CASO1.

-
Mujer de 28 años blanca , con edad de gestación de 29 semanas, G2P1, se presenta al
departamento de urgencias con disnea progresiva y fiebre de 3 días de evolución . También
refiere náuseas, diarrea o deposiciones líquidas y vómitos durante 2 días antes de la admisión.
Antes ella refiere estado de salud normal. Negó tos, dolor torácico, dolor en las articulaciones,
erupciones o hemoptisis. Asmática con historial médico significativamente bien controlada. Sin
embargo, en los últimos días, había estado usando su inhalador de rescate de hasta 8 veces al
día. Niega contactos con enfermos. Su anterior embarazo fue a término y por parto vaginal, sin
complicaciones. AHF: importante para HTA y DM ambos padres. También el padre con ICC.
APNP: fuma una cajetilla de cigarrillos por día, negados: alcohol y/o uso de drogas ilícitas. Está
casada y vive con su esposo y su hijo. Sus medicamentos en el momento de la admisión incluyen
el ácido fólico, vitaminas prenatales, fluticasona / salmeterol y salbutamol MDI, según sea
necesario.

Examen Físico : En la exploración, el pulso del paciente fue de 94 latidos por minuto y
regulares. Ella tenía una temperatura de 101,3 grados centígrados y una presión arterial de 98/31
mm Hg. Su saturación de oxígeno del 84% sobre el 100% de O2 por mascarilla y tenía una
frecuencia respiratoria de 32 respiraciones por minuto. Examen cardiovascular no reveló
murmullos. Examen respiratorio mostró crepitantes bilaterales. Examen abdominal evidenció útero
grávido, de lo contrario reveladoras.

Laboratorio : La bioquímica sérica fueron significativos para un nivel de bicarbonato de 18

mEq / L y creatinina de 1,5 mg / dl ; Recuento sanguíneo completo fue significativa para leucocitos
12,5 x 103, recuento de plaquetas, 145 x 103, hemoglobina 9,4 g / dl. Recuento diferencial fue de
90% neutrófilos segmentados y el 8% linfocitos ; El análisis de orina mostró 3 + en la sangre, 1 +
cetonas, 1 + proteína ; Perfil de la función hepática fue significativa para la AST 148, ALT 32 ; La
prueba rápida de la gripe fue negativo

La radiografía de tórax se muestra en la Figura 1.

Fue intubada con urgencia para la insuficiencia respiratoria. Basado en la radiografía de tórax y
estudios de laboratorio, se ha hechobroncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA):

El líquido de BAL: CMV negativos ; El cultivo viral negativo ; Panel respiratoria viral
positivo para influenza A ; La de Legionella negativo ; Los hemocultivos negativos ; La
orina del antígeno de Legionella negativo ; Ecocardiografía transtorácica - bilaterales
fracciones de eyección> 55%, sin vegetación, sin enfermedad valvular significativa
Figura 1. Radiografía de tórax portátil

Pregunta 1

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A. La neumonía adquirida en la comunidad

B. A Influenza H1N1

C. La neumonía fúngica

D. Neumonitis por CMV

E. Insuficiencia cardíaca congestiva

El tratamiento a instalar será:

A. Theraflu

B. El oseltamivir

C. La amantadina

D. El zanamivir

E. Peramivir
La incidencia de esta patología es mas frecuente en :
A. Sanos de 19 años de edad de sexo masculino

B. De 43 años de edad con asma

C. De 70 años de edad de sexo masculino

D. 30-year-mujer sana de edad con 4 meses de edad, hijo

E. 55-años de edad, enfermera

Caso 2 .-
A 41 años de edad, presenta mujer a la clínica ambulatoria pulmonar con una historia de
neumotórax pulmonar del lado derecho, que se había resuelto. Ella le da una historia de varios
neumotórax espontáneo en su lado derecho en los últimos 6 años.

Se proporciona un historial médico de la endometriosis y está siendo tratado de forma sintomática

con ocasionales sobre los medicamentos de venta libre. Ella también tiene una historia de el lado
derecho el procedimiento pleural después de la segunda neumotórax. Sin embargo, a pesar de
esta intervención quirúrgica, ella sigue teniendo la recurrencia del neumotórax. De la nota de cada
uno de neumotórax resuelto sin la intervención o complicación.

Pruebas de función pulmonar (PFP) se llevó a cabo demostrando un FEV 1 del 86% previsto, la
capacidad pulmonar total (TLC) de 112% del valor teórico y la capacidad de difusión del 93%
previsto. No hubo respuesta significativa al desafío broncodilatador. Sus restantes antecedentes
médicos es importante para el dolor lumbar crónico de un L4-5 hernia de disco, ahora el estado
post-discectomía, dolor crónico de rodilla por osteoartritis, y la cirugía artroscópica del ligamento
cruzado anterior. Sus medicamentos de venta libre sólo son anti-inflamatorios y un
multivitamínico. Ella nunca ha usado tabaco o las drogas recreativas. La historia familiar es
normal.

Cifras
Figura 1: Una radiografía de tórax anteroposterior del último episodio de neumotórax.

Figura 2: Alta resolución tomógrafo computado (TCAR) tras la resolución de un neumotórax.

¿Cuál es el diagnóstico más probable?

A. El neumotórax espontáneo

B. Linfangioleiomiomatosis

C. Enfermedad congénita ampollosa

D. Síndrome de Marfan

¿Cuál de las siguientes NO es asociado con la endometriosis torácica?

A. Hemoptisis

B. Dolor de cuello
C. Nódulos pulmonares

D. Derrame Trasudativos

¿Cuál es el mecanismo propuesto para el neumotórax espontáneo?

A. Fenestraciones diafragmática congénita

B. Fenestraciones diafragmática Adquirido de los implantes endometriales

C. La diseminación metastásica del tejido endometrial

D. La liberación de trometamina dinoprost durante la menstruación

E. Todo lo anterior

¿Cuál es el tratamiento ideal de neumotórax espontáneo?

A. Anticonceptivos orales

B. Pleurodesis

C. Reparación de defectos diafragmáticos

D. Intervención quirúrgica combinada con manipulación hormonal

CASO 3 .-

A 33 años de edad, varon afroamericano sin antecedentes médicos significativos, fue trasladado
para la evaluación de inicio agudo de la disnea (<48 horas), con sibilancias y tos productiva de
esputo sanguinolento. El paciente negó antecedentes personales o familiares de la enfermedad
pulmonar. Anteriormente, fue capaz de participar en eventos deportivos sin síntomas. Negó que
el consumo de tabaco, alcohol o drogas. Fue empleado como un especialista en el aislamiento de
aplicación industrial. Aproximadamente un día antes de la presentación, admitió exposición sin
protección a una nube de anhídrido maleico de gas (utilizado como una resina de fibra de vidrio
de aislamiento). El paciente negó cualquier historia de las exposiciones anteriores. En el momento
de la presentación, el paciente no tiene fiebre o escalofríos, y no informe reciente aumento de
peso o hinchazón de las extremidades inferiores. . No tenía ningún dolor en el pecho, pero se
queja de opresión . Negó náuseas, vómitos, diarrea o dolor abdominal. El resto de su examen
de los sistemas fue normal.

Examen Físico

Presion Sanguinea 138/86 mm Hg de presión, pulso de 92 latidos / minuto y la saturación de

oxígeno del 95% en aire ambiente. Su frecuencia respiratoria inicial fue 28/min en el
Departamento de Emergencia y ha mejorado a 22/min en el momento del examen. En general,
parecía estable sin el uso de músculos accesorios para la respiración. Fue capaz de darnos su
historia sin disnea importante. Examen de la cabeza y el cuello dentro de los límites normales y
sin evidencia de estridor. Sus pulmones reveló el movimiento del aire justo sin sibilancias o
roncus. Su examen cardíaco fue de ritmo regular, sin un galope S3 o evidencia de edema
periférico.

Laboratorio ; Bioquímica sérica y pruebas de función hepática son normales.

Serologías autoinmunes como: velocidad de sedimentación globular (VSG), anticuerpos

antinucleares (ANA) y anticuerpos anti-citoplasma de los neutrófilos (ANCA) fueron negativos.
Recuento sanguíneo completo (CBC) fue normal, con un diferencial celular normal. El análisis de
orina fue normal.

Véase la radiografía de tórax en la Figura 1.

Una tomografía computarizada de tórax fue normal.

Ecocardiografía transtorácica durante la presentación aguda mostró leve dilatación ventricular

izquierda sin evidencia de derrame pericárdico y una fracción de eyección del 25%. Un estudio de
seguimiento a los 3 meses ecocardiograma demostró la resolución de las anomalías anteriores y
una fracción de eyección normal.
 Pruebas de función pulmonar (PFT) 48 horas después de su presentación aguda mostró una
capacidad vital forzada (FVC) de 3,59 L (88%), volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV 1)
de 3,10 L (91%), y un FEV 1 / FVC de 86,4%. volúmenes pulmonares son normales. La capacidad
de difusión de monóxido de carbono fue de 59%. Las pruebas de 6 minutos, ambulatoria con una
saturación de oxígeno del 98% en reposo y un 94% durante el ejercicio.

Figura 1. PA y radiografías de tórax lateral de la paciente. Las imágenes muestran una elevación
leve de la mitad derecha de la membrana, campos pulmonares normales y cardiomegalia.

En este punto, en la presentación del paciente, ¿cuál sería el diagnóstico más probable?

A. Asma

B. La hemorragia alveolar

C. El síndrome de disfunción reactiva de las vías (RADS)

D. La disfunción de las cuerdas vocales (VCD)

E. La neumonitis por hipersensibilidad

¿Cuál sería el paso siguiente más apropiado para la investigación de este paciente?

A Prueba de metacolina reto

B. Broncoscopia con lavado alveolar (BAL)

C. Juicio de corticosteroides inhalados

D. De evaluación de la laringoscopia vocales función de la médula

E. Medicina del trabajo lugar de trabajo de evaluación.

Pregunta 3 : Los tratamientos para los pacientes con este diagnóstico incluyen:

A. Beta agonistas

B. Los corticosteroides inhalados

C. Eliminación de ofender agente

D. Todo lo anterior

¿Qué agente es la causa más común de la patología?

A. Amoníaco

B. Cloro

C. Humo

D. Isocianatos

E. Pintura en aerosol
CASO 4 .-

Historia

Hombre de 64 años que recientemente fue diagnosticado con tuberculosis pulmonar y se trata
con cuatro medicamentos antituberculosos de terapia directamente observada durante el último
mes se presentó al departamento de emergencia con hemoptisis. El paciente manifestó que había
pequeñas cantidades de sangre, esputo para la 2 últimas semanas, pero señaló que,
inmediatamente antes de venir al servicio de urgencias había tosido aproximadamente "una taza"
de sangre roja brillante. Estando todavía en el servicio de urgencias, que había sido testigo de un
episodio de hemoptisis de gran volumen, estimado en más de 250 cc de sangre fresca.

La historia clínica del paciente en el pasado fue normal, con excepción de tabaquismo de larga
data. Aparte de su reciente tratamiento antituberculoso no tomó medicamentos regulares. El no
regular el uso de aspirina u otros AINE. No tenía historia de la erupción, la enfermedad renal,
hematuria, o enfermedad autoinmune conocida. Antes de los episodios descritos anteriormente,
no tenía historia de neumonía o hemoptisis.

El paciente fumaba un paquete de cigarrillos por día durante los últimos 45 años. El no uso de
alcohol u otras drogas recreativas. Emigró de Etiopía a Estados Unidos hace 10 años. El paciente
era soltero, vivía con la familia de su hermano. Trabajó como carpintero, hasta 2 a 3 meses antes,
cuando se enfermó.

Examen Físico

El paciente parecía incómodo y en peligro. Durante el examen, continuó tos con pequeñas
cantidades de sangre roja brillante. Los signos vitales se destacaron por una presión arterial de
101/60 mmHg, frecuencia cardiaca de 113 pulsaciones por minuto, frecuencia respiratoria de 25-
32 respiraciones por minuto, y una saturación de oxígeno del 93% de oxígeno en un 100% a través
de alto flujo máscara facial. El examen de la cabeza y el cuello se destacó por la presencia de
sangre en la orofaringe y fosas nasales claro. El examen cardí

aco demostró taquicardia, S1 y S2 normal, y sin soplos, galope o frotar. Los pulmones se
caracteriza por la presencia de tono bajo y roncos, más derecho que el izquierdo. El abdomen era
benigno, sin organomegally. extremidades del paciente estaban ligeramente frío, sin cianosis,
clubes o edema. La piel era clara, sin una erupción. Labs se elaboraron en el momento de la
admisión, antes de la episodio episodio de hemoptisis en el departamento de emergencia.

Laboratorio

Conteo de glóbulos blancos 11.000 / mm 3 con desviación a la izquierda leve presente

Hematocrito 12% ; Recuento de plaquetas fue 378.000 / mm 3 ; BUN 49 mg / dl, creatinina sérica
fue de 1,1 mg / dl, 124mg/dl fosfatasa alcalina ; 1.4mg/dl bilirrubina total ; L AST 50 UI / L, ALT 29
UI / L ; Electrolitos del paciente y de glucosa en suero dentro de límites normales.
Un INR y PTT estaban dentro de límites normales. Un análisis de orina mostró una densidad
elevada y la presencia de cilindros hialinos.

Fig. 1: Radiografía de tórax tomada en

Admisión

Fig. 2: Angiografía pulmonar (tejido blando

ventana)

Fig. 3: CT Angiografía pulmonar (coronal

Reconstrucción)

Fig. 4: Angiograma pulmonar

El paso siguiente más adecuado en el manejo de este paciente es:

A. CT scan urgente con contraste IV

B. Contacto radiología intervencionista para angiografía inmediata arteria bronquial

C. Broncoscopia flexible de fibra óptica

D. NFORME intubación

E. De transfusión inmediata con 2 unidades de O-positivo no cruzada de sangre

De las siguientes opciones, la etiología más probable de la hemoptisis en este paciente es:

A. Epistaxis

B. Tuberculosis

C. Granulomatosis de Wegener

D. Embolia pulmonar

E. Carcinoma broncogénico

La tomografía computarizada en la figura 2 (flecha) se muestra:

A A micetoma

B. Un aneurisma de la arteria pulmonar

C. Embolia pulmonar

D. Carcinoma Scar

E. Embolia pulmonar séptica

CASO 5 :-

Niña de 7 años que es remitida por su Pediatra de Atención Primaria por presentar cuadro de tos
persistente de aproximadamente unos 3 meses de evolución, seca, irritativa, en accesos y de
predominio nocturno, exacerbándose asimismo con el ejercicio físico.

No refiere durante todo este periodo de evolución otros síntomas acompañantes. No ha

presentado rinorrea ni catarro de vías altas, no ha presentado fiebre ni refiere molestias
epigástricas o sensación de pirosis. Ha recibido durante este tiempo diversos tratamientos que
incluyeron varios antitusígenos (dextrometorfan, cloperastina, codeína...) así como diversos
antibióticos (amoxycilina y posteriormente cefaclor) sin mejoría.

Entre los antecedentes familiares destaca que el padre refiere tener rinitis alérgica perenne, y su
hermana de 12 años dermatitis atópica de predominio en flexuras que controla con esteroides
tópicos.

Los antecedentes personales carecen de interés. Ha recibido esquema completo de vacunacion.

El examen físico muestra peso y talla en percentiles normales para su edad con buen estado
general y de nutrición. Auscultación cardiaca normal. Auscultación pulmonar con buena
ventilación en ambos hemitórax sin roncus ni sibilancias. Orofaringe normal sin constatarse moco
en cavum. No rinorrea. Otoscopia normal.

Los datos complementarios efectuados incluyen:

• Radiografía de tórax: Ligeros signos de hiperinsuflación pulmonar bilateral y simétrica. La

hiperinsuflación se aprecia por la imagen en tonel en la proyección AP con gran cantidad de aire
atrapado, que se aprecia al igual en la radiografía lateral.
• Radiografía de senos (proyección de Waters): Normal.

• Medición del pico de flujo espiratorio (PEF) o flujo espiratorio máximo (FEM) (con medidor
portátil de pico flujo): 80% con relación a su valor teórico para edad y talla.

• Espirometría basal (porcentaje sobre el valor teórico para su edad y talla): Capacidad vital
forzada (FVC): 95%

Volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1): 75%

Flujo espiratorio forzado entre el 25 y 75% de la FVC (FEF 25-75): 60%.

• Espirometría post-broncodilatación: (tras administración de 0,2 mg de salbutamol inhalado):

FVC: 97% ; FEV1: 93% ; FEF 25-75: 77%

Por tanto, el test de broncodilatación es positivo, al constatarse aumento de los valores de FEV1 y
flujo mesoespiratorio 15% con relación a los basales.

• Pruebas cutáneas (Prick test): positividad frente a Dermatophagoides (D. Pteronyssinus y

D.Farinae) y negatividad frente al resto de alergenos testificados que incluyeron mezcla de
hongos, pólenes de árboles y gramíneas y epitelios animales.

IgE sérica total: 435 U/ml (valores normales inferiores a 100 U/ml).

IgE específica frente a D.Pteronyssinus de 45 U/ml y frente a D. Farinae de 27 U/ml (rango normal
entre 0 y 0,5 U/ml).

1.- Cual será el diagnostico de esta pacientita?

2- En el caso de una reacción alérgica cual será el agente causal?

3.- Comenta el Dx. Integral y el pronostico.