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liales de bajo grado (L‑SIL). En una proporción mucosas del cuello del útero, la vagina, la vul
menor, las infecciones por VPH de alto riesgo va, el ano y el pene. La detección de los tipos
pueden progresar a lesiones escamosas intrae de VPH mediante técnicas de reacción en ca
piteliales de alto grado (CIN‑2 / 3, H‑SIL) y a dena de la polimerasa (PCR) presenta una gran
cáncer de cuello de útero. Algunos de los tipos variabilidad en la población general, según la
virales de alto riesgo están también asociados a edad y la situación geográfica, tal y como se ha
tumores en otras localizaciones anogenitales. puesto de manifiesto en un análisis combinado
Una fracción considerable de las infecciones por llevado a cabo por la Agencia Internacional de
VPH es autolimitada, particularmente las que Investigación sobre el Cáncer (IARC) 2 y de un
se asocian con variaciones morfológicas de tipo metaanálisis de estudios publicados 3.
CIN‑1 / 2. Los VPH de tipo 6 / 11 rara vez se En mujeres asintomáticas de la población
encuentran en lesiones neoplásicas y cursan pre general, la prevalencia de infección por VPH
dominantemente con infecciones clínicamente oscila entre un 2 y un 44 % 4. Un metaanálisis
visibles, denominadas verrugas genitales o con reciente ha estimado la prevalencia del VPH
dilomas acuminados (CA). Ocasionalmente, en mujeres con resultados normales en la ci
las infecciones por VPH se transmiten de la tología de Papanicolaou a partir de datos pro
madre al recién nacido abocando a infecciones cedentes de 78 estudios publicados 3. Tal y
de las vías respiratorias superiores y ocasionan como muestra la tabla 1‑1, la prevalencia glo
una rara entidad clínica denominada papiloma bal ajustada es del 10,41 %, con una variabi
tosis laríngea recurrente. lidad regional considerable. Para la realización
del estudio, no se dispuso de datos referentes
a Oceanía. De acuerdo con esta evaluación,
Prevalencia y variación geográfica el número estimado de mujeres portadoras
de la infección por VPH de ácido desoxirribonucleico (ADN) del VPH
en todo el mundo en un momento dado es
La infección genital por el VPH es la infec de 291 millones. Se estima que alrededor de
ción de transmisión sexual (ITS) más común 105 millones de estas infecciones serán debi
entre las mujeres 1. El VPH infecta las áreas das a los VPH 16 o 18. El análisis combinado
TABLA 1‑1 Prevalencia del VPH a estimada a partir de un metaanálisis de 78 estudios de mujeres con resultados
normales en la citología de Papanicolaou, por regiones mundiales
Número Número Número Prevalencia ajustada
de estudios de mujeres testadas de mujeres VPH+ del VPH (%) [IC 95 %]
25
Modelo ajustado
No ajustado
20
Prevalencia del VPH (%)
15
10
0
<20 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 >69
Grupo de edad
Figura 1‑1 Prevalencia específica por edad del VPH entre mujeres con resultados normales en la citología de Papa‑
nicolaou. Se presentan estimaciones brutas y ajustadas basadas en el metaanálisis de 78 estudios. Las estimaciones
de prevalencia específica por edad se han calculado mediante el uso de modelos logísticos basados en un análisis dis‑
criminatorio que incluye región geográfica, tipo y diseño del estudio, valores de edad mínimos y máximos de cada es‑
tudio, año de publicación, medio utilizado en la obtención de muestras, método de almacenamiento de células, método
de detección del VPH, cebadores usados y detección del VPH tipo‑específica.
Adaptada de Burchell et al. 5
de la IARC utilizó el mismo método de PCR Este mismo patrón se observa en numero
para evaluar muestras recogidas sistemática sos estudios llevados a cabo en todo el mundo,
mente en todo el mundo y sus resultados co con la excepción de Asia, donde las curvas de
rroboran, en general, estas observaciones 2. prevalencia específica por edad descienden pro
Los resultados del metaanálisis también po gresivamente a medida que aumenta la edad,
nen de manifiesto que la prevalencia es máxi sin que se observe un segundo pico 4,6. Los mo
ma en mujeres jóvenes y disminuye en los gru tivos del segundo pico y su variación geográ
pos de mediana edad (fig. 1‑1). A partir de los fica no están claros pero pueden estar influen
65 años de edad, se observa un incremento de ciados por uno o varios mecanismos 4. Por
la prevalencia del VPH en el análisis bruto. ejemplo, por una reactivación de infecciones
Sin embargo, al ajustar por posibles factores previamente no detectables adquiridas a una
de confusión (como diseño del estudio, medio edad más temprana causadas por una pérdida
utilizado para la obtención de muestras y mé gradual de la inmunidad tipo específica oca
todo de detección del VPH), se observa una sionada por influencias hormonales durante
disminución de la prevalencia específica para los años de la posmenopausia. Este segundo
estos grupos de edad. pico también podría explicarse por la adquisi
ción de infecciones nuevas a través de contac gicos del VPH en varones; el de mayor tamaño
tos sexuales con parejas nuevas a una edad más comunicó una seropositividad menor en com
madura. El comportamiento sexual de las mu paración con las mujeres y una tasa de preva
jeres y de sus parejas masculinas puede dar lencia máxima en edades comprendidas entre
lugar a diferentes tasas de adquisición de nue los 30 y 39 años 9. En conjunto, los datos dis
vas infecciones por VPH. El comportamiento ponibles sobre el VPH en los hombres sugieren
sexual de los hombres de mayor edad puede que la prevalencia del VPH es menor en éstos
tener más importancia que el de las mujeres. (7,9 %) que en las mujeres (17,9 %) y que el epi
Otra explicación probable sería un efecto co telio del pene puede ser menos receptivo a los
horte en el que la variación de la prevalencia tipos del VPH de alto riesgo 7.
observada en distintas edades fuera consecuen
cia de los posibles cambios en la exposición a
Duración de la infección por VPH
los factores y cofactores de riesgo (p. ej., taba
quismo, paridad, uso de anticonceptivos ora
La duración de la infección es un compo
les) de cohortes de nacimiento sucesivas 5.
nente importante de la tasa de propagación de
una ITS en la población, ya que las infecciones
de mayor duración tienen un impacto poten
Prevalencia del VPH en los hombres
cialmente mayor 1. Las investigaciones longitu
dinales llevadas a cabo hasta la fecha han mos
Se ha identificado claramente ADN del
trado de forma consistente que la mayoría de
VPH en los genitales, la mucosa anal y la cavi
las infecciones por el VPH detectadas median
dad oral del hombre. Los métodos de muestreo
te técnicas de hibridación molecular son tran
de ADN del VPH en los hombres ofrecen di
sitorias, pasando a no ser detectables al cabo de
ficultades ya que son más variables, no han sido
1‑2 años 4. Las infecciones por tipos del VPH
validados completamente y hay dificultades
de alto riesgo parecen persistir durante más
asociadas con la obtención de muestras celula
tiempo que las producidas por tipos de bajo
res mediante exfoliación de epitelio queratini
riesgo. Entre los tipos de alto riesgo, existe cier
zado, lo cual contribuye a una mayor heteroge
ta evidencia de que el VPH tipo 16 puede per
neidad en los métodos. Partridge y Koustky 7
sistir durante más tiempo que los otros tipos 4.
llevaron a cabo una revisión de 13 estudios y
La infección por el VPH en los hombres
observaron que la prevalencia del VPH oscila
también parece tener una duración corta, y
entre el 3,5 y el 45 % para todos los tipos y en
la mayoría de las infecciones no son detec
tre el 2,3 y el 34,8 % para los VPH de alto
tables transcurrido 1 año 10,11, aunque se dis
riesgo (AR). En todos los estudios, salvo en
pone de cierta evidencia de una mayor per
uno, el tipo más común es el VPH 16. La pre
sistencia de infecciones masculinas de alto
valencia de los VPH de bajo riesgo (BR) oscila
riesgo frente a las de bajo riesgo 11,12.
entre el 2,3 y el 23,9 %. La prevalencia del
VPH en el pene aumenta paralelamente al nú
mero de parejas sexuales y el número de con Incidencia
tactos con prostitutas 7,8. Se ha observado que
los varones homosexuales y bisexuales presen Las mujeres jóvenes presentan tasas eleva
tan una prevalencia especialmente elevada del das de adquisición del VPH, aunque la in
VPH. Se han realizado pocos estudios seroló fluencia de la edad no está tan clara en los
hombres. Varios estudios han comunicado in ser mínimo. De modo similar, la infección por
cidencias acumuladas en mujeres del 40 % o VPH mediante transmisión perinatal o en ni
superiores después de 3 años de seguimiento 4. ños también ocurre, ya que se ha detectado
Las tasas de infección por el VPH en mujeres ADN de VPH y anticuerpos séricos en bebés
jóvenes son altas después del inicio de las pri y niños. Los datos disponibles sugieren que se
meras relaciones sexuales completas («inicia trata de casos poco frecuentes y con escasas
ción sexual») y se mantienen elevadas con cada probabilidades de desencadenar una infección
nueva pareja sexual 13,14. Las tasas de incidencia persistente.
son, generalmente, más altas para los tipos del
VPH de alto riesgo, en particular el VPH 16,
Comportamiento sexual y exposición al VPH
que para los de bajo riesgo 4. Las evidencias
disponibles hasta la fecha sugieren que las ta
Para la comprensión de la dinámica de
sas de incidencia son tan altas en los hombres
transmisión del VPH, es fundamental cono
como en las mujeres, con incidencias acumu
cer los patrones de comportamiento e interre
ladas que oscilan entre el 14 y el 21 % trans
lación sexual de las poblaciones en estudio 18.
curridos 3‑8 meses de seguimiento 7.
Generalmente, en muchos países occidentales
se ha tendido a incrementar la permisividad
en las conductas y actitudes sexuales 1. Muchos
Vías de infección
de los aspectos implicados en el comporta
miento sexual afectan a la probabilidad de te
Los datos que hacen concluir que el coito
ner relaciones sexuales con una pareja infec
es la vía primaria de infección genital por VPH
tada por el VPH (tabla 1‑2) 5.
están respaldados por: a) la transmisión docu
mentada de verrugas genitales entre parejas
sexuales 15; b) la concordancia observada entre Edad de las primeras relaciones sexuales
parejas sexuales en la detección de ADN de
tipos específicos de VPH y de variantes espe Varios estudios transversales han comuni
cíficas de VPH 16; c) las bajas tasas de infec cado que la iniciación sexual temprana o el
ción genital por VPH observadas en mujeres hecho de que se dé un lapso más corto de tiem
vírgenes 16; d) las asociaciones documentadas po entre la menarquia y la iniciación sexual
entre el número de parejas sexuales a lo largo constituyen factores de riesgo para el desarro
de la vida y la prevalencia del VPH en las mu llo de infecciones prevalentes por VPH 19. Sin
jeres 16 y en los hombres 7, y e) el riesgo aumen embargo, las razones de esta asociación no es
tado de adquisición de VPH mediante la prác tán claras. En un reciente estudio longitudinal
tica de relaciones sexuales con parejas nuevas y con inclusión de mujeres de 15‑19 años de edad
recientes 17. Cabe destacar que «el coito» inclu de las que se tomaron muestras durante el pri
ye tanto el coito vaginal como el coito anal. mer año después de su iniciación sexual, el
Aunque son probables, las vías de transmi riesgo de infección por el VPH comunicado
sión genital del VPH distintas al coito son aumentó paralelamente con el tiempo trans
menos comunes. A pesar de que la infección currido entre la menarquia y el primer coito,
oral y digital de tipos de VPH genitales es un probablemente debido a la tendencia de las
hecho establecido, el riesgo de transmisión por mujeres de mayor edad a formar pareja con
contacto digital‑genital u oral‑genital parece hombres también de mayor edad y con más
TABLA 1‑2 Factores de riesgo propuestos para la adquisición y transmisión del VPH, según su mecanismo
de acción hipotético: síntesis de resultados de estudios epidemiológicos publicados
Modula Modula la probabilidad de transmisión del VPH
la probabilidad de
exposición al VPH Infectividad / duración Susceptibilidad
Nueva pareja ↑
Parejas concurrentes / parejas distintas a la habitual ↑
Intervalos de tiempo breves entre parejas ↑
Infección concomitante con otra ITS ↑ ↑ ↑
Circuncisión masculina ↓ ↓ ↓
Condones ↑ / ↓ ↓
Inmunosupresión (VIH, trasplante, etc.) ↑
Determinados alelos y haplotipos del complejo
de antígeno leucocitario humano (HLA) ↑ ↑
Anticonceptivos hormonales ↑ ↑
Dieta deficiente en determinados micronutrientes ↓
Tabaquismo ↑ ↑
Las flechas indican el sentido de la asociación, es decir, si aumentan o disminuyen el riesgo mediante el mecanismo propuesto.
ITS, infección de transmisión sexual; VIH, virus de la inmunodeficiencia humana; VPH, virus del papiloma humano.
Adaptada de Burchell et al. 5
experiencia sexual 14. Algunos mecanismos bio dad de detectar ADN del VPH en muestras
lógicos, incluyendo la inmadurez cervical, las del tracto genital femenino son sólidas y con
deficiencias de flujo cervical protector y la ecto sistentes 20,21. La tasa de nuevas parejas (tasa
pia cervical aumentada, pueden conducir a una de contacto) desempeña una función clave en
mayor susceptibilidad para la adquisición de el proceso de transmisión de las ITS 22 . En
una infección por VPH en mujeres adolescen relación con las diferencias entre hombres y
tes y adultas jóvenes 19. mujeres, se observa que los hombres comu
nican haber tenido un número mayor de pa
rejas sexuales y de parejas extraconyugales
Número de parejas y adquisición que las mujeres y con mayor frecuencia en los
de parejas nuevas más jóvenes en comparación con los de ma
yor edad 1,23. Las características de las parejas
Las asociaciones entre el número de pare masculinas desempeñan una función impor
jas sexuales nuevas y recientes y la probabili tante en la probabilidad de adquisición del
VPH en las mujeres. En los estudios de casos ca de 1.000 mujeres, con cáncer de cuello de
y controles de cáncer de cuello de útero, las útero invasivo confirmado histológicamente,
parejas masculinas de los casos refieren un de 22 países. Después de reanalizar los casos
mayor número de parejas que las de los con inicialmente VPH negativos, se detectó ADN
troles 21. del VPH en el 99,7 % de los tumores, lo que
llevó a concluir que la presencia de infección
por VPH es una causa necesaria para el desa
Evidencia epidemiológica rrollo del cáncer de cuello de útero 24,25.
del papel causal del VPH La distribución de los tipos del VPH en el
en el cáncer de cuello de útero cáncer de cuello de útero publicada en un aná
lisis combinado de unos 3.000 casos incluidos
Series de casos en los estudios de la IARC 26 y en un metaa
nálisis de unos 10.000 casos 27. Los ocho tipos
La mayor serie de casos de cáncer de cuello del VPH más comunes detectados en ambas
de útero invasivo investigados utilizando un series, de mayor a menor frecuencia, son los
mismo protocolo estandarizado fue elaborada VPH 16, 18, 45, 31, 33, 52, 58 y 35; en con
por la IARC. En este estudio participaron cer junto, son responsables de, aproximadamente,
Figura 1‑2 Izquierda: Prevalencia del ADN del VPH por país en mujeres con carcinoma escamoso celular (CEC) y
en mujeres control. Derecha: odds ratio (OR) para CEC cervical e intervalos de confianza (IC) del 95 %. Las OR están ajus‑
tadas por centro y edad.
Adaptada y ampliada de Muñoz et al. 29
92,0
Perú 17,7
144/31 2/23 55,34 (11,6-263,6)
90,9
Filipinas 9,2
346/35 3/30 112,7 (30,8-412,0)
92,3
Tailandia 15,7
220/41 3/36 111,4 (24,5-507,1)
93,0
Global 16,5
1.343/266 11/146 81,27 (42,0-157,1)
Figura 1‑3 Izquierda: Prevalencia de ADN del VPH por país en mujeres con adenocarcinoma cervical (ADC) y en mu‑
jeres control. Derecha: odds ratio (OR) para ADC cervical e intervalo de confianza (IC) del 95 %. Las OR están ajustadas
por grupo de edad, años de escolarización, edad en el primer coito y número de citologías cervicales realizadas antes de
los 12 meses previos a la inclusión en el estudio.
Adaptada de Castellsagué et al. 30
el 90 % de todos los casos de cáncer de cuello vo llevados a cabo por la IARC en 11 países 29,39.
de útero en el mundo. En esta actualización se incluyen dos estudios
adicionales de Argelia e India. Los datos com
binados abarcan unas 2.500 mujeres con cán
Estudios de casos y controles cer de cuello de útero y unas 2.500 mujeres
control sin cáncer de cuello de útero. Las figu
En 1995, el grupo de trabajo del Programa ras 1‑2 y 1‑3 resumen la prevalencia de ADN
de Monografías de la IARC concluyó que exis del VPH entre los casos y los controles y sus
tía evidencia suficiente para confirmar la car correspondientes cocientes de probabilidades
cinogenicidad de los VPH 16 y 18 y evidencia (odds ratio) para carcinoma escamoso celular
limitada en relación con la carcinogenicidad de (CEC) y adenocarcinoma / carcinoma adenoes
los VPH 31 y 33 28. Desde entonces, han fina camoso (ADC) del cuello de útero, respectiva
lizado al menos 10 estudios más de casos y con mente 29,30. Los VPH 16 y 18 fueron los dos ti
troles de cáncer de cuello de útero que permiten pos más comunes en ambos tipos histológicos
estimar el riesgo de cáncer asociado a la pre pero la fracción de CEC atribuible a los
sencia de tipos específicos de VPH. VPH 16 y 18 fue del 70 %, siendo del 86 % en
El estudio de mayor tamaño corresponde el caso de los ADC 26,30. La figura 1‑4 resume
al análisis combinado de 11 estudios de casos las odds ratio para cáncer de cuello de útero
y controles de cáncer de cuello de útero invasi invasivo (CEC y ADC) asociadas a los 15 tipos
Controles/casos OR (IC 95 %)
Figura 1‑4 Odds ratio (OR) específicas por tipo de VPH e intervalos de confianza (IC) del 95 % para el carcinoma de
cuello de útero (escamoso celular y adenocarcinoma combinados). Los casos VPH negativos constituyeron la categoría
de referencia. Las OR están ajustadas por país y grupo de edad.
AR, alto riesgo; BR, bajo riesgo; VPH X, tipo de VPH no determinado.
Adaptada y ampliada de Muñoz et al. 29
de VPH más comunes; su magnitud oscila en Pocos estudios han evaluado el riesgo ti
tre 3,6 para el VPH 6 y 573 para el VPH 33 29. po‑específico de desarrollar CIN‑2 / 3, aun
que en todos ellos se ha comunicado de for
ma consistente un riesgo aumentado para
Estudios de cohortes CIN‑2 / 3 asociado con la detección basal de
VPH 16. Además, algunos de estos estudios
Varios estudios prospectivos han mostra han informado de un riesgo aumentado aso
do que las mujeres positivas para ADN del ciado con la presencia del VPH 18 y de otros
VPH en el inicio del estudio presentan un tipos relacionados filogenéticamente con los
riesgo mayor de desarrollar CIN‑3 o cáncer VPH 16 y 18 31,32.
cervical invasivo durante el seguimiento que En varios estudios de casos y controles ani
las mujeres con resultados negativos para dados se han examinado las citologías anti
ADN del VPH. guas de mujeres con cáncer de cuello de útero
Tipos de alto riesgo (evidencia establecida) 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59
Tipos de alto riesgo (evidencia probable) 26, 53, 66, 68, 73, 82
Tipos de bajo riesgo (evidencia establecida) 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, CP6108
Riesgo alto establecido o tipos oncogénicos: tipos del VPH cuyas odds ratio (OR) altas se basaron en 10 o más casos de cáncer de cuello de útero positivos
para el tipo analizado. Riesgo alto probable o tipos oncogénicos: tipos del VPH cuyas OR altas se basaron en 9 o menos casos de cáncer de cuello de útero
positivos para el tipo analizado. Riesgo bajo establecido: tipos del VPH con OR moderadamente elevadas pero con el límite inferior de sus intervalos de con‑
fianza del 95 % por debajo de 1 o aquellos tipos del VPH que sólo se detectaron en las mujeres control y no en las mujeres con cáncer de cuello de útero.
Adaptada de Muñoz et al. 29
10
20
VPH 16
VPH 18 / VPH 16
Tasa de incidencia acumulada 15 VPH / VPH 16 / VPH 18
VPH
10
0
4,5 15,0 27,0 39,0 51,0 63,0 75,0 87,0 99,0 111,0 119,5
Tiempo de seguimiento (meses)
25
VPH 16
VPH 18 / VPH 16
Tasa de incidencia acumulada
20
VPH / VPH 16 / VPH 18
VPH
15
10
0
4,5 15,0 27,0 39,0 51,0 63,0 75,0 87,0 99,0 111,0 119,5
Tiempo de seguimiento (meses)
Figura 1‑5 Incidencia acumulada de neoplasia intraepitelial cervical de grado 3 y cáncer (> CIN‑3) a lo largo de un
período de 10 años en (A) 7.285 mujeres menores de 30 años de edad, y (B) 13.229 mujeres de 30 o más años, según
la observación individual de infección por VPH oncogénicos en el momento de la inclusión. La categoría de infección por
el VPH se define según la siguiente clasificación jerárquica: positiva para VPH 16 (círculos rojos), positiva para VPH 18
(círculos blancos), positiva para VPH oncogénicos distintos a los VPH 16 / 18 mediante el uso de la captura de híbridos 2
(HC2) (triángulos negros), y negativa para tipos de VPH oncogénicos (triángulos blancos).
Reproducida de Khan et al. 32
11
12
13
recientemente actualizado incluyéndose más las H‑SIL son similares a los más comunes en
de 14.500 casos procedentes de estudios pu el cáncer de cuello de útero, exceptuando la
blicados hasta enero de 2006 50. Los tipos del menor frecuencia del VPH 18 y la ausencia
VPH identificados con más frecuencia han del VPH 45 relacionado. El VPH 16 es el tipo
sido, en orden de prevalencia decreciente, los más común en las H‑SIL en todas las regiones
VPH 16, 18, 33, 45, 31, 58, 52, 35, 59, 56, mundiales incluidas en el análisis.
51, 39, 6, 73, 68 y 82. En la figura 1‑6B se Un metaanálisis de 53 estudios publica
muestra también la prevalencia de tipos del dos hasta junio de 2004 incluyó un total de
VPH de alto riesgo del metaanálisis más re 8.308 casos de L‑SIL 51. La positividad para el
ciente. Los VPH 16 y 18 son responsables del VPH global en las L‑SIL varió entre el 29 y el
70 % de los casos de cáncer de cuello de útero 100 % en los estudios incluidos. Entre las 5.910
en todo el mundo y los ocho tipos más comu L‑SIL VPH‑positivas, el VPH 16 fue el tipo
nes (VPH 16, 18, 33, 45, 31, 58, 52 y 35) son más común (26 %), seguido de los VPH 31
responsables del 90 % de los casos. Por lo tan (12 %), 51 (11 %), 53 (10 %), 56 (10 %), 52
to, se obtienen hallazgos altamente coherentes (9 %), 18 (9 %), 66 (9 %) y 58 (8 %). También
si se compara el análisis combinado de la se detectaron muchos otros tipos de VPH en,
IARC con el metaanálisis (fig. 1‑6). al menos, el 5 % de las L‑SIL, lo cual pone de
El metaanálisis mostró que la distribución relieve la amplia heterogeneidad de los tipos
de tipos de VPH no varía mucho entre el CEC del VPH en las L‑SIL 51. El VPH 16 fue el tipo
y el ADC. Aunque los VPH 16 y 18 son los dos más prevalente en todas las regiones anali
tipos más frecuentes en ambos tipos histológi zadas, aunque la proporción por VPH y / o
cos, la prevalencia relativa del VPH 18 es más VPH 18 presentó una variabilidad geográfica
importante en el ADC que en el CEC 49. significativa.
Figura 1‑6 Porcentaje de casos de cáncer de cuello de útero atribuidos a los tipos del VPH más frecuentes en todas
las regiones del mundo combinadas, estimado a partir de: (A) el análisis combinado de la IARC con 3.085 casos (adap‑
tada de Muñoz et al. 26), y (B) el metaanálisis con más de 14.500 casos.
Adaptada de Smith et al. 50
14
VPH 51 1 92,4
Otros 1,2
VPH X 4,4
0 20 40 60 80 100
B Acumulativo (%)
0 10 20 30 40 50 60
15
Figura 1‑7 Tasas de incidencia estandarizadas por edad (según la población mundial) del cáncer de cuello de útero, 2002 52.
de útero sólo representa el 3,6 % de los nuevos 26,5) y sudeste asiático (ASR 18,3). Se obser
casos de cáncer, con un riesgo acumulado van tasas muy bajas en China y en Asia Occi
(edades 0‑64 años) del 0,8 % 52. Las tasas de dental; la más baja documentada es de 0,4 por
incidencia más altas se observan en África sub 100.000 en Ardabil, en el noroeste de Irán 54.
sahariana, Melanesia, América Latina y el Ca Las tasas de mortalidad son sustancial
ribe, Asia central‑meridional y sudeste asiáti mente inferiores a la incidencia. En todo el
co (fig. 1‑7). mundo, la relación entre mortalidad e inci
La figura 1‑8 muestra las tasas de inciden dencia es del 55 %. Las tasas de supervivencia
cia documentadas en registros del cáncer en varían de una región a otra, con un pronósti
torno al año 1995 53. Estas incidencias varían co bastante bueno en las regiones de bajo ries
hasta 20 veces en orden de magnitud. En ge go (73 % a los 5 años en los registros estado
neral, las tasas más bajas (menos de 15 por unidenses 55 y 63 % en Europa 56), pero incluso
100.000) se identifican en Europa (excepto en en los países en vías de desarrollo, donde mu
algunos países de Europa Oriental), Nortea chos casos se identifican en estadios relativa
mérica y Japón. La incidencia es generalmente mente avanzados, las tasas de supervivencia
mayor en los países en vías de desarrollo de son aceptables (p. ej., el 30,5 % en la pobla
América Latina (tasas de incidencia estanda ción africana de Harare, Zimbabue 57).
rizadas por edad (ASR) de 33,5 por 100.000) Puesto que el cáncer de cuello de útero
y el Caribe (ASR 33,5), África Subsahariana afecta a mujeres relativamente jóvenes, resul
(ASR 31,0) y Asia Central‑Meridional (ASR ta la mayor causa de años de vida perdidos
16
0 10 20 30 40 50 60
Figura 1‑8 Tasas de incidencia estandarizadas por edad (según la población mundial) de cáncer de cuello de útero
por subtipo histológico en registros del cáncer CIRCA seleccionados,1993‑1997 53.
AVP por cáncer en los países en vías de desa el síndrome de inmunodeficiencia adquirida
rrollo 58. En América Latina, Caribe y Europa (sida). Asimismo, de todos los cánceres, es el
Oriental, la contribución del cáncer de cuello que más contribuye a los AVP en zonas den
de útero a los AVP supera la de enfermedades samente pobladas de África Subsahariana y
como la tuberculosis, problemas en el parto o Asia Central‑Meridional.
17
18
TABLA 1‑5 Vacuna bivalente VPH 16 / 18. Análisis de eficacia para la prevención de la infección cervical
por VPH 16 / 18 y lesiones cervicales asociadas a los tipos vacunales. 47 meses de seguimiento posvacunación.
Combinación de estudios inicial y el de extensión
96 %
Infección persistente (6 meses) Según protocolo 414 / 385 1 / 23
(75‑100)
100 %
Infección persistente (12 meses) Según protocolo 414 / 385 0 / 9
(52‑100)
94 %
Infección persistente (6 meses) Por intención de tratar 481 / 470 2 / 34
(78‑99)
94 %
Infección persistente (12 meses) Por intención de tratar 481 / 470 1 / 16
(61‑100)
96 %
ASCUS o peor Por intención de tratar 505 / 497 2 / 44
(84‑100)
93 %
L‑SIL o peor Por intención de tratar 505 / 497 2 / 26
(71‑99)
100 %
CIN‑1 o peor Por intención de tratar 481 / 470 0 / 8
(42‑100)
100 %
CIN‑2 o peor Por intención de tratar 481 / 470 0 / 5
(< 0‑100)
ASCUS, lesiones citológicas cervicales de naturaleza incierta; CIN, neoplasia cervical intraepitelial 60; IC, intervalo de confianza.
19
TABLA 1‑6 Vacuna tetravalente VPH 6 / 11 / 16 / 18. Análisis de eficacia para la prevención de CIN y verrugas genitales.
Análisis según protocolo a
Evento preventivo de interés Media de Número de mujeres Casos con evento Eficacia
y estudio seguimiento (años) (vacuna / placebo) (vacuna / placebo) (IC 95 %)
CIN, neoplasia intraepitelial cervical; IC, intervalo de confianza; NA, insuficiente número de casos con evento; VIN, neoplasia vulvar intraepitelial.
De Gardasil Package insert 62.
20
la vacuna contra los VPH 16 y 18 presentaron inicio del cribado citológico hasta una edad
una reducción del 94 % de las infecciones in más avanzada, espaciar más los cribados y
cidente por VPH 45 y una reducción del 55 % adoptar un enfoque conservador en el manejo
de las infecciones incidente por VPH 31, com de resultados ambiguos o ligeramente anóma
paradas con las receptoras de placebo. los en el cribado 66. La edad de la vacunación
La vacuna tetravalente ha sido estudiada probablemente influirá en los beneficios y cos
en tres ensayos clínicos (tabla 1‑6) 62. La CIN‑1, tes relativos de la prevención primaria. Vacu
CIN‑2 / 3 y el adenocarcinoma in situ (AIS) nar a adolescentes jóvenes antes de que inicien
asociados a los VPH 16 y 18 se redujeron un su actividad sexual, aunque produce el mayor
95 % en las receptoras de la vacuna en com impacto a largo plazo, retrasa el impacto de la
paración con las receptoras de placebo en los vacunación y podría presentar retos para lograr
tres ensayos combinados. De modo similar, una amplia cobertura. Por otra parte, los pro
las verrugas genitales confirmadas mediante gramas centrados en mujeres de mayor edad,
biopsia atribuibles a los VPH 6, 11, 16 y 18 se que tienen más probabilidades de haber estado
redujeron un 99 % en las receptoras de la va expuestas previamente a los tipos del VPH 16
cuna comparadas con las receptoras de place y 18, serán menos efectivos.
bo en el análisis combinado. La vacuna tam Los modelos también indican que el empleo
bién mostró eficacia para neoplasia vulvar de una vacuna restringida a los VPH 16 y 18
intraepiletial (VIN)‑2 / 3, VaIN‑2 / 3 relacio probablemente aportará beneficios sustanciales
nadas con los VPH 16 / 18 62. en los países en vías de desarrollo que carecen
de programas de cribado del cáncer de cuello
de útero 67, en comparación con la situación ac
Impacto potencial de la vacunación tual. La estrategia de prevención óptima depen
contra el VPH derá, en gran medida, de las limitaciones en los
recursos (monetarios, humanos y de infraes
Probablemente pasarán décadas antes de tructuras sanitarias) de cada país y de la capa
poder evaluar el impacto de la vacunación cidad para lograr una cobertura amplia. Los
contra el VPH en la incidencia del cáncer de factores que más influyen en el coste‑efectivi
cuello de útero utilizando datos empíricos. dad de la vacunación en los países pobres es el
Los modelos matemáticos 64,65 predicen que precio de la vacuna, los costes para lograr una
una vacuna para los VPH 16 / 18 reducirá, pero cobertura amplia de la población, la viabilidad
no eliminará, el riesgo del cáncer de cuello de de administrar tres dosis de vacuna a una po
útero. En los países que ya tienen programas blación de adolescentes jóvenes y la duración
de cribado del cáncer de cuello de útero, una de la inmunidad inducida por la vacuna.
vacuna de este tipo puede reducir significa
tivamente las lesiones CIN‑2 / 3 y el cáncer
de cuello de útero invasivo atribuibles a los Conclusiones
VPH 16 / 18, aunque la magnitud potencial de
los beneficios clínicos dependerá de la efecti La infección por el VPH es una enferme
vidad subyacente del programa de cribado. En dad de transmisión sexual muy común en la
Estados Unidos y algunos países europeos, el población sexualmente activa. Aunque la ma
coste‑efectividad de la vacunación dependerá yoría de infecciones suponen un curso benig
sustancialmente de si será aceptable aplazar el no y se resuelven espontáneamente, la infec
21
ción persistente por ciertos genotipos del VPH La comunidad científica y biomédica es
está asociada causalmente con el desarrollo muy optimista, y opina que en los próximos
del cáncer de cuello de útero y de una fracción 25‑30 años se observará una reducción de las
de otros cánceres anogenitales y de la cavidad tasas de incidencia de cáncer de cuello de úte
oral y orofaringe. De los más de 30 genotipos ro. En el momento de finalizar esta revisión
del VPH que infectan la mucosa anogenital, (abril 2007), las autoridades sanitarias ya han
los VPH 16 y 18 son responsables a escala aprobado el empleo de la vacuna tetravalente
mundial de, aproximadamente, el 70 % de los en Estados Unidos 68, Canadá, México, Nue
cánceres de cuello de útero y los VPH 6 y 11, va Zelanda, Togo, Brasil, Hong Kong, Singa
del 90 % de las verrugas anogenitales. Por lo pur, Taiwán, Emiratos Árabes y en la mayoría
tanto, la existencia de una vacuna que pudie de los países de la Unión Europea. Se espera
ra prevenir la infección por uno o varios de que la vacuna bivalente se apruebe en los
estos genotipos podría reducir sustancialmen próximos meses. A pesar de ello, deberán de
te la incidencia del cáncer anogenital y de las sarrollarse nuevas estrategias para que las va
verrugas genitales. cunas del VPH sean asequibles y fáciles de
Ensayos clínicos con dos prototipos de va distribuir y administrar en los países en desa
cuna de VLP de L1 (una con VLP de VPH 16, rrollo, donde el impacto del cáncer de cuello
otra con VLP de VPH 16 / 18, y otra con VLP de útero es un problema grave de salud en la
de VPH 6 / 11 / 16 / 18), han demostrado ser se mujer, pues de las 250.000 muertes por este
guras, inmunógenas y muy eficaces para la cáncer que se producen anualmente en el mun
prevención no sólo de la infección persistente do un 80 % ocurre en estos países.
por los tipos virales incluidos en la vacuna,
sino también del CIN‑2 / 3 y el AIS, consi
derados los precursores inmediatos y necesa Bibliografía
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