 4 g / zi Apoase
Agenţi Lactuloza Precauţie la
Osmotici 24-48 este eficientă diabetici.
Lactuloza ore şi în consti- Indicat pentru
Manitol paţia produsă administrarea
Sorbitol De cronică
2x15 ml / zi Vincristin

În cazul în care evacuarea este imposibilă, iar la tuşeul rectal rectul este plin cu materii fecale tari, se
utilizează supozitoarele cu glicerină.

La bolnavii sub tratament cu opioide, la care s-a instalat atonie intestinală şi vezicală se administrează
Miostin oral sau subcutanat.

Clisma evacuatorie, miocroclismele cu Docusate de sodiu, bisacodil, pot fi efectuate după perioade mai
lungi de constipaţie.

Evacuarea manuală este ultima abordare a fecaloamelor.

DIAREEA este creşterea frecvenţei defecaţiei şi/sau fluidităţii materiilor fecale. Dacă este severă, se
poate manifesta ca incontinenţă fecală. Necesită tratament atunci când sunt mai mult de 3 scaune
neformate pe zi.
Cauze:
diaree cauzate direct de boală
malabsorbţia produsă de tumori intestinale, gastrice, pancreatice, hepatice
fistulele gastrocolice, entrocolice, recto-vezicale
diaree cauzate de tratament
* chirurgical
rezecţiile gastrice
rezecţiile de intestin subţire
rezecţiile de colon
enteroanastomozele
* chimioterapic: 5 Fluorouracil, Mitomicină, Metotrexat, Doxorubicină, Etopozid
* radioterapic pe abdomen (pentru tumori rectale, col uterin, prostată)
sindroamele paraneoplazice din tumori carcinoide:
VIPoame, cancerul tiroidian medular , Sindromul Zollinger-Ellison
utilizarea de medicamente – laxative, antibiotice, AIMS, preparate de fier, teofilin, hipoglicemiante
infecţii oportuniste, caz în care se administrează antibiotice
alte boli asociate: sindromul colonului iritabil, colită, hipertiroidie, hemoragie digestivă, parazitoze,
dischinezie biliară
alimentaţie: condimente, alcool, mâncare nemestecată, alimentarea prin sondă nazo-gastrică

97
centrală – anxietate, stress, pot declanşa sindromul diareic.

Tratamentul
nemedicamentos
- măsuri nutriţionale
* consum de lichide necarbogazoase, 3 l / zi
* alimentaţie frecventă şi redusă cantitativ, bogată în proteine şi calorii
* alimente cu conţinut ridicat de potasiu (banane, cartofi fierţi)
* evitarea produselor lactate şi a alimentelor stimulante şi iritante
* orez şi preparate de orez
- confortul
* căldură locală
* reducerea stress-ului şi anxietăţii
* băi calde de şezut
* anestezice locale
medicamentos
- opioide (Imodium capsule de 2 mg 1-2/zi, Codeină 4x1 tabletă/zi)
- Morfină
- adsorbante (Carbonat de calciu 1-10 g / zi, Smecta 3,9 g, cărbune medicinal)
- antisecretoare – analog de somatostatină (Octreotid) – în sindromul carcinoid
- antibiotice – în diaree infecţioase
- antispastice (Papaverină, Scobutil – până la 3 tablete / zi)
ÎNGRIJIREA STOMELOR
Aproape 5-10% din pacienţii cu cancer au o stomă. Stoma este o deschidere artificială la suprafaţa
corpului.
Tipuri de stome:
- colostomă terminală (permanentă, după rezecţia rectului, cu rol în scoaterea din
funcţie a unei porţiuni intestinale)
- colostomie de ansă (temporară, cu rol de decomprimare)
- ileostomă terminală (după panproctocolectomie)
- gastrostomă pentru evacuare de hrănire
- urostomă după cistectomie
- traheostomă după laringectomie
Tipuri de dispozitive utilizate (o piesă sau două piese+bridă):
- pungă închisă
- tuburi de dren (postoperatorii)
- urostomie
- fistulă (largă şi drenabilă)
Îngrijirea stomelor:
- în primul rând necesită pregătirea psihologică a bolnavului şi a familiei
- educaţia privind modul de viaţă, îmbrăcămintea, viaţa sexuală, călătorii, alimentaţie
- îngrijirea pielii – pentru îngrijirea stomelor există accesorii, ca:
- paste pentru umplerea fisurilor
- pudre pentru protecţia pielii
- creme cu rol de barieră
- deodorante

98
- se alege dispozitivul cu dimensiunea potrivită stomei (distanţa în jurul stomei să fie de 0,5 cm piele
liberă)
- se spală pielea cu apă călduţă
- se usucă prin tamponare cu şerveţele de hârtie
- se îndepărtează orice mucus rezidual
- se unge pielea cu cremă protectoare, ex. Comfeel

Pastă stomadezivă folosită pentru umplerea crăpăturilor şi a contururilor neregulate ale pielii
Dacă pasta trebuie întinsă egal, folosiţi un deget umezit sau o spatulă.
- se pregăteşte deschiderea stomei folosind un model / ghid de tăiere, ca să se potrivească dimensiunea
orificiului şi să fie etanş la piele
- în caz de iritaţii repetate ale pielii se foloseşte filmul protector şi se folosesc aplicaţii locale de
antibiotice, corticosteroizi, antimicotice; ex. Miconazol 2% + Hidrocortizon 1%
- constipaţia şi diareea pot cauza probleme pentru bolnavii cu stome. Se tratează cauza.
- problemele complicate ca: prolapsul, sângerarea, stenoza, perforaţia, obstrucţia stomei, se tratează
chirurgical.
- stomele se schimbă zilnic
- pentru mirosul neplăcut există dispozitive cu filtre şi cu dezodorizatoare.
ALTE SIMPTOME SPECIFICE BOLNAVILOR CU NEOPLAZII
LIMFEDEMUL
Constă în acumularea excesivă de lichid cu concentraţie proteică ridicată a ţesutului interstiţial,
urmat de inflamaţie cronică, fibroză şi imunodeficienţă locală. Limfedemul este efectul secundar
drenajului limfatic insuficient.
Cauze: -
- mase ganglionare sau tumori, care afectează circulaţia limfatică
- fibroza postradică
- evidarea ganglionară
- traumatismele
Clinic: - creşterea în volum a membrului afectat
- - îngroşarea segmentelor, luând aspectul de ,,coajă de portocală”
- - rămâne godeu după apăsare
- - greutatea membrului, tensiune locală
Complicaţii: - se recunosc prin modificarea aspectului descris mai sus
- erizipel, herpes zoster
- celulita
- limfocel

99
Tratamentul limfedemului este complex, dar nu cu rezultate de vindecare.
Medicamentos: - diureticele se utilizează în doze mici (Furosemid, Spironolactonă –reduc tensiunea)
Cortizonul - reduce inflamaţia – Dexametazona 8 mg/zi
medicamente antiagregante, vasotrofe cu Diosminum 500 mg, 2x1
în caz de Erizipel – Penicilină 1.000.000 u.i. la 12 h, Eritomicină
unguente locale cu antibiotice, antiinflamatoare
Nemedicamentos: -
- igienă locală cu spălare, creme uleioase
- tratarea şi dezinfecţia tuturor plăgilor deschise
- nu se fac injecţii şi nu se recoltează din membrul afectat
- nu se măsoară tensiunea pe braţul afectat
- membrul afectat se poziţionează mai sus de planul cordului
- tratament postural, bandaj elastic
- masajul se efectuează fără creme, uleiuri, prima dată se masează zonele sănătoase,
apoi de la porţiunea distală a membrelor spre cea proximală; zilnic 15-25 minute
Îngrijirea tumorilor exulcerate
Tumorile canceroase pot să apară la orice nivel, dar caracterele sunt comune – cresc local,
invadează pielea sau mucoasele, exulcerează, burjonează, se suprainfectează, au un miros urât,
sângerează, erodează ţesuturile, vasele din jur, uneori prezentând hipersecreţie de tip exudativ. Uneori
cresc rapid, devin voluminoase, deformate, dureroase, fetide.
Aceste tumori necesită o îngrijire permanentă cu scopul:
- să prevină infecţiile
- să prevină durerea
- să înlăture mirosurile
- să facă hemostază
Tratamentul tumorilor exulcerate
- rareori se mai poate efectua tratament specific, ca şi:
- chimioterapie
- radioterapie
- chirurgie
- toaleta locală: - se spală suprafeţele cu ser fiziologic la temperatura camerei, prin tamponaj,fin
- se îndepărtează ţesutul necrotic cu apă oxigenată sau, pansamente cu debridante
(streptokinază)
- pentru sângerare se utilizează soluţie de Adrenalină 1/1000 aplicat pe pansament,
fibrină, Gelaspon, soluţie de Adrenostazin
- pansamentul unei plăgi trebuie să aibă următoarele caractere:
- să fie bun absorbant
- să fie impermeabil pentru bacterii
- să fie uşor de dezlipit (să nu fie aderent)
- să-şi menţină umiditatea necesară
- să fie un bun izolator termic, aproximativ 37oC
- să fie bun protector local
- să permită schimburile gazoase pentru formarea ţesuturilor de granulaţie

Pentru înlăturarea mirosului se foloseşte pansament cu sulfat de magneziu, soluţie Bourov, acid boric 3%
sau Iodoform, soluţie de clorhexidină.

100
TRATAMENTE SPECIFICE BOLII CANCEROASE
Deoarece cancerul se caracterizează prin creşterea necontrolată a celulelor care invadează, distrug
ţesuturile din jur şi dobândesc proprietăţi de a coloniza organe şi ţesuturi la distanţă, tratamentul
cancerului trebuie să vizeze fiecare din trăsăturile fenotipului malign, precum:
- creşterea necontrolată
- capacitatea de invazie loco-regională
- angiogeneza
- metastazarea
Tratamentul cancerului este multidisciplinar:
- chimioterapia
- radioterapia
- imunoterapia
- de modulare genică, tratamente biologice
- hormonoterapia
- chirurgia
- mai nou acceptată este îngrijirea paleativă
Dintre acestea, tratamentul local se face prin Chirurgie şi Radioterapie.
A. Chimioterapia – constă în administrarea de citostatice, bazată pe principiul toxicităţii selective, după
care o substanţă anti-tumorală se defineşte ca o substanţă citotoxică, care ucide selectiv celulele
tumorale,afectand insa si celulele normale. Majoritatea citostaticelor actuale îşi exercită efectele asupra
multiplicării celulare şi a creşterii tumorale.

Indicaţiile chimioterapiei:
- pentru a vindeca anumite neoplazii
- pentru paliaţia unor simptome la bolnavii cu cancer diseminat

Modalităţi de administrare a chimioterapiei:


1. Perfuzii intravenoase – în bolus – substanţa diluată
– scurte ½ ore – 6 ore
– în perfuzii continue (24-72 ore, până la 120 ore, cu sisteme de pompă
programabilă care permit menţinerea unei expuneri prelungite a celulelor
tumorale la agenţi citotoxici)

Utilizarea seringii automate la Sir Michael Sobell House

101
2. Administrare locală – intraperitoneală – sub formă diluată, în cancere digestive, ovariene
– intraarterială – când chimioterapia se administrează direct în artera nutritivă
a tumorii prin catater intra-arterial; ex.: în tumori hepatice primitive
în metastaze hepatice
în sarcoamele extremităţilor
în tumori pelvine

– intrarahidiană – în tumori cerebrale


– intrapleurală – în diluţii, în pleură, ex. Bleomicină
3. Chimioterapia orală – sub formă de tablete, ex.: Lomustina, Capecitabina, VP-16

Pregătirea chimioterapiei:
Bolnavul este pregătit în prealabil pentru efectele secundare ale chimioterapiei, cum ar fi:
- greţuri, vărsături (cu durată nedefinită până la 5-7 zile)
- stare de rău nedefinit
- tulburări de tranzit intestinal: constipaţie, diaree
- paraosmii (tulburări ale simţului olfactiv)
- alergii cutanate (erupţii, prurit)
- alopecia (completă sau parţială)
- stomatite aftoase
- toxicitate medulară pe toate liniile (L, Tr, H) până la neutropenii febrile (din ziua a
5-a a chimioterapiei)
- extravazare cu flebită locală
- hematurie
- insuficienţă respiratorie până la complicaţii fatale

Complicaţiile (toxicitatea) acestea pot fi:


- imediate (alergie, greaţă, insuficienţă respiratorie)
- tardive, peste 48 de ore

Tehnica manipulării substanţelor citostatice:


- se manipulează de către un personal special pregătit
- dizolvarea se efectuează într-o încăpere specială, aerisită
- se interzice băutul, fumatul, mâncarea, concomitent cu prepararea medicamentelor
Atenţie! la sensibilitatea la lumină a unor substanţe
- trebuie purtat halat, mască şi obligatoriu, mânuşi chirurgicale de unică folosinţă
- pe timpul preparării medicamentului se utilizează ace cu diametru mare, pentru
aerare; deschiderea fiolei se face după îndepărtarea lichidului din gâtul acesteia, cu
înclinarea ei în direcţia opusă preparatorului
- flaconul preparat se etichetează
- seringile se transportă în container ermetic, fără ace

Administrarea citostaticelor:
- se efectuează de către personal calificat
- doza de citostatice se calculează pe suprafaţă corporală sau kg corp
- bolnavul trebuie informat anterior despre tratament şi semnat consimţământul

102
informat.
- se efectuează un bilanţ preterapeutic complex( clinico-biologic si paraclinic)
- se administrează în prealabil, medicamente care reduc efectele secundare ale
citostaticelor – antiemetice (Metoclopramid, Granisetron, Ondansetron) anxiolitice
- hidratare suficientă - cortizon
- unele necesită premedicaţie specială
- se spală mâinile înainte şi după manipularea citostaticelor
- medicamentele se administrează într-un mediu sigur, fără grabă
- se notează incidentele sau efectele secundare
- pielea contaminată se spală cu apă şi săpun
- ochiul expus accidental se spală cu jet de apă 3-5 minute sau cu ser fiziologic
- în caz de extravazare a citostaticului în ţesuturile perivasculare, se anunţă medicul
pentru infiltrarea cu Hidrocortizon acetat, Hialuronidază
B. Radioterapia este un tratament local al tumorilor care, la rândul ei, are efecte secundare şi
complicaţii.
PROBLEME PSIHOLOGICE ALE BOLNAVILOR CU CANCER
În cazul bolnavilor cu cancer apar modificări psihologice şi de comportament care se denumesc
într-un cuvânt distres şi sunt legate de simptome fizice şi psihice, sociale şi spiritual-existenţiale.
Probleme psihice apar deja de la suspiciunea diagnosticului de cancer, ca:
- anxietatea
- neîncrederea în medic, analiza care confirmă diagnosticul
- suspiciunea permanentă că este minţit, că i se ascunde ceva
- depresia - din lipsa informaţiilor, ştiind doar că este o boală incurabilă
- tulburări comportamentale
Anxietatea bolnavului cu cancer este produsă de boală, de diagnosticul în sine, care generează teama faţă
de suferinţa produsă de:
-Boală
-Tratamentele agresive
-Efectele secundare
-Pierderea autonomiei pacientului
Anxietatea se agravează, se ajunge la depresie, dacă nu se iau măsuri; uneori apare negarea, care este un
mecanism de apărare obişnuit.
Unele probleme psihologice pot fi prevenite prin:
- informarea cu mult tact a bolnavului despre boală, chiar de la aducerea la
cunoştinţă a diagnosticului
- comunicare bună pacient – personal medical
- răspunsul pe cât posibil la întrebările despre boală, evoluţia bolii şi tratament
- menţinerea relaţiei bune pacient – personal medical pe toată perioada tratamentului
- ajutor din partea personalului medical pentru acceptarea tratamentului, asigurarea
că va fi supravegheat pe toată perioada tratamentului
- pregătirea pacienţilor din timp pentru pierderea părului
- personalul să fie comunicativ
- evitarea cauzelor concurente care duc la anxietate, furie, depresie, cum sunt:
durerea, grijile şi temerile
- asigurarea somnului, chiar medicamentos
- corectarea presupunerilor greşite
- ajutarea la reîncadrare şi încredere în sine şi viaţă
- tratament medicamentos

103
DUREREA – este un simptom chinuitor, care poate însoţi bolile chiar din stadii iniţiale, în 30-
40% din cazuri, ajungând la 90% în stadiile terminale. Aproximativ 2/3 din pacienţi aflaţi în stadiu final
suferă de durere insuficient tratată.
Principiile O.M.S. din 1986 privind calmarea durerii canceroase:
Durerea din cancer se poate şi trebuie tratată.
Evaluarea şi tratamentul durerii din cancer se face cel mai eficient în echipă.
Trebuie cunoscut detaliat istoricul durerii, examinarea cu atenţie a pacientului şi stabilirea cauzelor
acesteia:
-este produsă de cancer sau produsă de alte modificări, complicaţii sau tratamente oncologice
-felul durerii – somatică, neuropatică sau mixtă
Tratamentul este medicamentos şi nemedicamentos şi începe cu informarea pacientului.
Medicaţia analgetică trebuie să fie adecvată durerii – prin administrarea preparatului adecvat, cale de
administrare adecvată, doză potrivită, la intervale de timp potrivite.
Administrarea analgeticelor trebuie făcută ,,după ceas”, la ore fixe pentru calmarea durerii ,,persistente”
şi nu ,,la nevoie” sau ,,la cerere”.
Tratamentul durerii se face conform celor trei trepte ale analgeziei:
a.– înainte de a ajunge la durere severă se începe cu medicaţia neopioidă ajungând până la doze
maxime admise.
b.– dacă medicaţia neopioidă de treapta I-a nu calmează durerea suficient, se asociază şi un
opioid.
c.– dacă opioidul slab (ex.codeină) nu produce analgezie, se schimbă cu un opioid puternic pentru
calmarea durerii moderate sau severe (ex.morfină).
Individualizarea dozei: - doza potrivită este cea care calmează durerea. Doza de Morfină se măreşte
treptat de la 5 mg la peste 1000 mg (nu există doză maximă pentru Morfină).
Se asociază la nevoie şi medicaţie adjuvantă.

Factorii care influenţează percepţia durerii:


Durerea are trei componente:
1. componenta senzorială, care se referă la calitatea, intensitatea, durata şi localizarea durerii.
2. componenta emoţională, care duce la tulburări psihice (depresie, anxietate).
3. componenta comportamentală şi cognitivă – care se referă la modificarea percepţiei lumii
înconjurătoare influenţată de durere.
Cauzele durerii în boala canceroasă sunt:
- A.- invazia tumorală – 70% din cazuri
- B.- durerea asociată tratamentelor anticanceroase – 20%.
- C.- durerea cauzată de debilitate – sub 10%.
- D.- durerea nelegată de cancer sau de tratamentul anticanceros – sub 10%.

Expresia clinică a durerii poate fi influenţată de factori multipli (culturali, sociali,


cmportamentali, etc.). Din acest motiv tratamentul durerii necesită o abordare complexă a pacientului ca
persoană.

Tipuri de durere:
Clasificarea cea mai răspândită este bazată pe mecanismele neurofiziologice, care împart durerea în:
- durerea prin exces de nocicepţie
- durerea neuropatică

Evaluarea durerii:

104
,,The Brief Pain Inventory” este bazat pe o scală de la 0-10 ce evoluează interferenţa durerii cu
activităţile uzuale (7 tipuri fizico-sociale şi fizice).
Evaluarea atentă algeziologică se face cu unele instrumente (termografie) iar examenele CT, RMN pot
desemna situaţia neoplaziei şi a structurilor lezionale.
Evaluarea durerii este indispensabilă pentru obţinerea unei analgezii satisfăcătoare şi cuprinde şase
principii de bază.
1. durerea este un simptom subiectiv, are intensitatea şi caracterul descris de bolnav
2. durerea trebuie investigată cu atenţie: anamneză, examinare, investigaţii clinice şi paraclinice
3. trebuie investigată fiecare localizare şi tip de durere relatat de pacient
4. trebuie cunoscută extinderea reală a bolii canceroase
5. trebuie investigaţi toţi factorii care influenţează percepţia durerii: psihici, sociali, cul-turali, spirituali
6. periodic, durerea trebuie reevaluată

Tratamentul
Principii de terapie a durerii:
- în durerea cronică se folosesc mai multe antalgice
- fiecare preparat se va individualiza
- se vor evita compuse, deoarece au efecte secundare nedorite
- se vor respecta cele trei trepte de tratament ale durerii
- se utilizează, la nevoie, analgezice adjuvante( co-analgetice)
- dozele standard utilizate în cazul durerilor acute nu sunt similare cu cele din
durerile cronice
- se va face titrarea dozelor necesare la fiecare pacient
- spectrul dozelor optime este foarte larg
- se va stabili un orar de administrare a medicamentelor care va ţine seamă de
proprietăţile farmacologice şi de durata de acţiune a antialgicului
- medicamentele se vor administra la ore fixe, nu la cerere, în doze şi la intervale
potrivite pentru ameliorarea completă a durerii
- durerile rezistente la tratament, neresponsive la tratament, necesită instrucţiuni
speciale
- bolnavul trebuie avertizat asupra efectelor secundare şi tratarea acestora (ex. Se
administrează obligator laxative în caz de administrare de opioide)
- bolnavul va fi avertizat asupra apariţiei sedării, în primele zile de tratament
- cât este posibil, se va utiliza medicaţia pe cale orală
- boala progresivă necesită evaluări repetate pentru ajustarea dozelor şi alegerea
preparatelor.

Tratamentul este multimodal:


Tratamentul nemedicamentos:
– radioterapia paleative
– blocaje de nervi: blocarea nervilor simpatici (ex.,,alcoolizări” ale plexului celiac);
nevroliza periferică
– chirurgie paleativă (chirurgia neuroablativă; cordotomia percutană)
– chimioterapie paleativă
– TENS (elctrostimulare nervoasă transcutanată)
– psihoterapie
– kinetoterapie
Tratamentul medicamentos: - conform scării de analgezie O.M.S., are trei trepte:

105
Treapta 1. Analgezice neopioide +/- co-analgezice
- Paracetamol 300-1000mg, la 4-6 ore
- Diclofenac 150-200mg/zi
- Piroxicam 40mg/zi
- Aspirină 300mg, de 3x/zi
Treapta 2. Opioide de treapta a 2-a
- Codeină 240mg/zi
- Tramal 400-600mg/zi
- Dihidrocodeină (DHC) 240-360mg/zi
Combinaţii: - Paracetamol + Codeină
- Asirină + Codeină
- Paracetamol + Tramal
Treapta 3. Opioide de treapta a 3-a
- Morfina
- Metadonă
- Dihidromorfon
- Dihidromorfon atropină
- Fentanyl
Nu se combină opioidele din treapta a 2-a cu cele din treapta a 3-a.

Cale de administrare:
1. Căi neinvazive: oral, rectal, transcutan, transmucoasă, sublinguală
2. Căi invazive: intramusculară, endovenoasă, subcutană, peridurală, subarahnoidiană,
intraventriculară

Efectele secundare:
- halucinaţii, delir
- greaţă, vărsături, constipaţie
- retenţie de urină
- uscăciunea gurii
- prurit
- hipotensiune
- mioclonii
- alergie la morfină
- fenomenul de toleranţă (pentru obţinerea efectului antalgic este
o necesară creşterea bruscă a dozei de opioid)
- dependenţa fizică
- dependenţă psihologică sau toxico-dependenţă (pacientul caută să consume
antiangice în mod obsesiv)

Pe lângă aceste trei trepte de analgezice, în mod curent, se utilizează coanalgezicele: corticosteroizi,
anticonvulsivante, neuroleptice, anxiotilice, antidepresive.

106
CAZURI CLINICE

Date generale despre pacient.

Nume Prenume: M. F.
Vârsta: 44 ani
Sex: feminin
Starea civila: căsătorita, are un băiat de 20 ani
Obisnuinte: fumează 6-8 ţigări pe zi, cafea consuma 2-3/ zi
Nu este alergica la nici un medicament
Nu are proteze
Grupa sanguina: A II, Rh +‚
Antecedente personale: menarha la 14 ani, ciclu cu flux normal, 1 sarcina, 6 avorturi, sarcina
extrauterina operata, gastrita.
Diagnostic de internare: Neoplasm de col uterin stadiul IB, confirmat prin examen clinic si
examenul histopatologic, la care se evidentiaza un carcinom epidermoid cu celule mari
cheratinizate.
Înaintea operaţiei pacienta este supusa unei tratament radioterapic prin aplicarea de
Curieterapie uterovaginala.
Înaintea intervenţiei chirurgicale pacienta este supusa unor examinări paraclinice.
Intervenţia consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomie bilaterala.

107
ANEXE

1. Foaie De Observaţie Clinică Generală

2. Foaie De Temperatură Adulţi

3. Foaie De Evoluţie Şi Tratament

4. Fişa De Evidenţă A Bolnavului De Cancer

108
Judeţul ……………………........ Nr. înregistrare SC
Localitatea .................................. CNP pacient
Spitalul ....................................... Întocmit de: ..............................................................
Secţia .......................................... parafa medicului

FOAIE DE OBSERVAŢIE CLINICĂ GENERALĂ

NUMELE ......................................... PRENUMELE ........................................................ Sexul M/F


Data naşterii: Grup sangvin: A/B/AB/0; Rh + /
zi lună an -
Alergic la:
Domiciliul legal: Localitatea .........................................................
judeţul .......................................................... .....
Str.
......................................................
Sect. Mediul U/R ................. Nr. ...... Data internării: ora
Localitatea
Reşedinţa: ....................................................................
judeţul ..... zi lună an
Str.
......................................................
Sect. Mediul U/R ................. Nr. ...... Data externării: ora
Cetăţenie: Român Străin ……………..…..

Greutatea la naştere (nou născuţi) grame zi lună an


Ocupaţia: fără ocupaţie (1); salariat (2); lucrător pe cont propriu (3); Nr. zile spitalizare
.........................................
patron (4); agricultor (5); elev/ student (6); şomer (7); pensionar
(8) Nr. zile c.m. la externare
Locul de muncă .............................................................................. .........................

Nivel de instruire: fără studii (1); ciclu primar (2); ciclu gimnazial (3); şcoală profesională (4); liceu (5)
şcoală postliceală (6); studii superioare de scurtă durată (7); studii superioare (8);
nespecificat (9)
C.I / B.I. seria Nr. Certificat naştere (copil) seria Nr.

Statut
asigurat: Asigurat CNAS Asigurare voluntară Neasigurat

Asig. oblig. CAS Asig. facultativă CAS Eurocard Acorduri internaţionale

109
Categ. asig. CNAS: salariat (1); coasig. (2); pensionar (3); copil<18 ani (4); elev/ucenic/student 18-26 ani (5);
gravidă (6) veteran (7); revoluţionar (8); handicap (9); PNS (10); ajutor social (11); şomaj (12); alte (13)

Tipul internării: urgenţă (1); trimit. MF (2); trimit. ambulatoriu (3); transfer interspit. (4); la cerere (5);
alte (9)

Criteriu internare: urgenţă (1); diagnostic (2); tratament (3); nedeplasabil (4) epidemiologic (5);
medic şef (6)

Diagnosticul de trimitere:
.................................................................................................................................
Diagnosticul la internare:
.................................................................................................................................
................................ ................................ ....................... ........ ..............................................

Semnătura şi parafa medicului

................................................

Diagnosticul la 72 de ore: .............................. ................................ ................................ ..............................


............................................................................................................................................................................
Diagnosticul principal la externare:................................ ................................ .....................

................................ ................................ ........................................ ................................


Diagnostice secundare la externare (complicaţii / comorbidităţi):

1. ................................ ................................ ........................................ ................................


2. ................................ ................................ ........................................ ................................
3. ................................ ................................ ........................................ ................................
4. ................................ ................................ ........................................ ................................
5. ................................ ................................ ........................................ ................................
6. ................................ ................................ ........................................ ................................

Semnătura şi parafa medicului curant


Semnătura şi parafa medicului şef
...............................................

.......................................................
23.3ş A4ş t2

110
Intervenţia chirurgicală principală:
.....................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Consimţământul pentru intervenţie:
...........................................................................................................................................................................
medic operator principal
......................................................................................................................................
medic operator II medic ATI
Echipa operatorie:
........................................................... ..........................................................
medic operator III asistent/ă
.......................................................... ..........................................................
Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an

Intervenţii chirurgicale concomitente (cu cea principală):


1........................................................................................................................................

medic operator principal


......................................................................................................................................
medic operator II medic ATI
Echipa operatorie:
........................................................... ..........................................................
medic operator III asistent/ă
.......................................................... ..........................................................

2........................................................................................................................................

medic operator principal


......................................................................................................................................
medic operator II medic ATI
Echipa operatorie:
........................................................... ..........................................................
medic operator III asistent/ă
.......................................................... ..........................................................

Alte intervenţii chirurgicale:


1........................................................................................................................................

medic operator principal


......................................................................................................................................
medic operator II medic ATI
Echipa operatorie:
........................................................... ..........................................................
medic operator III asistent/ă
.......................................................... ..........................................................

Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an


2........................................................................................................................................

111
medic operator principal
......................................................................................................................................
medic operator II medic ATI
Echipa operatorie:
........................................................... ..........................................................
medic operator III asistent/ă
.......................................................... ..........................................................
Data intervenţiei chirurgicale: zi luna an
Examen citologic ..................................................................................................... ..
Examen extemporaneu .....................................................................................................
Examen histopatologic (biopsie – piesă operatorie) ..................................................................................
Transfer între secţiile spitalului:
Secţia Diagnostic Data intrării (ora) Data ieşirii (ora) Nr. zile
spitalizare

Starea la externare: vindecat (1); ameliorat (2); staţionar (3); agravat (4); decedat (5)
Tipul externării: externat (1); externat la cerere (2); transfer interspitalicesc (3); decedat (4)
Deces: intraoperator (1); postoperator: 0 – 23 ore (2); 24 – 47 ore (3); > 48 ore (4)

Data şi ora decesului: zi luna an ora


Diagnostic în caz de deces:

Cauza directă (imediată) .......................................................................


a. ..........................................
Cauza antecedentă ......... ..............................................................
b. .........................................................
Stări morbide iniţiale:
c. ..................................................
d. .......................................................................................................
Alte stări morbide importante ..............................................................
II
.............................................................. .....................................................

Diagnostic anatomo-patologic (autopsie), macroscopic:


...........................................................................................................................
..............................................................
.....................................................................................................................

Microscopic: ..............................................................
..................................................................................................................... ...........................................
Codul morfologic (în caz de cancer) M

Explorări funcţionale:
Denumirea Codul Nr.
1. ..............................................................

2. ..............................................................

112
3. ..............................................................

4. ..............................................................

5. ..............................................................

6. .............................................................. ......

Investigaţii radiologice:
Denumirea Codul Nr.
7. .............................................................. ................................

8. ............................................................. .............................................

9. ............................................................. ...............................................

10. .............................................................

11. .............................................................

12. .............................................................
Alte proceduri terapeutice:
Denumirea Codul Nr.
13. .............................................................

14. .............................................................

15. .............................................................

16. .............................................................

17. .............................................................

18. .............................................................

ALTE OBSERVAŢII:

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

MOTIVELE INTERNĂRII:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

113
ANAMNEZA:
.........................................................................................................................................................................
a) Antecedente heredo-colaterale
..........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
b) Antecedente personale, fiziologice şi patologice
................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
c) Condiţii de viaţă şi muncă
.....................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
d) Comportamente (fumat, alcool etc.)
.........................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
e) Medicaţie de fond administrată înaintea internării (inclusiv preparate hormonale şi imunosupresoare
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

ISTORICUL BOLII:
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
EXAMENUL CLINIC GENERAL
.........................................................................................................................................................................
EXAMEN OBIECTIV
.........................................................................................................................................................................
Starea generală Talie Greutate
............................................................................................. ................................... ...............................
Starea de nutriţie Starea de conştienţă
.................................................................................. ............................................................................
Facies ............................................................................................................................................................
Tegumente ......................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Mucoase .........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Fanere
.........................................................................................................................................................................
Ţesut conjunctiv-adipos
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Sistem ganglionar
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

114
Sistem muscular
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Sistem osteo-articular
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

APARAT RESPIRATOR
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

APARAT CARDIOVASCULAR
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

APARAT DIGESTIV
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

FICAT, CĂI BILIARE, SPLINA


.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

APARAT URO-GENITAL
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................

SISTEM NERVOS, ENDOCRIN, ORGANE DE SIMŢ


.................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
EXAMEN ONCOLOGIC:
.........................................................................................................................................................................
1. Cavitatea bucală ...............................................................................
............................................................................... ...............................................
2. Tegumente ...............................................................................
.................................................................................. ..............................................
3. Grupe ganglioni palpabile ...............................................................................
............................................................................... ........................
4. Sân ...............................................................................

115
.............................................................................................................
5. Organe genitale feminine ...............................................................................
............................................................................... .........................
6. Citologia secreţiei vaginale ...............................................................................
............................................................................... .........................
7. Prostată şi Rect .......................................................................................................
............................................................................... .........................
8. Alte ...............................................................................
..................................................................................................................................
………….................................................................................................
............................................................................... ...........................................................
ALTE EXAMENE DE SPECIALITATE
..................................................................................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .................................................

EXAMENE DE LABORATOR
....................................................................................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................

EXAMENE RADIOLOGICE (rezultate)


.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................

EXAMENE ECOGRAFICE (rezultate)


...................................................................................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
INTERVENŢII CHIRURGICALE (numărul intervenţiei chirurgicale, protocol operator):
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................

116
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
EXAMENE ANATOMO-PATOLOGICE:
.............................................................................................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
SUSŢINEREA DIAGNOSTICULUI ŞI TRATAMENTULUI
CLINIC: .
...................................................................................... ...............................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
PARACLINIC: .......................................................................
............................................................................... ...................................................
.................................................. .............................................................................
............................................................................... ..........................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
EPICRIZA: ......................................................................................
............................................................................... ...........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................
.................................................................................................................
............................................................................... .........................................................

Semnătura şi parafa medicului,

..................................................

117
FOAIE DE TEMPERATURĂ ADULŢI

CNP

Numele ……………………………………. Prenumele …………….….………………………..


Anul ………… luna ………… Nr. foii de observaţie ………… Nr. salon ……….. Nr. pat …………..

Ziua
Zile de boală
S D
Temp
Resp.
T.A.
Puls

DS D S D S D S D S D S DS DS DS DS DS DS DS D S DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS DS

35 30 160 40O

30 25 140 40O

25 20 120 39O

20 15 100 38O

118
15 10 80 37O

10 5 60 36O

Lichide
ingerate
Diureză
Scaune
Dietă

119
FOAIE DE EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT
DATA EVOLUŢIE TRATAMENT

120
Nr. .................................
Judeţul
......................................................
Localitatea ONC. 2
.....................................................
Unitatea sanitară
..................................................................................
FIŞA DE EVIDENŢĂ A BOLNAVULUI DE CANCER
CNP DATA LUĂRII ÎN
EVIDENŢĂ
anul ...... luna....... ziua .......

I. IDENTITATE
Numele ...................................................................... Prenumele
............................................................................................................. Sexul M/F
Data naşterii: anul ................ luna ...................... ziua ............... Domiciliul: judeţul
............................. localitatea
....................................................... str. ................................................. nr. ............... bl.
............. sc. ............. et. ............. ap.
Ocupaţia ................................................................................ Locul de muncă
.............................................................................................................
judeţul ............................ localitatea ........................... Dacă bolnavul a fost expus la noxe
cancerigene: da / nu.
Cabinet medic de familie .........................................................................................................

II. DIAGNOSTIC (localizare primară)


Tipul histologic
.......................................................................................................................................................
Stadiul evolutiv .............................................................................................................................
Diagnostic confirmat prin (metode) ..............................................................................................
Data stabilirii diagnosticului:.........................................................................................................
Cine a stabilit diagnosticul (unitatea sanitară, sectia, cabinetul):
.......................................................................
Judeţul .........................................................
localitatea ..................................................................

schimbări de:
domiciliu: loc de muncă:

22.25; A4;t2

121
III. ANAMNEZA

1. Riscuri cancerigene
....................................................................................................................................................................
a) familiale
........................................................................................................................................................
.........................................................
b) personale
........................................................................................................................................................
.......................................................
c) expunere profesională la noxe cancerigene (denumirea noxelor, durata şi perioada de
expunere,
locul de muncă):
........................................................................................................................................................
d) alţi factori de risc
........................................................................................................................................................
2. Data debutului observată de bolnav, simptome şi semne de debut: ......................................................

3. Examene medicale ale bolnavului de la debut la data stabilirii diagnosticului de cancer:


- Consultaţii
Cabinetul Data consultaţiei
Localitatea Unitatea sanitară Diagnostic
(specialitatea) (an, lună, zi)

- Internări în unităţi sanitare


Cabinetul Data consultaţiei
Localitatea Unitatea sanitară Diagnostic
(specialitatea) (an, lună, zi)

- Examene radiologice
Data
Cabinetul
Localitatea Unitatea sanitară consultaţiei (an, Diagnostic
(specialitatea)
lună, zi)

-Alte examene sau analize medicale:


.......................................................................................................................................................

4. Măsuri luate de medicul oncolog (faţă de punctele 1 - 3):


..............................................................................................

122
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
IV. CONSULTAŢII LA CABINETUL DE ONCOLOGIE

Rezultatele Tratament
Data consultaţiei: Simptome Diagnosti
examenelor prescris (nr. zile
anul, luna, ziua şi semne clinice c evolutiv
paraclinice concediu medical)

V. TRATAMENTE ONCOLOGICE(înainte şi după completarea cap. I, II şi III)

1. Intervenţii chirurgicale cu scop oncologic (denumirea interventiei, data, unitatea sanitară


în care s-a efectuat şi rezultatul examenului histologic al piesei operatorii):
…………………………………..................………………………….........................................
....................................................................................................…
2. Radioterapia antitumorală (perioada şi unitatea sanitară în care s-a efectuat, metoda,
număr câmpuri, număr şedinţe, doza totală pentru fiecare perioadă):

……………………..................………………………………………………………………….
..................…..............................................................................
3. Citostatice administrate (perioada şi unitatea sanitară în care s-au administrat, doza zilnica
şi doza totală administrată):
…………………………...............................................................................................................
…………………………………..................………………………….........................................
....................................................................................................…

VI. SCOATEREA DIN EVIDENTA


1. Mutat din teritoriu în: judeţul ............................................... localitatea
str. ................................................. nr. ................... bl. ............. sc. ............. et. ............. ap.
Data: anul ……….. luna …………………………. ziua …………

Medic de familie …………...............………… Tel. ………………… Adresa: …………


2. Vindecat: anul ……….. luna …………………………. ziua …………
3. Decedat: anul ……….. luna…………. ziua ………… Locul: ........................................
Cauzele de deces:
a) ………………………………………………………………………
b) ……………………………………………………………………
c) ………………………………………………………………….
Durata supravietuirii - în luni împlinite de la data stabilirii diagnosticului …………...............

Semnătura şi parafa medicului,


.................................................

123
Concluzii
Pentru societatea de astăzi, multe din problemele individului tind să devină din ce în ce
mai mult, probleme ale societăţii. Efectele extinse ale transformărilor care au loc în dinamica
social determină această schimbare de atitudine. În acelaşi timp, problemele majore ale societăţii
se înscriu ca factori modelatori ai personalităţii individului.
Respectarea individualităţii se conturează tot mai mult ca şi regulă esenţială a unei
societăţi
civilizate.
În acest context, procesul de nursing, se defineşte ca un proces dinamic, adaptabil la
cerinţele individului şi trebuinţele societăţii, menţinându-şi nealterat obiectivul principal,
obţinerea unei mai bune stări de sănătate pentru individ, familie, comunitate.
Înţelesul procesului de nursing a evoluat treptat de-a lungul timpului, una din definiţiile
clasice fiind cea formulată de către Virginia Henderson (1966) ce stabilea ca principală
îndatorire a asistentului medical, sarcina ,,de a ajuta persoana bolnavă sau sănătoasă, să-şi
menţină sau recâştige sănătatea prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singură dacă
ar fi avut forţa, voinţa sau cunoştinţele necesare. Asistentul medical trebuie să îndeplinească
aceste funcţii astfel încât pacientul să-şi recâştige independenţa cât mai repede posibil’’.
Astăzi procesul de nursing a căpătat valenţe noi, rolul asistentului medical a devenit mai
complex, în sensul lărgirii sferei de activitate, una dintre îndatoriri fiind aceea ,,de a diagnostica
şi stabili atitudinea terapeutică adecvată pentru răspunsul individului faţă de o problemă de
sănătate actuală sau potenţială’’.
În centrul îngrijirilor de sănătate se află pacientul, dar el nu mai este perceput simplist
doar ca un individ ce suferă de o anumită boală, ci este apreciat holistic ca o persoană cu
necesităţi fizice, emoţionale, psihologice, intelectuale, sociale şi spirituale. Aceste necesităţi
interrelaţionează, sunt interdependente, de egală importanţă şi reprezintă fundamentul
intervenţiilor asistentului medical ce va trebui să se adapteze la o infinitate de reacţii,
manifestări, trăiri, relaţii interpersonale, generate de unicitatea profilului psihic al protagoniştilor
implicaţi şi de specificul situaţiei concrete în care îşi desfăşoară activitatea.
Toate aceste aprecieri subliniază evoluţia conceptului ,,îngrijirilor de sănătate” de-a
lungul timpului şi adaptarea acestuia la principiile de organizare actuală a sistemului sanitar,
urmărind în principal rolul asistentului medical:
 asistentul medical reprezintă un element important al echipei medicale;
 asistentul medical desfăşoară o activitate autonomă, cu competenţe bine stabilite;
 activitatea medicală nu vizează doar tratarea eficientă a îmbolnăvirilor, în prezent
accentul
 se pune pe prevenirea bolilor şi promovarea stării de sănătate;
 rolul asistentului medical intervine atât în îngrijirea individului cât şi a comunităţii
(promovarea sănătăţii, educaţia pentru sănătate).

124
MEDIC MEDIC

ASISTENTA
MEDICALA PACIENT

PERSONAL
AUXILIAR
ASISTENTA PERSONAL
MEDICALA AUXILIAR
PACIENT

Figura nr.1 Evoluţia poziţiei şi rolului asistentului medical în cadrul echipei medicale

Caracteristicile diagnosticului de nursing, avantaje


 este un enunţ clar şi concis al problemelor pacientului;
 este specific unui pacient;
 se bazează pe datele obţinute în prima etapă a procesului de nursing;
 se schimbă în funcţie de modificările răspunsului pacientului la problemele de
sănătate;
 ţine cont de factorii cauzali ai problemelor de sănătate;
 orientează asistenta spre intervenţiile specifice problemelor pacientului;
 promovează planificarea intervenţiilor independente;
 facilitează comunicarea asistentei cu ceilalţi membri ai echipei de sănătate.
 Un diagnostic de nursing este o problemă de sănătate actuală sau potenţială, care
conduce la intervenţii autonome.
 Procesul de nursing este analiza şi sinteza datelor.
 Abilităţile cognitive pentru stabilirea diagnosticului sunt: obiectivitate, gândire,
critică, putere de decizie, judecată deductivă.
 Un diagnostic de nursing trebuie să fie formulat clar, concis, centrat pe pacient,
legat de o problemă, bazat pe date relevante şi reale.
 Diagnosticul de nursing este baza pentru planificarea intervenţiilor independente.
 Dezvoltarea terminologiei diagnosticelor de nursing este şi în prezent un proces în
derulare.

125
Bibliografie
I. Albu M.R., M. Mincu – Anatomia şi fiziologia omului, Ed. Corint, Bucureşti, 1996.

II. Manual de Medicina Interna pentru cadre medii, sub redactia Corneliu Borundel;
III. Compendiu de Medicina Interna, Leonard D. Domnisoru, Editura Stiintifica;
IV. Biologie – Anatomia si fiziologia omului, manual pentru clasa a XI-a, Editura
didactica si pedagogica, R.A. – Bucuresti;
V. Ghid de nursing, sub redactia Lucretia Titirca, Editura “Viata Medicala Romaneasca”
VI. Nursing – Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali; sub redactia
Lucretia Titirca, Editura “Viata Medicala Romaneasca”. p.78-98.
VII. Baltă Georgeta – Tehnici generale de îngrijire a bolnavului, Editura Didactică şi
Pedagogică, 1988, p.36-40, p45-63, p.79, p.126-156, p.209, p.243-256, 265, 304.
VIII. Daşchievici Silvian, M. Mihăilescu – Chirurgie, Ed. Medicală, Bucureşti, 1999,
p.531-620.
IX. Dorobanţu I – Educaţie pentru sănătate, Editura Medicală, bucureşti, 1985, p.89,
p.116-120.
X. Filipescu Z, R. M. Briciu, N. Mustăţea – Terapie intensivă în urgenţe medico-
chirurgicale, Ed. Ştiinţifică şi Enciclopedică, Bucureşti, 1979 67-89.
XI. Iagnov Z, Papadopol E. – Anatomia şi fiziologia omului, Editura de Stat Didactică
şi Pedagogică, Bucureşti, 207-219.
XII. Ivanovici G. – Interpretarea analizelor de laborator, Ed. Medicală, Bucureşti, 1995.
XIII. Marin Fl., C. Popescu – Explorări funcţionale, Ed. Medicală, Bucureşti, 1978, p.79-
94.
XIV. Mogoş Gh. , C. Ianculescu – Compendiu de anatomie şi fiziologie, Ed ştiinţifică,
Bucureşti, p. 212.
XV. N. Crişan – Ginecologie, Ed. Societatea – Ştiinţa – Tehnica, Bucureşti 1996.
XVI. Negru T. M. G. Şerban – Fiziopatologie, manual pentru şcoli sanitare postliceale,
Ed. D. P., Bucureşti, 1994.
XVII. Niţescu V. – Obstretică şi ginecologie, manual pentru şcoli sanitare postliceale, Ed.
D. P. Bucureşti, 1996, p.9-20.
XVIII. Titircă L – Tehnici de evaluare şi îngrijire acordate bolnavilor de asistenţi
medicali, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 2001, p.143-145, 174-184.
XIX. Titircă L – Ghid de nursing, Ed. Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1999,
p.120.
XX. Titircă L – Manual de îngrijiri specifice acordate de către asistenta medicală, Ed.
Viaţa Medicală Românească, Bucureşti, 1998,
XXI. V. Peţeanu – Examene şi in3HFDYvestigaţii în ginecologie şi obstetrică, Ed. Ex.
Ponto, Constanţa, 1997.
XXII. Lupşa, Romanţa; Csongor, C. – Îngrijirea paleativă în practica medicală, Ed. Alutus,
2003
XXIII. Szekely, O.Csaba – Oncologie specială, Ed.” Viaţa Arădeană”, 1998
XXIV. Szekely, O.Csaba – Oncologie generală, Ed.” University Press”, 2006
XXV. Twycross, R.; Wilcock, A. – Controlul simptomelor în cancerul avansat, trad.,
Braşov, 2003

126