Pengkajian Keperawatan

Keperawatan Medikal Bedah

Ruangan : ICU
Kamar : BAD 9
Tanggal Masuk RS : 21-01-2018
Tgl Pengkajian : 29-01-2018

I. IDENTITAS
A. KLIEN
Nama Initial : Tn “M”
Tempat/ Tgl. Lahir (Umur) : 61 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah Anak :4
Agama / Suku : Islam
Warga Negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pendidikan : Sd
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jln. Lompong tompo kepulauan pangkajene
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama Inisial : Ny “I”
Alamat : Jln. Lompong tompo kepulauan pangkajene
Hubungan dengan Klien : Istri
II. DATA MEDIK
a. Di kirim oleh : RSUD Pangkep
b. Diagnosa Medik : Non Hemoragik Stroke
III. KEADAAN UMUM
A. Keluhan utama : kesadaran menurun
B. Alasan Masuk RS : pasien mengalami penurunn kesadaran dan berbicara cadel
tidak ada nyeri pada kepala pasien mempunyai riwayat hipertensi dan pasien sering
mual dan muntah
C. Penggunaan alat medic :
 D. Keluhan utama : Kesadaran menurun
E. Tanda-tanda Vital
Kualitatif : Stupor
Kuantitatif : GCS , E=2 V=2 M=5
TD : 180/90 mmhg
N : 60x/i
RR : 18 x/i
S : 36,50c
F. Pengukuran
1. Lingkar lengan Atas : 36 cm
2. Tinggi Badan : 156 cm
3. Berat Badan : 56 kg
4. Indeks Massa Tubuh : Berat badan = 56 kg
Tinggi badan(m) * Tinggi badan (m)
I. RIWAYAT KELUARGA
A. GENOGRAM

GI

GII

GIII

Keterangan :

: Laki-laki.
: Perempuan.
 : Meninggal.
? : Tidak Diketahui.
: Pasien.
: Menikah.

Keterangan :

Generasi I :Kakek dan nenek pasien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena tidak

diketahui penyebabnya.

Generasi II : pada generasi kedua pasien mempunyai 6 saudara dan kakak pasien yang

ketiga sudah meninggal dunia tidak diketahui penyebabnya

Generasi III : Pasien saat ini berumur 63 tahun sedang dirawat dengan hemoragiy non

stroke pasien merupakan anak ke dua dari lima bersaudara, dan ke empat

saudaranya dalam keadaan sehat, keluarga pasien dalam keadaan sehat,

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN – PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Riwayat penyakit yang pernah di alami :
Keluarga klien {Istri} mengatakan bahwa klien pernah mengalamai hipertensi
dan sempat di rawat jalan dipuskesmas keluarga klien mengatakan klien pernah
mengalami penyakit wasir dan gastritis
2. Riwayat kesehatan sekarang :
1) Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit keluarga klien mengatakan kondisi klien baik-baik saja,
dan setiap hari ia melakukan aktifitas seperti biasanya.
b. Keadaan sejak sakit / sakit saat ini :
Keluarga klien mengatakan kondisi klien saat ini lemah, tidak biasa
berjalan hanya tira baring
2) Data Obyektif
 Observasi :
a. Kebersihan rambut : Rambut klien Kotor dan berwarna hitam.
b. Kulit : Kulit klien tampak kering
c. Kebersihan Kulit : Kulit klien tampak bersih.
d. Hygiene Rongga Mulut : Mukosa bibir lembab, bibir pecah-pecah dan
tampak pucat.ada luka pada area ujung bibir klien
e. Kebersihan Genitalia : Genetalia klien tampak bersih dan terpasang
kateter
f. Kebersihan Anus : Anus klien tampak bersih.
g. Tanda Scar vaksinasi : BCG Cacar

B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK

1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit :
Sebelum sakit klien mengatakan nafsu makannnya baik, ia makan 3x/hari
dengan nasi, sayur, lauk.
b. Keadaan sejak sakit :
Klien tidak bias makan dan terpasang NGT.
2. Data Obyektif :
a. Obyektif :
Klien di berikan bubur saring, jus buah dan susu
b. Pemeriksaan Fisik
Keadaan rambut : Kulit kepala tampak kotor, rambut berawarna hitam
dan putih{uban}
Kulit : Kulit tampak pucat.
Palpebrae :tidak terjadi edema Konjuntiva :-
Sclera : (-) ikterus
Hidung : Hidung simetris kiri dan kanan,
Rongga Mulut : Mukosa bibir lembab, pecah-pecah dan tampak pucat
Kemampuan mengunyah keras : Klien tidak dapat mengunyah dan terpasang
NGT.
Lidah : Lidah tampak putih dan tidak ada tonsilitis.
Pharing : nampak luka post operasi terjadi penumpukan sekret
Kelenjar getah bening : Tidak ada kelainan
 ABDOMEN
Inspeksi
Bentuk : Tidak tampak besar Bayangan Vena : (-) Benjolan massa
Auskultasi : Peristaltik : 12 x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : (+) Asites
Kelenjar Limfa inguinile :
Kulit :
 Spider nepi : Negatif
 Uremicfos : Negatif
 Edema : Negatif
 Icteris : Negatif
 Tidak ada tanda radang edema tidak ada
C. KAJIAN POLA ELIMINASI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : Keluarga kllien mengatakan klien BAK 2-3x/hari
b. Keadaan sejak sakit : Terpasang kateter.

2. Data obyektif
a. Observasi :
Saat ini klien sudah dipasangkan kateter dengan jumlah urine 900 cc.
b. Pemeriksaan Fisik
Peristaltik Usus : 12 x/menit
Palpasi Supra pubic : kosong
Nyeri ketuk Ginjal : tidak nyeri
Anus : tidak ada peradangan
D. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien dapat melakukan aktifitas secara mandiri.
b. Keadaan sejak sakit :
Saat ini klien hanya terbaring lemah di tempat tidur.
2. Data Obyektif
a. Observasi
 Makan : Bantuan perawat
Mandi : Klien dimandikan dengan waslap.
Berpakaian : Bantuan perawat
Buang air besar : Klien menggunakan popok.
Buang air kecil : Bantuan dengan alat (kateter)
Mobilisasi di tempat tidur : ya
Ambulasi :Tempat tidur
Postur tubuh : Tinggi dan agak berisi
Anggota gerak yang cacat : Tidak ada anggota gerak yang cacat.
Gaya jalan : Saat ini klien hanya tirah baring di tempat tidur.
b. Pemeriksaan Fisik
JVP : 5-2 cmH2o
Perfusi pembuluh Perifer kuku : 2 detik
Thoraks dan Pernapasan
Inspeksi
Bentuk Thoraks : simetris

E. KAJIAN POLA AKTIFITAS

1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelun sakit : Keluarga klien mengatakan klien dapat melakukan
aktifitas secara mandiri.
2. Keadaan sejak sakit : kesadaran menurun dan tirah baring
3. Data Obyektif :
a. Observasi :
Tidak ada ekspresi wajah (+)
F. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : pasien kesadaran penuh, panca indra dapat
merespon dengan baik
b. Keadaan sejak sakit : tidakada kesadaran panca indra merespon tidak baik,
pasien tidak bisa mengenali keadaan sekitar
2. Data Obyektif
a. Observasi : tidak ada respon
G. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI
1. Data subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga klien mengatakan klien dihargai dan
disayangi oleh keluarganya dan senang dengan keadaannya yang dulu.
b. Keadaan sejak sakit : keluarga klien mengatakan merasa sedih dengan
keadaanya suaminya sekarang dan berharap suaminya agar segera sembuh.
2. Data obyektif
a. Observasi :
Kontak mata : baik
Rentang perhatian : klien tampak ingin di perhatikan dan di rawat dengan
baik,
Suara dan tata bicara :tidak ada respon.
Postur tubuh : klien tampak lemah dan tirah baring
b. Pemeriksaan Fisik
Kelainan bawaan yang nyata : istri klien mengatakan suaminya tidak
memiliki cacat bawaan sejak lahir.
Abdomen
Bentuk : Abdomen klien tidak tampak besar
Kulit : Nampak kering
H. KAJIAN PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan hubungan klien dengan keluaraganya sangat
baik, klien dapat beradaptasi dengan orang lain, klien sangat responsif
terhadap orang lain dan lawan bicaranya.
b. Keadaan sejak sakit :
Hubungan klien dengan keluarganya baik meskipun dalam kondisi lemah.
2. Data Obyektif
Observasi :
Klien tampak tirah baring.
I. PENGKAJIAN REPRODUKSI – SEKSUALITAS
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : tidak di kaji
b. Keadaan sejak sakit : tidak di kaji
 2. Data Obyektif
a. Observasi : tidak di kaji
b. Pemeriksaan Fisik : tidak di kaji
J. PENGKAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP
STRESS
1. Data Subyektif :
a. Keadaan sebelum sakit : Klien mengatakan dapat mengatasi masalahnya
dengan baik, mengambil keputusan dengan sendiri serta bersama keluarga
b. Keadaan sejak sakit : klien merasa cemas dengan penyakitnya, selalu berdoa
dan berharap agar diberi kesembuhan
2. Data Obyektif
Observasi : Klien tampak cemas
K. PENGKAJIAN NILAI KEPERCAYAAN
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit :
Keluarga klien mengatakan klien sebelum sakit, klien rajin sholat 5 waktu
b. Keadaan sejak sakit :
Keluarga klien selalu berdo’a dan beristigfar untuk kesembuhan suaminya
2. Data Obyektif :
Observasi : klien tirah baring
V. TERAPI MEDIS

No Nama Obat Dosis Rute Indikasi

1 Citocilin 500 mg/12 jam Iv Kehilangan kesadaran akibat trauma
serebral atau kecelakaan lalu lintas dan
operasi otak.
2 Ranitidin 50mg/12 jam iv mengatasi sesak napas
menetralkan asamlambung
3 Mecobalamin 500gr/24 jam IV
Memperbaikijaringaan yang rusak dan
sebagai vitamin b12
4 Aspilet 80 mg/24 jam Iv
obat untuk mengatasi trombosis atau
antitrombotik

VI. TINDAKAN KEPERAWATAN YANG DILAKUKAN

1) Atur Posisi Klien
2) Memandikan Klien
3) Memberi Makanan Klien
4) Pemasangan kateter, dengan jumlah urine 900 cc
5) Pemasangan NGT
6) Perawatan luka posoperasi tracheotomiy
7) Tindakan suction
VII.PEMERIKSAAN LEB
1. Pemeriksaan Lab
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
4.13 4,50-6,50
RBC
12.1 13,0-17,0
HGB
37.5 40,0-54,0
HCT
0,133 % 0150-0500
PCT
15,5 11,0-18,0
PDW
8.0 4,0-10,0
WBC

anemia

a) Kimia darah
Hb 14,8 14-18 gr/Dl
GDS 98 <100 mg/dl (puasa) , <140 mg/dl (sesaat)

b) Fungsi Ginjal
Ureum 28 10-50
Kreatinin 0,74 L(<1,3)P(<1,1)

c) Fungsi hati

SGOT 23 <38
SGPT 38 <41

d) Elektrolit
Natrium 139 136-145
Kalium 3,7 3,5-5,1
Klorida 98 97-111

2. Pemeriksaan foto thorax dan CT Scan

Kesan : - Foto Thorax AP (Asimestris kurang inspirasi
 - Terpanpang CVC pada hemothoraxdextra
- Cardiamegaly disertai dilataliao aorta

CT Scan Kepala

Kesan : - Terpasang CVC pada Hemothorax dextra

- Multipel infark regio pons,thalamus bilateral,kapsul

externa dextra dan corone raditia sinistra
II. PENGELOMPOKKAN DATA

Data Objektif Data Subyektif

 Kesadaran menurun  Pasien mengalami Penurunan kesadaran
 Nilai GCS : E :2 V:2 M :5  Keluarga pasienmengatakan ada
 TTV :- Tekanan Darah : 180/90 mmhg riwayatpenyakit hipertensi
-Nadi : 60 x/Menit  Keluarga pasien mengatakan ada
-Suhu : 36,5 keturunan penyakit hipertensi dari ibu
-Pernafasan : 18*/menit dan bapak pasien
 Pengukuran :  Keluarga pasien mengatakan kondisi
1.Lingkar lengan atas : 36 cm klien saat ini sangat lemah dan hanya
2. Tinggi badan : 156 Cm tirah baring
3. Berat badan : 56 kg
4.IMT : 56 Kg
 Personal Hygine : Rambut klien kotor
,Kulitklien Nampak kering, kulitkilen
Nampak bersih,
 Hygiene rongga gigi dan mulut :bibir
nampak pecah pecah,bibi Nampak
pucat, ada luka area ujung bibir klien
 Terjadi penumpukan secret pada alat
ventilator
 Genetalia Nampak terpasang cateter
 Klien Nampak terpasang NGT dengan
menu makan : bubur saring,susu dan jus
 Nampak luka post operasi dipharing
 FORMAT ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

Nama / Umur : Tn.S

Ruang : Ruang Perawatan ICU

N Data Masalah Keperawatan

o
1. DS : kesadaran menurun Bersihan Jalan Nafas tidak
efektif berhubungan dengan
DO :
Obstruksi jalan nafas : spasme
 Tampak terpasang alat bantu nafas jalan nafas, sekresi tertahan,
adanya jalan nafas buatan,
(Ventilator)
 TTV :- Tekanan Darah : 180/90 mmhg
-Nadi : 60 x/Menit
-Suhu : 36,5
-Pernafasan : 18*/menit
 Terjadi penumpukan secret pada alat ventilator
 Suara nafas terdengar Snoring
2. DS: kesadaran pasien menurun tirah baring Resiko Infeksi berhubungan
dengan luka post operasi
DO:
 Nampak luka pos operasi tracheotomy

 TTV :- Tekanan Darah : 180/90 mmhg

-Nadi : 60 x/Menit
-Suhu : 36,5
-Pernafasan : 18*/menit

3. DS:
 Kesadaran pasien menurun 3.Defisit perawatan diri
 Kelurga pasien mengatakan pasien sangat berhubungan dengan
lemah kelemahan
DO:
 Personal Hygine : Rambut klien kotor ,Kulit
klien Nampak kering, kulitkilen Nampak bersih,
 Hygiene rongga gigi dan mulut :bibir nampak
pecah pecah,bibi Nampak pucat, ada luka area
ujung bibir klien
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama /Umur : Tn “A’

Ruang / Kamar : RUANG PERAWATAN ICU

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN NAMA JELAS

1 Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan,
adanya jalan nafas buatan,
2 Resiko Infeksi berhubungan dengan luka post operasi
tracheotomy
3 Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan ,
kerusakan otot otot saraf
IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama / umur:Tn.”A” : / 61 Tahun

Ruang / kamar : ICU

INTERVENSI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

1.Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC: NIC :

berhubungan dengan Obstruksi jalan  Respiratory status : Ventilation
nafas : spasme jalan nafas, sekresi  Respiratory status : Airway
tertahan, adanya jalan nafas buatan, patency
 Aspiration Control
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2x 24 jam
.pasien menunjukkan keefektifan
jalan nafas dibuktikan dengan
kriteria hasil :
 Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang
bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan
sputum, bernafas dengan mudah,
tidak ada pursed lips)
 Menunjukkan jalan nafas yang
 Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Monitor status hemodinamik
 Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan
sekret
 paten (klien tidak merasa
tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas
abnormal)
 Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah faktor yang penyebab.
 Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thorak dalam batas normal
2. Resiko Infeksi berhubungan dengan
luka post operasi tracheotomy NOC : NIC :
 Tidak terjadi infeksi dengan
 Setelah dilakukan tindakan 1. Awasi tanda-tanda vital.

keperawatan 3x 24 jam
2. Lakukan pencucian tangan yang baik dan perawatan

- 1. Meningkatkan penyembuhan luka yang aseptik

luka dengan benar

3. Observasi keadaan luka dan insisi.

2. Bebas dari tanda-tanda infeksi

4. Kolaborasi dengan pemberian antibiotik sesuai indikasi
3.Defisit perawatan diri berhubungan
dengan kelemahan , kerusakan otot otot
saraf
DS:
 Kesadaran pasien menurun
 Kelurga pasien mengatakan
pasien sangat lemah
DO:
 Personal Hygine : Rambut klien
kotor ,Kulit klien Nampak kering,
kulitkilen Nampak bersih,
 Hygiene rongga gigi dan mulut
:bibir nampak pecah pecah,bibi
Nampak pucat, ada luka area ujung
bibir klien
NOC :
 Self care
 Aktivity of daily living
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam ,
dengan kriteria hasil:
 Klien terbebas dari bau
badan
 Menyatakan kenyamanan
terhadap kemampuan
uuntuk melakukan ADLs
 Dapat melakukan ADLs
dengan bantuan
NIC :
Self care assistane : DLs
1. Monitor kemampuan klien untuk merawat diri yang
mandiri
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu untuk
bersihan diri, berpakaian, berhias dan makan
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
melakukan self care
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari hari
yang normal sesuai kemampuan yang di miliki
V.EVALUASI KEPERAWATAN

NO.
NO WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP ) NAMA JELAS
DP
1 1 30-01-2017 S : Kesadaran menurun tirah baring
07.00 O : - Tampak lemah
- Gcs : E2,M6,V2
 TTV :- Tekanan Darah : 160/80mmhg
-Nadi : 80 x/Menit
-Suhu : 36,5
-Pernafasan : 22*/menit
-
A : bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
 memastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Monitor status hemodinamik
 memberikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk
 mengencerkan sekret

2 2 30-01-2017 S : Kesadarann menurun

08.30 O : Nampak luka pos operasi tracheotomy

 TTV :- Tekanan Darah : 160/80mmhg

-Nadi : 80 x/Menit
-Suhu : 36,5
-Pernafasan : 22*/menit

A : resiko infeksi berhubungan dengan luka post

operasi tracheotomy
P : Lanjutkan intervensi

1.mengawasi tanda-tanda vital.

2. melakukan pencucian tangan yang baik dan

perawatan luka yang aseptik

3. mengobservasi keadaan luka dan insisi.

 4. Kolaborasi dengan pemberian antibiotik sesuai
indikasi

3 3 30-01-2017 S : Kesadaran klien menurun

07.30 O : Personal Hygine : Rambut klien kotor ,Kulit klien
Nampak kering, kulitkilen Nampak bersih,
 Hygiene rongga gigi dan mulut :bibir nampak
pecah pecah,bibi Nampak pucat, ada luka area
ujung bibir klien

A : deficit perawatan diri

P: lanjutkan intervensi
1.Monitor kemampuan klien untuk merawat diri yang
mandiri
1. Monitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu
untuk bersihan diri, berpakaian, berhias dan makan
2. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
melakukan self care
3. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari hari
yang normal sesuai kemampuan yang di miliki
 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

NO.
NO WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP ) NAMA JELAS
DP
1 1 31-01-2018 S : Kesadaran menurun tirah baring
12.00 O : - Tampak lemah
- Gcs : E2,M6,V2
 TTV :- Tekanan Darah : 170/70mmhg
-Nadi : 70 x/Menit
-Suhu : 36,5
-Pernafasan : 18*/menit
-
A : bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
 memastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Monitor status hemodinamik
 memberikan pelembab udara Kassa basah NaCl
 Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan status O2
 mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret
1.
2 2 31-01-2018 S : Kesadarann menurun
08.00 O : Nampak luka pos operasi tracheotomy

 TTV :- Tekanan Darah : 170/70mmhg

-Nadi : 80 x/Menit
-Suhu : 36,5
-Pernafasan : 18*/menit

A : resiko infeksi berhubungan dengan luka post

operasi tracheotomy
P : Lanjutkan intervensi

1.mengawasi tanda-tanda vital.

2. melakukan pencucian tangan yang baik dan

perawatan luka yang aseptik
 3. mengobservasi keadaan luka dan insisi.

3 3 31-01-2018 S : Kesadaran klien menurun

07.30 O : Personal Hygine : Rambut klien kotor ,Kulit klien
Nampak kering, kulitkilen Nampak bersih,
 Hygiene rongga gigi dan mulut :bibir nampak
pecah pecah,bibi Nampak pucat, ada luka area
ujung bibir klien

A : deficit perawatan diri

P: lanjutkan intervensi
1.Monitor kemampuan klien untuk merawat diri yang
mandiri
Hasil : respon klien tidak ada
2.Monitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu untuk
bersihan diri, berpakaian, berhias dan makan
4. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
melakukan self care
5. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari hari
yang normal sesuai kemampuan yang di miliki
 FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

NO.
NO WAKTU EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP ) NAMA JELAS
DP
1 1 01-02-2018 S : Kesadaran menurun tirah baring
02.00 O : - Tampak lemah
- Gcs : E2,M6,V2
 TTV :- Tekanan Darah : 150/70mmhg
-Nadi : 80x/Menit
-Suhu : 36,5
-Pernafasan : 20*/menit
-
A : bersihan jalan nafas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
 memastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
 Mengeluarkan sekret dengan batuk atau suction
 Monitor status hemodinamik
 memberikan pelembab udara Kassa basah NaCl
Lembab
 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
keseimbangan.
  Monitor respirasi dan status O2
 mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk
mengencerkan sekret

2 2 01-02-2018 S : Kesadarann menurun

09.00 O : Nampak luka pos operasi tracheotomy

 TTV :- Tekanan Darah : 170/70mmhg

-Nadi : 80 x/Menit
-Suhu : 36,5
-Pernafasan : 18*/menit

A : resiko infeksi berhubungan dengan luka post

operasi tracheotomy
P : Lanjutkan intervensi

1.mengawasi tanda-tanda vital.

2. melakukan pencucian tangan yang baik dan

perawatan luka yang aseptik

3. mengobservasi keadaan luka dan insisi.

3 3 01-02-2018 S : Kesadaran klien menurun
07.30 O : Personal Hygine : Rambut klien kotor ,Kulit klien
Nampak kering, kulitkilen Nampak bersih,
 Hygiene rongga gigi dan mulut :bibir nampak
pecah pecah,bibi Nampak pucat, ada luka area
ujung bibir klien

A : deficit perawatan diri

P: lanjutkan intervensi
1.Monitor kemampuan klien untuk merawat diri yang
mandiri
6. Monitor kebutuhan klien untuk alat alat bantu
untuk bersihan diri, berpakaian, berhias dan makan
7. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh
melakukan self care
8. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari hari
yang normal sesuai kemampuan yang di miliki