Formato de Preingreso.

Fecha:

Nombre Identificación
Edad Institución Remitente
EPS: Contacto:
Institución de Origen: (fecha ingreso) Estancia UCI:

Signos Vitales:

FC FR TA Temperatura Dolor

Diagnóstico Hallazgos Estudios Tratamientos Implicación Pronostica

complementarios
(fecha/resultado)
Infeccioso Cultivos Aislamiento:
Antibióticos:
Sistema Nervioso General Estudios electro Riluzole
Conciencia diagnósticos
Mental.
Pares craneanos
Sensitivo.
Vía ELA Motoneurona Inferior LCR: Tratamientos Sintomáticos:
Debilidad Muscular Inmunología: Amitriptilina
Atrofia Genética: Hioscina
Calambres otros Baclofen
Disartria y Disfonía Benzodiazepinas
Hipotonía
Arreflexia
 Motoneurona superior Imágenes Diagnósticas Otros:
Labilidad Emocional
Espasticidad
Reflejos Patológicos
Torpeza
Lentitud
Hiperreflexia
Respiratorio Vía aérea: Espirometría Parámetros ventilatorios
Ventilatorio Ventilación mecánica. Polisomnografía Paciente ventilado: __Si __No
Parámetros: Gases Arteriales Fecha de inicio ventilación: DD /
MM / AAAA
Tiempo de ventilación: _________
días
Puntaje de Escala de VMP:
_______
Tipo de ventilación: __Ventilación
Mecánica Invasiva __Ventilación
Mecánica No
Invasiva
Tiempo de ventilación al día: __
Total __Parcial
Horas de ventilación al día:
________ horas en el día
_________ horas en la noche
Tipo de cánula: __Fenestrada __No
Fenestrada
__ Con Balón __Sin Balón
No Cánula: __________
Fecha del último cambio de cánula:
DD / MM / AAAA
MARCA DEL VENTILADOR:
_____________________________
 VENTILADOR MECANICO MODO
Asistido____ Controlado_____
Espontaneo_____
FIO2_________________
VC_______________
FR_______________
PEEP__________
FLUJO __________ PS________
Cardiopulmonar Ritmo Ecocardiograma
Auscultación: Perfusión
ICC: EKG
TA:
Hematológico
Gastrointestinal Vía de alimentación. Deglución
Disfagia:
Función:
Renal Insuficiencia renal: Ecografía
Vías Urinarias
Gammagrafía
Pruebas de Función:
Hepático Insuficiencia Hepática: Pruebas de función:
Ecografía
Endocrino Tiroides Pruebas de función
Diabetes Hemoglobina
Suprarrenales. Glicosilada.
Glucómetrias
Glicemia ayunas:
Piel Ver esquema Curaciones:
Posicionamiento
Genitourinario Obstrucción. Sonda
Vejiga neurogénica:
Ginecológicos:
Órganos de los sentidos Ojos Visión
Oídos Audición
Olfato
Musculo esquelético Osteoporosis Densitometría:
Retraciones: FRAX:
Nutricional: Hallazgos del examen: Suplementos Nutricionales

Genéticos: Estudio enzimático

Estudio Molecular:
Estado Funcional actual Barthel:
FIM:

Antecedentes: Descripción Relevante

Patologicos: Comorbilidades:
__Anemia
__Arritmias
__Demencia
__Diabetes con lesión orgánica
__Diabetes sin complicaciones
__Dislipidemias
__Enfermedad cerebrovascular
__Enfermedad Pulmonar Crónica
__Enfermedad ulcerosa
__Enfermedad vascular periférica
__Enfermedades Autoinmunes
__Enfermedades congénitas
__Hipertensión arterial
__Hipertensión pulmonar
__Infarto de miocardio
__Insuficiencia cardiaca congestiva
__Leucemias
__Linfomas malignos
__Metástasis Sólida
__Neoplasias
__Paraplejía y Hemiplejía
__Parkinson
__Patología del tejido Conectivo
__Patología hepática leve
__Patología hepática moderada o grave
__Patología renal en diálisis
__Patología renal sin requerimiento de diálisis
__Síndrome convulsivo – Epilepsia
__Tromboembolismo pulmonar
__Trombosis venosa
 __Infecciosas __VIH- SIDA
Quirúrgicos
Alérgicos
Ginecológicos
Vacunación:
Otros:
Intervenciones actuales:

Tipo de Intervención SI/NO Frecuencia Diario Semanal

Terapia respiratoria

Terapia física

Terapia ocupacional

Fonoaudiología

Valoración por nutrición

Valoración por psicología

rogelio

Necesidades
especiales:

Candidato para Concepto

Ingreso
Si
No
Firma