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CASO 1

La Sra. Rodríguez tiene 30 años, vive en México y trabaja como secretaria en un municipio. Ella fue a la consulta
quejándose de entumecimiento en el lado derecho del cuerpo. Mostraba una gran aprensión y estaba muy nerviosa. El
problema había empezado hace 8 meses sin que existiera una razón aparente. La Sra. Rodríguez sufría un “miedo
irracional” (sic. La paciente) que se hacía más intenso por las noches. Con frecuencia tenía palpitaciones, sensación de no
poder respirar, temblores por todo el cuerpo, sensación de frío en las extremidades y dolores abdominales. Estos síntomas
solían desaparecer en unos 10 o 15 minutos, pero la paciente continuaba bastante tiempo muy asustada y nerviosa.
Pensaba que tenía alguna enfermedad cardiaca a pesar de que varios especialistas le habían dicho que no era cierto,
después de haberle efectuado las pruebas oportunas. Al levantarse por las mañanas se sentía agotada porque no había
podido dormir. Se sentía irritable, nerviosa y lloraba con facilidad. Había perdido el apetito. Cuatro días antes de la
consulta había tenido algunos problemas en el trabajo y comenzó a sentir un entumecimiento del brazo y de la pierna
derechos. Siguió trabajando y no volvió a su casa hasta la hora habitual. El día anterior a la consulta tuvo una discusión
con el vecino, ella empezó a encontrarse muy mal y se puso a gritar, lanzó un chillido y rodó por el suelo con los ojos
cerrados, agitando los brazos y las piernas como si tuviera convulsiones. Fue llevada a urgencias donde le pusieron una
inyección que la hizo dormir hasta el día siguiente. Por la mañana se despertó y notó todo el lado derecho entumecido y
muy pesado, por lo que la trajeron a consulta.

Desde hacía muchos años la Sra. Rodríguez sufría pérdida de conciencia, entumecimiento de algunas partes de su cuerpo
o pérdida de movimientos en uno o varios miembros, cuando se sentía especialmente estresada o irritada.

ANTECEDENTES: El marido de la Sra. Rodríguez era 19 años mayor que ella y trabajaba como administrativo en el mismo
municipio. Tenían dos hijos, una niña de 10 años y un niño de 6 años. La Sra. Rodríguez se quejaba de que su marido
había estado siempre celoso de su éxito profesional y de que era desagradable y agresivo con ella y sus hijos.

La paciente era la hija menor de un matrimonio que tenía dos hijos y seis hijas, a ella le encantaban las fiestas y las
reuniones con los amigos, todo lo contrario a su esposo que era muy retraído. La Sra. Rodríguez era una mujer cariñosa,
pero con tendencia a tener cambios de humor y explosiones de cólera.

En la exploración se le halló adecuadamente orientada en las tres esferas, parecía algo ansiosa y estaba convencida de
que tenía un problema cardiaco. En repetidas ocasiones preguntó si su enfermedad cardiaca era hereditaria, pues su
padre había muerto por un problema cardiaco hacía 4 años. Todos los estudios de laboratorio y gabinete salieron
normales, especialmente el de función tiroidea.

1. Enlista los síntomas.

Dx: ________________________________________________________________________________________________________________

2. Realiza el diagnóstico diferencial

3. ¿Qué aspectos de su singularidad deben considerarse en la etiología y tratamiento? ¿Por qué?
4. ¿Cuál es el tratamiento recomendado y por qué?

CASO 2

Olga tiene 46 años y ha vivido en un pueblito campesino, está casada y tiene dos hijos. Algunas veces trabaja como
auxiliar de vendedora en una tienda de abarrotes local, pero normalmente sólo se dedica a las tareas domésticas. Fue
llevada al psiquiatra porque tenía desde hace mucho tiempo unos problemas físicos que no tenían explicación alguna. En
los últimos 10 años Olga había sido vista y tratada en varios servicios del hospital de su comunidad. Se quejaba de
cefaleas constantes, dolores de espalda y de las piernas, sensación de ahogo y dolor torácico, dolores abdominales con
vómitos, disuria y copiosas menstruaciones. Se encontraba muy cansada, se sentía vulnerable, tenía sentimientos de
culpabilidad porque no podía cuidar a su familia como era debido y lloraba con frecuencia. A pesar de que se le habían
hecho múltiples exploraciones no se le habían encontrado ninguna alteración en sus órganos, pero ella insistía en
consultar para realizar más análisis médico. No pensaba que tuviera una enfermedad en concreto, pero seguía
preocupada por sus síntomas que la incapacitaban para realizar cualquier trabajo y cuidar a su familia.

ANTECEDENTES: Olga era la mayor de 10 hermanos, nació y creció en un pueblo muy pobre, donde muchas veces no
había comida suficiente. Desde muy pequeña tuvo que trabajar muchísimo en su trabajo y cuidar de sus hermanos
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menores, su padre era alcohólico y la golpeaba al igual que a su madre. Olga recuerda que muchas veces tuvo que huir
corriendo a esconderse para protegerse de su padre. Su madre era tranquila y sumisa, pero nunca prestó ninguna ayuda
emocional a Olga. Cuando tenía 17 años sus padres le dijeron que tenía que marcharse de casa y vivir su vida. Se
mantuvo un tiempo trabajando como vendedora, hasta que a los 28 años de edad se casó y se fue a vivir con los padres de
su esposo. A Olga no le gustaba la casa de sus suegros y se sentía humillada porque su suegro era alcohólico y en
ocasiones la golpeaba. El marido de Olga también bebía mucho, pero cuando empezaron sus problemas físicos, él dejó de
beber y se volvió más cariñoso.

En la exploración se le encontró nerviosa y preocupada. Estaba vestida con mucha ropa de abrigo ya que decía sentir
mucho frío en la cabeza y en el cuerpo. Tenía gran labilidad emocional, con fases de amargo llanto y otras en las que era
capaz de sonreír y mostrarse optimista. No presentaba alucinaciones, ni ideas delirantes.

1. Enlista los síntomas.

Dx_____________________________________________________________________________________________________-

2. Realiza el diagnóstico diferencial

3. ¿Qué aspectos de su singularidad deben considerarse en la etiología y tratamiento? ¿Por qué?
4. ¿Cuál es el tratamiento recomendado y por qué?

CASO 3

Gladys tiene 35 años, se presentó a consulta con el más reciente de los médicos con los que consultaba. Dijo que desde
los 15 años de edad tenía artritis que parecía desplazarse de una articulación a otra. Se le había dicho que se trataba de
“dolores de crecimiento”, pero los síntomas habían seguido apareciendo y desapareciendo a lo largo de los 20 años que
habían transcurrido. Nunca había existido la confirmación médica de que efectivamente se tratara de artritis, ni ningún
tratamiento había dado resultado. Cerca de los 25 años de edad Gladys fue valorada por dolor en la parte izquierda de su
cuerpo, pero de nuevo no se identificó nada. Más adelante, el dolor abdominal y las crisis de vómito se estudiaron con
gastroscopia y radiología con medio de contraste. Cada uno de estos estudios tuvo resultados normales. Gladys había
pensado en alguna época que muchos de sus síntomas de intensificaban por su síndrome premenstrual, que ella misma
había reconocido tras leer sobre él en una revista para mujeres. Invariablemente presentaba irritabilidad y cólicos antes
de su menstruación, que solía ser tan abundante que en ocasiones le hacía permanecer en la cama varios días. De esa
manera, cuando cumplió 26 años de edad se sometió a una histerectomía total. Seis meses después siguió con vómito
persistente, al cual nuevamente no se le pudo encontrar causa física. A lo anterior se le sumaron cuadros alternantes de
diarrea y estreñimiento.

Cuando se le interrogó en torno al sexo, Gladys se movió incómoda en su silla. No le importaba mucho y nunca había
experimentado un orgasmo. Su falta de interés no era un problema para ella, pero sus tres ex esposos se habían quejado
mucho. Cuando era una adolescente “algo de tipo sexual me pudo haber pasado”, aceptó por último, pero esa era una
parte de su vida que no podía recordar. “Es como si alguien hubiera arrancado todo un año de mi diario”, explicó.

En la exploración se le halló adecuadamente orientada en las tres esferas, confirmando con los estudios médicos que no
había ninguna causa física de sus síntomas.

1. Enlista los síntomas

Dx__________________________________________________________________________________________________________

2. Realiza el diagnóstico diferencial

3. ¿Qué aspectos de su singularidad deben considerarse en la etiología y tratamiento? ¿Por qué?
4. ¿Cuál es el tratamiento recomendado y por qué?

CASO 4

Ruby puso una mano sobre el brazo de la silla y se movió incómoda. Había estado hablando casi por media hora, y el
dolor constante y sordo había empeorado. Utilizando las dos manos, se empujó para levantarse. Hizo una mueca al
tiempo que presionaba con un puño la parte baja de su espalda; las arrugas de su cara agregaron una década más a sus
45 años. Aunque Ruby había padecido este problema durante casi seis años, no estaba del todo segura sobre cuándo
había empezado. Pudiera haberlo hecho cuando ayudó a pasar a un paciente de la mesa quirúrgica a una camilla. Pero el
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primer ortopedista que consultó le explicó que la distensión del ligamento era leve, de tal manera que ella siguió
trabajando como enfermera de quirófano durante casi un año. La espalda le dolía ya fuera que estuviera sentada o
parada, de tal manera que tuvo que renunciar a su empleo; no podía mantener alguna postura por más de pocos minutos.
“Me permitieron hacer trabajo de supervisión durante algún tiempo”, dijo, “pero tuve que renunciar a eso también. Mis
únicas opciones eran estar sentada o parada, y tengo que pasar algunos minutos cada hora recostada sobre mi espalda”.

De sus padres, obreros, Ruby había heredado su ética laboral. Se mantenía sola desde los 17 años, de manera que su
retiro forzado había sido un golpe. Sin embargo no podía decir que se sentía deprimida acerca de ello. Nunca se había
preocupado demasiado por sus sentimientos y en realidad no podía explicar cómo se sentía sobre muchas cosas. Negó
haber tenido alguna vez alucinaciones o ideas delirantes; excepto por el dolor en su espalda, su salud física siempre había
sido buena. Aunque en ocasiones se despertaba por la noche con dolor de espalda, no padecía insomnio realmente; su
apetito y peso se habían mantenido normales. Cuando el entrevistador le preguntó si alguna vez había tenido deseos de
muerte o ideas suicidas, se sintió un poco ofendida y los negó con intensidad.

Diversos tratamientos habían modificado poco la condición de Ruby. Los analgésicos casi no la aliviaban, y los había
dejado antes de depender de ellos. La terapia física le generaba más dolor, y la unidad de estimulación eléctrica parecía
quemarle la piel. Un neurocirujano había encontrado que no existía patología anatómica y le explicó a Ruby que era poco
probable que una cirugía mejorara la situación. Aunque había una inflamación leve de los tejidos, esta superaba por
mucho la magnitud del dolor que experimentaba Ruby.

Su esposo se había lesionado por un accidente de auto un año antes de que empezaran sus síntomas, una errónea cirugía
lo dejó discapacitado para trabajar y con impotencia sexual. No habían tenido hijos. “La mayor parte del tiempo
permanecemos en casa, nos cuidamos mucho”. El entrevistador le preguntó si todavía podían tener algo de vida sexual.
Ruby aceptó que no lo hacían. “Solíamos ser muy activos y yo lo disfrutaba mucho. Después de su accidente y cuando ya
no pudo hacerlo, él se sintió muy culpable por no poder satisfacerme. Ahora mi dolor de espalda me impediría tener
relaciones, de manera independiente a eso. Casi es un alivio que no tenga que cargar con toda la responsabilidad”.

1. Enlista los síntomas

Dx__________________________________________________________________________________________________________

2. Realiza el diagnóstico diferencial

3. ¿Qué aspectos de su singularidad deben considerarse en la etiología y tratamiento? ¿Por qué?
4. ¿Cuál es el tratamiento recomendado y por qué?

CASO 5

Henry había nacido en Londres. Vestido con pantalones cortos grises, camisa blanca y corbata escolar, viajaba en el tren
subterráneo todos los días para llegar a su exclusiva escuela. Un día, cuando tenía 9 años, vio a un hombre frotándose
contra una mujer. Henry era muy bajito cuando tenía 9 años, en incluso en el tren subterráneo repleto tenía un ángulo de
visión excelente, a la altura de sus ojos. La mujer (que era adulta, si bien Henry no tenía la idea de su edad) tenía un poco
de sobrepeso e iba vestida con una minifalda muy ajustada. Estaba mirando hacia el lado contrario del hombre, que
permitía que el peso de la multitud que salía por las puertas lo presionara contra ella. El hombre se oprimió la
entrepierna, y luego, al tiempo que el tren comenzó a moverse, se frotó contra la mujer. “Nunca le vi la cara, pero sé que
no le gustaba”, dijo Henry, “trató de empujarlo para alejarlo, intentó moverse, pero no había lugar para ninguno de los
dos. Luego el tren se detuvo y ella salió corriendo”. Henry se había mudado con sus padres a E. U. A cuando tenía 15
años. Ahora con 24 años, se había referido él mismo para recibir tratamiento con otra historia.

Desde su graduación de la preparatoria había trabajado como mensajero en una firma legal. Muchos días pasaba horas
en el tren subterráneo mientras hacía su trabajo. Calculaba que se había frotado contra unas 200 mujeres durante 5
años. Estaba solicitando ayuda ante la insistencia de uno de sus compañeros de trabajo, quien la semana previa lo había
visto en el tren.

Cuando Henry tenía necesidad, entraba al baño de hombres y se ponía un condón, para no manchar sus pantalones.
Luego caminaba de un lado a otro a las orillas de una multitud, hasta que identificara una mujer que le interesara. Se
trataba de alguien de aspecto juvenil pero no joven (“existe menos probabilidad de que grite”), y con curvas suficientes
para hacer que la tela de su falda o pantalones se tensara. Se subía después de que ella lo hacía, y si la mujer no se
giraba, frotaba su pene erecto arriba y abajo contra sus nalgas mientras el tren comenzaba la marcha. Henry era muy
sensible, de manera que no necesitaba demasiada presión. “En ocasiones la mujer ni siquiera parecía darse cuenta o no
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quería reconocerlo”, dijo. Por lo general, él llegaba al clímax en cuestión en un minuto. Luego salía con rapidez por la
puerta a la parada siguiente. Si se le interrumpía antes de llegar al clímax, se quedaba en la plataforma hasta que
identificaba a otra mujer en la multitud. “Me ayuda imaginarme que estamos casados o comprometidos”, explicó,
“pretendo que lleva mi anillo y que vine a casa para un rapidín”.

No había indicios de delirios, ni alucinaciones, ni trastorno orgánico que explicar esta conducta.

Dx: ____________________________________________________________________________________________________________________

¿Es un trastorno? ___________________ ¿Por

qué?_________________________________________________________________________

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¿Qué aspectos de su singularidad deben considerarse en la etiología y tratamiento? _____________________________________

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¿Por qué? _____________________________________________________________________________________________________________

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¿Cuál es el tratamiento recomendado y por qué?_______________________________________________________________________

CASO 6

Cuando Paul tenía 7 años, sus padres habían contratado a una vecina adolescente para cuidarlo. Ella convencía a Paul de
jugar a vestirse con su ropa, que se quitaba para la ocasión. Al principio Paul sólo toleraba esto, pero más adelante se
excitaba con la sensación de sus pantaletas al tiempo que las subía por sus muslos. Cuando la adolescente perdió interés
en Paul y se consiguió un novio estable, Paul en ocasiones tomaba un sostén y pantaletas de su madre para ponérselas.
Al llegar a una fase avanzada de la adolescencia, había juntado un pequeño guardarropa de ropa interior de mujer, que se
ponía una o dos veces a la semana. Mientras estaba parado frente a un espejo con el sostén puesto, fantaseaba estar
siendo abrazado en ocasiones por un hombre y en ocasiones por una mujer. Sin embargo, nunca tuvo una sensación de
malestar en relación con ser varón, algún deseo de cambiar de género, o atracción sexual por otros hombres. Después de
un año en la universidad, Paul consiguió un trabajo como vendedor en una librería. Algunos días se ponía sus pantaletas
y su sostén para ir al trabajo, bajo su camisa y pantalones casuales. Luego, a la hora del almuerzo, podía masturbarse en
el baño de hombres mientras se imaginaba haciendo el amor a una mujer hermosa, los dos vestidos con ropa interior de
seda.

Estaba vestido así una mañana cuando los paramédicos lo recogieron después de que un camión que pasaba lo golpeó en
su camino al trabajo. Despertó para encontrar una férula en su brazo derecho y a los transeúntes exaltados por la vista
de su sostén. La vergüenza que sintió por ese episodio le hizo repensar su conducta y solicitar tratamiento.

Dx: ____________________________________________________________________________________________________________________

¿Es un trastorno? ___________________ ¿Por

qué?_________________________________________________________________________

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¿Qué aspectos de su singularidad deben considerarse en la etiología y tratamiento? _____________________________________

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¿Por qué? _____________________________________________________________________________________________________________

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¿Cuál es el tratamiento recomendado y por qué? _______________________________________________________________________