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COORDINADORES TEMÁTICOS
4
AUTORES
5
Daniel G. Fernández - Ávila, MD Edgar Pinilla - Pabón, MD
– Especialista en reumatología, Universidad – Médico cirujano, ortopedista y
Militar Nueva Granada traumatólogo
– Especialista en medicina interna, Pontificia – Especialista ortopedia y cirugía de mano
– Cirujano de mano, Fundación Santafé de
Universidad Javeriana
Bogotá
– Especialista en docencia universitaria,
– Expresidente Asociación Colombiana de
Universidad Militar Nueva Granada Cirugía de Mano
– Especialista en gerencia de la salud Bogotá, Colombia
pública, Universidad del Rosario
– Magíster en epidemiología clínica,
Eduardo Antonio Reina - Valdivieso, MD
Pontificia Universidad Javeriana – Médico especialista en medicina física y
– Doctor (c) en epidemiología clínica, rehabilitación, Universidad el Bosque
Pontificia Universidad Javeriana – Par académico de la Revista Colombiana
– Profesor asistente, facultad de medicina, de Ortopedia y Traumatología
Pontificia Universidad Javeriana – Médico fisiatra Bienestar IPS, Bogotá
– Médico reumatólogo, Hospital Universitario Bogotá, Colombia
San Ignacio
Bogotá, Colombia Esdras Martín Vásquez - Mejía, MD
– Médico Internista Endocrinólogo, Pontificia
David Vásquez - Awad, MD Universidad Javeriana
– Endocrino S.A.S
– Médico ginecólogo, epidemiólogo,
– Clínica Integral de Diabetes
densitometrista clínico (ISCD) y especialista
Medellín, Colombia
en Seguros y Seguridad Social
– Miembro del Consejo de la Facultad de
Francisco Iván Vargas - Grajales, MD
Medicina de la Pontificia Universidad
– Médico cirujano, Universidad Pontificia
Javeriana
Bolivariana, Medellín
– Miembro de número y secretario general – Especialista en reumatología, Universidad
de la Academia Nacional de Medicina de Antioquia, Medellín
– Fellow American College of Obstretricians – Especialista en medicina interna,
and Gynecologists Universidad Pontificia Bolivariana Medellín
– Coordinador Consenso Colombiano de – Diplomatura en investigación para clínicos,
Vitamina D 2017 Universidad Pontificia Bolivariana Medellín
Bogotá, Colombia Medellín, Colombia
6
Geraldine Altamar - Canales, MD Henry Mauricio Arenas - Quintero, MD
– Médica cirujana, Universidad Libre de – Médico endocrinólogo, Universidad
Colombia Nacional de Colombia
– Especialista en gerencia de servicios – Densitometrista clínico ISCD
de salud, Universidad Cooperativa de – Presidente capítulo eje cafetero
Colombia – Asociación Colombiana de
– Especialista en medicina interna, Geriatría Endocrinología
Universidad de Caldas – Director Clínica de Tiroides
– Profesora auxiliar de la especialización de Clínica Comfamiliar Pereira
Geriatría Clínica - Universidad del Valle – Docente de cátedra posgrado Medicina
Cali, Colombia Interna Universidad Tecnológica de Pereira
– Miembro ACOMM
Gustavo Adolfo Molina - Uribe, MD Pereira, Colombia
– Médico y cirujano, Pontificia Universidad
Javeriana (PUJ) Jorge Augusto Vélez - Patiño, MD
– Ortopedista y traumatólogo de la PUJ – Médico y cirujano, Universidad de
– Ortopedista oncólogo del Instituto Antioquia
– Ortopedista y traumatólogo y Especialista
Nacional de Cancerología (INC) de la PUJ
en Cirugía de Columna de Irmindade da
– Profesor Titular de la Universidad Pontifica
Santa Casa de Misericordia de Sao Paulo-
Bolivariana (UPB) de Medellín y de la Brasil
Fundación para las Ciencias de la Salud – Especialista en Gerencia de Instituciones
(FUCS) de Bogotá Prestadoras de Servicios de Salud en el
– Densitometrista ACOMM- PUJ CES de Medellín
– Ortopedista en el Instituto de – Diplomado en Gestión en Salud,
Cancerología (IDC) de la Clínica Las Universidad de la Sabana – Bogotá
Américas de Medellín – Densitometrista clínico certificado por la
– Instituto de la Mujer - Unidad de Salud ISCD
– Miembro junta directiva de la Asociación
Ósea, Clínica Las Américas de Medellín
Colombiana de Osteoporosis y
– Hospital Pablo Tobón Uribe (HPTU) de
Metabolismo Mineral, ACOMM (2015 –
Medellín 2017)
Medellín, Colombia – Miembro de la Sociedad Colombiana
de Cirugía Ortopédica y Traumatología
Gustavo Adolfo Pineda - Acero, MD (SCCOT) y de la Asociación Colombiana
– Médico cirujano ortopedia y de menopausia (Asomenopusia)
traumatología Medellín, Colombia
– Énfasis en cirugía artroscópica de rodilla
– Trauma deportivo, osteoporosis, tumores José Fernando Molina - Restrepo, MD
óseos y músculo esqueléticos – Especialista en medicina interna,
– Federación Colombiana de Fútbol. FIFA y Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín
CONMEBOL Control Anti DOPING – Especialista en reumatología, Universidad
– Unidad Médica Clínica del Country del Estado de Louisiana, New Orleans
– Expresidente de la Asociación – Director científico e investigador clínico,
Colombiana de Osteoporosis y Reumalab
Metabolismo Mineral (ACOMM) 2011-2013 – Profesor de Reumatología, Universidad CES
Bogotá, Colombia Medellín, Colombia
7
Juan José Jaller - Raad, MD Osteoporosis y enfermedades Óseas
– Médico internista y reumatólogo de la – Miembro Honorario, Sociedad Dominicana
Universidad de Málaga, España de Endocrinología
– Director Científico Centro de – Miembro Honorario, Consejo Panameño
Reumatología y Ortopedia SAS de Osteoporosis
– Profesor de la Universidad Libre de Barranquilla, Colombia
Barranquilla y Universidad Metropolitana
de Barranquilla Ricardo Londoño - Gutiérrez, MD
– Expresidente de la Asociación – Ortopedia y traumatología. Santa Casa
Colombiana de Osteoporosis y de Sao Paulo. Brasil
Metabolismo Mineral, ACOMM 2005-2007 – Especialista en Cirugía de Columna. Santa
– Investigador principal. Modelo FRAX para Casa de Sao Paulo. Brasil
Colombia – Epidemiólogo. Universidad del Rosario
– Miembro Honorario, Sociedad Peruana de Bogotá, Colombia
COLABORADORES ESPECIALES
8
9
10
II CONSENSO COLOMBIANO PARA EL MANEJO
DE LA OSTEOPOROSIS POSMENOPÁUSICA
ACTUALIZACIÓN DE 2017 (RESUMEN)
11
Definiciones
Tabla 1. Definiciones conceptuales sobre osteoporosis.
12
entre 2004 y 2006, encontró 676 fracturas Pruebas diagnósticas
de cadera en mayores de 50 años (218
en hombres y 458 en mujeres) que, de A una persona que experimenta una
acuerdo con la demografía vigente a la fractura por fragilidad de columna lumbar
fecha, estableció una incidencia para o cuello femoral se le puede diagnosticar
los años de estudio de 78/100.000 en osteoporosis independientemente del
hombres y de 127/100.000 en mujeres.11 valor de la DMO; sin embargo, esta se
debe medir posteriormente para evaluar
Factores de riesgo para desarrollar la efectividad de la terapia. Una fractura
osteoporosis y para sufrir fracturas por fragilidad diferente de las anteriores
amerita evaluación diagnóstica de
La prevalencia de osteoporosis aumenta osteoporosis. En pacientes con sospecha
15
13
Tabla 2. Exámenes imagenológicos.
Densitometría ósea2 Morfometría vertebral19 Radiografía16,20
• Mujeres con edad ≥65 • T-score < –1,0 y una o • A toda paciente con osteoporosis diagnosticada
años más de las siguientes • Pacientes con T-score entre –1 y –2,5 asociado
• Menores de 65 años y un condiciones: con uno o más de los siguientes parámetros:
factor de riesgo como: ≥70 años de edad Mujeres de ≥70 años de edad
IMC <19 kg/m2 Pérdida de >4 cm Pérdida de >4 cm de talla
Fractura por Antecedentes clínicos de fractura de columna,
de talla
fragilidad
Historia de fractura incluso sin documentar
Medicamentos
vertebral no Glucocorticoides (>5 mg/día de prednisolona
predisponentes
documentada o equivalente) por ≥3 meses
Condición asociada
Glucocorticoides Hipercifosis
con pérdida de hueso
(p. ej. menopausia (≥5 mg/día de Dolor torácico o lumbar de >15 días de
precoz, artritis prednisolona o evolución sin causa aparente
reumatoidea, etc) equivalente) por Fractura de cadera secundaria a trauma de
• Cualquier persona que ≥3 meses baja intensidad
esté en tratamiento, La radiografía simple toracolumbar no basta
para monitorear su para el diagnóstico si no está asociada a
efecto fractura vertebral
14
Tabla 3. Exámenes de laboratorio en osteoporosis.
Exámenes Exámenes
Blancos Blancos
básicos especializados
15
Se indica usar FRAX® en pacientes Clark et al. en México,21 se estimaron dos
con osteopenia para definir riesgo umbrales: de evaluación (recomendado
de fractura o cuando no se cuenta en países sin amplia disponibilidad de
con densitometría. Una paciente con equipos de densitometría y en el tamizaje
osteoporosis confirmada no requiere la en el primer nivel de atención) y de
aplicación de la herramienta FRAX . ®
intervención (cuando hay disponibilidad
de equipos de densitometría central). El
Desde 2017 contamos con los umbrales método consiste en consultar el puntaje
de evaluación e intervención para la de riesgo FRAX® en la herramienta en línea
población colombiana (disponibles en: y cruzar en la gráfica ese puntaje con la
https://www.shef.ac.uk/FRAX/tool.jsp). edad de la paciente. La zona donde se
Con base en la metodología descrita intersecten esos dos valores determina el
por Kanis et al. en el Reino Unido22 y por curso a seguir (Figuras 1 y 2).
Tratar
10
Si el riesgo cae dentro de la
8 franja naranja, se debe enviar a
6 Enviar a DMO densitometría para recalcular el
riesgo.
4
No tratar Los casos en verde no deben
2
intervenirse ni enviarse a
0 densitometría.
40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
Edad (años)
12
osteoporótica mayor (%)
Tratar
10
La posición que se obtiene en
8 esta gráfica al cruzar la edad
(eje horizontal) con el riesgo
6 calculado (eje vertical) indica si el
4 No tratar caso bajo consideración amerita
intervención.
2
0
40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90
Edad (años)
16
Tratamiento creatinina y tasa de filtración glomerular,
pues en <30 ml/min/1,73 m2 se contraindica
Este consenso aconseja tratar en cual- el uso de algunas terapias. El examen de
quiera de las siguientes circunstancias: transaminasas es importante dado que
• En presencia de fracturas por los medicamentos para la osteoporosis
fragilidad, independientemente de son de metabolismo hepático. En
la DMO. pacientes con sospecha de osteoporosis
• Cuando la DMO tiene un T-score secundaria debe medirse la TSH para
≤ –2,5. descartar hipertiroidismo, electroforesis
• Cuando el riesgo absoluto de fractura de proteínas en sospecha de mieloma
osteoporótica mayor a 10 años se múltiple, cortisol libre en orina de 24 horas
ubique en el umbral de intervención ante sospecha de síndrome de Cushing y
determinado por el FRAX®. hormona paratiroidea (PTH) para estudio
de hiper o hipoparatiroidismo.
En todas las pacientes debe
suplementarse la dieta con 1200 mg/ La evidencia clínica de los medicamentos
día de calcio y 800 UI/día de vitamina D, para osteoporosis se pueden consultar
como mínimo. en la tabla 4.
En pacientes con fractura por fragilidad El orden que este consenso recomienda
no es obligatorio tener una densitometría seguir para la elección del tratamiento
ósea para iniciar el tratamiento. Sin farmacológico se encuentra en la tabla 5.
embargo, la medición de densitometría
ósea por DXA permite no solo hacer A la fecha no existe evidencia en
el diagnóstico sino monitorear el reducción de riesgo de fractura con
tratamiento y precisar el riesgo de la combinación de un antirresortivo
fractura de la paciente.23 En casos de y un anabólico; sin embargo, sí existe
osteopenia, esta debe estar asociada evidencia en incremento de DMO con la
a fracturas con trauma mínimo o a un combinación frente a cada terapia por
riesgo alto de fractura para ameritar separado. Este consenso no recomienda
tratamiento farmacológico.24 por el momento utilizar esta combinación.
En cuanto a las vacaciones terapéuticas,
Antes de iniciar el tratamiento se debe terapia secuencial y duración y extensión
medir fosfatasa alcalina, calcemia, del tratamiento, se tendrán en cuenta los
17
Tabla 4. Cuadro comparativo de eficacia antifractura de cada medicamento.
Prevención Prevención
de de Fracturas Fracturas
Estudio y Número de Edad
fracturas fracturas vertebrales de cadera
medicamento pacientes promedio
vertebrales de cadera previas previas
(%) (%)
FIT I
44,8 20,7 2027 70,8 1
(alendronato)
VERT II
40 1226 71 3
(risedronato)
HIP T-score
27 9331 77,7
(risedronato) <4
BONE T-score
51 NS 2946 68,7 NS
(ibandronato) < –2,8
HORIZONPFT
70 41 7736 73-35
(zoledronato)
RFT
66 30 2127 74 ≥1
(zoledronato)
FREEDOM
68 40 7808 72 ≥1
(denosumab)
Post hoc
62 >75
(denosumab)
FPT 53
65-90 1637 70 ≥1
(teriparatide) (No vertebrales)
18
Tabla 5. Elección del tratamiento farmacológico en osteopenia y osteoporosis.
SEGUNDA LÍNEA
Ibandronato: en dosis mensuales de 150 mg por
vía oral o 3 mg IV cada 3 meses, durante 3 a 5
años en pacientes de <65 años con T-score ≤ –2,5
en columna vertebral con un resultado en cadera
normal ≥ –1.
19
Figura 3. Algoritmo de tratamiento.
Alendronato
Ácido Edad ≥75 años, TFG 1 fractura vertebral severa
Risedronato zoledrónico <30 ml/min/1.73 m2 o 2 fracturas vertebrales de
T-score del cuello femoral cualquier severidad o
Principalmente T-score lumbar ≤ –3,5
Primera línea
THM ≤ –2,5
en intolerancia Antecedentes de fractura
gástrica, por fragilidad no vertebral y
<10 años de
polimedicados y múltiples factores de riesgo
menopausia,
mala adherencia
si hay síntomas
a la medicación
climatéricos, la
paciente no tiene
contraindicaciones Denosumab
y acepta la terapia
Teriparatide
En todas las pacientes debe suplementarse con calcio 1200 mg/día preferiblemente proveniente
de la dieta y vitamina D 800 UI/día
THM: terapia de reemplazo hormonal; SERM: modulador selectivo del receptor de estrógeno; BP: bisfosfonato.
20
Figura 4. Tratamiento: duración y decisión terapéutica de vacaciones, extensión y
terapia secuencial.
Medicamentos
ALN: alendronato; IBN: ibandronato; DNB: denosumab; RIS: risedronato; ZOL: zoledronato; TPT: teriparatide; DMO: densidad
mineral ósea; CF: cuello femoral.
de la inyección y durante las 24-48 horas sea excesivamente rápida (en el caso
posteriores, así como una adecuada del ácido zoledrónico se recomienda
hidratación previa, reducen en un 50 % un tiempo de infusión superior a 15
la presentación de reacciones de fase minutos) son todos factores que
aguda (síndrome de flu like). 28
facilitan el desarrollo de nefrotoxicidad.
No se aconseja la administración de
La nefrotoxicidad de los bisfosfonatos bisfosfonatos en pacientes con tasa
solo es un problema con la administración de filtración glomerular inferior a 30 ml/
intravenosa. El uso simultáneo de otros
29
min/1,73 m2. Ningún ensayo de registro
agentes potencialmente nefrotóxicos, de bisfosfonatos orales ha incluido
la presencia de insuficiencia renal pacientes con filtrados inferiores a 15
previa, la deshidratación en el momento ml/min/1,73 m2 (estadio 5 de nefropatía
de la inyección, y el hecho de que esta crónica).
21
Hay circunstancias en que los Ante la aparición de cualquier proceso
bisfosfonatos y el denosumab pueden inflamatorio ocular se debe retirar el
producir hipocalcemia clínicamente tratamiento.
significativa: administración intravenosa,
disminución en la tasa de filtración La mayor precaución con el teriparatide
glomerular, déficit de vitamina D, se debe tener con las pacientes con alto
tendencia previa a valores bajos de riesgo de osteosarcoma. Está contraindi-
calcemia (hipomagnesemia) y recambio cado en niños, adolescentes y adultos
alto (enfermedad de Paget); y en el caso jóvenes que no hayan tenido cierre epi-
del denosumab, falla renal crónica. fisiario, en enfermedad de Paget ósea,
elevación no explicada de la fosfata-
Si la paciente precisa tratamiento de sa alcalina, historia de osteosarcoma o
un proceso bucal, debe procederse al cualquier cáncer óseo y pacientes que
mismo. No se recomienda suspender hayan tenido radioterapia que compro-
el medicamento antirresortivo dada meta el hueso. Está contraindicado en
la mayor prevalencia de fracturas embarazo y lactancia. Las pacientes
osteoporóticas frente a la osteonecrosis con depuración de creatinina de <30
mandibular; y se recomienda, en caso ml/min/1,73 m2 presentan una elevación
de duda por parte del odontólogo, la en la concentración plasmática del me-
interacción con el médico tratante. Si en dicamento. No se han llevado a cabo
alguna paciente se observa una zona estudios de eficacia en pacientes con
de engrosamiento cortical en el cuello nefropatía terminal. Está contraindicado
femoral se debe ordenar una resonancia en hiperparatiroidismo primario o hiper-
magnética, que puede detectar tanto la paratiroidismo secundario no corregido
presencia de fractura cortical como de y en osteomalacia.30 Tampoco se reco-
edema medular, indicativos de fractura mienda teriparatide en pacientes con
por estrés. Previamente, puede ser de cambios líticos asociados con mieloma
utilidad realizar una gammagrafía para múltiple u otra neoplasia hematológica.
poder demostrar una hipercaptación focal
en la diáfisis femoral. Si se comprueban Después de que el teriparatide se
estas alteraciones, debe suspenderse la suspende, se recomienda iniciar después
administración de antirresortivos, y si el de la última dosis un antirresortivo potente
fémur está fracturado, se debe intervenir para preservar la masa ósea ganada;
quirúrgicamente. sus beneficios se pierden rápidamente,
22
por lo que inmediatamente después tal vez pueda mantenerse a la paciente
de la última dosis se debe seguir con un sin tratamiento.
agente antirresortivo.31
Este consenso recomienda un tiempo
Duración y monitoreo del tratamiento límite con alendronato de hasta 10
años (con baja recomendación),32 con
La osteoporosis es una enfermedad crónica risedronato de hasta 7 años33 y con
que requiere tratamiento continuo; sin ácido zoledrónico de hasta 6 años,34
embargo, eso no significa que siempre se dado que no existen trabajos sobre la
deba suministrar el mismo medicamento. eficacia de los fármacos más allá de
Este consenso recomienda: este tiempo, y al cabo del mismo las
• La continuidad del tratamiento con posibilidades de fractura atípica de
bisfosfonatos se debe evaluar a los 3 fémur pueden aumentar. La suspensión
años (IV) o 5 años (oral) de su inicio. de un bisfosfonato debe ser temporal y
• La paciente debe seguir recibiendo no superior a 5 años.
tratamiento si se da una de las
siguientes circunstancias: Al suspender denosumab el efecto
- Ausencia de fracturas pero T-score desaparece rápidamente y ocurre un
en cuello femoral < –2,5 DE. “efecto rebote” de los marcadores
- Desarrollo de alguna fractura de recambio.35,36 Si se decide retirar
por osteoporosis durante el el tratamiento antirresortivo, pero la
tratamiento. paciente continúa en situación de riesgo,
- Presencia de fracturas por se debe administrar otro fármaco con
fragilidad con anterioridad a mecanismo de acción diferente en su
este período. lugar, como teriparatide.
23
• Una fractura por fragilidad en secundaria de sus consecuencias.38
cualquier momento más marcadores Las pacientes que hacen ejercicios de
de resorción elevados o disminución fuerza, incluso únicamente en contra
significativa (superior a 3 % entre dos de la gravedad, han demostrado una
mediciones seriadas, idealmente en el mayor DMO sobre las pacientes que
mismo centro, con el mismo técnico y no hacen este tipo de actividades.38 Es
con un intervalo no inferior a 1 año) de recomendado por este consenso que
la DMO de cadera. las pacientes con osteoporosis sean
valoradas por un médico deportólogo
En caso de falla terapéutica se para la prescripción de su ejercicio, el
debe revisar la adherencia, causas cual debe basarse en recuperación de
secundarias de osteoporosis y factores la fuerza muscular, la propiocepción y
de riesgo externos como el tabaquismo, la coordinación, no solo para ganancia
consumo de glucocorticoides, etc. 37
de masa ósea sino para evitar caídas.
Este consenso da dos recomendaciones Los procesos de rehabilitación deben ser
para el cambio: individualizados y dirigidos por un médico
• Se debe reemplazar un bisfosfonato con experiencia y conocimientos amplios
por denosumab si la falla terapéutica en rehabilitación.
se presentó como fractura no
vertebral, o por teriparatide si se Los estudios que se han hecho
presentó como fractura vertebral. sobre la utilidad del corsé en las
• En caso de falla con denosumab, fracturas osteoporóticas de columna
la paciente debe ser remitida a toracolumbar no son claros: carecen de
valoración por especialista. buena evidencia y recomiendan que
se hagan más estudios encaminados
Medidas no farmacológicas a esclarecer su verdadera utilidad. La
evidencia actual es inconsistente y de
El ejercicio ha demostrado una fuerte limitada calidad, lo que permite hacer
correlación con la prevención primaria una recomendación media-baja para
de la osteoporosis y la prevención el uso del corsé.39–42
24
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